universiteit gent faculteit diergeneeskunde...
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
EEN BRONCHOCUTANE FISTEL MET INGUINALE
DRAINAGE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG
door
Igna GUILLIAMS
Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Copromotor: Prof. dr. Hilde de Rooster van de Masterproef
©2014 Igna Guilliams
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
EEN BRONCHOCUTANE FISTEL MET INGUINALE
DRAINAGE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG
door
Igna GUILLIAMS Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Copromotor: Prof. dr. Hilde de Rooster van de Masterproef
©2014 Igna Guilliams
VOORWOORD
Allereerst wil ik graag dierenarts Bart Van Goethem bedanken voor zijn promotorschap. Ook wil ik
hem dankbaar zijn voor het beschikbaar stellen van zijn foto’s van tijdens de chirurgie die van hoge
kwaliteit zijn.
Daarnaast wil ik ook de afdeling Medische Beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde van de
universiteit Gent bedanken om de radiografieën van deze case ter beschikking te stellen. In het
bijzonder wil ik Elke Van der Vekens bedanken voor haar tijd en hulp bij de interpretatie van de
radiografieën.
Tenslotte zou ik graag professor Hilde de Rooster bedanken om copromotor te zijn voor deze casus.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................... 1
INLEIDING ......................................................................................................................................... 2
CASUISTIEK ..................................................................................................................................... 3
DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 8
CONCLUSIE ...................................................................................................................................... 12
REFERENTIES .................................................................................................................................. 13
1
SAMENVATTING
Een twee jaar oude Engelse bulldog werd doorgestuurd omwille van een recidiverende wonde
in de rechter inguinaalstreek. Deze was vermoedelijk ontstaan na trauma. Bij radiografisch onderzoek
bleken er gasopaciteiten rondom de wonde aanwezig. Chirurgische exploratie identificeerde een
fistelgang die via de lumbaalspieren naar craniaal liep. Na openen van de fistel werd aan zijn
oorsprong ter hoogte van het diafragma een bruinige vloeistof met daarin 2 grasstengels
teruggevonden. Na extuberen van de hond werd dezelfde bruine substantie teruggevonden in de
tracheotube. De hypothese is dat grasfragmenten via aspiratie in de caudale longlobben zijn
terechtgekomen en zich een weg hebben gebaand doorheen het diafragma met een fistelgang tot in
de inguinaalstreek. Deze casus illustreert dat een anamnese soms misleidend kan zijn en dat de
oorsprong van een fistel soms veraf gelegen is.
Keywords: Brachycephalic Obstructive Syndrome – bronchocutaneus – fistula – foreign body
2
INLEIDING
Een fistel is een pathologische connectie tussen, of binnenin, organen of holtes, of een
buisvormige structuur tussen een orgaan of holte naar de huid toe (Blood & Studdert, 1993; Lamb et
al.,1994). Wanneer in een studie 25 honden met een drainerende wonde werden onderzocht, bleek bij
15 van de 25 gevallen een vreemd voorwerp als oorzaak (Lamb et al.,1994). De meest voorkomende
lokalisaties voor een drainerende fistel zijn het hoofd, de nek en de poten. Het oorzakelijke vreemde
voorwerp wordt opgenomen door het in te slikken, te inhaleren of door een penetrerend huidletsel
(Moon et al., 2012). Volgende migratiepatronen van het vreemde voorwerp zijn mogelijk: oesophago-
aorticaal, oesophagotracheaal, oesophagobronchiaal, gastrocutaan en cutaneopulmonair.
Een vreemd voorwerp dat door inhalatie rechtstreeks in de longen terecht komt brengt heel
wat bacteriën en schimmels mee, zodat er dikwijls een focale pneumonie ontstaat (Dear, 2014).
Slechts in het initiële stadium is deze pneumonie antibiotica-responsief, en typisch zal deze na
stopzetting van het antibioticum telkens terug opsteken.
In de diergeneeskundige literatuur gaat het bij inhalatie van een vreemd voorwerp vaak over
houten voorwerpen, grasaren, plantaardige of plastieken materialen (Dear, 2014). Meestal blijven de
voorwerpen steken ter hoogte van de carina of reiken ze tot de caudodorsale hoofdbronchen.
Honden met Brachycephaal Obstructief Syndroom (BOS) hebben, net zoals kinderen, een
slecht ontwikkeld slikmechanisme (Dikensoy, 2002). Beiden hebben vaker last van
aspiratiepneumonie. Bij kinderen komt het voor dat ze voedselpartikels of speeltjes die ze in hun mond
hebben, inhaleren door te lachen, huilen of niezen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van
aspiratiepneumonie zijn een Bulldog-ras en het hebben van een laryngeale dysfunctie (tabel 1).
Tabel 1: Factoren geassocieerd met aspiratiepneumonie (naar Dear, 2014).
In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een recidiverende wonde ter hoogte van
de rechter inguinaalstreek die uiteindelijk veroorzaakt blijkt te zijn door geïnhaleerde grasaren. Zowel
het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische behandeling als het postoperatief
verloop komen hierbij aan bod.
3
CASUISTIEK
Een twee jaar oude, vrouwelijk gesteriliseerde, Engelse bulldog heeft een voorgeschiedenis
van een bacteriële myelitis en longontsteking, pyometra en gedissemineerde intravasculaire
coagulopathie (DIC). Na een controlebezoek bleek de hond positief te reageren op de therapie. Acht
maanden later, werd de hond bij de verwijzende dierenarts aangeboden met een recidiverende wonde
in de rechter inguinaalstreek. De wonde was toen reeds 4 weken aanwezig en vermoedelijk
traumatisch ontstaan door onder een hek te zijn gekropen. De wonde werd gereinigd en ontsmet en
de hond kreeg een antibioticumtherapie. Vermits de wonde persisteerde, volgde 2 weken later een
chirurgisch exploratie op zoek naar een eventueel achtergebleven vreemd voorwerp. Het afwijkende
weefsel werd verwijderd en de subcutis en de huid werden primair gesloten. Ondanks een nieuwe
antibioticumkuur recidiveerde de wonde en de hond werd doorgestuurd naar de vakgroep
Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren (figuur 1).
Figuur 1. Bij verwijzing vertoont de rechter inguinaalstreek een productieve verticaal-georiënteerde wonde met onregelmatige oedemateuze wondranden en een craniaalwaarts verlopende zwelling dorsaal (foto B. Van Goethem)
Na het klinisch onderzoek werd de wonde gecontroleerd. Deze vertoonde dehiscentie en er
was wat pocketvorming van de huid aanwezig. Nadien werd besloten tot het nemen van radiografieën
van thorax en abdomen. Op die eersten, werd niets bijzonders bevonden (figuur 2).
4
Figuur 2. Laterale thoraxradiografie (links) en ventrodorsale thoraxradiografie (rechts) tonen een mild diffuus bronchointerstitieel patroon.
Op de ventrodorsale opnames van het abdomen (figuur 3) bevatten de weke delen van de
lichaamswand ter hoogte van het rechter ilium gasopaciteiten en een verlies aan aflijning.
Figuur 3. Ventrodorsale abdomenradiografie: een verlies van aflijning en gasopaciteiten zijn zichtbaar ter hoogte van de rechter inguinaalstreek
Er werd een exploratieve laparoscopie uitgevoerd om de betrokkenheid van abdominale
organen uit te sluiten. De patiënt werd intraveneus (IV) gepremediceerd met 1 mg/kg acepromazine
(Placivet, Kela laboratoria, België) en 0,3 mg/kg morfine (Morphine HCl, Sterop, België). De inductie
gebeurde IV met 2 mg/kg alfaxalon (Alfaxan, Jurox, Rutherford, Australië). Na intubatie volgde
5
inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België) in 100 % zuurstof in combinatie met een
constant rate infusion (CRI) van 7 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl, Janssen-Cilag, België).
De patiënt werd voor deze ingreep op de linkerzijde gepositioneerd in Trendelenburg positie
(hoofd omlaag) (figuur 4) (Van Goethem et al., 2009a, 2009b). Net caudaal van de umbilicus werd via
de gemodificeerde Hasson techniek een 5-mm canule (Versaport V2, Covidien, Frankrijk) ingebracht.
Er werd een pneumoperitoneum gecreëerd tot 8 mmHg. Een 30° rigide endoscoop (Hopkins2, Storz,
Duitsland) werd via de canule ingebracht om de binnenzijde van de buikwand te controleren op
eventuele intraperitoneale oorsprong van een fistel. Noch ter hoogte van de buikwand, noch ter
hoogte van de liesring werden uitbreidingen naar intra-abdominaal gezien.
Figuur 4. Exploratieve laparoscopie om een intraperitoneale oorsprong uit te sluiten (foto B. Van
Goethem).
Na opheffen van het pneumoperitoneum en sluiten van de canuleopening werd de
recidiverende wonde en het vorige operatieveld volledig gereseceerd. Hierbij werd de arteria
circumflexa iliaca geligeerd met 3/0 polyglecaprone 25 (monocryl, Johnson en Johnson, België). Bij
inspectie kon er een fistelgang worden herkend die in de lumbaalspieren naar craniaal liep (figuur 5).
De huidincisie werd naar craniaal verlengd om de fistelgang te kunnen volgen. Ter hoogte van de
ribboog splitste de fistelgang: een blind eindigende aftakking liep naar ventraal en eindigde ter hoogte
van de kraakbeenovergang van de laatste rib tegen de spieren van de buikwand, de dorsaal
verlopende tak verdween ter hoogte van de laatste rib in de diepte richting diafragma. Deze fistel werd
verder geëxploreerd en er konden twee grasstengels van een 20-tal centimeter uit worden verwijderd.
Na het nemen van een swab voor bacteriologisch onderzoek werd de fistel uitvoerig gespoeld en de
erin aanwezige bruinige vloeistof werd opgezogen. Er werd een Penrose drain geplaatst en de
spierfascies werden gereconstrueerd met 2/0 polydioxanone (PDSII, Johnson en Johnson, België).
Om de spanning op te vangen werden er enkelvoudige walking sutures gezet, eveneens met 2/0
6
polydioxanone (PDSII, Johnson en Johnson, België). De subcutis werd met enkelvoudige hechtingen
gesloten en de huid doorlopend intradermaal, beide met 3/0 polyglecaprone 25 (monocryl, Johnson en
Johnson, België).
Om perforatie vanuit maag of darmen uit te sluiten werd een craniale celiotomie uitgevoerd,
echter opnieuw bleek het gastro-intestinaal stelsel en diafragma intact. Er werd geen exploratie van de
thorax uitgevoerd gezien er geen klinische klachten waren (bv. hoesten) en geen afwijkingen zichtbaar
op radiografisch onderzoek. Het abdomen werd standaard gesloten.
De patiënt werd verplaatst naar een sternale houding en de obstructies ter hoogte van de
bovenste ademhalingswegen werden gecorrigeerd: een naroplastie met 4/0 polyglactin 910 (vicryl,
Johnson en Johnson, België), een palatoplastie tot halverwege het niveau van de tonsillen met 4/0
monocryl (monocryl, Johnson en Johnson, België) en een sacculectomie. Bij extuberen van de hond
was er een bruinige vloeistof aanwezig in de tracheotube (figuur 6). Hiervan werd ook een swab
genomen voor bacteriologisch onderzoek en er werd een nasotracheale zuurstofsonde geplaatst voor
postoperatieve supplementatie van zuurstof.
Figuur 5. A. Resectie van het vorige operatieveld. B. Verlengen van de incisie naar craniaal en vrijmaken van de fistelgang. C. Uit een verbinding die net achter de ribben de thorax inging werden grasstengels van een 20-tal centimeter uitgehaald D. Detail van de verbinding naar de thorax (foto’s B. Van Goethem).
7
Figuur 6 Bruinige vloeistof in de tracheotube na herpositioneren van de patiënt (foto B. Van Goethem)
Het postoperatieve herstel vond plaats op de intensieve zorg afdeling. Omwille van
optredende excitatie werd het morfine-infuus vervangen door een bolus van 5 µg/kg dexmedetomidine
(Dexdomitor, Zoëtis, België) en 0,01 mg/kg buprenorfine (Temgesic, MSD, België). Na een korte
periode trad opnieuw excitatie op en werd de nasotracheale sonde via de mond opgehoest. De sonde
werd verwijderd en er werd een tweede bolus van 5 µg/kg dexmedetomidine gegeven en een CRI aan
1 µg/kg/u gestart. De volgende 24 uur was de patiënt rustig zonder nood aan zuurstofsupplementatie.
