universiteit gent faculteit diergeneeskunde …
TRANSCRIPT
©Thomas van Duijnhoven
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016 - 2017
CASUSBESPREKING BETREFFENDE ZEER ERNSTIGE IDIOPATHISCHE
HEADSHAKING BIJ EEN 6-JARIGE MANNELIJKE GECASTREERDE PONY
door
Thomas VAN DUIJNHOVEN
Promotor: prof. dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in
Copromotor: dr. Laurence Lefère het kader van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016 - 2017
CASUSBESPREKING BETREFFENDE ZEER ERNSTIGE IDIOPATHISCHE
HEADSHAKING BIJ EEN 6-JARIGE MANNELIJKE GECASTREERDE PONY
door
Thomas VAN DUIJNHOVEN
Promotor: prof. dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in
Copromotor: dr. Laurence Lefère het kader van de Masterproef
VOORWOORD
Tijdens mijn kliniekweek op de dienst Hospitalisatie liep ik bij toeval deze interessante patiënt, met zijn
opmerkelijke symptomen, tegen het lijf. Ondanks dat hij oorspronkelijk opgenomen was op een andere
dienst (Inwendige Ziekten) heb ik gedurende mijn kliniekweek de bij hem uitgevoerde onderzoeken
steeds zo goed mogelijk proberen te volgen. Toevallig kwam kort daarna de Britse dierenarts Victoria
South, werkzaam bij Liphook Equine Hospital, op uitnodiging van de Veterinaire Studievereniging Gent
– paard (VSGp) een lezing geven op de Faculteit Diergeneeskunde over het onderwerp headshaking.
De samenkomst van deze twee omstandigheden hebben mij er toe doen besluiten om mijn
casusbeschrijving in het kader van de Masterproef te wijden aan deze interessante en bijzondere
patiënt.
Graag wil ik prof. dr. Lieven Vlaminck en dr. Laurence Lefère hartelijk bedanken voor hun hulp en
begeleiding bij het uitwerken van deze casusbeschrijving.
Daarnaast wil ik graag mijn moeder, Anneke Loeffen, bedanken voor het grondig nalezen van deze
casusbeschrijving op het gebied van taal en spelling.
Inhoudsopgave VOORWOORD………………………………………………………………………………………………..
INHOUDSOPGAVE…………………………………………………………………………………………..
SAMENVATTING……………………………………………………………………………………………..- 1 -
1. CASUSBESCHRIJVING .............................................................................................................. - 3 -
1.1. SIGNALEMENT & ANAMNESE .......................................................................................... - 3 -
1.2. KLINISCH ONDERZOEK .................................................................................................... - 3 -
1.3. BIJKOMENDE ONDERZOEKEN ........................................................................................ - 3 -
1.3.1. Bloedonderzoek ........................................................................................................... - 3 -
1.3.2. Mond- en tandonderzoek ............................................................................................. - 4 -
1.3.3. Oftalmologisch onderzoek ........................................................................................... - 4 -
1.3.4. Oor onderzoek ............................................................................................................. - 4 -
1.3.5. Endoscopie .................................................................................................................. - 4 -
1.3.6. Nervus maxillaris (V2) block ........................................................................................ - 5 -
1.3.7. Het UV-masker ............................................................................................................ - 6 -
1.3.8. CT-scan ....................................................................................................................... - 7 -
1.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE ............................................................................................. - 9 -
1.5. DIAGNOSE .......................................................................................................................... - 9 -
1.6. BEHANDELING ................................................................................................................... - 9 -
1.6.1. Corticosteroïden .......................................................................................................... - 9 -
1.6.2. Gabapentine ................................................................................................................ - 9 -
1.6.3. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) .................................................. - 10 -
1.6.4. Euthanasie ................................................................................................................. - 12 -
1.7. POST-MORTEM ONDERZOEK ........................................................................................ - 12 -
2. LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................ - 14 -
2.1 DEFINITIE ......................................................................................................................... - 14 -
2.2 ETIOLOGIE ....................................................................................................................... - 14 -
2.3. EPIDEMIOLOGIE .............................................................................................................. - 14 -
2.4. PATHOGENESE ............................................................................................................... - 15 -
2.5. KLINISCHE SYMPTOMEN ............................................................................................... - 15 -
2.6. DIAGNOSE ........................................................................................................................ - 16 -
2.7. BEHANDELING ................................................................................................................. - 17 -
2.7.1. Niet-invasieve behandelingsmethoden...................................................................... - 17 -
2.7.2. Invasieve behandelingen ........................................................................................... - 21 -
3. DISCUSSIE ................................................................................................................................ - 23 -
4. REFERENTIELIJST ................................................................................................................... - 25 -
- 1 -
SAMENVATTING
Deze casusbeschrijving handelt over een 6-jarige pony die in het najaar plots lichte symptomen van
kopschudden begon te vertonen. In 2 weken tijd werden deze symptomen progressief erger waardoor
hij uiteindelijk moeilijk hanteerbaar werd.
De pony werd klinisch onderzocht en vele bijkomende onderzoeken werden uitgevoerd om een
diagnose te kunnen stellen. Bloedonderzoek, mond- en tandonderzoek, inspectie van de ogen en oren,
uitgebreid endoscopisch onderzoek van de bovenste ademhalingswegen inclusief luchtzakken en een
CT-scan met contrastvloeistof toonden geen van allen afwijkingen aan. Een block van de nervus
maxillaris gaf milde verbetering van de symptomen. Op basis van de conclusies uit deze onderzoeken
is de waarschijnlijkheidsdiagnose “idiopathische headshaking” gesteld.
Achtereenvolgens zijn drie verschillende behandelingen opgestart. De eerste behandeling was met
steroïdale ontstekingsremmers. De tweede behandeling was met Gabapentine®, een humaan anti-
epilepticum. De laatste behandeling was op basis van percutane elektrische neurostimulatie.
Omwille van het uitblijven van een succesvolle therapie en het ondertussen verergeren van de
symptomen, waardoor de veiligheid van mens en dier niet kon worden gewaarborgd, werd de pony
geëuthanaseerd.
Kenmerkend voor idiopathische headshaking is dat de onderliggende pathofysiologie tot op heden niet
compleet gekend is. Dit is ook de reden dat er een breed scala aan behandelingsmogelijkheden is, die
echter geen van allen garant staan voor een succesvolle behandeling. Hierdoor blijft de aandoening een
grote uitdaging voor zowel de eigenaren als de behandelende dierenarts.
Kernwoorden: gabapentine – headshaking – idiopathisch – nervus trigeminus – percutane
elektrische zenuwstimulatie
- 2 -
INLEIDING
De verkorte term ‘headshaking’ verwijst naar het headshaking syndroom. Dit syndroom houdt in dat de
aangetaste paarden niet-fysiologische, ongecontroleerde, repetitieve, snelle en schokkerige
bewegingen van hoofd en nek vertonen zonder dat hier duidelijke externe stimuli voor nodig zijn. Andere
tekenen zijn wrijven met de neus tegen de voorbenen of tegen nabije objecten, niezen en snuiven.
Headshaking wordt het vaakst gezien tijdens arbeid, waardoor het ook een gevaar kan vormen voor de
ruiter. Het kan seizoensgebonden zijn, de symptomen komen dan alleen voor in de lente en/of de zomer,
of niet-seizoensgebonden waarbij de symptomen het hele jaar door gezien kunnen worden. Het is een
wereldwijd voorkomende aandoening bij volwassen paarden van alle rassen. Ruinen blijken vaker
aangetast te zijn.
Het klinische beeld is meestal vrij duidelijk en daardoor relatief eenvoudig te herkennen, al kan de ernst
van de symptomen zeer uiteen lopen. Ondanks dat de aandoening reeds 200 jaar bekend is wordt er,
volgens de literatuur, slechts in enkele exceptionele gevallen een oorzaak gevonden. Bijgevolg krijgen
de meeste gevallen de waarschijnlijkheidsdiagnose van “idiopathische headshaking” (Mair en Lane.,
1990, Schüle en Herling., 2006, Pickles et al., 2014).
Zonder de oorzaak te kennen blijft uiteraard het behandelen van headshaking een heikel punt. Huidige
behandelingen zijn dan ook niet specifiek noch genezend. Hierdoor kan uiteindelijk het merendeel van
de paarden met headshaking niet worden genezen, maar wordt de nadruk vooral gelegd op het
managen van de aandoening. Indien ook dit onhaalbaar blijkt te zijn wordt het paard meestal
geëuthanaseerd omdat zowél de veiligheid van het paard, áls die van de ruiter niet meer kan worden
gewaarborgd.
- 3 -
1. CASUSBESCHRIJVING
1.1. SIGNALEMENT & ANAMNESE
Deze casus handelt over een pony die op 17 oktober 2016 is binnengebracht op de dienst Inwendige
Ziekten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Het betreft een mannelijke, gecastreerde pony
van 6 jaar oud met een gewicht van 369kg. Sinds twee weken vertoonde de pony een lichte vorm van
kopschudden, hetgeen progressief erger werd. Dit leidde tot excitatie, bijten, het omstoten van de
waterbak en wrijven met de neus over de grond, over zijn voorbenen en tegen andere objecten in zijn
nabijheid. De eigenaren hebben de pony toen verplaatst naar een donkere stal. Dit gaf enige
verbetering, maar de klacht van kopschudden bleef bestaan. Daarom is besloten om naar de Faculteit
Diergeneeskunde te komen voor verder onderzoek. Het opladen op de trailer ging gepaard met zeer
sterke excitatie, waardoor de dierenarts genoodzaakt was de pony te sederen. Ook heeft de dierenarts
morfine toegediend.
1.2. KLINISCH ONDERZOEK
Erg opvallend hierbij was dat, bij aankomst op de kliniek, de hevige symptomen van het kopschudden
en het wrijven van de neus over de grond en over zijn voorbenen nog altijd zeer prominent aanwezig
waren. Het vertonen van deze symptomen gebeurde spontaan, zonder enige vorm van externe stimulus.
Ondanks de geëxciteerde toestand had de pony een rustige polsfrequentie van 44 slagen per minuut
en een rustige ademhalingsfrequentie van 12 ademhalingen per minuut. Verder vertoonde de pony geen
afwijkende symptomen.
1.3. BIJKOMENDE ONDERZOEKEN
1.3.1. Bloedonderzoek
Bij deze patiënt werd zowel een algemeen als een biochemisch bloedonderzoek uitgevoerd. De
resultaten daarvan worden hieronder weergegeven in Tabel 1 (referentiewaarden zoals aangehouden
op het Laboratorium Inwendige Ziekten van de Faculteit Diergeneeskunde).
Parameter Gevonden waarden Referentiewaarden
HCT 27,1 % 35-45 %
WBC 7,82 5,2 – 10,1 x10^9/L
Neutrofielen 51 55 – 75 %
Lymfocyten 45 30 – 45 %
Bloedplaatjes 94 100 – 350 x10^9/L
Magnesium 0,78 mmol/L 0,6 – 1,0 mmol/L
Totaal eiwit 71 g/L 60 – 80 g/L
Ureum 5,6 mmol/L 3,6 – 8,9 mmol/L Creatinine 121 µmol/L 71 – 194 µmol/L
Ammoniak 0 0 – 90 µmol/L
Bilirubine 10 µmol/L 0 – 60 µmol/L γ-GT 30 mU/mL 0 – 87 mU/mL
AF 133 mU/mL 71 – 508 mU/mL
- 4 -
AST 277 mU/mL 127 – 427 mU/mL CPK 116 mU/mL 10 – 350 mU/mL
LDH 1049 mU/mL 246 – 2070 mU/mL
GPT <10 5 – 18 mU/mL Tabel 1: Uitslagen van het bloedonderzoek.
Alle onderzochte bloedwaarden vallen binnen de daarvoor aangegeven referentiekaders of zijn
acceptabel en kunnen dus als zijnde normaal worden geïnterpreteerd.
1.3.2. Mond- en tandonderzoek
Aansluitend op het bloedonderzoek heeft men direct een mond- en tandonderzoek gedaan. Hierbij werd
gekeken naar mogelijke afwijkingen die aanleiding zouden kunnen geven tot het kopschudden. De pony
werd voor dit onderzoek gesedeerd door intraveneuze injectie van detomidine (Domidine®) aan een
dosis van 13µg/kg lichaamsgewicht en analgesie werd bekomen door intraveneuze injectie van
butorfanol (Dolorex®) aan een dosis van 13µg/kg lichaamsgewicht. Om de mondholte en het gebit goed
te kunnen inspecteren werd gebruik gemaakt van een mondspeculum met een daaraan bevestigde
lichtbron. Het slijtagepatroon van het gebit vertoonde geen afwijkingen en er waren geen irritaties of
ontstekingen in de mondholte. Hierdoor werd een eventueel specialistischer onderzoek als niet
noodzakelijk geacht.
1.3.3. Oftalmologisch onderzoek
Uitwendige inspectie van de ogen bracht geen tekenen van pijn noch van ontsteking aan het licht. Ze
werden beide goed open gehouden, er was geen overmatige traanvloei en geen hyperemie van de
bulbaire conjunctiva. De pupilreflexen waren voor beide ogen positief. Onderzoek met de directe
oftalmoscoop toonde aan dat het hoornvlies van beide ogen een normale structuur en helderheid had.
De iriskorrels aan de pupilrand waren van normale grootte. Onderzoek van de fundus bracht evenmin
pathologieën aan het licht. Verder specialistisch onderzoek van de ogen werd, wegens het ontbreken
van mogelijke afwijkingen, niet noodzakelijk geacht.
1.3.4. Oor onderzoek
Beide oren zijn onderworpen aan een korte, algemene inspectie waarbij werd gekeken naar een
mogelijke infectie en/of parasitaire infestatie. Omdat de beide oren volledig normaal waren is hier geen
verdere aandacht aan besteed.
1.3.5. Endoscopie
Endoscopisch onderzoek werd uitgevoerd met behulp van een video-endoscoop (Dr. Fritz®, diameter
9mm, lengte 140cm) die verbonden was aan een breedbeeldtelevisie. Alle regio’s van de bovenste
luchtwegen (neusgangen, neusschelpen, ethmoïd, nasofarynx, larynx, luchtzakken en trachea) werden
grondig geïnspecteerd op de aanwezigheid van enige pathologie. Geen van de onderzochte structuren
vertoonde abnormaliteiten. Zie afbeelding 1.
- 5 -
Afbeelding 1: Endoscopische beeld van een rechter luchtzak. L = laterale compartiment, M = mediale compartiment, e = arteria
maxillaris externa, i = arteria carotus interna, n = IXe, Xe en XIe craniale zenuw, s = stylohyoid, t = temporohyoïd gewricht (naar
Edwards, 2007).
1.3.6. Nervus maxillaris (V2) block
Onderdeel van het diagnostisch protocol is de bilaterale verdoving van de nervus maxillaris (V2 van de
nervus trigeminus). Deze werd verdoofd door middel van een injectie met een langwerkend lokaal
anestheticum. Voor de injectie werd gebruik gemaakt van de zogenoemde “Extraperiorbital Fat Body
Insertion Technique”. Hierbij wordt het lokaal anestheticum in het extraperi-orbitale vet gespoten van
waaruit het kan diffunderen tot in de regionen van het caudale infra-orbitale kanaal, het maxillaire
foramen, de fossa pterygopalatina waarin zich de nervus infra-orbitalis bevindt, en de nervus maxillaris.
Er werd gebruik gemaakt van een lange spinaalnaald (Spinocan® 88mm, 19G) en 10ml bupivacaine
(Marcaine®). De naald werd horizontaal (in een hoek van 90° met het hoofd) gestoken, 10mm caudaal
van het punt waar de crista facialis naar dorsaal afbuigt en overgaat in de arcus zygomaticus. Op 50-
60mm diepte werd een duidelijke ‘plop’ gevoeld, waarna de weerstand bij het opschuiven van de naald
aanzienlijk verminderde. De naald werd na de ‘plop’ nog 3mm verder ingebracht, tot in het peri-orbitale
vet waar het anestheticum werd ingespoten. Om de kans op infectie te minimaliseren is het raadzaam
om de plaats van injectie te scheren en te ontsmetten. Zie afbeelding 2.
- 6 -
Afbeelding 2. A) Het pijltje geeft de injectieplaats aan voor een
maxillaire block (naar W. H. Tremaine). B) Spuit met lokaal anestheticum
aangekoppeld op de 19G spinaalnaald (website Academy of Equine
Dentistry).
Bupivacaïne zorgt voor een langdurige, lokale anesthesie van zo’n 6 tot 8 uur. In de uren aansluitend
op deze injectie heeft men gekeken of de symptomen van het kopschudden beïnvloed waren door de
lokale anesthesie. De uren en de nacht volgend op deze verdoving gedroeg de pony zich aanzienlijk
rustiger, vertoonde minder excitatie en ook het headshaken was gereduceerd.
1.3.7. Het UV-masker
Een volgende, relatief eenvoudige, niet invasieve noch zeer kostbare stap was het testen van een UV-
masker (Guardian Mask). Zie afbeelding 3. Dit gebeurde op dag twee. Hiermee is het mogelijk om een
bepaald type van headshaking, namelijk “photic headshaking”, te diagnosticeren. Dit is een vorm van
headshaking die getriggerd wordt door (UV)-licht. Het eerste uur na het aanbrengen van het masker
reageerde de pony hier redelijk goed op want zowel de excitatie als de intensiteit van het kopschudden
namen zichtbaar af. Echter in de uren daaropvolgend keerde het kopschudden terug en dit werd ook
progressief erger. Na 4,5 uur het masker gedragen te hebben werd
besloten om te stoppen met dit diagnostisch onderzoek om het
mogelijk uitlokken van verder letsel te voorkomen.
