urgencias pac-dolor
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J . J a v i e r B l a n q u e r G r e g o r i
M é d i c o d e F a m i l i a y C o m u n i t a r i a
a r a n h d @ o n o . c o m
Curso Emergencias PACEVES-2011
DO
LO
R
A B O R D A J E D E L D O L O R A G U D O ; S E D A C I Ó N -A N A L G E S I A E N U R G E N C I A S .
L U M B A L G I A
D O L O R A B D O M I N A L ; A B D O M E N A G U D O
C Ó L I C O N E F R Í T I C O
C E F A L E A S
R E A G U D I Z A C I Ó N D E D O L O R C R Ó N I C O
Abordaje del dolor en Urgencias
EVES- 2011
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Dolor Abdominal
Abordaje del dolor en Urgencias
EVES- 2011
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Abdomen Agudo
Se define como un cuadro de dolor abdominal:
Instauración reciente
Intenso
Suele acompañarse de afectación del estado general
… con palpación abdominal dolorosa
Precisando un diagnóstico etiológico, o al menos sindrómico
Pues puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente
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Diagnóstico
Crucial la valoración clínica:
Una buena anamnesis (antecedentes), características del dolor y síntomas acompañantes.
La exploración física puede ser anodina o confusa y las pruebas complementarias carecer de valor o precisar espera.
En la primera valoración se debe:
Establecer la gravedad del cuadro
Evaluar la situación hemodinámica.
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Diagnóstico
Constantes vitales: Fc, Temperatura y Presión Arterial.
Hipotensión.
Perforación víscera hueca, disección aórtica, hemorragia intraperitoneal o isquemia-infarto intestinal.
Anamnesis dirigida: Antecedentes personales de enfermedades previas: cardiovascular;
DM; hábitos tóxicos; consumo fármacos; alimentación; … quirúrgicos, sexuales, menstruación....
Características del dolor:
Localización, irradiación, duración, actitud antiálgica, modificadores
Síntomas asociados:
Fiebre, vómitos, ritmo intestinal, genitourinarios, cardiovascular, respiratorios, muscular
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Diagnóstico
Exploración física completa y dirigida:
Inspección general (ictericia, palidez,…) y abdominal (hernias, cicatrices, eventraciones, circulación colateral,…)
Palpación: defensa, masas, megalias, Blumberg, globo vesical, masa pulsátil,…
Auscultación: soplos, peristaltismo
Percusión abdominal y renal
Tacto Rectal
Pulsos periféricos y reflejos rotulianos (dd/ tabes dorsal)
Tacto vaginal en mujer con dolor hemiabdomen inferior
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Criterios de gravedad
Taquicardia
Hipotensión
Palidez cutáneo mucosa
Modificación del dolor de discontínuo a continuo
Aparición tras trauma abdominal
Ausencia o asimetría de pulsos periféricos y masa pulsatil
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Causas de dolor abdominal agudo que precisan tratamiento urgente
Generales
Apendicitis
Obstrucción intestinal con o sin estrangulación
Colecistitis y colangitis aguda
Perforación de víscera hueca
Isquémia intestinal
Aneurisma de aorta abdominal
Rotura de embarazo ectópico
Absceso intrabdominal
Rotura hepática
Rotura de bazo
En la infancia
Apendicitis
Invaginación
Malrotación. Vólvulo
Hernia incarcerada
Obstrucción por bridas
Colecistitis. Colelitiasis
Pancreatitis
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Diagnóstico diferencial
• Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda
con náuseas y vómitos: xxxxxxxx
• Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx
• También tener en cuenta posible origen gastroduodenal
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Diagnóstico diferencial
• Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda
con náuseas y vómitos: xxxxxxxx
• Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx
• También tener en cuenta posible origen gastroduodenal
:• En todo dolor agudo es
obligado descartar na
causa: xxxxxxxx• Antecedentes de
alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx
• Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforación
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Diagnóstico diferencial
• Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda
con náuseas y vómitos: xxxxxxxx
• Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx
• También tener en cuenta posible origen gastroduodenal
:• En todo dolor agudo es
obligado descartar na
causa: xxxxxxxx• Antecedentes de
alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx
• Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforación
Hipocondrio izquierdo:• Traumatismo con dolor,
hipovolemia e irritación
peritoneal sospechar: xxxxxxxx
• Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusiónpositiva y disuria.
