Dr. Caner BeşeİÜ İstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

Giriş

• Üreter darlığı; üreter lümeninin fonksiyonel obstruksiyon yaratması ile karakterize daralmasıdır.

• İatrojenik (Cerrahi hasar), malinite, taş, radyoterapi, fibrosis, enfeksiyon ve travma başlıca etyolojik nedenlerdir.

İnsidans

Benign darlıklar

• Konjenital (En sık UPJ darlıkları)

• Sekonder (Taş, travma, RT, endometriosis, enfeksiyon, abdominal aort anevrizması, retroperitoneal fibrosis,idyopatik)

• İatrojenik üreter yaralanma insidansı %0,03-1,5– %82’sinden pelvik cerrahi

sorumludur( Jinekolojik op. %73)

• Ürolojik nedenler arasında RPLND en sık etyolojik faktör olarak göze çarpmaktadır.

• Jinekolojik cerrahide üreter yaralanma insidansı %0,5-1,5– Abd. histerektomi %2,2– Lap. ve vajinal hist. esnasında

%0,03-1,3

• Rigid üretroskopun kullanıma girmesi ile beraber ürolojik prosedür esnasında üreter yaralanma riski artık nadir bir antite olarak göze çarpmaktadır (%1)

• Travmatik yaralanmaların 1/3’ü ve operatif yaralanmaların büyük çoğunluğu distal üreter seviyesinde gözükür.

• RT’ye bağlı darlık insidansı %2-3 arasında değişirken; 25 yıllık takiplerde her yıl artan %0,15 gibi bir oran saptanmış.

• İleal diversiyon sonrası üreteroenterik darlık gelişme insidansı %1,4-15

• Genelde sol üreter etkilenir (Sigma altından transpoze olduğundan)

• Renal tx sonrası darlık %3-8• %73 distal; %12 Mid; %15 Proksimal

• Tüm endometriosis olgularında %1 oranında üreteral endometriosis şeklinde prezente olur.

• Genitoüriner tbc tanısı almış hastaların %9’unda UVJ düzeyinde enfeksiyona sekonder darlık geliştiği saptanmış.

• Müdahalede geç kalınmış üreter kalkülleri (≥2 ay) bağlı üreter darlık gelişme insidansı 7. ayın sonunda %24 olarak saptanmış.

Patogenez

Hidronefroz Artmış hidrostatik basınç

Artmış oksidatif stress

• Kilit molekül TGF-B1• Ekspresyon hızı ×20• Sonuç olarak inflamasyon, fibrosis, atrofi ve nefron kaybı artmış TGF-

B ekspresyonuna bağlanıyor

Tanı

• BT/MR Urografi Altın standart

• MAG – 3 sintigrafi• Sepere fonksiyonları ve obstruksiyonun verifiye

edilmesi açısından yeri değerli

• Nefrostomisi olan hastalarda antegrad yaklaşım üreter zedelenmesini göstermekte faydalı bir tetkik olarak göze çarpmaktadır.

Tedavi

• Cerrahi altın standart• Temel prensip: Su geçirmez-gerginliği olmayan

bir anastomoz hattı sağlanması• Tedavi başarısı

• Lokasyonu, tipi, darlık mesafesinin uzunluğu ile doğrudan ilişkili

Açık Teknik

• 2-3 cm’lik darlık mesafesi Uç-uca anastomoz

• 4-5cm’lik darlık mesafesi UNS (Direkt)

• 6-10cm’lik darlık mesafesi UNS (Psoas Hitch)

• 12-15cm’lik darlık mesafesi UNS (Boari flap)

Endoskopik Teknikler

1)Endoüreterotomi• İlk olarak Kramolowsky ve ark. tarafından tanımlanmış• Antegrad veya retrograd yöntem ile uygulabilir• Benign darlıklarda başarı oranı %53-82 olarak gösterilmiş.• Radyolojik gelişme gösterilebilirse tekrarlayan seanslar

uygulanabilir.• İşlem sonrası çoğu cerrah DJ stent yerleştirilmesi

uyguluyor (Mukoza iyileşmesini sağlamak ve üriner ekstravazasyonu engelleme amacıyla)

