usmeritve za obravnavo zunajbolniŠniČne …nica.pdf(11, 12). povezali smo se s kolegi na kliniki...

Bolnišnica Golnik – Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijoKlinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljubljana

Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta LjubljanaZdruženje zdravnikov družinske medicine

USMERITVE ZA OBRAVNAVO ZUNAJBOLNIŠNIČNE PLJUČNICE (ZBP)

PRI ODRASLIH

Golnik, januar 2006

CIP - Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616.24-002

USMERITVE za obravnavo zunajbolnišnične pljučnice (ZBP)pri odraslih / [Ema Mušič ... et al.]. - Golnik : Bolnišnica,Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 2006

ISBN 961-90883-8-71. Mušič, Ema224283392

Naslov:

USMERITVE ZA OBRAVNAVO ZUNAJBOLNIŠNIČNE PLJUČNICE (ZBP)

PRI ODRASLIH

Izdajatelja:Bolnišnica Golnik – Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo

Lek d. d.

Urednik:Mitja Košnik

Oblikovanje in prelom:Zenzo

Tisk:Tiskarna Januš

Naklada:2000 izvodov

Izdano:Golnik, januar 2006

3

AVTORJI

Bolnišnica Golnik – KOPA:Ema Mušič

Viktorija TomičPeter KeceljMitja KošnikRenato Eržen

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja,Klinični center Ljubljana:

Bojana BeovičTatjana Lejko - Zupanc

Franc Strle

Katedra za družinsko medicino,Medicinska fakulteta Ljubljana:

Vlasta Vodopivec - JamšekIgor Švab

Sodelavci:Aleš Rozman, Katarina Osolnik, Jurij Šorli, Andrej Debeljak, Saša Letonja, Nisera Bajrovič (vsi Bolnišnica Golnik – KOPA), Jelka Reberšek - Gorišek, Zvonko Baklan, Radovan Hojs (vsi SB Maribor), Gorazd Lešničar, Gorazd Voga (oba SB Celje), Jernej Markež (SB Jesenice), Vanda Kostevc - Zorko (SB Brežice), Štefan Brvar (SB Trbovlje), Mitja Letonja (SB Ptuj), Vlasta Petric, Knafelj Zvonimir (oba SB Murska Sobota), Matjaž Klemenc (SB Franc Derganc, Šempeter pri Gorici), Rafael Kapš, Tatjana Remec - Zafred (oba SB Novo mesto), Davorin Benko (SB Slovenj Gradec), Borut Rijavec (Bolnišnica Topolšica), Jani Dernič (SB Izola), Stanislav Kajba (Združenje pnevmologov Slovenije). Janko Kersnik, Tonka Poplas - Susič (Združenje zdravnikov družinske medicine), Gordana Živčec - Kalan (RSK za družinsko medicino)

4

Zdravniški vestnikGlasilo Slavenskega zdravniškega druStva Journal ofSlovenian Medical AssociationDabnatinova 10,1000 Ljubljana, SloveniaTel.:+386(0)1434 25 82 Fox.- +386(0)1434 25 84 E-mail: [email protected]

Ljubljana,21.11.2005

KLINI�NI ODDELEK ZA PLJU�NE BOLEZNI IN ALERGIJO BOLNIŠNICA GOLNDC 4204 Golnik

Spoštovani,

soglašamo s ponatisom prispevka »Smernice za obravnavo zunajbolnišni�ne plju�nice priodraslih«, ki so ga pripravili kolegi z vaše ustanove, v zborniku.Pri objavi naj bo navedeno, da so bile smernice prvi� objavljene v decembrski številkiZdravniškega vestnika 2005.

Kolegialni pozdrav!

Odgovorni urednik ZV:prim. Matija Cevc, dr.med.

Dalmatinova 1O 1000 LJUBLJANA

5

USMERITVE ZA OBRAVNAVO ZUNAJBOLNIŠNIČNE PLJUČNICE (ZBP) PRI ODRASLIH

KAZALO

Priporočilom na pot .....................................................................................7

Epidemiologija .............................................................................................8

Definicija......................................................................................................8

Pristop k diagnostiki zunajbolnišnične pljučnice .......................................8

Diagnoza pljučnice .................................................................................8

Opredelitev teže pljučnice .......................................................................9

Opredelitev etiologije pljučnice ..............................................................12

Diagnostična obravnava ZBP v ambulanti družinskega zdravnika ..........16

Diagnostična obravnava ZBP v bolnišnici .................................................17

Zdravljenje ZBP .........................................................................................18

Antibiotiki za zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice ..............................21

Antibiotiki za ambulantno zdravljenje ZBP ..............................................21

Antibiotiki za zdravljenje ZBP v bolnišnici ...............................................23

Zapleti ZBP .................................................................................................26

Obravnava bolnika po koncu antibiotičnega zdravljenja ........................26

Preprečevanje ponovnih pljučnic .............................................................27

Ocena kakovostne obravnave bolnika z ZBP ............................................28

Literatura ...................................................................................................31

7


PRIPOROČILOM NA POT

Slovenski pulmologi smo leta 1997 izdali priporočila za diagnostiko in zdravljenje pljučnice domačega okolja (1). Ta so bila v soglasju s smernicami Evropskega respira-tornega združenja leta 1998, nekoliko pa so se razlikovala od smernic Ameriškega to-rakalnega združenja (2, 3). Pozorno smo sledili poročilom o obravnavi zunajbolnišnične pljučnice (ZBP) še iz drugih strokovnih združenj v Ameriki in Evropi ter našli najbolj primerljive pogoje diagnostike in zdravljenja ZBP v kanadskih, nemških in britanskih priporočilih (4–9). V letu 2003 smo pričeli z obnovo slovenskih priporočil (10). Decem-bra leta 2003 in decembra leta 2004 smo o osnutku razpravljali na sestanku Združenja pnevmologov Slovenije v Portorožu. V začetku leta 2005 smo v reviji ISIS pozvali vse slovenske zdravnike k sodelovanju v pripravi posodobljenih priporočil za obravnavo ZBP (11, 12). Povezali smo se s kolegi na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja, na Katedri za družinsko medicino, v Združenju pnevmologov Slovenije ter s predstojniki internističnih in infekcijskih oddelkov slovenskih bolnišnic in pričeli oblikovati skupna slovenska priporočila. Vsebinsko so priporočila že urejena po vzoru smernic pomemb-nejših svetovnih pnevmoloških in infektoloških združenj, ob prvi obnovi jih bomo uredili po pravilih metodologije za izdelavo smernic.

Z obnovljenimi priporočili želimo standardizirati in poenostaviti zdravniško ob-ravnavo bolnikov z ZBP, tako ambulantno kot v bolnišnici. Priporočila temeljijo na slo-venskih epidemioloških in kliničnomikrobioloških podatkih o etiologiji ZBP. Upoštevajo občutljivost povzročiteljev za antibiotike v Sloveniji. V diagnostiki priporočamo sodobne in občutljive postopke. Priporočila za zdravljenje temeljijo na oceni vzroka, kakor tudi na oceni občutljivosti povzročitelja ter teže pljučnice, spremljajočih boleznih in od-pornosti bolnika proti okužbi. Ocena teže pljučnice je temelj za izbiro mesta in načina zdravljenja. Posebno pozornost posvečamo pljučnici pri starostniku.

Priporočila naj bodo sestavni del dobre klinične prakse in naj bodo v pomoč pri zagotavljanju kakovostne obravnave bolnika (13).

8


EPIDEMIOLOGIJA

Zunajbolnišnična pljučnica je pogosta akutna infekcijska bolezen. Po orienta-cijskih podatkih zdravimo v slovenskih bolnišnicah letno okrog 2500–3000 bolnikov z ZBP. To je približno 20 % vseh pljučnic, kar je enak delež kot v drugih državah (14). Pljučnica je pomemben vzrok smrti, saj je smrtnost v bolnišnici zdravljenih bolnikov s pljučnico okrog 10 %, bolnikov s pridruženimi kroničnimi boleznimi in starostnikov pa znatno višja (15, 16).