• Considerar origen gastroduodenal pancraático
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Diagnóstico diferencial
• Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda
con náuseas y vómitos: xxxxxxxx
• Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx
• También tener en cuenta posible origen gastroduodenal
:• En todo dolor agudo es
obligado descartar na
causa: xxxxxxxx• Antecedentes de
alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx
• Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforación
Hipocondrio izquierdo:• Traumatismo con dolor,
hipovolemia e irritación
peritoneal sospechar: xxxxxxxx
• Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusiónpositiva y disuria.
• Considerar origen gastroduodenal pancraático
Hemiabdomen inferior:• En jóven con dolor FID
y signos de irritación
peritoneal pensar en:
xxxxxxxx• Si es mujer descartar
patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.
• Otras causas pueden ser urológicas.
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Diagnóstico diferencial
• Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda
con náuseas y vómitos: xxxxxxxx
• Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx
• También tener en cuenta posible origen gastroduodenal
:• En todo dolor agudo es
obligado descartar na
causa: xxxxxxxx• Antecedentes de
alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx
• Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforación
Hipocondrio izquierdo:• Traumatismo con dolor,
hipovolemia e irritación
peritoneal sospechar: xxxxxxxx
• Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusiónpositiva y disuria.
• Considerar origen gastroduodenal pancraático
Hemiabdomen inferior:• En jóven con dolor FID
y signos de irritación
peritoneal pensar en:
xxxxxxxx• Si es mujer descartar
patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.
• Otras causas pueden ser urológicas.
Dolor Difuso:• Cólico, con
timpanismo, distensión abdominal y aumento
del peristaltismo:
xxxxxxx• Ante signos de
irritación peritoneal deberiamosdescartar xxxxxxxxx, y realizar xxxxxxxxxx.
• Otras causas pueden ser peritonitis; sangrado de cavidad, o isquemia mesenterica.EVES- 2011
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No olvidar
La posibilidad de una patología extra-abdominal:
Infarto de miocardio, Embolia pulmonar, Insuficiencia Suprarrenal aguda.
Todo dolor abdominal sin signos de alarma y sin diagnóstico etiológico… debe establecerse un plan de observación.
Como pruebas diagnósticas en el PAC:
Determinación de constantes,… incluir glucemia
Electrocardiograma
Sedimento de orina
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Tratamiento
Identificado la presencia de síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica, descartado la indicación de tratamiento quirúrgico:
Buscar la causa y tratamiento etiológico.
Si inestabilidad... Lo primero estabilizarlo hemodinámicamente.
El administrar analgesia a los pacientes con dolor abdominal no encubre signos diagnósticos ni va a confundir, alterar o retrasar su diagnóstico y tratamiento: AMF 2010;6(7)
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Manejo extrahospitalario
del abdomen agudo
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Cólico Nefroureteral
Abordaje del dolor en Urgencias
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Cólico renoureteral o cólico nefrítico
Dolor originado por el paso de un cuerpo sólido por el riñón o las vías urinarias:
… la causa más frecuente litiásica 85%
Cuadro clínico:
Dolor agudo paroxístico en fosa renal, irradiado en trayecto ureteral del mismo lado hasta genitales.
Inquietud y acompañamiento síntomas vegetativos.
Puede asociarse a síndrome miccional
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Diagnóstico
Exploración física: Determinar constantes vitales y descartar fiebre o shock
séptico.
Hiperalgesia en ángulo costovertebral y en el flanco
Puñopercusión renal positiva y dolorimiento en el hemiabdomen del lado afecto.
Tira reactiva de orina: Hematuria. Un 14,5% no la presentan.
Debe cumplir dos de los tres criterios: Cuadro clínico compatible
Exploración física positiva
Microalbuminuria
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Diagnóstico Diferencial
Pielonefritis: Fiebre, sedimento con bacteriuria o piuria.
