USO SEGURO DE AINES

» José Antonio Tarrazo Suárez» Especialista en MFyC. Centro de Salud Siero-Sariego

AINES• Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo variado

y químicamente heterogéneo de fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, por lo que reducen los síntomas de la inflamación, el dolor y la fiebre respectivamente.

• Todos ejercen sus efectos por acción de la inhibición de la enzimaciclooxigenasa

ACTUACIÓN DE LOS AINEs

AINES: CLASIFICACIÓN RESUMIDA

• Derivados del ácido acético– Diclofenaco– Aceclofanaco– Indometacina

• Derivados del ácido propiónico– Ibuprofeno– Naproxeno– Ketoprofeno (OrudisR )– Dexketoprofeno (EnantyumR KetesseR)

• Oxicams– Lornoxicam (AcabelR BosporónR )– Piroxicam (FeldeneR )– Tenoxicam (ReutenoxR )

• Fenamatos– Ácido mefanámico (CoslánR)

• Coxib– Celecoxib (CelebrexR ArtilogR MeticelR)– Etoricoxib (ArcoxiaR AcoxxelR ExxivR)

CONSUMO DE AINES EN ESPAÑA 2000-2012

24 MILLONES DE PRESCRIPCIONES 2014

CONSUMO DE ARILPROPIONICOS EN ESPAÑA2000-2012

CONSUMO DE COXIB EN ESPAÑA 2000-2012

CONSUMO DE OXICAMS EN ESPAÑA 2000-2012

AINES EFICACIA

• En relación con la eficacia ningún AINE ha demostrado ser superior a otro

• La eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB.

• Parece que la respuesta a los AINE varía de unos individuos a otros, lo que hace que la indicación y evaluación de la respuesta a estos medicamentos deba individualizarse.

AINES SEGURIDAD

• Los AINES son responsables de un 20-25% de las RAM comunicadas

• Riesgo de los AINES:– Riesgo Gastrointestinal (alto y bajo)– Riesgo Cardiovascular– Riesgo Renal– Otros

• Ototoxicidad• Reacciones cutáneas graves

•

RIESGO GASTROINTESTINAL DE LOS AINEs

RIESGOS DE LOS AINESAINES-t vs COXIB

Una estrategia para mejorar la seguridad...GI

AINES:RIESGOS GASTROINTESTINALES

• Todos los AINEs se asocian a riesgos GI que pueden ser graves e incluso amenazar la vida del paciente

• Los AINES tradicionales tienen un riesgo GI superior a los COXIB

• Tiene gran importancia el perfil de riesgo del paciente, la dosis administrada y la duración del tratamiento

• Las manifestaciones clínicas se correlacionan poco con las lesiones en el daño gastrointestinal

Evaluación del riesgo gastrointestinal

• Alto – Antecedente de úlcera péptica complicada – Empleo de anticoagulantes o – Combinación de >2 factores de riesgo restantes

• Medio – Pacientes no anticoagulados ni con antecedentes de

úlcera complicada pero que presentan algún factor de riesgo aislado

• Bajo – Pacientes sin factores de riesgo. No toma: ácido

acetilsalicílico

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO GASTROINTESTINAL DE LOS AINE

• Utilización de terapias no farmacológicas

• Utilización de fármacos analgésicos

• Utilización de AINEs tópicos

• Utilización de AINEs que se asocian a menor riesgo GI

• AINEs a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible

• Administración del AINE junto a un protector gástrico

RIESGO GASTROINTESTINAL DE LOS AINE

ELECCIÓN DEL AINE ANTE RIESGO G.I. ELEVADO

• ¿En pacientes con RGI elevado cual de estas estrategias es más eficaz?:– Uso de COXIB– Uso de AINE-t + IBP– Uso de COXIB + IBP

• El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válidapara la prevención de las complicaciones GI altas de los AINEs en pacientes de riesgo (>65 años, antecedente de úlcera gástrica o duodenal complicada o no complicada)

• Los COXIB son superiores a la combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del tracto GI inferior.

PREVENCIÓN DE GASTROPATIA POR AINES INDICACIONES DE GASTROPROTECCION

• Historia previa de úlcera o complicaciones gastrointestinales (incluyendo hemorragia y perforación gastroduodenal)

• Edad > 65a.

• Terapia concomitante con anticoagulantes, antiagregantes (incluida AAS a dosis bajas), corticoides orales o antidepresivos (ISRS, Venlafaxina y Duloxetina)

• Dosis máximas de AINES durante periodos prolongados

• Comorbilidad grave

• En pacientes que toman AAS a dosis bajas si se les pauta un AINE, o si tienen antecedentes de úlcera o sangrado gastrointestinal

• Una vez iniciado el tratamiento con AINES, la dispepsia es indicación de gastroprotección, aunque el paciente no presente otros factores de riesgo

GASTROPROTECTORES

• RANITIDINA 300 MG (efecto gastroprotector menor que el resto)

• MISOPROSTOL– 800 MCG

• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)– OMEPRAZOL 20 MG

OMEPRAZOL PARA TODOS¿PROTEGEMOS?

