uun o -...

UUUNNNIIIVVVEEERRRSSSIIITTTEEE DDDEEE RRROOOUUUEEENNN

UUUFFFRRR dddeee PPPsssyyyccchhhooolllooogggiiieee,,, SSSoooccciiiooolllooogggiiieee,,, SSSccciiieeennnccceeesss dddeee lll ’’’EEEddduuucccaaattt iiiooonnn

DDDééépppaaarrrttteeemmmeeennnttt dddeeesss SSSccciiieeennnccceeesss dddeee lll ’’’EEEddduuucccaaattt iiiooonnn

MMMaaasssttteeerrr IIInnngggééénnniiieeerrr iiieee eeettt CCCooonnnssseeeiii lll eeennn FFFooorrrmmmaaattt iiiooonnn

QQQuuueeelllllleeesss cccooommmpppéééttteeennnccceeesss dddaaannnsss llleeesss ssseeerrrvvviiiccceeesss dddeee mmmééédddeeeccciiinnneee dddeeesss

ééétttaaabbbllliiisssssseeemmmeeennntttsss pppuuubbbllliiicccsss dddeee sssaaannntttééé bbbaaasss---nnnooorrrmmmaaannndddsss ???

ooouuu

PPPlllaaaccceee dddeeesss iiinnnfffiiirrrmmmiiièèèrrreeesss dddaaannnsss uuunnn eeennnvvviiirrrooonnnnnneeemmmeeennnttt

ooorrrgggaaannniiisssaaatttiiiooonnnnnneeelll eeennn mmmuuutttaaatttiiiooonnn...

Corinne LARMOIRE

Sous la direction de Monsieur Thomas RENAUD

Année 2004 – 2005

Master 2 ICF – 2004/2005 Corinne LARMOIRE Université de Rouen N° Etudiant : 20407205 Département des Sciences de l’Education MEMOIRE

Sommaire

1. Introduction ............................................................................................................... 5 2. La mutation de l’Hôpital entre 1989 et 2004 ................................................................. 6

2.1. La loi n°91-738 du 31 juillet 1991 ................................................................................ 6 2.2. L’ordonnance hospitalière n°96-346 du 24 avril 1996 ................................................. 7 2.3. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des patients ............................................... 7 2.4. Le protocole du 27 septembre 2001, relatif à l’Aménagement et la Réduction du Temps

de Travail dans la Fonction Publique Hospitalière.(ARTT) ................................................. 8 2.5. La Tarification à l’activité (T2A) ................................................................................... 8 2.6. La nouvelle gouvernance ............................................................................................ 9 2.7. Le débat économique a plongé ses racines dans l’éthique ......................................... 10 2.8. L’évaluation est le trait d’union entre qualité et efficacité ............................................ 11 2.9. Le contenu des métiers de soin .................................................................................. 11 2.10. Les tâches afférentes aux soins .......................................................................... 12 2.11. Le management hospitalier ................................................................................. 13 2.12. Les organisations de travail ................................................................................. 13 2.13. La population prise en charge ............................................................................. 14 2.14. Les motivations des personnels .......................................................................... 15 2.15. Un secteur d’activité en développement mais qui attire moins de jeunes ........... 17

3. La problématique .......................................................................................................... 19 4. Concepts et éclairages théoriques dans la problématique ........................................... 20

4.1. Identité professionnelle ............................................................................................... 21 4.1.a. Une identité qui s’inscrit dans l’histoire de l’Hôpital ............................................. 21 4.1.b. Une identité qui se construit dans l’exercice professionnel ................................. 21 4.1.c. Une identité qui se confirme dans l’expertise ...................................................... 22 4.1.d. Une identité en crise ............................................................................................ 24 4.1.e. La reconstruction de l’identité sociale au travail .................................................. 25 4.1.f. Une identité collective forte ................................................................................. 26 4.1.g. Une identité à restaurer ou à convertir ................................................................ 27

4.2. Les représentations professionnelles .......................................................................... 27 4.2.a. Une représentation valorisante ........................................................................... 27 4.2.b. Le rôle des représentations au sein du collectif de travail ................................... 28

4.3. La motivation ............................................................................................................... 30 4.4. La compétence ............................................................................................................ 32

2 Sous la direction de Monsieur Thomas RENAUD


4.4.a. La performance ................................................................................................... 34 4.4.b. Compétence- Motivation- Environnement ........................................................... 35 4.4.c. Hiérarchisation des compétences nécessaires ................................................... 36 4.4.d. Compétences et organisation .............................................................................. 36 4.4.e. Compétences collectives ..................................................................................... 37

4.5. L’organisation .............................................................................................................. 38 4.5.a. L’individu dans l’organisation .............................................................................. 40 4.5.b. L’organisation des qualifications et des compétences ........................................ 41

4.6. Résistance au changement et ingénierie de compétences ......................................... 43 4.7. L’emploi et son évolution ............................................................................................. 44

5. Une recherche dans un contexte .................................................................................. 46 5.1. Contexte ...................................................................................................................... 46

5.1.a. La planification sanitaire en bouleversement. ..................................................... 46 5.1.b. Le contexte démographique bas-normand .......................................................... 47

5.2. Place de « L’A.R.H. » dans l’environnement bas-normand ......................................... 48 5.2.a. Historique des Agences Régionales de l’Hospitalisation (A.R.H.) ....................... 48 5.2.b. Compétences du directeur de l’A.R.H. ................................................................ 49 5.2.c. Composition de l’A.R.H. ...................................................................................... 49 5.2.d. Fonctionnement de l’ARH de Basse-Normandie ................................................. 51 5.2.e. Compétences de la Commission Exécutive (ComEx) ......................................... 51

5.3. Le chantier .................................................................................................................. 52 5.3.a. La commande ...................................................................................................... 52 5.3.b. Objectifs du chantier ............................................................................................ 53 5.3.c. L’enjeu ................................................................................................................. 53 5.3.d. Les objectifs opérationnels .................................................................................. 53 5.3.e. Méthodologie du chantier .................................................................................... 54 5.3.f. L’outil ................................................................................................................... 54 5.3.g. La population enquêtée et les lieux d’enquête .................................................... 55

6. La recherche ............................................................................................................... 56 6.1. Objet de la recherche .................................................................................................. 56 6.2. Les hypothèses de la recherche ................................................................................. 57 6.3. Méthodologie de la recherche ..................................................................................... 57

6.3.a. L’outil : ................................................................................................................. 58 6.3.b. La population enquêtée ....................................................................................... 58 6.3.c. Lieux d’enquête ................................................................................................... 59



7. Les résultats de la recherche ........................................................................................ 59 7.1. Métier exercé .............................................................................................................. 60 7.2. Métier choisi ................................................................................................................ 68 7.3. Les suggestions des professionnels pour améliorer leur situation : ............................ 72

7.3.a. Améliorer l’organisation (51%) ............................................................................ 73 7.3.b. Diversifier et adapter les effectifs (29%) .............................................................. 74 7.3.c. Améliorer l’environnement de travail (15%) ........................................................ 76 7.3.d. Etre reconnus (14%) ........................................................................................... 77 7.3.e. Avoir du temps (8%) ............................................................................................ 77

8. Confrontation des hypothèses aux résultats. ................................................................ 78 9. Pistes de réflexion et préconisations ............................................................................ 80

9.1. Information - Formation ............................................................................................... 82 9.2. Compétences .............................................................................................................. 83 9.3. Conditions Organisationnelles de travail ..................................................................... 84

10. Analyse critique de la recherche ................................................................................... 85 11. Conclusion ............................................................................................................... 86 12. Glossaire ............................................................................................................... 88 13. Bibliographie ............................................................................................................... 89 14. Annexes ............................................................................................................... 93



1. Introduction

Notre société change, évolue en permanence, elle génère le changement et

s’adapte à lui. Les différents systèmes, qui la constituent (éducation, industrie, recherche,

armée, agriculture, santé,…), interagissent de fait dans cet environnement social,

politique, économique, juridique,…

Les individus qui composent la société sont eux-mêmes acteurs de ces systèmes.

Ils doivent à leur tour faire face aux mutations plus ou moins profondes auxquelles ils sont

soumis, pour cela il est important qu’ils disposent des informations nécessaires à la

compréhension de leur environnement.

Notre système de santé doit s’adapter depuis plus de 30 ans aux aléas économiques et

sociaux :

• Le chômage qui entraîne une diminution des cotisations sociales,

• La population qui vit de plus en plus longtemps et consomme des soins dans

la dernière partie de sa vie plus que dans tout le reste de son existence,

• Les évolutions technologiques qui permettent de réaliser des prouesses

scientifiques et médicales.

A ce nouveau contexte s’ajoute une modification de la notion de santé qui a évolué dans

la même période,…

L’hôpital fait partie de cet environnement tourmenté. Il doit faire face aux mêmes

difficultés, qui s’additionnent avec :

• Les réformes structurelles actuelles et à venir,

• L’employabilité de professionnels compétents mais qui se fatiguent, faute de

« remplaçants »,

• Les difficultés à organiser l’emploi de nouveaux professionnels,

• Les difficultés à recruter certains professionnels qualifiés.

Cette recherche va tenter de porter un éclairage sur la situation des professionnels des

services hospitaliers publics de Basse-Normandie grâce aux apports de la sociologie.

Notre propos concerne aussi les conditions d’exercice de ces agents.

L’hôpital s’est adapté en permanence à ses missions, depuis les établissements du V e et

VI e siècle fondés par les religieuses pour soulager les souffrances, jusqu’aux structures



« Hi- Tech » du XXI e siècle. L’hôpital s’est forgé une identité, a adapté sa fonction sociale

et économique au prix de mutations profondes1.

2. La mutation de l’Hôpital entre 1989 et 2004

Sans remonter aux réformes les plus anciennes qui ont fondé l’hôpital d’aujourd’hui, le

monde hospitalier public et privé fait face à de multiples réformes structurelles depuis les

années 90.

2.1. La loi n°91-738 du 31 juillet 1991

En 1991, le « malaise » hospitalier existait de longue date, cette loi devait permettre :

• La réforme du fonctionnement hospitalier,

• La reconnaissance sociale des professionnels.

Elle se fixait 4 objectifs :

• Ouvrir l’hôpital sur son environnement,

• « Décloisonner » l’hôpital,

• Améliorer l’implantation territoriale du réseau sanitaire,

• Harmoniser les financements des établissements publics et privés.2

Elle a introduit les notions :

• De projet d’établissement,

• D’objectifs et de contrats,

• D’évaluation de l’activité médicale et des coûts pour favoriser l’optimisation

de l’offre de soins, avec la création de l’Agence Nationale De l’Evaluation

Médicale (A.N.D.E.M.).

1 Edouard. COUTY et Didier TABUTEAU « Hôpitaux et cliniques : Les réformes hospitalières »; p20 2 Ibid



2.2. L’ordonnance hospitalière n°96-346 du 24 avril 1996

Elle est venue confirmer la loi de 1991, en donnant les éléments nécessaires à l’hôpital

pour s’adapter à l’évolution de l’environnement, en remaniant en profondeur la régulation

de l’offre de soins hospitaliers pour la rendre plus efficace3 .

Elle réaffirme les notions de :

• L’évaluation par la démarche d’accréditation, mise en œuvre par l’Agence

Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (A.N.A.E.S) qui remplace

l’A.N.D.E.M.

• La qualité de l’accueil, de la prise en charge, du séjour des patients,…

• La responsabilisation des acteurs,

• La régionalisation avec la création des Agences Régionales de

l’Hospitalisation,

• Droits du patient qui peut saisir la commission de conciliation s’il s’estime

victime d’un préjudice.

Bien qu’il soit devenu lieu de haute technologie, de compétence, de savoir-faire, en ayant

su maintenir l’égal accès de tous à des soins de qualité, l’hôpital devait continuer de se

structurer, pour préserver cet acquis, dans « un environnement où la stabilité devient

l’exception et le changement la règle »4 et entrer dans l’ère de la performance, malgré un

contexte financier contraignant.

2.3. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des patients

Cette loi inscrit à la fois l’importance des sécurités sanitaires et celle de la qualité globale

dans un objectif de solidarité à l’égard de tous et dans le respect des droits de chacun.

Dans cette démarche d’analyse et d’évaluation, le décloisonnement de l’hôpital se met

en marche. Il identifie des compétences et des savoirs propres, des complémentarités

entre tous les métiers.

Les professionnels hospitaliers et prioritairement les soignants avancent, avec difficulté,

dans ce contexte mouvant où le changement est constant et l’adaptation indispensable.

3 Jean Michel BUDET et Françoise BLONDEL : « La réforme de l’hospitalisation publique et privée, les

clés de l’ordonnance du 24 avril 1996 » p15 4 Ibid



La responsabilisation de chacun des acteurs hospitaliers met les personnels en

insécurité dans leur exercice professionnel : leurs actes sont évalués et enregistrés. Les

procédures de vigilances (Hémovigilance, Matériovigilance, Pharmacovigilance,…) se

mettent en place et, si elles sécurisent les processus, elles déstabilisent les agents qui

doivent s’inscrire dans une logique nouvelle de traçabilité.

2.4. Le protocole du 27 septembre 2001, relatif à l’Aménagement et la

Réduction du Temps de Travail dans la Fonction Publique Hospitalière.(ARTT)

Signé entre des organisations syndicales et le gouvernement, ce protocole d’accord mis

en œuvre à partir du 1er janvier 2002, devait comporter un volet « aménagement du

temps de travail ».

Dans l’esprit du texte, l’organisation du travail devait être modifiée en profondeur avec 2

objectifs :

• Redimensionner certaines activités et services,

• Rationaliser l’offre de soins hospitaliers.

Cette partie du protocole a été peu mise en œuvre et les tâches, dans de nombreux

services, ont été réalisées de la même manière dans un temps moindre, par des équipes

déstabilisées. Les conditions d’exercices sont restées identiques malgré une durée

journalière normalement réduite.

2.5. La Tarification à l’activité (T2A)

Cette réforme, conduite depuis janvier 2004, consiste en une modification significative du

mode de financement de l’hôpital. L’attribution du financement pour les séjours

en Médecine, Chirurgie et Obstétrique est calculée à partir de l’activité réalisée dans ces

disciplines pour chaque structure :

• Avec une prise en compte des autres pathologies du patient,

• Sur les actes effectués,

• En tenant compte de la durée de séjour,

• En référence aux recommandations des sociétés savantes et des

conférences de consensus.



Ces nouvelles dispositions accentuent le malaise déjà existant des professionnels, avec

perte des repères organisationnels, remise en question professionnelle, déstabilisation

individuelle et collective.

2.6. La nouvelle gouvernance

Cette dernière réforme gouvernementale confirme la gestion par pôles d’activités

introduite par la loi portant réforme hospitalière de 1991. Elle affirme la volonté de

responsabilités décentralisées. Cette réforme risque d’accentuer encore le phénomène

de malaise et d’insécurité professionnelle des acteurs hospitaliers peu ou mal informés.

Parce qu’elle rapproche chacun de son propre niveau de responsabilité : « la majorité des

individus accepte l’autorité parce qu’elle les « déresponsabilise » »5.

(‘’ L’administration ne veut pas nous donner les moyens’’, ‘’ L’administration ne fait

pas…’’, ‘’ Les chefs font ce qu’ils veulent’’, ‘’Ils n’ont qu’à embaucher’’) et chacun à son

niveau rejette la responsabilité sur l’autorité supérieure, « le paradoxe des membres de

l’organisation est cette volonté d’avoir des responsabilités et en même temps ce refus de

prendre la responsabilité de leurs propres actions »6.

Depuis les années 1990, on voit s’affirmer la volonté de promouvoir une véritable

politique de santé en France, c'est-à-dire : « Concilier la dimension sanitaire et la

dimension sociale, la médecine curative et la médecine préventive, le secteur hospitalier

et le secteur extra hospitalier. A partir d’une confrontation des besoins et de l’offre, il est

possible de déterminer ce qui est souhaitable. Ensuite, en prenant en compte l’ensemble

des contraintes, pourra être déterminé ce qui est possible »7.

Ces différentes réformes vont dans le sens de « déterminer ce qui est possible », en

tenant compte des multiples contraintes auxquelles notre système de santé est confronté,

elles marquent la volonté de fixer :

• Des principes (les réseaux de soins, l’interdisciplinarité des professionnels),

5 Judith CALVO-RYBA « BARNARD et les Sciences de Gestion Présentation de l’ouvrage « The

functions of the Executive » » (1938, ed.1968) in cahier de recherche n° 83 de l’Université de Paris IX

Dauphine, laboratoire CREPA, p.13 6 Op.cit p13 7Sophie HAMON et Dominique JOLLY « Qu’est-ce qu’une politique de santé ? »; 1996 p 37



• Des politiques (politiques régionales, Schéma Régional d’Organisation

Sanitaire (S.R.O.S.) II et III, politique interne des établissements)

• Des techniques (référentiels de bonnes pratiques, conférences de

consensus, niveaux gradués de prise en charge,…) pour que chacun reçoive

son dû.

L’environnement hospitalier est mouvant : l’évolution de la société, les besoins de la

population, les directives européennes, les pressions sociales et celles des sociétés

savantes contribuent à cette perte de repères et les représentations des professionnels

de l’hôpital sont mises à mal par de nouvelles contraintes, parfois négociées, mais qui

participent à la modification structurelle de l’exercice professionnel quotidien.

Depuis 1991 les réformes s’accumulent dans un esprit affirmé de performance, mais les

acteurs hospitaliers ne disposent pas des clés de compréhension de ces réglementations

qui bouleversent leur exercice quotidien sans que les conditions de cet exercice soient

modifiées en conséquence.

2.7. Le débat économique a plongé ses racines dans l’éthique

Ces réformes inscrivent l’Hôpital dans ses missions de santé .Il s’affirme ainsi comme lieu

de recherche, d’expertise, qui entend « délivrer le meilleur soin au meilleur coût ».

Cet objectif affirmé introduit la dimension éthique de ces réformes.

En effet, des concepts ont été réintroduits : la prise en charge globale du malade, la

valeur du soin, celle de la santé, la valeur sociale,…

Délivrer le meilleur soin est éthique, au meilleur coût est économique. Nous pouvons le

traduire différemment et affirmer que le meilleur soin est synonyme de qualité et le

meilleur coût synonyme d’efficacité.

La qualité reflète le résultat attendu en terme de promotion de la santé, de prévention, de

traitement des maladies.

On retrouve, au niveau national la référence de l’Organisation Mondiale de la Santé selon

laquelle l’efficacité en santé est avant tout un concept économique.

Cette efficacité est liée :

• Aux processus de fonctionnement harmonieux,

• Aux coûts des différentes disciplines qui composent les établissements de

soins.



2.8. L’évaluation est le trait d’union entre qualité et efficacité

Le concept d’évaluation est lui aussi au cœur des réformes. Véritable évolution, pour ne

pas dire « révolution », qui développe des champs d’incertitude, de comparaison, de

mouvement, de changement, de contrôle, mais aussi de dynamique continue.

Si la qualité suppose le choix des meilleures stratégies de soins et la mise en œuvre la

plus adaptée, l’évaluation impose des référentiels et la vérification de leur application

effective, renforçant ainsi l’adéquation des ressources aux besoins.

La Haute Autorité de Santé réalise actuellement les procédures d’analyse des pratiques

professionnelles, d’abord seront évaluées celles des médecins puis très vite celles des

paramédicaux.

L’évaluation devient l‘outil du questionnement interne et externe qui rend visible le travail

des professionnels et les résultats de leurs actions.

Il oblige à préciser les compétences, les pratiques, les conditions de mise en œuvre.

Il permet de décrire le rôle et les missions de chacun des acteurs dans ces processus.

Les institutions sont amenées à s’interroger sur les métiers, leurs limites, leurs

complémentarités, les éventuels glissements opérés.

L’évaluation est un processus dynamique qui révèle la qualité comme multifactorielle et

plurielle et permet l’implication de tous les acteurs.

2.9. Le contenu des métiers de soin

Si certains soins techniques se complexifient, d’autres sont très simplifiés (Préparation

de chimiothérapies centralisée, pansements de cicatrice invisibles, fils de suture

résorbables, seringues préremplies), d’autres enfin, se raréfient (les injections

intramusculaires sont devenues exceptionnelles, la préparation des solutés aussi,…).

Les matériels se sont considérablement améliorés, notamment grâce au développement

de « l’Usage Unique ».

Les protocoles permettent d’exécuter un soin de façon « calibrée » ce qui devrait

théoriquement réduire la charge mentale et l’anxiété, « tout est prévu ». Ils devraient

faciliter l’apprentissage, la maîtrise, la préparation aussi.



En revanche le soin dit « relationnel » s’exerce dans un contexte plus contraignant du fait

notamment :

• De la brièveté de la durée de séjour,

• De la complexité des situations individuelles,

• Du niveau souvent élevé d’information et de connaissance des patients et de

leur entourage,

• Du contenu de la loi du 4 mars 2002,…

Enfin la nécessaire « traçabilité » des soins et de leur déroulement a fait son apparition à

l’hôpital suite à l’affaire du sang contaminé qui a marqué les esprits. Cette nouvelle

obligation de rendre compte de façon formelle a considérablement transformé le rapport

des soignants aux patients qui se sont structurés en associations, n’hésitent pas à porter

plainte s’ils s’estiment victime d’un préjudice. Si les relations entre les hôpitaux et les

tribunaux sont encore modestes, il n’en reste pas moins que les professionnels

redoublent nécessairement de vigilance dans la pratique de leurs actes.

2.10. Les tâches afférentes aux soins

Ce sont les activités qui concourent directement à la production de soins et ne

nécessitent pas de capacités spécifiques soignantes. Elles sont plus nombreuses, plus

complexes ; certaines requièrent des compétences précises.

Les nouvelles technologies de l’information ont fait leur apparition dans les services de

soins depuis une dizaine d’années, elles facilitent les liaisons entre les différents services

sans contraindre les professionnels du soin à se déplacer.

Les commandes informatiques se développent.

Les prescriptions informatisées évitent recopiages et erreurs.

Les résultats d’examens sanguins et/ou radiologiques sont disponibles depuis les salles

de soins.

Les vigilances autour du médicament ont aussi modifié les pratiques :

• Les médicaments sont conditionnés en uni dose, sous blister,

• Les armoires à pharmacie sont préparées et vérifiées à la pharmacie.

Tout ceci est de nature à sécuriser le travail de chacun (lorsque leur mise en œuvre est

effective).



Enfin de nouvelles missions sont apparues, notamment d’expertises dans de nombreux

domaines : l’hygiène, la qualité, l’organisation, le contrôle, etc.