Afbeelding 3. Een voorbeeld van een UV-masker voor paarden (www.thecitybarn.com/guardian-masks/)
A B
- 7 -
1.3.8. CT-scan
Om een ruimte-innemend proces in de hersenen, dat al dan niet drukt op het zenuwweefsel met als
gevolg de vertoning van de zenuwsymptomen, uit te sluiten, is besloten om direct een CT-scan te
maken. Radiografieën van het hoofd zijn niet gemaakt omdat de uitgebreidere CT-scan de voorkeur
genoot. Dit onderzoek, op dag vijf van de hospitalisatie, is gebeurd onder algehele anesthesie.
De pony werd gepremediceerd met romifidine (Sedivet®) aan een dosis van 80µg/kg lichaamsgewicht.
Na plaatsing van een 12G i.v. katheter in de linker vena jugularis werd de anesthesie geïnduceerd door
middel van ketamine chloorhydraat (Ketamidor®) aan een dosis van 2,2mg/kg lichaamsgewicht en
midazolam (Dormicum®) aan een dosis van 0,06mg/kg lichaamsgewicht. De onderhoudsanesthesie
werd uitgevoerd door middel van gasanesthesie met isofluraan (IsoFlo®) via een cirkelsysteem. De
anesthesie duurde 20 minuten.
De pony werd met behulp van twee takels opgetild en in rugligging op de verrijdbare CT-tafel gelegd.
De voorbenen werden gefixeerd aan de CT-tafel en de achterbenen bleven verbonden aan de takel.
Hoofd en hals werden volledig gestrekt opdat deze vrij en correct doorheen de CT-scan konden
bewegen. Zie afbeelding 4.
Afbeelding 4: A) Onderhoudsanesthesie tijdens de CT-scan uitgevoerd door
middel van gas-anesthesie met isofluraan. B) Pony in rugligging op de CT-tafel
(eigen foto’s).
De parameters voor deze CT-scan (General Electrics® type Lightspeed, 4 slices) werden ingesteld op
120kV en 140mA. De dikte van de snedes was 1,25mm. Er zijn in totaal 432 beelden gemaakt over een
gebied van 54cm, lopend van het meest rostrale deel van de crista facialis tot aan de eerste halswervel.
A B
- 8 -
Om de weke delen beter in beeld te kunnen brengen werd ook gebruik gemaakt van een
contrastvloeistof. Er werd, in zeer korte tijd, 400ml contrastvloeistof met iopromide (Ultravist®)
intraveneus geïnjecteerd met behulp van een contrast medium injector.
De resultaten van de CT-scan brachten geen abnormaliteiten aan het licht. De neusschelpen en het
ethmoïd waren correct en symmetrisch van bouw, de tongbeenderen en specifiek het temporohyoïd
gewricht waren volledig normaal en ook de hersenen vertoonden een normaal beeld waarmee het
vermoeden van een ruimte-innemend proces in de hersenen werd ontkracht. Zie afbeelding 5.
Afbeelding 5: de CT-beelden, ter hoogte van: A) de neusschelpen, B) het ethmoïd, C) de luchtzakken met de tongbeenderen, D)
de grote hersenen en het temporomandibulaire gewricht (Faculteit Diergeneeskunde Merelbeke, Dienst Medische Beeldvorming).
A B
C D
- 9 -
1.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Op basis van de klinische symptomen die de pony vertoonde kan differentiaal diagnostisch gedacht
worden aan het volgende:
1. Idiopathische headshaking
2. Tumoraal proces in de hersenen
3. Gedragsproblemen
4. Vreemd voorwerp in de neus
5. Afweerreactie t.o.v. insecten
1.5. DIAGNOSE
Aan de hand van de zichtbare klinische symptomen, het tussentijds nauwkeurig opvolgen van de patiënt
en de uitslagen van de talrijke gespecialiseerde onderzoeken die werden uitgevoerd, heeft men de
waarschijnlijkheidsdiagnose van “idiopathische headshaking” gesteld.
1.6. BEHANDELING
1.6.1. Corticosteroïden
Er werd gestart met intraveneuze toediening van dexamethason (Vetodexin®), een glucocorticoïd met
een lange werkingsduur van >36uur. Op dag één van de behandeling werd 30mg i.v. toegediend, op
dag twee 20mg i.v. en op dag drie 10mg i.v.
Vervolgens werd overgestapt op een korter werkend glucocorticoïd, namelijk prednisolon per os
(Equisolone®). Dit werd 4 dagen op rij gegeven aan een dosis van 10mg/dag SID.
De resultaten van de behandeling met corticosteroïden leken de eerste dagen hoopgevend want de
pony gedroeg zich over het algemeen rustiger in zijn stal. Er waren langere fasen van totale rust
gecombineerd met normaal stalgedrag. Echter bleven er toch momenten optreden van grote onrust
gecombineerd met ernstig kopschudden. Ook het ‘scheppen’ van de bodembedekking met het hoofd
bleef aanwezig. Bij het uit de stal nemen van de pony vertoonde hij altijd zenuwachtig gedrag en wreef
met zijn neus over de grond.
1.6.2. Gabapentine
Op dag 8 van de hospitalisatie werd voor het laatst behandeld met prednisolon. Aansluitend hierop werd
de behandeling met gabapentine (Gabapentine Sandoz®), een anti-epilepticum uit de humane
geneeskunde, gestart.
Hier werd gekozen voor een tweemaal daagse toediening van 9 tabletten gabapentine 300mg per os.
Deze tabletten werden vermalen en vervolgens gemengd met methylcellulose en confituur tot een pasta
die met behulp van een 60ml spuit oraal werd toegediend. De behandeling werd uitgevoerd voor 16
dagen op rij, waarvan de laatste 6 dagen aan halve dosering (2x/daags 4,5 tablet po).
- 10 -
De resultaten van deze therapie waren in het begin van de behandeling veelbelovend. De pony gedroeg
zich, ook hier, over het algemeen rustiger in zijn stal en vertoonde redelijk normaal stalgedrag. Tevens
nam de frequentie van het kopschudden af. Echter begon de pony op dag 4 van de behandeling lichtelijk
te zweten en vanaf dag 8 begon ook de onrust en het kopschudden weer regelmatiger terug te keren.
Het benaderen en hanteren van de pony leidde altijd tot de vertoning van zenuwachtig gedrag, heviger
kopschudden en het wrijven van de neus over de grond.
1.6.3. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
Als laatste therapie werd gekozen voor percutane zenuwstimulatie van de nervus trigeminus. Hierbij
wordt de zenuw voor langere tijd gestimuleerd door middel van elektrische stroom, wat leidt tot een
desensitisatie van deze zenuw.
Om deze procedure veilig en comfortabel uit te kunnen voeren werd de pony in de opvoelbox geplaatst,
gesedeerd en kreeg pijnstilling toegediend. De sedatie werd bewerkstelligd door intraveneuze injectie
van detomidine (Domidine®) aan een dosis van 15µg/kg lichaamsgewicht en analgesie werd bekomen
door intraveneuze injectie van butorfanol (Dolorex®) aan een dosis van 15µg/kg lichaamsgewicht. Op
het hoofd, ter hoogte van het foramen infra-orbitale, werden bilateraal twee vierkantjes van 4x4cm
geschoren. Deze vakjes werden gereinigd en ontsmet door middel van steriele tampons met
respectievelijk chloorhexidine zeep en alcohol.
Met behulp van echografie werd beiderzijds de nervus infra-orbitalis, een aftakking van de nervus
maxillaris (V2) van de nervus trigeminus, opgezocht. Een 21G naald werd, onder echografische
begeleiding, subcutaan gestoken tot tegen de nervus infra-orbitalis (zenuw niet perforeren). Zie
afbeelding 6. Links en rechts in de hals werd een 21G naald subcutaan gestoken, deze diende voor
aarding.
Afbeelding 6. Echografische begeleiding bij het subcutaan steken van de 21G naald tot tegen de nervus infra-orbitalis (eigen
foto’s).
- 11 -
De 4 subcutaan geplaatste naalden werden door kabeltjes, met daaraan kleine metalen klemmetjes,
verbonden met het elektrische naaldstimulator apparaat (Schwa-Medico® AS Super 4 Digital). Dit
apparaat werd ingesteld op een therapiesessie van 30 minuten. De grootte van de stroom werd initieel
ingesteld op 0mA en vervolgens langzaam, stapsgewijs met 0,5 – 2,0mA, opgedreven zodat de
gestimuleerde aangezichtsspieren zichtbaar samentrokken, maar maximaal tot op het niveau dat nog
getolereerd werd door de pony. Deze aanvaardbare bovengrens werd ingeschat op basis van de
lichamelijke (afweer)reactie van de pony. Zie afbeelding 7 voor foto’s tijdens therapiesessie nr.1.
Afbeelding 7. A) Connectie tussen kabeltje en naald B) Display van de elektronische naalden stimulator gedurende de
therapiesessie C) De pony in de opvoelbox tijdens de eerste PENS-therapiesessie. De tape dient ter bevestiging van de kabeltjes
en naalden (eigen foto’s).
A
B
C
- 12 -
De pony heeft in totaal 3 therapiesessies ondergaan. Onderstaande tabel geeft de parameters van deze
sessies weer.
Therapiesessie
Duur van de sessie
Interval tussen
opeenvolgende
therapiesessies
Bereikte stroom
niveau
Nr. 1 30 min n.v.t. 6,8 mA
Nr. 2 30 min 6 dgn 12,0 mA
Nr. 3 30 min 8 dgn 14,0 mA
Tabel 2. Parameters van de verschillende PENS-therapie sessies.
De therapiesessies verliepen volgens plan, er werd steeds een hoger stroomniveau bereikt. Gedurende
de opeenvolgende behandelingen werd echter geen enkele wijziging in gedrag vastgesteld.
1.6.4. Euthanasie
Ondanks de talrijke specialistische onderzoeken die zijn uitgevoerd, is het niet gelukt om een directe
oorzaak te vinden van de headshaking. Dit heeft geleid tot de waarschijnlijkheidsdiagnose van
idiopathische headshaking. De daarop volgende pogingen om deze idiopathische headshaking te
behandelen middels meerdere soorten medicatie en ook verschillende therapieën, leidden geen van
alle tot het gewenste resultaat.
De pony was in zijn huidige toestand, met de uitgesproken symptomen van headshaking, niet meer
bruikbaar als hobbypaard. Tevens was de veiligheid van zowél de pony zelf, áls van de mensen om
hem heen, in deze situatie niet te waarborgen. Daartoe werd, in overleg met de eigenaren, besloten om
de pony te euthanaseren.
De pony werd gesedeerd door middel van een alfa-2-agonist. Vervolgens werd hij geïnduceerd met
ketamine chloorhydraat (Ketamidor®) en midazolam (Dormicum®). De euthanasie zelf werd voltrokken
door middel van T61 (Intervet®).
1.7. POST-MORTEM ONDERZOEK
Direct na de euthanasie werd de pony aangeboden op de dienst Pathologie voor een uitgebreid post-
mortem onderzoek. Hierbij werden ook, bilateraal, multipele stalen genomen van alle takken van de
nervus trigeminus. Deze stalen werden histologisch onderzocht.
Het macroscopisch onderzoek bracht geen pathologische afwijkingen aan het licht. Op de histologische
coupes, standaard gemaakt met een hematoxyline-eosine kleuring, werden wel enkele opmerkelijke
- 13 -
bevindingen gedaan. In de dwarse doorsnedes van de volgende zenuwen werden grote basofiele en
slecht afgelijnde klompen materiaal gezien: nervus frontalis rechts, nervus infratrochlearis rechts,
nervus palatinus major links, nervus nasalis caudalis links en rechts, nervus alveolaris superior links,
nervus mandibularis links en rechts, nervus auriculotemporalis links, ramus transversus faciei links en
rechts en de nervus lingualis rechts.
Voor de coupes met deze opmerkelijke histologische bevindingen werden nog drie specifieke
immunohistochemische kleuringen aangevraagd: de neurofilament (NF) anti-lichaam kleuring, de
neuron specifieke enolase (NSE) kleuring en de S100 anti-lichaam kleuring. Aan de hand van deze
specifieke kleuringen kon worden vastgesteld dat de opgemerkte klompen materiaal die zichtbaar waren
in de dwarse doorsnedes doorheen de zenuwen van oorsprong géén axonen of myelineschedes waren,
maar eerder afkomstig van neurofilamenten (zie afbeelding 8). Het eindbesluit van de dienst Pathologie
luidt: enkele axonen in enkele zenuwen van de trigeminus zenuw vertonen een degeneratief uitzicht.
Dit kan een mogelijke oorzaak vormen voor het kopschudden, maar dit kan niet verder worden
bevestigd.
Afbeelding 8. Histologische coupes van de rechter nervus infratrochlearis. Merk op: de slecht afgelijnde klompen materiaal (zie
pijlen). A) HE-kleuring, B) NF-kleuring, C) NSE-kleuring, D) S100-kleuring (Dienst Pathologie, Faculteit Diergeneeskunde te
Merelbeke).
B
C
D
A
- 14 -
2. LITERATUURSTUDIE
De aandoening headshaking is voor het eerst genoemd door Lawrence, reeds in 1809. De eerste
uitvoerige beschrijving van headshaking dateert echter pas uit 1979 (Cook) en 1987 (Lane en Mair).
Ondanks dat er in de loop der jaren steeds meer bekend is geworden over de mogelijke oorzaken en
behandelingen, blijft het tot op heden een lastig te diagnosticeren en nog lastiger te behandelen
aandoening.
2.1 DEFINITIE
Onder de term headshaking verstaat men een ongecontroleerde, intermitterende of persisterende,
seizoens- of niet seizoensgebonden, spontane en regelmatig herhalende, verticale, horizontale of
draaiende beweging van hoofd en nek. Dit gebeurt veelal in afwezigheid van een externe fysieke
stimulus. De mate van headshaking kan variëren van licht tot zéér ernstig (Newton, 2005; Pickles et al.,
2014).
Vroeger werd headshaking vaak benoemd als een gedragsprobleem, een (stal)ondeugd of een neurose
omdat therapie in vele gevallen onsuccesvol bleek. Pas relatief kort geleden heeft men definitief kunnen
aantonen dat het hier niet gaat om een gedragsprobleem of een (stal)ondeugd, maar dat in veel gevallen
de nervus trigeminus betrokken is in deze aandoening (Aleman et al., 2013)
2.2 ETIOLOGIE
Ondanks dat de aandoening reeds lang bekend is en het aantal gevallen van headshaking nog altijd
toeneemt, is er nog steeds geen duidelijke oorzaak van deze aandoening gevonden. Het is aannemelijk
dat het gedrag secundair is aan een onderliggend mechanisme dat pijn, irritatie en ongemak veroorzaakt
(Mair en Lane, 1990; Newton, 2005).
In een klein aantal gevallen vindt men een pathologische oorzaak die headshaking veroorzaakt. Het
kan hierbij gaan om midden- en binnenoorinfecties, temporohyoid osteo-arthropathie, oorteken (Otobius
megnini), oormijten (Trombicula autumnalis), luchtzakaandoeningen, periapicale osteïtis en andere
tandproblemen, allergische rhinitis, equine protozoale myelitis (EPM), vasomotor rhinitis,
oogaandoeningen (cysten, massa’s), intranasale massa’s, sinusitis, avulsie fractuur van de
achterhoofdskam, nekpijn, ongeschikt hoofdstel, onbekwaamheid van de ruiter en gedragsproblemen
van het paard.
In de gevallen waarbij géén duidelijke pathologische oorzaak gevonden kan worden, kan men
uiteindelijk de waarschijnlijkheidsdiagnose “idiopathische headshaking” stellen. Deze groep vormt het
leeuwendeel van de gevallen (Pickles et al., 2014).
2.3. EPIDEMIOLOGIE
Headshaking is een wereldwijd voorkomend probleem (Pickles et al., 2014). De prevalentie wordt
geschat op 1,0-1,5% (Slater, 2013). Aanvankelijk meende men een grotere incidentie te zien bij
- 15 -
dressuurpaarden en andere disciplines die gepaard gaan met een extreme flexie van hoofd en nek
(Cook, 1979). Ruim twee decennia later heeft men ontdekt dat alle soorten paarden en ponies deze
aandoening kunnen vertonen, ongeacht hun disciplines (Newton et al., 2000). Ook lijken alle rassen
evenveel aangetast te zijn (Mills et al., 2002).
Opvallend is wel dat ruinen consistent oververtegenwoordigd zijn onder de paarden met headshaking.
In een studie van Madigan en Bell (2001) was 71,5% van de headshakers een ruin. Headshaking is een
aandoening die op elke leeftijd kan voorkomen. Verschillende studies beschrijven headshaking bij
paarden met een leeftijd die varieert van 1 tot 30 jaar (Newton et al., 2000; Madigan en Bell, 2001; Mills
et al., 2002).
2.4. PATHOGENESE
Paarden kunnen om allerlei redenen met hun hoofd schudden, slechts enkele oorzaken hiervan vallen
daadwerkelijk onder het pathologische syndroom van headshaking. Echter in het overgrote deel van de
gevallen lukt het niet om een oorzaak te vinden van de headshaking (Lane en Mair, 1987). Deze
gevallen worden dan “idiopathische headshaking” genoemd. Waar vroeger nog regelmatig gedacht
werd dat het om een gedragsprobleem of stereotypie ging, heeft men inmiddels voldoende bewijs dat
de nervus trigeminus betrokken is in deze pathologie (Aleman et al., 2013; Pickles et al., 2014). Het
klinische beeld van aangetaste paarden werd vergeleken met mensen met idiopathische trigeminus
neuralgie. Zij ervaren een brandend, jeukend, tintelend en kietelend pijngevoel. Dit leidde tot de
hypothese dat er een verschil zou bestaan in de gevoelsfunctie van de nervus trigeminus tussen
gezonde en aangetaste paarden. Aleman et al. toonde in 2013 aan dat de drempelwaarde voor activatie
van de nervus infra-orbitalis, een aftakking van de maxillaire tak van de nervus trigeminus, significant
verschilt tussen gezonde paarden (≥ 10 mA) en paarden met symptomen van headshaking (≤ 5 mA).