Zowel uit de fistel als uit de vloeistof in de tracheotube werd Escherichia coli geïdentificeerd bij
bacteriologisch onderzoek.
Een dag postoperatief stond de wonde mooi droog en gesloten. De drain was nog matig
productief. De ingreep voor zijn BOS-klachten leken ook hun vruchten af te werpen: de ademhaling
was rustig en er was geen gesnurk te horen. De hond mocht 2 dagen later de kliniek verlaten,
wanneer de drain niet meer productief was. Ze werd naar huis gestuurd met antibiotica en analgetica
gedurende 1 maand en er werd aangeraden 2 weken later een bezoek aan de eigen dierenarts te
brengen en na 4 weken een controlebezoek op de faculteit Diergeneeskunde.
Weken na de operatie deed de hond het goed. De BOS-klachten waren duidelijk verminderd,
maar de wonde van de fistel had veel tijd nodig om te sluiten. De eigenaar maakte de wonde dagelijks
schoon. Tot op de dag van vandaag, een 5-tal jaar later is het litteken nog steeds duidelijk zichtbaar
en de ademhalingsmoeilijkheden beginnen geleidelijk aan terug toe te nemen.
8
DISCUSSIE
De hond in deze casus heeft een bronchocutane fistel, met daarin de aanwezigheid van
plantaardig materiaal, die draineerde in de inguinaalstreek. Zowel de chirurgische exploratie als het
bacteriologische onderzoek suggereert dat de grasfragmenten via aspiratie in de bronchen of het
longparenchym terecht zijn gekomen. Door migratie doorheen het diafragma ter hoogte van zijn
aanhechting met de buikwand ontstond een fistelgang naar de lumbale musculatuur. Verdere
fistelvorming leidde tot een drainerende cutane fistel in de inguinale regio.
Plantaardig materiaal kan via inhalatie of via braken, met als gevolg aspiratie van het materiaal in
de luchtwegen terechtkomen (Cerquetella et al., 2013). De locatie in de bronchiaalboom waar een
vreemd voorwerp zich zal nestelen, is onvoorspelbaar. Verschillende studies hierover geven
uiteenlopende resultaten. Bij aspiratiepneumonie zullen de lesies zich vooral cranioventraal bevinden
en bij inhalatie van een vreemd voorwerp vaak ter hoogte van de rechter middelste longlob, de carina
of de cauodorsale bronchen (Dear, 2014; Van Israël, 2006).
BOS- patiënten hebben een predispositie voor aspiratiepneumonie, mede ondanks hun laryngeale
dysfunctie en omdat ze vaak lijden aan oesofagitis of gastritis (Dear, 2014). Door deze
laatstgenoemde aandoeningen zullen ze frequent grasstengels opnemen. (Poncet et al, 2005). In een
studie met brachycephale honden werd niet enkel gekeken naar problemen ter hoogte van de
bovenste luchtwegen, maar ook naar deze ter hoogte van het spijsverteringsstelsel (Lecoindre &
Richard, 2004). Endoscopisch werd vooral reflux oesofagitis gediagnosticeerd. Bijna de helft van de
deelenemende honden bevond zich in stage I, 33 % in stage II, slechts enkele in stage III en 1 geval
bevond zich in stage IV, veroorzaakt door een oesofagusstenose. Ook een sliding hiatale hernia werd
in de helft van de gevallen teruggevonden. Een derde van de honden leed aan duodenograstrische
reflux, gastroscopisch werd er abnormale hyperplasie van de antrale mucosa teruggevonden. Dit werd
in enkele gevallen geassocieerd met stenose ter hoogte van de pylorus door hypertrofie (congenitaal
of verworven). Wanneer de honden chirurgie ondergingen aan hun bovenste luchtwegen, verbeterden
nadien geleidelijk de ademhalings- en spijsverteringsstoornissen.
Plantaardig materiaal geeft fistels. De vorming van een fistel is een onderdeel van de verdediging
tegen infectie en de gevolgen daarvan. Waarschijnlijk vormt de fistel de weg van de minste weerstand
door de weefsels (Wesselink et al., 2010).
Bronchocutane fistels worden in de literatuur slechts enkele keren beschreven (Gagnon et al.,
1989; Moon et al., 2012; Yamagishi et al., 2000) . Meestal draineren deze fistels door de huid op de
thorax en vaak ontwikkelen deze patiënten ook een ontsteking ter hoogte van de longen, omdat een
vreemd voorwerp vaak heel wat schimmels en bacteriën met zich mee brengt. Typisch zal deze
pneumonie na stopzetting van de antibioticatherapie telkens terug opsteken (Dear, 2014). Deze hond
had een geschiedenis van een pneumonie maanden geleden, dit suggereert dat er toen wel degelijk
perforatie van de luchtwegen optrad.
9
Oorzaken van niet-helende fistulerende wonden zijn: een infectieuze oorzaak (bacterieel,
parasitair of mycotisch), een neoplastisch proces, een vreemd voorwerp, systemische infestaties of
trauma (Daigle et al.,2001). Ook was er een geschiedenis van een ovariohysterectomie, dus de
mesovariumhechtingen konden enige fistelvorming hebben aangericht . In een studie hiernaar met 5
teven die een ovariohysterectomie hadden ondergaan, zorgde de hechtdraad, gebruikt als ligatuur,
voor complicaties na de chirurgie (Werner et al., 1992). De klinische klachten begonnen pas enkele
jaren na chirurgie. Op klinisch onderzoek vertoonden deze dieren koorts, stijfheid, strangurie, een
drainerende fistel, vaginale uitvloei en tenesmus. Deze klachten werden opgelost na het wegnemen
van de hechtdraad. In deze casus had de hond ook een verleden van ovariohysterectomie en bood hij
zich aan met een drainerende fistel. Een neoplastisch proces leek minder waarschijnlijk door het
signalement. Ook trauma konden we stilaan uitsluiten omdat de wonde al bij de eigen dierenarts
opgefrist was, net zoals een primaire bacteriële infestatie omdat reeds langdurige antibioticumtherapie
geen baat kon bieden, tenzij we met een resistente kiem te maken hadden.
Er zijn tal van diagnostische technieken om een fistel te identificeren: radiografie, echografie,
Computed Tomografie (CT) met reconstructie door middel van een 3-dimensioneel (3D) beeld,
fistulografie en desnoods een pH meting om betrokkenheid van het gastro-intestinaalstelsel uit te
sluiten.
Dat we geen tekenen van een migrerend vreemd voorwerp op de radiografieën zien, is niet
verwonderlijk. Eens het vreemde voorwerp uit de longen is, is er geen lokale inflammatie meer en
verdwijnen de veranderingen snel (Morgan et al., 2004). In deze casus zaten de grashalmen nog
slechts gedeeltelijk in de bronchen of longen, daarom was er geen duidelijk ontstekingsbeeld meer te
bemerken. De meeste vreemde voorwerpen zijn radiopaak op radiografie, maar plantaardige
materialen kunnen door hun radiolucentie niet makkelijk met een radiografie in beeld gebracht
worden. Er kan wel gelet worden op de secundaire veranderingen, veroorzaakt door het vreemd
voorwerp, zoals een ontstekingsreactie, reeds gevormd littekenweefsel, atelectase, obstructief
emfyseem of gasopaciteiten die er niet horen (Kimura et al., 1996). Omdat radiografieën niet altijd een
duidelijk beeld scheppen, zijn extra diagnostische technieken aanbevolen. Vreemde voorwerpen,
bestaande uit plantaardig materiaal, kunnen vage klinische klachten geven bij de initiële presentatie
van het dier. Ze kunnen weliswaar evolueren tot een persisterend of terugkerend abces, fistelvorming,
erge weefselreactie en een secundaire infectie. Echografie kan de oorzaak in beeld brengen, de
locatie en de grootte van objecten. Een vroege detectie is belangrijk om zo snel mogelijk chirurgisch
in te grijpen voordat er verdere migratie en weefselschade optreedt. Het verkort ook de tijd van
chirurgie, wanneer men gericht op zoek gaat, wat beter is om de kiempopulatie zo laat mogelijk te
houden voor de patiënt (Staudte et al., 2004).
In de literatuur worden door middel van echografie houten stokjes en grasaren teruggevonden als
een lineaire hyperechogene structuur met een akoestische schaduw (figuur 7) (Caivano et al., 2014;
Peterson et al., 2002; Schultz & Zwingenberger, 2008). Echografische beelden bevestigen meestal de
CT-beelden.
10
Een belangrijke techniek is toch wel CT geworden. De casus dateert van 2009 en dan is de vraag
waarom we geen CT hebben uitgevoerd. Speelde geld een rol? Was CT nog niet genoeg
ingeburgerd? Nochtans kan een CT een fistel heel mooi in beeld brengen. In de literatuur is er een
voorbeeld beschreven van een bronchocutane fistel bij een hond. Zijn symptomen waren een
subcutaan abces in de nek en een persisterende hoest. Op de beelden van CT kunnen we mooi het
verloop van de fistel volgen. Daarbovenop komt een uitbreiding van de techniek: we kunnen 3D-
beelden vormen van de CT-beelden. Dit geeft nog een beter overzicht om de karakteristieken van de
fistel te identificeren en is ook duidelijker naar de eigenaars toe (figuur 8) (Moon et al., 2012;
Yamagishi et al., 2000). Zelfs een CT-scan kan falen in het terugvinden van vreemde voorwerpen
(Dear, 2014). Bovendien zal je in sommige gevallen met behulp van CT geen volledige fistelgang
meer terugvinden die zijn oorsprong vindt in de bronchus. In deze gevallen zal de fistel zich situeren
van de buitenwereld tot waar het vreemd voorwerp is gemigreerd.
Figuur 8 Links: Transverse contrast CT-beelden. De fistel volgt een pad van de rechter nekregio naar de intermusculaire regio richting C5-C6 waar we abnormale ossificatie zien (A), daarna gaat de fistel mediothoracaal richting de linker tweede rib. Daar is ook wat abnormale ossificatie zichtbaar (B). Vervolgens verbindt de fistel zich met de bronchus van de linker craniale longlobe (C) en tenslotte bereikt ze de thoraxwand(D). Rechts: drie-dimensioneel geconstrueerd CT-beeld (Yamagishi et al., 2000)
re
Figuur 7 Longitudinaal transoesophagaal beeld van een (hyperechogene) grasaar in de long. Het vreemd voorwerp (pijlen) is omgeven door een hypoechogene zone die overeenkomt met consolidatie van de linker caudale lob. Ook is er een akoestische schaduw op te merken (Caivano
et al., 2014).
11
Een andere zeer goede diagnostische methode is een fistulogram. Bij deze methode wordt
iohexol (Omnipaque®, GE Healthcare) in de wonde gespoten met vervolgens een herhaling van de
radiografische opname. Hier zouden we dan zien dat het contrastmedium de fistelgang volgt. In deze
casus is er geen fistulogram uitgevoerd omdat er geen uitwendig fistelkanaal zichtbaar was op het
tijdstip van de revisieoperatie door de verstoring van de anatomie wegens de vorige chirurgie. Als
extra kunnen we bariumsulfaat per oraal toedienen om te zien of het gastro-intestinaalstelsel
betrokken is in het proces (Yamagishi et al., 2000). Voor enkele onderzoekers is CT een goede
methode om de fistel te zien, maar niet het vreemd voorwerp erin. Zij beweren dat een fistulogram
beter is om het vreemd voorwerp zelf in de fistel in beeld te brengen (Moon et al., 2012).
Bij de pH meting van het drainerende vocht kunnen we meten of het vocht bijvoorbeeld een zure
pH bevat indien het gastro-intestinaalstelsel betrokken is (Brennan et al. , 2004). In deze casus werd
er ook gedacht aan perforatie vanuit de darm door bijvoorbeeld een satéstokje.
De chirurgen hebben er zeker goed aan gedaan om direct chirurgisch in te grijpen. Om een fistel
volledig te verwijderen, is het noodzakelijk dat de oorzaak ervan wordt verwijderd, niet enkel de
fistelgang. Doch wanneer je bij een chronische fistelgang enkel het vreemd voorwerp zal verwijderen,
zal de volledige fistelgang niet direct verdwijnen. Zo zien we naar een voorbeeld uit de literatuur, waar
de eigenaar na diagnose van een bronchocutane fistel enkel conservatief wou behandelen met een
langdurige antibioticumtherapie. Maar twee maanden later bood de hond zich opnieuw aan, deze keer
met tekenen van anorexie en een erge productieve hoest. Uiteindelijk moest de hond toch een
thoracotomie ondergaan (Yamagishi et al., 2000).