SITUACIÓN ACTUAL

• Omeprazol ocupa el segundo lugar en consumo de fármacos a nivel mundial

• Algunos estudios demuestran que el 33% de los pacientes que consumen IBP no tienen una indicación clínica que lo justifique

• “El protector del estómago” es uno de los productos con mayor adherencia terapéutica

Omeprazol para todos¿protegemos?

Situación actual

• Muchos pacientes toman IBP de forma inadecuada (no precisan gastroprotección):

– Pacientes jóvenes sin riesgo GD consumidores de aines de forma esporádica, muchos de ellos prescritos por profesionales sanitarios

– Pacientes ancianos polimedicados pero sin riesgo GD. Y además el protector.....

– Pacientes que se les prescribe un IBP asociado a una prescripción puntal de Aines, cuando suspenden el aine continúan con el IBP

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS IBP EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS

• Osteopenia, osteoporosis y riesgo de fractura– Hipomagnesemia, hipocalcemia, deficiencia B12.– riesgo de fractura de cadera, vertebral y de muñeca

• Neumonía

• Infecciones entéricas por Clostridium difficile

• Nefritis intersticial aguda

• Riesgo de interacciones con otros medicamentos– Omeprazol – Sintrom

• Ajustar INR con Omeprazol

– Omeprazol/esomeprazol – clopidogrel• En el momento actual NO parece existir riesgo de interacciones clínicamente significativas entre

Clopidogrel y OmeprazolComparative risk of ischemic stroke among users of clopidogrel

together with individual proton pump inhibitors.

Leonard CE et al.

EEI + AINEs

• En pacienten con Enfermedad Inflamatoria Intestinal se debe evitar el uso de AINEs

• En los pacientes que sufren EII, y en caso de que sea necesario utilizar AINE en fases quiescentes de la enfermedad, se recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto

RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS AINEs

1.

COXIBINHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2

De la disminución del riesgo GI al descubrimiento del riesgo CV

• Los COXIBs se comercializan en el año 2000 y en pocos años se demuestra que producen aumento del RCV en relación a Naproxeno y a placebo.

• La AEMPS suspende la comercialización de Rofecoxib (Vioxx) y Pfizer suspende la de Vadecoxib por un balance negativo sobre el RCV (y dermatológicos), con aumento de incidencia de IAM y de Ictus.

• A los largo de estos años diversos estudios demuestran un incremento de RCV de Celecoxib y Etoricoxib

RIESGO CV DE LOS AINEsNO SÓLO LOS COXIB

• DICLOFENACO: la administración de dosis de 150 mg/día se ha asociado con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable al de algunos COXIBs y, en particular, de acuerdo con los resultados del ensayo clínico MEDAL, al de etoricoxib.

• IBUPROFENO: la administración de dosis de 2400 mg/día ( y dexibuprufeno a dosis de 1200 mg/dia) puede asociarse con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos (IAM, Ictus) y descompensación de ICC.

• NOTA DE SEGURIDAD DE AEMPS 13/4/2015 No administrar dosis altas de ibuprofeno o dexibuprofeno a pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de la NYHA), cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular

– Dosis de 1200 mg/día o inferiores NO muestran un incremento de riesgo.

• NAPROXENO: los datos actuales sugieren que la administración de 1000 mg/día implica menor riesgo de episodios aterotrombóticos en comparación con los COXIBs. Sin embargo, de ello no puede deducirse un efecto protector.

• Los datos en relación a otros AINEs-t acerca de su seguridad CV son muy limitados, si bien no puede descartarse su potencial riesgo aterotrombótico

RIESGO CV DE LOS AINEs

0

2

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14

NAPROXENO IBUPROFENO2400 MG

DICLOFENACO150 MG

CELECOXIB ETORICOXIB

NUEVAS EVIDENCIAS DEL RIESGO CV DE LOS AINES EN PACIENTE CON TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

• 26/02/2015: Riesgos de los AINE en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio

• JAMA 2015;313:805-14

• En pacientes tratados con antitrombóticos tras un infarto de miocardio, el uso de AINE se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia y de acontecimientos trombóticos, incluso después de un tratamiento a corto plazo.

•Los pacientes tratados con un AINE presentaron el doble de acontecimientos hemorrágicos que los no tratados y las tasas de acontecimientos cardiovasculares también fueron más elevadas .

• El aumento del riesgo de hemorragia y de morbididad cardiovascular era evidente con el uso concomitante de AINE, independientemente del tratamiento antitrombótico, el tipo de AINE y la duración de uso.