De drempelwaarde voor activatie bij seizoensgebonden headshakers was verlaagd in het seizoen
waarin zij symptomen vertoonden, maar was buiten dit seizoen vergelijkbaar met deze van gezonde
paarden. Tussen takken van de linker- en rechterzijde werden geen verschillen aangetoond. De zenuw
vertoont op pathologisch onderzoek echter geen abnormaliteiten, hetgeen een structurele verandering
aan de zenuw uitsluit.
2.5. KLINISCHE SYMPTOMEN
Paarden met headshaking vertonen een breed scala aan klinische symptomen, van zeer lichte tot zeer
hevige en uitgebreide symptomen. Het voornaamste klinische symptoom is het vertonen van hevige
schud-, trek- en schokbewegingen met het hoofd en de nek, meestal in een verticale richting. Dit gebeurt
veelal in afwezigheid van enige fysieke stimulus, of kan worden uitgelokt door bvb. het paard te longeren
waarbij een fysieke stimulus wordt gecreëerd (luchtstroom op en in de neus). Andere klinische
symptomen die gezien worden zijn: snuiven of niezen, wrijven met de neus over de grond of andere
voorwerpen, met de voorbenen slaan naar de neus, headpressing, dichtklemmen van de neusgaten en
het laag dragen van het hoofd. In sommige gevallen zijn deze symptomen dusdanig ernstig dat ze
aanleiding geven tot automutilatie, of ervoor zorgen dat de dieren (te) gevaarlijk zijn om te hanteren of
- 16 -
te berijden. Afhankelijk van de ernst van de symptomen kunnen eenvoudige dagelijkse taken, zoals
zelfstandig eten, onmogelijk worden voor het paard (Newton, 2005; Pickles et al., 2014).
Een algemeen aanvaard en gebruikt classificatiesysteem is er niet, maar Roberts (2014) heeft een
classificatiesysteem bedacht om de ernst van de klinische symptomen te graderen. Hierdoor is het
gemakkelijker geworden om het verloop van de ziekte te monitoren, de efficaciteit van een behandeling
te bepalen en om gepubliceerde studies onderling te kunnen vergelijken. Deze classificatie wordt
weergegeven in tabel 3.
0/3 Geen headshaking
1/3 Headshaking bij inspanning, maar geen interferentie met het berijden
2/3 Headshaking bij inspanning, gevaarlijk of onmogelijk om te berijden
3/3 Headshaking in rust Tabel 3. Classificatie van headshaking volgens Roberts.
In zo’n 60% van de gevallen constateert men een seizoensgebonden vertoning van de symptomen. Een
Amerikaanse studie (Madigan en Bell, 2001) toonde aan dat het merendeel (91%) van de paarden met
seizoensgebonden headshaking de symptomen begon te vertonen in de lente en vroege zomer, en dat
de symptomen verdwenen in de nazomer en de herfst. Slechts 4% was symptomatisch in de herfst en
stopte met headshaking in de lente. Een Engelse studie (Mills et al., 2002) toonde echter andere
resultaten aan: 41% was symptomatisch in lente, zomer en herfst, 39% in lente en zomer, 14% alleen
gedurende de zomer, 3% in de zomer en herfst, 1% in de winter en de lente en minder dan 1% enkel in
de lente. Deze verschillen duiden mogelijk op een geografische variatie in mogelijke oorzaken/triggers
van headshaking.
2.6. DIAGNOSE
Het stellen van de diagnose van idiopathische headshaking is gebaseerd op de evaluatie van de
klinische symptomen en het uitsluiten van elke andere mogelijke oorzaak van kopschudden. Hierbij is
het gebruik van een vast diagnostisch protocol zeer nuttig.
De afname van een grondige anamnese is een belangrijke eerste stap. Het (laten) bijhouden van een
gedetailleerd dagboek met daarin weersomstandigheden, het management en arbeidsschema van het
paard evenals de vertoonde symptomen kan een waardevol diagnostisch hulpmiddel zijn. Vervolgens
is het observeren (van veraf en van dichtbij) van de patiënt in verschillende omstandigheden zeer
belangrijk. Hierbij moet gelet worden op mogelijke triggers die de symptomen kunnen induceren. Ook
het observeren van het bereden paard, inclusief zadel, halster, bit en teugels, kan zinvol zijn om zo
mogelijke oorzaken uit die hoek uit te sluiten (Newton et al., 2000; Newton, 2005; Pickles et al., 2014).
Vervolgens dienen onderstaande onderzoeken te worden uitgevoerd om zo, stapsgewijs, elke mogelijke
pathologische oorzaak van headshaking te elimineren:
- Ofthalmologisch onderzoek
- Otoscopisch onderzoek van de uitwendige gehoorgang
- Mond- en tandonderzoek
- Endoscopie van de bovenste luchtwegen, inclusief de luchtzakken
- 17 -
- Radiografieën van het hoofd (paranasale sinussen, faryngeale regio)
- Een CT- en MRI-scan van het hoofd
Lokale anesthesie van de nervus infra-orbitalis, de nervus maxillaris (V2) of de zogenaamde “PET-
block” van de nervus ethmoidalis posterior (meestal wordt hiermee de nervus nasalis caudalis bedoeld)
kunnen eveneens hulp bieden bij het diagnosticeren. De effecten op het kopschudden worden
beoordeeld op 30 min, 1 uur en 1,5 uur na toediening (Roberts et al., 2013; Pickles et al., 2014). De
slaagkansen van diagnostische hulp door lokale anesthesie van de nervus infra-orbitalis zijn echter laag
(Mair, 1999; Newton et al., 2000). Bilaterale anesthesie van de nervus ethmoidalis posterior heeft een
betere diagnostische waarde (Newton et al., 2000; Roberts et al., 2013). Het maken van video-opnames
vóór en na de lokale anesthesieën is aan te bevelen want dit laat toe om achteraf een meer objectieve
beoordeling te kunnen uitvoeren.
2.7. BEHANDELING
De meest optimale behandeling van een ziekte is het wegnemen van de oorzaak. Aangezien bij
idiopathische headshaking de oorzaak (vooralsnog) onbekend is, vormt de oorzakelijke behandeling
ervan een probleem. Indien tijdens uitgebreide klinische onderzoeken wél een pathologische oorzaak
gevonden wordt, dient men deze te behandelen. Als hiermee het symptoom van kopschudden ook
verdwijnt, wordt hier niet gesproken van headshaking in engere zin. Voor de overige gevallen, zijnde de
echte idiopathische headshakers, bestaat er een veelvoud aan te proberen therapievormen die echter
geen van allen een succesvolle uitkomst garanderen.
Het grote aantal gevallen van therapiefalen is niet geheel verrassend omdat geen van de behandelingen
instaat voor de correctie van de abnormale neurofysiologie van de nervus trigeminus. In sommige
gevallen verdwijnen de symptomen vanzelf, hetgeen doet vermoeden dat deze abnormale
neurofysiologie reversibel is. Toekomstige behandelingen die deze reversibiliteit zouden kunnen
bewerkstelligen lijken de sleutel te zijn tot een (meer) succesvolle behandeling van idiopathische
headshaking (Schüle en Herling, 2006; Pickles et al., 2014).
Er kan een grove tweedeling gemaakt worden binnen de behandelingsmethoden, namelijk de niet-
invasieve en de invasieve.
2.7.1. Niet-invasieve behandelingsmethoden
2.7.1.1. Managen van de omgevingsfactoren
Indien bepaalde triggers, zoals direct zonlicht, zorgen voor kopschudden dan kan het nuttig zijn om deze
paarden zoveel mogelijk binnen te houden en hen enkel na zonsondergang te berijden.
2.7.1.2. Neusnetjes, UV-maskers en contactlenzen
Het dragen van een neusnetje door paarden met headshaking is één van de succesvollere
behandelingsmethoden. Ongeveer 75% van de eigenaren stelde een verbetering vast bij het gebruik
van een netje dat ofwel de volledige snuit bedekt, ofwel een die enkel de bovenzijde van de snuit bedekt.
- 18 -
Twee derde van de eigenaren stelde een verbetering van 50% of méér vast, een derde sprak over een
verbetering van 70% of méér. Het bleek succesvoller om het neusnetje in vroege stadia van de ziekte
te gebruiken want bij paarden >10 jaar werd minder vooruitgang van de symptomen geboekt (Mills en
Taylor, 2003). Het werkingsmechanisme van een neusnetje is niet exact gekend, maar zijn constante
aanwezigheid op de snuit zou aldaar een inhibitie of adaptatie van de receptoren kunnen veroorzaken
met verminderde sensitiviteit tot gevolg (Raj et al., 1999). Deze techniek kan worden gebruikt bij de
minder ernstige gevallen van headshaking (Newton, 2005).
“Photic headshaking”, een vorm van headshaking die uitgelokt wordt door UV-licht, kan worden
gediagnosticeerd met behulp van een UV-masker, dat de ogen van het paard beschermt tegen deze
straling waardoor de klinische symptomen verminderen. Dit blijkt in 52% van de gevallen een
aanzienlijke verbetering te geven volgens een studie van Madigan en Bell uit 2001.
Naast UV-maskers is ook het gebruik van gekleurde contactlenzen om de ogen van paarden te
beschermen tegen de UV-straling door meerdere auteurs getest. Dit leverde uiteenlopende resultaten
op. Madigan et al. (1995) en Madigan en Bell (2001) behaalde hier succesvolle resultaten mee, maar
Newton (2001) rapporteerde weinig of geen verbetering te hebben gezien.
2.7.1.3. Cyproheptadine
Cyproheptadine is een anti-histaminicum van de 1e generatie met bijkomend een anti-cholinerg, anti-
serotonerg, calcium kanaal blokkerend en lokaal anesthetisch effect (Lowe et al., 1981). Het wordt
gebruikt in de humane geneeskunde om vasculaire hoofdpijn te behandelen. Data over biologische
beschikbaarheid en farmacokinetiek van cyproheptadine bij het paard is niet beschikbaar. Publicaties
over de behandeling van headshaking met cyproheptadine zijn tegenstrijdig. Twee Britse studies toonde
geen enkele verbetering van de symptomen aan bij het gebruik van cyproheptadine aan een dosis van
0,2 - 0,3mg/kg lichaamsgewicht, tweemaal daags. (Mair, 1999; Newton et al., 2000). Daarentegen
rapporteerde Madigan en Bell (2001) een gemiddelde tot goede verbetering binnen 1 week bij 70% van
de met cyproheptadine behandelde paarden. Zij kregen 0,3mg/kg lichaamsgewicht, tweemaal daags.
Echter enkele dagen na het stopzetten van de therapie keerden de symptomen terug. Een recentere
internationale studie vermeldde een verminderde headshaking bij 48% van de met cyproheptadine
behandelde paarden. Mogelijke bijwerkingen van de behandeling zijn lethargie, slaperigheid en
anorexie. Dit werd gezien in 50% van de gevallen (Pickles et al., 2014).
2.7.1.4. Carbamazepine
Carbamazepine heeft een anti-convulsieve werking en stabiliseert spanningsafhankelijke
natriumkanalen. Het wordt gebruikt voor de behandeling van trigeminusneuralgie bij de mens.
Behandeling van headshaking bij paarden zou ook mogelijk zijn, al zijn de resultaten wisselend. Newton
(2001) vermeldde een succesvolle behandeling bij een dosis van 4mg/kg lichaamsgewicht, viermaal
daags. Opdrijving van de dosis bleek in sommige gevallen nodig om hetzelfde effect te blijven bereiken.
Veel minder succes werd gerapporteerd door Pickles et al. (2014). Tevens is de hoge frequentie van
toediening (4x/dag) voor vele eigenaren problematisch.
- 19 -
2.7.1.5. Anti-histaminica
Het gebruik van anti-histaminica bij headshaking is mogelijk, maar de responsen zijn variabel. Madigan
en Bell (2001) stelden slechts een positieve verandering vast bij 1 van de 16 behandelde paarden.
Pickles et al. (2014) vermeldt daarentegen dat 12 van de 36 eigenaren een vermindering van de
headshaking vaststelt bij hun behandelde paarden. Milde slaperigheid werd als bijwerking gezien bij
veel van de behandelde patiënten.
2.7.1.6. Flufenazine
Flufenazine is een anti-psychotisch geneesmiddel dat de centrale dopaminereceptoren blokkeert. Het
gaf een verbetering van de headshaking symptomen in 7 van de 16 paarden (Pickles et al., 2014).
Echter moet men goed oppassen bij de behandeling met dit product want in sommige gevallen zijn
ernstige extrapiramidale effecten geconstateerd (Baird et al., 2006).
2.7.1.7. Fenobarbital
Fenobarbital is, met enig succes, ingezet als behandeling van zeer ernstige gevallen van headshaking
waarbij het paard er uiterst slecht aan toe was. Milde sedatie is een veelvoorkomende bijwerking
(Aleman et al., 2014).
2.7.1.8. Gabapentine
Gabapentine is een humaan anti-epileptisch geneesmiddel dat gebruikt wordt voor de behandeling van
zenuwpijnen. Het werkingsmechanisme is onduidelijk. De anekdotische behandeling van headshaking
met dit product leverde wisselende successen (Pickles et al., 2014). Het is aangetoond dat de orale
biologische beschikbaarheid van gabapentine bij het paard slechts 16% is (Terry et al., 2010).
2.7.1.9. Corticosteroïden
Het gebruik van corticosteroïden in de behandeling van headshaking is meestal zonder enig succes
(Schüle en Herling, 2006). In een studie van Madigan en Bell (2001) leidde het echter tot een vrijheid
van headshaking symptomen in 3 van de 20 gevallen. In recenter onderzoek gaf zo’n 50% van de 31
eigenaren aan een verbetering van de headshaking symptomen te zien bij orale of intramusculaire
toediening van corticosteroïden. Deze resultaten dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden omdat
het gaat om gegevens die gewonnen zijn uit een enquête onder eigenaren waardoor een placebo-effect
niet uitgesloten kan worden (Pickles et al., 2014).
Tomlinson et al. (2013) heeft een onderzoek opgezet om te testen of een intermitterende behandeling
met hoge dosissen dexamethason soelaas kan bieden bij paarden met idiopathische headshaking. Er
kon echter geen significante verbetering van symptomen worden vastgesteld bij de met corticosteroïden
behandelde paarden.
2.7.1.10. Natriumcromoglicaat oogdruppels
Oogdruppels met natriumcromoglicaat zorgen voor een stabilisatie van mastcelmembranen waardoor
vrijstelling van histamine en andere mediatoren uit deze mastcellen wordt voorkomen. Drie paarden met
- 20 -
seizoensgebonden headshaking, overmatige traanproductie en fotofobie zijn succesvol behandeld
geweest met dit type oogdruppels. Dit wijst erop dat de headshaking bij deze paarden eerder van
allergische aard was, al waren zij reeds onsuccesvol behandeld met lokale dexamethason in het oog
(Stalin et al., 2008).
2.7.1.11. Melatonine
Melatonine speelt onder andere een rol in de modulatie van pijn, waaronder ook neuropathische pijn. In
het trigeminaal ganglion en in de trigeminale nucleus van zoogdieren bevinden zich melatonine
receptoren (Weaver et al., 1989; Ambriz-Tututi et al., 2009). Manipulatie van de fotoperiode door middel
van melatonine heeft bij sommige paarden met seizoensgebonden headshaking geleid tot een
verbetering van de symptomen. Het beste resultaat wordt geboekt indien de behandeling opgestart
wordt vóór aanvang van de lente. De dosis melatonine moet vanaf dan dagelijks worden toegediend,
stipt om 17 uur. Voor sommige paarden is het noodzakelijk om de behandeling gedurende het hele jaar
voort te zetten, terwijl bij andere paarden de therapie enkele wintermaanden stilgelegd kan worden.
Ongeveer 40% van de patiënten verliest zijn wintervacht niet als gevolg van de behandeling en dient
geschoren te worden (Pickles et al., 2014).
2.7.1.12. Voedingssupplementen
Een overvloed aan nutritionele supplementen zijn gebruikt in pogingen om de aandoening headshaking
te kunnen controleren. Uit een grootschalige enquête onder 254 eigenaren van paarden met
headshaking blijkt dat ruim 40% met behulp van voedingssupplementen heeft geprobeerd om de
headshaking te behandelen. Zo’n 35% heeft daadwerkelijk een verbetering vastgesteld (Mills et al.,
2002). Zeer weinig voedingssupplementen die claimen de symptomen van headshaking te kunnen
verlichten zijn onderworpen aan wetenschappelijke studies. Talbot et al. (2013) heeft in een
gerandomiseerde, blinde crossover studie van een voedingssupplement aangetoond dat deze geen
verbetering gaf van de symptomen. Opmerkelijk is dat in de laatstgenoemde studie de eigenaren zowel
bij het voedingssupplement als bij het placebo een verbetering van de symptomen meende te zien. Dit
benadrukt dat antwoorden van eigenaren voorzichtig dienen te worden geïnterpreteerd.
2.7.1.13. Magnesium
Magnesium zorgt voor een verhoging van de drempelwaarde voor zenuwstimulatie waardoor de
benodigde stimulus voor depolarisatie van de zenuwcel ook zal moeten stijgen (Fawcett et al., 1999).
Hierdoor lijkt magnesiumtherapie geschikt voor de behandeling van headshaking omdat de
drempelwaarde van de nervus trigeminus gedaald is bij headshakers (Aleman et al., 2013). Optimale
serumconcentraties van magnesium zijn echter niet gekend. Zo’n 40% van de eigenaren gaf aan een
verbetering van symptomen te zien bij dagelijkse orale toediening van 10-20 gram magnesium. Het is
aan te raden om voorafgaand aan en op 2 weken na aanvang van de magnesiumtoediening de
plasmaconcentraties te meten om mogelijke intoxicatie te vermijden (Pickles et al., 2014).