Salpingitis o embarazo ectópico. Hipotensión y shock.
Rotura de aneurisma de aorta abdominal.
Diverticulitis/apendicitis. El sedimento es normal y el paciente suele estar quieto.
Isquemia intestinal. Pacietne anciano antecedentes patología embolígena
Infarto renal; Obstrucción intestinal, Dolor musculoesquelético, cólico biliar/colecistitis, Gastroenteritis aguda, Neumonía, patología testicular aguda, Herpes zoster
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Tratamiento
Control del dolor:
Diclofenaco 75 mg (1 amp) im. (calma dolor en 20-30 min, o Ketorolaco Trometanol (amp 30 mg), im. ó ev. (1 ampdiluida en 100 ml de suero fisiológico y perfundida en 20 min).
Diclofenaco pueden administrarse 2 dosis en un plazo de 1 hora y esperar respuesta (grado de recomendación A).
Dipironas im. son menos efectivas; Antiespasmódicos no han demostrado beneficios
Diazepam 5 mg o lorazepam 1 mg por vía oral.
Si vomitos metoclopramida 10 mg vía im. ó ev.
Si no cede, iniciar con analgésicos narcóticos Tramadolclorhidrato, en dosis de 100 mg (1 amp) diluidos en 100 ml de suero fisiológico perfundidos en 20 min.
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Criterios de derivación
Si analgesia no hace efecto en una hora, dolor intratable, con vómitos o estado cólico: persistencia de la crisis de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.
Fiebre, infección o anuria
Enfermedades crónicas o pacientes inmunodeprimidos.
Mayores de 60 años.
Embarazadas.
Riñón único funcionante o enfermo trasplantado.
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Tratamiento al alta
Diclofenaco 7 días oral: Reduce las recidivas si se compara con tratamiento a demanda
del dolor.
Calor local.
Ingesta hídrica.
Filtrar la orina para identificar expulsión de cálculo
Si existe sospecha de infección del tracto urinario bajo, tratarla
Estudio si procede. < 65 años (primer episodio); recurrencia en > 65 años.
A partir de la 6 semana: analítica, Rx abdomen Eco-abdominal
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Manejo extrahospitalario
del cólico nefritico
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Cefalea
Abordaje del dolor en Urgencias
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Cefalea
Enfocado como síntoma, el dolor de cabeza puede ser la manifestación de un proceso evidenciable anatómica o funcionalmente (cefalea secundaria) o suponer la principal característica de un proceso mórbido cuya causa última no podremos determinar con una imagen o un parámetro (cefalea primaria).
La clave diagnóstica es la realización de una buena anamnesis y una exploración física adecuada.
Es necesario descartar unas «señales de alarma»
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Anamnesis
Características del paciente: Edad de inicio, Sexo,
Número de dolores de cabeza diferentes, Perfil temporal Tiempo de evolución • Curso evolutivo: persistente, episódica •
Frecuencia de las crisis • Forma de instauración
Características del dolor Localización • Intensidad • Cualidad
Factores condicionantes Situaciones o factores desencadenantes o agravantes • Situaciones o
factores de alivio • Respuesta a tratamientos realizados
Síntomas asociados Síntomas neurológicos: visuales, motores, sensitivos, de nivel de
conciencia, etc.
Otros síntomas: fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, etc. Repercusión en la vida diaria
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Exploración física dirigida
Buscaremos: Terminar de descartar las señales de alarma;
Ratificar nuestra hipótesis diagnóstica, generalmente obteniendo una exploración física normal, y
Exploración mínima: Presión arterial, temperatura axilar si se sospecha fiebre y palpación
de arterias temporales si se trata de una persona mayor de 50 años)
Una exploración neurológica dirigida a descartar meningismo, edema de papila (fondo de ojo), alteración del campo visual (campimetría por confrontación) y asimetrías (pares craneales y vía piramidal).
La exploración del nivel de conciencia, la orientación, la atención y el lenguaje suelen darse por explorados con la anamnesis.