Según el editorial acompañante, con los datos disponibles, es prudente evitar el uso de AINE en pacientes con enfermedad cardiovascular (excepto el ácido acetilsalicílico a dosis bajas), sobre todo en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente

ANTIAGREGANTES + AINEs

• Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo CV.

• En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos conjuntamente

ANTICOAGULANTES + AINES

• La combinación de anticoagulantes con AINE se debe evitar. En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

• La seguridad de los nuevos anticoagulantes como Dabigatrán, Rivaroxabán o Apixabán asociada a AINE no parece ser diferente a la de los anticoagulantes clásicos.

Algoritmo de recomendaciones para el uso de AINE según el riesgo cardiovascular y gastrointestinal

Riesgo Renal de los AINEsNefrotoxicidad

Factores de Riesgo para desencadenar Nefrotoxicidad por AINEs

• Edad avanzada

• Deshidratación

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal crónica

• Nefropatía diabética

• Uso concomitante de fármacos que inhiben la excreción renal de potasio como diuréticos ahorradores de potasio, aspirina e inhibidores de la enzima convertidora.

Estadios en laEnfermedad Renal Crónica

USO DE AINES

AINEs y Embarazo

• El uso de AINEs durante el tercer trimestre del embarazo está contraindicado (cierre prematuro de ductus arterioso, oligohidramnios, anuria)

• En el resto del embarazo (primer y segundo trimestre) el uso de AINEs se debería restringir– Aunque hay pocos estudios existen datos de teratogenicidad ocasional

Siempre nos quedará el paracetamol…?

• Ocupa el 1er lugar en cuanto a consumo mundial de medicamentos

• Dudas de eficacia– Algunos estudios ponen en duda su eficacia en el tratamiento de

la lumbalgia y de la artrosis de cadera y rodilla• The British Medical Journal, 1 de abril de 2015

• Dudas sobre su seguridad– A los posibles efectos secundarios ya conocidos de alteración

de PFH se pueden sumar aumento de RCV, nefrotoxicidad y hemorragias digestivas, principalmente cuando se usa a dosis altas.

AINES tópicos

• Los AINE tópicos proporcionan analgesia por el mismo mecanismo de acción que los AINE orales (precaución en pacientes de riesgo elevado), pero su actividad efectiva sucede principalmente en el lugar de aplicación, y la exposición sistémica al AINE es sustancialmente menor que con los AINE orales.

• Existen evidencias de máximo nivel para recomendar el uso de algunos AINE tópicos en el tratamiento del dolor osteomuscular agudo leve o moderado (contusiones, esguinces...), durante breves periodos de tiempo

• Existen evidencias de máximo nivel para recomendar el uso de algunos AINE tópicos en el tratamiento del dolor osteomuscular crónico localizado, en pacientes con artrosis de rodilla y de mano, durante períodos de tiempo limitados (2-8 semanas).

• No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en lumbalgias, dolor extenso o en artrosis de cadera.

• Los AINE tópicos para los que existe más y mejor evidencia son ibuprofeno, ketoprofeno y sobre todo diclofenaco.

RECOMENDACIÓN DE AINEs DESDE LAS OFICINA DE FARMACIA

Calculando el RIESGO

• Edad

• Antecedentes:– Problemas de estómago o enfermedad intestinal– Problemas de riñón– Problemas del corazón o de la circulación

• Medicación crónica– Receta electrónica

48 años

58 años

52 años

59 años

73 años

82 años

1. Los AINEs se deberían utilizar a la menor dosis eficaz y por periodos cortos de tiempo

2. La principal indicación de los AINEs es la disminución del dolor. Suelen existir alternativas al tratamiento con AINEs (con la excepción de EA)

3. La eficacia de los AINEs es similar, su perfil de riesgo es diferente.

4. En pacientes con riesgo elevado, tanto GI como CV, no se deberían utilizar AINEs. • Si son imprescindibles en pacientes con riesgo GI usar ibuprofeno o COXIB, y asociar siempre

gastroprotección (Omeprazol)• Si son imprescindibles en pacientes con riesgo CV usar Naproxeno

5. Se debe evitar el uso de AINEs en pacientes antiagregados o anticoagulados (en este último caso, sin son imprescindibles valorar COXIB)

6. Se debe evitar la prescripción inadecuada de gastroprotectores

7. Se deben evitar los AINEs en pacientes con Insuficiencia Renal (contraindicados absolutamente en estadios IV y V)

8. El Paracetamol es una alternativa válida al uso de AINEs, pero en pacientes de riesgo se debería utilizar a dosis bajas (presentaciones de 500 y 650 mg)

9. Los Aines tópicos son una alternativa en dolor localizado (artrosis de manos y rodillas, contusiones). Se debería valorar nuevamente su financiación pública.

10. La valoración del riesgo individual es esencial para una prescripción segura de los AINEs