DEFINICIJA

Zunajbolnišnična pljučnica je akutna okužba pljuč, ki nastane pri osebi z normalnim imunskim odzivom v okoljih izven bolnišnice – v bivalnem ali delovnem okolju. Med ZBP sodijo tudi pljučnice, ki jih ugotovimo prva dva dni bivanja v bolnišnici (14).

PRISTOP K DIAGNOSTIKI ZUNAJBOLNIŠNIČNE PLJUČNICE

Diagnozo ZBP načeloma napravi družinski zdravnik po anamnezi in telesnem pre-gledu. Oceniti mora stopnjo ogroženosti bolnika in stopnjo intenzivnosti ZBP (17).

DIAGNOZA PLJUČNICE

Okužba dihal povzroči vnetje s kopičenjem vnetnih celic in eksudata v alveolar-nem področju. Vnetna zgostitev dela pljuč in dokaz povzročitelja sta diagnostična. V diagnostičnem postopku sta na prvem mestu podrobna anamneza in telesni pregled. Delovna diagnoza pljučnice prihaja v poštev pri vsakem bolniku, ki ima novo nastale simptome s področja dihal.

V anamnezi smo pozorni na pojav in trajanje simptomov in znakov, kot so povišana telesna temperatura, mrzlica, kašelj z izmečkom ali brez, gnojnost izmečka, dispneja. Plevritična bolečina in tiščanje na eni strani prsnega koša, ki sta odvisna od dihanja, opozarjata na možnost plevropnevmonije.

Starostniki in imunsko oslabele osebe imajo pogosto v ospredju nerespirator-ne simptome: zmedenost, psihične motnje, splošno oslabelost, bruhanje, poslabšanje kronične bolezni (KOPB, sladkorna bolezen, srčno popuščanje, kronična renalna insufi-cienca). Povišana telesna temperatura je pri njih lahko odsotna.

9


Pomembni so podatki o alergiji za zdravila, še posebej za antibiotike, analgetike in antipiretike.

Pri telesnem pregledu lahko ugotovimo tahipnejo in patološki izvid nad pljuči, in sicer znake zgostitve tkiva nad vnetim delom pljuč: relativna ali absolutna zamolkli-na, bronhialno dihanje ter poki med vdihom, ki so lokalizirani pri reženjski in difuzni pri intersticijski pljučnici. Srčni utrip je pospešen.

Rentgensko slikanje pljuč v dveh smereh pokaže zgostitev dela pljuč. Hkrati nam je v pomoč pri prepoznavi težjega poteka bolezni (npr. prizadetost večih režnjev, plevralni izliv). V primerih lažje klinične slike ZBP rentgensko slikanje ni nujno potrebno.

Praviloma so povišani kazalci vnetja v krvi (C-reaktivni protein, levkociti), lah-ko se pojavijo nezrele oblike levkocitov (pomik bele krvne slike v levo).

Diagnostični kriteriji po priporočilih BTS (angl. British Thoracic Society) (7)

Ambulanta družinskega zdravnika:– bolezen s simptomi in znaki akutne okužbe spodnjih dihal (kašelj in vsaj še en

simptom s strani spodnjih dihal);– novi fokalni znaki pri preiskavi prsnega koša;– vsaj en sistemski znak (kompleks simptomov: potenje, mrazenje, mrzlice, bole-

čine in/ali telesna in temperatura 38 °C ali več;– ni druge razlage za to bolezensko stanje.

Bolnišnica: – simptomi in znaki skladni z akutno okužbo spodnjih dihal, povezano z novo na-

stalim rentgenskim zasenčenjem na pljučih, za katero ni druge razlage;– bolezen je primarni razlog za sprejem v bolnišnico.

OPREDELITEV TEŽE PLJUČNICE

Demografski podatki, anamneza, telesni pregled in laboratorijske preiskave nam omogočajo oceno teže pljučnice in s tem odločitev o zdravljenju doma ali v bolnišnici. V ambulantni praksi uporabimo sistem C(U)RB, pri bolnikih sprejetih v bolnišnico pa sistem PORT (tabeli 1 in 2). Iz anamneze ali heteroanamneze podatke o kroničnih bo-leznih in zdravilih, ki jih bolnik redno jemlje. V sprejemni ambulanti bolnišnice se bomo glede na te podatke odločili o sprejemu bolnika na običajen bolnišnični oddelek ali na oddelek intenzivne nege (18–23).

10


Tabela 1. Klinična ocena intenzivnosti pljučnice pri družinskem zdravniku. Stopnje CRB (CURB ob upoštevanju vrednosti sečnine) (19).

Legenda:

Stopnja 1 – 0 (nič) prisotnih znakovStopnja 2 – prisotna 1 ali 2 znakaStopnja 3 – prisotni 3 ali 4 znaki

11


Tabela 2. Parametri za oceno intenzivnosti ZBP in ogroženosti po sistemu PORT (18)

KLINIČNI PODATKI TOČKEMoškiŽenske

leta starosti leta starosti – 10

Varovanci doma starejših + 10Maligne bolezni + 30Obolenja jeter + 20Cerebrovaskularne bolezni + 10Bolezni ledvic + 10Srčno popuščanje + 10Nevrološke bolezni + 10Psihična spremenjenost + 20Frekvenca dihanja > 30/min + 20Krvni tlak < 90/60 mmHg + 20Telesna temperatura > 39 °C ali < 35 °C + 15Tahikardija > 125/min + 10pH arterijske krvi < 7,35 + 30Urea > 11 mmol/l + 20Natrij < 130 mmol/l + 20Glukoza > 14 mmol/l + 10Hematokrit < 0,3 + 10pO2 arterijske krvi < 8,0 kPa (sat ≤ 90 %) + 10Plevralni izliv + 10

IntenzivnostStopnja

Ogroženost Smrtnost (%)PORT CRB

Lažja I (< 50 točk) 1 Majhna Do 0,5 II (51–70 točk) Do 0,9 III (71–90 točk) Do 2,8

Zmerna IV (91–130 točk) 2 Srednja Do 12,5Huda V (> 130 točk) 3 Visoka Do 31

Združeno točkovanje iz tabel 1 in 2 omogoča oceno ogroženosti

12


OPREDELITEV ETIOLOGIJE PLJUČNICE

Na osnovi epidemioloških podatkov o etiologiji ZBP in občutljivosti povzročiteljev za antibiotike v določenem okolju se odločamo o izkustvenem zdravljenju.

V številnih prospektivnih študijah so uspeli etiološko pojasniti 20 do 60 % prime-rov ZBP (24). Pri 2–5 % bolnikov so ugotavljali dva ali več potencialnih povzročiteljev hkrati (15). V vseh šudijah se kot glavni povzročitelj ZBP pojavlja Streptococcus pne-umoniae, ki povzroča do 2/3 vseh ZBP (tabela 3). V Sloveniji so invazivni izolati pnev-mokoka pri odraslih bolnikih z okužbo dihal odporni proti penicilinu v 2,4 %. Poročila o množični odpornosti pnevmokokov za penicilin pri odraslih ne veljajo za naše okolje (5, 25–30). Manj pogosto se kot povzročitelji pojavljajo bakterije Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococ-cus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae in druge enterobakteri-je, Legionella sp. in virusi (respiratorni sincicijski virus, virus influence, adenovirusi,virus parainfluence) (6, 28, 31–33). Pogostost pojavljanja ostalih povzročiteljev, kotso: Coxiella burnetii (vročica Q), Chlamydia psittaci (psitakoza), Francisella tularensis (tularemija), je odvisna od posebnih epidemioloških okoliščin (6). Razlike v poročilih o pogostosti povzročiteljev so deloma posledica različnih pristopov k mikrobiološki dia-gnostiki. Za izbiro izkustvenega antibiotičnega zdravljenja je pomembno, da so nam na voljo podatki o pojavnosti povzročiteljev in njihova občutljivost za antibiotike.

