Salmonella Enfeksiyonlar

Dr. Salih HOŞOĞLU

2

Salmonella Bakterileri

Gram negatif, çomakçık şeklinde,Peritrih kirpikleri ile hareketli(S. gallinarum-pullorum hariç),Sporsuz, kapsülsüz,Aerob ve fakültatif anaerob,Laktoza etki etmezler,Genel olarak H2S oluştururlar.

3

Salmonella Antijenleri

O Somatik antijeniH kirpik antijeniVi antijeni (virülans göstergesi)M antijeni

4

O SOMATİK ANTİJENİ

Hareketli ve hareketsiz tüm Salmonellabakterilerinde bulunur,60’dan çok O antijeni vardır,Polisakkarit yapısındadır,Isı, alkol ve asit etkilerine dirençlidir.Formole duyarlıdır,Anti-O antikorları IgM yapısındadır.

5

H Kirpik Antijeni

S. gallinarum hariç tüm Salmonella bakterilerinde bulunurProtein yapısındadırIsı, alkol, asit ve proteolitik enzimler ile inaktive olur, formole dirençlidirAnti-H antikorları IgG yapısındadır

6

Vi Antijeni

Glikolipid yapıdadırO somatik antijenini en dıştan çevrelerS. typhi, S. paratyphi A ve C’de bulunur,Bakterileri fagositoz ve serumdaki bakterisid maddelere karşi korurAniti-Vi antikorları sadece canlı bakteri taşıyan bireylerde bulunur. Bu nedenle portörlerin belirlenmesinde önemlidir.

7

M Antijeni

S.paratyphi B ve mukoid koloni oluşturan bazı Salmonellalar da vardırPolisakkarid yapısındadırVi antijeni gibi O anti-serumlarına karşı aglütinasyonu önlerler

8

Gaitada Örneklerinden Salmonellaların İzolasyonu

Çoğaltıcı Besiyerleri *Selenit-F *Müller-

Kaufmann’ın tetrathionatlı buyyonu

Ayırıcı ve Seçici Besiyeri * EMB agar (Eozin

Metilen Blue)* ENDO* Mac Conkey* Salmonella-Shigella (SS)* Deoxycholate citrate agar

9

Kan kültürü

Castaneda’nın sıvı-katı (difazik) besiyeri,5 ml kan ( 1/10) sıvı kısma ekilip karıştırılır,Her gün çalkalanmalıdır. Sıklıkla pasaj yapılarak üreme gözlenir

10

11

HASTALIK ETKEN SEMTOM VE BULGULAR

1- Gastroenterit S.typhimurium S.enteritidis S.newport S.anatum

Ateş, bulantı, kusma, ishal çeşitli abdominal şikayetler.

2- Tifo ve paratifo S.typhi S.paratyphi A S.schottmulleri S.hirscfeldii

Uzamış devamlı ateş, frontal baş ağrısı, kas ağrıları, kabızlık veya ishal, HSM.

3- Bakteriyemi ve metastatik lokal infeksiyonlar

S.choleraesuis S.typhimurium S.heidelberg

Ateş,bulantı, kusma, abdominal şikayetler, metastatik infeksiyon .

4- Kronik taşıyıcılık S.typhi S.typhimurium

Asemptomatik.

12

Tifo

S. typhi ile oluşan, yanlız insanlara özgü, akut ve sistemik bir infeksiyon hastalığıdırBelirgin özellikleri; ateş, karın ağrısı, geçici döküntü, splenomegali ve lökopenidirEn önenli komplikasyonları barsak kanaması ve perforasyonuAynı tabloyu S. typhi’den başka bazı salmonella serotipleri (S. paratyphi A, B, C) de oluşturabilir ve bunlara paratifo adı verilir.

13

Epidemiyoloji

Gelişmekte olan ülkelerde endemik,Başta su olmak üzere, kontamine yiyecekler ve sütle, ağız yolundan geçerS. typhinin doğada tek ve gerçek rezervuarı insandırHastalar, semptomatik veya kronik taşıyıcılar dışkıyla ile milyonlarca tifo basili çıkarırSporadik olarak her mevsimde, daha çok yaz sonlarında görülür

14

Patogenez

Konağın durumuVirulansBakteri sayısı

15

Patogenez

Barsağa tutunma ve penetrasyonSekretuvar cevapİnflamasyon ve doku nekrozu Makrofaj içinde üreme

Peyer Plakları

16

Klinik Bulgular

17

18

Erken Dönem

İlk bulgular nonspesifikAteşKırıklıkİştahsızlıkBaş ağrısıMiyalji

Grip mi ?

19

Hasta Nasıl Gelebilir ?