- 21 -
2.7.1.14. Alternatieve behandelingen
Alternatieve behandelingen van headshaking zoals chiropractie en acupunctuur worden door een kwart
van de eigenaren geprobeerd. Echter wordt in meer dan 90% van de gevallen geen enkele verbetering
waargenomen (Madigan en Bell, 2001; Mills et al., 2002). Homeopathie wordt door 38% van de
ondervraagde eigenaren gebruikt, een derde hiervan meent gedeeltelijke verbetering waar te nemen
(Mills et al., 2002).
2.7.2. Invasieve behandelingen
2.7.2.1. Neurectomie van de nervus infra-orbitalis
Deze behandeling werd reeds lang geleden vernoemd in een beschrijving van headshaking in de
veterinaire literatuur (Williams, 1897). De resultaten van deze behandeling zijn echter slecht en er zijn
aanzienlijke kansen op postoperatieve complicaties. Hierdoor is toepassing ervan tegenaangewezen
(Mair, 1999).
2.7.2.2. Sclerosering
Bilaterale sclerosering van de posterieure ethmoïdale takken van de nervus trigeminus is een ingreep
die gebeurt onder algehele anesthesie. Met behulp van een lange stiletnaald wordt 5 ml van een 10%
fenoloplossing in amandelolie ter hoogte van foramen maxillare geïnjecteerd. Newton et al. (2000) heeft
5 paarden met deze methode behandeld, 2 daarvan waren volledig vrij van headshaking voor een
periode van 6 weken. De overige 3 vertoonden 90% klinische verbetering die 6-9 maanden aanhield.
Deze behandeling wordt niet meer toegepast wegens de hoge percentages van het terugkeren van de
symptomen (Pickles et al., 2014).
2.7.2.3. Compressie van de caudale infra-orbitale zenuw
Dit is een recentere techniek, voor het eerst beschreven door Roberts (2009), waarbij chirurgisch
platinum coils worden geplaatst in het infra-orbitale kanaal. Deze coils zorgen voor een compressie op
de nervus infra-orbitalis wat zal leiden tot degeneratie van de zenuw. In een latere, uitgebreidere studie
hebben dezelfde auteurs deze techniek nogmaals toegepast en de patiënten langer opgevolgd. Bij 63%
van 57 behandelde paarden in deze studie werd een positief effect vastgesteld, maar bij 26% van deze
paarden keerden de symptomen terug in 9 - 30 maanden na de operatie. Bij 32% van de paarden die
geen verbetering vertoonden werd de operatie herhaald. Hierdoor is een uiteindelijke succesratio van
ongeveer 50% vastgesteld (Roberts et al., 2013). Een veelvoorkomende postoperatieve complicatie is
het wrijven met de neus met zelftrauma tot gevolg. Ook een toegenomen ernst van headshaking werd
aangetoond. Meestal waren deze complicaties van tijdelijke aard, maar soms was euthanasie
noodzakelijk. Daarom wordt aangeraden deze behandeling enkel toe te passen bij paarden die niet
positief reageren op conservatieve behandelingen en waarbij euthanasie het enige alternatief is.
- 22 -
2.7.2.4. Percutane Elektrische Neuro Stimulatie (PENS)
Het betreft hier een minimaal invasieve, herhaalbare, neuromodulerende therapie die afkomstig is van
de humane geneeskunde en daar gebruikt wordt om neuropathische pijnen te behandelen. Roberts et
al. (2016) heeft deze techniek toegepast op paarden met trigeminus gemedieerde headshaking. De
behandeling wordt uitgevoerd op een gesedeerd paard. De plaats van de punctie, ter hoogte van het
foramen infra-orbitale, wordt lokaal verdoofd. Een disposable PENS-probe wordt onder echobegeleiding
subcutaan gestoken tot tegen de infra-orbitale zenuw. Vervolgens wordt de zenuw 25 minuten
gestimuleerd aan verschillende frequenties en voltages lopend van 0,2 tot 2,7 volt. Daarna wordt dit
herhaald aan de contralaterale zijde. De gehele procedure wordt herhaald zodra de symptomen
terugkeren. Uit onderzoek van Roberts et al. (2016) bleek dat het een veilige, goed getolereerde,
minimaal invasieve en herhaalbare ingreep is met bemoedigende efficaciteit voor wat betreft de
verbetering van klinische symptomen op de korte tot middellange termijn. Verder onderzoek is nog nodig
om het therapieprotocol te verfijnen opdat het een eerstelijns behandeling kan worden voor trigeminus
gemedieerde headshakers die niet reageren op conservatieve behandelingen.
- 23 -
3. DISCUSSIE
Het handelt in deze casusbespreking over een vrij typisch geval van ernstige headshaking bij een pony.
Een aandoening die niet in zeer groten getale voorkomt, maar toch ook niet als uiterst zeldzaam
geklasseerd mag worden (prevalentie 1-1,5%). Het merendeel van de gevallen is aan de hand van
klinische symptomen relatief eenvoudig te herkennen, doch lastig te behandelen omdat een oorzaak
meestal niet gevonden wordt. Ook in deze casus blijft de oorzaak onbekend waardoor het de
waarschijnlijkheidsdiagnose van idiopathische headshaking krijgt.
Het signalement van deze patiënt voldoet aan het verwachtingspatroon dat hoort bij dit syndroom. De
pony is 6 jaar bij aanvang van de symptomen. In de literatuur vindt men terug dat 42% van de aangetaste
paarden symptomen begint te vertonen tussen de leeftijd van 5-10 jaar. Ruinen zijn
oververtegenwoordigd binnen de headshakers, hetgeen ook past bij deze casus. Wat wel opmerkelijk
gevonden kan worden is het feit dat de symptomen hier plots zijn begonnen in het najaar en zich
vervolgens in zeer korte tijd (2 weken) tot zeer ernstig hebben ontwikkeld. Het overgrote deel van de
seizoensgebonden headshakers begint symptomen te vertonen in de lente en deze nemen af in de
nazomer en herfst. Het verplaatsen van de pony naar een donkere stal deed de symptomen afnemen
in ernst, hetgeen mogelijk wijst op photic headshaking. De toepassing van het UV-masker gaf echter
slechts tijdelijke verbetering. Direct en fel zonlicht zou de symptomen kunnen verergeren, dit is echter
niet expliciet getest.
Het feit dat het kopschudden vrijwel non-stop aanwezig is geeft de ernst aan van deze casus. Er is hier
sprake van een quasi onhandelbare, slecht te benaderen en niet meer te berijden pony. Om de
veiligheid en leefbaarheid van het dier te behouden was een vlotte en succesvolle behandeling nodig.
Deze is echter, ook volgens de literatuur, nog niet voorhanden.
Om tot de waarschijnlijkheidsdiagnose van idiopathische headshaking te komen dient elke patiënt aan
een breed scala van (diagnostische) onderzoeken te worden onderworpen opdat elke andere mogelijke
pathologische oorzaak, waarbij secundair headshaking optreedt, kan worden uitgesloten. Pas dan mag
gesproken worden van idiopathische headshaking. In deze casus zijn een groot aantal onderzoeken
uitgevoerd.
Het bloedonderzoek geeft een licht verlaagde hematocriet-, neutrofielen- en bloedplaatjeswaarde aan,
dit zijn echter zeer minimale afwijkingen die niet de oorzaak van het kopschudden kunnen verklaren.
Het mond- en tandonderzoek toonde totaal geen afwijkingen aan hetgeen volkomen past in het beeld
van idiopathische headshaking. Hetzelfde is van toepassing voor het oog- en ooronderzoek, evenals
voor de endoscopie van de bovenste ademhalingswegen, inclusief de luchtzakken.
De lokale verdoving van de nervus maxillaris gaf een verbetering van de symptomen. Dit is een indicatie
voor de betrokkenheid van de nervus trigeminus in deze aandoening. Na deze maxillaire block, die in
het begin van de avond werd uitgevoerd, is de pony in een vrij donkere en afgesloten stal geplaatst.
Bupivacaïne heeft een lange werkingsduur van 6-8 uur, hetgeen hier overlapt met de avond en nacht.
Bijgevolg kan de verbetering van de symptomen niet met zekerheid volledig toegewezen worden aan
- 24 -
de verdoving. Mogelijk heeft de avond, nacht en bijbehorende donkerte ook meegespeeld. Opnieuw
deze verdoving toepassen, maar dan overdag, had mogelijk meer informatie kunnen opleveren. Tevens
zou het maken van videobeelden van de gedragingen van de pony vóór en na de maxillaire block een
objectievere beoordeling van de symptomen toelaten.
Het maken van röntgenfoto’s is in deze casus overgeslagen omdat er meteen gekozen is voor een CT-
scan met contrastinspuiting. Dit is een aanzienlijk duurdere stap, maar geeft direct ook meer informatie.
Zo kon ineens de gehele hoofdregio goed worden beoordeeld en mogelijke tumorale processen worden
uitgesloten. Het feit dat hier geen afwijkingen zijn waargenomen was wederom een stap dichter bij de
waarschijnlijkheidsdiagnose van idiopathische headshaking.
De behandeling van headshaking door middel van corticosteroïden wordt in de literatuur beschouwd als
weinig succesvol. In deze casus werd enige verbetering van symptomen gezien, maar uiteindelijk niet
het gewenste resultaat bereikt. Omdat bekend is dat deze pony een voorgeschiedenis heeft met
episodes van hoefbevangenheid, heeft men besloten om de behandeling met steroïdale
ontstekingsremmers tijdig te stoppen om zo de kans op een nieuwe episode van hoefbevangenheid te
verkleinen. Echter in zeer recente literatuur is aangetoond dat orale toediening van prednisolon het
risico op laminitis niet verhoogt. Wellicht dat voortzetting van de opgestarte therapie, of verhoging van
de dosis meer verbetering had kunnen brengen.
Gabapentine wordt slechts sporadisch gebruikt in de behandeling van headshaking, hierdoor is er
weinig significante data beschikbaar. Orale toediening bij het paard heeft een lage biologische
beschikbaarheid. Indien een andere toedieningsvorm op de markt zou komen, kan dit misschien tot
betere resultaten leiden bij het paard. Verder onderzoek is hiervoor noodzakelijk.
Percutane elektrische zenuwstimulatie is een vrij recente humane behandelingsmogelijkheid die reeds
meermaals succesvol is toegepast bij paarden, toch vergt het nog verder onderzoek om tot een meer
verfijnd behandelingsprotocol te komen. Men moet in acht nemen dat het geen therapie betreft die een
blijvende verbetering biedt. Herhalende therapieën zullen vooralsnog noodzakelijk blijven. In deze casus
bracht het geen enkele verbetering, ondanks dat door middel van de maxillaire block er een rol voor de
nervus trigeminus leek weggelegd.
In de literatuur is de betrokkenheid van de nervus trigeminus reeds bewezen door een reversibele
verlaagde drempelwaarde tot activatie aan te tonen. In deze casus is dat niet onderzocht. De zenuwen
met zo’n verlaagde drempelwaarde blijken volgens de literatuur op histologisch onderzoek geen
afwijkingen te vertonen. Opmerkelijk aan deze casus was dat in enkele takken van de nervus trigeminus
wel histologische afwijkingen zichtbaar waren. De exacte oorsprong en betekenis van de opgemerkte
klompen materiaal zijn nog onduidelijk. Tevens kan niet worden geconcludeerd dat zij aan de basis
liggen van het kopschudden. Hiervoor is verder onderzoek absoluut noodzakelijk.
- 25 -
4. REFERENTIELIJST
1. Aleman M., Rhodes D., Williams D.C., Guedes A., Madigan J.E. (2014). Sensory evoked
potentials of the trigeminal nerve fort he diagnosis of idiopathic headshaking in a horse.
Journal of Veterinary Internal Medicine 28, 250-253.
2. Aleman M., Williams D.C., Brosnan R.J., Nieto J.E., Pickles K.J., Berger J., LeCouteur R.A.,
Holliday T.A., Madigan J.E. (2013). Sensory nerve conduction and somatosensory evoked
potentials of the trigeminal nerve in horses with idiopathic headshaking. Journal of Veterinary
Internal Medicine 27, 1571-1580.
3. Amdriz-Tututi M., Rocha-Gonzalez H.I., Cruz S.L., Granados-Soto V. (2009). Melatonin: a
hormone that modulates pain. Life Sciences 84, 489-498.
4. Baird J.D., Arroyo L.G., Vengust M., McGurrin K.J., Rodriguez-Palacios A., Kenney D.G.,
Aravagiri M., Maylin G.A. (2006). Adverse extrapyramidal effects in four horses given
fluphnenazine decanoate. Journal of The American Veterinary Medical Association 229, 104-
110.
5. Cook W.R. (1979). Headshaking in horses, part 2: History and management tests. Equine
Practice 1, 36-39.
6. Fawcett W.J., Haxby E.J., Male D.A. (1999). Magnesium: Physiology and pharmacology.
British Journal of Anesthesia 83, 302-320.
7. Lane J.G., Mair T.S. (1987). Observations on headshaking in the horse. Equine Veterinary
Journal 19, 331-336.
8. Lawrence J. (1809). The History of the Horse. Crendee, London, p. 193.
9. Lowe D.A., Matthews E.K., Richardson B.P. (1981). The calcium antagonistic effects of
cyproheptadine on contraction, membrane electrical events and calcium influx in the guinea-
pig taenia coli. British Journal of Pharmacology 74, 651-663.
10. Madigan J.E., Bell S.A. (2001). Owner survey of headshaking in horses. Journal of the
American Veterinary Medical Association 219, 334-337.
11. Madigan J.E., Kortz G., Murphy C., Rodger I. (1995). Photic headshaking in the horse: 7
cases. Equine Veterinary Journal 27, 306-311.
12. Mair T.S. (1999). Assessment of bilateral infra-orbital nerve blockade and bilateral infra-orbital
neurectomy in the investigation and treatment of idiopathic headshaking. Equine Veterinary
Journal 31, 262-264.
13. Mair T.S., Lane J.G. (1990). Headshaking in horses. In Practice 9, 183-186.
14. Mills D.S., Cook S., Jones B. (2002). Reported response to treatment among 245 cases of
equine headshaking. Veterinary Record 150, 311-313.
15. Mills D.S., Cook S., Taylor K., Jones B. (2002). Analysis of the variations in clinical signs
shown by 254 cases of equine headshaking. Veterinary Record 150, 236-240.
16. Mills D.S., Taylor K. (2003). Field study of the efficacy of three types of nose net for the
treatment of headshaking in horses. Veterinary Record 152, 41-44.
- 26 -
17. Newton S.A. (2001). The functional anatomy of the trigeminal nerve of the horse. PhD Thesis,
University of Liverpool.
18. Newton S.A. (2005). Idiopathic headshking in horses. Equine Veterinary Education 17, 83-91.
19. Newton S.A., Knottenbelt D.C., Eldridge P.R. (2000). Headshaking in horses: possible
etiopathogenesis suggested by the results of diagnostic tests and several treatment regimes
used in 20 cases. Equine Veterinary Journal 32, 208-216.
20. Pickles K.J., Madigan J.E., Aleman M. (2014). Idiopathic headshaking: Is it still idiopathic? The
Veterinary Journal 201, 21-30.
21. Raj S.N., Meyer R.A., Ringkamp M., Campbell J.N. (1999). Peripheral neural mechanisms of
nociception. In: Wall P.D., Melzack R. (Eds.), Pain, 4th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh,
p. 11-57.
22. Roberts V.L.H., McKane S.A., Williams A., Knottenbelt D.C. (2009). Caudal compression of
the infraorbital nerve: A novel surgical technique for treatment of idiopathic headshaking and
assessment of its efficacy in 24 horses. Equine Veterinary Journal 41, 165-170.
23. Roberts V.L.H., Patel N.K., Tremaine W.H. (2016). Neuromodulation using percutaneous
electrical nerve stimulation fort he management of trigeminal-mediated headshaking: A safe
procedure resulting in medium-term remission in five of seven horses. Equine Veterinary
Journal 48, 201-204.
24. Roberts V.L.H., Perkins J.D., Skärlina E., Gorvy D.A., Tremaine W.H., Williams A., McKane
S.A., White I., Knottenbelt D.C. (2013). Caudal anesthesia of the infraorbital nerve for
diagnosis of idiopathic headshaking and caudal compression of the infraorbital nerve for its
treatment, in 58 horses. Equine Veterinary Journal 45, 107-110.
25. Roberts V.L.H. (2014). Vermeld in:
http://buckinghamequinevets.com/uploads/images/PI%20Files/TRIGEMINALNOTES2.pdf
(geconsulteerd op 27-11-2016).
26. Schüle E., Herling A. (2006). Headshaking des Pferdes – eine Übersicht. Pferdeheilkunde 22
(3 Mai/Juni), 281-295.
27. Slater J. (2013). National equine health survey. www.bluecross.org.uk/80135/national-equine-
health-survey-.html. Vermeld in: Pickles K.J., Madigan J.E., Aleman M. (2014). Idiopathic
headshaking: Is it still idiopathic? The Veterinary Journal 201, 21-30.
28. Stalin C.E., Boydell I.P., Pike R.E. (2008). Treatment of seasonal headshaking in three horses
with sodium cromoglycate eye drops. Veterinary Record 163, 305–306.
29. Talbot W.A., Pinchbeck G.L., Knottenbelt D.C., Graham H., McKane S.A. (2013). A
randomised blinded, crossover study to assess the efficacy of a feed supplement in alleviating
the clinical signs of headshaking in 32 horses. Equine Veterinary Journal 45, 293-297.
30. Terry R.L., McDonnell S.W., van Eps A.W., Soma L.R., Liu Y., Uboh C.E., Moate P.J.,
Driessen B. (2010). Pharmacokinetic profile and behavioral effects of gabapentin in the horse.
Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 33, 485-494.
31. Tomlinson J.E., Neff P., Boston R.C., Aceto H., Nolen-Walston R.D. (2013). Treatment of
idiopathic headshaking in the horse with pulsed high dose dexamethosone. Journal of
Veterinary Internal Medicine 27, 1551-1554.