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Factores desencadenantes de la migraña
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Estrés y ansiedad
Menstruación
Alteraciones del sueño (exceso y defecto)
Esfuerzo físico
Exposición prolongada al sol
Cambios climáticos y atmosféricos
Alcohol
Ayuno prolongado
Determinados alimentos
Diagnóstico diferencial
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Criterios de derivación
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Urgente:
Cefalea de inicio explosivo
Cefalea de presentación aguda de etiología no filiada.
Cefalea con signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteraciones del nivel de conciencia.
Cefalea de novo de inicio en > 50 años con VSG elevada
Preferente:
Cefalea en racimos
Cefalea en > 50 años con VSG normal
Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva
Sospecha de cefalea secundaria
Tratamiento agudo: objetivo
Hacer desaparecer el dolor con una sola dosis:
Iniciar el tratamiento lo antes posible;
Usar fármacos eficaces a dosis correctas desde el principio;
Utilizar medicación de rescate (fármaco de otra familia a dosis óptimas) si no hay respuesta a las 2 h del fármaco inicial;
Individualizar el tratamiento, teniendo en cuenta criterios como la intensidad de dolor, la incapacidad que produce o las preferencias del paciente;
Evitar el abuso de analgésicos,
No olvidar las posibles indicaciones del tratamiento de fondo o preventivo.
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Tratamiento agudo cefaleas primarias
Paracetamol: no tiene efectividad inequívoca, (grado de recomendación C).
Los antiinflamatorios no esteroideos AINE: Son más efectivos cuanto menos tiempo lleve instaurada la
crisis.
Se consideran de elección en la migraña menstrual y en las formas leves y moderadas (grado de recomendación A).
La toma previa de un antiemético mejorar los resultados y ser una opción para crisis graves y/o asociadas a vómitos (grado de recomendación C).
También son efectivos por vía parenteral, lo que les hace de primera elección en crisis muy graves o asociadas a vómitos intensos
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Tratamiento agudo cefaleas primarias
Los antiinflamatorios no esteroideos AINE: Los más avalados en la literatura médica son el naproxeno sódico, el
ibuprofeno-arginina y la aspirina, si bien ésta se asocia más a abuso de analgésicos.
Por vía parenteral, el metamizol y el ketorolaco son los más referenciados.
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT («triptanes») n indicados en los casos de migraña moderada y, especialmente,
en la intensa (grado de recomendación A).
Contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial grave o mal controlada y enfermedad arterial periférica.
Entre los distintos triptanes existen diferencias farmacocinéticas sin una repercusión clínica excesivamente relevante.
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Tratamiento agudo cefaleas primarias
Escalonado/estratificado:
El tratamiento escalonado supone ir cambiando el medicamento intra o intercrisis hasta conseguir el efecto deseado.
El estratificado parte de instaurar el tratamiento en función de la intensidad de la crisis.
Parece que la estrategia estratificada obtiene mejores resultados con algo más de efectos secundarios que la
escalonada intercrisis. La menos aconsejable es la estrategia escalonada intracrisis (grado de recomendación B).
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Tratamiento agudo cefalea racimos
Sumatriptán por vía subcutánea: 6 mg/subcutáneo, no más de 2/día
Si intolerancia Sumatriptan o zolmitriptan intranasal.
La vía oral tiene menos eficacia.
La administración de oxígeno a concentraciones altas también yugula el ataque. O2 100% 7 l/min durante 17 min.
Los analgésicos incluidos opioides no deben usarse
Otros: Corticoides a dosis altas para yugular crisis y tratamiento preventivo.
Verapamilo 240-960 mg/24 horas con control ECG, tratamiento preventivo.
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Tratamiento –fármacos-
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Manejo extrahospitalario
la cefalea
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Lumbalgias
Abordaje del dolor en Urgencias
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Lumbalgia
„„Dolor lumbar no específico‟‟:
se trata del dolor en el que no se encuentra una causa aparente.
Para llegar a este diagnóstico es necesario poder descartar todas las
otras causas de lumbalgia y, por tanto, una buena historia clínica que
permita identificar los signos de alarma de la lumbalgia.