Indien de locatie van het vreemde voorwerp onbekend is, zal er ruime exploratie nodig zijn. Het
caudale abdomen werd laparoscopisch gecontroleerd, vooral met in het achterhoofd het verleden van
de ovariohysterectomie (Werner et al., 1992; Van Goethem et al., 2009a, 2009b) . Het plaatsen van de
scoop tijdens de exploratieve laparotomie caudaal van de navel laat meestal een goede inspectie van
de volledige buikholte toe. Na de ruime exploratie van de fistel, werd er ook een splitsing ervan naar
het craniale abdomen waargenomen. Daarom werd nog eens een craniale celiotomie uitgevoerd om
daar enige andere oorzaak terug te vinden. De Trendelenburg verplaatst de abdominale organen naar
craniaal waardoor lever en diafragma partieel verborgen worden voor inspectie en dus was de
perforatie doorheen het diafragma niet zichtbaar. De craniale celiotomie is niet laparoscopisch
uitgevoerd, waarschijnlijk omdat het materiaal reeds vuil was.
Indien geweten was dat het vreemde voorwerp zich gedeeltelijk ter hoogte van de longen bevond,
waren intercostale echografie, thoracotomie of thoracoscopie mogelijke opties. Het nadeel hieraan is
dat je het risico loopt op contaminatie van de thorax (Moores et al., 2007; Walker et al., 2000).
Daarenboven zaten de grashalmen in deze casus niet meer volledig in de longen.
12
Er zijn enkele bronchocutane fistels beschreven in de literatuur (Gagnon et al., 1989; Moon et
al., 2012; Yamagishi et al., 2000). In de humane geneeskunde wordt dit vaker gediagnosticeerd dan in
de diergeneeskunde. Zo zijn deze fistels bij mensen eens gelinkt aan een complicatie bij een
permanent pacemaker-implantaat, borstkanker, squameus cel carcinoma van de long, pulmonaire
tuberculose, phycomycose en barotrauma, ontstaan door mechanische ventilatie (Yamagishi et al.,
2000). Een voorbeeld uit de diergeneeskunde is een 4-jarige malthezer die een chronische hoest
vertoonde met pustulaire letsels op de huid ter hoogte van zijn linker thoraxwand. Na 3 dagen
antibioticatherapie werden de lesies kleiner, maar merkten ze op dat er luchtbelletjes uit de wonde
ontsnapten. Om de diagnose te stellen, maakten ze hier gebruik van radiografieën van de thorax en
CT met reconstructie tot 3D-beelden. Met behulp van de klinische symptomen en de diagnostische
beeldvormingstechnieken konden ze besluiten dat het hier om een chronische bronchocutane fistel
ging, veroorzaakt door een vreemd voorwerp. Hierop volgde een laterale intercostale thoracotomie en
een tandenstoker werd teruggevonden. Er werd ook een partiële lobectomie uitgevoerd. Mogelijke
routes die het vreemd voorwerp kan afgelegd hebben zijn ingestie, een penetrerend trauma of door
inhalatie. Omdat in dit geval de slokdarm intact was, leek penetratie van de tandenstoker doorheen de
thoraxwand een plausibele uitleg. Hoewel de eigenaar zich geen trauma kon herinneren, was het
mogelijk dat de malthezer deze verwonding al had opgelopen voor hij geadopteerd werd (Moon et al.,
2012).
De verdere levenskwaliteit bij een eerder beschreven bronchocutane fistel bij een hond na
verwijdering van het vreemd voorwerp was positief. Postoperatief werd enkel een antibioticakuur
gevolgd en de hond vertoonde geen typische klachten meer (Yamagishi et al., 2000). In deze casus
verliep het postoperatief verloop gelijkaardig, behalve dat de wonde veel tijd nodig had om te sluiten
en is er nog steeds een groot litteken aanwezig.
Tenslotte zijn er verschillende denkpistes over de precieze etiologie bij deze patiënt. Zijn de
grashalmen direct via inhalatie in de longen terecht gekomen door onschuldig speel- of bijtgedrag? Of
heeft de hond eerst wat gras gegeten (eventueel door een aanwezige gastritis) en door zijn
predispositie voor aspiratiepneumonie (zie tabel 1) zijn de grashalmen in de longen terecht gekomen?
CONCLUSIE
Een bronchocutane fistel was niet de nummer 1 in deze differentiaal diagnose. Mogelijks
omdat er geen duidelijke klinische klachten aanwezig waren en er te weinig diagnostische technieken
werden uitgevoerd. Deze case rapporteert toch wel een ongewone klinische presentatie met een
onvoorspelbare oorzaak, namelijk een chronische bronchocutane fistel geassocieerd met twee
grashalmen die hun uitweg zoeken ter hoogte van de inguinale regio.
13
REFERENTIES
Blood, D.C. & Studdert, V.P. (1993) Baillière’s Comprehensive Veterinary Dictionary. 3rd edn. Baillière
Tindall, London
Brennan, S. F., Connery, N., Tobin, E., Mooney, C. T., & Jones, B.(2004). Gastrocutaneous fistula as
a result of a foreign body in a dog. Journal of Small Animal Practice, 45, 304–306
Caivano, D., Bufalari, A., & Giorgi, M. E. (2014). Imaging diagnosis: transesophageal ultrasound-
guided removal of a migrating grass awn foreign body in a dog. Vet. Radiol. Ultrasound, 55(5),
561–564
Cerquetella, M., Laus, F., Paggi, E., Zuccari, T., Spaterna, A., & Tesei, B. (2013). Bronchial Vegetal
Foreign Bodies in the Dog: Localization in 47 Cases. Journal of Veterinary Medical Science,
75(7), 959–962
Daigle, J.C., Kerwin, S., Foil, C.S. & Merchant, S.R.(2001) Draining tracts and nodules in dogs
and cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice 16, 214-218
Dear, J. D. (2014). Bacterial pneumonia in dogs and cats. The Veterinary clinics of North America.
Small animal practice, 44(1), 143–59
Dikensoy, O., Usalan, C., & Filiz, A. (2002). Foreign body aspiration: clinical utility of flexible
bronchoscopy. Postgrad Med J, 78, 399–404
Gagnon, L., Blouin, A., & Cormier, Y. (1989). Bronchocutaneous fistula in dogs: Influence of fistula
size and ventilatory mode on airleak. Critical care medicine, 17(12), 1301–1305
Kimura H, Aso S, Asai M, et al. (1996) Magnetic resonance imaging of an inhaled peanut. Ann Otol
Rhino Laryngol.;105(7):574-6
Lamb, C.R, White, R.N. & MCevoy, F.J.(1994) Sinography in the investigation of draining tracts in
small animals: Retrospective review of 25 cases. Veterinary Surgery 23, 129-134
Lecoindre, P., & Richard, S. (2004). Digestive disorders associated with the chronic obstructive
respiratory syndrome of brachycephalic dogs: 30 cases ( 1999-2001 ). Revue Méd. Vét., 155(3),
141–146
Moon, S., Lee, J., Jeong, S., Kim, J., & Park, H. (2012). Chronic Bronchocutaneous Fistula Caused by
Toothpick Foreign Body in a Maltese Dog. J. Vet. Med. Sci., 74(5), 651–655.
14
Moores, L., Halfacree, Z. J., Baines, S. J., & Lipscomb, V. J. (2007). Indications, outcomes and
complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. The Journal of small animal
practice, 48(12), 695–8
Morgan Joe P., Wolvekamp Pim, Willem Theodoor Cornelis (2004). An Atlas of Radiology
of the Traumatized Dog and Cat: The Case-Based Approach, Second Edition. Hannover:
Schlütersche
Peterson, J. J., Bancroft, L. W., & Kransdorf, M. J. (2002). Wooden Foreign Bodies: Imaging
Appearance. AJR, 178, 557–562
Poncet CM, Dupré GP, Freiche VG, (2005). Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73
brachycephalic dogs with upper respiratory syndrome, J Sm Anim Pract, 46 : 273-279
Schultz, R. M., & Zwingenberger, A. (2008). Radiographic, Computed Tomographic, and
Ultrasonographic Findings With Migrating Intrathoracic Grass Awns in Dogs and Cats. Veterinary
Radiology & Ultrasound, 49(3), 249–255
Staudte, K. L., Hopper, B. J., Gibson, N. R. and Read, R. A. (2004) Use of ultrasonography to facilitate
surgical removal of non-enteric foreign bodies in 17 dogs. J. Small Anim. Pract. 45:395–400
Van Goethem, B., Bosch, M., & Stegen, L. (2009a). Laparoscopie in de gezelschapsdierenpraktijk
Deel 1: instrumentarium en basisprincipes. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift, 78, 365–371
Van Goethem, B., Bosch, M., & Stegen, L. (2009b). Laparoscopie in de gezelschapsdierenpraktijk
Deel 2: bioptname en chirurgische ingrepen. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift, 78, 443–449
Van Israël, N. (2006). Common lower airway diseases in the dog and cat. UK Vet, 11(3), 1–6
Walker, Al, Jang, SS, and Hirsch, DC. (2000) Bacteria associated with pyothorax of dogs and cats: 98
cases (1989-1998). J Am Vet Med Assoc; 216:359-364
Werner, R.E., Straughan, A.J., Vezin, D. (1992). Nylon cable band reactions in ovariohysterectomized
bitches. J Am Vet Med Assoc , 200, 64-66
Wesselink P.R., de Cleen M.J.H., Thoden van Velzen S.K. (2010). Endodontologie (3de
druk). Houten:
Bohn Stafleu van Loghum
Yamagishi, N., Ishikawa, H., & Yamada, H. (2000). Bronchocutaneous fistula in a dog. Veterinary
radiology & Ultrasound, 5, 422–424
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
SEPTISCHE PERITONITIS NA OPNAME VAN EEN LINEAIR VREEMD VOORWERP
door
Igna GUILLIAMS
Promotor: Prof. dr. Hilde de Rooster Casusbespreking in het kader
Copromotor: D’arts Adriaan Kitshoff van de Masterproef
©2015 Igna Guilliams
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking
tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de
inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken
op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud
van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie
vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
SEPTISCHE PERITONITIS NA OPNAME VAN EEN LINEAIR VREEMD VOORWERP
door
Igna GUILLIAMS
Promotor: Prof. dr. Hilde de Rooster Casusbespreking in het kader
Copromotor: D’arts Adriaan Kitshoff van de Masterproef
©2015 Igna Guilliams
VOORWOORD
Allereerst wil ik graag professor doctor Hilde de Rooster bedanken voor haar promotorschap. Ook wil
ik haar dankbaar zijn voor het beschikbaar stellen van haar foto’s van tijdens de chirurgie.
Daarnaast zou ik graag dierenarts Adriaan Kitshoff bedanken om copromotor te zijn voor deze casus.
Zijn opmerkingen en goede raad waren meer dan welkom.
Tenslotte wil ik ook de afdeling Medische Beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde van de
universiteit Gent bedanken om de radiografische en echografische beelden van deze case ter
beschikking te stellen.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ..................................................................................................................... 1
INLEIDING ................................................................................................................... 2
CASUISTIEK ...................................................................................................................... 4
DISCUSSIE ...................................................................................................................... 9
CONCLUSIE .................................................................................................................... 20
REFERENTIES ................................................................................................................... 21
BIJLAGEN
1
SAMENVATTING
Een tien jaar oude Weimaraner werd doorgestuurd omwille van een continue drainerende wonde na
het uitvoeren van een gastrotomie en enterotomie na opname van een lineair vreemd voorwerp. Een
exploratieve celiotomie werd uitgevoerd. Er waren vele verklevingen tussen de abdominale organen
aanwezig en er werd getwijfeld over de kwaliteit van een darmsegment. Een 30 cm lange
enterectomie werd uitgevoerd. Na spoeling van het abdomen werd een Jackson Pratt drain geplaatst.