- 27 -
32. Weaver D.R., Rivkees S.A., Reppert S.M. (1989). Localization and characterization of
melatonin receptors in rodent brain by in vitro autoradiography. Journal of Neurosciences 9,
2581-2590.
33. Williams W.L. (1897). Involuntary twitching of the head relieved by trifacial neurectomy.
Journal of Comparative Medicine and Veterinary Archives 18, 426-428.
© 2017 Thomas van Duijnhoven
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016 - 2017
CASUSBESPREKING BETREFFENDE EEN CHRONISCH PROLIFERATIEVE
BURSITIS VAN DE SUBCUTANE BURSA TER HOOGTE VAN DE CALCANEUS
door
Thomas VAN DUIJNHOVEN
Promotor: drs. Eline Van de Water Klinische casusbespreking in
Copromotor: prof. dr. Ann Martens het kader van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016 - 2017
CASUSBESPREKING BETREFFENDE EEN CHRONISCH PROLIFERATIEVE
BURSITIS VAN DE SUBCUTANE BURSA TER HOOGTE VAN DE CALCANEUS
door
Thomas VAN DUIJNHOVEN
Promotor: drs. Eline Van de Water Klinische casusbespreking in
Copromotor: prof. dr. Ann Martens het kader van de Masterproef
VOORWOORD
Bij mijn zoektocht naar een casus binnen het vakgebied van de orthopedie van het paard stuitte ik op
deze patiënt, waarbij ik opmerkte dat zij toch al enige tijd gehospitaliseerd was. Bij nader onderzoek
naar het verhaal achter deze patiënt werd mijn interesse gewekt door het feit dat zij gediagnosticeerd
was met een relatief onschuldige aandoening, waar men vaak vrij luchtig over spreekt en die ook veelal
louter een esthetisch defect blijkt te zijn, maar tóch voor langere tijd in de kliniek terechtgekomen is.
Hier (b)leek er dus méér aan de hand. Dat wou ik graag verder uitzoeken en daarom heb ik deze patiënt
verkozen tot onderwerp van mijn casusbespreking.
Graag wil ik mijn promotor Eline van de Water en mijn co-promotor prof. dr. Ann Martens hartelijk danken
voor de begeleiding en ondersteuning bij het uitwerken van deze casusbespreking. Tevens wil ik Eline
speciaal bedanken voor het maken van interessante foto’s op de momenten dat ik daar zelf niet voor in
de gelegenheid was.
Daarnaast wil ik graag mijn beide ouders, Anneke Loeffen en Fred van Duijnhoven, bedanken voor het
grondig nalezen van deze casusbespreking op het gebied van spelling en taal.
Inhoudsopgave VOORWOORD ......................................................................................................................................
SAMENVATTING ............................................................................................................................. - 1 -
INLEIDING ....................................................................................................................................... - 2 -
1. CASUSBESCHRIJVING .............................................................................................................. - 3 -
1.1. EERSTE BEZOEK ............................................................................................................... - 3 -
1.1.1. Signalement en anamnese .......................................................................................... - 3 -
1.1.2. Klinisch onderzoek....................................................................................................... - 3 -
1.1.3. Bijkomende onderzoeken ............................................................................................ - 3 -
1.1.4. Diagnose ...................................................................................................................... - 4 -
1.1.5. Behandeling ................................................................................................................. - 5 -
1.2. TWEEDE BEZOEK .............................................................................................................. - 5 -
1.2.1. Anamnese .................................................................................................................... - 5 -
1.2.2. Klinisch onderzoek....................................................................................................... - 5 -
1.2.3. Bijkomende onderzoeken ............................................................................................ - 5 -
1.2.3.1. Punctie ..................................................................................................................... - 5 -
1.2.3.2. Beeldvorming ........................................................................................................... - 5 -
1.2.4. Diagnose ...................................................................................................................... - 8 -
1.2.5. Behandeling ................................................................................................................. - 8 -
1.2.5.1. Antimicrobiële therapie ............................................................................................ - 8 -
1.2.5.2. Chirurgie .................................................................................................................. - 9 -
1.2.5.3. Nabehandeling ....................................................................................................... - 11 -
1.2.5.4. Tegenslag .............................................................................................................. - 12 -
1.2.5.5. Vooruitgang ........................................................................................................... - 12 -
1.2.5.6. Ontslag .................................................................................................................. - 12 -
1.3. OPVOLGING THUIS ......................................................................................................... - 13 -
2. LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................ - 14 -
2.1. ANATOMIE VAN DE TARSUS .......................................................................................... - 14 -
2.1.1. Botstructuren ............................................................................................................. - 14 -
2.1.2. De gewrichten ............................................................................................................ - 14 -
2.1.3. Spieren en pezen ....................................................................................................... - 15 -
2.1.3.1. Musculus gastrocnemius ....................................................................................... - 15 -
2.1.3.2. Musculus flexor digitalis superficialis ..................................................................... - 15 -
2.1.3.3. Tendo calcaneus communis .................................................................................. - 15 -
2.1.4. Slijmbeurzen .............................................................................................................. - 16 -
2.2. DEFINITIE ......................................................................................................................... - 17 -
2.3. ETIOLOGIE ....................................................................................................................... - 18 -
2.4. EPIDEMIOLOGIE .............................................................................................................. - 18 -
2.5. PATHOGENESE ............................................................................................................... - 18 -
2.6. KLINISCHE SYMPTOMEN ............................................................................................... - 18 -
2.7. DIAGNOSE ........................................................................................................................ - 19 -
2.8. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE ........................................................................................... - 20 -
2.9. BEHANDELING ................................................................................................................. - 20 -
2.9.1. Niet-infectieuze bursitis ............................................................................................. - 20 -
2.9.2. Infectieuze bursitis ..................................................................................................... - 20 -
2.10. PROGNOSE ...................................................................................................................... - 21 -
2.11. PREVENTIE ...................................................................................................................... - 21 -
3. DISCUSSIE ................................................................................................................................ - 22 -
4. REFERENTIELIJST ................................................................................................................... - 25 -
- 1 -
SAMENVATTING
Deze casusbeschrijving handelt over een 4-jarige merrie die sinds vorige zomer een lokale verdikking
vertoont op de top van de calcaneus op haar rechter achterbeen. Deze verdikking is altijd even groot
gebleven en de merrie had hier geen last van. Ruim vier maanden later is de zwelling plots toegenomen
en enkele dagen later stond ook de gehele sprongregio sterk gezwollen.
De merrie werd klinisch onderzocht en als bijkomende onderzoeken heeft men een echografie van de
sprong uitgevoerd en de zwelling gepuncteerd om de synoviale vloeistof te kunnen analyseren.
Echografie toonde een sterk opgezette subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus (“piephak”), met
daarin een vrij beweegbare ovale structuur. Analyse van de synoviale vloeistof wees op duidelijke
inflammatie, maar de aanwezigheid van een infectie bleef twijfelachtig. Daarom werd een afwachtende
houding aangenomen: patiënt onder verband terug naar huis met het advies van rust i.c.m. zeer
gecontroleerde beweging.
Een week later was zwelling plots toegenomen, met uitloper lateraal tot op de metatarsus. Een
herhaalde punctie van de zwelling gaf gelijkaardige waarden. Na lichte afname van de zwelling werd
lateraal een fluctuerende pocket voelbaar. Echografie en contrastradiografie toonde een communicatie
aan met de subcutane bursa. Omwille van de omvang van de piephak werd gedacht aan infectieus
proces, al bleek een bloedcultuur negatief. Desondanks werd een antimicrobiële therapie opgestart.
Omwille van de aanwezigheid van de laterale pocket en de ovale fibrineklonter, is besloten om
chirurgisch de subcutane bursa volledig te draineren, te spoelen en deze massa te verwijderen. De
nabehandeling bestond uit het regelmatig controleren, reinigen en spoelen van de wond, verversing van
(druk)verband en toediening van NSAID’s en antibiotica.
Een maand later stonden zowel de hak als de sprong plots weer erg gezwollen. De drainage-opening
is heropend en er is een swab genomen voor bacteriologisch onderzoek. Hieruit werd Streptococcus
equi subspecies zoöepidemicus geïsoleerd. Na antibiogram is men hiertegen gaan behandelen met
doxycycline en werd vlot een positieve evolutie bekomen. Na drie weken werd de medicatie gestopt en
is de merrie naar huis gegaan.
Na enkele dagen thuis stond de sprongregio wederom gezwollen en lekte er vocht uit de plots
heropende drainage-opening. Doxycycline therapie werd her opgestart en een stentverband werd
geplaatst. Dagelijkse controle en reiniging van de drainage-opening gebeurt nu thuis door eigenaresse
zelf.
Kernwoorden: bursitis – (niet) infectieus – piephak – sprong – subcutane bursa
- 2 -
INLEIDING
Subcutane calcaneale bursitis, ook wel piephak genoemd, is een ontsteking van de slijmbeurs die
gelegen is op de top van de hak, net onder het huidoppervlak en net boven de oppervlakkige buigpees.
Door de relatief kwetsbare lokalisatie van deze slijmbeurs is ze regelmatig betrokken bij traumatische
verwondingen. In de meeste gevallen gaat het om een (zelf veroorzaakt) repetitief trauma zoals
schoppen tegen de stal- of trailerdeur. Dit leidt tot kneuzing van subcutaan en parabursaal weefsel en
tot ontsteking van de subcutane bursa. Klinisch geeft dit een stevige of fluctuerende zwelling op de top
van de hak waar het paard weinig of geen last van heeft. Men spreekt dan van een louter esthetisch
defect. Hierover wordt in de literatuur zeer weinig geschreven.
Indien het een infectieus proces betreft spreekt men van een infectieuze subcutane bursitis. Dit geeft
een eerder warme fluctuerende zwelling en de kans op mankheid is hierbij iets groter. Aan de hand van
klinische symptomen en aanvullende onderzoeken tracht men te differentiëren tussen een infectieus en
een niet-infectieus proces. Dit is uiterst belangrijk daar de behandeling totaal verschillend is, maar in de
praktijk is deze differentiatie niet altijd zo zwart-wit als in de literatuur soms wordt beschreven. Deze
casusbeschrijving is daar een mooi voorbeeld van.
Een eerder zeldzame klinische bevinding is een onderhuidse pocket met vocht die ontstaat na het
scheuren van de subcutane bursa. Door de acute diffuse zwelling van de sprongregio is dit initieel niet
vlot herkenbaar maar na verloop van tijd wordt dit duidelijker zichtbaar, zo bleek ook bij deze patiënt.
De aanwezigheid van een dergelijke pocket maakt de behandeling van een piephak moeilijker.
Normaliter heeft deze aandoening, zowel bij een infectieus als een niet-infectieus proces, een zeer
goede prognose. Het schaarse aantal in de literatuur vermelde gevallen overleefde de aandoening en
keerde terug in het werk. De patiënt in deze casus zit bij het schrijven ervan nog in de genezingsfase,
maar momenteel maakt zij een gunstige evolutie door en lijkt straks ook terug te kunnen keren in het
werk.
- 3 -
1. CASUSBESCHRIJVING
1.1. EERSTE BEZOEK
1.1.1. Signalement en anamnese
Deze casus handelt over een paard dat op 24 januari 2017 is binnengebracht op de dienst Heelkunde
van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Het betreft een merrie met een leeftijd van 4 jaar en
10 maanden en een gewicht van 581kg. Rond het einde van de zomer in 2016 is de merrie gewond
geraakt op de weide. Ze heeft hierbij meerdere schaafwonden opgelopen. Deze schaafwonden zijn vlot
en volledig genezen. Echter vertoont de merrie sinds het voorval op de weide een milde zwelling ter
hoogte van de calcaneus van het rechter achterbeen. Deze zwelling is altijd gelijk gebleven in omvang.
Op 17 januari 2017 is de milde zwelling plots sterk toegenomen in omvang. Na vijf dagen is de
sprongregio ook sterk gaan zwellen. Dit heeft de eigenaren doen besluiten om naar de kliniek te komen
voor verder onderzoek. De merrie heeft ondanks de zwellingen nooit gemankt.
1.1.2. Klinisch onderzoek
Tijdens het algemeen klinisch onderzoek op 24 januari 2017 heeft men een zwelling geconstateerd van
de subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus. Deze zwelling had de grootte van een mandarijn en
voelde warm aan. De sprongregio vertoonde lateraal een gelokaliseerde oedemateuze zwelling en deze
liep van net proximaal tot net distaal van de sprong. De zwelling was niet pijnlijk tijdens palpatie. Het
mankheidsonderzoek, in zowel stap als draf op de rechte lijn, was negatief. De ademhalingsfrequentie
was 16 keer/minuut, de polsfrequentie was 44 slagen/minuut en de lichaamstemperatuur was 37,7oC.
1.1.3. Bijkomende onderzoeken
Er werd besloten om de zwelling van de subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus, alsook de
zwelling van de sprongregio op het rechter achterbeen, met behulp van echografie verder te
onderzoeken. Om dit onderzoek veilig en degelijk te kunnen uitvoeren werd de merrie gesedeerd door
middel van een intraveneuze injectie met 0,4 ml detomidine (Detogesic® 10mg/ml) en 0,4 ml butorfanol
(Torbugesic® 10mg/ml). De gehele sprongregio werd geschoren met behulp van een clipper. Nadien
werd de geschoren regio afgewassen met warm water om een zo schoon mogelijk huidoppervlak te
creëren hetgeen zal resulteren in kwalitatief hogere echografische beelden. De sprong werd ingesmeerd
met echo-gel. Het echografisch onderzoek werd uitgevoerd met de Philips® CX-50 en een lineaire probe
(Philips® L12-5 50mm).
Echografie van de sprong toonde een sterk opgezette subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus,
gevuld met anechogeen vocht waarin zich ook een vrij beweegbare ovale structuur bevond met min of
meer dezelfde echogeniciteit als het synovium (zie afb. 1). Daarnaast was er diffuse zwelling van de
subcutis met opvallende lineaire hypo-echogene gebieden, vooral ter hoogte van het laterale aspect
van de sprongregio en in mindere mate ook mediaal. Het tibiotarsaalgewricht vertoonde mediaal een
milde synoviale effusie.
- 4 -
Afbeelding 1. Echografiebeeld met centraal de ovale fibrineklonter gelegen in de subcutane bursa (Faculteit Diergeneeskunde
Merelbeke, Dienst Medische Beeldvorming).
Er is ook een punctie van de piephak uitgevoerd. Deze regio was reeds geschoren, maar is vervolgens
schoongescrubd met een 0,05 % chloorhexidine-oplossing en nadien ontsmet met alcohol om een
steriele punctie mogelijk te maken. Een injectienaald (19 G) werd ter hoogte van het punctum maximum
van de zwelling tot in de subcutane bursa gestoken. Vervolgens werd een injectiespuit aangekoppeld
en werd de synoviale vloeistof aangezogen. De bekomen synoviale vloeistof werd eerst macroscopisch
geanalyseerd: een homogeen bloederig maar wel rekkende vloeistof. Vervolgens werd het aspiraat met
behulp van een bloedgasanalyse apparaat (scil Vet® abc Plus) geanalyseerd. Het aantal witte
bloedcellen was 5000/mm3 en het totale eiwitgehalte was 40 g/L (normaalwaarden: WBC <200/mm3 en
totaal eiwit <20 g/L (Morton, 2005)). Het verhoogde aantal witte bloedcellen wijst op aanwezigheid van
een inflammatie maar is niet direct een indicatie tot infectie. Witte bloedcelwaarden van >30.000/mm3
worden beschouwd als sterk verdacht van infectie tot het tegendeel is bewezen (Morton, 2005).
1.1.4. Diagnose
Op basis van de klinische en echografische bevindingen werd geconcludeerd dat er sprake was van
een ernstige chronisch proliferatieve bursitis van de subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus. In
de volksmond wordt dit ook wel een “piephak” genoemd. Hier was er tevens een grote, ronde tot ovale,
fibrineklonter zichtbaar in de synoviale vloeistof. Hoogstwaarschijnlijk is deze bursitis traumatisch van
oorsprong. Een septische ontsteking van de bursa kon op basis van dit onderzoek niet volledig worden
uitgesloten (cf. analyse synoviale vloeistof). Daarnaast was er sprake van ernstig secundair subcutaan
oedeem ter hoogte van de tarsale en metatarsale regio, welke meer uitgesproken was aan de laterale
zijde.
- 5 -
1.1.5. Behandeling
Aanvankelijk was het paard binnengebracht met de bedoeling om een intrabursale injectie met
steroïdale ontstekingsremmer te krijgen. Omwille van het feit dat er op dit moment nog niet met
zekerheid kon worden gezegd of het hier gaat om een infectieus dan wel een niet-infectieus proces, is
besloten om voorlopig een afwachtende houding aan te nemen. Er werd op dat moment niets
ingespoten in de bursa. De patiënt werd onder verband terug naar huis gestuurd en aan de eigenaar
was het advies gegeven om de merrie boxrust te geven en 3x/dag 10 minuten te stappen aan de hand.
Zodra de zwelling van de sprong verder tot rust is gekomen kon een injectie met steroïdale
ontstekingsremmers overwogen worden.
1.2. TWEEDE BEZOEK
1.2.1. Anamnese
Op 2 februari 2017 werd het paard opnieuw binnengebracht in de kliniek. Er had een opflakkering van
de symptomen plaatsgevonden en de zwelling was sinds twee dagen sterk in omvang toegenomen.
Ook de sprong stond wederom gezwollen.
1.2.2. Klinisch onderzoek
Er werd op het algemeen klinisch onderzoek inderdaad een in grootte toegenomen piephak
waargenomen, welke nog altijd warm aanvoelde. Er was een diffuse zwelling van de sprong zichtbaar.