2.11. Le management hospitalier

Le management hospitalier a dû s’adapter à ces transformations progressives.

L’encadrement hiérarchique mais bicéphale (les décisions venaient de la direction et des

médecins et devaient s’appliquer sans délai), est devenu, dans un souci du législateur

dans la loi de juillet 1991, un management de type participatif : avec négociation de

projet, constitution et réunions de conseils de service (organe d’expression des équipes).

L’infirmier général est devenu « directeur de soins infirmiers » puis « directeur de soins ».

Les décisions doivent être prises collégialement.

Les managers de proximité ou « cadres de proximité » sont en lien direct avec les

équipes soignantes, qu’ils « animent » et encadrent dans chaque service. Ils sont à

l’interface entre ceux qui gèrent (les cadres supérieurs et les dirigeants) et ceux qui

exécutent les décisions (les équipes soignantes).

Les cadres ont dû passer « du commandement à une gestion des compétences » et

« d’une gestion du personnel à une gestion des ressources humaines »8.

2.12. Les organisations de travail

Bien que l’environnement évolue en permanence, l’organisation des activités médicales

et soignantes change peu. Elle est bâtie sur un modèle traditionnel qui tente de résister,

malgré une structuration du temps qui se modifie depuis la mise en œuvre de l’ARTT qui

« mobilise des positions souvent contradictoires entre les exigences de l’organisation,

portées par les chefs, les volontés d’investissements extérieurs de jeunes diplômés, les

soucis familiaux pour certains, les espoirs de carrières pour d’autres » 9.

8 Thierry ARDOUIN : « Analyse du travail, des emplois et compétences »; Cours de MASTER

Ingénierie et Conseil en Formation 2004-2005 9 Renaud SAINSAULIEU : « la construction des identités au travail » sciences humaines hors série

n°20, mars/avril 1998.



Les réformes et autres bouleversements sont transversaux, ils touchent toutes les strates

de l’organisation hospitalière, aucun secteur n’est épargné, aucun professionnel non plus.

L’hôpital doit aussi s’adapter aux nouvelles exigences de la population qui souhaite être

rapidement guérie, sortir rapidement de la structure hospitalière, avoir reçu les meilleurs

soins dans les délais les plus brefs, être bien informée, par des professionnels médicaux

et paramédicaux qui travaillent en réseau, répondent à leurs besoins spécifiques dans le

respect du secret médical. Les malades veulent aussi bénéficier d’une continuité de prise

en charge après leur sortie.

2.13. La population prise en charge

Le profil des patients change du fait du vieillissement global de la population, du meilleur

état de santé général des individus, ce qui pourrait sembler paradoxal, le nombre de

vieillards pluripathologiques et dépendants est en augmentation constante depuis une

décennie.

En fait la dépendance est le résultat d’une vie plus longue durant laquelle l’individu a été

soigné de pathologies dont il serait décédé 15 ans plus tôt.

Les personnes de plus de 60-74 ans représentent 13,1% de la population française, les

plus de 75 ans représentent 8,7% des français10, ce sont eux qui sont le plus

fréquemment hospitalisés.

De nouveaux matériels sont acquis par les établissements pour faciliter la manutention de

malades dépendants, lourds, algiques.

La prise en charge de la douleur a fait de réels et importants progrès.

Les soins palliatifs permettent d’accompagner les patients et leur entourage dans de

meilleures conditions.

Malgré tous ces progrès indéniables qui devraient améliorer les conditions d’exercice des

professionnels du soin, la pénibilité ressentie reste la même, voire augmente.

10 Enquêtes annuelles de recensement : premiers résultats de la collecte 2004, publication INSEE,

janvier 2005



La complexité des prises en charge a considérablement augmenté dans la dernière

décennie, du fait des réglementations qui imposent une plus grande sécurisation des

actes pratiqués.

Les demandes de la population sont de plus en plus complexes du fait des pluri

pathologies dues au grand âge, de la judiciarisation de la société.

Ces prises en charges thérapeutiques nécessitent de la réactivité, de l’adaptabilité de la

part de chacun, nécessitent de « travailler avec une multiplicité d’acteurs et

d’interlocuteurs, dans un fonctionnement de réseaux », ainsi que le décrit Thierry

ARDOUIN.11

L’involution, la dégradation physique et mentale sont pénibles à observer au quotidien et

le regard de la société sur ses vieux n’a pas plus changé dans la rue que dans les

structures de soins. Ainsi la prise en charge des personnes vieillissantes, dépendantes,

est toujours considérée comme une tâche peu noble et l’hôpital fait face à ces

contingences culturelles décrites par Philippe d’IRIBARNE12, qui souligne la prégnance

dans l’entreprise française de traditions professionnelles héritées de l’Ancien Régime et

qui perpétuent une répartition des tâches en « nobles et moins nobles ». Dans la culture

et la hiérarchie hospitalière, il est plus « noble » d’être cardiologue que gériatre, il est plus

« noble » d’être infirmière en chirurgie qu’en médecine, les formations sont les mêmes,

aussi longues et difficiles, le travail est plus pénible en médecine qu’en chirurgie, mais il

est moins bien reconnu.

2.14. Les motivations des personnels

Les personnels hospitaliers représentent environ 70% des dépenses d’un hôpital général.

En région Basse-Normandie ; les personnels soignants des hôpitaux publics représentent

72 % de l’effectif, 79 % sont des femmes, 59% ont plus de 40 ans, enfin 42% ont plus de

20 ans d’ancienneté dans la fonction publique hospitalière.13

11 Thierry ARDOUIN : « Analyse du travail, des emplois et compétences » cours de MASTER

Ingénierie et Conseil en Formation, Université de Rouen, 2004-2005 12 Philippe d’IRIBARNE : « La logique de l’honneur, Gestion des entreprises et traditions

nationales »,1989 13 Etude de l’Atelier Régional d’Innovation Sociale, ARH Basse-Normandie, 2004



Les personnels hospitaliers quel que soit leur grade ou leur fonction « vieillissent » à

l’hôpital ; leur carrière est de plus en plus longue14, après le temps des maternités vient

celui des troubles de santé dus à l’âge, aux difficultés de la vie. L’insatisfaction exprimée

au quotidien laisse à penser que les conditions d’exercice ne sont pas conformes aux

souhaits des individus, les soucis de la vie personnelle ont peut-être aussi une influence

sur la vie au travail.

Les personnels hospitaliers font carrière à l’hôpital, l’ancienneté s’élève régulièrement.

C’est peut-être plus le fait d’une société où la situation de l’emploi est instable et qui

oblige les « fonctionnaires » à rester en poste, que le choix de poursuivre une activité

gratifiante car par ailleurs, la lassitude semble de plus en plus importante15.

Le poids des contraintes personnelles et familiales (études longues et coûteuses des

enfants, précarité d’emploi pour le conjoint ; vieillesse, maladie, dépendance des parents)

pèse peut-être aussi dans le ressenti du travail.

Pour ce qui concerne les infirmiers, professionnels les plus nombreux dans un hôpital, il

existe une « perturbation dans l’exercice du rôle »16 de soignant, quand le processus de

soins identifié comme « l’activité spécifique qui distingue les soins infirmiers des autres

professions de santé »17 ne peut être mis en place, appliqué ou géré, « selon les

comportements attendus qu’une personne devrait avoir afin de maintenir sa position »,

d’après la définition « du rôle » de Nancy MALAZNIK.

Les tâches à effectuer par un soignant semblent s’éloigner du soin (environ 50 % de

tâches afférentes aux soins), c'est-à-dire de l’acte spécifique de la fonction infirmière.

Les soignants n’ont plus forcement la motivation de départ, celle qui détermine le choix

des études, du métier.

Enfin, l’évolution de la pyramide des âges des professionnels hospitaliers et le moindre

engouement pour ce secteur d’activité risquent d’entraîner des difficultés

organisationnelles dans les 10 ans à venir.

14 Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONRS) ; rapport 2004 tome 3,

p. 60 15 Enquête sur les conditions de travail à l’hôpital en 2003, DREES, 2004 16 Nancy MALAZNIK « Théorie de la fonction de rôle »; traduit par D. Pitteloud et C.Guyaz, mars 1979



2.15. Un secteur d’activité en développement mais qui attire moins de jeunes

Le secteur hospitalier et notamment le secteur de soins sont moins attractifs. Les

conditions de travail, même améliorées, modifiées, se rapprochent peu de l’activité

sociale classique (horaires décalés, week-ends, nuits), attirent moins de jeunes :

« Avant de m’inscrire à l’atelier de Sciences–Po, je n’avais pas beaucoup d’ambition,

[….] je voulais être infirmière ou institutrice, travailler plutôt dans la fonction publique »

(Habiba, 17 ans)18.

Dans le même article : « je voulais être sage-femme mais on m’avait dit qu’avec cette

option (Sciences Médico Sociales) il ne fallait pas y compter. Alors je pensais faire des

études d’infirmière, puis passer des concours pour être cadre hospitalier » (Angèle). Elle

a intégré Sciences–Po.

« En apparence, bien sûr, les écoles sont pleines. Beaucoup d’élèves infirmières

affirment cependant qu’elles ont choisi ces études par hasard, ou après un échec dans

une autre discipline et nombreuses sont celles qui disent vouloir avant tout obtenir un

diplôme sans pour autant envisager d’exercer une profession qui, à bien des égards, leur

paraît peu attractive »19.

Le travail spécifique infirmier est réservé à un personnel aux qualifications très

spécifiques.

La pyramide des âges dans la Fonction Publique Hospitalière (FPH) fait craindre un

déficit de professionnels Infirmières Diplômées d’Etat (IDE) dans les prochaines années.

Malgré un nombre de place d’étudiants infirmiers plus important depuis 4 ans.

En Basse-Normandie, en 2003,

17 Sœur Callista ROY « Introduction to nursing : an adaptation model » 1ère partie 18 Article du nouvel Observateur n° 2099 du 27 janvier au 2 février 2005 « Sciences–Po vu de Bondy »

par Caroline BRIZARD. 19 Jacques SALIBA, Brigitte BON- SALIBA, BRIGITTE OUVRY-VIAL : « Les infirmières, ni nonnes, ni

bonnes » ; Collection : les gens ; éditions Syros, 1993 p.238



61 postes budgétés d’IDE n’étaient pas pourvus, 223 postes budgétés d’IDE spécialisés

(cadres, infirmiers de bloc opératoire, infirmiers anesthésistes, puéricultrices) ne l’étaient

pas non plus.20

Il faudra compenser les départs, dus majoritairement aux départs en retraite, pourvoir des

postes dans les différents secteurs qui nécessitent une présence soignante :

• La santé au travail

• Le secteur scolaire,

• Les alternatives à l’hospitalisation,

• Le secteur libéral.

C’est dans le vivier des infirmiers en soins généraux ou du secteur psychiatrique qu’il

faudra puiser les futurs infirmiers spécialisés qu’il conviendra de former : infirmiers

anesthésistes, infirmiers de bloc opératoire, puéricultrices, cadres de santé, tout comme

les infirmières cliniciennes qui, demain, bénéficieront d’une activité particulière du fait du

transfert de compétences pour des activités actuellement considérées comme médicales

et qui seront du ressort des actes infirmiers.

« Un autre signe de ce désengagement : toutes les infirmières interrogées, y compris

celles qui, malgré tout, se sentent bien dans leur métier, sont unanimes : pour rien au

monde, elles ne souhaiteraient que leurs filles, à leur tour, deviennent infirmières »21.

Non seulement les conditions d’exercice de cette profession sont difficiles, mal

reconnues, mais à cela s’ajoute le fait que le soin, « l’aide à la personne », ne représente

plus la majorité de l’exercice.

Il ne s’agit pas de contester les compétences des professionnels du soin dans le domaine

administratif, logistique ou d’intendance, il s’agit de situer le niveau de performance de

chacun des acteurs d’un service afin d’attribuer aux différents professionnels un

ensemble de tâches et de missions dans lequel ils seront les plus performants.

Bien sûr les soignants sont compétents dans ces domaines, c'est-à-dire qu’ils atteignent

les résultats attendus: « la tâche est réalisée », mais leur principale valeur ajoutée réside

20 Enquête DRASS : « suivi des besoins infirmiers » année 2003 21 Jacques SALIBA, Brigitte BON- SALIBA, BRIGITTE OUVRY-VIAL : « Les infirmières, ni nonnes, ni

bonnes » Collection : les gens ; éditions Syros, 1993, p. 239



dans la clinique infirmière et les techniques qui s’y rattachent (gestuelles et

relationnelles). On peut considérer qu’il y a inadéquation des moyens aux besoins pour le

résultat obtenu, soit perte d’efficience.

Les soignantes ont acquis des compétences grâce à des formations pour faire face aux

exigences nouvelles de leur exercice ; dans ce cas la solution recherchée réside dans la

polyvalence.

« Les emplois vieillissent comme les hommes et parfois plus vite. Une carte

prévisionnelle des emplois permet d’en maîtriser les évolutions ».22 Peu de services

hospitaliers, de directions hospitalières ont mis en œuvre une carte prévisionnelle des

emplois, ce qui entraîne une reproduction « à l’infini » du schéma de base, sans

intégration des évolutions constantes des métiers.

Les professionnels dans les services hospitaliers

L’organisation des emplois hiérarchisés, en fonction des qualifications et des salaires ne

prend en compte ni les changements structurels, ni les besoins sanitaires en évolution et

suppose une organisation figée. A l’hôpital c’est le statut qui définit les missions de

chacun, pas les compétences.

Cadre de santé

Infirmières

Aides- Soignantes

Agents des Services Hospitaliers

3. La problématique

La problématique de cette recherche est liée :

• aux conditions organisationnelles de travail nécessaires pour répondre aux exigences des

différentes réformes dans les services de médecine des établissements hospitaliers

publics bas-normands,

• aux professionnels nécessaires pour répondre à ces exigences.

22 Jean Marie PERETTI : Ressources Humaines et gestion des personnes, 3ème édition, VUIBERT, déc.

2000, p 57



Le facteur humain est essentiel dans les organisations de travail du contexte hospitalier.

La gestion par les compétences améliorerait la performance structurelle. Les professionnels du soin sont arrivés à un tournant dans l’évolution de leur métier, du

fait des bouleversements environnementaux auxquels ils sont soumis.

• Les soignants qui exercent leur profession à l’hôpital expriment leur lassitude

face aux tâches qui composent leur exercice quotidien et qui sont parfois

très éloignées du métier qu’ils ont choisi,

• Les infirmières souffrent du fait que le nombre de professionnels du soin leur

semble toujours insuffisant par rapport aux besoins.

Compte tenu des perspectives et des écrits à notre connaissance, il apparaît que le

nombre de professionnels du soin sera toujours en décalage par rapport aux besoins,

même si des efforts importants sont réalisés pour modifier la situation.

Deux possibilités :

• Faire évoluer le métier de soignant vers la polyvalence, ce qui risque

d’accroître l’impression de pénurie de professionnels qualifiés.

• Partager les tâches qui incombent actuellement aux infirmières avec d’autres

professionnels moins spécialisés dans le domaine du soin, avec une

formation différente,

Ce qui serait susceptible de concourir de manière efficiente à la production de soin.

L’environnement de l’hôpital a considérablement évolué durant la dernière décennie

comme cela est évoqué plus haut, la structuration des activités réalisées à l’intérieur des

murs hospitaliers n’a pas suivi le même cheminement.

Cette problématique se construit sur un certain nombre de concepts en rapport avec

- Les professionnels qui réalisent les activités : identité, représentation, motivation,

compétence,

- Les organisations et les conditions d’exercice des professionnels du soin des

établissements de santé.

4. Concepts et éclairages théoriques dans la problématique



4.1. Identité professionnelle

La question de l’identité professionnelle infirmière se pose aujourd’hui du fait de la

situation de « crise » qui touche cette catégorie de personnels :

Crise de recrutement,

Crise d’identité,

Perte de repères subie du fait des mutations structurelles et des multiples réformes

auxquelles ces professionnels sont confrontés.

Les difficultés identitaires surviennent du fait de ces bouleversements.

4.1.a. Une identité qui s’inscrit dans l’histoire de l’Hôpital

L’histoire de la profession d’infirmière est intimement liée à l’histoire hospitalière.

C’est tout d’abord la présence de religieux secondés par des personnes bénévoles (non

qualifiées) au chevet des malades qui a permis à l’activité hospitalière de se structurer.

Ces bénévoles ont vu leur champ d’action se réduire au fur et à mesure que les

personnels soignants, qualifiés ou autorisés, qu’ils soient laïques ou religieux, ont

prodigué des soins notamment d’hygiène.

Au fil des réformes de l’activité hospitalière et de la formation de soignant, conséquence

de la complexité des prises en charge, le personnel qualifié a pris le pas sur les autres,

jusqu’à ce qu’un règlement de 1903 mette un terme à la confusion des rôles et réserve

les soins aux personnels qualifiés.

4.1.b. Une identité qui se construit dans l’exercice professionnel

Depuis 1943, le rôle infirmier est défini, « Est considérée comme exerçant la profession

d’infirmier(e) toute personne qui donne habituellement, soit à domicile, soit dans des

services publics ou privés d’hospitalisation ou de consultation, les soins prescrits ou

conseillés par un médecin ». Texte modifié en 1946 mais sur lequel s’est construit

l’identité sociale infirmière. L’infirmière est encore parfois appelée « piqueuse » (qui fait

les piqûres) ou « panseuse » (qui fait les pansements), c’est bien de soin technique

auquel il est fait référence et c’est ce qui caractérise dans l’imagerie populaire la fonction

qualifiée, assortie de la fonction relationnelle de celle qui accompagne le malade et son

entourage dans les moments difficiles.



Cette double fonction a été renforcée en 1956 avec l’apparition de la formation et du

certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-soignante. Cette fonction auxillaire d’assistance à

la soignante, a confirmé le rôle prépondérant de l’infirmière dans l’exécution du soin.

C’est l’époque où l’infirmière représente la quasi-totalité du personnel qualifié à l’hôpital,

les médecins exerçant encore de façon libérale. Les infirmières sont productrices de

soins sur les conseils du médecin, mais elles endossent aussi toute la responsabilité qui

incombe à cette fonction et à la bonne marche du service.

C’est pratiquement de cette époque que date l’habitude de nommer comme responsable

de service, « infirmière chef » ou « surveillante », l’infirmière qui est reconnue par tous

comme la plus compétente, celle à laquelle on demande conseil et qui vient en aide en

cas de difficulté à réaliser un soin, celle souvent qui est aussi la plus disponible

(« corvéable à merci »), celle qui « prépare » et organise le travail du médecin dans le

service et lui facilite la tâche.

Depuis 1984, l’infirmière a 2 rôles complémentaires, qu’elle exerce généralement en

équipe.

Un rôle propre : pour lequel elle est entièrement autonome, elle utilise pour l’exercer son

jugement clinique, analyse les situations et met en place les actions de soins

nécessaires, elle les évalue. Le soin relationnel dans les services de soins généraux

relève de ce rôle.

Un rôle sur prescription : l’infirmière l’exerce conformément aux prescriptions rédigées par

un médecin, elle participe à l’analyse clinique qui permettra la pose d’un diagnostic

médical préalable à l’élaboration d’un programme thérapeutique. Le soin technique

(injections, perfusions, pansements, transfusions,…) est représentatif de cette partie du

métier d’infirmière.

L’infirmière est fréquemment « tiraillée » entre ces 2 rôles, qui ne représentent pas la

même valeur aux yeux des partenaires médicaux, la soignante a tendance, contre son

souhait et ses valeurs, à réduire l’exercice de son rôle propre au profit du rôle sur

prescription.

4.1.c. Une identité qui se confirme dans l’expertise

L’activité hospitalière s’est spécialisée aussi à cette époque, grâce à :



• Robert DEBRE qui a instauré l’activité hospitalière à temps plein pour des médecins,

• L’amélioration des techniques et référentiels de soins : le soin « technique » qui suppose

un savoir particulier s’est tellement développé, avec les progrès de la science médicale et

la présence même des médecins à l’hôpital, que les aides-soignantes sont venues

combler un manque, déjà considéré à l’époque comme une pénurie.

Cette activité de soin réclame de plus en plus de professionnels très qualifiés.

L’identité professionnelle soignante s’est trouvée renforcée par cette évolution, les

infirmières sont devenues les professionnelles omniprésentes et incontestées de l’activité

hospitalière, elles y ont acquis un certain pouvoir, celui de l’expertise, selon le concept

d’analyse stratégique.

Une autre caractéristique est associée à la fonction d’infirmière, celle de vocation qui tire

son origine dans le passé religieux des soignantes.

Florence NIGHTINGALE (1820-1910), infirmière anglaise, modèle fondateur de la

profession, a mis un terme au sens religieux du travail infirmier. Elle a fait du travail de

l’infirmière une véritable profession, avec la formation qui convient. Elle a transformé le

modèle « charitable » basé sur la dévotion en un modèle professionnel basé sur la

connaissance et l’analyse, avec un champ professionnel spécifique de soin au malade.

Florence NIGHTINGALE a transformé l'image des soignantes, personnes jeunes, de

bonne culture, vives, compétentes. Les postulantes étaient sélectionnées en fonction de

leur âge et de leurs bonnes mœurs ! Elle a fait la preuve qu'il n'est pas nécessaire d'être

religieuse pour être efficace.

Elle présentait la fonction d'infirmière comme un rôle nécessaire dans les institutions

sanitaires du pays. Elle a envisagé la carrière infirmière avec une formation adéquate.

Pour elle, être infirmière, c'est avoir une activité originale et être indépendante.

Les soignantes sont « la cheville ouvrière » de l’activité hospitalière. Pourtant elles

commencent à souffrir de leurs responsabilités de fait, qui ne se traduisent pas par une

reconnaissance :

• de leurs compétences particulières,

• de leur niveau de formation « Bac plus 3 »,

Ni par une valorisation salariale.

Les grèves de 1988, ont mis à jour ces revendications et celles bien plus anciennes du

manque d’effectifs. Ce que l’on croit être un mouvement récent du fait de la mise en place



de l’aménagement et la réduction du temps de travail et de «la dégradation des

conditions de travail » est en fait un problème qui a toujours existé.

Outre les difficultés salariales et les conditions particulières de travail qui ont connu

quelques avancées peu valorisées par les professionnels (dernière revalorisation des

filières professionnelles : mars 2001), la pénurie de personnel infirmier est accentuée par

le besoin croissant de professionnels très qualifiés (Infirmières Hygiénistes, Infirmières de

Bloc Opératoire Diplômées d’Etat, Infirmières Anesthésistes Diplômées d’Etat, Infirmières

formées à la prise en charge de la douleur, aux soins palliatifs,…).