Twee dagen postoperatief was de patiënt nog steeds suf, de drainproductie te hoog en de aanwezige
kiemen bleken Citrobacter en ESBL kiemen te zijn. Op echografie zag men een erge steatitis met vrij
vocht rondom de darmen. Dit vocht toonde een linksverschuiving van neutrofielen met gefagocyteerde
bacteriën. Onmiddellijk werd opnieuw een exploratieve celiotomie uitgevoerd en er bleek etterig vrij
buikvocht aanwezig, maar geen afwijkingen rond de vorige enterectomieplaats. Het abdomen werd
wederom gespoeld en een tweede drain werd geplaatst. Vervolgens werd er volgens het antibiogram
behandeld. De patiënt ging snel achteruit met symptomen van erge dyspnee, lethargie en
hypoalbuminemie en de eigenaars verkozen euthanasie. Deze casus illustreert dat een onschuldig
vreemd voorwerp tot zeer ernstige gevolgen kan leiden en dat een correcte initiële therapie van
levensbelang is.
Sleutelwoorden: drain – intestinale chirurgie – peritonitis – vreemd voorwerp
2
INLEIDING
Opname van een vreemd voorwerp komt frequent voor bij gezelschapsdieren. De klinische
symptomen zijn uiteenlopend en maken het stellen van een diagnose moeilijk. Het verwijderen van
vreemde voorwerpen is niet altijd vanzelfsprekend omdat er enkele risicofactoren aanwezig zijn
(Ralphs et al., 2003). In een retrospectieve studie bij 180 honden en 24 katten naar vreemde
voorwerpen ter hoogte van het gastro-intestinaalstelsel werden de voorwerpen het meest ter hoogte
van het jejunum gedetecteerd. Er werden meer dieren aangeboden waarbij de eigenaar niet op de
hoogte was van inname van een vreemd voorwerp (Russell, 2009).
Een gastro-intestinale obstructie is één van de meest voorkomende redenen om chirurgie van de
dunne darmen uit te voeren. Wanneer de patiënt zich aanbiedt met de klachten van braken of diarree,
is het belangrijk dat de algemene toestand van de patiënt wordt gestabiliseerd. Wanneer een
obstructie wordt gediagnosticeerd, grijpt men best chirurgisch in binnen de 12 uren (Fossum et al.,
2012). De mortaliteitsratio stijgt naarmate er perforatie optreedt (Hoffmann, 2003).
Bij een vreemd voorwerp is het aangeraden dit trachten te masseren richting rectum naar de
buitenwereld of naar de maag, waar chirurgie minder complicaties geeft. Juiste inschatting van de
kwaliteit van de darmen en het plaatsen van de hechting zijn belangrijke factoren bij zulke ingrepen.
Een correcte beoordeling van de beschadiging van de darm is noodzakelijk om een juiste keuze te
maken tussen entero- of enterectomie (Ralphs et al., 2003). Appositionele hechtingen met een
minimaal weefseltrauma geven het meeste kans op succes. Andere technieken kunnen een
vertraagde wondheling en stricturen veroorzaken. Intra-operatief kunnen er zich enkele complicaties
voordoen. Zo wordt tractie op de darmen best gecontroleerd uitgevoerd om iatrogene beschadiging
van de darmwand te voorkomen. Isolatie van het bepaalde darmsegment en een goede suctie
uitvoeren zijn belangrijke stappen ter preventie van contaminatie van het operatieveld (Fossum, 2012).
De meest catastrofale post-operatieve complicaties zijn wonddehiscentie en lekkage. De wondheling
kan bemoeilijkt worden door de eventuele verminderde vitaliteit van de darmwand, intraluminale
bacteriële overgroei, ileus en hypoproteinemie (Allen et al., 1992; Ellison, 1993; Ralphs et al., 2003).
Een abdominale palpatie uitvoeren zal je toelaten een lekkage, opkomende peritonitis of de vorming
van abcessen tijdig op te merken (Fossum, 2012).
Vaak zal een secundaire peritonitis van polybacteriële aard zijn. Bij een peritonitis is het belangrijk om
de oorzaak te elimineren, de infectie te bestrijden en de vocht- en elektrolytbalans te herstellen
(Hosgood et al., 1989; Fossum et al., 2012; Adams et al., 2014 ). Een exploratieve laparotomie is
nodig indien er toxische neutrofielen worden teruggevonden met gefragmenteerde bacteriën erin of
wanneer er intestinaal debris aanwezig is. Volgens vele auteurs is een continue drainage van het
abdomen belangrijk om het primaire verdedigingsmechanisme van het peritoneum te ondersteunen,
zodat de bacteriën en inflammatoire mediatoren verwijderd worden (Crowe et al., 1993). De meest
voorkomende postchirurgische complicaties zijn hypoproteïnemie, anemie (Hcrt <35%), braken,
regurgiteren, diarree en oedeem (King, 1994; Adams et al., 2014).
3
Een lineair vreemd voorwerp wordt vaker bij de kat gediagnosticeerd dan bij de hond. De meest
voorkomende lokalisaties van het orale gedeelte zijn ter hoogte van de tongbasis of de maagpylorus
terwijl het aboraal gedeelte zich ter hoogte van de dunne darmen bevindt, samengaande met ander
opgestapeld materiaal waardoor er een begin- en einddikte ontstaat. De darmen zijn vaak lokaal
beschadigd door het zagend effect van het lineaire vreemde voorwerp dat onder spanning is komen te
staan (Hoffmann, 2003).
In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een septische peritonitis na verwijdering van een
lineair vreemd voorwerp. Zowel het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische
behandeling als het postoperatief verloop komen hierbij aan bod.
4
CASUISTIEK
Een tien jaar oude, mannelijk intacte, Weimaraner werd bij de verwijzende dierenarts aangeboden in
hypovolemische shock na 4 dagen bloederige diarree. Bij radiografisch onderzoek van het abdomen
werd een lineair vreemd voorwerp (washandje) in de maag met draadvorming naar de dunne darmen
gezien. Door middel van een gastrotomie en enterotomie werd het vreemd voorwerp verwijderd. De
hond werd gehospitaliseerd voor 1 nacht en ging naar huis met een postoperatieve
antibioticabehandeling gedurende 2 weken. Drie dagen na de operatie werd de patiënt opnieuw
aangeboden bij de eigen dierenarts omdat er vochtverlies was via de wonde. Op klinisch onderzoek
was hij verder gezond. De wonde werd gereinigd en de dierenarts gaf verschillende antibiotica-
injecties (ceftiofur, amoxycilline, enrofloxacine). De uitvloei bleef aanhouden en een paar dagen later
werd besloten tot een exploratieve celiotomie en opfrissen van de wonde. Hierbij werden
vergroeiingen opgemerkt tussen omentum en darmen. Na enkele dagen werd er opnieuw uitvloei uit
de wonde vastgesteld. Er werd besloten tot het opfrissen van de peesplaat waarna de buik wederom
werd gesloten. De hond werd behandeld met meloxicam (Acticam, Ecuphar, België), acepromazine
(Placivet, Kela laboratoria, België) en buprenorfine (Vetergesic, RBH, Verenigd Koningrijk). Uiteindelijk
werden ze doorverwezen naar de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine
Huisdieren.
Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond wat geëxciteerd en zijn hartfrequentie (140 bpm) en
lichaamstemperatuur (39.2°C) waren licht gestegen. Andere klinische parameters waren normaal. Bij
controle van de wonde werd een continue drainage van hemorragisch vocht bemerkt met partiële
wonddehiscentie. Het ventrale abdomen en preputium waren oedemateus en het scrotum sterk
erythemateus. Verder werden er verschillende ecchymosen en blauwverkleuringen over het ventrale
abdomen en thorax opgemerkt (Figuur 1).
Figuur 1. Inspectie toont een oedemateus ventraal abdomen en preputium met een sterke roodverkleuring van
het scrotum. Verder zijn er ecchymosen en blauwverkleuringen ter hoogte van het ventrale abdomen en thorax.
Het bloedonderzoek vertoonde hypoalbuminemie, hyperchloremie, monocytose, neutrofilie,
leukocytose en een licht gedaalde hematocriet. Er werd beslist tot een exploratieve mediane
celiotomie. Als anesthesieprotocol werd geopteerd voor 0,2 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche
Pharma AG, Duitsland) en 0,1 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health B.V, Nederland)
5
voor de premedicatie. Om de hond te induceren, werd 6 mg/kg propofol op effect (Propovet, Abbott
Laboratories Ltd., Nederland) toegediend en om de anesthesie te onderhouden werd gebruik gemaakt
van isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België) in 100 % zuurstof in combinatie met een constant rate infusion
(CRI) van 5 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl, Janssen-Cilag, België) en een CRI van 33 µg/kg lidocaine
(Xylocaïne 2%, AstraZenaca, België).
Een ellipsvormige huidincisie werd gemaakt rond de bestaande operatiewonde. Het vorige
operatieveld werd volledig gereseceerd met opschonen van de wondranden ter hoogte van de linea
alba (Figuur 2A en B). Inspectie van het abdomen toonde veel verklevingen tussen organen onderling
en tussen het visceraal en parietaal peritoneum. Er werd een swab genomen voor bacteriologisch
onderzoek. De oude gastrotomiewonde was goed gesloten. Ter hoogte van de enterotomie-wonde
werden verklevingen bemerkt van de omliggende darmlussen (Figuur 2C). Bij het losprepareren van 3
verdachte zones waren haren vrij in het abdomen aanwezig, hoewel op dat moment geen actieve
lekkage aanwezig bleek. Er werd een lektest van de betreffende darmsegmenten uitgevoerd en deze
toonde geen lekkage. Omdat er reeds een enterotomie was uitgevoerd, werd besloten om de
verdachte zones te verwijderen door middel van één enterectomie (30cm) (Figuur 2D). Deze werd
doorlopend appositioneel gesloten met 4/0 polyglecaprone 25 (Monocryl, Johnson en Johnson,
België). Het abdomen werd uitvoerig gespoeld met 7 liter verwarmde fysiologische oplossing (NaCl
0,9%, B. Braun, België). Een Jackson Pratt drain, aangesloten op een peer, werd craniaal geplaatst
tussen de lever en het diafragma (negatieve druk systeem). De buikwand werd doorlopend gesloten
met polydioxanone 1 (PDSII, Johnson en Johnson, België). De subcutis werd doorlopend gesloten
met 2/0 polyglecaprone 25 en de huid intradermaal met 3/0 polyglecaprone 25). Een verband werd
aangelegd (Figuur 3.
Postoperatief werd een ondersteunende therapie gestart van omeprazole 1 mg/kg SID traag over 1
uur (Losec, Astrazeneca SA, België), metroclopramide 0.3 mg/kg TID (Emeprid, CEVA Santé Animale
B.V., Nederland), methadon 0,2 mg/kg om de 4 uren en een cefalosporine antibioticum 20 mg/kg TID
(Cefazoline sandoz, Sandoz B.V, Nederland). Verder werd de analgesie aangehouden (33 µg/kg/u
lidocaïne CRI) en een infuusbeleid bestaande uit Sterofundin (Sterofundin B, Braun, België) en
Hartmann (Vetivex ringer lactaat, Dechra, Verenigd Koninkrijk), elk onder een eenmalige
onderhoudsdosis (1,825 ml/kg/u).
C
6
Figuur 2. A en B: Resectie van het vorige operatieveld met opschonen van de wondranden; C: Verklevingen van
de omliggende darmlussen zichtbaar ter hoogte van de enterotomiewonde; D: Losgeprepareerde verdachte zone
ten gevolge van de enterotomie.
Figuur 3. Sluiten van het abdomen na plaatsing van een Jackson Pratt drain, gekoppeld aan een negatieve druk-
systeem.
De dag na de operatie was de patiënt nog suf, misselijk, wou hij niet eten en leek hij pijnlijk. Een CRI
fentanyl en lidocaïne werden verdergezet. De drain was nog steeds productief (gemiddeld 16 ml/u).
Achteraf had hij gebraakt, daarom werd maropitant 0,1 ml/kg SID (Cerenia, Zoëtis, België) opgestart.
3
A B
D C
7
De hond weigerde twee dagen postoperatief nog steeds om te eten, was suf en de drain was nog
steeds erg productief (gemiddeld 35 ml/uur). Op basis van het bacteriologisch onderzoek werd een
septische peritonitis gediagnosticeerd met Citrobacter en ESBL (extended-spectrum-bèta-lactamase) -
kiemen. Er werd een abdominale echografie uitgevoerd. Een erge steatitis werd opgemerkt en
aanwezigheid van vrij vocht rondom de darmen (Figuur 4). Dit vrij vocht werd echogeleid gepuncteerd.