• İdeal süre için bir konsensus yok (Genelde 2-6 hft arası kalıyor)

• Özellikle enteroüreterik darlıklarda tx yöntemi olarak göze çarpar

• Yöntemler arasında farklılıklar mevcut

• Başarı yüzdeleri• Soğuk bıçak (%60) ; elektrokoter insizyonu (%57-71) ;

laser endoüreterotomi (%50-89)

2)Üreteral Dilatasyon• Antegrad veya retrograd balon dilatasyonu 1983’den beri

alternatif tedavi yönteminlerinden biri• Başarı yüzdesi %48-82 (2cm’den kısa mesafelerde daha

yüksek)• Knowles ve ark. benign distal üreter darlıklarında başarı

yüzdesini %90 olarak göstermiş (n=10) • Uzun dönem takiplerinde başarı yüzdesinde ciddi düşüşler

saptanmış• Accucise balon kateter (%30-87)• İliyak çarprazda uygulama tehlikeli (Barsak ve iliyak

damarların zarar görme riski nedeniyle)

3)Üreteral Stentler• Düşük survi olan hastalarda alternatif yöntem• En sık kullanılan termo-genişleyebilen Memokath 051• Nikel-titanyum karışımından üretilmesi kalsifiye

olmasını engelliyor• 13 aya kadar değiştirilmeden uygulama imkanı mevcut• Erken komplikasyon; üriner ekstravazasyon; zayıf

termo-ekspansiyon• Geç komplikasyon; Migrasyon, Kalsifikasyon, Fungal

enfeksiyon• Benign darlıklarda kontraendikedir.

Laparaskopik Yaklaşım

• İlk olarak 1994 yılında uygulanmış• Pozitif sonuçları olmasına rağmen çalışmalar genelde

retrospektif• 2 önemli karşılaştırmalı çalışma mevcut

• Simmons ve ark. Açık cerrahi ile karşılaştırmalı çalışmasında başarı oranlarını benzer bulmakla beraber kanama miktarı ve hospitalizasyonda lap. ciddi üstünlüğünü göstermiş

• Rassweiler ve ark açık UNS ile laparaskopik Psoas hitch +/- Boari flap karşılaştırmış sonuç olarak kanama, analjezi ihtiyacı, hospitalizasyon süresinde ciddi avantaj sağlamakla beraber sadece operasyon süresinin uzadığını tespit etmiş (228 vs 187 dk)

Robotik Yaklaşım

• Çok az ve kanıt düzeyi düşük çalışmalar mevcut• Kozinn ve ark. 24 mid/distal üreter rekons.

yapılan hastada konvansiyonel tekniğe göre kanama miktarında, hospitalizasyon süresinde açık cerrahi gruba oranla istatiksel anlamlı avantajlı olduğu gösterilmiş.

• Uzun dönem takiplerinde açık gruba oranla nüks darlık oranında anlamlı bir fark saptanmamış.

Renal TX sonrası darlık

• Erken (≤3ay) dönem; geç dönem (≥3ay)• Erken dönem darlıklar perkutan yaklaşımlar ile

yönetilirken (nefrostomi, balon dilatasyon, retro-antegrad stent vs) geç dönem darlıklarda periüreterik fibröz doku gelişimi olduğundan endoürolojik girişimler çoğu kez başarısızlıkla sonuçlanır.

• Schwart ve ark. Balon dilatasyon ve kateterizasyon sonrası nüks darlıklarda Accusize kullanımı sonrası %63 gibi bir başarı oranı saptamış.

• Uzun mesafeli darlıklarda ve/veya mid-proksimal lokasyonda Accusize riskli olacağından Gdor ve ark. Ho:YAG laser kullanımı sonrası başarılı sonuçlar elde etmiş

• Aytekin ve ark.(n=19)• n:9 (Erken dönem) n:10 (Geç dönem)• Hastaların çoğuna endoürolojik yaklaşım ile

müdahalede bulunulmuş.• Erken dönemde başarı %100 saptanırken; geç dönemde

bu oran %90 olarak bulunmuş.

• Bach ve ark metalik stent kullanarak(Memokath) 4 yıllık takiplerinde %87 gibi bir başarı yüzdesi göstermiş.