Elle l’est aussi par le passage d’une activité « individuelle » à une action collective et

coordonnée nécessitant l’intervention de professionnels experts dans des domaines

différents. « Le manque d’infirmières est sans doute moins le symptôme d’une profession

en crise que celui d’un système sanitaire insuffisamment prospectif et réactif, notamment

en ce qui concerne la diversification des modes de prise en charge »23.

4.1.d. Une identité en crise

Les années 90 ont accentué cette crise d’identité avec l’arrivée à l’hôpital des notions

d’évaluation et de qualité.

L’identité infirmière est ébranlée; elle doit se modifier, voire se reconstruire dans un

contexte caractérisé par des changements tels que :

• La participation à l’élaboration des projets de services, de soins,

d’établissements,

• L’évaluation des pratiques professionnelles,

• L’écriture de procédures, de référentiels et leur utilisation,

• Les restructurations d’activités,

• L’accréditation (certification des établissements),

• Les mutations technologiques,

• La réglementation sanitaire de plus en plus rigoureuse,

et plus récemment,

• L’aménagement et la réduction du temps de travail,

• Le changement du système d’allocation budgétaire,

• La mise en place de la nouvelle gouvernance.

23 Jacques SALIBA, Brigitte BON- SALIBA, BRIGITTE OUVRY-VIAL : « Les infirmières, ni nonnes, ni

bonnes » p.129



De plus, l’infirmière est reconnue par les autres professionnels grâce à ses qualités de

technicienne. La reconnaissance de ses capacités à être à l’écoute, à communiquer, est

plus récente, elle est encore partielle. Une infirmière qui réalise un soin relationnel auprès

d’un patient est encore parfois regardée comme une professionnelle qui « bavarde »,

l’expertise dans le domaine relationnel est reconnue dans les services de psychiatrie.

C’est en référence à tous ces éléments que nous avons choisi la définition de C. DUBAR

pour caractériser l’identité soignante, tant celle-ci est liée à l’Hôpital et assimilée à lui et

tant les évolutions de l’Hôpital et de la fonction soignante sont liées :

« L’identité n’est autre que le résultat à la fois stable et provisoire, individuel et collectif,

subjectif et objectif, biographique et structurel, des divers processus de socialisation qui

conjointement, construisent les individus et définissent les institutions».24

Cette définition met l’accent sur une idée de continuum d’adaptation de l’identité

professionnelle en lien avec l’évolution de la société dans laquelle ces individus évoluent.

Le « Corps Infirmier » est fondamental dans la notion d’identité, c’est un groupe qui

avance, composé d’individus qui en définissent l’identité :

« Je suis inf. en réa. Card. » ou « IDE aux urgences », les professionnels qui

appartiennent au même corps se reconnaissent d’emblée, utilisent un jargon seulement

compréhensible par les initiés, ce qui contribue à bâtir une identité corporatiste.

4.1.e. La reconstruction de l’identité sociale au travail

L’hôpital change du fait de son environnement, il se concentre sur le « technique » au

détriment de la prise en charge en hébergement.

C’est le temps d’hospitalisation qui permet au soignant d’exercer son rôle propre auprès

du patient et de prendre en charge ses problèmes dans une démarche holistique.

La durée d’hospitalisation diminue grâce à une meilleure technicité, la sortie du malade

est plus précoce avec prise en charge à domicile, ou accueil dans une structure à plateau

technique léger. L’infirmière ressent un manque dans son exercice par le fait qu’elle n’a

plus l’opportunité d’exercer ce rôle propre, notamment à travers le soin relationnel.

24 C. DUBAR : « La socialisation –Construction des identités sociales et professionnelles » 1991,

p.113



L’hôpital général va devenir un lieu de haute technicité pour la prise en charge de

pathologies en phase aiguë, avec hospitalisation la plus brève possible. Il perdra, peu ou

prou sa fonction d’hébergement, celle qui a fait son histoire et a permis sa construction.

Concomitamment le niveau de qualification des professionnels hospitaliers continuera

d’augmenter. C’est le sens notamment, du rapport BERLAND qui préconise le transfert

de compétences, de métiers médicaux vers les métiers de soignant et ce, dans de

nombreuses disciplines.

Au fur et à mesure des années et de l’exercice professionnel dans une discipline, des

compétences sont acquises et des techniques qui, il y a quelques années, relevaient

effectivement du rôle médical, se sont simplifiées et peuvent relever d’une pratique

soignante avec l’expertise clinique qui s’ y rattache. C’est un moyen de pallier le déficit de

praticiens, d’anticiper une situation plus problématique et de reconnaître les compétences

spécifiques, voire l’expertise de certains infirmiers. Des expérimentations sont en cours

au niveau national sur le transfert de compétences dans différentes disciplines, en Basse-

Normandie un service d’hémodialyse fait partie de ce panel.

Ainsi la France mettrait en œuvre des modalités qui existent déjà dans des pays comme

l’Australie avec les « infirmières praticiennes », le Canada met actuellement en place une

formation spécifique pour les infirmières praticiennes spécialisées en néphrologie, ce qui

existe déjà aux USA25.

4.1.f. Une identité collective forte

L’infirmière parle rarement pour elle seule mais au nom du collectif de travail, au nom de

« l’équipe » à tel point que certains services ont rencontré des difficultés pour que

l’identité des personnels soit inscrite sur les uniformes.

L’institution joue un rôle dans la construction de l’identité professionnelle du corps

soignant. Le fait que l’hôpital connaisse actuellement des bouleversements structurels

très forts a une influence sur l’identité de ces professionnels, cela se traduit par

l’expression d’un malaise, d’une démotivation, d’une perte de repères.

25 Bertrand MIGNOT : « Transfert de compétences : Médecins et paramédicaux : les préconisations du

rapport BERLAND » ; Revue : Regard sur la FHP n° 34. avril 2005, p33



Dans cette crise de l’identité au travail, nous prendrons en référence le modèle fusionnel

de Renaud SAINSAULIEU26 : L’identification à un leader, dans le collectif de travail, par

opposition à la structure, (ici l’Hôpital) qui impose la nécessité d’une évolution.

4.1.g. Une identité à restaurer ou à convertir

Nous considérerons aussi les propos de Claude DUBAR, pour sa typologie catégorielle,

de défiance à l’égard du changement et l’attachement presque inconditionnel à l’identité

du métier. Le devenir de ce modèle d’après Claude DUBAR27 est la reconversion, voire le

reclassement et la perte de l’identité métier.

La soignante, exerçant 2 rôles d’intensité inégale, reste malgré tout attachée à ses

valeurs de professionnelle du relationnel, alors que son exercice quotidien est presque

exclusivement dévolu à la technique gestuelle et à d’autres tâches (administratives,

logistiques) qu’elle ne considère pas comme faisant partie de son métier, elle est

intellectuellement écartelée entre ce qu’elle considère comme son identité professionnelle

et ce que le quotidien lui donne à voir.

4.2. Les représentations professionnelles

Le concept de représentation est important à considérer dans l’approche des pratiques

professionnelles soignantes et de leur transformation éventuelle.

Le fonctionnement plus ou moins harmonieux d’une organisation repose sur les

représentations et les valeurs exprimées, ou non, qui définissent les modes de conduites

entre les individus.

4.2.a. Une représentation valorisante

Selon Edgar MORIN, le concept de représentation est « une synthèse cognitive dotée

des qualités de globalité, de cohérence, de constance, de stabilité »28.

Elle est obtenue par un processus de construction à partir de plusieurs éléments :

26 Renaud SAINSAULIEU : « Sociologie de l’entreprise ; fiche de lecture de la chair DSO par Michèle

JAOUEN, organisation, culture et développement, Editions Presse de Sciences Po et Dalloz, 1995 27 C. DUBAR : « La socialisation - Construction des identités sociales et professionnelles ». Paris,

Armand Colin, 1991 p.113 28 Edgar MORIN : cité par Jacques NIMIER, site internet sur les représentations, (http:// perso

.wanadoo.fr/jacques.Nimier) éducation, formation



• L’action du réel sur nos sens (la perception),

• Notre mémoire (des schèmes mémorisés),

• Les fantasmes qui nous font privilégier certains aspects plutôt que d’autres.

Cette construction que nous utilisons face au réel forme une boucle qui nous met en

relation avec ce réel ; elle est sélective, dans le sens ou une partie du réel est occultée.

Les soignants retiennent dans les représentations qu’ils ont de leur métier la part

« honorable », celle qui est valorisée, « aider les gens », « soigner ». Que la réalisation

de cette part suppose une organisation harmonieuse, ils considèrent que ce n’est plus

leur fait (ce sont « les autres : cadres et administratifs »). Les cas lourds à prendre en

charge, les décès reviennent immédiatement à la mémoire, alors qu’un effort sera

nécessaire pour se souvenir des périodes plus calmes, des compliments d’une famille,

des remerciements d’un malade…

Nous retiendrons également la définition d’Emile DURKHEIM : « les représentations

sociales sont des formes mentales partagées, intériorisées, qui s’imposent à l’individu et

sont vecteur de transmissions de normes et de valeurs »29.

Pour la catégorie professionnelle considérée, il s’agit bien de normes et de valeurs

transmises, intériorisées, véhiculées dans et par la société. Elles s’imposent aux individus

qui portent en eux les embryons de ces valeurs avant même de connaître le contenu du

métier et les développent au contact des individus du même corps professionnel, elles

sont partagées par la grande majorité des membres de ce groupe.

Les valeurs de dévouement, de don de soi, de service aux autres, d’entraide sont ainsi

intériorisées.

4.2.b. Le rôle des représentations au sein du collectif de travail

Les représentations collectives constituent le cadre de référence symbolique de

l’organisation, elles fondent son identité et donnent sens à son action.

Elles peuvent être sources de compétences collectives.

Les représentations sont fondées sur une illusion partagée par les membres de

l’organisation et ont une fonction défensive vis à vis de la réalité externe.

29 E. DURKHEIM : « représentations individuelles et collectives » (1898) in sociologie et philosophie,

Paris, PUF, 1967



L’introduction d’un changement dans l’organisation (nouveau mode de management,

nouveaux métiers) vient bousculer cet équilibre.

A l’occasion d’un tel changement au sein de l’organisation, « la crise est due à la

difficulté de ses membres à prendre en compte des réalités nouvelles qui ne sont

pas cohérentes avec le système de représentations qui fondait jusqu’alors l’action.

[ …] Le plus souvent le conflit de valeurs oppose « le réalisme économique » qui

accompagne le changement imposé à l’ «idéalisme social», correspondant aux

représentations partagées jusqu’alors par les membres des organisations étudiées » 30.

Nous sommes dans la situation d’un conflit sociocognitif, il y a contradiction entre un

ensemble de représentations stabilisées, relatives à des connaissances intériorisées, des

conceptions anciennes et les informations nouvelles qui arrivent sur l’imminence d’un

changement, véhiculé par les autres, l’entourage et la réalité du quotidien professionnel.

Il faudra dépasser ce conflit pour construire un nouvel équilibre. Pour cela il conviendra

de savoir de quel type est ce conflit. Selon PIAGET31, il existe 2 types de genèses au

conflit :

• L’opposition, la contradiction, la non–cohérence entre la structure d’accueil

et la nature des informations qu’il faudrait assimiler,

• Les lacunes qui empêchent de bien traiter les informations.

La structure d’accueil est alors « perturbée » ou en contradiction, elle est impuissante,

insuffisante, incomplète.

Dans notre recherche, des représentations du métier de soignant s’opposent :

Il y a les représentations véhiculées par :

• Le corps social (dévouement, abnégation,…),

• Les professionnels eux-mêmes du fait de l’histoire du métier, de son

contexte (souffrance et mort), des expériences professionnelles,

• La « tutelle » (expertise, adaptation,…).

On comprend la difficulté des professionnels du soin à vivre ces contradictions.

Le soignant mobilise les représentations identitaires de son groupe d’appartenance, pour

justifier ses choix et interpréter les événements qu’il subit, même si son quotidien

30 J. BARUS- MICHEL, F. GIUST- DESPRAIRIES, L. RIDEL 1996 « Crises : approches psychosociales cliniques ».

Paris, Hélène BEZILLE cours : « Les identités professionnelles ». MASTER ICF 2004-2005 Université de ROUEN 31 Sandra BELLIER « Ingénierie en formation d’adultes » ; 2ème édition p : 34



professionnel lui offre une vision différente, la conformité aux identités du groupe

professionnel auquel on appartient ne va pas forcement de soi.

Les représentations sociales du métier d’infirmière sont basées sur les notions

d’abnégation, de vocation, c’est un métier difficile qui bénéficie d’une considération

populaire dont peu d’autres professions peuvent s’enorgueillir (les pompiers ?). Ainsi, les

infirmières ont un double pouvoir, celui de détenir un savoir, des compétences

particulières et celui d’une aura médiatique très importante : Toute réforme les

concernant est impopulaire.

4.3. La motivation

La motivation des personnels, pour travailler, évoluer, s’adapter aux changements ou s’y

opposer, est un facteur essentiel de la réflexion sur la problématique abordée dans cette

recherche, tant elle est nécessaire pour pratiquer au quotidien ce métier qui s’inscrit dans

la relation à l’autre dans le contexte de la maladie. Pour donner un sens commun, la motivation c’est « ce qui pousse à agir ».

Le dictionnaire Larousse édition 2003 nous dit : « L’ensemble des motifs qui expliquent

un acte » et «Processus physiologique et psychologique responsable du déclenchement,

de la poursuite et de la cessation d’un comportement ».

Nous noterons aussi : « La motivation désigne les forces qui agissent sur un personne ou

à l’intérieur d’elle pour la pousser à se conduire d’une manière spécifique, orientée vers

un objectif ».32. Les pulsions, enjeux ou mobiles auxquels obéissent les salariés dans leur

travail affectent leur productivité.

Pour PIAGET, la motivation est « l’énergétique des conduites » : la motivation correspond

à ce que l’on veut faire, par opposition à l’habileté ou la compétence qui correspondent à

ce que l’on peut faire.

A propos de l’ouvrage de Renaud SAINSAULIEU « sociologie de l’entreprise,

organisation culture et développement » Michèle JAOUEN nous propose un éclairage

nécessaire sur la motivation au travail, en lien avec les évolutions de la société : « le fait

32 Pierre LOUART : « Maslow, Herzberg et les théories du contenu motivationnel » ; encyclopédie de

RH, Vuibert, J Allouche éditions, 2003



que de nos jours, on remarque une réelle élévation du niveau de vie, d’éducation et de

communication, jointe aux effets individualisants des politiques de gestion des ressources

humaines, aux dangers d’exclusion sociale par la perte de l’emploi, perturbe

considérablement les anciennes manières de concilier l’individuel et le collectif dans le

seul espace du travail. »33. Ainsi il faut se pencher sur les valeurs défendues par les

individus et l’entreprise afin de concilier les objectifs et les motivations de chacun.

Il existe une confusion très répandue entre facteurs de satisfaction extrinsèques (hygiène

de vie) et facteurs de motivation :

Les professionnels soignants justifient leur démotivation ou manque de motivation par :

• Des conditions salariales défavorables,

• Des avantages sociaux perdus ou à défendre,

• Des conditions physiques de travail difficiles,

• Le comportement à leurs yeux inapproprié de leur responsable hiérarchique,

• Les mauvaises relations interpersonnelles dans leur milieu de travail,

• La menace sur l’emploi,…

Ils revendiquent en ce sens car les manques et/ou les dysfonctionnements rendent

insatisfaits, ainsi les salariés réclament des améliorations qui apaiseront leurs tensions et

leurs peurs mais sans vraiment les stimuler, alors que les facteurs de motivation

intrinsèques (auto motivation) selon Frédérick HERZBERG « font appel au désir inné de

chaque personne de se réaliser et d’améliorer ainsi sa satisfaction »34. Ce sont ces

facteurs que l’auteur préconise de développer parce que leur satisfaction alimentera « la

stimulation à produire », à se mobiliser (Comparativement nous nous souvenons plus

longtemps d’un compliment particulier sur notre travail que d’une augmentation de

salaire).

La présence de ces facteurs est liée directement au contenu des tâches comme :

• « La complexité des tâches,

33 Michèle JAOUEN cité par Hélène BEZILLE, cours : « Les identités professionnelles ». MASTER ICF

2004-2005 Université de ROUEN 34 Frédéric HERZBERG cité par Pierre LOUART, in « Maslow, Herzberg et les théories du contenu

motivationnel » les cahiers de la recherche, Centre Lillois d’Analyse et de Recherche sur l’Evolution

des Entreprises, UPRESA CNRS 8020, 2002



• La réalisation d’un travail difficile,

• La considération ou la reconnaissance des autres à la suite d’un effort ou

d’un succès,

• La responsabilité associée à l’emploi occupé,

• La croissance personnelle par la connaissance et les expériences acquises,

• Les promotions et l’avancement. »35.

Il y a de ce fait un vrai champ exploratoire, par rapport à la problématique, l’enquête de

terrain tentera d’étudier ce domaine.

Abraham MASLOW, avec sa hiérarchisation des besoins, nous permet aussi de

comprendre le besoin de sécurité des personnes et particulièrement des professionnels

hospitaliers confrontés à la souffrance et à la mort, dans un contexte de forte

responsabilité. Cette sécurité dans l’exercice de leurs fonctions leur permettrait de

progresser pour participer à la satisfaction du besoin de reconnaissance.

Chaque humain, en l’occurrence dans ce milieu professionnel spécifique, a un besoin de

reconnaissance et participe à la satisfaction de celui-ci pour ses collègues. L’exercice

d’une activité professionnelle telle que celle des infirmières, émotionnellement impliquant,

nécessite une sécurité, qu’elle soit rationnelle ou non, dans son environnement et son

groupe d’appartenance.

La satisfaction de ce besoin lui permettra de s’impliquer comme acteur de l’organisation

et d’évolution de celle-ci.

La motivation des professionnels a un rôle déterminant dans le développement des

compétences.

La motivation c’est le « vouloir agir », cette composante de la compétence chère à Guy

LE BOTERF.

4.4. La compétence

Nous utiliserons tout au long de ce travail cette notion incontournable, ainsi les définitions

suivantes permettront de clarifier notre position et l’éclairage porté sur le sujet.

35 Jean Marie PERETTI : Ressources Humaines et gestion des personnes, 3ème édition, VUIBERT, déc.

2000, p.29



Si le terme de compétence n’est pas nouveau, la notion et la place qui lui est accordée

sont plus récentes. Notamment en milieu de travail : on parlait jusque dans les années 90

d’un « bon ouvrier » ou d’une « bonne infirmière », sous entendu, qui fait bien son travail

mais sans évoquer en fait la coordination de savoirs et de savoir-faire, le fait d’être

reconnu « bon » était indépendant du lieu d’exercice, cette qualité était considérée

comme immuable, acquise une fois pour toute.

La place donnée à la formation continue et surtout l’engouement des professionnels pour

en bénéficier, a permis de reconnaître que les compétences devaient être actualisées,

approfondies, diversifiées …

La crise de l’emploi et ses conséquences notamment en terme de mobilité

professionnelle ont permis de porter un éclairage différent sur la compétence d’un

individu : elle est contextuelle.

Guy LE BOTERF donne une autre définition: « La compétence est une construction, c’est

le résultat d’une combinaison pertinente entre plusieurs ressources. L’individu réalise

avec compétence des activités en combinant et en mobilisant un double équipement de

ressources : des ressources incorporées (connaissances, savoir-faire, qualités

personnelles…) et des réseaux de ressources de son environnement (réseaux

professionnels, réseaux documentaires, banques de données). La compétence est un

savoir agir dans un contexte particulier, un savoir agir validé, en vue d’une finalité »36.

Cette approche convient à notre recherche, parce qu’elle relie l’individu avec son corpus

de savoirs dans un contexte précis à un environnement humain ressource.

La compétence dans de nombreux cas n’est pas liée à un corps ou à un grade, elle n’est

pas liée à un diplôme. Dans le secteur des soins, le diplôme fait office de sésame et

ouvre la porte du professionnel au « corps des soignants », cependant la qualification

validée par un diplôme deviendra compétence lorsqu’elle sera reconnue par l’exercice

professionnel quotidien dans un contexte défini.

La compétence n’est jamais acquise définitivement, elle est remise en cause en

permanence par les aptitudes et la motivation de l’individu, autant que par

l’environnement et les évolutions technologiques.

36 Guy LEBOTERF ; « Ingénierie et évaluation des compétences » ; 2002



« La compétence, c’est l’occupation experte de l’espace d’autonomie dévolu (reconnu) au

salarié, espace d’indétermination, de non prescription, que l’action de l’individu ou du

groupe « compétent » doit remplir »37

Les soignantes bénéficient bien à la fois de cette autonomie et de cet espace d’initiative

grâce à leur capacité à l’analyse de situation qui leur permet de prendre en charge les

malades de façon personnalisée.

F. RAYNAL et A. RIEUNIER dans « le dictionnaire des concepts clés. Apprentissage,

formation et psychologie cognitive » : « Ensemble de comportements potentiels (affectifs,

cognitifs et psychomoteurs) qui permettent à un individu d’exercer efficacement une

activité considérée généralement comme complexe. La compétence se traduit par un

comportement effectif que l’on appelle la performance ».

Cette définition nous apporte les notions d’efficacité et de performance qui sont

nécessaires lorsque l’on parle d’activité professionnelle ou d’emploi dans un

environnement contraint.

4.4.a. La performance

C’est ce qui est visé , c’est le niveau de qualité de produit réalisé par rapport à des

objectifs opérationnels en comparant par exemple à une norme implicite ou explicite.

La performance c’est l’heureux résultat d’une combinaison organisée de compétences.

C’est « le résultat obtenu par une personne lors de la réalisation d’une tâche spécifique

dont l’exécution obéit à des règles préétablies »38.

Notre définition de la compétence serait : « Ensemble de savoirs et de savoir-faire

stratégiquement mobilisés par un individu, dans un contexte donné, pour atteindre un

objectif connu, accomplir une action ou une activité de façon performante, c'est-à-dire en

sécurité (physique, psychologique, technique) dans sa pratique ».