Deze zwelling liep, voornamelijk lateraal, uit tot op de metatarsus. Bij palpatie van de zwelling vertoonde
het paard geen duidelijke pijnrespons. De ademhalingsfrequentie was 20 keer/minuut, de polsfrequentie
40 slagen/minuut en de lichaamstemperatuur 38,0 oC.
1.2.3. Bijkomende onderzoeken
1.2.3.1. Punctie
Opnieuw is er een punctie van de subcutane bursa uitgevoerd. Het aantal witte bloedcellen was
4200/mm3, het totale eiwitgehalte was 40 g/L. Net als bij de vorige analyse bleken deze waarden
verhoogd, maar wezen ze niet eenduidig op een infectieus proces. Om een eventuele bacteriële infectie
van de bursa te diagnosticeren is de synoviale staalname voor bacteriologisch onderzoek geënt op een
bloedcultuur van BacTec®. Na een kweek van 7 dagen bleek ook dit onderzoek negatief te zijn.
1.2.3.2. Beeldvorming
Op 2 februari is een radiografie genomen van de calcaneus om de toestand van de tuber calcanei te
kunnen evalueren. Het caudale aspect hiervan vertoonde een minimale heterogeniciteit (zie afb. 2),
hetgeen hoogstwaarschijnlijk louter een anatomische variatie betreft.
- 6 -
Afbeelding 2. Radiografische opname van de calcaneus (latero-mediale projectie) (Faculteit Diergeneeskunde Merelbeke,
Dienst Medische Beelvorming).
Naast de punctie en radiografie is er wederom, net als bij het eerste bezoek, een echografisch
onderzoek uitgevoerd. Dit is niet gebeurd bij binnenkomst op de kliniek, maar vier dagen later omdat
toen de diffuse zwelling flink was afgenomen en lateraal een fluctuerende pocket voelbaar werd.
Omwille van een voelbare communicatie tussen de laterale pocket en de piephak is tevens besloten om
een radiografisch onderzoek met contrastvloeistof uit te voeren.
Om zowel het echografisch als het radiografisch onderzoek veilig uit te kunnen voeren werd de merrie
gesedeerd door middel van een intraveneuze injectie met 0,4 ml detomidine (Detogesic® 10mg/ml) en
0,4 ml butorfanol (Torbugesic® 10mg/ml). De voorbereiding en uitvoering van het echografisch
onderzoek zijn dezelfde als bij het eerste bezoek.
Deze controle-echografie toonde een zwelling aan op het laterale aspect van de tarsus. Plantair was
nog altijd sprake van een ernstig opgezette subcutane bursa met daarin veel anechogene synoviale
vloeistof en een groot aantal synoviale proliferaties. De reeds eerder omschreven grote klomp aan
echogeen materiaal was nog steeds aanwezig. De laterale zwelling bestond uit anechogeen materiaal
en een grote hoeveelheid dikke synoviale septa. Deze zwelling bevond zich lateraal van de laterale
collateraalbanden en dus extra-articulair. Zowel het mediale als het laterale retinaculum van de
oppervlakkige buigpees waren intact en de buigpees bevond zich op zijn normale positie (zie afb. 3).
- 7 -
Afbeelding 3. Echografische beelden A) laterale zwelling met dikke synoviale septa B) fibrineklonter nog aanwezig in subcutane
bursa (Faculteit Diergeneeskunde Merelbeke, Dienst Medische Beeldvorming).
Om goed de omvang van de piephak te kunnen visualiseren, en meer precies de grootte van de
communicatie met de laterale zwelling te kunnen evalueren, is voor contrastradiografie gekozen in
plaats van conventionele radiografie. Hiertoe is de zwelling ter hoogte van de piephak lokaal geclipped
en aseptisch geprepareerd met chloorhexidine en alcohol. Zodoende heeft men op steriele wijze 10 ml
contrastvloeistof (Omnipaque®) kunnen inspuiten in de subcutane bursa.
Op afbeelding 4 zijn beide projecties van de contrastradiografie te zien. Afbeelding 4A, de latero-mediale
projectie, toont de aanwezigheid van het contrastmedium in de subcutane bursa. Meerdere
vullingsdefecten zijn zichtbaar. Het contrastmedium vloeit naar dorsaal, tot aan het plantaire aspect van
de tibia, en ook naar lateraal. Een brede communicatie tussen de plantaire en subcutane laterale
zwelling is hiermee bevestigd. Ter hoogte van de top van de calcaneus is een ernstige weke delen
zwelling zichtbaar welke overeenkomt met de distentie van de subcutane bursa. De botstructuren
vertonen geen significante abnormaliteiten.
A B
- 8 -
Afbeelding 4: Contrast radiografieën van de rechter tarsus. A) Latero-mediale projectie B) Dorso-palmaire projectie (Faculteit
Diergeneeskunde Merelbeke, Dienst Medische Beeldvorming).
1.2.4. Diagnose
Naar aanleiding van de bevindingen op het recente klinische onderzoek en de verhoogde waarden van
de synoviale vloeistofanalyse blijft de diagnose nog altijd een chronische proliferatieve bursitis van de
subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus. Wegens de omvang van de piephak en de diffuse
zwelling van de sprongregio werd aanvankelijk uitgegaan van een infectieus proces. Echter omwille van
de evolutie (i.e. het zichtbaar worden van de fluctuerende pocket lateraal, de bevindingen op
echografisch en (contrast)radiografisch onderzoek) en het negatieve bacteriologische onderzoek werd
een traumatisch proces toch meer en meer waarschijnlijk.
1.2.5. Behandeling
1.2.5.1. Antimicrobiële therapie
In overleg met de eigenaar is besloten om de merrie onder verband te hospitaliseren, waardoor een
betere dagelijkse opvolging en behandeling kan worden gegarandeerd. Vanwege het initiële vermoeden
van een infectieus proces, aangezien het tegendeel nog niet officieel bevestigd is, werd besloten om
een antimicrobiële therapie op te starten. Er is hierbij gekozen voor een algemene toediening
(intramusculair) van marbofloxacine (Marbocyl 10%® ), eenmaal per dag aan een dosis van 2 mg/kg
lichaamsgewicht. De keuze voor marbofloxacine is gemaakt omwille van zijn brede spectrum en om de
mogelijkheid te bewaren om over te kunnen stappen op orale toediening van hetzelfde antibioticum.
Daarnaast is gekozen voor 3 dagen lokale behandeling met 500 mg rifamycine (Rifocine®) in de
vermoedelijk geïnfecteerde bursa; dit omwille van de antimicrobiële werking, maar ook omwille van de
A B
- 9 -
licht irriterende werking op het kapsel van de bursa. Deze irritatie fungeert als een soort chemische
debridement en bevordert zo de verkleving van het kapsel. Om deze intrasynoviale injectie veilig en
aseptisch te kunnen uitvoeren werd het paard wederom gesedeerd en werd het punctum maximum van
de piephak geschoren en steriel geprepareerd. Na de intrasynoviale injectie is een beschermend
verband geplaatst van net boven de kogel tot boven de sprong. Dit verband bestaat uit een primaire
laag van steriele gaasjes, een secundaire laag watten en een tertiaire laag van rekverband (Idealflex®).
Na elke intrasynoviale injectie is dit verband ververst.
Drie dagen na de start van de antimicrobiële therapie, in combinatie met het verband, was een sterke
afname van de diffuse zwelling voelbaar en zichtbaar, al bleef de piephak zelf nog altijd zeer groot. De
parameters van de gepuncteerde synoviale vloeistof bleven gelijkaardig en in combinatie met de
resultaten van de beeldvormingsonderzoeken wees het geheel meer en meer in de richting van een
trauma. De fluctuerende laterale zwelling was vermoedelijk ontstaan door een gescheurde piephak,
hetgeen ook het subcutane oedeem zou kunnen verklaren.
Na de negatieve uitslag van het bacteriologisch onderzoek met behulp van BacTec® is toch besloten
om door te gaan met toediening van marbofloxacine. De reden hiervoor is dat de sensitiviteit van dit
bacteriologische onderzoek niet 100% is en omdat op basis van de echobevinden besloten werd het
paard chirurgisch te behandelen. Zodoende werd besloten hetzelfde antibiotica te blijven toedienen,
ook na de chirurgische ingreep. Er is in totaal 33 dagen op rij marbofloxacine toegediend, alternerend
links en rechts in de halsspieren.
1.2.5.2. Chirurgie
Omwille van de aanwezigheid van de laterale pocket en omdat er op het echografische onderzoek een
grote fibrineklonter zichtbaar was, is er besloten om het paard onder algehele anesthesie te brengen en
de subcutane bursa volledig te draineren en te spoelen en deze fibrineklonter te verwijderen.
De merrie werd gepremediceerd met romifidine (Sedivet®) aan een dosis van 80μg/kg lichaamsgewicht
en met morfine aan een dosis van 0,1 mg/kg lichaamsgewicht. Na plaatsing van een 12G i.v. katheter
in de linker vena jugularis werd de anesthesie geïnduceerd door middel van ketamine chloorhydraat
(Ketamidor®) aan een dosis van 2,2 mg/kg lichaamsgewicht en midazolam (Dormicum®) aan een dosis
van 0,06 mg/kg lichaamsgewicht. De onderhoudsanesthesie werd uitgevoerd door middel van
gasanesthesie met isofluraan (IsoFlo®) via een cirkelsysteem. De totale anesthesie duurde 1 uur en 40
minuten. Naast de anesthesiemedicatie werd ook een ontstekingsremmer toegediend, namelijk flunixine
meglumine (Emdofluxin 50®) aan een dosis van 1,1 mg/kg lichaamsgewicht. Als antibioticum werd ook
hier 12 ml marbofloxacine (Marbocyl 10%®) toegediend.
Het paard werd gepositioneerd in zijligging met het rechterbeen bovenaan. De gehele regio van de
calcaneus werd steriel geprepareerd.
- 10 -
Bij aanvang van de operatie werd het vocht van de piephak naar lateraal gemasseerd. Om deze
verplaatste hoeveelheid vocht te kunnen draineren werd lateraal op het meest distale punt van deze
zwelling een eerste drainage-opening gemaakt van zo’n 3 à 4 cm. Het vocht dat hieruit werd gedraineerd
bevatte veel bruine fibrineklonters. In de piephak zelf was een grote harde weefselmassa aanwezig die
proximaal stevig vast hing op de overgang van wand-calcaneus. De basis van deze massa kon niet via
lateraal worden bereikt waardoor ze niet weggenomen kon worden via de reeds gemaakte drainage-
opening. Daarom is besloten om proximolateraal op de piephak een tweede incisie te maken van 3 cm
om zodoende de massa aan zijn basis te kunnen lossnijden. Het bleek te gaan om twee massa’s die
beide gecontroleerd losgesneden en verwijderd konden worden (zie afb. 5). Alvorens deze proximale
opening te sluiten werd binnenin de zone rond de opening grondig gecuretteerd. Sluiting van de opening
gebeurde in twee lagen: de subcutis en de huid. Hiervoor is Vicryl Plus USP 1 gebruikt.
Afbeelding 5. Chirurgisch verwijderde fibrineklonters. Links bovenaan de grote ovale structuur die zichtbaar was op de
echografie (eigen foto).
Op het meest distale punt van de piephak is nog een drainage-opening gemaakt. Deze opening was
1,5 à 2 cm groot en doet dienst als permanente drainage-opening en bleef dus open. Via deze opening
en de laterale opening is de volledige holte zeer grondig gecuretteerd. Nadien is de holte grondig
gespoeld met 6 liter steriele fysiologische zoutoplossing (0,9 % NaCl), zodat al het los gecuretteerde
weefsel en mogelijke kiemen uit de holte verdwenen is.
Via de distale opening is een Euronverband in de bursa geplaatst dat fungeerde als compressiedrain.
Het meest proximale aspect van de laterale incisie is door middel van twee afzonderlijke hechtingen
gesloten. Op het einde van de operatie is een compressieverband geplaatst. De recovery verliep zeer
vlot.
5 cm
- 11 -
1.2.5.3. Nabehandeling
Na het draineren en spoelen van de bursa is het belangrijk om in een goede nazorg te voorzien. Dit
houdt in dat de merrie en haar wond intensief worden opgevolgd, een antibiotica en
ontstekingsremmende therapie wordt opgestart en de verbanden geregeld worden ververst. Als
ontstekingsremmer werd gekozen voor meloxicam (Inflacam® granulaat 300 mg) aan een dosis van 0,6
mg/kg lichaamsgewicht. Dit werd 1x/dag gegeven, gedurende 1 week volgend op de operatie. De
antibiotica is vooralsnog dezelfde gebleven: 1x/dag 12 ml marbofloxacine (Marbocyl 10%®)
intramusculair
Op dag één na de operatie is bij de verbandcontrole de gaasdrain verwijderd uit de distale drainage-
opening.
In de eerste fase na de chirurgie is een stevig drukverband van groot belang om opzetting van de wond
tegen te gaan en om te voorkomen dat de laterale pocket zich weer zou vullen met vocht. Nadelig
hieraan is het risico op drukwonden, en daarom werd initieel dagelijks een verbandcontrole uitgevoerd.
Desondanks is ter hoogte van de mediale malleolus een kleine, oppervlakkige drukwond ontstaan. Er
is gekozen om deze drukwond te behandelen onder verband met als wonddressing een COPA
(Kendall®), dit is een ultrazachte hydrofiele beschermende foamdressing met hoge absorptie-capaciteit.
Ter hoogte van de drainage-opening werd als primaire verbandlaag gekozen voor een Zorbopad®. Dit
is een absorberende, niet-adhesieve en beiderzijds geperforeerde wonddressing die drainage uit de
piephak toelaat en het wondexsudaat absorbeert.
Op de primair (deels) gesloten openingen werd als primaire verbandlaag telkens een Telfa® dressing
geplaatst. Dit is een dunne katoenlaag die beiderzijds is omhuld met een geperforeerde
polyethyleentereftalaat hetgeen lichte drainage en absorptie toelaat.
Initieel werd de wond dagelijks geïnspecteerd en gereinigd, waarna het verband opnieuw geplaatst
werd. De eerste vier dagen na de operatie werd de wond, naast de dagelijkse reiniging, ook grondig
gespoeld met een 0,05 % chloorhexidine oplossing. Later werd, afhankelijk van de situatie, het verband
na elke 3 à 4 dagen vervangen.
Vijf dagen na de operatie werd bij de verbandwissel geconstateerd dat er onvoldoende drainage
mogelijk was via de distale drainage-opening. Er was opnieuw sprake van onderhuidse
vochtaccumulatie ter hoogte van de calcaneus. Hierop werd besloten om deze drainage-opening
opnieuw te openen en de incisie te vergroten opdat drainage weer mogelijk was. Om deze ingreep te
kunnen uitvoeren werd de regio rond de drainage-opening lokaal verdoofd door middel van 20 ml
Scandicaïne® die subcutaan werd geïnjecteerd. Met een scalpel werd de toegegroeide drainage-
opening weer geopend. Nadien werd de wond grondig gespoeld met 0,05 % chloorhexidine-oplossing
en vervolgens werd een nieuw verband geplaatst. De volgende dag was er veel drainage zichtbaar bij
de verbandwissel, maar geen vochtaccumulatie meer ter hoogte van de hak. Twee dagen later was
zowel de drainage als de zwelling aanzienlijk verminderd en verdere vochtaccumulatie bleef uit. Deze
- 12 -
positieve evolutie zette zich voort gedurende 3 weken. De hechtingen zijn verwijderd 21 dagen na de
operatie.
1.2.5.4. Tegenslag
Op 10 maart 2017 werd bij de verbandwissel geconstateerd dat de hak en de sprong opnieuw erg
gezwollen stonden. Er was echter geen sprake van vochtaccumulatie. De drainage-opening is wederom
heropend en de wond grondig gespoeld met 0,05 % chloorhexidine oplossing. Tevens is besloten om
de behandeling met ontstekingsremmer her op te starten: éénmaal daags meloxicam (Inflacam®
granulaat 300 mg) aan een dosis van 0,6 mg/kg lichaamsgewicht. In plaats van een secundaire
katoenlaag in combinatie met een rekverband als tertiaire laag is ervoor gekozen om gebruik te maken
van een kleefverband (R-band®). Dit is een adhesieve, poreuze en geventileerde bandage die
gemakkelijker gedeeltelijk verwijderd en vervangen kan worden. Tevens drukt het de totale kosten van
de behandeling. Vijf dagen op rij is er dagelijks op deze manier gespoeld en dagelijks een (gedeeltelijk)
nieuw verband geplaatst.
Op 15 maart 2017 werd opnieuw een swab genomen van de piephak welke voor bacteriologisch
onderzoek naar het labo werd gebracht. Hieruit werd na twee dagen de kiem Streptococcus equi
subspecies zoöepidemicus geïsoleerd. Met behulp van een antibiogram heeft men de gevoeligheid van
de kiem aan verschillende antibiotica kunnen testen. Het bleek dat deze kiem ongevoelig was voor het
eerder toegediende antibioticum marbofloxacine. De kiem bleek wél gevoelig te zijn voor doxycycline.
Van zodra dit bekend was werd besloten om algemeen te behandelen met doxycycline per os (Doxyral®
50%) aan een dosis van 10 mg/kg lichaamsgewicht. De piephak werd eenmalig nog grondig
gecuretteerd en werd vanaf dit moment verder lokaal behandeld door dagelijks te spoelen met een 0,1
% povidonejood oplossing. Dit heeft naast een desinfecterende werking óók een licht irriterende werking
en fungeert daarmee als een soort chemische debridering hetgeen de verkleving van het kapsel kan
bevorderen.
1.2.5.5. Vooruitgang
Vanaf het moment van overschakeling naar per orale toediening van doxycyline, in combinatie met de
dagelijkse spoeling van de piephak met een 0,1 % povidonejood oplossing, ontstond er weer een
positieve evolutie. Er was een zichtbare afname in de hoeveelheid drainage en ook de zwelling nam af
in grootte. De drainage-opening begon langzaamaan op te granuleren en heeft zich uiteindelijk volledig
gesloten.