Tabela 3: Najpogostejši povzročitelji ZBP (18, 24, 47)

POVZROČITELJ %

Streptococcus pneumoniae 40–68

Haemophilus influenzae 4–15

Moraxella catarrhalis < 2

Enterobacteriaceae < 5

Pseudomonas spp. < 1

Legionella spp. 1–5

Anaerobi < 1

Mycoplasma pneumoniae 2–18

Chlamydia pneumoniae 4–15

Virusi 5–20

13


Določene bakterije pogosteje povzročajo ZBP pri osebah s posebnimi dejavniki tveganja. Incidenca pnevmokokne pljučnice je višja pri starejših osebah in bolnikih z različnimi kroničnimi obolenji (srčno-žilna obolenja, KOPB, pomanjkanje imunoglobuli-nov, hematološki malignomi, alkoholizem in okužba s HIV). Starostniki imajo neredko kombinirane okužbe z dvema ali celo večimi povzročitelji. Incidenca posameznih pov-zročiteljev se spreminja tudi glede na letne čase.

Epidemiološki namigi, ki so navedeni v tabeli 4, so nam lahko v pomoč pri od-ločanju o izkustvenem antibiotičnem zdravljenju (6). Določeni simptomi in znaki nam lahko vzbudijo sum na določenega povzročitelja kot npr. nenaden začetek, mrzlica, plevritična bolečina, ki jih povezujemo s pnevmokoki. Pri bolnikih s KOPB pogosteje srečamo pljučnico povzročeno s H. influenzae in M. catarrhalis posebej ali skupaj s S. pneumoniae. Zelo smrdeč in gnojen izmeček nakazuje anaerobno etiologijo.

Tabela 4: Epidemiološki dejavniki, povezani s povzročitelji ZBP

EPIDEMIOLOŠKI DEJAVNIK POVZROČITELJ ZBP

Alkoholizem S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobi

KOPB in/ali kadilci S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Bivanje v DSO S. pneumoniae, enterobakterije, H. influenzae, S. aureus, anaerobi

Neurejeno (slabo) zobovje Anaerobi

Izpostavljenost pticam C. psittaci

Izpostavljenost zajcem F. tularensis

Izpostavljenost domačim živalim C. burnetii

Povečana incidenca influence v okolju Virus influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae

Suspektna obilna aspiracija Anaerobi

Strukturne bolezni pljuč (bronhiektazije, cistična fibroza)

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Uživalci intravenskih drog S. aureus, anaerobi, M. tuberculosis,S. pneumoniae

14


Rezultati mikrobioloških preiskav so koristni, kadar klinični odziv na izkustveno terapijo ni dober (7). Začetno izkustveno zdravljenje prilagodimo rezultatom mikrobio-loških preiskav. Upoštevamo jih tudi ob prehodu na peroralni antibiotik.

Etiološka diagnoza pljučnice je zanesljiva, kadar smo ob ustrezni klinični sliki ZBP izolirali potencialno patogeno bakterijo iz sterilne kužnine (kri, plevralni izliv, transtra-healni aspirat, transtorakalni aspirat); iz druge respiratorne kužnine pa le, kadar izo-liramo povzročitelja, ki ne kolonizira zgornjih dihal (M. tuberculosis, Legionella spp.).

Etiološka diagnoza pljučnice je verjetna, kadar smo ob ustrezni klinični sliki izo-lirali potencialno patogeno bakterijo iz kakovostne respiratorne kužnine (izmeček, aspi-rat traheje, kvantitativni bronhoskopski vzorci).

Testi in kužnine za etiološko diagnostiko (tabela 5)

1. Hemokulture – odvzamemo jih bolnikom, ki potrebujejo bolnišnično zdravlje-nje težje ZBP (36–39).

2. Izmeček – pregled razmaza obarvanega po Gramu je enostavna in poceni me-toda, ki je lahko zelo povedna, kadar gre za pnevmokokno in hemofilusno ZBP.Kakovost izmečka moramo ovrednotiti glede na vsebnost celic ploščatega epite-la, ki kažejo na kontaminacijo iz zgornjih dihal, in nevtrofilnih levkocitov. Za na-daljnjo diagnostiko so ustrezni izmečki, ki vsebujejo manj kot 10 celic ploščatega epitela in več kot 25 nevtrofilnih levkocitov v pregledanem razmazu pod majhnopovečavo (100x) (40–42). Iz izmečkov ustrezne kakovosti skušamo izolirati po-membne povzročitelje ZBP in ugotoviti njihovo občutljivost za antibiotike.

3. Induciran izmeček – uporablja se le v posebnih okoliščinah (M. tuberculosis, P. carinii).

4. Dokazovanje antigenov – z namenom čim hitrejše etiološke diagnostike so razvili hitre teste za ugotavljenje prisotnosti antigenov povzročiteljev v kužninah. Rutinsko se uporablja predvsem test za dokazovanje antigena bakterije L. pneu-mophila v urinu.

5. Metoda verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reacti-on – PCR) – metode molekularne biologije so nam v pomoč pri ugotavljanju povzročiteljev atipičnih pljučnic, za katere so metode klasične bakteriologije dol-gotrajne in težavne. Metoda nam omogoča etiološko diagnostiko v začetni fazi obolenja in jo rutinsko izvajamo na KOPA Golnik, skladno s stališči ERS (angl. European Respiratory Society) (43, 44, 45).

6. Serološke preiskave – koristne so le v posebnih epidemioloških okoliščinah (npr. za diagnozo psitakoze, vročice Q, virusne pljučnice), sicer pa se uporabljajo v glavnem v epidemiološke namene.

15


Tabela 5: Smotrna uporaba mikrobiološke diagnostike

1. Bolniki z ZBP, zdravljeni doma

Sprva ne priporočamo mikrobiološke diagnostike. V primeru neodzivnosti na em-pirično zdravljenje si pomagamo s pregledom razmaza izmečka obarvanega po Gramu.

2. Bolniki, zdravljeni v bolnišnici

– Hemokulture pri stopnjah ZBP 2 in 3 (tabela 4)

– Izmeček – razmaz obarvan po Gramu, kultivacija in testiranje občutljivosti izoliranih patogenov za antibiotike

– Plevralni izliv, če je prisoten, – razmaz punktata obarvan po Gramu, kultiva-cija in testiranje občutljivosti za antibiotike izoliranih patogenov

– Pri sumu na L. pneumophila – urin za antigen legionele, respiratorne kužnine za PCR in/ali kultivacijo

– Pri sumu na M. pneumoniae, C. pneumoniae – respiratorne kužnine za PCR

– serologija za atipične povzročitelje iz akutnega in rekonvalescentnega se-ruma – le za epidemiološke namene

3. Bolniki s hudo pljučnico, zdravljeni v enoti intenzivnega zdravljenja

– Hemokulture

– Izmeček ali aspirat traheje/tubusa, miniBAL in/ali zaščiteni bronhoskopski odvzemi za razmaz obarvan po Gramu, kultivacijo in testiranje občutljivosti izoliranih patogenov za antibiotike

– Plevralni izliv, če je prisoten, – razmaz punktata obarvan po Gramu, kultiva-cija in testiranje občutljivosti za antibiotike izoliranih patogenov

– Pri sumu na L. pneumophila – urin za antigen legionele, respiratorne kužnine za PCR in/ali kultivacijo

– Pri sumu na M. pneumoniae, C. pneumoniae – respiratorne kužnine za PCR

– serologija za atipične povzročitelje iz akutnega in rekonvalescentnega se-ruma – le za epidemiološke namene

– Ugotavljanje virusnih povzročiteljev – hitri testi za dokazovanje virusnih anti-genov v respiratornih kužninah, PCR iz respiratornih kužnin

– serologija iz akutnega in rekonvalescentnega seruma

PCR – metoda verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction)

16


DIAGNOSTIČNA OBRAVNAVA ZBP V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

Družinski zdravnik postavi diagnozo pljučnice na podlagi anamneze in tele-snega pregleda. Pri telesnem pregledu izmeri frekvenco dihanja, frekvenco pulza, telesno temperaturo in krvni tlak. Oceni stanje hidracije, stanje zavesti in orientiranost bolnika. (15, 46–48). S pulznim oksimetrom lahko izmeri tudi nasičenost hemoglobina s kisikom.