En effet un individu a besoin de connaître l’objectif à atteindre pour organiser ses savoirs

et savoir-faire de façon la plus pertinente possible, (vouloir agir) il agit dans un

environnement dont il doit connaître les différentes composantes afin de se sentir en

sécurité pour accomplir sa tâche. La sécurité, si importante dans la hiérarchie d’Abraham

MASLOW, est primordiale pour qu’un individu puisse « donner le meilleur de lui-même »,

37 Philippe ZARIFIAN ; « Le modèle de la compétence » p.23 38 Renald LEGENDRE ; « Le dictionnaire actuel de l’éducation », p.977



c’est en partie le « pouvoir agir » de Guy LE BOTERF. Le choix et l’organisation des

savoirs permettront à l’individu d’atteindre l’objectif de façon pertinente. Pour reprendre le

terme développé par Chester BARNARD, la pertinence c’est : « l’articulation entre

moyens et résultats »39.

Pour accéder à la performance, comme le suggère Thierry ARDOUIN, « Devant le

développement de la complexité, la nécessité de réactivité, d’adaptation et d’adaptabilité,

le retour à l’homme est nécessaire »40.

La performance est la résultante d’un environnement favorable et de la volonté du

professionnel de déployer ses compétences « On peut imposer un rythme de travail, on

ne peut pas imposer à un salarié d’extérioriser toutes ses compétences : les

compétences manifestées ne sont pas toujours révélatrices des compétences

possédées »41.

4.4.b. Compétence- Motivation- Environnement

Les compétences gaspillées ou mal utilisées génèrent une baisse de motivation, ce qui

se répercute sur la qualité du travail accompli.

« Problématiques sont encore les situations où le « sens du travail »se brouille, où il y a

conflit sur les valeurs, la légitimité de l’action, les compromis entre différentes logiques

d’action »42.

La performance collective est supérieure à la somme des performances individuelles.

Pour être compétent, il faut accepter de mobiliser ses ressources et y trouver de l’intérêt.

Mobiliser ses compétences dans la bonne direction dépend de l’environnement dans

lequel l’individu est placé. La motivation dépend aussi de l’intérêt intrinsèque donné à

l’action réalisée.

39 Chester BARNARD ; « The functions of the Executive » in cahier de recherche n° 83 de l’Université

de Paris IX Dauphine, laboratoire CREPA. 40 Thierry ARDOUIN ; « Analyse du travail, des emplois et des compétences », cours Master ICF, p 36 41 Daniel PEMARTIN ;« Gérer par les compétences ou comment réussir autrement ?»p : 47 42 Henri ROUILLEAULT ; « Prévenir le stress au travail : Une approche organisationnelle» ; Revue

travail et changement n°298 oct. /nov. 2004 éditions ANACT



4.4.c. Hiérarchisation des compétences nécessaires

Dans la recherche qui nous occupe, les compétences n’ont pas toutes la même

importance pour produire le résultat attendu, à savoir la réponse la plus efficiente au

besoin sanitaire d’une population.

Il convient de hiérarchiser les activités stratégiques qui sont primordiales, celles qui

donnent sens et qui sont prioritairement évaluées : Les compétences « essentielles »

absolument nécessaires pour l’efficacité du service, qui font sa raison d’être. Dans le

contexte étudié ce sont celles qui permettent les soins infirmiers qui sont techniques, de

nature gestuelle et relationnelle. L’infirmière est pratiquement toujours dans la situation

d’affronter l’incertitude, elle a ces compétences essentielles pour « assumer une

responsabilité locale, en situation savoir prendre la bonne décision dans un temps court,

face à un événement, qui est lui-même une expression condensée d’incertitude »43

Puis viennent les compétences « utiles », importantes pour la qualité des résultats mais

sans lesquelles les résultats peuvent être atteints. Ce sont celles qui permettent les

tâches afférentes aux soins, les activités qui participent à la production des soins (

dossiers complétés, matériels adaptés commandés en quantité suffisante, médicaments

acheminés,…), sans ces compétences logistiques les soins seront réalisés mais dans un

temps plus long, avec une perte d’efficacité.

Enfin viennent les compétences « complémentaires », elles ne sont pas indispensables

mais participent de l’efficacité globale (hôtellerie : linge et repas, maintenance,…)

Les compétences indispensables sont détenues par les soignants, dont le recrutement

est problématique, pour lesquels de nombreux départs en retraite sont à anticiper. Il faut envisager de recentrer les soignants sur leur domaine d’expertise pour favoriser la

motivation et permettre la performance.

4.4.d. Compétences et organisation

Dans l’état actuel de l’organisation des services hospitaliers, les professionnels se

sentent en difficulté pour exercer leur rôle (cf. : étude DREES sur les conditions de travail

et étude européenne « Press Next », sur le même sujet), ils se disent notamment

stressés par leur environnement.

43 Philippe ZARIFIAN ; « le modèle de la compétence », p.25



Pour l’Agence Européenne pour la Sécurité et la Santé au Travail, un état de stress

« survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes

que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources

pour y faire face… il affecte également la santé physique, le bien-être et la performance

de la personne qui y est soumise »44.

Les professionnels hospitaliers d’aujourd’hui sont en difficulté pour faire face à un

environnement en constante évolution, dans lequel une part croissante de leur activité

quotidienne semble s’éloigner de leur domaine de compétence professionnelle. Ils ne

savent pas, ou plus quels savoirs mobiliser dans leur exercice quotidien pour une finalité

qui semble s’éloigner des valeurs qu’ils défendent : qualité de soins, réponses aux

besoins des personnes soignées.

« La persistance du modèle du poste de travail génère des tensions croissantes sur la

charge de travail et rend d’autant plus nécessaire un changement de modèle »45

Ainsi, notre recherche doit porter sur l’adéquation des compétences individuelles et

collectives aux besoins dans un contexte environnemental particulier.

L’objectif est la réalisation des soins, à l’hôpital, par des professionnels pleinement

conscients de leurs compétences et satisfaits de les utiliser.

Evaluer les compétences c’est à la fois évaluer les salariés et évaluer les organisations.

4.4.e. Compétences collectives

Pour Guy LE BOTERF, la compétence des équipes ne peut se réduire à la somme des

compétences individuelles qui les composent. Elle dépend largement de la qualité des

interactions qui s’établissent entre les compétences des individus. Elle se forge dans

l’expérience, l’épreuve du réel et l’entraînement collectif.

Cette situation est celle d’une équipe de soin dans un service hospitalier où chacun

réalise sous sa responsabilité une partie de la charge de travail, mais l’objectif commun

est d’accompagner un malade et sa famille vers la sortie de l’hôpital dans les meilleures

conditions possibles.

44 http://europe.osha.eu .int/good_practice/risks/stress in « prévenir le stress au travail : une approche

organisationnelle » Henri ROUILLEAULT revue travail et changement n°298 oct. /nov. 2004 éditions

ANACT 45 Philippe ZARIFIAN, « Le modèle de la compétence » p.28


http://europe.osha.eu/


4.5. L’organisation

En lien avec les concepts précédemment exposés, l’organisation du travail doit être

explorée parce qu’elle est directement concernée par l’articulation des différentes

compétences nécessaires à l’atteinte des objectifs des services de soins.

Nous nous appuierons sur des définitions dans lesquelles les services de médecine des

hôpitaux publics bas-normands peuvent trouver place.

Selon MINTZBERG l’organisation du travail est : « La somme totale des moyens

employés pour diviser le travail en tâches distinctes et pour ensuite assurer la

coordination nécessaire entre ces tâches ». Elle « se caractérise par la présence d’un

système d’autorité et d’administration personnifié par un ou plusieurs manageurs dans

une hiérarchie plus ou moins structurée et dont la tâche est d’unir les efforts de tous dans

un but donné. »46.

Cette définition correspond à l’organisation actuelle du travail dans les services de soins :

• Structure pyramidale,

• Segmentation des tâches, généralement selon la qualification et le statut des

agents,

• Coordination par un cadre de proximité, lui-même inscrit dans un groupe de

professionnels « chapeauté » par un cadre supérieur (manageur).

Les tâches sont coordonnées, dans toute la mesure du possible, mais certaines

collusions existent car les actes confiés à l’aide-soignant font partie intégrante du rôle

infirmier : Il travaille toujours sous la responsabilité de l’infirmier.

Selon l’article 5 du décret qui régit son exercice professionnel, l’infirmier peut, sous sa

responsabilité confier à l’aide-soignante des actes à réaliser, ceux-ci étant de la

compétence des 2 professionnels.

Enfin, l’infirmier a un exercice professionnel divisé en deux parties : le rôle propre et le

rôle sur prescription :

Au fur et à mesure des années, du fait de l’augmentation et de l’ampleur des techniques

médicales, le rôle sur prescription, partie technique de l’exercice, a pris de plus en plus

d’importance en terme de volume d’actes réalisés, parallèlement les techniques de soins

46 MINTZBERG : « Le management, voyage au centre des organisations »; 1990



se sont améliorées, simplifiées (avec, par exemple l’arrivée des matériels à Usage

Unique).

En 1991 et 1996, avec l’introduction de la notion d’évaluation de la qualité dans la

pratique des soins, une part non négligeable du temps de travail des soignants est

consacrée à l’écriture des actes réalisés (traçabilité) et à diverses activités plus

administratives.

D’autres facteurs sont venus modifier l’exercice professionnel infirmier en l’éloignant peu

ou prou du malade (les tâches dites administratives notamment).

Il existe un paradoxe dans le travail soignant. Les infirmiers ont un rôle autonome (rôle

propre) selon Philippe ZARIFIAN, le concept d’autonomie « apporte dans l’entreprise, une

nouvelle définition des relations de pouvoir, des champs légitimes d’action et de manière

de définir les règles de travail. Il autorise de définir des zones d’autonomie et apporte

aussi une certaine forme d’engagement du sujet par rapport à lui-même. Il conditionne et

sollicite la mobilisation de la compétence. Etre autonome, ce n’est pas seulement auto

définir ses propres règles d’action.»47

Ce rôle est, au dire des soignants, insuffisamment mis en œuvre : l’exemple type est le

soin relationnel. Les soignants signalent le manque de relation avec les patients qui

auraient besoin de ce type de soin. Pourtant « il ne tient qu’à eux de le pratiquer » et

généralement ils s’y refusent au bénéfice de l’exécution des prescriptions médicales.

Ceci soulève le questionnement et rejoint le propos de Chester BARNARD sur la

responsabilité. Les soignants rejettent l’absence de pratique du soin relationnel sur

l’administration qui ne « met pas assez de personnel » ou sur le médecin qui prescrit

trop. Le personnel infirmier ne prend pas en compte le fait que lui-même est responsable

de cet état de fait, puisque lui seul est compétent pour analyser le besoin de soins

relationnels du patient.

D’autres éléments peuvent être avancés. Les professionnels en soins généraux ne sont

pas assez formés à l’écoute active, les difficultés des patients et des familles sont lourdes

à prendre en charge et ils ne s’y sentent pas suffisamment préparés. Certains sollicitent

désormais l’intervention d’un psychologue. Le « on n’a pas le temps » cache le « je ne

me sens pas capable ».

47 Philippe ZARIFIAN : « Le modèle de la compétence » p 42



Le soin technique « gestuel » valorise la pratique soignante, c’est souvent ce qui est

reconnu comme spécifique et ne peut être différé. Cela participe à la reconnaissance des

soignants par les médecins.

Enfin, le manque de dialogue entre médecins et infirmiers n’autorise pas ces derniers à

mettre en avant leur pratique spécifique face à la prescription,

« La priorité donnée à l’initiative modifie quelque peu la vision traditionnelle que l’on peut

avoir de l’organisation du travail. Nous héritons en effet, dans ce domaine, d’une sorte de

jeu d’opposition mécanique entre prescription et autonomie (…) donner le primat à

l’initiative, c’est placer l’organisation comme cadre d’autorisation d’exercice de la

puissance d’agir, selon un certain horizon d’effets. C’est privilégier la liberté positive, le

pouvoir d’action, l’inventivité »48.

Cela nécessite de mobiliser des compétences internes personnelles que le professionnel

utilisera en situation. Des compétences collectives sont mises à disposition par

l’organisation, les collègues, les procédures, …

4.5.a. L’individu dans l’organisation

Chester BARNARD fait le lien entre organisation et individu, l’un n’allant pas sans l’autre,

l’individu dans ce qu’il donne à voir : ses comportements, ses actions, ses influences. Ces

facteurs sont à prendre en considération dans une unité de base dont la taille doit être

précisée. « L’organisation formelle : « l’organisation, simple ou complexe, est toujours un

système impersonnel qui coordonne les efforts humains ; il y a toujours un but comme

principe unificateur et coordinateur ; il y a toujours une capacité de communiquer ; il y a

toujours la nécessité d’une volonté personnelle de participer et de maintenir l’efficacité

par rapport à l’objectif défini et la continuité des contributions»49. Dans cette même

théorie, BARNARD décrit l’organisation complexe comme constituée à partir d’unités qui

sont des unités de travail ou des organisations de base. Les caractéristiques structurelles

essentielles des organisations complexes sont déterminées par les effets de la nécessité

de communiquer sur la taille des unités de base. Pour lui, l’efficacité d’une organisation

est le maintien de l’équilibre des activités de l’organisation en donnant suffisamment

satisfaction aux individus qui réalisent celles-ci.

48 Philippe ZARIFIAN, « Le modèle de la compétence » p 43 49 Chester BARNARD ; « The functions of the Executive » New York, Free Press ; 1938



Il y a bien toujours ce lien sensible entre des acteurs compétents et un but poursuivi par

l’organisation. La question est posée du contentement des professionnels à exercer dans

ces unités de base que sont les services de soins.

4.5.b. L’organisation des qualifications et des compétences

Les qualifications des professionnels hospitaliers ne sont pas remises en cause, mais

• Le besoin de compétences nouvelles, nécessaires pour répondre aux

demandes en évolution constante,

• La recherche de performance,

• La pénurie de cette catégorie de professionnels qualifiés,

justifieraient la nécessité de diversifier les profils professionnels dans les services de

soins.

A l’hôpital et plus particulièrement dans les services de soins, la main d’œuvre, très

qualifiée pour sa majorité, représente près de trois quarts des dépenses de

fonctionnement et le but de cette organisation est bien d’utiliser efficacement des

ressources pour permettre aux personnes hospitalisées de recouvrer leur autonomie le

plus tôt possible dans les meilleures conditions possibles.

Pour F W. Taylor, la tâche générale de la théorie des organisations est « l’analyse des

interactions entre les caractéristiques des êtres humains et les milieux sociaux de travail

créés par les organisations »50.

L’organisation traditionnelle, séculaire, des activités de soins à l’hôpital a vécu.

Taylor51 est convaincu de la « rareté » des ressources humaines, de leur « gaspillage »

par des méthodes traditionnelles et de l’importance d’une gestion scientifique, rationnelle

et moderne. Sans lui emboîter le pas, reconnaissons qu’une utilisation inappropriée des

compétences des ressources humaines est inefficace et frustrante pour des

professionnels qualifiés, elle est déficiente, si nous prenons le triangle de gestion de

50James G. March et Herbert A. Simon : Organizations, New York, John Wiley & Sons, 1958, p.12 51 Francis GUERIN ; « Faut-il brûler Taylor ? »



Chester BARNARD ; « la relation d’efficience permet d’évaluer les résultats sous l’angle

des moyens alloués »52.

Triangle de gestion de Chester BARNARD

C’est aussi le fonctionnement du système d’action concret qu’il faudra explorer pour

comprendre comment certaines tâches sont réalisées par les uns ou les autres, sans (ou

rarement avec) analyse préalable de l’impact d’une nouvelle tâche confiée à un

professionnel présent. Le tout fonctionne sans que chacun finalement soit à la place qu’il

devrait avoir, des tâches nouvelles sont effectuées par les professionnels présents au lieu

d’être confiées éventuellement à d’autres dont ce serait le métier, pour lequel il

conviendrait d’identifier les compétences dans une nouvelle stratégie organisationnelle et

professionnelle de chacun.

Le changement organisationnel peut se définir comme « un processus de transformation

radicale ou marginale des structures de compétences qui ponctue le processus

d’évolution des organisations »53 .

Les objectifs

Les moyens Les résultats

Efficacité

Efficience

Pertinence

52 Judith CALVO-RYBA « BARNARD et les Sciences de Gestion Présentation de l’ouvrage « The

functions of the Executive » » (1938, ed.1968) in cahier de recherche n° 83 de l’Université de Paris IX

Dauphine, laboratoire CREPA, p.8 53 GUILHON A. : « Le changement organisationnel est un apprentissage » Revue française de gestion,

1998 ; 120 :98



Les professionnels du soin, qui ne consacrent pas la totalité de leur temps à leur cœur de

métier, développent des frustrations en même temps que de nouvelles compétences

« sur le tas » mais sans qu’ils les valorisent ou les reconnaissent.

De nouveaux modes d’organisation pourraient permettre d’augmenter la satisfaction de

l’individu au travail grâce à une autre répartition des tâches, comme nous le propose

Thierry ARDOUIN : « Il s’agit d’aménager et anticiper, les situations de travail et

l’organisation du travail pour développer la souplesse de ceux-ci (travail et organisation et

donc des « travailleurs ») (…) ce n’est plus le travail que l’on analyse et décortique mais

l’homme au travail dans son organisation. De ce fait, sans pour autant nous enlever tout

regard critique, on ne parle plus de poste mais d’emploi, plus d’activités mais de

compétences. »54.

Philippe BERNOUX, dans sa thèse insiste tout particulièrement sur la nécessité de

« l’appropriation » du travail par les ouvriers comme enjeu d’existence individuelle et

collective. Ces travaux sont nécessaires pour comprendre l’organisation de l’hôpital, le

jeu des acteurs et leur rôle dans la hiérarchie.

Selon le modèle de la compétence,

« L’organisation c’est :

- un assemblage d’initiatives et de rôles et donc d’individus porteurs potentiels de ces

initiatives, donc de ces compétences, (…)

- un contrôle hiérarchique de l’orientation et des effets attendus de ces initiatives. »55

Ces 2 dernières propositions nous indiquent clairement que les acteurs influencent

l’organisation, par leurs comportements et leurs initiatives.

4.6. Résistance au changement et ingénierie de compétences

Le changement est indispensable, il s’effectue sous la pression de l’environnement, il est

de ce fait une contrainte. La résistance paraît incontournable, elle est la manifestation du

conflit sociocognitif évoqué plus haut.

Eviter ses effets nécessite :

54 Thierry ARDOUIN « Analyse du travail, des emplois et des compétences, cours Master ICF, page 37 55 Philippe ZARIFIAN : « Le modèle de la compétence » p46



• Un apprentissage,

• Une compréhension par le groupe des éléments qui constituent la situation

actuelle.

Elle permet aux professionnels d’intégrer les informations comme « le morceau de puzzle

qui manquait » pour comprendre et agir, ici participer à la mise en place d’une nouvelle

organisation.

Même si la formation au sein des services peut être un moyen d’apprentissage, un

facilitateur pour la compréhension du contexte, la formation n’a pas l’exclusivité du

développement de compétences, ni celle de l’acceptation d’un positionnement différent

des infirmiers dans l’organisation.

Si la formation a pour finalité la production de compétences nécessaires à la maîtrise de

situations professionnelles, il faut souligner en l’occurrence que la formation :

• « Favorise l’acquisition de ressources,

• Ne peut donner son plein effet que si elle est combinée avec d’autres

moyens de production de compétences qui devront être identifiés et utilisés,

• Participe à combler les écarts entre compétences requises et compétences

réelles,

• Suppose l’analyse de cet écart au niveau macro (emplois, métiers, fonctions)

et micro (par individu)56 .

4.7. L’emploi et son évolution

« L’hôpital est une industrie de main d’oeuvre où personne ne s’émeut, (…) que cinq, dix,

douze agents perdent une, deux ou trois heures de leur après-midi »57.

L’emploi à l’hôpital est la principale source de travail et de « profit », la réalisation des

objectifs d’une structure hospitalière repose presque exclusivement sur le personnel,

grâce aux compétences mises en œuvre dans l’emploi qu’il occupe.

L’hôpital comme toute autre structure au budget contraint, met « l’accent sur la qualité

des produits (ici la qualité de la prise en charge) tout en cherchant à diminuer le coût de

56 Selon la lettre du CEDIP « en lignes » : fiche technique n° 8 « Manager les compétences » de

janvier 1999 57 Jean de KERVASDOUE : « L’hôpital vu du lit », seuil, oct. 2004, p.119



cette nouvelle exigence, en tentant de limiter les ratés et les déchets et en luttant contre

les gaspillages ».58.

L’emploi peut se définir comme « l’ensemble théorique représentant une famille de

postes de travail, ayant des caractéristiques communes (missions, activités) et faisant

appel à des compétences proches ou similaires. Un emploi peut être caractérisé comme

emploi type ou emploi cible »59.

L’emploi à l’hôpital est dans sa grande majorité (72%) un emploi soignant, dont les

compétences sont multiples ; qu’il s’agisse d’analyse de situations, de techniques

gestuelles et relationnelles. L’importance d’un groupe de techniques ou d’un autre

dépend du secteur d’activité du professionnel, l’analyse de situation se retrouve dans

tous les secteurs. Une infirmière en service d’anesthésie utilisera prioritairement des

techniques gestuelles, alors qu’un infirmier en psychiatrie utilisera presque exclusivement

des techniques relationnelles.

Les 2 groupes de techniques sont essentiels à la pratique soignante et aucun

professionnel ne peut s’affranchir de l’un ou de l’autre.

L’emploi cible de notre recherche est l’emploi infirmier en service de médecine dans les

établissements publics de santé bas-normands.

L’enquête nous permet de connaître la proportion de « gestuelle » et de « relationnelle »

dans l’exercice infirmier quotidien d’aujourd’hui, de ces professionnels dans ces

situations. Il s’agit de connaître ce qui est réalisé maintenant pour envisager ce qui devra

l’être demain.

Dans le même sens, on trouve le rapport de Yvon BERLAND qui préconise, pour les

médecins (mais le phénomène se reproduira pour les infirmières), de redéfinir leurs

missions afin qu’ils aient une plus grande disponibilité pour des actes qui correspondent à

leur niveau de formation et une mise en adéquation entre leur formation et leur exercice

professionnel.

58 Thierry ARDOUIN : « Analyse du travail des emplois et des compétences » Master ingénierie et

conseil en formation, 2004-2005, Université de Rouen 59 Guy Le BOTERF, «L’ingénierie et l’évaluation de la formation », éditions d’organisation, 1990, cité

par Th. HARDOUIN dans « Analyse du travail, des emplois et compétences » cours Master ICF, p.29



Cette étude fait suite à un rapport du même auteur, sur la démographie des professions

de santé, qui conclut à une baisse du nombre de professionnels médicaux et propose de

redéfinir les fonctions des médecins.