1.2.5.6. Ontslag
Na een hospitalisatieperiode van meer dan 2 maanden, met daarin de nodige tegenslagen, was de
geïnfecteerde piephak onder controle. De zwelling van de sprongregio was sterk afgenomen, enkel
lokaal op de top van de calcaneus bevond zich nog een stevige zwelling. Dit is het gevolg van de
vorming van fibreus bindweefsel en zal vermoedelijk altijd in enige mate zichtbaar blijven; hetgeen men
bestempeld als een esthetisch defect (zie afb. 6).
- 13 -
Afb. 6. Eindresultaat op 10 april 2017. Links in beeld de normale linker calcaneus. Rechts in beeld de stevig aanvoelende
zwelling op de top van calcaneus van het rechter achterbeen (eigen foto).
1.3. OPVOLGING THUIS
Nadat de merrie weer enkele dagen thuis was nam de eigenaresse wederom contact op met de kliniek.
De sprongregio was plots weer flink gezwollen en de distale drainage-opening had zich spontaan
geopend en daar draineerde vocht uit.
Na visite van de dierenarts is besloten om de antimicrobiële therapie met doxycycline (Doxyral® 50%)
weer op te starten aan dezelfde dosis. De uit zichzelf geopende drainage-opening werd gereinigd en er
werd een stentverband geplaatst. De eigenaresse kan dit verband op regelmatige basis zelf vervangen
en zodoende ook de drainage-opening reinigen en in de
gaten houden. Op deze manier is de kleine wond
beschermd en kan de merrie op een kleine weide
verblijven in afwachting van het opgranuleren van de
drainage-opening.
Afbeelding 7 toont de meest actuele foto van de piephak
(eind april 2017). De drainage-opening draineert niet meer
en de resterende zwelling is acceptabel.
Afbeelding 7: Actuele foto van de piephak (eind april 2017) (eigen foto).
- 14 -
2. LITERATUURSTUDIE
2.1. ANATOMIE VAN DE TARSUS
2.1.1. Botstructuren
Het spronggewricht van een paard is een ingewikkeld gewricht dat vele botstructuren bevat. Van
proximaal naar distaal bestaat het uit de zware tibia, de tarsus (voetwortel) en de metatarsus. De tarsus
zelf bestaat uit 6 beentjes die georganiseerd zijn in 3 rijen. Het meest proximaal spreekt men van een
crurale rij met daarin mediaal gelegen de talus (katrolbeen) en lateroplantair de calcaneus (hielbeen).
Distaal daarvan bevindt zich de intertarsale rij die slechts bestaat uit één mediaal geplaatst plat beentje,
het os tarsi centrale. De meest distale rij is de metatarsale rij en omvat 3 beentjes: mediaal het aan
elkaar vergroeide os tarsale I en II (spatbeentje), centraal het os tarsale III en lateraal het hoge os tarsale
IV dat 2 rijen beslaat. De metatarsus bestaat uit 3 beenderen: het volledig uitgegroeide os metatarsale
III (pijpbeen) en de os metatarsale II en IV (griffelbeentjes) (Simoens 2010).
Afbeelding 1. Beenderige onderdelen van het spronggewricht. Links: mediaal aanzicht, rechts: lateraal aanzicht.
(https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgerymobile?contentUrl=/srg/h80/01-Diagnosis/h80_Diag_124_
tarsal.jsp&soloState=precomp&title=&Language=en&bone=HorseFoot&segment=Tarsus)
2.1.2. De gewrichten
Het spronggewricht is een scharniergewricht dat bestaat uit vier gewrichtscompartimenten. Het
tarsocrurale gewricht is gelokaliseerd tussen de schuine groeven van de cochlea tibiae en de
laterodistaal georiënteerde kammen van de trochlea tali. Dit gewricht staat in voor bijna alle
- 15 -
beweeglijkheid van het spronggewricht. Er zijn vier uitzakkingen van het gewrichtskapsel welke
zichtbaar kunnen opzetten bij toegenomen vulling van het gewricht. De twee dorsale uitzakkingen liggen
mediaal en lateraal van de strekpezen (m. extensor digitalis longus, m. peroneus tertius en m. tibialis
cranialis). De twee plantaire uitzakkingen bevinden zich proximoplantair van de mediale en laterale
malleolus van de tibia..
Het proximaal intertarsaalgewricht wordt gevormd door de talus met het os tarsi centrale en door de
calcaneus met het os tarsale IV. Er is zeer weinig beweging mogelijk in dit gewricht. Anatomisch bestaat
er een communicatie met het tarsocrurale gewricht.
Het distale intertarsaalgewricht bevindt zich tussen het os tarsi centrale en het os tarsale III. Het betreft
hier een nauwe, spleetvormige gewrichtsruimte met zeer weinig mogelijkheid tot beweging. Er is nooit
een verbinding met het proximale intertarsaalgewricht, maar in 1/3 van de gevallen is er wel
communicatie met het tarsometatarsale gewricht.
Het tarsometatarsale gewricht omvat enerzijds het os tarsale I+II, het os tarsale III en het os tarsale IV
en anderzijds het os metatarsale III met de twee griffelbeentjes (Simoens, 2010; Budras et al. 2009).
2.1.3. Spieren en pezen
2.1.3.1. Musculus gastrocnemius
Deze spier bestaat uit twee zware, spoelvormige spierhoofden (caput mediale en laterale). Zij
ontspringen proximaal van de mediale respectievelijk laterale condyl van de femur rond de fossa
supracondylaris. De spierbuiken omgeven het begin van de oppervlakkige buigpees. Naar distaal toe
gaan zij over in één stevige lange eindpees: de Achillespees. Deze vormt het centrale deel van de tendo
calcaneus communis, ook wel de gemeenschappelijke hielpees genoemd, welke eindigt op het caudale
deel van de tuber calcanei.
2.1.3.2. Musculus flexor digitalis superficialis
Dit is de oppervlakkige buigpees. Zij is over haar gehele lengte vrijwel volledig pezig van bouw. Haar
oorsprong is de fossa supracondylaris van de femur en bevindt zich tussen de spierhoofden van de
gastrocnemius. Naar distaal toe wordt ze in de regio van de tuber calcanei plots breder en hecht daar
met een 8 à 10cm grote peeskap caudaal vast op de top van de calcaneus. Deze peeskap wordt door
middel van zijdelingse pezige banden op zijn plaats gehouden. Na deze peeskap versmalt ze weer en
loopt verder door naar distaal om uiteindelijk in twee schenkels te eindigen op de tuberositas flexoria
van de tweede falanx (kroonbeenleuning).
2.1.3.3. Tendo calcaneus communis
Deze gemeenschappelijke hielpees hecht craniaal aan op het tuber calcanei en bestaat oorspronkelijk
uit vier pezen:
- De musculus flexor digitalis superficialis (de oppervlakkige buigpees)
- De achillespees van de musculus gastrocnemius
- De tendo accessorius van de musculus biceps femoris (lateraal)
- 16 -
- De tendo accessorius van de musculus semitendinosis (mediaal)
Op afbeelding 2 is te zien dat drie van de vier onderdelen van de gemeenschappelijke hielpees
versmolten zijn tot één pees die craniaal van de oppervlakkige buigpees vasthecht op de calcaneus.
Afbeelding 2. Aanhechting van de gemeenschappelijk hielpees en de oppervlakkige buiger op de calcaneus (naar Budras).
2.1.4. Slijmbeurzen
Ter hoogte van het planteroproximale aspect van de tuber calcanei komen meerdere bursae
(slijmbeurzen) voor. Vóór de achillespees ligt een bursa, namelijk tussen de tendi accessorii en de
achillespees. Deze bursa wordt de gastrocnemius calcaneale bursa genoemd. Achter de achillespees
en onder de oppervlakkige buigpees ligt ook een bursa, de sub- of intertendineuze calcaneale bursa.
Frequent versmelten deze twee slijmbeurzen met elkaar en vormen zo een peesschede rondom de
achillespees die men moet beschouwen als één synoviale structuur. De sub- of intertendineuze bursa
begint een handbreedte boven het tuber calcanei en loopt naar distaal tot het midden van de tarsus
(Post et al, 2007).
- 17 -
Tussen de huid en de oppervlakkige buigpees bevindt zich ook nog een bursa, deze heet de subcutane
calcaneale bursa. De aanwezigheid en uitgebreidheid hiervan kan echter sterk variëren (Post et al.,
2003).
Een toegenomen zwelling van de subtendineuze calcaneus bursa van de oppervlakkige buigpees wordt
ook wel een ‘deep capped hock’ genoemd. Typisch hieraan is een zwelling lateraal en mediaal onder
de oppervlakkige buigpees ter hoogte van de calcaneus. Het betreft altijd een fluctuerende zwelling.
Deze bursa is een heuse synoviale holte, analoog aan de bursa bicipitalis en bursa navicularis, en
bijgevolg zijn problemen in deze bursa altijd aanzienlijk ernstiger dan problemen in de subcutane bursa
(Baxter, 2012).
Indien de subcutane calcaneus bursa overvuld is, dan ziet men een lokaal welomschreven toename in
omtrek ter hoogte van de tuber calcaneus tussen de oppervlakkige buigpees en de huid. Dit noemt men
een ‘capped hock’ ofwel piephak.
Afbeelding 3. Anatomische tekening van de diverse slijmbeurzen ter hoogte van de calcaneus. A) subcutane calcaneale bursa
B) oppervlakkige buigpees C) sub- of intertendineuze calcaneale bursa D) pees van de gastrocnemius E) tuber calcaneus F)
gastrocnemius calcaneale bursa (Post et al., 2003).
2.2. DEFINITIE
Bursitis is de Latijnse benaming voor een ontstekingsreactie in een slijmbeurs. Deze ontstekingsreactie
kan variëren van zeer mild tot en met fulminant, zoals meestal het geval is bij een septische ontsteking.
Men maakt onderscheid tussen een ware bursitis en een verworven bursitis, waarbij de eerste een
ontsteking is in een bestaande, congenitale bursa en de tweede de ontwikkeling (en eventuele
ontsteking) is van een subcutane bursa die niet noodzakelijk al aanwezig was bij de geboorte.
- 18 -
De term “piephak” refereert specifiek aan een inflammatoire zwelling van de subcutane slijmbeurs die
gelegen is ter hoogte van de calcaneus van het paard. Het gaat hier dus om een verworven bursitis. De
piephak valt onder de zogenaamde zachte beengebreken, hetgeen aangeeft dat het om een
aandoening gaat van de weke delen en niet van de botten (Boswell, 2016; Baxter, 2012).
2.3. ETIOLOGIE
De oorzaak van een piephak is in het overgrote deel van de gevallen traumatisch. Dit kan gaan om een
éénmalig of om een herhaaldelijk extern trauma. Doordat de tuber calcaneus hier zeer dicht onder de
huid gelegen is, kan trauma eenvoudig bijdragen aan de ontwikkeling van een subcutane, verworven
bursa. (Vanderperren et al., 2009; Baxter, 2012). Frequent voorkomende oorzaken zijn: het liggen op
matig ingestrooide en daardoor harde stalvloeren, steunen en/of trappen tegen de deur van de stal of
de trailer (evt. gedragsprobleem), vallen en langdurig neerliggen. Deze verwondingen kunnen al dan
niet samengaan met een daadwerkelijke wond (Van Pelt et al., 1968, McIlwraith, 2016).
2.4. EPIDEMIOLOGIE
Het is voornamelijk een aandoening die gezien wordt bij jonge paarden. Dit als gevolg van het feit dat
zij zich vaker onstuimig gedragen in de stal of op de trailer en zich daarbij kunnen kwetsen ter hoogte
van de hak, met als gevolg daarvan een wond die mogelijk geïnfecteerd is tot in de subcutane bursa.
Bij oudere paarden kan het ook voorkomen. Het is dan veel minder geassocieerd met mankheid en juist
eerder een esthetisch defect dat niet meer verdwijnt (Holland, 2006).
2.5. PATHOGENESE
Herhaaldelijk trauma op de hak in combinatie met de beweging van de huid kan leiden tot het scheuren
van het subcutaan bindweefsel. Hierdoor ontstaan er onderhuidse holtes waarin zich vocht accumuleert.
Rond deze vochtopstapeling vormt zich een fibreus kapsel waardoor er een valse bursa ontstaat.
Uiteindelijk vormt er zich een soort synoviale membraan aan de binnenzijde van dit kapsel welke een
synoviale vloeistof zal gaan produceren die gelijkaardig is aan deze van gewrichten (McIlwraith, 2002).
2.6. KLINISCHE SYMPTOMEN
Een niet geïnfecteerde piephak toont zich meestal als een vrij zachte, fluctuerende, niet pijnlijke
gelokaliseerde zwelling die zich op de top van de hak bevindt. In de acute fase gaat dit gepaard met
subcutaan oedeem. In de chronische fase verdikt en fibroseert het omgevende weefsel waardoor het
geheel steviger aanvoelt (McIlwraith, 2016).
Occasioneel kan, als gevolg van een penetrerende verwonding, een subcutaan abces ontstaan. Dit
geeft een pijnlijke zwelling en mankheid (Boswell, 2016). De calcaneus kan ook betrokken zijn in de
verwonding, hetgeen kan leiden tot osteomyelitis of sekwestratie ervan (McDonald et al., 1989; Ingle-
Fehr en Baxter 1998).
Louter een subcutane bursitis geeft zelden tekenen van mankheid, tenzij het trauma zeer ernstig is (Van
Pelt, 1968; Baxter, 2012). Bij septische bursitis is de kans op (progressieve) mankheid veel groter, maar
de afwezigheid van manken sluit een septische bursitis zeker niet uit (Post et al., 2003). Andere typische
- 19 -
tekenen van een infectieus proces in de bursa zijn warmte, pijnlijkheid, zwelling en drainage vanuit deze
bursa (Baxter, 2012).
2.7. DIAGNOSE
Voor het stellen van de diagnose bij een piephak is kennis van de anatomie ter hoogte van de sprong
zeer belangrijk. Veelal kan vrij vlot aan de hand van de geschiedenis, de anamnese en de klinische
bevindingen worden vastgesteld dat er sprake is van een bursitis ter hoogte van de calcaneus. Om
exact te kunnen uitmaken wélke bursa in het proces is betrokken dient men de klinische symptomen
correct te kaderen binnen de anatomie. Subcutaan oedeem in acute gevallen en verdikking en fibrose
in de meer chronische gevallen kunnen het stellen van de diagnose aanzienlijk bemoeilijken (Sullins,
2011). Het is zeer sterk aangewezen om gebruik te maken van bijkomende diagnostische middelen
zoals echografie en radiologie, inclusief contrastradiografie (Ingle-Fehr en Baxter, 1998; Baxter 2012).
Op echografie treft men in het vroege stadium typisch een hoofdzakelijk met vocht gevulde pocket aan
die zich direct onder de huid bevindt. Mogelijk is er reeds fibrine of een fibrineklonter aanwezig in dit
vocht. Met deze bevinding kan de betrokkenheid van dieper gelegen structuren worden uitgesloten
(Baxter, 2012). Tevens is echografie een zeer goede diagnostische techniek om primaire pees- of
ligamentletsels vast te stellen (Baxter, 2012).
Steriele injectie van contrastvloeistof in combinatie met radiografie kan zeer nuttig zijn om de
uitgebreidheid van een subcutane bursa te evalueren. Daarnaast kan het extra waardevol zijn om bij
penetrerende wonden de betrokkenheid van een bursa te controleren (Baxter, 2004).
Indien er zich een penetrerende verwonding bevindt op de top van de hak is de kans reëel dat de
subcutane bursa hierbij betrokken is. Deze bursa is kleiner dan de subtendineuze bursa welke zich
verder proximaal en verder distaal van de tuber calcaneus uitstrekt. Daarom dient men nauwkeurig de
verwonding te onderzoeken om op basis van de anatomie te kunnen inschatten welke bursa betrokken
is bij de verwonding (Sullins, 2011).
Studies aangaande de diagnose van septische bursitis ter hoogte van de calcaneus zijn sterk
gelimiteerd (Post et al, 2003). Om te differentiëren tussen een geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde bursa
dient men gebruik te maken van de combinatie van reguliere radiografie, contrastradiografie, echografie,
aspiratie van synoviale vloeistof en cultuur. Analyse van geaspireerde synoviale vloeistof uit de
betrokken bursa geeft een indicatie van een eventueel aanwezige infectie. Witte bloedcelwaarden van
>30.000/mm3 kunnen worden beschouwd als sterk verdacht van infectie tot het tegendeel is bewezen
(Morton, 2005). Daarnaast is in veel gevallen van infectieuze bursitis het paard mank en vertoont het
typische symptomen van een geïnfecteerde bursa (Baxter, 2012).
Endoscopie van de subtendineuze bursa behoort ook tot de mogelijkheid. Dit wordt meer gezien als een
laatste optie indien de oorzaak van een bursitis nog niet achterhaald is met andere beeldvormende
technieken (Ingle-Fehr en Baxter, 1998; Sullins, 2011).
- 20 -
Duurdere en meer geavanceerde technieken zoals MRI en scintigrafie kunnen ook gebruikt worden voor
diagnostiek, maar in de meeste gevallen is dit niet nodig. Desondanks wordt de oorzaak van een niet-
infectieuze bursitis niet altijd gevonden (Sullins, 2011).
2.8. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Er zijn meerdere aandoeningen die een zwelling ter hoogte van de hak geven en daardoor het stellen
van de juiste diagnose bemoeilijken. Zo vermeldt een studie van Dyson en Kidd (1992) dat tendinitis
van de gastrocnemius of verwondingen aan de gemeenschappelijke hielpees een vergroting van de
intertendineuze bursa kunnen veroorzaken en deze de hak een gezwollen uitzicht geven. Ook
botabnormaliteiten van de calcaneus kunnen een gezwollen hak geven. Als één van de verbindingen
tussen de oppervlakkige buigpees en de calcaneus scheurt, dan zorgt dit voor een luxatie van deze
buigpees. Hierdoor ontstaat een ernstige zwelling op de hak die, zeker in de beginfase, ook foutief
geïnterpreteerd kan worden als een piephak (Sullins, 2011).