Težo pljučnice zdravnik družinske medicine ocenjuje po prirejenem britanskem sistemu CRB (angl. Confusion, Respiratory rate, Blood pressure – CRB) in se na podla-gi parametrov, ki jih prikazujemo v tabeli 1, odloča o mestu in načinu zdravljenja (19). Če je mogoče, pljučnico opredeli kot tipično bakterijsko ali atipično.

Ko zdravnik družinske medicine ugotovi ZBP, se glede na stopnjo intenzivnosti bolezni in stopnjo ogroženosti bolnika odloči, ali bo zdravljenje potekalo ambulantno ali pa je potrebna napotitev v bolnišnico.

Bolniku je po pregledu potrebno predpisati zdravila in doma zagotoviti izvajanje splošnih ukrepov zdravljenja, nato pa ga po dveh do treh dneh vnovič pregledati in oceniti uspeh zdravljenja.

Rentgensko slikanje pljuč naj družinski zdravnik opravi, če je le možno, ved-no pa pri neuspehu izkustveno izbranega zdravljenja, običajno tri dni po začetem anti-biotičnem zdravljenju. Pri diagnostični dilemi nemega akutnega miokardnega infarkta naredimo še EKG.

Predlagamo, da se pred predpisom antibiotika izmeri koncentracija CRP, kjer je le možno. Antibiotika bolniku z normalnim ali nizko povišanim CRP ne bomo pred-pisovali.

Celotno krvno sliko in dušične retente opravi družinski zdravnik pri bolnikih z dejavniki tveganja za težji potek bolezni in bolnikih starih nad 65 let.

17


DIAGNOSTIČNA OBRAVNAVA ZBP V BOLNIŠNICI

Oceno intenzivnosti napravimo tudi ob sprejemu v bolnišnico in to že v spre-jemni ambulanti. Tukaj praviloma uporabljamo sistem PORT (tabela 2). PORT sistem je v pomoč tudi pri odločitvi o zdravljenju na kliničnem ali intenzivnem oddelku. Ustrezno odločitev vedno sprejme zdravnik, ki pregleduje bolnika ob sprejemu.

Rentgensko slikanje je ob pregledu v bolnišnici obvezno, tudi če bolnika na-potimo v domačo oskrbo.

Pri bolniku z ZBP opravimo laboratorijske preiskave krvi: CRP, kompletno krvno sliko (KKS), ionogram, hepatogram, LDH, dušične retente in krvni sladkor.

Plinsko analizo arterijske krvi (PAAK) napravimo pri vseh bolnikih z ZBP in nasičenostjo hemoglobina s kisikom pod 92 %, ter pri višjih nasičenostih ob frekvenci dihanja nad 20/min.

Spirometrijo napravimo pri bolnikih s sočasno KOPB ali astmo.Pri bolnikih s težjo klinično sliko odvzamemo hemokulturo. Vedno odvzamemo

kri za dve hemokulturi, in sicer pred uvedbo antibiotičnega zdravljenja. Če je bolnik že prejel antibiotik, odvzamemo hemokulture neposredno pred naslednjo aplikacijo antibiotika.

Pri bolnikih, ki izkašljujejo, pregledamo izmeček. Pri izbiri antibiotika pomaga razmaz izmečka, obarvan po Gramu.

Ob posebnih epidemioloških in anamnestičnih podatkih odvzamemo kužnine za dokazovanje povzročiteljev atipičnih ZBP: sputum za dokazovanje povzročiteljev atipičnih ZBP po metodi PCR, urin za dokazovanje antigena legionele (7, 42–44).

Plevralni izliv punktiramo, če se količina povečuje, če ni upada telesne tempe-rature in jasnega kliničnega odziva na zdravljenje ali če je bolnik s plevralnim izlivom izrazito prizadet. Pri sprejemu bolnika z obsežnim izlivom določimo pH izliva, vrednosti LDH in glukoze. Vzorec plevralnega izliva pošljemo v laboratorij za mikrobiološke pre-iskave. Opravimo citološki pregled plevralnega izliva. Obsežne izlive je potrebno od-straniti zaradi nevarnosti nastanka empiema in zaradi boljše mehanike dihanja. Makro-skopsko gnojen izliv s koncentracijo polimorfonuklearnih levkocitov nad 25000/mm3, pH pod 7,15, s koncentracijo glukoze pod 1,1 mmol/l kaže na empiem, ki ga je potreb-no zdraviti s plevralno drenažo.

Odvzeme kužnin s pomočjo bronhoskopije (dvojno zaščiteni kateter, za-ščitena krtačka) ali celo tankoigelne aspiracijske biopsije pod diaskopsko kontrolo opravimo pri neuspešnem zdravljenju ZBP, ko se bolnikovo stanje poslabšuje.

18


ZDRAVLJENJE ZBP

Splošni ukrepi doma. Potreben je počitek, pitje primernih količin tekočine in opustitev kajenja. Bolnikom na domu je treba nadzorovati vnos tekočin in diurezo, opazovati splošno počutje, psihično stanje, meriti telesno temperaturo dvakrat dnevno, po možnosti tudi frekvenco dihanja in krvni tlak. Za to smemo zadolžiti laične osebe. Svetovati moramo primerno kalorično in lahko prebavljivo hrano. Plevritično bolečino lajšamo s paracetamolom ali aspirinom. Bolnike obvezno znova pregledamo čez 2–3 dni in ocenimo, ali se je intenzivnost povečala. Bolnike, ki smo jim ocenili ZBP kot CRB stopnje 2, moramo pogosteje kontrolirati. Ob poslabšanju bolnika napotimo v bolnišni-co s podatkom, kako smo ga zdravili doma. Bolnik s saturacijo arterijske krvi s kisikom manj kot 92 % mora inhalirati kisik, zato ga napotimo v bolnišnico.

Splošni ukrepi v bolnišnici se prično izvajati takoj po sprejemu na oddelek:

• zagotavljanje ustrezne oksigenacije in merjenje frekvence dihanja ter zasičenosti arterijske krvi s kisikom,

• zagotavljanje zadovoljive hidracije in merjenje diureze,

• zagotavljanje zadovoljivega krvnega obtoka in merjenje frekvence pulza ter krv-nega tlaka,

• zadovoljivo lajšanje bolečine in povišane telesne temperature,

• ustrezno vodenje spremljajočih kroničnih bolezni.

Vitalne parametre, kot so krvni tlak, pulz in frekvenca dihanja, kontroliramo v prvih 48 urah na 2–6 ur, najtežjim bolnikom pa stalno. Zdravnik šele ob ponovni oceni intenzivnosti bolezni in odzivu na začetno terapijo tretji dan določi, ali navedene para-metre spremljamo le še 1–2-krat dnevno. Temperaturo merimo 2–4-krat dnevno, vsaj 2 krat dnevno ocenimo mentalni status. Pri bolnikih, pri katerih se stanje ne izboljšuje, po 2–3 dneh kontroliramo tudi CRP, kompletno krvno sliko in rentgensko sliko.

Spremljamo in zdravimo spremljajoče bolezni. Pozorni moramo biti na in-terakcije med zdravili. Ustrezno prilagajamo odmerke zdravil telesni masi, ledvični in jetrni funkciji.

O zdravljenju z dodajanjem kisika se odločimo na podlagi plinske analize arterijske krvi (PAAK) in ne le na podlagi meritve nasičenosti hemoglobina s pulz-nim oksimetrom. V primeru hiperkapnije uporabimo t.i. Venturijevo masko z določeno koncentracijo dodanega kisika. Pri normokapničnih bolnikih lahko dodamo kisik preko nosnega katetra. Pri hiperkapničnih bolnikih moramo vedno opraviti kontrolno PAAK najmanj pol ure po uvedbi zdravljenja s kisikom in prilagoditi odmerek izvidu. Na-

19


sičenost hemoglobina s kisikom kontroliramo večkrat dnevno s pulznim oksimetrom. Zadovoljivost oksigenacije ocenjujemo tudi s frekvenco dihanja.