Il existe de nombreuses similitudes entre la situation des personnels médicaux et

infirmiers, les candidats sont globalement moins nombreux, les besoins s’accroissent et

se diversifient. Le transfert de compétences des personnels médicaux vers les

personnels soignants serait une reconnaissance des savoirs et savoir-faire longtemps

ignorés.

Le nombre de professionnels soignants restant « insuffisant », il conviendrait de réaliser

une orientation des activités en fonction des compétences nécessaires vers d’autres

professionnels présents ou de diversifier les profils des hospitaliers dans leur globalité.

De ce fait, l’emploi cible de l’hôpital devrait voir recentrer son exercice sur son cœur de

métier dans les prochaines années.

5. Une recherche dans un contexte

5.1. Contexte

Les différentes réformes de portée nationale, auxquelles les établissements sont

confrontés doivent être accompagnées dans leur mise en œuvre par les équipes de

l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.), tutelle mais aussi conseil et

accompagnement des établissements hospitaliers.

Les préconisations des sociétés savantes et le changement de mode de tarification des

institutions hospitalières vont amener les directions à analyser les activités qu’ils exercent

et leur manière de les exercer.

Il convient de prévoir l’organisation sanitaire à venir et d’accompagner les structures à

opérer les conversions d’activités susceptibles de mieux répondre aux besoins de la

population du bassin de vie dans lequel l’hôpital se situe, en lien avec l’offre de soins de

ville.

5.1.a. La planification sanitaire en bouleversement.

La carte sanitaire, instaurée par la réforme de 1970, sera caduque à partir de mars 2006.

L’autorisation des équipements et des lits qui prévaut à la répartition des activités des

structures cessera en même temps. C’est en objectifs quantifiés d’activité que les équipes

hospitalières devront réfléchir leurs projets.



Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de 3ème génération, va inscrire la

structuration des activités de soins, les actions de prévention, de promotion et

d’éducation à la santé par territoire de santé.

Les acteurs de santé devront réfléchir ensemble, médecine de ville comprise, à la

répartition des activités, en fonction des compétences reconnues, des pôles d’expertise

et dans un objectif de graduation des prises en charge :

• La proximité,

• Le recours,

• Le niveau régional.

C’est une réforme très importante, elle doit conduire les établissements à harmoniser de

façon concertée, le partage de l’ensemble des activités de chirurgie, de gynécologie

d’obstétrique, de médecine avec ce que cela impose en terme de spécialités.

Éviter les doublons, réaliser des activités nouvelles qui répondent aux besoins de la

population du territoire et qui ne sont actuellement pris en charge par aucune structure du

secteur.

La concertation est indispensable, l’objectivation de la qualité des activités sanitaires

exercées par chacun l’est aussi.

Chaque acteur de santé devra se positionner dans son champ de compétences afin de

rendre à la population le service le plus efficace.

5.1.b. Le contexte démographique bas-normand

Pour les 5 à 10 ans qui viennent, la population bas-normande va accuser un

vieillissement accéléré :

• Un allongement de l’espérance de vie, augmentant la part des plus de 65

ans, dans certains secteurs cette part va croître de plus de 20% (Flers,

Coutances, Vire) pour Avranches- Granville, plus 24,7% de la population

aura 65 ans et plus en 2010,

• Une faible augmentation de la population,

• Les femmes en âge de procréer seront moins nombreuses (entre 20 et 40

ans) entre – 9,7 et -14,9% en 2010 et -21,4% sur le secteur de Vire par

exemple en 2015,

• Certains secteurs comme Alençon, Cherbourg, Flers, L’Aigle, Saint Lô et

Vire vont voir leur population globalement diminuer entre 0,4 et 3,2% d’ici 5

ans.



Cette situation à 5 ans entraîne plusieurs phénomènes :

• Une demande de soins en augmentation : ce sont les personnes les plus

âgées qui consomment le plus de soins hospitaliers (5% de la population

réalisent 50% des dépenses de santé),

• Une demande de soins qui change de nature : moins de maternité, plus de

« médecine », plus de gériatrie,…

• Les professionnels soignants, hospitaliers, majoritairement féminins vont

suivre la courbe démographique : les plus de 40 ans seront de plus en plus

nombreux.

En conclusion, les professionnels non médicaux bas-normands vont subir cette situation

à plusieurs titres :

- Ils vont devoir assumer les départs en retraite massifs de leurs collègues ; en 2015,

55% des professionnels hospitaliers en poste actuellement seront partis en retraite,

- Les recrutements de soignants sont difficiles et aléatoires,

- Les personnes prises en charge vieillissent et sont de plus en plus dépendantes,

- Les changements organisationnels sont à prévoir du fait des modifications d’activités de

leurs établissements employeurs,

- La pression financière réelle ou ressentie va accroître leur sentiment de crainte et

d’incertitude peu favorable à la motivation au travail.

La structure susceptible d’accompagner, encourager les directions hospitalières

publiques et privées dans l’ensemble de ces changements est l’Agence Régionale de

l’Hospitalisation qui, dans chaque région et depuis 1997, s’est substituée à la Direction

Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales qui exerçait la tutelle des structures

sanitaires.

5.2. Place de « L’A.R.H. » dans l’environnement bas-normand

5.2.a. Historique des Agences Régionales de l’Hospitalisation (A.R.H.)

Les Agences Régionales de l’Hospitalisation ont été créées par l’ordonnance 96-346 du

24 avril 1996.

C’est un Groupement d’Intérêt Public associant les services de l’Etat et de l’Assurance



Maladie. Elles assurent une unité de décision vis-à-vis des établissements publics et

privés de santé, elles doivent ainsi remédier à la dispersion des responsabilités.

Elles sont placées sous l’autorité directe du ministre de la Santé et des Solidarités.

Le directeur nommé par décret en conseil des ministres,

Les principales missions de l’A.R.H. :

• Planification des structures et des équipements des établissements publics

et privés de santé,

• Allocation de ressources.

5.2.b. Compétences du directeur de l’A.R.H.

Il exerce l’ensemble des compétences attribuées à l’agence et qui ne sont pas confiées à

la commission exécutive, soit :

• Arrêter la carte sanitaire et le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire

(SROS) jusqu’à la publication du prochain, soit au 1er trimestre 2006,

• Fixer les budgets, des modifications sont en cours du fait de la réforme de la

tarification qui a débuté au 1er janvier 2004,

• Arrêter les tarifs d’hospitalisation des établissements publics et privés sous

dotation globale de financement,

• Contrôler les délibérations des conseils d’administration des établissements

publics de santé.

Ces compétences étaient auparavant du ressort de la Direction Régionale des Affaires

Sanitaires et Sociales (DRASS), des Directions Départementales des Affaires Sanitaires

et Sociales (DDASS) et des organismes d’assurance maladie.

Il faut préciser que les directeurs des établissements hospitaliers sont autonomes pour le

recrutement et la gestion des personnels, des qualifications et des organisations.

5.2.c. Composition de l’A.R.H.

Les professionnels qui contribuent au fonctionnement de l’A.R.H. sont situés à 2 niveaux,

- Lorsqu’ils sont mis à disposition de l’agence, ils sont physiquement en poste dans leur

structure d’origine, ils participent en temps partagé aux missions de l’agence ainsi qu’à

celles confiées par le directeur et pour leur administration.



- Des professionnels détachés ou contractuels sont physiquement en poste aux côtés du

directeur, on parle alors de « l’équipe rapprochée de l’agence ».

Auprès du directeur de l’A.R.H. de Basse-Normandie se trouve une équipe de 11

personnes dont 3 assistantes et 8 chargés de mission ayant chacun un domaine de

compétences spécifique. (Annexe n°1)

La recherche qui fait l’objet de ce mémoire est réalisée par la chargée de mission

politiques sociales pour les professionnels non médicaux, elle a en charge les relations

avec les syndicats, les dossiers de santé publique, l’analyse des projets de réseaux ville

hôpital, elle anime l’atelier régional d’innovation sociale (ARIS).

Cette cellule régionale de travail est composée de 10 professionnels représentant :

- L’Etat (4), dont la Conseillère Technique Régionale en Soins,

- Les caisses d’assurance maladie (3)

- L’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie, (1)

- La Direction Régionale du Travail de l’Emploi et de la Formation Professionnelle.

(Représentée par un médecin)

Sont débattues dans cette instance consultative toutes les questions relatives à

• La formation promotionnelle,

• Les conditions de travail (prise en compte des risques professionnels),

• Les conditions de vie au travail,

• La prévention et l’accompagnement des situations de violence,

• L’accompagnement aux changements,

• L’information et la communication institutionnelle,

• Les difficultés particulières de agents hospitaliers.

Ce groupe de professionnels fait des propositions à la Commission Exécutive de l’A.R.H.

En 2004, l’ARIS a réalisé une étude régionale concernant l’évolution sur 3 ans de

l’absentéisme ordinaire dans l’ensemble des établissements de santé bas-normands,

cette étude sera poursuivie annuellement.

Actuellement, il réfléchit au maintien dans l’emploi de professionnels vieillissants par :

- La mise en oeuvre de nouvelles organisations de travail plus adaptées,

- L’ajustement des compétences à la réalité des activités,

- La réflexion sur « une seconde carrière » pour des professionnels fatigués.



5.2.d. Fonctionnement de l’ARH de Basse-Normandie

Les dossiers traités par l’agence font généralement l’objet d’une analyse par des groupes

projet qui réunissent des professionnels des caisses d’assurance maladie, des DDASS et

par un « trio » de l’équipe rapprochée généralement composé par le sous directeur et les

chargés de missions des affaires médicales et non médicales.

Une réflexion est menée chaque fois que nécessaire au sein des cellules régionales

animées par les membres de l’équipe rapprochée dans les domaines qui les concernent.

Ce partage est nécessaire afin de recueillir les points de vue et analyses de chaque

partenaire et d’aboutir à des propositions acceptables par tous.

La réflexion est aussi menée avec les équipes hospitalières concernées, lorsqu’il s’agit de

dossiers hospitaliers, dans ce cas, les propositions sont discutées en commun avant

d’être soumises à la décision de la ComEx.

Dans le cadre de la réflexion pour l’élaboration du troisième Schéma Régional

d’Organisation Sanitaire, dit « SROS III », ce sont près de 700 personnes, professionnels

et usagers qui réfléchissent dans leur domaine d’expertise ou d’intérêt sur les sujets qui

concernent l’organisation sanitaire de Basse-Normandie pour les 5 années à venir et pour

adapter l’offre de soins aux besoins des populations de 5 territoires, en lieu et place des 7

secteurs sanitaires actuels.

Du fait des réformes telles que la Tarification à l’Activité et la nouvelle gouvernance, le

travail des chargés de missions change et la notion de conseil auprès des directeurs

d’hôpitaux va se révéler de plus en plus importante pour les amener à modifier certains

fonctionnements difficilement compatibles avec les dispositifs nouveaux et les

accompagner vers des changements institutionnels plus propices à la performance

(rationalité ?).

5.2.e. Compétences de la Commission Exécutive (ComEx)

La commission exécutive est présidée par le directeur de l’A.R.H.

Les deux vice-présidents sont :

• le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales,

• le Directeur Régional de l’Assurance Maladie.

Elle est composée à parité de représentants de l’Etat dans la région et de représentants



des organismes sociaux et locaux de l’assurance maladie.

Depuis peu le Conseil Régional siége, avec voix consultative dans cette instance.

Cette instance décisionnelle statue sur :

• Les autorisations d’activités,

• Les projets d’établissements et les Contrats pluriannuels d’objectifs et de

moyens,

• Les allocations de ressources aux établissements (après avis du Comité

Régional d’Organisation Sanitaire et Social)

Elle est consultée par le directeur de l’A.R.H. sur les mesures propres à assurer la mise

en œuvre de la politique régionale d’organisation de l’offre de soins.

Le chantier en lien avec le Master d’Ingénierie et de Conseil en Formation s’est déroulé

dans cet environnement administratif.

La commission exécutive sera informée des préconisations et propositions contenues

dans cette étude.

5.3. Le chantier

C’est dans ce cade que s’est déroulée la mission spécifique en lien avec l’Atelier

Régional d’Innovation Sociale.

Il nous a été demandé de réfléchir aux moyens de :

- Faire face aux besoins de personnels soignants dans les établissements

publics de la région,

- Répondre dans les meilleures conditions aux nouvelles demandes des

personnes hospitalisées de plus en plus souvent pluripathologiques, souvent

dépendantes, âgées et algiques.

5.3.a. La commande

Le directeur adjoint de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Basse Normandie,

responsable des travaux préalables à la nouvelle planification hospitalière, nous a

demandé en parallèle aux réflexions sur l’élaboration du SROS III d’étudier,

« Le ressenti des soignants par rapport aux organisations, fonctions et profils

professionnels non médicaux, afin d’envisager de manière pertinente les moyens



nécessaires à l’atteinte des objectifs des hôpitaux publics bas-normands, compte tenu du

contexte économique et structurel en mutation et pour la durée du SROS »

5.3.b. Objectifs du chantier

Dans le contexte de transformation progressive de l’organisation sanitaire sur la région

Basse-Normandie, la finalité première de cette démarche d'ingénierie, dans le domaine

de la prise en charge de malades, est la recherche d'une optimisation de l'investissement

en formation et en organisation.

Les objectifs, du point de vue du commanditaire sont de renforcer l'efficacité de la

négociation avec les établissements, améliorer la rationalité.

La démarche d’ingénierie et de conseil en formation, apparaît clairement comme le

moyen de réaliser cette finalité.

5.3.c. L’enjeu

L’enjeu est de maintenir, voire d’améliorer, la qualité de la prise en charge hospitalière

dans des activités et des organisations de travail revisitées du fait des contraintes

environnementales.

5.3.d. Les objectifs opérationnels

Améliorer la performance des négociations avec les établissements, sur la base d’une

situation objectivée.

L’objectif du chantier :

Envisager l’adaptation des ressources humaines aux besoins des établissements,

dans ce contexte contraignant.

La mise en place d’une démarche d’ingénierie de compétences devrait nous permettre, à

terme, d’accompagner les responsables institutionnels pour :

• Concevoir et mettre en œuvre les dispositifs les plus appropriés pour

disposer des ressources nécessaires,

• Faciliter l’entraînement, la mobilisation, la combinaison des ressources dans

les services concernés,



• Intégrer dans les projets une démarche de gestion prévisionnelle des

compétences,

• Détecter et analyser les manifestations de la résistance au changement

(agressivité, refoulement ou accumulation, fuite active ou passive,

hyperactivisme ou dispersion).

Ces éléments seront inclus dans la démarche de contractualisation entre les

établissements et l’ARH.

5.3.e. Méthodologie du chantier

L’étude 2004 sur l’absentéisme a été réalisée par les membres de l’ARIS par analyse des

bilans sociaux des établissements. Etude documentaire et historique. Ceci nous a permis

d’avoir un premier aperçu de la situation des professionnels hospitaliers dans des

structures de statut et de taille différents. (hôpitaux généraux, hôpitaux locaux, cliniques

privées,…)

Pour répondre à la commande du directeur adjoint de l’A.R.H. sur l’évolution éventuelle

des fonctions, profils professionnels et organisations, nous tenions à savoir ce que les

professionnels disaient de leur situation, avoir une représentation de terrain, par les

intéressés, nous souhaitions connaître la perception des professionnels hospitaliers sur :

• le contenu de leur travail,

• les conditions de leur exercice,

• l’écart entre métier exercé et métier choisi.

Nous souhaitions aussi recueillir les suggestions des professionnels susceptibles

d’améliorer leurs conditions d’exercice, dans le contexte actuel, et à venir.

5.3.f. L’outil

Tous les membres de l’ARIS susceptibles de réaliser ce travail sont connus des

professionnels hospitaliers du fait de rencontres régulières.

Nous représentons tous « la tutelle », dans toute l’acception du terme et les réponses que

nous aurions pu obtenir par des entretiens auraient pu prêter à caution.

De même l’observation nous était défendue, le fait même de notre présence dans les

services hospitaliers aurait pu créer une situation délicate pour les soignants observés

comme pour les observateurs.



Ainsi le questionnaire nous est apparu comme l’outil nous permettant d’avoir une bonne

représentation de la réalité, tout en préservant l’anonymat des répondants. (Annexe 2)

Les questions posées n’attendaient pas de réponse scientifique mais bien la vision que

chaque agent interrogé a de sa propre situation professionnelle et avoir des éléments de

connaissance sur la perception propre à chacun du travail soignant.

Exemple : Dans l’exercice quotidien le pourcentage de tâches effectuées qui devrait l’être

obligatoirement par d’autres professionnels : il ne s’agissait pas de faire une étude

poussée d’analyse de charge de travail mais bien que le professionnel réponde selon la

perception qu’il a de sa situation.

Dans un second temps, une analyse plus fine, nous permettra avec les équipes en place

et au vu des résultats, d’objectiver ces pourcentages.

Le questionnaire a été testé pour chaque catégorie de professionnels concernés par un

échantillon non retenu dans l’enquête. Il a été réajusté et validé.

5.3.g. La population enquêtée et les lieux d’enquête

Les professionnels concernés par l’enquête sont des personnels soignants

d’établissements publics de santé de Basse-Normandie,

De 5 centres hospitaliers généraux,

2 centres hospitaliers de proximité,

2 hôpitaux locaux

Des infirmières et aides soignantes ainsi que les cadres de proximité des services

concernés.

Services Nombre de services Aides soignantes Infirmières Cadre de proximité

Médecine 13 74 62 13

Chirurgie 8 39 40 8

Ce sont les services de médecine et de chirurgie qui ont été ciblés parce que ce sont les

services les plus représentés dans le paysage hospitalier. Si le choix des établissements

a été effectué par nous, le choix des services répondants a été laissé à l’initiative des

responsables institutionnels.



Les lits de médecine (2198) représentent 66% des lits d’hospitalisation publique en

Basse-Normandie, ceux de chirurgie (756), 23%, ainsi leur représentativité permet d’avoir

une approche acceptable de la situation régionale.

Les résultats de l’enquête relative au chantier sont présentés en annexe n°3 sous forme

d’histogrammes, afin d’en faciliter la lecture.

La représentation graphique utilisée est identique pour chaque groupe professionnel, et

chaque question.

Les résultats ont été analysés de manière globale.

Les résultats des questionnaires des cadres sont présentés différemment.

6. La recherche

Elle est issue du chantier, les réponses aux questionnaires ont été reprises et exploitées

au regard des concepts choisis et des hypothèses énoncées plus loin.

6.1. Objet de la recherche

Le travail d’enquête réalisé pour répondre à la commande a permis de mettre en lumière

des spécificités en médecine, services qui vont prioritairement se développer dans les

années à venir, les estimations prévoient + 37% en 10 ans, et qui n’attirent pas les

professionnels.

Il semblait important de traiter spécifiquement les questionnaires de ces professionnels

en lien avec ceux de leurs collaborateurs et de leurs responsables afin :

• D’évaluer et de comprendre la vision personnelle de leur quotidien

professionnel dans l’exercice de leur activité.

• D’envisager ce qui serait nécessaire pour améliorer l’attractivité de ces

services pour les professionnels.

Les enjeux sont :

• Une optimisation de l’investissement en formation et en organisation,

• Une recherche de pertinence entre les moyens utilisés et les objectifs à

atteindre.



6.2. Les hypothèses de la recherche

Les deux hypothèses de cette recherche sont renforcées par des sous hypothèses afin

de préciser leur sens et permettre une étude plus ciblée sur ce point particulier de la

thématique organisationnelle.

• Le personnel soignant a une représentation de son métier qui ne correspond plus à l’activité qu’il exerce. Ce qui pourrait entraîner malaise et démotivation.

• Les conditions organisationnelles du travail dans les services de soins, ne sont plus adaptées aux missions qui sont les leurs, dans le contexte actuel. Les conditions de l’exercice soignant sont identiques depuis de nombreuses années dans

les services d’hospitalisation complète malgré les réformes successives et ceci est

susceptible d’induire une perte d’efficacité dans la production de soins ;

Sous hypothèses

- Il est nécessaire de faire évoluer les profils professionnels et de faire entrer de nouveaux

métiers à l’hôpital, afin qu’il puisse mener à bien sa mission de soin, dans un souci de

performance. - L’évolution des profils professionnels et l’émergence de nouveaux métiers à l’hôpital

auront directement une influence sur les organisations de travail dans les services de

soins.

Les évolutions technologiques et réglementaires modifient les métiers et en créent de

nouveaux.

Il convient :

> D’apprécier le contenu des emplois existants, de connaître la perception qu’en ont ceux

qui les exercent et d’envisager des modifications sur les définitions de fonctions et sur les

postes.

> D’envisager l’impact de ces modifications en termes d’organisation, de conditions de

travail, de management, de formation.

6.3. Méthodologie de la recherche



Cette démarche d’ingénierie s’inscrit dans un contexte particulier analysé plus haut.

L’objet de notre recherche est la situation vécue par les professionnels des services de

médecine, cette étude doit donc nous permettre de comprendre :

• Leur vision de leurs conditions d’exercice,

• Leurs activités en adéquation ou pas avec le métier choisi, celui de soignant

• Les situations susceptibles de les mettre en difficulté parce que trop éloignées

de la profession qu’ils ont souhaité exercer.

Percevoir les avancées envisageables de leur point de vue pour améliorer leur situation.

6.3.a. L’outil :

L’outil de la recherche est celui utilisé pour le chantier.

Pour les raisons exposées pour le chantier, il n’était pas possible d’envisager des

entretiens qui auraient pourtant été le meilleur outil pour appréhender le ressenti des

soignants. A défaut le questionnaire nous a permis de connaître les mots et expressions

des personnes concernées, ceci pouvant nous permettre de mieux appréhender leur

vécu de situations quotidiennes.

Une observation n’était pas opportune pour la raison exposée plus haut, elle n’aurait pas

permis d’explorer le ressenti.

Il a été décidé de ne pas renouveler d’enquête, les professionnels sont assaillis par les

études. Nous ne devions pas participer à leur mise en difficulté à ce sujet.

6.3.b. La population enquêtée

Le choix s’est porté sur les infirmières de services de médecine d’établissements publics

de santé de Basse-Normandie, parce que,

• Ces services vont se développer fortement dans les prochaines années

• Les infirmières sont peu attirées par ce secteur d’activité.