‘Curb’ is een term voor desmitis van het ligamentum plantare longus welke zich op de plantaire zijde
van de calcaneus bevindt. Deze aandoening kan ook zwelling geven van de hak en daardoor
verkeerdelijk worden bestempeld als een piephak (Vanderperren et al., 2009; Ross en Genovese 2011).
2.9. BEHANDELING
De behandeling van een bursitis hangt sterk af van de lokalisatie, de duur van het probleem en de
eventuele aanwezigheid van een infectie. In het algemeen genieten conservatieve behandelingen de
voorkeur, tenzij er sprake is van een synoviale infectie.
2.9.1. Niet-infectieuze bursitis
Kleine zwellingen zijn voornamelijk een esthetisch defect en hoeven niet per se behandeld te worden,
echter dient de mogelijke oorzaak wel weggenomen te worden om zo ernstiger letsel te voorkomen. Bij
grotere zwellingen in de acute fase kan men topicaal behandelen met anti-inflammatoire middelen zoals
ijs, dimethyl sulfoxide (DMSO) of een ontstekingsremmende zalf (Baxter, 2012). Daarnaast bestaat de
mogelijkheid tot het verwijderen van overvloedige synoviale vloeistof uit de subcutane bursa door middel
van paracentese (Van Pelt en Riley, 1968). Dit kan al dan niet gepaard gaan met een intrasynoviale
injectie van een steroïdale ontstekingsremmer (bvb. methylprednisolone) (Van Pelt en Riley, 1968). Het
wordt sterk aangeraden om goede tegendruk te voorzien door middel van een (druk)verband voor
minstens twee weken. Weliswaar is de sprong een “high-motion” gewricht wat zich niet zo goed laat
bandageren. Tevens bestaat bij een dergelijk verband de kans op drukletsels.
2.9.2. Infectieuze bursitis
Septische bursitis kan men conservatief behandelen met parenterale toediening van antibiotica, anti-
inflammatoire geneesmiddelen en adequate wondverzorging (McDonald et al., 1989; Ingle-Fehr en
Baxter 1998). Endoscopisch debrideren, uitgebreide lavage van de slijmbeurs en nadien een gepaste
algemene, lokale en regionale antimicrobiële therapie is echter de meest aangewezen methode voor
de behandeling van een infectieuze bursitis alsook van uitgebreide of diepe wonden op de top van de
sprong (McDonald et al, 1989; Ingle-Fehr en Baxter 1998; Schneider 1999).
- 21 -
Een eenvoudige en snelle methode om een synoviale ruimte te spoelen is het plaatsen van minimaal
twee grote naalden tot in deze synoviale ruimte en vervolgens via één naald onder druk steriele
fysiologische oplossing toe te dienen. Meermaals wisselen van intredenaald is aangeraden. Deze
methode is niet toepasbaar bij oudere infecties omwille van de aanwezigheid van fibrineklonters die de
naald doen verstoppen. Nadelig aan deze methode is het feit dat je volledig blind werkt en dus niet goed
kunt evalueren wat je inwendig teweegbrengt. Daarnaast is de diameter van de naalden altijd kleiner
dan bij een arthroscopische ingreep, waardoor de debridering en spoeling minder grondig kunnen
gebeuren. (Hubert, 2011).
Chirurgische drainage waarbij Penrose drains worden geplaatst, alsook de volledige verwijdering van
een subcutane calcaneale bursa worden zelden aangeraden omwille van de slechte wondheling in deze
regio (Baxter, 2012).
2.10. PROGNOSE
De prognose van een acute zwelling is doorgaans zeer goed indien de juiste behandeling wordt
toegepast. Oppervlakkige wonden die tot op, of zelfs in, de subcutane calcaneale bursa gaan, hebben
ook een zeer goede prognose (Post et al., 2003; Baxter 2012).
Indien een penetrerende wond (ook) leidt tot infectie van dieper gelegen synoviale structuren en
mogelijk ook tot osteïtis of osteomyelitis van de calcaneus, dan daalt de prognose. Behandeling van
een ernstige infectie op deze locatie kan namelijk zeer problematisch zijn en bijgevolg de toekomstige
prestaties van de patiënt fors limiteren. Ook chronische zwellingen op de hak zijn lastig te genezen,
echter gaat het hier vaker om cosmetische defecten dan om daadwerkelijk functionele problemen
(Baxter, 2012).
2.11. PREVENTIE
Indien de oorzaak van het repetitief trauma geweten is, dan dient men dit weg te nemen. Zo is
gedragsaanpassing aangeraden wanneer het paard in de stal of trailer continu tegen de deur trapt.
Anderzijds kan men ook het paard of het voorwerp beschermen opdat geen letsels zouden ontstaan bij
herhaaldelijk lokaal trauma tegen de hak (McIlwraith, 2016).
- 22 -
3. DISCUSSIE
Het handelt in deze casusbespreking over een minder typisch geval van een chronisch proliferatieve
bursitis van de subcutane bursa ter hoogte van de calcaneus. In de volksmond wordt deze aandoening
ook wel een ‘piephak’ genoemd.
Daar het normaliter een relatief onschuldige aandoening is waar het paard weinig of geen last van heeft
en waar veelal geen ingrijpende behandeling noodzakelijk is, wordt er niet veel over geschreven in de
literatuur. Hieruit kan en mag men echter niet direct concluderen dat het een weinig voorkomende
aandoening is. Men kan bedenken dat, met name omdat het letsel veelal veroorzaakt wordt door
repetitief trauma, het zeker bij jonge en daardoor nog onstuimige paarden vaker zou voorkomen. Ook
bij paarden die onrustig zijn in de stal of op de trailer, al dan niet gebonden aan een gedragsprobleem,
verwacht men een hogere prevalentie. Het kan echter ook ontstaan na eenmalig trauma ter hoogte van
de calcaneus, hetgeen paarden van alle leeftijden, soorten en maten kan overkomen.
Het signalement van deze patiënt voldoet redelijk aan het verwachtingspatroon. Het is een nog relatief
jonge merrie van 4 jaar. Ze is echter zeer rustig van aard en in de stal gedraagt ze zich uiterst kalm. Dit
maakt een repetitief trauma als gevolgd van onstuimig gedrag minder waarschijnlijk. In de anamnese
was sprake van een eenmalig trauma dat ze vorige zomer had opgelopen op de weide, waarna een
zwelling op de top van calcaneus bleef bestaan. Deze was echter altijd gelijk gebleven in grootte, tot er
een plotse toename was in omvang waarna ook de gehele sprongregio begon te zwellen.
Hoogstwaarschijnlijk zal naar aanleiding van het eerste trauma reeds een milde piephak zijn ontstaan.
Deze is vervolgens gescheurd, vermoedelijk na een tweede trauma ter hoogte van de sprongregio, en
heeft zo geleid tot de symptomen die zichtbaar waren bij binnenkomst op de kliniek.
Het diagnosticeren van een piephak mag niet worden onderschat. Ten eerste is de anatomie van de
plantaire zijde van tarsus uiterst complex. Tevens bestaat de nodige anatomische variatie in grootte en
zelfs ook in aan- of afwezigheid van de subcutane bursa. Daarnaast zijn er nog twee dieper gelegen
bursae aanwezig waartussen onderling een communicatie kan bestaan. Ook dit varieert echter van
paard tot paard. Met behulp van louter een klinisch onderzoek is de oorsprong van de zwelling moeilijk
te achterhalen, hetgeen wel relevant is omdat de prognose sterk kan verschillen naargelang de
aangetaste bursa. Daarom is het zeker van belang om gebruik te maken van beeldvormende technieken
zoals (contrast)radiografie en echografie, al is de interpretatie van de beelden lastig omwille van die
complexe anatomie. Synoviocentese is ook een goed diagnostisch hulpmiddel, al kan de aanwezigheid
van zwelling en een eventuele open wond deze techniek moeilijk uitvoerbaar maken.
De mogelijke aanwezigheid van een communicatie tussen een wond en een bursa, tussen verschillende
bursae of tussen een bursa en een gevormde pocket kan men het best visualiseren door middel van
contrastradiografie. Zodoende krijgt men een beter idee van de omvang van het letsel en is het bepalen
van de volgende stap in de behandeling eenvoudiger. Van Pelt en Riley (1968) beschreven reeds dat
in afwezigheid van een subcutane bursa een secundaire gevormde subcutane bursitis kan ontstaan, óf
dat door het scheuren van de subcutane bursa er een uitgebreide subcutane synovipareuze structuur
- 23 -
gevormd kan worden op de top van de hiel. In deze casus is de subcutane bursa ook gescheurd, echter
is hierdoor een pocket gevormd op de laterale zijde.
Het onderscheid tussen een infectieuze of traumatische bursitis is van groot belang voor wat betreft de
behandeling, maar ook voor de prognose. Bij deze patiënt was dat een zeer lastige kwestie omwille van
de tegenstrijdige klinische symptomen en bevindingen. Zo was er sprake van een zeer grote piephak
die warm aanvoelde in combinatie met een diffuse zwelling, hetgeen meer duidt op een infectieus
proces. Echter wezen de analysewaarden van het synoviale vocht eerder niet op een infectie.
De analyse van geaspireerde synoviale vloeistof, ook macroscopisch, is een goed diagnostisch
hulpmiddel, al is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de analysewaarden. Indien men een
infectie vermoedt dient men een bacteriële cultuur uit te voeren. In deze casus is gebruik gemaakt van
een bloedcultuur (BacTec®), maar men moet zich hierbij bewust zijn dat de sensitiviteit van de test niet
100% is. Mankheid wordt zeer zelden gezien bij bursitis van de subcutane bursa, noch bij een niet-
infectieus proces, noch bij een infectieus proces. Bijgevolg is dit een slechte parameter en dient men
hier weinig waarde aan te hechten, zeggen meerdere studies. Ook deze patiënt heeft nooit manken
vertoond, ondanks de aanwezigheid van een infectieus proces.
In twijfelgevallen zoals deze is lokale toediening van corticosteroïden als behandeling een zeer
risicovolle stap. Het zorgt lokaal namelijk voor een sterke onderdrukking van de immuniteit hetgeen
nefast kan zijn, enerzijds indien het later toch om een infectieus proces blijkt te gaan, anderzijds indien
op korte termijn chirurgie noodzakelijk zou zijn. De afwachtende houding die bij deze patiënt werd
aangenomen was dus een verstandige keuze.
Het toedienen van antibiotica bij een septische bursitis is vanzelfsprekend. Na isolatie van een kiem kan
men met behulp van een antibiogram bepalen voor welk antibioticum de kiem gevoelig is en zo gericht
behandelen. Dit onderzoek neemt enkele (kostbare) dagen in beslag waarin men al wél wil behandelen.
Er wordt dan meestal gekozen voor een breedspectrum antibioticum. In dit geval werd initieel al gekozen
voor marbofloxacine, wat een laatste keus antibioticum is. Deze antibiotica zijn voorbehouden voor
gevallen waarin geen enkele andere behandelingsmogelijk meer resteert. Dit maakt de snelle keuze
voor marbofloxacine in deze casus discutabel daar pas veel later daadwerkelijk sprake was van een
infectieuze bursitis met, bleek later, een voor marbofloxacine ongevoelige Streptococcus equi
subspecies zoöepidemicus.
Chirurgische debridering, lavage en gedeeltelijke sluiting van de drainage-opening, zoals ook bij deze
patiënt gebeurd is, wordt in de literatuur vaker beschreven. Post et al. (2003) beschrijft 6 gevallen met
een septische subcutane bursitis die een dergelijke behandeling hebben ondergaan. In 5 van die 6
gevallen werd ook een drain geplaatst, al wordt dit in de literatuur soms ook afgeraden in verband de
moeilijke genezing van wonden in de sprongregio. In deze casus werd ook een drain geplaatst, al bleef
deze slechts één dag ter plaatse. Alle 6 de gevallen beschreven door Post et al. hebben de ingreep
overleefd en konden terugkeren in het werk. In deze casus is bij het schrijven ervan nog niet bekend of
het paard volledig terug kon in het werk.
- 24 -
Tijdens de dagelijkse ronde langs de gehospitaliseerde patiënten is op een gegeven moment opgevallen
dat de linker sprong ook zeer licht gevuld was en daar ook een klein schaafwondje aanwezig was dat
elke ochtend een vers uiterlijk had, maar gedurende de dag mooi opdroogde. Plots viel ook op dat de
haren ter hoogte van de staartbasis door schuren een rafelig en stekelig aspect hadden. Opmerkelijk
genoeg had echter nog niemand de merrie zien schuren, dus hoogstwaarschijnlijk deed ze dit
voornamelijk ‘s nachts. Door de conformatie van het paard is het plausibel dat de hakken de muur raken
tijdens het schuren. Door aanwezigheid van de milde piephak was dit de hak die als eerste en ook het
vaakst de muur raakte en daardoor repetitief trauma onderging. De oorzaak van het schuren is (nog)
niet duidelijk, maar een (diagnostische) behandeling met anti-jeukspray heeft er toe geleid dat ze zich
niet meer wrijft, dat het vocht uit de linker hak weer verdwenen is, en dat ook het schaafwondje goed
geheeld is. De ontsporing (en ook het recidief) zullen dus waarschijnlijk te wijten zijn aan repetitief
trauma op bovenstaande wijze. Om recidieven te voorkomen is het nu zaak om de oorzaak van het
schuren te achterhalen en dit op te lossen.
- 25 -
4. REFERENTIELIJST
1. Baxter G.M. (2004). Management of wounds involving synovial structures in horses.
Clinical Techniques in Equine Practice, 3, p. 204-214
2. Baxter G.M. (2012). Management of Bursitis. In: Auer J.A., Stick J.A., Equine Surgery, 4th
ed. Elsevier Saunders, St. Louis, p. 1148-1156
3. Boswell J.C. (2016). Lameness in horses: Disorders of the tarsus: Capped hock In: Aiello
S.E., Moses M.A., Merck Veterinary Manual, 11th ed. Merck & Co. Inc., Kenilworth, p.
1140
4. Budras K.D., Sack W.O. (2009). Anatomy of the horse. Schlütersche Verlagsgesellschaft
mbH & Co. KG., Hannover
5. Dyson S.J., Kidd L. (1992). Five cases of gastrocnemius tendinitis in the horse. Equine
Veterinary Journal, 24, p. 351-356
6. Holland R.E. (2006). Conditions, diseases, and injuries of the older horses for horse owners.
In: Bertone J., Equine Geriatric Medicine and Surgery, 1st ed. Elsevier Saunders, St. Louis,
p. 245-251
7. Hubert J. (2011). Miscellaneous musculoskeletal conditions: Prevention and treatment of
musculoskeletal infections: Specific treament strategies. In: Baxter G.M., Adams and
Stashak’s Lameness in Horses, 6th ed. Wiley-Blackwell, Ames, p. 1116-1121
8. Ingle-Ferh J.E., Baxter G.M. (1998). Endoscopy of the calcaneal bursa in horses.
Veterinary Surgery, 27, p. 561-567
9. McDonald M.H., Honnas C.M., Meagher D.M. (1989). Osteomyelitis of the calcaneus in
horses. Veterinary Surgery, 27, p. 561-567
10. McIlwraith C.W. (2002). Diseases of joints, tendons, ligaments, and related structures. In:
Stashak T.S., Adam’s Lameness in Horses, 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, p. 642
11. McIlwraith C.W. (2016). Lameness in horses: Arthropathies in large animals: Bursitis. In:
Aiello S.E., Moses M.A., Merck Veterinary Manual, 11th ed. Merck & Co. Inc., Kenilworth,
p. 1064
12. Morton A.J. (2005). Diagnosis and treatment of septic arthritis. Veterinary Clinics of North
America: Equine Practice, 21, p. 627-649
13. Post E.M., Singer E.R., Clegg P.D. (2007). An anatomic study of the calcaneal bursae in
the horse. Veterinary Surgery, 36, p. 3-9
14. Post E.M., Singer E.R., Clegg P.D., Smith R.K., Cripps P.J. (2003). Retrospective study of
24 cases of septic calcaneal bursitis in the horse. Equine Veterinary Journal, 35, p. 662-
668
15. Redding W.R. (2011). Diagnostic Procedures: Ultrasound. In: Baxter G.M., Adams and
Stashak’s Lameness in Horses, 6th ed. Wiley-Blackwell, Ames, p. 338-376
16. Ross M.W., Genovese R.L. (2011). Curb. In: Ross M.W., Dyson S.J., Diagnosis and
Management of Lameness in the Horse, 2nd ed. Elsevier Saunders, St. Louis, p. 792-798
- 26 -
17. Schneider R.K. (1999). Orthopaedic infections. In: Auer J.A., Stick J.A., Equine Surgery,
2nd ed. Elsevier Saunders, St. Louis, p. 728.
18. Simoens P. (2010). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren: Deel II
Anatomie van het paard. Universiteit Gent.
19. Sullins K.E. (2011). Lameness in the extremities: The tarsus and tibia: Capped hock/
Calcaneal bursitis. In: Baxter G.M., Adams and Stashak’s Lameness in Horses, 6th ed.
Wiley-Blackwell, Ames, p. 765-767
20. Van Pelt R.W., Riley W.F. (1968). Traumatic subcutaneous calcaneal bursitis in the horse.
Journal of the American Veterinary Medical Association, 153, p. 1176-1180
21. Vanderperren K., Raes E., Hoegaerts M., Saunders J.H. (2009). Diagnostic imaging of the
equine tarsal region using radiography and ultrasonography. Part 1: The soft tissues.
Veterinary Journal, 179, p. 179-187