Hidracijo nadzorujemo z meritvijo krvnega tlaka in diurezo. Priporočamo na-tančno bilanco vnosa in izgube tekočin v prvih 2–3 dneh zdravljenja. Zavedati se mora-mo, da bolnik dodatno izgublja tekočino zaradi povišane telesne temperature in kašlja. Hidracijo zagotavljamo s peroralnim, pri bolj prizadetih bolnikih pa s parenteralnim na-domeščanjem tekočine. Pri dolgotrajnejši bolezni moramo bolniku zagotoviti uživanje kalorično ustrezne hrane.

Krvni tlak merimo v prvih 48 urah pogosto, kasneje pa glede na stanje bol-nika. V primeru zniževanja krvnega tlaka pomislimo na nastanek septičnega šoka. Tak bolnik sodi v enoto intenzivnega zdravljenja. Pri najtežje potekajočih pljučnicah moramo zagotoviti stalen 24-urni nadzor vseh življenjskih funkcij v enoti intenzivnega zdravljenja.

Kontrolno rentgensko slikanje ob ugodnem kliničnem poteku opravimo obi-čajno ob odpustu iz bolnišnice (7). Bolnišnični zdravnik mora opredeliti, kateremu bol-niku je potrebna rentgenska kontrola še po odpustu (7, 49).

Plevritično bolečino je treba omiliti, saj lahko povzroči hipoventilacijo in po-sledično hipoksemijo. Uporabimo paracetamol, nesteroidne antirevmatike (NSAR), v hujših primerih pa tramadol. Paracetamol in NSAR so tudi uspešni pri zniževanju po-višane telesne temperature. Pri bolnikih z znano ulkusno boleznijo odsvetujemo uporabo NSAR.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je treba skrbeti, da je telesna temperatura stalno čim bližje normalni.

Pri bolnikih s težko pljučnico priporočamo uporabo zaviralcev protonske črpalke.Zdravljenje kroničnih bolezni usklajujemo z zdravljenjem pljučnice. Sprem-

ljamo vrednosti krvnega tlaka in drugih življenjskih funkcij ter prilagajamo odmerke zdravil za zdravljenje povišanega krvnega tlaka, sladkorne bolezni in drugih kroničnih bolezni. Pozorno je treba spremljati delovanje ledvic.

Pri bolnikih z astmo ponavljamo merjenje največjega pretoka zraka v izdihu – PEF (angl. peak expiratory flow). Odmerke inhalacijskih bronhodilatatorjev in glukokortikoi-dov prilagajamo vrednostim PEF in vitalograma.

Indikacije za sprejem v enoto za intenzivno zdravljenje. Zdravljenje na oddelku za intenzivno zdravljenje je potrebno za bolnike z najtežjo pljučnico – nekatere bolnike iz skupine 3 po oceni PORT. Sem sodijo bolniki s pomembnimi dejavniki ogro-ženosti, med katerimi so starost nad 65 let, spremljajoče kronične bolezni srca, pljuč, maligne bolezni, diabetes, bolezni ledvic, jeter, alkoholna odvisnost, cerebrovaskularne in druge nevrološke bolezni. Izrednega pomena je upoštevanje vse terapije, ki jo ima bolnik zaradi spremljajočih bolezni. Neugoden izid bolezni napovedujejo bakteriemija

20


oziroma pozitivne hemokulture (52). Merila za sprejem na oddelek za intenzivno zdrav-ljenje so navedena v tabeli 6 (6, 7, 25, 50).

Tabela 6: Merila A, B in C napovedujejo slabo prognozo in so indikacija za sprejem na intenzivni oddelek (6, 7, 25, 49, 51)

A. Vsaj dve izmed meril:

Tahipneja ≥ 30/min ali več

Sistolični krvni tlak < 90 mmHg in diastolični ≤ 60 mmHg

Sečnina > 7 mmol/l

ALI

B. Vsa tri merila:

Tahipneja > 30/min

Diastolični krvni tlak ≤ 60 mmHg

Psihična spremenjenost

ALI

C. Vsa tri merila:

Tahikardija > 90/min

Sistolični krvni tlak < 80/min

Serumska LDH > 4,6 μkat/L

21


ANTIBIOTIKI ZA ZDRAVLJENJE ZUNAJBOLNIŠNIČNE PLJUČNICE

Na začetku zdravljenja ZBP imamo le redko postavljeno čvrsto etiološko dia-gnozo. Antibiotično zdravljenje mora bolnik prejeti čim prej po sprejemu v bolnišnico, saj zakasnitev zdravljenja poslabša prognozo. Zato najpogosteje antibiotik izberemo izkustveno. Bolnika uvrstimo glede intenzivnosti bolezni v skupine po tabelah 1 in 2. Za vsako težavnostno skupino priporočamo prvo dogovorjeno izbiro antibiotika v stolpcu »prvi izbor« (tabeli 7 in 8). Kadar imamo ustrezne argumente, izberemo drugo zdravilo iz stolpca »prvi izbor«, v primeru preobčutljivosti za antibiotike »prvega izbora« pa eno od alternativnih možnosti.

Če med zdravljenjem pljučnice potrdimo etiološko diagnozo z identifikacijo pov-zročitelja in dobimo podatke o njegovi občutljivosti za antibiotike, prilagodimo antibio-tično zdravljenje tako, da izberemo antibiotik z najožjim spektrom. Bakterijsko pljučnico zdravimo z antibiotikom 7 dni, težjo obliko do 10 dni. Atipično pljučnico zdravimo vsaj 14 dni, le z azitromicinom vsaj 5 dni. Do tri tedne zdravimo pljučnice, ki so jih povzročili L. pneumophila, S. aureus, P. aeruginosa in drugi po Gramu negativni bacili.

ZDRAVLJENJE Z ANTIBIOTIKI

Bolnik naj prejme antibiotik najkasneje štiri ure po ugotovljeni ZBP oz. sprejemu v bolnišnico in po odvzemu kužnin.

ANTIBIOTIKI ZA AMBULANTNO ZDRAVLJENJE ZBP (tabela 7)

Antibiotik izberemo predvsem glede na oceno stopnje intenzivnosti pljučnice (tabela 1). Doma je primerno zdravljenje z enim oralnim antibiotikom, ki je primarno usmerjen proti pnevmokokom. Antibiotiki izbora so torej penicilini in amoksicilin, v iz-jemnih primerih domnevne odpornosti pa isti antibiotiki v višjih odmerkih. Kombinacijo ß-laktamskega antibiotika z makrolidom pri bolnikih, ki so jih s takim nasvetom usme-rili domov iz bolnišnice, doma izvajamo le 3 dni, nato pa se ob spremljanju poteka pljučnice odločimo za monoterapijo z ß-laktamskim antibiotikom ali makrolidom. Kadar domnevamo, da je povzročitelj Pseudomonas spp., je terapija izbora ciprofloksacin2 × 750 mg/d; respiratorni kinoloni za zdravljenje pseudomonasnih ZBP niso primerni. Ob alergiji za ß-laktamske antibiotike pri ZBP lažje stopnje 1 in 2 izberemo makrolid. Respiratorni kinolon uporabimo le pri tveganju za odpornost proti makrolidom – anti-biotično zdravljenje v zadnjih 3 mesecih – ali hujšem poteku – osnovne bolezni pljuč in srca, zdravljenje s kortikosteroidi, imunsko oslabeli bolniki.

22


Tabela 7: Izkustveni izbor antibiotika pri ambulantnem zdravljenju ZBP – teža pljučni-ce po sistemu CRB, stopnja 1 in 2 (19)

Prvi izbor antibiotika je primeren, če pri bolniku ni kontraindikacij zanj. Alternativnega pa izberemo le v primeru kontraindikacij ali ob znanih mikro-

bioloških podatkih. Antibiotike dajemo peroralno. Zelo priporočamo preveriti morebitno alergijo za peniciline in druge betalak-

tamske antibiotike, saj je domnev o njenem obstoju več, kot je upravičeno.

Bolezen Prvi izbor Apl. Alternativno Apl. Trajanje (d)

Pljučnica brez pridruženih bolezni,CRB stopnja 1 ali 2

Amoksicilin 3 x 500–1000 mg/d

aliPenicilin V

4 x 1,5 milj. IE/d

p.o.

p.o.