Nombre de Services Aides-soignantes Infirmières Cadres de proximité

13 75 62 13

L’organisation des services hospitaliers repose sur plusieurs catégories de professionnels

qui composent les « équipes », ainsi il ne peut être envisagé une modification dans

l’attribution des tâches des uns ou des autres sans que toutes s’en trouvent concernées,



surtout pour les tâches infirmières qui sont déjà réparties entre elles et les aides-

soignantes.

Les infirmières non spécialisées exerçant en service (2781) dans les hôpitaux publics

représentent 31 % des effectifs de soins de ces établissements et les aides-soignantes

(3606) 40%.

Ces 2 catégories de personnel représentent à elles seules près des ¾ des professionnels

du soin.

Il était aussi légitime d’avoir une vision des fonctions exercées par les cadres afin

d’évaluer dans quelle mesure leur implication peut accompagner le changement éventuel.

Les cadres de santé des services ont été enquêtées afin d’avoir un aperçu du contexte

culturel dans lequel les infirmières exercent leurs fonctions. Ceci afin d’apprécier les

éventuelles opportunités organisationnelles envisageables ainsi que les capacités de ces

cadres à accompagner les projets dans une politique institutionnelle, grâce à leur style de

management et leur proximité avec les soignants.

Les cadres représentent 3,35% des ressources humaines soignantes des structures

publiques bas-normandes.

2 hommes se trouvant seulement parmi ces 149 soignants, notre propos s’exprimera au

féminin.

6.3.c. Lieux d’enquête

5 Centres Hospitaliers généraux, 2 Centres Hospitaliers de proximité, 2 Hôpitaux Locaux

ont été ciblés dans l’enquête, parce qu’ils sont dans une démarche actuelle (ou proche)

de contractualisation avec l’ARH. Avoir une connaissance du ressenti des soignants de

services « phares » de ces structures peut permettre une approche différente et plus

adaptée pour une contractualisation sociale plus efficace entre nous et les directions

institutionnelles.

7. Les résultats de la recherche

Notre propos intéresse prioritairement les infirmières des services de médecine (annexe

n°3) mais elles travaillent dans des équipes composées aussi d’aides-soignantes et

managées par un cadre de santé de proximité, les tâches de chacune sont importantes

pour la cohésion de l’ensemble.



Les spécificités des groupes professionnels seront reprises en tant que de besoin.

Notre étude porte sur le contenu actuel des situations professionnelles, mais les profils de

postes demandés (et réclamés) aux cadres pour connaître le travail prescrit n’ont pas été

fournis à 2 exceptions prés.

7.1. Métier exercé

Les infirmières et les aides-soignantes pratiquent globalement les fonctions relatives à

leur métier et conformes aux textes qui les régissent :

(Annexe n°4 : Décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession

d’infirmier),

(Annexe n°5 : Fiche aide-soignant du répertoire des métiers de la Fonction Publique

Hospitalière).

Ces fonctions sont :

• L’aide à la personne (soins du rôle propre),

• Les soins relationnels, ils font partie du rôle autonome de l’infirmière (rôle

propre),

• Les soins techniques, gestuels (rôle propre et rôle sur prescription),

• Le partage des informations,

• Le travail en collaboration.

Cependant, l’exercice de ces professionnels est affecté par :

• La dépendance des patients qui pèse sur la réalisation quotidienne de leur

exercice,

• L’impression fréquente d’un manque de personnel,

• L’organisation inadaptée au contexte.

Bien que 70% de l’ensemble des tâches déclarées par les infirmières fassent

effectivement partie de leur fonction, elles ont une perception différente. Seulement

61,3% des infirmières estiment que leur « cœur de métier » représente 60% de leur

exercice quotidien, et plus.

Ainsi, les soignantes de ces services ont une représentation défensive vis-à-vis de la

réalité externe. Elles s’attachent à une illusion selon laquelle leur métier est mal respecté,

elles sont en difficulté pour adhérer aux changements intervenus progressivement dans



leur pratique, ce qui à certains moments provoque une situation de crise, la réalité

paraissant insupportable par rapport à l’idée qu’elles en ont.

Les cadres de ces services n’ont pas une vision plus optimiste du contenu du travail des

infirmières puisque 46% seulement estiment que le « cœur de métier » représente plus

de 60% des tâches réalisées par leurs collaboratrices.

L’environnement a « envahi » leur espace de travail, alors que les règles du métier sont

stabilisées et les protégent des contingences extérieures. Ceci peut expliquer une partie

du malaise soignant et cette inadéquation entre le travail réalisé et le travail ressenti.

« L’environnement entre, non sans une certaine violence, dans l’entreprise ».60.

L’environnement impose la rationalité, l’évaluation et espère la performance, là où les

soignantes souhaiteraient la proximité, la prise en compte de l’émotion, le temps,…

L’identité professionnelle est bousculée par le quotidien, ces soignantes prennent en

charge des tâches dont elles ne veulent pas, mais elles répondent à la nécessité de

service en sachant que « personne d’autre ne les fera », ainsi une certaine amertume

s’installe à cause de la distance qu’elles ressentent entre le soin et la pratique de leur

métier au quotidien.

Une autre dimension est aussi génératrice d’un décalage entre la réalité et le ressenti, les

personnes hospitalisées sont de moins en moins longtemps présentes dans les services.

Cette situation est due en partie à :

• Un meilleur état général des patients pris en charge qui permet des sorties plus

précoces,

• Des techniques médicales moins invasives qui permettent aussi des sorties

rapides,

• La nouvelle organisation des filières de soins.

Ceci a des conséquences directes sur le travail « administratif » réalisé par les

soignants : des dossiers à remplir, des papiers de sortie, des rendez-vous à prendre,…

Ces tâches contribuent directement à la prise en charge, mais cela éloigne la soignante

du malade et ne « colle » pas à l’identité proclamée des infirmières ou des aides-

soignantes, qui revendiquent l’exercice du soin direct.

60 Philippe ZARIFIAN, « le modèle de la compétence » p27



Claude DUBAR préconise la conversion d’identité afin de s’adapter au changement, nous

sommes dans ce cas de figure, au moins pour une partie des soignantes. Elles sont

centrées sur le métier « idéal » et ne semblent pas envisager le métier avec réalisme,

elles s’attachent au mythe de la soignante, aux fantasmes, à la légende et vivent la réalité

avec une certaine douleur. Les soignantes ne semblent pas pouvoir se détacher de la

part affective qui les lie insensiblement aux patients, à leurs collègues, parfois au cadre

ce qui leur permettrait peut-être de gagner en sécurité et en rationalité, mais cela semble

difficile, dans la réalité qu’elles décrivent.

Les soignantes du fait de la relative pénurie devraient pouvoir se concentrer sur leur

« valeur ajoutée » car effectivement les soins ne peuvent être réalisés que par elles.

Ce sont les conditions de réalisation de ces soins qui devront être modifiées pour que les

soignantes exercent leur expertise.

Dans la situation ressentie par les infirmières, c’est le « pouvoir agir » de Guy LE

BOTERF qu’il convient de faciliter par :

« Une organisation du travail qui sera cohérente avec le type de compétence que le

management souhaite voir mis en œuvre »61 ,

Nous sommes bien dans la recherche d’efficience, par une organisation cohérente.

Manifestement ce que les soignantes décrivent de leur vécu n’est pas cohérent avec

l’efficience, mais les managers de services de médecine ne semblent pas avoir cette

vision à moyen terme de mettre en adéquation les qualifications et compétences des

personnels et les tâches à réaliser. Nous sommes là, coté soignants, dans la tâche

réalisée et non dans la tâche prescrite, leur avis doit être pris en compte tout comme

leurs propositions.

« Une délégation de pouvoir qui reconnaît, dans un champ déterminé, la légitimité

d’agir et de décider»62,

Cette délégation de pouvoir existe, pour les infirmières, celle de leur rôle propre.

Elle n’existe pas pour les aides-soignantes qui exécutent une partie du rôle autonome

des infirmières. Les unes ont la légitimité d’agir, les autres pas.

61 Guy LE BOTERF « L’ingénierie et évaluation des compétences » p120 62 Op.cit p.120



Les infirmières sont plus « à l’aise dans le rôle sur prescription » parce qu’il ne peut être

réalisé que par elles, alors que leur rôle propre est pour partie « sous traité » par l’aide-

soignante.

« Un contexte facilitateur réunissant les moyens nécessaires »63,

Ces conditions favorables sont à rechercher et c’est tout l’objet de notre préoccupation.

Sans vouloir mettre les infirmières dans un cocon parce que les patients ont besoin

d’elles, il faut tenter de trouver des modalités qui puissent permettre d’apporter une

réponse de qualité aux besoins des personnes hospitalisées et à leurs familles et

convenir aux aspirations sociales des soignantes ce qui n’est pas le cas dans la réalité

décrite par les professionnels interrogés.

Les moyens nécessaires sont à imaginer en analysant de façon précise le

fonctionnement des services de médecine dans l’environnement de chaque

établissement afin de cibler les nécessités organisationnelles et les moyens à déployer.

Ces professionnels du soin risquent d’être moins nombreux, il convient d’organiser autour

d’eux et autour des patients les conditions les plus favorables à l’atteinte des objectifs à

venir de l’hôpital.

« Des attributions donnant légitimité à la construction de compétences»,64

On pourrait considérer que les rôles annexes au travail infirmier:

• l’organisation du travail,

• la gestion des dossiers.

Comme des opportunités offertes aux soignantes de se construire de nouvelles

compétences. Un gros travail d’explication est à réaliser afin que ces tâches puissent être

reconnues comme constitutives d’un déploiement de compétences nouvelles.

La difficulté est probablement du fait que ces tâches, administratives ou logistiques, sont

considérées comme dégradantes, pouvant être réalisées par des agents moins qualifiés,

« je n’ai pas fait 3 ans d’études pour faire ça ! ». « Je passe mon temps à faire de la

paperasse ». Ce qui dans la plupart des cas est faux, mais considéré comme tel parce

que ces tâches annexes sont peu ou pas valorisés par les cadres, les collègues ou

l’administration.

63 Guy LE BOTERF ; « L’ingénierie et évaluation des compétences », p. 120 64 Op.cit



Prenons pour exemple la gestion d’une toilette. Elle fait partie du rôle propre infirmier

réalisé dans la quasi-totalité des cas par les aides-soignantes. Ce soin nécessite une

analyse clinique importante : le patient souhaite-t-il participer à sa toilette aujourd’hui, en

a-t-il la force ? Que peut-il prendre en charge seul, ou avec une aide ? Qu’est-il incapable

de faire, aujourd’hui ? A-t-il au contraire envie d’être pris en charge ? Envie de se faire

« dorloter » ? Faut-il absolument l’obliger à faire, au risque de l’énerver voire de l’humilier

parce qu’il y aura de l’eau partout, qu’il sera épuisé et aura l’impression d’être « mal

lavé » ? Faut-il faire de ce soin une corvée ou un plaisir ?

La toilette d’un patient ce n’est pas « le laver » c’est apprécier toute la situation d’une

personne à un moment donné dans un contexte précis. Cela nécessite une analyse

pertinente et rigoureuse. L’exécution de ce soin, répété de nombreuses fois dans la

journée, sans lisibilité sur l’intérêt de cet acte, sans qu’il soit considéré et reconnu comme

important par les cadres ou les autres personnels et dans des conditions peu favorables

vont conduire l’agent à le négliger. Il n’a pas l’impression de participer à une œuvre

collective, la prise en charge d’un patient, mais de répondre à un besoin de la personne

parce qu’elle ne peut l’assouvir seule, quand ce n’est pas seulement répondre à un

ordre !

Les soignantes n’ont pas conscience de leurs capacités à faire changer leurs conditions

d’exercice, sans être véritablement dans la plainte, elles n’évaluent pas leurs capacités à

influer sur les dispositifs qui structurent leur exercice.

Des réseaux de ressources / équipement de proximité : réseaux relationnels, réseaux

documentaires… »65,

Pour cela il conviendrait que les soignants se connaissent, que les différents services

apprennent à travailler ensemble, sans que la mobilité soit vécue comme une sanction :

« arrêter de nous changer de service », « on est traités comme des pions », « on en

demande toujours plus aux infirmières ».

On ne peut travailler avec l’autre que lorsque l’on sait ce qu’il fait, que sa charge de

travail équivaut à la nôtre, que ses difficultés sont différentes mais perturbent aussi son

exercice. A partir de là les soignants peuvent travailler en réseau, s’épauler, partager ; là

aussi le management du cadre a toute son importance,

« Le premier travail d'un manager n'est pas d'apporter la motivation mais de

supprimer les obstacles. » (Scott Adams)

65 Guy LE BOTERF ; « L’ingénierie et évaluation des compétences », p.120



La représentation est mise à mal de façon similaire et pour les mêmes raisons.

La représentation du métier d’infirmière est partagée par le groupe professionnel du

service, il sera soudé face aux difficultés environnementales, c’est une réaction instinctive

de repli face aux difficultés qui viennent de l’extérieur, dans le cas présent, des autres

services, de l’administration.

Ici, le cadre, pourtant issu du sérail, sera exclu du groupe et assimilé à l’administration (à

cause des horaires, du manque de remplaçants, des exigences,…)

Ignorantes ou mal informées des bouleversements environnementaux, « il faut faire

toujours plus vite », « il y a de restrictions de budget », les professionnelles défendent

avant tout leur technicité, c'est-à-dire ce qui les rassure, parce qu’elles en ont la maîtrise ;

mais la situation de crise n’est pas loin, parce qu’il y a perte de repères dans cette

conjoncture qui dure et ou les changements s’accumulent sans que les précédents

n’aient pu être assimilés.

Dans la description de ces situations « annexes », la loi de Pareto est éprouvée, ce sont

les fonctions annexes qui totalisent le plus de remarques, celles qui semblent prendre le

plus de temps, celles qui « posent problème » et pour lesquelles les agents font

majoritairement des propositions.

Le travail administratif représente 20 % de l’ensemble des tâches déclarées par les IDE,

ceci ne relève pas exactement du travail soignant mais contribue toutefois à produire les

résultats attendus. L’utilisation des moyens humains et des qualifications n’est pas

efficiente, les résultats sont satisfaisants mais les moyens sont inopportuns.

La question de l’efficience se pose dans le cas présent dans la mesure où, si les résultats

souhaités sont obtenus, les moyens alloués sont mal évalués.

Cette situation, à tout le moins, est insatisfaisante pour les professionnels qui jugent leurs

compétences inadaptées aux résultats à atteindre lorsque les tâches réalisées ne

relèvent pas de leur cœur de métier, « on passe notre temps à faire des papiers au lieu

de s’occuper des patients », désormais pourtant l’un ne va pas sans l’autre.

Pour l’hôpital cependant, cette organisation reste efficace puisque l’objectif , soigner les

malades, est atteint mais la question de la pertinence des moyens utilisés est cruciale car

les hôpitaux doivent rationaliser l’utilisation de leurs moyens, ils doivent envisager de

dépenser autrement, de façon plus rationnelle en améliorant la performance c'est-à-dire

en offrant aux professionnels présents les conditions de cette possible performance.



Sans être en concurrence, les structures détiennent « des parts de marché » qu’elles ne

pourront garder que dans la mesure ou elles produiront des soins de qualité à un coût

acceptable. L’ajustement des compétences aux besoins sera, à n’en pas douter une

option efficace.

Les fonctions annexes qui perturbent l’organisation des soins des infirmières sont:

Les tâches administratives (20% de l’ensemble des tâches déclarées)

Parmi les actes qui nuisent à l’exercice professionnel quotidien on trouve : « le

téléphone » cité 23 fois sur 70 actes « administratifs » déclarés. Il rompt la continuité du

soin, perturbe le bon déroulement de l’organisation, c’est un élément indésirable.

Pour ces soignantes, les conditions d’exercice du travail ne correspondent pas à leur

vision du métier: ‘’Pas assez de temps’’, ‘’trop de travail’’, ‘’mal organisé’’, ‘’les médecins

ne participent pas assez à la concertation’’.

Ces arguments veulent-ils exprimer en fait « on manque de bras », « on n’a pas les

compétences », « nos qualifications sont inadaptées aux situations vécues » ?

Sans envisager de reproduire le phénomène de 1956, en créant une nouvelle fonction

soignante, ni dévaloriser les tâches qui restent indispensables à la prise en charge

globale du malade, il convient de réfléchir de manière rationnelle à une autre structuration

des compétences pour permettre aux soignantes de se consacrer effectivement aux soins

– leur cœur de métier- étant entendu qu’il faut éviter les clivages et les spécialisations à

outrance et que toute l’organisation thérapeutique et administrative doit être maintenue

au plus proche des malades.

D’après les résultats de notre enquête,une partie non négligeable, allant parfois jusqu’à

50% des fonctions déclarées pourrait ou devrait être réalisée par d’autres professionnels

dont ce serait le métier.

Les plus cités : la secrétaire « standardiste » (50% des propositions), le brancardier (15%

des propositions), le préparateur en pharmacie (12%).

Le rôle administratif décrit plus haut, n’est pas souhaité par les infirmières. Si les tâches

décrites par les soignantes questionnées font potentiellement partie de leur exercice, le

volume que cela représente ne semble plus compatible avec la fonction de soin qui a

évolué.

L’écart est désormais trop grand entre l’ensemble des soins à préparer, réaliser,

coordonner, consigner et le temps infirmier global disponible auprès du patient.

Différentes possibilités sont envisageables :



1) Augmenter le temps de travail de chaque professionnel,

Mais la réduction du temps de travail vient d’être mise en œuvre et même si de réels

aménagements sont possibles ils ne pourront combler tout l’écart pour réaliser les tâches

administratives.

2) Augmenter le nombre de ces professionnels, nous savons que cela n’est que très

difficilement envisageable pour les raisons décrites plus haut et aussi pour des raisons

financières.

Une autre possibilité doit être explorée, c’est celle proposée par les soignants eux-mêmes

qui souhaitent être soulagés des tâches administratives comme :

• Les rendez-vous,

• Les « papiers de sortie »,

• Le téléphone, etc.

Cela nécessite des compétences particulières, reconnues, validées. Il ne s’agit ni de

recruter dans ces postes des secrétaires médicales dont les savoirs experts seraient sous

employés, ni des agents formés « sur le tas ». Ces fonctions de secrétaires hospitalières

existent dans de trop rares services, ce sont des agents de niveau BEP sanitaire et social

qui ont bénéficié de formations spécifiques et déploient des qualités relationnelles

notamment dans l’accueil en face à face et téléphonique. Elles doivent par ailleurs avoir

des qualités d’organisations et de diplomatie !

Si la demande de brancardier est aussi faite par les aides-soignantes, celle de

préparateur en pharmacie est très spécifique : Elle résulte du temps de plus en plus long

passé par les infirmières à la répartition nominative des médicaments et à leur

distribution. Cet acte infirmier du rôle sur prescription ne peut normalement pas être

confié aux aides-soignantes puisque le médecin prescrit à l’infirmière la réalisation de ce

soin, elle ne peut pas à son tour le déléguer à un autre soignant dont la qualification ne le

permet pas. Les infirmières sont parfois amenées à ce transfert de tâches qui met les

aides-soignantes en insécurité dans une responsabilité qu’elles ne devraient pas prendre.

Les infirmières sont aussi en insécurité du fait qu’elles ne devraient pas travailler de la

sorte, c’est souvent pour parer au plus pressé, mais la situation est inconfortable pour

toutes.

La solution, compatible avec la réglementation et surtout la sécurité de chacun, serait que

les médicaments soient préparés nominativement à la pharmacie par un personnel dont



c’est le métier : le préparateur en pharmacie hospitalière, comme le proposent certaines

infirmières.

Les soignantes pensent qu’elles ne disposent pas des ressources nécessaires pour faire

face à ces situations, à ces tâches, qui semblent leur « voler » le temps qu’elles

pourraient passer auprès des malades. Cela entraîne chez elles un état de stress qu’elles

gèrent avec difficulté66 Elles sont par ailleurs confrontées à des situations de prises en

charge compliquée, à une charge mentale, émotionnelle forte.

En conclusion, des solutions peuvent être trouvées pour améliorer la répartition des

tâches entre professionnels compétents dans l’objectif d’une prise en charge de qualité

maintenue, voire accrue. Si elles étaient mises en œuvre, ces propositions faites par les

soignants leur permettraient de travailler dans la sécurité, si importante pour bien faire et

progresser.

Cela suppose de nouvelles compétences, organisées de façon judicieuse, pour cela des

solutions techniques et financières doivent être réfléchies, les choix stratégiques et

politiques devront être considérés par les directions hospitalières pour parvenir à ces

organisations modifiées.

7.2. Métier choisi

Pour 78% des infirmières interrogées le métier qu’elles exercent correspond encore à celui qu’elles ont choisi. 52% de celles ci, évoquent les difficultés qu’elles ressentent:

• Le manque de temps pour les soins relationnels, pour être auprès du patient, pour

faire un travail de qualité,

• Le manque de personnel qui rejoint l’item qui précède, il est lié aussi au suivant,

• L’organisation mal adaptée à la charge de travail comme aux tâches à effectuer

auprès de patients de plus en plus dépendants,

• Les tâches administratives qui perturbent l’exercice du soin.

66 Enquête « Press Next » Promouvoir en Europe la Santé et la Satisfaction des Soignants au Travail-

Nurse’s Exit Study, 2004



Il est parfaitement compréhensible de voir que les soignants expriment le manque pour

expliquer les difficultés de leur exercice quotidien, par rapport à la représentation qu’elles

en ont.

Pour elles, d’autres (l’administration, les tutelles) seraient seuls responsables de cette

situation, alors que le soin relationnel relève du rôle autonome des infirmières, elles

seules peuvent décider de sa nécessité.

Les conditions de travail sont aussi le fait de ceux qui les mettent en pratique au quotidien

et qui peuvent aussi, dans une certaine mesure, les modifier, dans le sens des valeurs

qu’ils défendent.

Les soignantes ont un ressenti de perte de temps et de mauvaise utilisation de leurs

compétences pour exécuter des tâches qui pourraient l’être par d’autres professionnels,

qu’elles citent.

L’opportunité a été donnée lors de la négociation de « l’aménagement » et réduction du

temps de travail, très peu de structures l’ont saisie.

Ce que les cadres expriment de leur fonction ne semble pas être tourné vers une

réflexion sur les organisations : « trouver des lits dans l’urgence », « être rentable »,

« faire face à l’absentéisme » , « gérer les plannings ». Il semble que la gestion du

quotidien occulte un travail à plus long terme, cela ne veut pas dire qu’ils n’en ont pas le

désir, il n’est pas relaté. Leur rôle ressemble à celui des contremaîtres, faire en sorte que

tout soit fait au mieux, mais la stratégie ne semble pas faire partie de leur fonction.