„„Dolor lumbar asociado a radiculopatía o lumbociatalgia‟‟:
Es aquel dolor lumbar con irradiación a alguna de las dos extremidades
inferiores.
„„Dolor lumbar secundario‟‟:
las principales causas de este tipo de dolor serían infecciones, tumores,
enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante,
fracturas, síndrome cauda equina.
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Lumbalgia
Diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos
musculoesqueléticos benignos,
mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves.
Los signos de alarma en la lumbalgia son: Edad del primer episodio antes de los 20 años de edad o
después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina.
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Tipo de dolor
Mecánico
• Inicio súbito
• Empeora con el ejercicio
• Mejora con el reposo
• Diurno
• Estado general normal
• Paciente inmóvil
• Antecedentes previos
Inflamatorio
• Progresivo
• Mejora con el ejercicio
• Empeora con el reposo
• Nocturno
• Afectación del estado general
• Paciente inquieto
• Rigidez matinal
„„Dolor de características inflamatorias‟‟: Que empeora con el reposo, durante la noche y con las maniobras de Dejerine (Valsalva) y
que no mejora a pesar de dosis plenas de tratamiento antinflamatorio: en este caso nos podríamos encontrar delante de una neoplasia, una espondilodiscitis, entre otros.
Síntoma guía espondiloartropatías44
Criterios modificados para la lumbalgia inflamatoria:
Lumbalgia crónica de comienzo antes de los 45 años, con presencia de al menos dos de:
Rigidez matinal > 30 minutos.
Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo.
Despertar en la segunda parte de la noche por dolor
Dolor en nalga alternante.
Signos de alarma
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Edad: Lumbalgia en mayoerees de 50 años, en jóvenes descartar origen
inflamatorio
Presencia de fiebre: Síndrome tóxico: Con pérdida de peso inexplicable, astenia, anorexia.
Paciente con antecedentes de cáncer: Antecedentes de osteoporosis, tratamiento con
glucocorticoides sistémicos de forma crónica o historia de fracturas previas:
Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina: Es importante llegar a su diagnóstico, ya que este tipo de pacientes
debe ser intervenido de forma urgente.
Tratamiento
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Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-beneficio. Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se
deben mantener más de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor en Atención Primaria
Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica.
Los opioides, solos o asociados a los anteriores, son la tercera opción.
Tratamiento farmacológico del dolor lumbar
Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar
Grupo farmacológico Fármacos y dosis Efectos secundarios
Paracetamol • Paracetamol 650-1.000 mg/8 h • Hepatotoxicidad• Alteraciones gastrointestinales (dosis altas)
Antiinflamatorios noesteroideos
• Diclofenaco 50 mg/8 h• Ibuprofeno 600 mg/8 h• Naproxeno 500 mg/12 h• Etoricoxib 60-120 mg/24 h• Celecoxib 200 mg/24 h
• Alteraciones gastrointestinales• Alteraciones cardiovasculares• Alteraciones renales
Miorrelajantes • Benzodiacepínicos• Diazepam• Tetrazepam• No benzodiacepínicos• Ciclobenzaprina• Carisoprodol• Metocarbamol
• Somnolencia• Sequedad de mucosas• Estreñimiento• Mareo• Dependencia
Opioides • Tramadol 50-100 g/6-8 h• Codeína 30 mg/6 h
• Estreñimiento• Somnolencia• Mareo• Náuseas• Cefalea
Antidepresivostricíclicos
• Amitriptilina 25-50 mg/8 h• Nortriptilina 10-50 mg/8 h
• Somnolencia y sedación• Efectos anticolinérgicos• Alteraciones cardiovasculares
Anticomiciales • Gabapentina 300-1.200 mg/8 h • Somnolencia• Náuseas y vómitos• Ataxia y vértigo• Diplopía
Capsaicina • Efectos adversos locales
Tomado de Red-ap
Consideraciones
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En todos los estudios publicados en la última década, NO se recomienda el reposo absoluto en la lumbalgia aguda. Última revisión publicada en julio de 2010.