Op cytologisch onderzoek van het buikvocht werd een linksverschuiving van neutrofielen
teruggevonden zonder tekenen van degeneratie. In enkele neutrofielen waren gefagocyteerde
staafvormige bacteriën aanwezig. Het bloedonderzoek vertoonde hypoglycemie, hypoalbuminemie,
lymfocytopenie, neutrofilie en een beeld van dehydratatie. Er werd onmiddellijk terug overgegaan tot
een exploratieve celiotomie via het caudaal aspect van de vorige operatiewonde.
Het subcutaan vet leek sinds de vorige chirurgie, 2 dagen ervoor, nog steeds duidelijk ontstoken,
minder vitaal en er bevonden zich vochtpockets in de subcutis. Na openen van het abdomen via de
vorige incisielijn, werd de aanwezigheid van etterig vrij buikvocht opgemerkt. Nochtans waren er geen
afwijkingen rond de vorige enterectomieplaats. De macroscopische tekenen van peritonitis waren
minder uitgesproken dan de hoeveelheid en aard van het vrij buikvocht lieten vermoeden. Er was
geen macroscopische contaminatie aanwezig. De buik werd opnieuw gespoeld met 10 liter verwarmde
fysiologische oplossing. Een tweede Jackson Pratt drain werd aangelegd tussen de prostaat en
blaashals. Het abdomen werd gesloten als 2 dagen tevoren met aanleggen van een verband, na
opfrissen van de wondranden.
Figuur 4 A: Echografisch beeld, 2 dagen na de eerste revisiechirurgie: Het duodenum vertoont een verdikte wand, doch de verschillende lagen zijn intact B: Een matige hoeveelheid vrij peritoneaal vocht is zichtbaar rondom de darmlussen (pijltje) C: Ter hoogte van de enterectomie- plaats is er wel een verlies van lagen
aanwezig.
A B
C
8
Na de revisiechirurgie werd bij de hond een centraal veneuze katheter geplaatst om het infuusbeleid
te optimaliseren. Daarenboven werd er gestart met breedspectrum antibioticum aminoglycoside 30
mg/kg (Amikacin, Braun, België) en metronidazole 10 mg/kg (Flagyl, Sanofi-aventis, Spanje).
Belangrijke aandachtspunten waren zijn bloeddruk, glycemie, cardiovasculaire parameters en
temperatuur. Ook zijn urineproductie moest in de gaten gehouden worden omdat er enkele
predisponerende factoren voor acute nierinsufficiëntie aanwezig waren zoals aminoglycosiden,
hypotensie en sepsis. Dagelijks moest zijn urinesediment, nierwaarden, albumine, hematologie en
cytologie van het buikvocht gecontroleerd worden.
Enkele uren na de tweede chirurgische ingreep was de hond rustig en comfortabel, cardiovasculair
stabiel, mild hypotherm en normoglycemisch met een mild versterkte longauscultatie. De buik was
gespannen op palpatie en hij reageerde er pijnlijk op. Later werd een zwarte korst thoracolumbaal bij
de verbandwissel waargenomen. De regio werd geschoren waarbij er een necrotische korst met
rondom een erythemateuze zone (bleek centrum) tevoorschijn kwam. Dit was een beeld van een
brandwonde met een diameter van 12 op 9 centimeter. De korst werd verwijderd, de wonde gespoeld
en het centrum behandeld met honingzalf (Dermazyme melivet zalf, Ecuphar, België). De
erythemateuze zone rondom de wonde werd behandeld met zilversulfadiazine (Flammazine 1%
Crème, Solvay Pharma, België).
Een dag na de tweede chirurgische ingreep deed de patiënt het niet goed. Hij ging snel achteruit met
symptomen van erge dyspnee (zuurstofsupplementatie kon geen baat bieden), lethargie en erge
hypoalbuminemie. Een naso-oesofagale sonde werd geplaatst en de uitmondingsplaats gecontroleerd
met behulp van radiografie. Er werd vastgesteld dat deze niet succesvol was geplaatst (de hond slikte
niet meer). De sonde mondde uit in de linker hoofdbronchus (Figuur 5). Verdere opvolging en
onderzoek zoals RX thorax, bloedgassen opvolgen en opstarten parenterale voeding werden aan de
eigenaar voorgesteld, maar deze besliste tot euthanasie.
Figuur 5 Radiografische controle van de thorax toont dat de naso-oesofagale sonde uitmondt in de linker
hoofdbronchus (pijl). Bemerk ook de Jackson Pratt drain in het craniale abdomen ( ).
9
DISCUSSIE
De hond in deze casus ontwikkelde een septische peritonitis na een gastrotomie en enterotomie
omdat er een lineair vreemd voorwerp aanwezig was. Wegens persisterende uitvloei uit de
operatiewonde werd er na doorsturen nogmaals een celiotomie uitgevoerd met opfrissen van de
wondranden en een enterectomie ter hoogte van de vorige enterotomie-plaats met plaatsing van een
drain. Nadien ontwikkelde de patiënt steatitis met nog steeds veel vrij buikvocht. Bacteriologisch
onderzoek van het buikvocht isoleerde de kiem Citrobacter en ESBL-kiemen. Hierna volgde opnieuw
een spoeling van het abdomen met plaatsing van een tweede drain. Een intensieve opvolging was
noodzakelijk door de aanwezigheid van verschillende risicofactoren. Omdat de conditie van de patiënt
verslechterde, besloten de eigenaars tot euthanasie.
Intestinale vreemde voorwerpen ter hoogte van het gastro-intestinaalstelsel worden vaak aangeboden
bij eerstelijnspraktijken. De klinische symptomen verschillen sterk, afhankelijk van de locatie, de graad
en de tijd van obstructie (Aronson et al,. 2000, Papazoglou et al., 2003). Niet enkel de diagnose
stellen kan een moeilijke opdracht zijn, maar ook de anesthesie, chirurgische ingreep en de
wondheling zijn predisponerende factoren voor een goed post-operatief verloop. Bij een intestinale
obstructie is het aangeraden om chirurgisch in te grijpen binnen de 12 uren na diagnose, eventueel
met wat extra tijd om metabolische correcties uit te voeren (Fossum et al., 2012). De eigenaars in
deze casus bieden hun dier pas na 4 dagen bloederige diarree aan bij de eigen dierenarts. Deze
lange duur van klinische symptomen met aanwezigheid van een lineair vreemd voorwerp (verlengde
tijd van chirurgie en verhoogde kans op contaminatie) kan de kans op sterfte doen toenemen.
In een retrospectieve studie bij 180 honden en 24 katten naar vreemde voorwerpen ter hoogte van het
gastro-intestinaalstelsel werden de voorwerpen het meest ter hoogte van het jejunum gedetecteerd. Er
werden meer dieren aangeboden waarbij de eigenaar niet op de hoogte was van inname van een
vreemd voorwerp (Figuur 6). De meest voorkomende symptomen na opname van een vreemd
voorwerp waren braken, anorexie, meer dan 10% gewichtsverlies en diarree, al dan niet
hemorragisch. Slechts in 15% van de gevallen werden de dieren aangeboden vooraleer ze
symptomen ontwikkelden. Slechts in 26% van de cases was de eigenaar zich bewust van de inname
van een vreemd voorwerp. In de bijlage (Bijlage 1) vinden we een overzicht van de lokalisaties van de
vreemde voorwerpen (Russell, 2009).
10
Palpatie van het abdomen geeft veel duidelijkheid over de status van de patiënt. Zo kunnen we pijn
identificeren, verdikte darmen, abdominale massa’s en torsies van organen.
Wanneer de patiënt zich aanbiedt met de klachten van braken of diarree is het belangrijk dat de
algemene toestand van de patiënt wordt gestabiliseerd. Het is belangrijk om de biochemie en
hematologie te controleren zodat de hydratatietoestand, hematocriet, stollingsfactoren, zuur-base
balans en de elektrolyten kunnen genormaliseerd worden vooraleer chirurgisch in te grijpen (Fossum
et al., 2012).
Een lineair vreemd voorwerp wordt vaker bij de kat gediagnosticeerd dan bij de hond. De
meest voorkomende lokalisaties van het orale gedeelte zijn ter hoogte van de tongbasis en de
maagpylorus, terwijl het aboraal gedeelte zich ter hoogte van de dunnen darmen bevindt,
samengaande met ander opgestapeld materiaal waardoor er een begin- en einddikte ontstaat (Evans
et al., 1994). In een studie veroorzaakte een lineair vreemd voorwerp bestaande uit textiel of plastiek
vaker een peritonitis. De mortaliteit steeg naarmate er perforatie (meestal aan de mesenterium-zijde
van de darm) of een peritonitis optrad (Hoffmann, 2003). In deze casus betrof het lineaire vreemd
voorwerp een washandje, waarbij het orale gedeelte ter hoogte van de maag zat en het aborale
gedeelte ter hoogte van de dunne darmen. We weten hier niet of er reeds perforatie was opgetreden
en aanwezigheid van vrij buikvocht.
Voordat er tot chirurgie wordt overgegaan, kunnen er radiografieën genomen worden van het
abdomen. Hierop kunnen we vocht- en gaspatronen terugzien, massa’s, vreemde voorwerpen,
abdominaal vocht of verplaatste viscera. Best worden er 3 opnames genomen: rechts-lateraal, links-
Figuur 6 Grafiek om de duur van de klinische symptomen te tonen of om de tijd aan te
tonen vooraleer men het dier ter behandeling aanbiedt (Russell, 2009)
11
lateraal en ventrodorsaal (Fossum et al., 2012). Wanneer men een derde linkslaterale radiografische
opname van het abdomen maakt, zal het gas van de maag tot de pylorus reiken en kan er een
vreemd voorwerp afgelijnd worden (negatief contrast). De diameter van de darmen kan beoordeeld
worden door te vergelijken met botstructuren, zoals de ribben en wervels. De maximale diameter van
normale dunne darmen (serosa tot serosa) moet minder dan twee maal de breedte van de rib zijn of
minder dan 1,6 maal de hoogte van de 5de
lumbale vertebra (L5) op het nauwste punt (Thrall, 2012).
Typische tekenen van een lineair vreemd voorwerp op radiografie zijn accordeon-vorming van de
dunne darmen, afname in lengte en centralisatie van het bepaalde darmfragment, vreemde
gasopaciteiten in het lumen, dunne darmen gevuld met gas of vocht en een verlies van abdominaal
contrast. Een moeilijkheid bij radiografisch onderzoek is wanneer het vreemd voorwerp niet radiopaak
is of wanneer er slechts een partiële obstructie aanwezig is (darmen hebben normale vorm)
(Hoffmann, 2003). Een aanvullende diagnostische methode om intestinale abnormaliteiten te
detecteren, is een contraststudie met bariumsulfaat. Doch wordt deze methode niet zo vaak gebruikt
omdat dit tegenaangewezen is bij perforaties en men in deze tijden vaker endoscopieën en
echografieën kan uitvoeren. Bovendien is deze methode tijdrovend (er moeten radiografische
opnames op verschillende tijdstippen genomen worden) en stresserend voor het dier (Ko & Mann,
2014). Echografie is een goede methode om intestinale of abdominale afwijkingen te detecteren. Zo
kunnen we met deze techniek de motiliteit controleren, alsook de diktes van de wanden en vergelijking
van de verschillende wandlagen. In normale omstandigheden is de wand van de dunne darm 2 tot 3
millimeter dik en de serosa hyper-, muscularis hypo-, submucosa hyper- en mucosa hypo-echogeen.
Bij een beeld van enteritis zien we een verdikte darmwand, hyperechogene mucosa en een verdikte
muscularis (even dik of dikker dan de mucosa). Bij mechanische obstructie zoekt men best naar een
hyperechogeen vreemd voorwerp met eventueel een akoestische schaduw (niet alle materialen, zoals
mousse, zijn zichtbaar op echografie). Bij een lineair vreemd voorwerp kan er een abnormaal verloop
van het duodenum descendens te zien zijn, een hyperechogene lineaire structuur in het duodenale
lumen en opstroping van de darmen rondom het voorwerp. (Tidwell et al., 1992; Hoffmann, 2003;
Thrall, 2012). Waarom is er geen radiografie of echografie uitgevoerd bij presentatie van de hond op
de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren? Waren de eigenaars
kostenbeperkt?