La motivation, la dynamique qui pousse à agir, ne se reflète pas dans les propos des

soignantes consultées, elles semblent déstabilisées face à une situation insécurisante.

Elles ne peuvent ou ne veulent pas mobiliser leurs ressources intrinsèques pour modifier

cette situation insatisfaisante. Elles ne citent pas le cadre comme un moteur potentiel de

changement, celui-ci n’est pas nommé comme ressource d’accompagnement dans une

démarche volontaire de modifications des conditions d’exercice, il y a de la résignation

dans les propos recueillis.

Le cadre n’est pas décrit comme un moteur de changement, sûrement acteur et

accompagnateur si cela est négocié « plus haut ».

Il est dans son rôle décrit par la fiche métier du répertoire de la Fonction Publique

Hospitalière, il n’a pas un rôle de manager, mais celui d’un organisateur du quotidien.



Nous avons vu précédemment, les conditions susceptibles de favoriser le « pouvoir

agir », attardons nous sur :

La motivation, soit le « vouloir agir » de Guy LE BOTERF, qui peut être encouragée par :

« L’existence d’un sens donné à la nécessité d’agir avec compétence »67,

La représentation du métier permet aux soignants de donner sens à leur travail, mais il

est souvent remis en cause par des organisations qui vont à l’inverse des références, des

valeurs, de la réglementation, de la sécurité de chacun. Cette contradiction est difficile à

gérer et insécurise les soignants qui ne peuvent de ce fait évoluer, selon la hiérarchie des

besoins de A. MASLOW.

« La motivation est la résultante du besoin de comprendre et du besoin de sécurité»68,

L'amélioration de la qualité des soins devra passer par une démarche cohérente de

l'ensemble des acteurs, mais les propos des soignantes et ceux de « leur cadre » ne se

rejoignent pas. Les professionnels des mêmes services ne fournissent pas d’éléments

complémentaires. L’objectif des uns et des autres ne semble pas identique, le cadre parle

du personnel « à gérer », « absent » mais n’évoque pas les difficultés que semblent

rencontrer les soignants qu’il encadre et les professionnels de ce même service ne

parlent pas du cadre de santé qui coordonne leurs actions, comme s’ils exerçaient dans

des mondes différents.

La connaissance et la reconnaissance aident à bien faire, à progresser et à réussir.

Ce n'est pas avec un discours culpabilisant sur les dépenses excessives « il faut un taux

d’occupation (des lits) maximum », « faire le mieux, au plus vite avec moins (de

personnel) ».

C'est peut-être dans un discours explicatif, pédagogique, transparent que les soignants

trouveront la force et la volonté de mieux faire, même dans des conditions identiques et

ainsi augmenter leur niveau de satisfaction professionnelle. Pour preuve le nombre de

candidats qui se sont proposés pour partir comme volontaires en Asie du Sud Est après

le tsunami de l’hiver 2004, ils pouvaient donner là un sens à leur action même dans des

conditions extrêmes.

Les soignantes des services de médecine pourraient probablement comprendre un

discours sur des changements d’organisation dans une relation « gagnant–gagnant »

67 Guy LE BOTERF ; « L’ingénierie et évaluation des compétences », p.120 68 Abraham MASLOW : «Vers la psychologie de l'être», Fayard, 1976, p.76



plutôt que de laisser peser sur elles une menace de suppression de poste, alors que le

nombre d’emplois infirmiers ne cesse d’augmenter ces dernières années. Il a

pratiquement doublé en France entre 1980 et 2003 et le nombre d’infirmières

hospitalières augmente chaque année d’environ 3,3%69, mais dans des organisations

figées alors que le milieu hospitalier est bouleversé en permanence.

« Une image de soi réaliste et positive »,70

L’image du soignant n’est plus valorisée chez les candidats potentiels à la carrière, elle

l’est chez ceux qui ont été confrontés comme malades au quotidien de l’hôpital. Les

patients et leurs familles ne voient de l’hôpital que le professionnalisme des intervenants,

la conscience professionnelle déployée, pas ou peu les conditions dans lesquelles les

soignants réalisent les soins.

Chacun voit « l’infirmière » à sa façon :

• Pour les jeunes, les infirmières sont des exécutantes des ordres médicaux,

• Pour les personnes plus vieilles, ce sont des femmes dévouées,

compétentes, si ce n’est « gentilles »,

• Pour les médecins, des auxiliaires indispensables,

• Pour les infirmières, le regard qu’elles portent sur elles mêmes est assez

peu gratifiant, elles sont souvent déçues par les conditions d’exercice qui ne

leur permettent pas d’exprimer les valeurs auxquelles elles croient et qui ont

motivé le choix de ce métier. « Mon métier, c’est quand je suis avec le

malade » et elles ont l’impression de passer de moins en moins de temps

avec lui.

Chacun à une vision réaliste du métier, mais pour chacun elle est partielle. Il reste du

chemin à parcourir pour que cette image soit revalorisée aux yeux des intéressés même

si l’aura médiatique dont ils bénéficient est sans faille.

« Un contexte de reconnaissance et de confiance»71,

Ce n’est pas non plus le cas, les infirmières souhaitent travailler en meilleure

collaboration avec les médecins, certaines expriment le besoin d’être reconnues par eux.

69 Rapport 2004 de l’Observatoire National de Professions de Santé, Tome 3, p.56 70 Guy LE BOTERF ; « L’ingénierie et évaluation des compétences », p.120 71 Guy LE BOTERF ; « L’ingénierie et évaluation des compétences », p.120



Même si le professionnalisme reconnu peut remplacer la confiance, il faut que cette

reconnaissance soit au rendez-vous pour que la soignante se sente motivée.

« Un contexte incitatif qui encouragera à agir avec compétence »72.

Les soignantes questionnées ne semblent pas évoluer dans un contexte qui les incitent à

mobiliser leurs compétences de façon spécifique. Au contraire elles semblent perdues

dans une polyvalence d’actes qui les éloignent de l’utilisation des compétences qu’elles

pensent avoir. Elles semblent vouloir au contraire se recentrer sur la cible du métier

qu’elles ont choisi : le soin.

La reconnaissance par l’institution de ce souhait permettrait peut-être de répondre au

besoin croissant de soignants comme de répondre au sentiment constant de pénurie.

Les infirmières pourraient peut-être plus facilement développer des compétences

expertes, faire valoir et reconnaître leur savoir faire. Si ces conditions d’expertises

devaient se multiplier, la mobilité serait plus difficile encore à mettre en œuvre, mais elle

serait compensée par la possibilité de développer la transversalité de ces fonctions

spécifiques, ce qui permettrait :

• Aux patients et aux équipes de chaque service de bénéficier de ces savoirs,

• De réduire le cloisonnement si prégnant à l’hôpital,

• D’augmenter le niveau global des compétences institutionnelles.

Tel est déjà le cas pour les équipes mobiles de soins palliatifs, les référents douleurs, les

référents « vigilances », la qualité,…

Tel pourrait être le cas avec les infirmières cliniciennes, la psycho oncologie, l’éducation

thérapeutique, les consultations infirmières, l’organisation des prises en charge,…

7.3. Les suggestions des professionnels pour améliorer leur situation :

90% des 62 infirmières interrogées ont formulé 96 propositions susceptibles d’améliorer

leur situation.

Les suggestions peuvent être classées en 2 groupes principaux recueillant 80% des

propositions et 3 groupes moins importants, mais dont la prise en compte serait aussi de

72 Guy LE BOTERF ; « L’ingénierie et évaluation des compétences », p.120



nature à améliorer la perception des soignantes quant à l’importance de leur position

dans la structure hospitalière.

7.3.a. Améliorer l’organisation (51%)

Cela se résume à quatre groupes des propositions faites par les soignantes,

Les Horaires :

A adapter aux aspirations sociales des professionnels hospitaliers : Réduire les horaires

décalés, l’alternance jours/ nuits, le nombre de week-ends travaillés, les changements de

plannings.

Cette proposition est légitime, elle correspond au besoin d’être inséré socialement,

d’autant que le temps où les soignantes étaient célibataires et corvéables à merci est

révolu, qu’elles ont mari et enfants et que leurs préoccupations ne sont pas seulement

professionnelles.

Cette proposition va aussi dans le sens du développement des nouvelles formes

d’hospitalisations. La médecine ambulatoire (services fermés la nuit), les hospitalisations

de semaine (services fermés les week-ends).

C’est probablement aussi un élément qui permettrait d’attirer des jeunes dans ce secteur,

rebutés qu’ils sont par le décalage entre la société et l’hôpital.

C’est enfin un élément qui amène les infirmières à changer de secteur d’activités, parce

que les levers très matinaux et les couchers tardifs deviennent de plus en plus difficiles à

supporter au fur et à mesure des années, surtout que la durée de carrière s’allonge.

Pour les plus jeunes se sont les difficultés de garde d’enfants sur les horaires décalés et

les demandes de travail à temps partiel qui en découlent pour y faire face. (Ce qui

contribue aussi à réduire le temps global de travail par service)

Repenser les horaires, c’est repenser les tâches réalisées à des heures inhabituelles

pour les personnes soignées.

Ne plus travailler le week-end et la nuit a aussi été un critère de choix de la fonction de

cadre, mais même cela ne motive plus les soignantes. L’exercice de la fonction

d’encadrement est par ailleurs reconnu comme difficile.

La répartition des tâches :

• Respecter les qualifications des professionnels en réduisant les glissements

de tâches, entre infirmières et aides-soignantes, entre médecins et



infirmières, entre secrétaires et infirmières, entre agents des services

hospitaliers et aides-soignantes,

• A organiser en fonction des besoins des malades, des professionnels

présents non des horaires « ancestraux ».

• Travailler en secteur (IDE responsable de la prise en charge globale d’un

groupe de malades).

« Dès lors que les performances se complexifient et qu’elles partent de la relation client,

les dynamiques sociales et cognitives nouvelles, que ne connaissaient pas les métiers

anciens, apparaissent .[…] il se produit une problématisation du travail »73.

La coordination et la concertation entre les professionnels :

• Par des protocoles organisationnels entre les différents services,

• Par l’implication effective des praticiens dans les prises en charge.

Cela nécessite que chaque groupe professionnel connaisse les impératifs des autres

groupes pour une véritable concertation pluridisciplinaire, dans l’objectif d’un rapport

client fournisseur tout au long du dispositif de prise en charge.

Les conditions d’exercices :

• En fonction de la charge de travail, de la gestion des lits,

• Coordonner l’activité des services les uns avec les autres.

Ces propositions vont dans le sens d’une amélioration des conditions d’exercice et de

sécurité des professionnels. Mais cela suppose une implication forte de chaque acteur,

les modifications organisationnelles sont l’affaire de tous. Chacun des acteurs doit

s’impliquer positivement pour bénéficier des effets du changement.

L’analyse du contenu du travail des cadres ne nous apporte pas l’éclairage suffisant pour

apprécier leur capacité et leur autonomie pour changer les choses.

7.3.b. Diversifier et adapter les effectifs (29%)

Le besoin de diversifier les compétences est identique pour les infirmières et les aides

soignantes des services interrogés.

Elles souhaitent toutes que ce qu’elles estiment ne pas relever de leurs compétences soit

réalisé par d’autres professionnels.

73 Philippe ZARIFIAN : « Le modèle de la compétence »p 27



Les suggestions des infirmières se répartissent en 2 catégories

Avoir un effectif suffisant : Les propositions ne sont pas uniquement « d’augmenter les effectifs » puisque cette

demande représente seulement 13% de l’ensemble des propositions formulées, souvent

par les plus âgées : Ce sont les années de travail qui commencent à peser physiquement

au quotidien. Elles souhaitent être en nombre suffisant pour :

• Avoir plus de temps avec les patients,

• Réaliser un travail de qualité.

Nous savons que la volonté des managers hospitaliers est d’améliorer la productivité par

rapport aux soins, donc de limiter les remplacements ou les retarder autant que possible.

En ce qui concerne les producteurs directs de soins (aides-soignantes et infirmières) cela

risque à moyen terme de nuire à l’objectif de production de soins de qualité. Une étude,

au cas par cas, est nécessaire pour évaluer efficacement les besoins de compétences et

non seulement les « bras » supplémentaires, le nombre ne garantit absolument pas une

meilleure efficacité.

Un autre paramètre est à prendre en considération de façon forte, c’est la difficulté à

trouver sur le marché du travail des personnels qualifiés, au moins pour la région qui

nous concerne.

Les nécessaires réorganisations des services en fonction de la charge de travail, en

fonction du besoin de compétences sont à mener dans chaque service mais aussi dans

le cadre d’un projet institutionnel.

Le ressenti d’un absentéisme en augmentation tient aussi en partie au fait que la

compensation de la réduction du temps de travail n’a pas été complète, puisque cette

réforme supposait un aménagement du temps travaillé, donc de nouvelles organisations

(rationalisation) cette partie a été peu mise en œuvre. Le nombre de congés accordé à

chacun pèse quotidiennement dans la répartition globale des tâches sur moins de

personnes présentes à la fois.

Diversifier les profils professionnels : Bénéficier des compétences complémentaires de secrétaires, de brancardiers,

d’hôtelières, (les 3 catégories globalement les plus citées).

C’est la proposition la plus fréquente chez les infirmières, qui souhaitent qu’un certain

nombre de tâches soient réalisées par d’autres professionnels.



Ceci sous entend une analyse fine et spécifique du contenu du travail réalisé et une

organisation structurelle différente. Quelles compensations des départs en retraite ? Quel

est l’objectif poursuivi par les responsables institutionnels ? La production de soins de

qualité dans des conditions acceptables est-elle leur préoccupation essentielle, si tel est

le cas, quelles orientations stratégiques peuvent-ils prendre ?

7.3.c. Améliorer l’environnement de travail (15%)

Bien que l’A.R.H. et, avant elle, la D.R.A.S.S. aient mené depuis de nombreuses années

une politique d’amélioration des conditions de travail par le financement de matériels et

de travaux, le besoin semble toujours le même en

Matériels ergonomiques : Pour réduire la charge physique qui augmente. Outils adaptés : Pour simplifier les tâches, comme les téléphones sans fil qui permettent aux soignants de

ne pas courir pour répondre à la sonnerie. Ce simple appareil permet un gain de temps et

une efficacité accrue, chacun reconnaît que les communications téléphoniques

interrompent forcement le travail de celui qui n’est pas spécifiquement chargé d’y

répondre mais qui est contraint de le faire au moment où elles interviennent. Il est reconnu qu’une tâche interrompue sera réalisée dans un temps finalement plus long

que si elle avait été réalisée sans interruption.

Locaux et matériels suffisants :

• Pour améliorer et faciliter la prise en charge des malades, les aides-soignantes, plus

encore que les infirmières, souhaitent une amélioration des conditions de travail par des

locaux adaptés, comme les douches dans les chambres qui facilitent leur travail. Ce qui

répond aux normes « sociales » et préserve plus efficacement l’intimité des personnes

hospitalisées.

• Les locaux de rangement facilitent aussi le travail des soignants tout en répondant

aux normes de sécurité de plus en plus drastiques et les contraignent à des trésors

d’inventivité afin que « rien ne traîne » dans les couloirs.



7.3.d. Etre reconnus (14%)

La satisfaction de ce besoin, exprimé par les professionnels questionnés, participerait à la

motivation de chacun d’eux. Il est plus marqué pour les aides-soignantes qui demandent

à leurs collègues infirmières de reconnaître le travail fait normalement en collaboration.

Les infirmières sollicitent la reconnaissance des médecins. Ainsi on se rend compte que

la reconnaissance professionnelle vient nécessairement du « niveau supérieur », la prise

en considération du travail de chacun dans un groupe participe à la motivation et facilite

la mise en sécurité des professionnels.

Les soignantes demandent plus de concertation, elles veulent connaître et comprendre

les projets thérapeutiques, être associées aux projets institutionnels, pour les

comprendre, se les approprier, ce qui serait un moyen très sûr de motivation et

d’implication efficace. La sagesse populaire ne nous enseigne-t-elle pas qu’« on arrive

toujours plus vite à destination, lorsque l’on sait où l’on va »

Chaque groupe soignant a une représentation spécifique de son groupe professionnel et

le besoin de reconnaissance, énoncé ici, est l’expression d’une demande de partage de

cette représentation intériorisée.

Reconnaître l’autre c’est lui dire qu’il existe et chaque groupe professionnel a besoin

d’être reconnu par le groupe « supérieur » pour comprendre, assimiler le fait que son

travail est utile, qu’il participe efficacement à l’atteinte de l’objectif. Ainsi la participation à

des projets c’est avoir la possibilité d’exprimer sa valeur, il est dommage de se priver de

cela dans un groupe institutionnel où chacun doit apporter sa contribution intellectuelle à

l’élaboration et la mise en œuvre de projets.

La mise en place prochaine de la gestion par pôle nécessitera que chaque professionnel

sache ce que l’on attend de lui et soit clairement informé des conditions de cette nouvelle

gestion qui nécessite l’implication de chacun.

7.3.e. Avoir du temps (8%)

Ce groupe de suggestions recouvre peu d’items qui vont tous dans le même sens et qui

pourrait être un objectif :

Etre disponible pour les patients. Ce ressenti va à l’inverse des choix opérés par les professionnels lors de la mise en

œuvre de l’Aménagement et Réduction du Temps de Travail dans la Fonction Publique



Hospitalière en 2002. Ils se sont traduits par une réduction journalière du temps de travail

« utile » et une réduction du nombre de jours travaillés dans l’année. (Annexen°7)

8. Confrontation des hypothèses aux résultats.

Les hypothèses ont pu être explorées grâce à l’enquête, notamment à travers les

questions concernant le contenu du travail et le lien entre métier choisi et métier exercé.

• La première hypothèse

« Le personnel soignant a une représentation de son métier qui ne correspond plus à l’activité qu’il exerce ». L’analyse montre que les soignantes n’ont pas une

représentation idyllique de la profession qu’elles ont choisie, puisque 52% expriment des

réserves avec leur affirmation.

Elles souhaiteraient voir évoluer les organisations afin d’améliorer leur situation dans la

dynamique institutionnelle.

Le métier choisi est une relation à l’autre, pas le choix d’une organisation de travail et les

remarques qui viennent nuancer leur « oui » sont toutes de nature organisationnelle.

La représentation que les infirmières ont de leur travail correspond au métier qu’elles ont

choisi, la motivation reste, mais l’expression de celle-ci ne serait envisageable que dans

des organisations repensées.

De même lorsque les infirmières souhaitent la diversification des profils professionnels,

c’est bien, là encore pour se rapprocher du métier choisi : le soin.

Cette profession est très chargée de symbolique, alors que les défis auxquels est soumis

l’hôpital nécessite de prendre des mesures de nature à :

• Mettre en sécurité les agents dans leurs pratiques,

• Garantir la qualité des prises en charge.

C’est à l’institution de s’adapter aux besoins des patients et des producteurs de soins, si

la qualité et la performance sont ses objectifs prioritaires.

Cette première hypothèse n’est pas complètement confirmée par l’analyse, mais des

conditions organisationnelles favorables renforceraient la représentation positive du

métier de soignante par les professionnelles.

• La seconde hypothèse,



« Les conditions organisationnelles du travail dans les services de soins, ne sont plus adaptées aux missions qui sont les leurs ».

Les conditions de travail sont identiques depuis de nombreuses années dans les services

d’hospitalisation complète malgré les réformes successives. Ce qui entraîne une perte

d’efficacité dans la production de soins, une moindre performance.

L’enquête montre clairement que les efforts à consentir sont immenses et seront

douloureux, car bien que les soignants expriment le besoin que la structure s’adapte

autour d’elles, elles n’imaginent pas obligatoirement les changements inévitables qui

devront s’opérer à leur niveau. Les changements organisationnels doivent être négociés

dans une relation à bénéfice réciproque, afin que la qualité des soins s’accroisse et que

les soignants s’épanouissent dans leur travail. Ils trouveront ainsi du plaisir à s’investir

dans des projets institutionnels.

Cette hypothèse est largement confirmée par l’analyse des réponses aux questionnaires.

• Sous hypothèses:

- Il est nécessaire de faire évoluer les profils professionnels et faire entrer de nouveaux

métiers à l’hôpital, afin qu’il puisse mener à bien sa mission de soin, dans un souci de

performance. - L’évolution des profils professionnels et l’émergence de nouveaux métiers à l’hôpital

auront directement une influence sur les organisations de travail dans les services de

soins.

La question des nouveaux métiers ne semble pas imminente, car il apparaît que

certaines fonctions existant déjà à l’hôpital puissent être introduits plus efficacement dans

les services (secrétaire, coursier, hôtelière).

La rédaction des fiches de postes, l’utilisation du répertoire des métiers de la fonction

publique hospitalière seront des outils efficaces pour accompagner les cadres de santé

dans leur recherche de nouvelles compétences et une répartition différente des tâches

dans les services qu’elles gèrent.

La gestion par pôle nécessitera l’implication des cadres, plus spécifiquement, dans la

mise en adéquation de compétences avec les besoins des malades.

En conclusion, seule une hypothèse est vérifiée par l’étude, mais l’analyse permet de

mieux comprendre les aspirations des professionnels. Ce ne sont pas tant les

organisations en tant que telles qu’il faut changer que l’articulation de compétences



spécifiques, choisies en fonction des besoins des malades et des aspirations des

professionnels.

Il est impératif de concevoir, avec les directions institutionnelles des solutions adaptées,

en tenant compte des informations recueillies et éprouvées dans une étude plus fine pour

chaque structure concernée.

L’aide apportée est de l’ordre du conseil, car les directions sont autonomes dans le

recrutement, la gestion des personnels.

Leur efficience passera par la gestion des compétences et leur volonté affirmée

d’organiser une véritable gestion prévisionnelle de ces compétences, et non seulement

des effectifs.

9. Pistes de réflexion et préconisations

Par rapport aux objectifs de la recherche :

Il faudra éprouver la réalité des faits par rapport à l’expression du malaise par une étude

ciblée, puis accompagner les institutions dans une démarche de formalisation et de

formation des agents pour les amener à élaborer les modalités de transformation de leurs

pratiques, dans une reconnaissance mutuelle indispensable.

Il faudra tenter de réduire ce cloisonnement, si bien décrit par Edouard COUTY dans son

rapport préalable à la réforme de 1991.