Cuando un paciente consulta por dolor en la parte baja de la espalda, descartar herpes ster y a
gica antes de asumir que es una lumbalgia. En el caso de una lumbalgia no irradiada y sin señales de
alerta, la exploración convencional no aporta datos relevantes para el manejo clínico; sin embargo, es importante, realizarla, para «fidelizar» al paciente.
El test de Laségue es el más evaluado en la detección de ciática por hernia discal. Puesto que es poco específico, si es positivo es conveniente realizar el
Laségue invertido.
Manejo extrahospitalario
Lumbalgia
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Dolor Agudo
Abordaje del dolor en Urgencias
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Dolor Agudo
El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estímulo adverso, asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda.
Debe realizarse siempre una correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas sencillas rápidas y prácticas.
La mejor estrategia de intervención es la que consiga mayor bienestar con mínimos efectos adversos.
La propuesta debe tener en cuenta el perfil de riesgo y la comorbilidad.
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Escalas de Dolor
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Dolor Agudo
En dolor leve. la primera opción es paracetamol.
Cuando el dolor es moderado Los AINE solos o asociados a opioides menores son eficaces
La asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida.
La utilización combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia analgésica con menos toxicidad.
No deberían asociarse dos AINE, por la mayor frecuencia de aparición de efectos adversos.
Cuando el dolor es intenso. La mayor eficacia analgésica se consigue con opioides potentes.
El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente
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Factores de riesgo gastrointestinal
Edad mayor de 60 años.
Dosis altas
Aquellos con mayor potencial gastrolesivo
Historial de hemorragia digestiva o úlcera no complicada
Terapia con corticoides (no en dosis bajas)
Uso de anticoagulantes
Las asociaciones (incluyendo la aspirina en baja dosis)
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Dia
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Dif
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Manejo extrahospitalario
Dolor
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Dolor crónico
Abordaje del dolor en Urgencias
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Definición
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de los tejidos,
Su expresión es inherente a las características de cada persona.
“Cualquier cosa que el paciente dice que es y existe donde él dice”.
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Dolor crónico benigno
Dolor asociado a un proceso de enfermedad: Persiste una vez curada la enfermedad o lesión.
La duración es de al menos un mes y
Puede ser continuo o episódico a través de meses o años, siendo refractario al tratamiento médico convencional.
No desempeña un papel de alarma biológica capaz de ser evitada o tratada, por lo que el paciente no encuentra significado a su dolor.
Da lugar a respuestas psicológicas diversas, como ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas como sufrimiento.
No todos los pacientes desarrollan este comportamiento doloroso, llamado síndrome de cronicación.
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Tipos de dolor
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Basal Dolor mantenido a lo largo del día.
Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticas
Irruptivo Episodios espontáneos de dolor intenso, de corta duración, que
alcanza altos niveles de intensidad de forma rápida, que aparecen de forma brusca sobre una situación de dolor basal controlado o de intensidad leve/moderada.
Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticas
Incidental Dolor irruptivo que aparece, o es desencadenado, por esfuerzos
físicos de naturaleza variada.
Escala Analgésica de la OMS61
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor
Analgésicos no opioides• AINE• Paracetamol• Metamizol
Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones
Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones
Primer escalón
Opioides débiles• Codeína• Dihidrocodeína• Tramadol
Segundo escalón
Opioides potentes• Morfina• Fentanilo• Oxicodona• Metadona• Buprenorfina
Tercer escalón
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tratamiento dolor neuropático
Deben ser tratados inicialmente con un opioide.
La elección depende de la intensidad:
Dolor leve o moderado: Tramadol
Dolor intenso: opiode potente
La estrategia terapéutica: Asociar al opioide UNO de los siguientes medicamentos:
Un antidepresivo tricíclico (amitriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina).
Anticonvulsivantes: Pregabalina o gabapentina.
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Dolor Irruptivo-incidental
Se basa en la administración de dosis extras (dosis de rescate) de analgésicos de absorción y acción rápida. En los casos de dolor incidental, las dosis de rescate se
administran antes de que acontezca la situación que desencadena el dolor, por ejemplo, antes del aseo o de un esfuerzo.