Klaritromicin* 2 x 500 mg/d

aliAzitromicin*1 x 500 mg/d

aliRoksitromicin*2 x 150 mg/d

aliDoksiciklin

2 x 100 mg/dali

Telitromicin*1 x 800 mg/d*

p.o.

p.o.

p.o.

p.o.

p.o.

7–10 dni, razen

Azitromicin3 dni ali 5 dni

Pljučnica s pridruženimi boleznimi,CRB stopnja 1 ali 2

Amoksicilin/klavulanska kislina2 x 875/125 mg/d p.o.

Cefuroksim aksetil

2 x 500 mg/dali

Moksifloksacin*1 x 400 mg/d

aliLevofloksacin*2 x 500 mg/d

p.o.

p.o.

p.o.

7–10 dni

* – moksifloksacin ali levofloksacin pri tveganju za odpornost proti makrolidom (antibio-tično zdravljenje v zadnjih 3 mesecih), ali pri hujšem poteku (osnovne bolezni pljuč in srca, zdravljenje s kortikosteroidi, imunsko oslabeli bolniki)

23


ANTIBIOTIKI ZA ZDRAVLJENJE ZBP V BOLNIŠNICI (tabela 8)

Antibiotik izberemo predvsem glede na oceno stopnje intenzivnosti pljučnice (tabela 2). Pri pljučnici z oceno stopnje 3 že prvi dan kontaktiramo kliničnega mikro-biologa za rezultat razmaza respiratorne kužnine obarvane po Gramu, naslednje dni pa glede izolatov v kulturi in občutljivosti za antibiotike.

Zdravnik presodi še po drugih kliničnih dejavnikih, ali naj izbere kombinacijo dveh antibiotikov ali monoterapijo, npr. pri srčnem popuščanju z zastojnimi jetri ali pri bolnikih z okvaro jeter drugačne etiologije se izogibamo makrolidov. V takem primeru je primeren respiratorni kinolon.

S kombinacijo ß-laktamskega antibiotika in makrolida zdravimo le 2–3 dni, nato pa se ob spremljanju poteka pljučnice odločimo za monoterapijo. Namesto kombinacije amoksicilina s klavulansko kislino in makrolida lahko pri težjih pljučnicah uporabimo respiratorne kinolone. ZBP povzročene s psevdomonasom sodijo v bolnišnico, saj je ponavadi potrebno kombinirati 2 antipsevdomonasna antibiotika; respiratorni kinoloni niso primerni, kadar domnevamo, da je povzročitelj Pseudomonas spp. Za zdravljenje ZBP v bolnišnici je v Sloveniji registriran tudi ertapenem. V primeru bakteriemične pljučnice, ki jo povzroča S. aureus, je potrebna kombinirana terapija z antistafilokok-nim antibiotikom in gentamicinom. Kadar utemeljeno sumimo, da je povzročitelj MRSA (angl. methicillin-resistant S. aureus), za zdravljenje uporabimo linezolid ali vankomi-cin. Anaerobno okužbo zdravimo z amoksicilinom s klavulansko kislino, večjimi odmerki penicilina (6–10 miljonov enot dnevno) ali klindamicinom (7, 29, 30, 55).

Ob dokazani preobčutljivosti za ß-laktamske antibiotike izberemo makrolid ali respiratorni kinolon.

Bolniki z visoko stopnjo ogroženosti v bolnišnici obvezno dobijo začetno antibio-tično terapijo parenteralno. Začetno intravensko dajanje spremenimo v peroralno ta-koj, ko se klinični znaki pljučnice izboljšajo. Na oralno aplikacijo antibiotika preidemo:

• bolnik se samostojno hrani,

• levkocitoza upada,

• afebrilnost traja 24 ur ali febrilnost < 38 stopinj C vsaj 48 ur,

• frekvenca dihanja < 24/min,

• bolnik ima pulz < 100/min.

Vsekakor za izbiro peroralnega antibiotika upoštevamo morebiten izvid testiranja občutljivosti povzročitelja za antibiotike in izberemo antibiotik s čim ožjim spektrom. V primerih začetne parenteralne aplikacije cefalosporinov, se bolj kot prehod na oralni ce-falosporin priporoča prehod na oralno terapijo z amoksicilinom s klavulansko kislino. (7)

24


Tabela 8: Izkustveni izbor antibiotika za ZBP v bolnišnici. Teža pljučnice po sistemu PORT (18)

Prvi izbor antibiotika je primeren, če pri bolniku ni kontraindikacij zanj. Alternativnega pa izberemo v primeru kontraindikacij ali ob znanih mikrobi-

oloških podatkih. Zelo priporočamo preveriti morebitno alergijo za peniciline in druge betalaktamske antibiotike, saj je domnev o njenem obstoju več, kot je upravičeno.

Bolezen Prvi izbor Apl. Alternativno Apl. Trajanje (d)

Lažja pljučnica, PORT stopnja 1

Amoksicilin 3 x 1000 mg/d

aliAmoksicilin/

klavulanska kislina2 x 875/125 mg/d

aliPenicilin G

4 x 4 milj. IE/dali

Amoksicilin + klavulanska kislina

3 x 1,2 g/d

p.o.

p.o.

i.v.

i.v.

Cefuroksim 2 x 500 mg/d

aliMoksifloksacin 1 x 400 mg/d

aliLevofloksacin 2 x 500 mg/d

p.o./i.v.

p.o./i.v.

p.o./i.v.

Do kliničnega izboljšanja /

še tri dni

Zmerno težka pljučnica, PORT stopnja 2

Penicilin G4 x 4 milj. IE/d

aliAmoksicilin/

klavulanska kislina3 x 1,2 g/d*

aliCefuroksim3 x 1,5 g/d*

+/-Klaritromicin2 x 500 mg/d

aliAzitromicin

1 x 500 mg/d

i.v.

i.v.

i.v.

p.o.

i.v./p.o.

Moksifloksacin1 x 400 mg/d

aliLevofloksacin2 x 500 mg/d

aliErtapenem

1 x 1g/d

i.v.

i.v.

i.v.Do kliničnega izboljšanja /

še tri dni

25


Težka pljučnica, PORT stopnja 3

Cefotaksim4 x 2 g/d**

aliCeftriakson

1–2 x 2 g/d**ali

Amoksicilin/klavulanska kislina

3 x 1,2 g/d+

Azitromicin1 x 500 mg/d

ali +/-Rifampicin

1 x 600 mg/d****ali

Penicilin G4 x 4 milj. IE/d***

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

Cefotaksim4 x 2 g/d

aliCeftriakson1–2 x 2 g/d

+Azitromicin

1 x 500 mg/dali

Moksifloksacin1 x 400 mg/d

aliLevofloksacin2 x 500 mg/d

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

i.v.

10–14 dni ali več

* – pri bolnikih s pridruženimi boleznimi, ** – pri utemeljenem sumu na P. aeruginosa zamenjamo z antipseudomonasnim cefalo-

sporinom (ceftazidim, cefepim), *** – kadar gre nedvomno za pnevmokokno pljučnico, **** – kadar gre za legionelno pljučnico.

Pri odmerjanju antibiotikov moramo upoštevati zmanjšano glomerularno filtraci-jo pri starostnikih in bolnikih s kronično ledvično boleznijo in temu ustrezno prilagoditi odmerke antibiotikov (46, 56).

Neuspeh zdravljenja z antibiotiki. Če po 72 urah zdravljenja ni izboljšanja, ocenimo to kot neuspeh (57, 58). Možni vzroki za neuspeh so:

• bolnik nima ZBP, pač pa drugo bolezen,

• zapleti ZBP,

• bolnišnična superinfekcija,

• nepravilno izbran antibiotik,

• odpornost proti antibiotikom,

• neobičajni povzročitelji.

26


ZAPLETI ZBP

Pljučni absces in plevralni empiem pogosteje nastaneta pri bolniku z aspiraci-jami. Težek zaplet je sepsa, zlasti v primerih, ko so obrambne sposobnosti bolnika oslabljene, terapija pa je bila začeta pozno. Med antibiotičnim zdravljenjem je treba biti pozoren tudi na neželene učinke antibiotika.