En effet, différentes logiques s’affrontent et annulent leurs effets, dans le quotidien

hospitalier :

La logique des professionnels soignants qui se sentent lésés dans la manière de prendre

en charge les personnes soignées. Leurs arguments sont :

• Pas assez de personnels,

• Utilisation inappropriée de leurs compétences,

• Durées de séjours trop courtes,

• Conditions de travail défavorables (dérangements, matériels et locaux

inadaptés),

• Manque de reconnaissance professionnelle.

Ils n’intègrent pas l’évolution des systèmes, de l’environnement et des techniques, mais

lors de la mise en œuvre de l’Aménagement et Réduction du Temps de Travail (ARTT),

les professionnels hospitaliers n’ont pas saisi l’opportunité d’une évolution de leurs

conditions d’exercice par une réduction journalière du temps de travail, ce qui aurait peut-



être permis une meilleure prise en charge par le fait même que les agents soient présents

plus fréquemment à l’hôpital (en moyenne 5 à 7 jours de plus) annexe n 6

La logique organisationnelle des « administratifs » qui :

• Diffusent un discours de rationalité,

• Exercent involontairement ou non une pression sur les ressources

humaines,

• Brandissent la menace des suppressions de postes.

Ils martèlent aussi la nécessité d’un accroissement de la qualité, ce qui heurte la

sensibilité des soignants. Les uns disent « la santé a un coût », les autres défendent « la

santé à tout prix »

La logique médicale qui aboutit à :

• une brièveté toujours plus grande du temps d’hospitalisation,

• des tâches plus techniques pour les infirmières.

La logique individuelle des malades et de leur entourage qui exigent une qualité de soin

accrue avec la possibilité parfois utilisée de « porter plainte », tout en reconnaissant le

professionnalisme des personnels hospitaliers.

Il importe d’envisager l’avenir plus objectivement :

Notre propos n’est pas de juger de la validité ou de la pertinence des réformes à mettre

en œuvre. Il s’agit de permettre aux professionnels qui souhaitent ou doivent poursuivre

leur exercice professionnel dans les structures bas-normandes, de le faire en sécurité et

motivés dans le contexte tourmenté par :

Le vieillissement de la population à prendre en charge,

L’évaluation de la qualité,

Les recommandations des sociétés savantes en matière de pratiques médicales,

Les nouvelles règles budgétaires qui exigent plus de rationalité dans les pratiques,

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de 3ème génération,

La nouvelle gouvernance hospitalière,

La dynamique de prise en charge :

• graduée,

• en filière,



• en réseaux (alternatives à l’hospitalisation).

Les professionnels hospitaliers du soin doivent adhérer aux projets de l’hôpital afin de

pratiquer leur métier de façon adaptée dans ce nouveau contexte et se sentir en sécurité

dans leur exercice.

9.1. Information - Formation

« L’information est ce qui permet à l’individu de se situer dans un environnement et d’agir

en conséquence »74

Il est indispensable d’informer les professionnels de façon objective et rationnelle sur leur

environnement et cette information doit être portée par un interlocuteur légitime et proche.

Une information stratégique diffusée par un interlocuteur distant ne trouvera pas d’écho

chez les professionnels et ne les incitera pas à s’engager dans cette voie stratégique.

L’information est « ce qui spécifie, sélectionne ou singularise des sollicitations en vue

d’une conduite professionnelle réussie »75 .Ces professionnels sont très impliqués au

quotidien, ils sont capables de comprendre l’environnement dans lequel ils évoluent pour

peu que le discours qu’ils entendent soit rationnel, objectif et identique quel que soit

l’interlocuteur. « La motivation est la résultante du besoin de comprendre et du besoin de

sécurité »76

L’hôpital ne pourra évoluer véritablement que si ces professionnels qui représentent la

majorité des effectifs hospitaliers se sentent concernés et impliqués dans la dynamique

de changement et non en opposition pour se protéger.

L’hôpital et son organisation doivent évoluer pour prodiguer une qualité de soin

constante, dans les meilleures conditions possibles au meilleur coût. Les soignants

poursuivent le même objectif, mais n’envisagent pas les mêmes moyens.

Actuellement les infirmières et les aides-soignantes sont en insécurité et n’utilisent pas la

globalité de leur potentiel de compétences à cause de cela.

« Mettre en danger la sécurité signifie provoquer une régression à un état antérieur »77

74 Philippe ZARIFIAN ; « Le modèle de la compétence », p.85 75 Op.cit 76 A Maslow : « Vers la psychologie de l’être » 1976, p 75 77 A Maslow : « Vers la psychologie de l’être » 1976, p 56



La capacité des professionnels à s’investir dans des projets qui permettent à chacun de

s’épanouir est immense, de la qualité de l’information qui leur sera diffusée dépendra leur

implication dans ces projets.

La reconnaissance tant souhaitée par les soignants pourra trouver son expression dans

la capacité des managers hospitaliers à impliquer réellement des professionnels informés

dans la réflexion sur les projets qui les concernent.

La formation, c'est-à-dire l’acquisition de compétences et la spécificité de celles-ci ne fait

que très peu partie de la stratégie des établissements. Les soignants obtiennent de faire

des formations très spécifiques sur des techniques et des modes de prises en charge,

mais la formation « basique » efficace au quotidien n’est pas envisagée parce que pas

pensée, la qualification dans ces situations est la reconnaissance des compétences,

indépendamment du contexte.

Les établissements hospitaliers doivent réfléchir désormais de manière pragmatique aux

compétences dont ils doivent se doter pour atteindre les objectifs qu’ils définissent.

9.2. Compétences

L’adaptation, des profils professionnels aux besoins des prises en charge, est une

seconde proposition qu’il conviendra de mettre en œuvre. Les personnels enquêtés sont

nombreux à réclamer brancardier, secrétaire et hôtelière. Ils ont conscience de la

diversification des tâches à accomplir et des compétences nécessaires pour les réaliser.

La redéfinition des postes, les ajustements des professionnels aux besoins doivent être

négociés et adaptés en permanence. Les évolutions doivent être envisagées de manières

différentes selon les nécessités de chaque structure, par exemple :

Le départ en retraite d’ouvriers doit-il obligatoirement être compensé par des ouvriers ?

pour quelles activités, avec quelles compétences ?

La fonction hôtelière doit-elle être assurée par des aides-soignantes ? Ont-elles les

compétences les plus adaptées pour les activités à prendre en charge ?

Les infirmières doivent-elles continuer à pratiquer la fonction de secrétariat alors qu’elles

ne sont pas les plus compétentes pour la réaliser et leurs aspirations professionnelles ne

sont pas tournées vers ce métier ?

La nécessité d’envisager « une seconde carrière » pour des personnels qui vieillissent au

travail ne permet-elle pas d’envisager des consultations infirmières, des postes différents



pour les aides-soignantes, avec les formations adaptées aux besoins des

professionnels ?

C’est le « savoir agir » de Guy LE BOTERF78, qu’il faudra développer, par :

La formation certes, mais aussi l’analyse des pratiques afin d’ évaluer les possibilités et

les besoins, les mises en situation professionnalisante, pour susciter des intérêts

nouveaux, favoriser la diversification des parcours professionnels par la mobilité favorable

à l’organisation de « secondes carrières ». Il nous reviendra de favoriser les réflexions sur

ce « savoir agir » avec les directions d’établissements au bénéfice des personnels

infirmiers et de la qualité globale des prises en charge.

L’utilisation du répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière, paru en

novembre 2004 devrait permettre des passerelles entre métiers et formations. La

Validation des Acquis de l’Expérience (V.A.E.) qui fait son entrée dans la fonction

publique hospitalière peut aussi être le moyen d’élargir le panel de professionnels

nécessaires et surtout valoriser des compétences existantes et inemployées.

9.3. Conditions Organisationnelles de travail

Les conditions du travail dans les services de soins doivent être négociées avec les

personnels, ils font d’ailleurs des propositions. Ces organisations doivent s’adapter aux

besoins des personnes prises en charge, en tenant compte :

• De la brièveté des séjours,

• Des nouveaux modes de prise en charge, intra et extra hospitaliers.

L’organisation de l’exercice doit se redéfinir avec les professionnels pour atteindre

l’objectif de prise en charge et concilier leurs aspirations sociales :

• Réduire les horaires tardifs ou très matinaux,

• Envisager des prises en charge de semaine pour réduire le travail de week-

end,

• Evaluer les possibilités de réaliser des prises en charge sur la journée pour

réduire les nécessités du travail de nuit.

Envisager la répartition des prises en charge non par une évaluation médicale : « la

cardiologie », « la pneumologie », mais en tenant compte de la dépendance des patients,

78 Guy LE BOTERF : « L’ingénierie et évaluations des compétences », p. 120



afin de pouvoir affecter des compétences en fonction des besoins de prise en charge des

personnes hospitalisées. Ce qui permettrait ensuite d’envisager des prises en charge de

jour, de semaine, ou en continu.

Les réorganisations devront être envisagées par service et en interservices, pour éviter

les résistances et accroître la reconnaissance de chaque professionnel.

Sandra BELLIER, dans « Ingénierie en formation d’adultes »79 cite LEWIN, qui considère

qu’une des principales causes de résistance au changement tient à la peur de s’éloigner

du groupe. Il est plus facile de modifier les habitudes d’un groupe que celles d’un individu

pris isolément.

« La cohésion du groupe ne doit pas être obligatoirement menacée et le travail construit

ensemble, après une phase structurante de conflit socio cognitif, sera au départ « un

consensus minimum sans lequel la cohésion du groupe serait menacée »80

Les adaptations organisationnelles pourront faire l’objet de formation action au sein des

services.

Bien plus que des aménagements de conditions d’exercice à négocier avec les

professionnels des services, une véritable réflexion sur la gestion des compétences est

nécessaire avant d’envisager une gestion par les compétences, qui entraînera

inévitablement des modifications substantielles dans les organisations de travail.

C’est là toute la stratégie institutionnelle qui s’en trouvera modifiée.

Cette réflexion peut aussi être abordée grâce au répertoire des métiers de la Fonction

Publique Hospitalière qui se veut un véritable outil de gestion prévisionnelle des emplois

et des compétences et que doivent s’approprier les directions des ressources humaines

et les directeurs de soins tout comme leurs collègues chargés de formation.

Toutes ces propositions, si tant est qu’elles puissent être validées par les institutions

hospitalières pourront faire partie de la négociation avec elles, afin d’atteindre l’objectif

poursuivi par tous, tutelles et hospitaliers: une prise en charge adaptée, de qualité, par

des professionnels investis, à un coût acceptable.

10. Analyse critique de la recherche

Il conviendra à la suite de ce travail d’engager les établissements à :

79 Sandra BELLIER : « Ingénierie en formation d’adultes » p 35 80 Op.cit, p.36



- Vérifier, grâce à des entretiens, l’intensité du ressenti des soignants face à leur exercice

quotidien,

- Interroger les pratiques pour mettre en lumière les compétences indispensables à la

production de soins et les différencier des compétences utiles et complémentaires. Les

textes relatifs à l’exercice de la profession d’infirmier par exemple, parlent « d’actes »,

mais n’évoquent pas les compétences nécessaires pour les réaliser.

Il nous faudra conduire en partenariat avec le Conseil Régional et les différents

partenaires, les investigations sur l’état des lieux quantitatif et construire une politique

régionale de formation en adéquation avec les besoins sanitaires par territoire de santé.

Nous disposons d’une appréciation des professionnels qui réalisent ces activités, mais

notre outil ne permettait pas d’évaluer les savoirs individuels ni collectifs des agents des

services concernés.

Nous ne remettons pas en cause les compétences des personnels, eux-mêmes n’en

connaissant probablement pas l’étendue.

11. Conclusion

Les Infirmières, sont les professionnelles qui composent majoritairement les ressources

humaines de l’hôpital. Elles mettent leurs compétences au service d’activités difficiles

dans un contexte qui leur est de plus en plus étranger. Leurs représentations sont

troublées, leur perception du réel à travers leurs « lunettes identitaires » est brouillée du

fait :

• De leur double rôle de plus en plus difficile à exercer,

• De l’environnement structurel en mutation,

• Des prises en charge de plus en plus complexes dans un temps plus bref.

Les soignantes disposent de compétences spécifiques qui doivent être valorisées. Leur

cœur de métier c’est le soin, elles seules peuvent le réaliser. L’hôpital a grand besoin de

ces compétences particulières, il se doit de :

• Mieux définir la mission des infirmières,

• Recentrer leur activité sur le soin,

• Améliorer leurs conditions d’exercice.



Pour éclaircir leur perception du réel et leur permettre de s’épanouir dans l’utilisation de

leurs compétences.

Notre préoccupation essentielle est le devenir du métier d’infirmière dans les services de

médecine dont l’activité va croître très fortement (37% en 15 ans). Les soignantes

insatisfaites de leurs conditions d’exercices font des propositions d’amélioration de leur

situation. La tutelle ARH doit accompagner les directions hospitalières pour parvenir à la

fois à répondre aux besoins croissants de qualité et aux préoccupations des

professionnels dans leur exercice.

Le soin est le « produit » spécifique de l’hôpital il est temps de réfléchir aux conditions de

sa réalisation, compte tenu des attentes des patients et des exigences de différentes

réformes.

L’information sur les changements structurels doit être la plus large et la plus

transparente possible, elle doit être organisée.

La formation de professionnels ne doit plus être nécessairement qualifiante, mais

adaptée aux besoins et tenir compte des compétences déjà disponibles mais non

valorisées.

Les compétences nécessaires à l’atteinte de l’objectif prioritaire de l’hôpital doivent être

recensées et évaluées. Elles devront être ajustées en fonction de l’évolution structurelle,

des techniques et des attentes des clients.

Les conditions organisationnelles des soins hospitaliers doivent être adaptées pour tenir

compte de l’environnement en général et des patients en particulier, mais aussi aux

préoccupations de celles qui réalisent majoritairement les prises en charge.

C’est par l’adaptation effective des moyens aux objectifs que la pertinence sera

améliorée.

C’est par l’analyse des résultats au regard des moyens déployés que l’hôpital évaluera

son niveau d’efficience.

L’amélioration de la qualité globale passera peut-être par le recrutement de

professionnels exerçant de nouveaux métiers, mais c’est surtout par une appréciation

rigoureuse des ressources dont disposent les personnels et l’utilisation qui en est faite

que l’hôpital pourra progresser dans la performance. Les conditions organisationnelles en

seront modifiées de fait.



12. Glossaire

A ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation

ARTT : Aménagement et Réduction du Temps de Travail

AS : Aide-Soignante

ASH : Agent des Services Hospitaliers

C CHSCT : Comité d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail

G GPEEC : Gestion Prévisionnelle des Emplois des Effectifs et des Compétences

I IADE : Infirmier(e) Anesthésiste Diplômée d’Etat

IBODE : Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômée d’Etat

IDE : Infirmier(e) Diplômée d’Etat

IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers

M MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique

P Press Next : Promouvoir en Europe la Santé et la Satisfaction des Soignants au Travail-

Nurse’s Exit Study)

S SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

V VAE : Validation des Acquis de l’Expérience



13. Bibliographie

CATHERINE BALLE : Sociologie des organisations ; Que sais je ? PUF, Vendôme, 2002,

127 pages.

SANDRA BELLIER : Ingénierie en formation d’adultes, collection : entreprises et carrières,

édition Liaisons, Paris, 2002, 110 pages

JEAN-MICHEL BUDET ET FRANÇOISE BLONDEL : La réforme de l’hospitalisation publique

et privée : les clefs de l’ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 ; Berger –Levrault ; 1997

MICHEL CROZIER ET HERVE SERIEYX : « Présentent du Management panique à

l’entreprise du XXIe siècle » ce qu’en pensent Bennis, Tichy, Hampden-Turner, Sérieyx,

Yoshino ; Laurent MESNIL éditeur, PUF ; 1995

EDOUARD COUTY ET DIDIER TABUTEAU : Hôpitaux et Cliniques : les réformes

hospitalières à jour au 15 mars 1993. Berger -Levrault ; 1993

CHRISTOPHE DEJOURS : « Souffrance en France, la banalisation de l’injustice sociale » ;

collection : points ; éditions : le seuil ; 1998 ; 226 pages

C. DUBAR : « La socialisation –Construction des identités sociales et professionnelles » ; Paris,

Armand Colin, 1991,

Emile DURKHEIM : « représentations individuelles et collectives » (1898) in sociologie et

philosophie, Paris, PUF, 1967

SABINE ERBES-SEGUIN : « La sociologie du travail » ; Collection : Repères ; éditions : la

découverte ; 2004 ; 122 pages

FRANCIS GUERIN : « Faut-il brûler Taylor ? »Collection : l’actualité de la gestion ; éditions :

Management société, 1998, 126 pages

SOPHIE HAMON ET DOMINIQUE JOLLY : « Qu’est-ce qu’une politique de santé ? » ;

Médecine -Sciences ; Flammarion ; 1996

JACQUES IGALENS : Audit des ressources humaines, Collection Entreprises et Carrières,

3ème édition, éditions LIAISONS, 2001, 169 pages.

PHILIPPE D’IRIBARNE : « La logique de l’honneur, Gestion des entreprises et traditions

nationales », le seuil, Paris, 1989

Michèle JAOUEN: « Sociologie de l’entreprise » ; fiche de lecture de la chair DSO

organisation, culture et développement, Editions Presse de Sciences Po et Dalloz, 1995

JEAN DE KERVASDOUE : « L’hôpital vu du lit » ; le seuil ; 2004, 167 pages

MICHEL LALLEMENT : « Travail et emploi, le temps des métamorphoses » ; Collection :

Logiques sociales, éditions : l’Harmattan ; 1994 ; 283 pages



GUY LE BOTERF : « Ingénierie et évaluation des compétences », 4ème édition, éditions

d’Organisation, Vassy, 2002, 563 pages

GUY LE BOTERF : Construire les compétence individuelles et collectives, les réponses à

90 questions, 3ème édition, éditions d’Organisation, 2005, 244 pages

Renald LEGENDRE : « Le dictionnaire actuel de l’éducation », éditions ESKA, PARIS

1993

Pierre LOUART : « Maslow, Herzberg et les théories du contenu motivationnel » ;

encyclopédie de RH, Vuibert, J Allouche éditions, 2003

Nancy MALAZNIK « Théorie de la fonction de rôle »; traduit par D. Pitteloud et C.Guyaz, mars

1979

Abraham MASLOW : «Vers la psychologie de l'être», Fayard, 1976

Henry MINTZBERG : « Le management, voyage au centre des organisations »; Paris,

éditions de l’organisation, 1990

ANDRE MONTESINOS : « L’infirmière et l’organisation du travail hospitalier »; le

Centurion ; 1976

ALEX MUCCHIELLI : « Les motivations », Que sais je ? PUF, Vendôme, 1991, 127 pages

JOSEPH NUTTIN : « Théorie de la motivation humaine », collection psychologie

d’aujourd’hui, PUF, Vendôme, 1991, 383 pages

Daniel PEMARTIN : « Gérer par les compétences où comment réussir autrement ? »

Collection : l’actualité de la gestion ; éditions : Management société, 1998,126 pages

Jean-Marie PERETTI : « Ressources Humaines et gestion des personnes » ; collection :

éducapôle ; éditions : Vuibert ; 3ème édition ; 2001 ; 224 pages.

Jacques SALIBA, Brigitte BON-SALIBA, BRIGITTE OUVRY-VIAL : « Les infirmières, ni

nonnes, ni bonnes », collection : de gens, édition : Le Syros, 1993,250 pages

Philippe ZARIFIAN : « Le modèle de la compétence » ; Collection : Entreprises et

carrières ; éditions : liaisons ; Paris, 2001 ; 114 pages

Rapports : - Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) ;

rapport 2004 ; Tome : 1, 2,3,4 ; la documentation française.

- « BARNARD et les sciences de gestion ; Présentation de l’ouvrage « The

functions of the Executive » » (1938 ed. 1968) par Judith Calvo- Ryba, Cahier de recherche

n°83 Université Paris IX Dauphine, laboratoire CREPA : (politique générale – Organisation -

GRH- e -Management)



- Rapport Press Next : Promouvoir en Europe la Santé et la Satisfaction des

Soignants au Travail- Nurse’s Exit Study), ministère de la Santé, 2004 - INSEE : Enquêtes annuelles de recensement : premiers résultats de la collecte 2004,

janvier 2005

- Etude de l’Atelier Régional d’Innovation Sociale, ARH Basse-Normandie, 2004

- Enquête sur les conditions de travail à l’hôpital en 2003, DREES, 2004

Cours Master Ingénierie et Conseil en Formation : Thierry ARDOUIN : Analyse du travail, des emplois et compétences ; Module 4

Hélène BEZILLE : « Les identités professionnelles ».

Institut de formation en soins infirmiers “La source” Lausanne Callista ROY « Introduction to nursing: an adaptation model » 1ère partie (1989)

Revues : Le Nouvel Observateur n° 2099 du 27 janvier au 2 février 2005 « Sciences–Po vu de Bondy »

par Caroline BRIZARD.

Sciences Humaines Hors série n°20, Mars- Avril 1998 « la construction des identités au

travail »

Regard sur la FHP n° 34. avril 2005: « Transfert de compétences : Médecins et

paramédicaux : les préconisations du rapport BERLAND » par Bertrand MIGNOT Travail et changement n°298 oct. /nov. 2004; « Prévenir le stress au travail : Une

approche organisationnelle»par Henri ROUILLEAULT ; éditions ANACT

Revue française de gestion, n°120, 1998 : « Le changement organisationnel est un

apprentissage » par A. GUILHON Sites internet : Edgar MORIN : cité par Jacques NIMIER, site internet sur les représentations, (http:// perso

.wanadoo.fr/jacques.Nimier) éducation, formation

La lettre du CEDIP « en lignes » : fiche technique n° 8 « Manager les compétences » janvier 1999,

site du ministère de l’équipement.



Tableaux Les professionnels dans les services hospitaliers, p.19 Triangle de gestion selon Chester BARNARD, p.41




14. Annexes

Liste des annexes :

N°1 : La composition de l’équipe rapprochée de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation

de Basse-Normandie

N°2 : Les questionnaires : « Infirmières »

« Aides-soignantes »

« Cadres de Santé »

N°3 : Les résultats concernant le chantier

N°4 : Les résultats spécifiques à la recherche

N°5 : Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 Relatif aux actes professionnels et à

l’exercice de la profession d’infirmier

N°6 : La fiche « Aide-soignante » du répertoire des métiers de la Fonction Publique

Hospitalière

N°7 : Extrait du rapport de Dominique TONNEAU sur la mise en œuvre de la réduction du

temps de travail à l’hôpital pour les personnels non médicaux.

uun o -...

Documents