Las dosis de rescate oscilan entre el 10-15% (1/6) de la dosis de opioide total diaria.
Si el dolor no se ha controlado, la dosis extra puede repetirse una vez que el analgésico haya alcanzado su efecto máximo.
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Dolor Irruptivo-incidental
El citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO), presenta un efecto muy rápido, en tiempos cercanos al de la morfina intravenosa.
La dosis a utilizar debe titularse en cada caso, pues no guarda relación con la dosis total de opioides que toma el paciente.
Por sus características, está especialmente recomendado en situaciones de episodios dolorosos muy mal tolerados, como los que limitan la vida social o alteran el descanso nocturno, y los que se presentan en jóvenes y en pacientes con depresión.
El CFTO es el único opioide del que se dispone de datos, procedentes de un meta-análisis, que muestran su eficacia analgésica en el dolor irruptivo.
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Manejo extrahospitalario
dolor crónico
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Sedación
Abordaje del dolor en Urgencias
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Sedación:
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Conceptos generales.
Sedación paliativa.
Sedación terminal.
Condiciones.
Tratamiento Farmacológico.
Sedación superficial.
Sedación profunda.
Sedación terminal.
Sedación en Cuidados Paliativos (CP)
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Administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas.
Clasificación:
Según objetivo: primaria / secundaria.
Según temporalidad: continua / intermitente.
Según intensidad: profunda / superficial.
Conceptos Generales1/3
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Sedación paliativa:
Reducir la consciencia de un paciente en situación terminal
para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios,
con su consentimiento o el de su familia si no fuera factible.
Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda.
Síntoma refractario: no puede ser adecuadamente controlado a
pesar de los intentos de hallar un tratamiento tolerable en un
plazo de tiempo razonable (distinto de síntoma difícil).
Conceptos Generales2/3
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Sedación terminal:
Utilizada para la agonía y es tan profunda como sea necesario para aliviar un sufrimiento físico o psicológico, en un paciente cuya muerte se prevé próxima. (Consentimiento del paciente / familiares).
El consentimiento del paciente constituye un requisito importante:
Si es posible pactar la intensidad (profunda/superficial) o la omisión de la misma.
Dentro del respeto a su autonomía, lo que requiere una comunicación franca.
Conceptos Generales3/3
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Condiciones para la aplicación, sedación terminal:
Que exista la indicación clínica (síntoma refractario)
Consentimiento informado del paciente, cuando sea posible. No es necesario un papel o un formulario.
Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.) consentimiento de la familia o responsable legal.
Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presente, decide el equipo responsable del paciente.
Tratamiento Farmacológico1/4
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Se recomienda el midazolam.
El haloperidol puede ser útil en delirium refractario.
La morfina exclusivamente para la sedación constituye una mala práctica médica. Puede asociarse a midazolam si se están utilizando
previamente para el control del dolor o la disnea.
La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia(hemorragias masivas, convulsiones…).
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Tratamiento Farmacológico2/4
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Sedación superficial:
Midazolam 2,5 mg vía subcutánea (sc.); repitiendo 2.5 mg
cada 15 min (hasta controlar el síntoma).
Posteriormente, administramos la dosis total que requirió
el paciente para llegar a dicho estado en bolos cada 4
horas o en infusión continua.
Tratamiento Farmacológico3/4
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Sedación profunda:
Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-20 min (5-10 mg), hasta sedación adecuada. Después aplicar dosis total necesaria en infusión contínua.
Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil; valorar endovenosa).
Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/día; y/o agitación paradójica, sustituir por haloperidol u otros no benzodiacepínicos (levopromacina, fenobarbital, clometiazol…)
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Tratamiento Farmacológico4/4
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Sedación terminal:
sedación profunda hasta el fallecimiento.
Midazolam 60-100 mg/día sc. + Haloperidol 20-40 mg/día sc.
Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma,etc…):
Fenobarbital 200 mg subcutánea inicialmente; seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg, diluido en agua estéril al 1:10).