Bij meerdere ingrepen ter hoogte van het maagdarmstelsel stijgt de mortaliteit bij huisdieren
significant, net zoals bij de aanwezigheid van een vreemd voorwerp en een lange duur van de
klinische symptomen (Russell, 2009). De hond in deze casus voldoet aan deze drie risicofactoren. Bij
de eigen dierenarts werden al enkele ingrepen onder anesthesie uitgevoerd en voordat de hond bij de
Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren werd gepresenteerd, waren
de klinische symptomen al een 12-tal dagen aanwezig.
Om een goede heling te bekomen na een intestinale chirurgische ingreep, zijn de
doorbloeding, het minimaal weefseltrauma en een juiste inschatting van de kwaliteit van de darmen
erg van belang. Appositionele hechtingen garanderen het meeste succes. Inverterende of everterende
hechtingen zullen een vertraagde wondheling geven en veroorzaken meer kans op stricturen Zowel
12
systemische als lokale processen kunnen de wondheling hinderen ter hoogte van de darm- en
buikwand. Zo spelen factoren als hypovolemie, shock ,hypoproteïnemie, lokale ischemie, inflammatie
en infecties hierin een rol (Fossum et al., 2012).
Een enterotomie is een incisie in de darmen. Bij een celiotomie is er het voordeel dat we het
gehele gastrointestinaal stelsel kunnen inspecteren. Een nadeel in vergelijking met een laparoscopie
is dat het een invasieve techniek is.
Techniek, volgens Fossum et al., 2012
Het intestinale segment waar we een enterotomie op willen uitvoeren, brengen we extra-abdominaal
en isoleren we met behulp van bevochtigde compressen. Voorzichtig masseren we de intestinale
inhoud weg uit het welbepaalde segment. Beide uiteinden, 4 tot 6 centimeter van het bepaalde
segment worden ofwel door een assistent vastgehouden met een ‘schaar’achtige grip ofwel kan men
gebruik maken van niet-kneuzende Doyen-klemmen. Bij deze stap hou je best je suctieslang bij de
hand om te voorkomen dat het operatieveld met darminhoud wordt bevuild. Met een n°11
scalpelmesje maken we een full-thickness incisie, parallel aan de lengterichting van de darm, aan de
antimesenteriale zijde. Het is erg belangrijk dat dit in vitaal weefsel wordt gedaan. Bij identificatie van
een vreemd voorwerp, maken we de incisie steeds distaal (aboraal) van de obstructie. De incisie kan
verlengd worden in de lengterichting van de darm met een weefselschaar of een scalpel.
Bij een lineair vreemd voorwerp zullen meerdere incisies nodig zijn, wat de chirurgische ingreep
verlengt, de kans op contaminatie doet toenemen en meer hechtmateriaal vereist. Daarom is het
aangeraden om het vreemd voorwerp proberen te masseren richting rectum naar de buitenwereld of
de naar de maag. Een gastromie geeft minder kans op lekkage, strictuur, obstructie, peritonitis of
pancreatitis (Russel, 2009).
Na verwijdering van het vreemd voorwerp, spoelen we steeds het geïsoleerde darmsegment grondig
vooraleer sluiting van een enterotomie. Fijn resorbeerbaar monofilament wordt verkozen doorheen alle
lagen van de darmwand, 2 mm van de snede en 2 tot 3 mm van elkaar verwijderd. De mucosa zal al
snel uitpuilen, daarom is het belangrijk dat we meer serosa/muscularis in onze hechting opnemen dan
mucosa/submucosa. Trek de hechtdraad zeer zorgvuldig aan, zodat de darmwand niet gekneusd of
samengesnoerd wordt. De hechtingen kunnen doorlopend of enkelvoudig geplaatst worden en de
sluiting kan longitudinaal of transversaal gebeuren. Bij deze laatste techniek is er minder kans op
verkleining van het lumen.
Nadien wordt er best een lektest uitgevoerd. Deze gebeurt als volgt: rondom de hechtingsplaats,
brengen we onder lichte druk steriele zoutoplossing binnen met een dunne naald en spuit. Terwijl
observeren we of er lekkage optreedt ter hoogte van de hechtingen of de naaldingangen. Deze test is
echter zeer subjectief, want indien we de zoutoplossing onder hoge druk in de darm brengen, zal het
lijken alsof er lekkage optreedt (suprafysiologische druk).
13
Indien er tijdens de lektest opvalt dat er lekkage aanwezig is, plaatsen we additionele hechtingen.
Hierbij letten we er ook op dat de arcadische bloedvaten intact blijven. Voor we het welbepaalde
stukje darm terugplaatsen, leggen we omentum erover of een serosale patch indien lekkage verwacht
wordt of men zijn twijfels heeft over de darmintegriteit.
Serosale patching is een techniek waarbij men de antimesenteriale zijde van een dunne darmsegment
(meestal jejunum) zal plaatsen over de hechtingsplaats of een orgaandefect en dit met hechtingen
vastzet. De voordelen zijn dat deze techniek een ondersteuning biedt aan de wonde, meer resistent is
aan lekkage, een betere bloedvoorziening zal bieden aan de wonde en invaginatie zou voorkomen.
Een enterectomie wordt aangeraden bij een intestinaal segment dat ischemisch, necrotisch,
neoplastisch, in een niet reduceerbare invaginatie betrokken is of door schimmel geïnfecteerd. De
motivatie van de chirurgen om een enterectomie uit te voeren, was omdat ze de kwaliteit van het
bepaalde darmsegment in twijfel trokken.
Techniek, volgens Fossum et al., 2012
Het intestinale segment waar we een enterectomie op willen uitvoeren, brengen we extra-abdominaal
en isoleren we met behulp van bevochtigde compressen. Beoordeel de vitaliteit van het segment. In
het mesenterium maken we stompe openingen en ligeren we de mesenteriale bloedvaten dubbel en
snijden we ze door. Ter hoogte van de resectieplaats worden de terminale arcadische bloedvaten ter
hoogte van de overgang darm-mesenterium ook dubbel geligeerd en doorgesneden. Beide uiteinden,
4 tot 6 centimeter van het bepaalde segment worden door een assistent vastgehouden met een
‘schaar’achtige grip. Langs beide zijden van het te verwijderen segment, mogen kneuzende klemmen
gebruikt worden. De incisie doe je aboraal van de meest craniale klem en oraal van de meest caudale.
Bij deze stap hou je best je suctieslang bij de hand om te voorkomen dat het operatieveld met
darminhoud wordt bevuild. Het segment mag verwijderd worden met een scalpelmes of Metzenbaum
weefselschaar, dit weliswaar onder een schuine hoek, zodat de mesenteriale zijde van de
overgebleven darmen, langer is dan de antimesenteriale. Deze techniek wordt toegepast opdat er een
goede doorbloeding zal zijn. Er bestaan verschillende technieken om darmsegmenten die niet gelijk in
diameter zijn, toch aan elkaar te kunnen hechten.
De assistent houdt vervolgens de te anastomoseren stukjes darm tegen elkaar. Als hechtdraad wordt
een 3/0 of 4/0 absorbeerbaar monofilament gebruikt (polydioxanone, polyglyconaat of polyglecaprone
25) op een ronde naald. Indien de patiënt aan peritonitis lijdt, gebruiken we best een traag
resorbeerbaar monofilament. Om partiële obstructie tegen te gaan, gebruiken we de volgende
techniek. Een hechting doorheen alle lagen van de darmwand wordt geplaatst aan de mesenteriale
zijde. De uiteinden worden lang gelaten. Vervolgens wordt een hechting aan de antimesenteriale zijde
geplaatst, 180° ten opzichte van de eerste hechting. De hechting aan de mesenteriale zijde is de
meest moeilijke om te plaatsen omdat er mesenteriaal vet aanwezig is. Dit is ook de plaats waar er
vaak lekkage zal optreden. Vervolgens is de techniek identiek aan deze bij een enterotomie. Het is
belangrijk dat de randen van de 2 darmsegmenten mooi tegen elkaar gebracht worden zonder
kneuzingen of insnoeringen.
14
De meest voorkomende indicatie om een gastrotomie uit te voeren, is verwijdering van een
vreemd voorwerp.
Techniek, volgens Fossum et al., 2012
De maag brengen we extra-abdominaal en isoleren we met behulp van bevochtigde compressen. We
leggen steunhechtingen aan in het verlengde van onze incisie, die we ventraal van de maag maken in
een weinig gevasculariseerd deel, tussen de curvatura major en minor. Na een steekincisie doorheen
de wand met behulp van een scalpel, kunnen we de incisie verlengen met een weefselschaar. Bij
deze stap hou je best je suctieslang bij de hand om te voorkomen dat het operatieveld met
maaginhoud wordt bevuild. Om de maag te sluiten, wordt gebruik gemaakt van fijne (2/0, 3/0)
absorberende hechtdraad zoals polydioxanone of polyglyconaat met een ronde naald. Er zijn
verschillende hechtpatronen mogelijk; een dubbele inverterende hechting of de mucosa als een
afzondelijke laag doorlopend hechten (dit geeft minder bloedingen), gevolgd door een doorlopende
inverterende hechting op serosa en muscularis.
Na een intestinale chirurgische ingreep is het belangrijk om de klinische parameters en
abdominale palpatie extra in de gaten te houden. Zo is het belangrijk om tijdig depressie, koorts,
abdominale overgevoeligheid, braken en ileus te bemerken. Lekkage, een opkomende peritonitis of de
vorming van abcessen kan door middel van abdominale palpatie tijdig opgemerkt worden (Fossum et
al., 2012). Voordat de patiënt aan de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine
Huisdieren werd gepresenteerd, werd getracht het continue draineren van de buikwand te stoppen
door middel van spoelen van de wonde en opfrissen van de buikwand. Drainage optredend ter hoogte
van de buikwand na een enterotomie moet absoluut worden vermeden. Indien dit optreedt, zou men
onmiddellijk een inspectie van de darmen moeten uitvoeren. Waren de eigenaars kostenbeperkt om
eerder voor de symptomatische aanpak te opteren? Echografie was hier immers een handige
diagnostische techniek geweest en zou de kosten van een –eventueel onnodige- exploratieve
celiotomie kunnen uitsparen. Anderzijds is dit een goede methode om visueel de eigenaars erop te
duiden dat er wel degelijk een her-exploratie van het abdomen nodig is. Een nadeel bij deze techniek
is dat beeldvorming post-operatief bemoeilijkt wordt door aanwezigheid van lucht.
De wondheling ter hoogte van de darmwand wordt bemoeilijkt door de eventuele verminderde vitaliteit
van de darmwand, intraluminale bacteriële overgroei, ileus en hypoproteinemie. De meest catastrofale
complicaties zijn wonddehiscentie en lekkage ter hoogte van de darmwand (Allen et al., 1992; Ellison,
1993; Ralphs et al., 2003). Dehiscentie na een enterectomie van de dunne darmen treedt op in 7 tot
16% van de gevallen. Bij deze gevallen zal 74 tot 85% eraan sterven. Wanneer er aan 2 of meerdere
factoren uit tabel 1 wordt voldaan, is de kans groter op lekkage of wonddehiscentie (Ralphs et al.;
2003). Aangezien er geen goede wondheling is opgetreden ter hoogte van darm- en buikwand, liggen
hierbij verschillende factoren aan de basis. Door een continue drainage van hemorragisch vocht ter
hoogte van de wonde van de buikwand, kreeg deze laatste niet de kans om te sluiten. Daarnaast werd
de hond slechts na 4 dagen van bloederige diarree aangeboden bij de eigen dierenarts en was de
hond in hypovolemische shock. Werd de algemene toestand voldoende gestabiliseerd vooraleer
15
chirurgisch werd ingegrepen? Daarnaast kan het zijn dat de doorbloeding en kwaliteit van het
darmsegment niet correct werden ingeschat. Werden de hechtingen correct geplaatst met controle
van lekkage door middel van een lektest? En werd er voldoende steriel te werk gegaan, aangezien er
enkele haren in het abdomen werden teruggevonden?
Tabel 1. Perioperatieve factoren die het risico op lekkage of dehiscentie verhogen. De factoren in het
vetgedrukt, waren aanwezig bij deze casus.