Atipična pljučnica je možen sprožilec idiopatske pljučne fibroze, nespecifične in-tersticijske pljučnice in kronične organizirajoče pljučnice, kar moramo čim prej dodatno zdraviti, predvsem pa take procese v pljučih zgodaj odkriti.

OBRAVNAVA BOLNIKA PO KONCU ANTIBIOTIČNEGA ZDRAVLJENJA

Po zdravljenju ZBP doma je potreben pregled pri zdravniku ob koncu antibiotič-nega zdravljenja in čez 6 tednov.

Hospitalizirane bolnike čim prej odpustimo domov, najbolje že ob prehodu na peroralno terapijo, če ni več potrebno inhaliranje kisika in če ni plevralnega izliva (59). Dolžino hospitalizacije določajo tudi spremljajoče bolezni in socialni dejavniki (60). O odpustu obvestimo osebnega zdravnika družinske medicine in v ustreznih situa-cijah tudi patronažno službo. Bolniku izročimo v roke celotno odpustnico. Predvidimo datum in mesto kontrolnega pregleda. Po odpustu je potrebna kontrola čez 6 tednov. Če v poteku ZBP ni bilo zapletov, je smotrna kontrola po hospitalizaciji pri osebnem zdravniku družinske medicine, drugače pa pri specialistu.

Prepočasna regresija pljučnice opozarja na možnost drugega procesa v pljučih, sekundarne pljučnice pri malignomu, ali na potek z zapletom. Med slednjimi je najpo-gostejši plevralni izliv ali empiem. Pri zapletih ali recidivih pljučnice je potrebna obra-vnava v bolnišnici. Pri bolnikih s KOPB pričakujemo znatno počasnejšo regresijo kot pri bolniku brez spremljajočih pljučnih bolezni.

Po 6 tednih opravimo kontrolno rentgensko slikanje pri bolnikih, ki niso v celoti okrevali, pri dolgoletnih kadilcih in bolnikih z možnostjo primarnega ali sekundarnega malignoma pljuč ter pri bolnikih z možno manifestacijo neke druge bolezni v obliki pljučnih infiltratov.

27


PREPREČEVANJE PONOVNIH PLJUČNIC

Ob odpustu priporočimo cepljenje proti gripi in okužbi s pnevmokoki (61).

Proti gripi naj se cepijo predvsem:

a) osebe s povečanim tveganjem za težak potek bolezni, kot so:

• osebe s kroničnimi pljučnimi, srčnimi in metabolnimi boleznimi,

• osebe s huje okrnjeno imunostjo zaradi osnovne bolezni ali zdravljenja,

• varovanci ustanov za kronično nego,

• starejši od 65 let.

b) osebe, ki bi okužbo lahko prenesle ljudem s povečanim tveganjem za težak potek bolezni, kot so:

• zdravstveni delavci,

• osebe, ki negujejo kronične bolnike.

Proti okužbi s pnevmokoki naj se cepijo predvsem osebe:

• starejše od 65 let,

• z asplenijo,

• s kroničnimi boleznimi živčevja in možganov,

• s cirozo jeter,

• alkoholiki,

• s KOPB in emfizemom.

28


OCENA KAKOVOSTNE OBRAVNAVE BOLNIKA Z ZBP

Avtorji priporočil s sodelavci priporočajo spremljanje kakovosti obravnave bolni-kov z ZBP z naslednjimi kazalci:

a) ambulantna obravnava:

• ocena teže pljučnice,

• izbira empirične antibiotične terapije v skladu s priporočili,

• poizvedba o cepljenju proti gripi in okužbi s pnevmokoki,

• priporočilo o prenehanju kajenja.

b) bolnišnična obravnava:

• ocena teže pljučnice,

• odvzem kužnin pred pričetkom antibiotične terapije,

• izbira empirične antibiotične terapije v skladu s priporočili,

• prejem antibiotika najkasneje v 4 urah po ugotovitvi ZBP oz. sprejemu v bolnišnico in odvzemu kužnin,

• smrtnost,

• izmera oksigenacije,

• kdaj je izveden prehod s parenteralne na peroralno antibiotično terapijo.

Avtorji priporočil s sodelavci tudi svetujejo, da posamezni klinični oddelki na podlagi teh priporočil oblikujejo klinične poti za svojo ustanovo. S klinično potjo želimo standardizirati in olajšati obravnavo bolnika z ZBP, prispevati k dobri klinični praksi, bolje izrabiti čas in racionalizirati stroške, saj nas klinična pot usmerja in vodi. Po njej obravnavamo bolnika z ZBP od sprejema do odpusta iz bolnišnice. Vodi nas obrazec, ki tudi opominja, da noben dan obravnave ne izpustimo ključnih stvari. Negovalni del skupne obravnave izpolnjuje medicinska sestra, diagnostični in terapevtski del pa zdravnik s skupnim ciljem ozdravitve bolnika. Dokument je tudi vir podatkov za analize kakovosti dela. Bolnik je obravnavan z večjim interesom in je bolj zadovoljen. Posebej pozorni smo na oceno teže pljučnice, pravočasno uvedbo antibiotičnega zdravljenja, izbiro antibiotika v skladu s smernicami in utemeljitev ob odstopanju od njih. Utemeljiti moramo podaljšano parenteralno zdravljenje in spremljati smrtnost zaradi ZBP v posa-mezni ustanovi. Odmiki v ravnanju zdravnika so zabeleženi glede na vzrok in vsebino, kar lahko predstavlja podatke za potrebne spremembe in dopolnitve klinične poti.

29


Tabela 9: Občutljivost pnevmokokov za penicilin in makrolidne antibiotike

A. Podatki vseh slovenskih izolatov iz hemokultur in likvorjev (52)

LETO Pen I (%) Pen R (%) Eritro R (%)

2001 19,9 0 16,8

2002 17,8 1 10,4

2003 12,8 1,7 9,4

2004 22,9 2,4 10,2

Pen I – zmerno (intermediarno) odporen proti penicilinu, Pen R – odporen proti penicilinu, Eritro R – pri bolnikih s pridruženimi boleznimi.

B. Podatki Laboratorija za respiratorno mikrobiologijo Bolnišnice Golnik – KOPA za vse izolate (respiratorne kužnine in hemokulture) (53)

LETO Pen I (%) Pen R (%) Eritro R (%)

1999 20 2 8

2000 21 2 10

2001 29 0 5

2002 22 0 6

2003 17 2,5 12

2004 10,7 0,8 10

Pen I – zmerno (intermediarno) odporen proti penicilinu, Pen R – odporen proti penicilinu, Eritro R – pri bolnikih s pridruženimi boleznimi.

31


LITERATURA

1. Mušič E, Zupančič M, Debeljak A, Šorli J. Priporočila za diagnostiko in zdravljenje pljučnice domačega okolja. Zdrav Vestn 1997; 66: 255–60.

2. ERS Task Force Report. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Respiratory Society. Eur Respir J 1998; 11: 986–91.

3. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with commu-nity-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–54.

4. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based up-date by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000; 31: 383–421.

5. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405–33.

6. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Practice guedeli-nes for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347–82.

7. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the ma-nagement of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl 4): IV1–64.

8. Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Management of community-acquired pneu-monia. N Engl J Med 2002; 347: 2039–45.

9. Macfarlane JT, Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what’s new? Thorax 2004; 59: 364–6.

10. Šorli J. Predgovor. Krka Med Farm 2003; 24: 5–6.

11. Mušič E. Zunajbolnišnična pljučnica v ambulantni obravnavi. Isis 2005; 14: 33–8.

32


12. Mušič E. Obravnava zunajbolnišnične pljučnice (ZBP) v bolnišnici: izhodišča za bodo-čo prenovo priporočil. Isis 2005; 14: 119–22.

13. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines: much guidance, but not much evidence. Eur Respir J 2002; 20: 1–3.

14. http://www.capnetz.de/html/capnetz – CAPNETZ – Kompetenznetz Ambulant Erwor-bene Pneumonie.

15. Mušič E, Vencelj B, Bajrovič N, Eržen R, Šorli J. Hospitaly treated community-acqui-red pneumonia (CAP) in the elderly. Atemwegs- Lungenkr. 1999; 25: 468–71.

16. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Medium-term survival after hospitalization with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 910–4.

17. Eržen R. Pljučnice. In: Kocijančič A, Štajer D, Mrevlje F, eds. Interna medicina, 3. izdaja. Ljubljana: Založba Littera Picta d.o.o. 2005: 354–60.

18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243–50.

19. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defi-ning community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an inter-national derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377–82.

20. Woodhead M. Assessment of illness severity in community acquired pneumonia: a useful new prediction tool? Thorax 2003; 58: 371–2.

21. Ewig S, de Roux A, Bauer T, Garcia E, Mensa J, Niederman M, et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004; 59: 421–7.

22. Marras TK, Gutierrez C, Chan CK. Applying a prediction rule to identify low-risk pati-ents with community-acquired pneumonia. Chest 2000; 118: 1339–43.

23. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A, Lugagne N, Tixier F, Genin R, et al. Severe commu-nity-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor. Eur Respir J 2004; 24: 779–85.

24. Tomič V, Svetina - Šorli P. Antimicrobial treatment of respiratory tract infections in ho-spital. In: Zidarn M, Košnik M, Zdolšek S, eds. Book of abstracts of the 3rd Slovenian congress of pneumology and allergology and 1st Slovenian congress of respiratory nursing. Portorož 2004: 26.

25. Welte T, Klante T, Piecyk A. Ambulant und nosokomial erworbene Pneumonien. Thi-eme-Refresher Pneumologie 2003; 1: 1–24.

26. File TM Jr, Garau J, Blasi F, Chidiac C, Klugman K, Lode H, et al. Guidelines for em-piric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125: 1888–901.

27. Cunha BA. Empiric therapy of community-acquired pneumonia: guidelines for the perplexed? Chest 2004; 125: 1913–9.

33


28. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56: 296–301.

29. Marras TK, Jamieson L, Chan CK. Inpatient care of community-acquired pneumonia: the effect of antimicrobial guidelines on clinical outcomes and drug costs in Canadian teaching hospitals. Can Respir J 2004; 11: 131–7.

30. Fok MC, Kanji Z, Mainra R, Boldt M. Characterizing and developing strategies for the treatment of community-acquired pneumonia at a community hospital. Can Respir J 2002; 9: 247–52.

31. Falguera M, Sacristan O, Nogues A, Ruiz-Gonzalez A, Garcia M, Manonelles A, et al. Nonsevere community-acquired pneumonia: correlation between cause and severity or comorbidity. Arch Intern Med 2001; 161: 1866–72.

32. Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuenzalida AD, et al. Commu-nity-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospi-tal in Argentina. Chest 2000; 118: 1344–54.

33. de Roux A, Marcos MA, Garcia E, Mensa J, Ewig S, Lode H, et al. Viral community-ac-quired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004; 125: 1343–51.

34. Beovic B, Bonac B, Kese D, Avsic - Zupanc T, Kreft S, Lesnicar G, et al. Aetiology and clinical presentation of mild community-acquired bacterial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 584–91.

35. Lieberman D, Lieberman D, Porath A. Seasonal variation in community-acquired pne-umonia. Eur Respir J 1996; 9: 2630–4.

36. Waterer GW, Jennings SG, Wunderink RG. The impact of blood cultures on antibiotic therapy in pneumococcal pneumonia. Chest 1999; 116: 1278–81.

37. Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal AK, McGowan JE Jr, Jurado RL. Clinical utility of blood cultures in adult patients with community-acquired pneumonia without defi-ned underlying risks. Chest 1995; 108: 932–6.

38. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 342–7.

39. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd - Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospi-tal with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123: 1142–50.

40. Smith PR. What diagnostic tests are needed for community-acquired pneumonia? Med Clin North Am 2001; 85: 1381–96.

41. Cunha BA. Ambulatory community-acquired pneumonia: the predominance of atypi-cal pathogens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 579–83.

42. Tomič V, Šorli J. Diagnostična vrednost razmaza sputuma in endotrahealnega aspira-ta, obarvanega po Gramu. Zdrav Vestn 2002; 71: 83–6.

34


43. Mušič E, Tomič V. Mikrobiološka analiza kužnin pri pljučnicah in možne napake. In: Dragaš AZ, Fišer J, Prinčič D, et al, eds. Zbornik strokovnega srečanja Mikrobiološka analiza kužnin . Nova Gorica 1999: 165–72.

44. Templeton KE, Schelting SA, van den Eeden WC, Graffelman AW, van den Broek PJ, Claas EC. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 2005; 41: 345–51.

45. Korošec P, Eržen R, Šilar M, Košnik M. PCR for detection of atypical pathogens ca-using pneumonia. In: Zidarn M, Košnik M, Zdolšek S, eds. Book of abstracts of the 3rd Slovenian congress of pneumology and allergology and 1st Slovenian congress of respiratory nursing. Portorož 2004: 23.

46. Mušič E. Sodobna obravnava pljučnice pri starostniku. In: Fras Z, Poredoš P, Vrtovec B, et al, eds. Zbornik prispevkov 46. Tavčarjevi dnevi. Portorož 2004: 243–54.

47. Janssens JP, Gauthey L, Herrmann F, Tkatch L, Michel JP. Community-acquired pne-umonia in older patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 539–44.

48. El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 645–51.

49. Ewig S, Magnussen H. The diagnosis of pneumonia in daily practice: how many dia-gnostic measures are essential? Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 1373–8.

50. Torres A, Woodhead M, eds.. Pneumonia. Eur Respir Mon. 1997; 2: 1–262.

51. Rozman A, Mušič E. Bacteremic pneumonia: etiology, treatment and outcome. In: Zidarn M, Košnik M, Zdolšek S, eds. Book of abstracts of the 3rd Slovenian congress of pneumology and allergology and 1st Slovenian congress of respiratory nursing. Portorož 2004: 21.

52. Marrie TJ, Low DE, De Carolis E. Canadian Community-Acquired Pneumonia Investi-gators. A comparison of bacteremic pneumococcal pneumonia with nonbacteremic community-acquired pneumonia of any etiology – results from a Canadian multicen-tre study. Can Respir J 2003; 10: 368–74.

53. www.earss.rivm.nl/PAGINA/interwebsite/home_earss.html

54. Mušič E in delovna skupina za obravnavo respiratornih infekcij KOPA Golnik: Temelji novih priporočil obravnave zunajbolnišnične pljučnice v Sloveniji, Strokovni posvet »Celosten pristop obravnave pljučnic domačega okolja«, IVZ RS 2005, Ljubljana, Skripta, 1–16.

55. Cazzola M, Blasi F, Ewig S, eds. Antibiotics and the lung. Eur Respir Mon. 2004; 9: 1–267.

56. Peršin M, Mrhar A, Košnik M, Osolnik K, Jošt M. Analysis of antibiotic therapy of lower respiratory tract infections. In: Zidarn M, Košnik M, Zdolšek S, eds. Book of abstracts of the 3rd Slovenian congress of pneumology and allergology and 1st Slovenian con-gress of respiratory nursing. Portorož 2004: 28.

35


57. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and pro-gnostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154–60.

58. Lim WS. Identifying failure of empirical treatment for pneumonia: vigilance and com-mon sense. Thorax 2004; 59: 918–9.

59. Menendez R, Cremades MJ, Martinez-Moragon E, Soler JJ, Reyes S, Perpina M. Du-ration of length of stay in pneumonia: influence of clinical factors and hospital type.Eur Respir J 2003; 22: 643–8.

60. Goss CH, Rubenfeld GD, Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Root RK. Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneu-monia admitted to a public hospital. Chest 2003; 124: 2148–55.

61. Sočan M, Kraigher A: Preprečevanje pnevmokoknih okužb s cepljenjem. Zdrav Var 2000; 39: 5–31.

36


Predstavitev smernic so omogočili:

AlkaloidAltanaAstra

AventisBayer Pharma

Boehringer IngelheimGlaxo SmithKline

KrkaLekMSD

NovartisPlivaPfizer

Schering Plough

� � � � ��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

usmeritve za obravnavo zunajbolniŠniČne …nica.pdf(11, 12). povezali smo se s kolegi na kliniki...

Documents