Levopromazina 25-200 mg/24 h sc.
Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.
Diazepan oral/iv
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FARMACOCINÉTICA Vía oral, intramuscular (i.m.), rectal:
Su biodisponibilidad es del 99% oral y microenemas y es errática por via i.m.
Tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima
(Tmax) = 30-90 min, oral;
(Tmax) = 90 min, i.m.;
(Tmax) = 30 min, microenemas;
(Tmax) = 60-120 min, supositorios.
¿Por qué seguimos utilizando la vía i.m.? La absorción de la inyección i.m. es completa, aunque no
siempre más rápida que con la administración oral
Bibliografía
Manejo extrahospitalario
dolor
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Guia d‟actuació en urgències per a l‟Atenció Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed.
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¿Es efectiva la hioscina para el tratamiento del cólico nefrítico?AMF 2010;6(8)
Litiasis renal. AMF 2011;7(7)
¿Cuánto hay que beber en un cólico nefrítico? ¿Mejor calor o frío?. AMF 2007;3(6)
Dolor irruptivo en cáncer. Med Clin (Barc). 2010;135(6)
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¿El reposo mejora la lumbalgia aguda?. AMF 2011;7(1)
Cefaleas en atención primaria. AMF 2006;2(5)
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EVES- 2011
LumbalgiasAnexo
Ex
plo
raci
ón
fís
ica
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Reflejos osteotendinosos
Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías.
Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo
Exploración física
Tomado de Red-ap
Exploración física
Sensibilidad
Se explora la alteración o pérdida de la sensibilidad en el tronco y en los miembros inferiores.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Maniobra de Lassègue
Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión.
La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es
exclusivamente lumbar.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Maniobra de Lassèguecontralateral
Se eleva la pierna contralateral con la rodilla en extensión.
Se considera positiva si aparece el dolor irradiado en el territorio del nervio ciático de la pierna afectada.
Es más específica que la maniobra clásica pero menos sensible.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Maniobra de Lassègue invertida
Con el paciente en decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión de 90º, se realiza una hiperextensión del muslo.
Se considera positiva si aparece dolor irradiado siguiendo la distribución metamérica.
Informa de afectación radicular de L3 o L4.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Maniobra de Bragard
Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexióndel pie.
Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Maniobra de Fajerszdahn
Consiste en la maniobra de Bragard añadiendo la flexión de la columna cervical para reproducir el dolor en el territorio del nervio ciático.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Signo de Déjerine
Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Prueba de Goldthwait
Con el paciente en decúbito supino, el explorador coloca una mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación pasiva de la extremidad.
Si se produce dolor lumbar sin irradiación, consideramos la maniobra como indicativa de
lumbalgia sin radiculopatía.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Prueba de Postacchini
Se coloca al paciente en decúbito prono, flexionando la rodilla, y se provoca o agrava el dolor en el glúteo y/o cara posterior del muslo ipsolateral.
La prueba de flexión de la rodilla pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta hacia una hernia en los discos lumbares inferiores.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Prueba de Neri
Con el paciente sentado y con las piernas en flexión de la cadera a 90º, se inclina fuertemente la cabeza hacia el tórax.
Si alguna raíz está afectada, despierta dolor irradiado hacia la extremidad ipsolateral y la prueba se considera positiva.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Prueba de la seudoflexión
Se coloca al paciente de rodillas encima de una camilla o silla. A continuación, se le pide que flexione la columna dejando caer las manos por debajo del plano de la camilla.
En una compresión radicular, la maniobra no provoca dolor; el simulador se detendrá al indicar un inicio de dolor.
Tomado de Red-ap
Exploración física
Caminar sobre los talones
Explora el tibial anterior y el extensor común de los dedos.
Caminar de puntillas
Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5).
Tomado de Red-ap
Exploración física
Dorsiflexión (elevación) del primer dedo
Explora el extensor largo del primer dedo (raíz L5).
Flexión plantar del primer dedo
Explora el flexor común de los dedos (raíz S1-S2).
Tomado de Red-ap