Peritonitis
Intestinaal vreemd voorwerp
Hypoalbuminemie (minder dan 2-2.5 g/dl)
Malnutritie
Peroperatief gewichtsverlies
Sepsis
Obstructie
Hoge leeftijd
Systemische ziekte: diabetes, hartfalen
Hoog BUN
Neutrofilie
Peroperatief corticosteroïden
bloedtransfusie
Verminderde perfusie
Spanning
Slechte appositie
Hechtingen in necrotisch/dood weefsel
Lange operatieduur
Niet steriel uitgevoerde chirurgische ingreep
Colonresectie
Verhoogde dosis anesthetica
Hypovolemie
Hypotensie
Shock
Peritonitis kan ingedeeld worden in een primair gegeneraliseerde peritonitis en een secundaire. De
primaire vorm refereert naar een spontane inflammatie van het peritoneum zonder enige duidelijk
aanwijsbare intra-abdominale oorzaak (Fossum et al., 2012). Bij de secundaire vorm, die het meest
voorkomt bij honden, is een intra-abdominale oorzaak gekend (meestal gram-negatieve bacteriën) en
kan men verder onderverdelen in infectieus en niet-infecties. Septische peritonitis heeft een hoge
mortaliteitsratio. Meestal treedt er gastro-intestinale contaminatie op van het peritoneum door
wonddehiscentie of gastro-intestinale neoplasie. Andere oorzaken kunnen zijn: galblaasperforatie, -
ruptuur en –necrose, gastro-intestinale vreemde voorwerpen, invaginatie, mesenteriale avulsie,
maagdilatatie en –torsie, cystocentese, necrotiserende cholecystitis, pancreas- of prostaatabcessen,
doorbreken van een gastro-intestinale ulceratie door toediening van niet-steroïdale anti-inflammatoire
medicijnen (NSAID’s), ruptuur van een maagwandabces en multipele perforaties door toedoen van
een lineair vreemd voorwerp (Hosgood et al., 1988,1989 ; Bentley et al., 2007; Adams et al., 2014). In
een bepaalde studie naar patiënten met een septische peritonitis met gastro-intestinale oorsprong,
vond de contaminatie voornamelijk zijn oorsprong bij het jejunum (Russel, 2009). Aangezien we
meestal gram-negatieve bacteriën terugvinden bij secundaire gegeneraliseerde peritonitis, wijst dit
16
vaak op een ruptuur van het gastro-intestinaalstelsel. Doch zal de secundaire vorm vaak van
polybacteriële aard zijn (Fossum et al., 2012).
Om een peritonitis te diagnosticeren, kunnen we gebruik maken van een diagram (Bijlage 2).
Indien een peritonitis wordt vermoed, kan een abdominocentese, bloedanalyse en bloeduitstrijkje
gebeuren. De meeste honden vertonen hypoalbuminemie op hun bloedbeeld. Het abdominaal vocht
kan men cytologisch onderzoeken, er een antibiogram van maken en opsturen voor cultuur. Bij een
vermoeden moeten antibiotica en vochttherapie dan onmiddellijk worden gestart. (Mazzaferro et al.,
2002). Indien de diagnose is gesteld, moet er zo snel mogelijk gestart worden met breedspectrum
antibiotica. Escherricihia coli, Clostridium spp. en Enterococcus spp. worden vaak geïsoleerd bij
dergelijke patiënten. Een ideale combinatie van antibiotica is ampicilline samen met enrofloxacine.
Soms echter kan amikacine samen met clindamycine of metronidazole effectief zijn. Ook 2e generatie
cefalosporines zijn nuttig omdat ze een gram-negatief en anaeroob spectrum bevatten (Fossum et al.;
2012).
Er kan ook gebruikt gemaakt worden van radiografie en echografie om de diagnose van peritonitis te
stellen. Wanneer er vrij gas aanwezig is in het abdomen en een verminderd visceraal detail kan dit
wijzen op een gastro-intestinale perforatie of peritonitis. Echografisch zien we vrij gas of vocht in het
abdomen of hyperechogeniciteit van het omgevende omentum, steatitis met andere woorden (Thrall,
2012).
Bij een peritonitis is het belangrijk om de oorzaak te elimineren, de infectie te bestrijden en de vocht-
en elektrolytbalans te herstellen. Wanneer het dier gedehydrateerd of in shock is, moet er onmiddellijk
een vochttherapie gestart worden (60-90 ml/kg/uur bij honden en 40-60 ml/kg/uur bij katten). Indien
vasculitis aanwezig is, kan het aangeraden zijn om synthetische colloïden te geven zoals hetastarch
en dextran 70. Indien er een tekort aan kalium, natrium of glucose aanwezig is, moeten deze
gesupplementeerd worden. Hypoglycemie komt vaak voor bij septische shock of SIRS (= systemic
inflammatory response syndrome). Verder wordt er een standaard shocktherapie opgestart
(vochttherapie en antibiotica). Enkel indien acidose in dergelijke ernstige mate aanwezig is, wordt een
bicarbonaattherapie opgestart (Bonczynski et al. , 2003; Szabo et al.; 2011).
Zowel als diagnostische of als therapeutische techniek wordt abdominocentese aangeraden. Dit is de
percutane verwijdering van het vrije buikvocht. Indicaties om deze techniek uit te voeren zijn shock
zonder duidelijke oorzaak, een vermoeden van wonddehiscentie, een penetrerend abdominaal trauma
(zoals een hondenbeet of schotwonde), abdominale effusie en abdominale pijn. Echografie is een
goede methode om veilig een punctie van het buikvocht uit te voeren (Fossum et al., 2012).
Een diagnostische peritoneale lavage wordt uitgevoerd indien men een vermoeden van peritonitis
heeft en geen vocht kan opvangen met behulp van een abdominocentese. Er moet wel op gelet
worden dat we hier zeker met een diffuse peritonitis te maken hebben. Indien deze slecht focaal is,
loop je het risico op verspreiding van de infectie. Indien de oorzaak door middel van deze
17
diagnostische technieken niet kan worden vastgesteld, is een exploratieve laparotomie aangeraden
(Fossum et al.; 2012).
Een exploratieve laparotomie is nodig indien er toxische neutrofielen worden teruggevonden met
gefragmenteerde bacteriën erin of wanneer er intestinaal debris aanwezig is. Intra-operatief zijn
hypotensie (systolische bloeddruk <90mmHg), hypertensie (systolische bloeddruk >180mgHg), gastro-
oesofagale reflux, cardiale arritmieën en significant bloedverlies vaak voorkomende complicaties
(Adams et al., 2014). Aanwezigheid van gefagocyteerde staafvormige bacteriën in het buikvocht was
in deze casus een goed argument om direct (een tweede keer) chirurgisch in te grijpen.
Het is erg belangrijk dat het vrije buikvocht wordt verwijderd. Dit weerhoudt namelijk het lichaam om
de infectie te bestrijden, waarschijnlijk omdat de neutrofielenfunctie wordt geïnhibeerd. De spoeling
gebeurt best met verwarmde steriele fysiologische oplossing (Crowe et al., 1993).
Verklevingen tussen organen onderling en tussen het visceraal en parietaal peritoneum met
spoeling van het abdomen met fysiologische oplossing, waren bij de hond in deze casus argumenten
om drainage van het abdomen toe te passen. Er zijn verschillende drainerende methoden om een
septische peritonitis te bestrijden. Zo bestaat er open drainage, primaire sluiting, gesloten suctie-
drainage en vacuüm geassisteerde peritoneale drainage. Welke methode wordt verkozen, ligt volledig
in handen van de chirurg van dienst. Er bestaan geen significante verschillen wat het
overlevingspercentage betreft. Vele auteurs komen tot het verdict dat een continue drainage van het
abdomen belangrijk is om het primaire verdedigingsmechanisme van het peritoneum te ondersteunen,
dit omdat de bacteriën en inflammatoire mediatoren verwijderd worden uit het abdomen (Crowe et al.,
1993). In een studie geeft gesloten suctie-drainage een overlevingsratio van 70 % (Mueller et al.,
2001). Dit is vergelijkbaar met overlevingsratio’s van 52-89% bij open peritoneale drainage en 54-69%
bij enkel primaire sluiting (Staatz et al., 2002). Een andere techniek is vacuüm geassisteerde
peritoneale drainage (VAPD), die weinig complicaties zou hebben (Cioffi et al., 2012).
Gesloten suctie-drainage
Er zijn verschillende voordelen aan deze methode. Zo is er minder kans op evisceratie en
nosocomiale infecties. Er is slechts een minimale postoperatieve bandagecontrole nodig en het biedt
de mogelijkheid om het abdominaal vocht te kwantificeren en karakteriseren. Bovendien is er geen 2de
chirurgische ingreep nodig om het abdomen te sluiten bij verwijdering van de drain.
Doch zijn er ook enkele nadelen aan deze techniek. Het is namelijk mogelijk dat de fenestraties van
de drain omvat worden door omentum of er slechts een gedeelte van het abdomen gedraineerd wordt.
Bovendien is deze techniek arbeidsintensief en is er nog steeds kans op opklimmende infecties en de
ontwikkeling van hypoproteïnemie (Mueller et al., 2001; Kirby BM, 2012).
De keuze voor een gesloten suctie-drainage stond ons toe om de kwaliteit en kwantiteit van het
abdominaal vocht te beoordelen om sneller in te grijpen bij abnormaliteiten.
18
Open abdominale drainage
Bij deze techniek zal men enkel het caudale aspect van de abdominale wand sluiten en de resterende
wonde bedekken met een steriele dressing en een abdominale bandage. Deze methode wordt
verkozen bij zeer kritieke patiënten met een aanzienlijke aanwezigheid van buikvocht of men de
vitaliteit van de abdominale organen in vraag stelt of wanneer een grondig debridement niet mogelijk
was gedurende de laparotomie.
Een voordeel is dat er ruime drainage van het abdomen en vroeg chirurgisch ingrijpen mogelijk is.
Bovendien is deze methode ideaal bij infectie door anaerobe bacteriën.
Nadelen zijn dat een secundaire infectie kan optreden, evisceratie en hypoproteïnemie. Overigens is
deze techniek arbeidsintensief en is er een onmogelijkheid tot kwantificeren van het abdominaal vocht
(Woolfson en Dulisch, 1986; Greenfield en Walshaw , 1987; Staatz et al., 2002).
Vacuüm geassisteerde peritoneale drainage (VAPD)
Deze techniek wordt bij meer gecompliceerde wondes bij immunodeficiënte en verzwakte patiënten
gebruikt. Een schuimverband wordt aangebracht waardoor de subatmosferische druk van 50-150 mm
Hg zich uniform verdeelt over het hele contactoppervlak.
Deze techniek heeft als voordelen dat het bescherming biedt aan de abdominale viscera, minder kans
op wonddehiscentie ter hoogte van de darmen, minimale beschadiging van de abdominale wand,
minder kans op peritoneale contaminatie en een goede controle over het abdominaal vocht. De drain
moet slechts om de 48-72 uren gecontroleerd/vervangen worden. De techniek is handig in gebruik en
bezit een lage complicatie-ratio (Cioffi et al, 2012).
De meest voorkomende postchirurgische complicaties bij dieren met een septische peritonitis zijn
hypoproteïnemie, anemie (Hcrt <35%), braken, regurgiteren, diarree en oedeem (King, 1994; Adams
et al., 2014). Deze complicaties waren allen aanwezig bij de hond in deze casus.
De aanwezige kiemen bij de septische peritonitis in deze casus waren Citrobacter en ESBL-
kiemen. Waarom werd er niet onmiddellijk bij een post-operatieve abnormale presentatie bij de eigen
dierenarts een swab voor bacteriologisch onderzoek genomen? Correcte antibioticatherapie kon
vroeger gestart worden met mogelijks meer kans op succes. Citrobacter is een gram-negatieve
bacterie van de familie Enterobacteriaceae. Deze is ubiquitair en een opportunist. Bij de mens wordt
deze bacterie geassocieerd met infectie ter hoogte van het urinair apparaat, respiratoir systeem, een
bacteriëmie, septicemie en meningitis. Deze bacterie is dodelijk in 17-48% van de gevallen.
Citrobacter lijkt een intredeplaats te hebben ter hoogte van het urinair stelsel, de galblaas, het
gastrointestinaal stelsel en cutane wondes. Bovendien vertoont deze bacterie resistentie ten opzichte
van penicillines en cefalosporines (McVey et al., 2013). Dit species werd enkele keren beschreven bij
honden. In een studie werd deze bacterie gediagnosticeerd in dieren die een verminderd
afweersysteem hebben, zoals een puppy en een immunodeficiënte volwassen hond. De puppy
vertoonde symptomen van zwakheid en mucohemorragische diarree. Histologisch werd een
histiocytaire meningitis vastgesteld. Bij de volwassen hond werden immuungemedieerde hemolytische
19
anemie (IMHA) thrombocytopenie, focale necrotische hepatitis, fibrineuze peritonitis en interstitiële
pneumonie vastgesteld. De intredeplaats van de bacterie is vermoedelijk ter hoogte van het
gastrointestinaal stelsel (Carter et al., 1990).
Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) zijn enzymen die resistentie vertonen tegenover
de meeste bèta-lactam antibiotica, zoals penicilline en cefalosporine. Ze doorbreken de bèta-lactam
ring, waardoor het antibioticum onwerkzaam wordt. ESBL’s worden het meest teruggevonden bij
Klebsiella species en Escherichia coli, maar ook bij kiemen zoals Pseudomonas, Salmonella, Proteus
en Enterobacter. Niet elk laboratorium is competent om ESBL-producerende kiemen te identificeren,
waardoor hun voorkomen waarschijnlijk een onderschatting is. Infecties met ESBL-producerende
kiemen hebben een slechte prognose. Enkel Carbapenem, behorend tot de β-lactamantibiotica, zou
werkzaam zijn tegen zulke infecties. (Larson en Ramphal, 2002; Jacoby en Munoz-Price, 2005).
Aanpassing van het antibioticabeleid op basis een antibiogram in deze casus was noodzakelijk,
aangezien aminoglycosiden en metronidazole meer effect zouden hebben op beide kiemen, omdat
deze resistent zijn aan cefalosporines en penicillines (β-lactamantibiotica). Echter, enkel carbapenem,
een β-lactamantibiotica dat door zijn specifieke structuur resistent is aan de meeste β-lactamasen is,
zou werkzaam zijn tegen ESBL-kiemen.
Steatitis staat voor een inflammatie van het vetweefsel. Vaak speelt voeding een belangrijke rol in het
ontstaan ervan, vooral voeding met grote hoeveelheden onverzadigde vetzuren en onvoldoende
antioxidanten. Tegenwoordig komt deze vorm minder voor aangezien de commerciële voeders vaker
antioxidanten supplementeren. De secundaire vorm kan ontstaan bij infectie, inflammatie,
vasculopathie, kanker, trauma, vreemd voorwerp, radiatietherapie en immuungemedieërde
aandoeningen. In sommige gevallen is steatitis idiopatisch van aard.
Symptomen bij een steatitis zijn een verminderde eetlust, lethargie, verminderde activiteit, pijn bij
palpatie, koorts en eventueel een knobbel in het subcutaan weefsel. De behandeling bestaat vooral uit
pijnbestrijding en de eetlust doen toenemen. Indien de oorzaak achterhaald is, kan men deze
bestrijden. De prognose is gunstig indien de onderliggende oorzaak kan bestreden worden en een
aangepast voeder wordt opgestart (Raskin & Meyer, 2010). In deze casus werd het vreemde voorwerp
verwijderd, maar de ontstane infectie kon moeilijk gecontroleerd worden door aanwezigheid van
resistente kiemen. Bovendien was de patiënt niet meer bekwaam om te eten en plaatsing van de
naso-oesofagale sonde was ook tevergeefs.
20
CONCLUSIE
Langdurig aanwezig zijn van een lineair vreemd voorwerp kan de kansen op een goed herstel doen
afnemen. Vooral wanneer het post-operatief herstel niet vlot verloopt. Pre-operatieve stabilisatie van
de patiënt en correct inschatten van de betreffende darmsegmenten tijdens de chirurgie zijn nodig om
de kansen van het dier te verhogen. Een goede wondheling is essentieel om wonddehiscentie en
lekkage ter hoogte van de darmwand te voorkomen. Een septische peritonitis heeft een hoge
mortaliteitsratio. Bij het ontstaan van een peritonitis is het belangrijk om de oorzaak te elimineren, de
infectie te bestrijden en de vocht- en elektrolytbalans te herstellen. Onderzoek van het buikvocht wordt
best zo vroeg mogelijk uitgevoerd. Aangezien de klinische symptomen in deze casus reeds enige tijd
aanwezig waren en de aanwezige bacteriën van zeer resistente aard waren, verkleinde dit de kansen
van de patiënt aanzienlijk. Tijdig ingrijpen en een correcte initiële therapie zijn van levensbelang.
21
REFERENTIES
Adams, R. J., Doyle, R. S., Bray, J. P., & Burton, C. a. (2014). Closed suction drainage for treatment
of septic peritonitis of confirmed gastrointestinal origin in 20 dogs. Veterinary surgery, 43(7),
843–851
Allen, D., Smeak, D. & Schertel, E. (1992) Prevalence of small intestinal dehiscence and associated
clinical factors: a retrospective study of 121 dogs. Journal of the American Animal Hospital
Association 28, 70-76
Aronson, L. R., Brockman, D. J. & Brown, D. C. (2000) Gastrointestinal emergencies. The Veterinary
Clinics of North America: Small Animal Practice 30, 555-579
Bentley AM, Otto CM, Shofer FS. (2007) Comparison of dogs with septic peritonitis: 1988–1993
versus 1999–2003. Vet Emerg Crit Care 17,391–398
Bonczynski, J. J., Ludwig, L. L., Barton, L. J., Loar, A., & Peterson, M. E. (2003). Comparison of
peritoneal fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose, and lactate concentration as a
diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats. Veterinary surgery: VS, 32(2), 161–6
Carter, G.R., Cole, J.R. (1990) Diagnostic Procedure in Veterinary Bacteriology and Mycology,
Elsevier Inc.
Cioffi KM, Schmiedt CW, Cornell KK, et al (2012) Retrospective evaluation of vacuum assisted
peritoneal drainage for the treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 8 cases (2003– 2010).
Vet Emerg Crit Care 22, 601–609
Crowe DT Jr, Bjorling DE (1993) Peritoneum and peritoneal cavity, in Slatter DH (ed): Textbook of
small animal surgery (Vol. 1, ed 2). Philadelphia, PA, Saunders, pp 407–430
Ellison, G. W. (1993) Visceral healing and repair dis- orders. Disease Mechanisms in Small Animal
Surgery. Ed M. J. Bojrab. Lea & Febiger, Philadel- phia, PA, USA. pp 2-6
Evans, K. L., Smeak, D. D. & Biller, D. S. (1994) Gastrointestinal linear foreign bodies in 32 dogs: a
retrospective evaluation and feline comparison. Journal of the American Animal Hospital
Association 30, 445-450
Fossum TW, Dewey, C.W., Horn, C.V., Johnson, A.L., MacPhail C.M., Radlinsky, M.G., Schulz, K.S.,
Willard, M.D. (2012) Small animal surgery, 4th edition. Elsevier. pp. 382 - 497
Greenfield CL,Walshaw R. (1987) Open peritoneal drainage for treatment of contaminated peritoneal
cavity and septic peritonitis in dogs and cats – 24 cases (1980–1986). J Am Vet Med Assoc,
191(1),100– 105.
Hoffmann, L. (2003). Sonographic signs of gastroduodenal linear foreign body in 3 dogs. In Animal
Ultrasound (pp. 466–469)
22
Hosgood G, Salisbury SK: (1988) Generalized peritonitis in dogs: 50 cases (1975–1986). J Am Vet
Med Assoc, 193, 1448–1450
Hosgood GL, Salisbury SK (1989) Pathophysiology and pathogenesis of generalized peritonitis. Probl
Vet Med, 1, 159–167
Jacoby, G.A., and Muňoz-Price, L.S. (2005). The new beta lactamases. N. Engl. J. Med. 352, 380-391
King LG (1994) Postoperative complications and prognostic indicators in dogs and cats with septic
peritonitis: 23 cases (1989–1992). J Am Vet Med Assoc 204,407–414
Kirby BM (2012) Peritoneum and retroperitoneum, in Tobias KM, Johnston SA (eds): Veterinary
surgery small animal (Vol. 2). St. Louis, MO, Elsevier, 2012, pp 1391–1423
Ko, J. J., & Mann, F. a. (Tony). (2014). Barium Peritonitis in Small Animals. Journal of Veterinary
Medical Science, 76(5), 621–628
Mazzaferro EM, Rudloff E, Kirby R (2002) The role of albumin replacement in the critically ill
veterinary patient. Vet Emerg Crit Care, 12, 113–124
McVey, D Scott; Kennedy, Melissa (Melissa Anne); Chengappa, M. M. (2013); Veterinary
microbiology. Wiley-Blackwell
Mueller MG, Ludwig LL, Barton LJ (2001) Use of closed suction drains to treat generalized peritonitis
in dogs and cats: 40 cases (1997– 1999). J Am Vet Med Assoc, 219, 789–794
Papazoglou, L. G., Patsikas, M. N. & Rallis, T. (2003) Intestinal foreign bodies in dogs and cats. Com-
pendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian 25, 830-843
Ralphs, S. C., Jessen, C. R. & Lipowitz, A. J. (2003) Risk factors for leakage following intestinal
anastomo- sis in dogs and cats: 115 cases (1991-2000). Journal of the American Veterinary
Medical Association 223, 73-77
Raskin, R.E., Meyer, D.J. (2010) Canine and Feline Cytologie, 2nd
edition, Saunders Elsevier,
Verenigde Staten
Russell, J. (2009). Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208.
Journal of Small Animal Practice, 50(November), 576–583
Schwarz, Tobias, MA; Morandi, F.; Gnudi, G.; Wisner, E.; Paterson, C.; Sullivan, M.; Johnston, P.
(2000) Nodular Fat Necrosis In The Feline And Canine Abdomen. Veterinary Radiology &
Ultrasound; 41:4, 335-339
Staatz AJ, Monnet E, Seim HB (2002) Openperitoneal drainage versus primary closure for the
treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 42 cases (1993–1999). Vet Surg; 31(2):174–180.
23
Szabo SD, Jermyn K, Neel J (2011) Evaluation of postceliotomy peritoneal drain fluid volume,
cytology, and blood to peritoneal fluid lactate and glucose difference in normal dogs. Vet Surg
40:444- 449
Thrall, Donald E. (2012) Textbook Of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th edition, Elsevier, Verenigde
Staten, pp. 789-813
Tidwell AS, Pennick DG. (1992) Ultrasonography of Gastrointestinal Foreign Bodies. Vet Radiol
Ultrasound;33: 160-169.
Woolfson JM, Dulisch ML (1986) Open abdominal drainage in the treatment of generalized peritonitis
in 25 dogs and cats. Vet Surg, 15, 27–32
Bijlage 1: Diagram om de locaties van vreemde voorwerpen te tonen
160 discrete vreemde voorwerpen in 152 honden (linkerzijde) en 17 in 16 katten (rechterzijde). Voor
de honden aan de linkerzijde zien we ook de duur van de klinische symptomen per locatie (+-5d)
* Onderverdeling van het jejunum niet gespecifieerd
†Oesofagale vreemde voorwerpen werden niet opgenomen in deze studie omdat hiervoor een andere
pathofysiologie en behandeling geldt. Voor de volledigheid: er werden 10 honden en 1 kat
aangeboden met een oesofagaal vreemd voorwerp (Russell et al.,2009).
Bijlage 2: Aanpak van dieren met peritonitis
EVALUEER DE KLINISCHE SYMPTOMEN
braken, lethargie, abdominale distentie, diarree, gewichtsverlies
KLINISCH ONDERZOEK
abdominale pijn, ascites, tachycardie, tachypnee, hypotensie, bleke mucosae,
verlengde capillaire vullingstijd, arritmieën tgv dehydratatie
IDENTIFICEER DE RISICOFACTOREN
Abdominale chirurgie Abdominaal trauma
Intestinale obstructie (vreemd voorwerp, intussusceptie)
Orgaanpathologie (pancreatits, cholecystitis, nier- of leverabces,
prostaataandoening, neoplasie thv GIS)
Recente toediening van steroïden
Radiografie met barium als contrast
DIAGNOSTIEK
LABORATORIUM BEELDVORMING
leukocytose, hypoglycemie, azotemie, Abdominale radiografie (verminderd
metabole en respiratoire acidose, vochtanalyse visceraal detail, ‘ground glass’,
(positieve cultuur, toxisch gedegenereerde vrij abdominale lucht),
neutrofielen, intra- of extracellulaire bacteriën), abdominale echografie
hoge lactaatlevels, hyperbilirubinemie,
verstoorde elektrolyten
indien er nog steeds getwijfeld wordt over de diagnosestelling
Diagnostische peritoneale lavage
→ EXPLORATIEVE LAPAROTOMIE