Erken bulgularlaTipik bulgularlaKomplikasyonlarlaLokal organ tutulumlarıylaRelapslaReenfeksiyon ?Kronik Taşıyıcı

20

BELİRTİLER ve GÖRÜLME SIKLIĞI (%) Ateş Baş Ağrısı Mide Bulantısı Kusma Karın Ağrısı İshal Kabızlık Öksürük İştahsızlık Üşüme-Titreme Kas ve Eklem Ağrısı Boğaz Ağrısı

89 - 99 48 - 83 39 - 71 36 - 63 32 - 66 37 - 60 11 - 28 14 - 41 63 - 81 33 - 74 27 9

21

Bulgular

Remittent ateşİlk haftanın sonunda ateş 40o dereceye çıkarÜşüme ve terleme hastaların 1/3’de vardırAntimikrobiyal ve antipretik kullanlarda üşüme ve terleme varDiare veya konstipasyon görülebilir

22

Bulgular -

Boğaz ağrısı Kuru öksürük Baş dönmesi KonfüzyonAkut psikotik davranışlar

23

Fizik Muayene

Fizik bulgularda çeşitlilik vardırKlinik genellikle akutturYüksek ateşPaslı dilNabız ateş artışına rağmen yavaştır (diskordans)Dikrot nabız (yumuşak çift nabız)Taş rozeoller

24

25

Dikrot Nabız

26

ROSEOL

27

Fizik Muayene

Akciğerde raller alınabilir.Abdominal gerginlik yaygındırBatın alt kadranları hassastırBarsak peristaltizmi azdır.Garguyman (barsak luplarında hava-sıvının yer değiştirmesi)

28

Fizik Muayene -devam

Servikal lenfadenopati olabilirYumuşak hepatomegali % 25-50Splenomegali % 40-60Şuur bulanıklığı % 10Letarji, deliryum veya koma olabilir.

29

30

31

Tifoda tanı zorlukları

Tifoya has semptom ve bulgular yokturDevamlı ateş, başağrısı, karın ağrısı, kabızlık veya ishal sadece tifoya özgü değildirlerPratik hekimlikte tanı koymak her zaman kolay olmazKesin tanı araçları elimizde genellikle yoktur (kan/kemik iliği/gaita kültürü)

32

İnkübasyon peryodu

Oral alımdan 10-14 gün semptomlar başlarSubfebril ama devamlı bir ateşFrontalde künt karakterli baş ağrısıHalsizlikMyalji Kuru bronşial öksürükİştahsızlık Bulantı

33

Ateş

Hastalığın ikinci haftasında ateş yükselirYükselme adım adım olurDevamlıdırTedavisiz dört hafta devam ederHalsizlik ve bitkinlik aylarca sürer

34

İyileşme Devamlı ateş hastalığın 2-3. haftasında yaygın olarak görülür.Ateş lizisle yavaş yavaş düşerAntibiyotiksiz, komplikasyon yoksa 3-4 haftada iyileşirlerAntibiyotiklerle bile ateş 3-4 günden önce düşmez

35

İyileşme

Baş ağrısı, konfuzyon, öksürük ve distansiyon tedricen düzelir Halsizlik akut durum geçtikten sonradevam ederDeğişik derecelerde kilo kaybı olurBirçok komplikasyon başlangıçtan 3-4hafta sonraki iyileşme döneminde çıkar

36

Tanı

Etkenin kan, kemik iliği, düedonal mayi, gaita veya idrardan izolasyonu gerekirKemik iliği kültürü en duyarlı (% 80-95)Kan miktarı >10 mL olmalıdırKemik iliği > 1 mL olmalıdırAntibiyotik kullanılırken kemik iliği kültürü daha hassas

37

Kültür

Ateşli dönem ilerledikçe kültür pozitifliği azalırKan kültürü esas tanı aracıdırStandart kan kültür besiyerlerinde % 30-90 başarılıdırÇocuklarda 1-2 mL yeterlidir, bakteri yoğunluğu fazladır

38

Diğer kültürler

Gaita kültürü daha düşük duyarlılığa sahiptirÖzellikle barsak taşıyıcılığını göstermede kullanılır2-3. haftadan itibaren pozitiflik oranı artarİdrar kültürü de tanı için kullanılabilir

39

Seroloji

Widal, yüzyılı aşkın kullanılan bir testtirHastalığın başlangıcından yaklaşık 10 gün sonra pozitifleşebilirDuyarlılığı, özgüllüğü ve hastalığı gösterme gücü çok tartışmalıdırYalancı pozitiflik ve negatiflik oranı yüksektir

40

Widal testinde problem nedir?

Metoduna uygun yapılmıyor Sadece lam tarama testiyle titre bildiriliyorÇok miktarda yalancı pozitif bildirimler varÖnceden geçirilen olgularda pozitif kalabilirÇapraz reaksiyonlar olabilirDuyarlılığı çok değişken

41

Türkiye’de Widal test

Türkiye’de % 25-80 arasında duyarlılık bildirildiWidal testinin 1/160 titrede anlamlı olduğu kabul ediliyorKan kültürü pozitif olgularda duyarlılık % 45,5 ve spesifite % 94,5 olarak bulundu (Dicle Ün Hastanesi)

42

Testin Yalancı negatif olduğu durumlar

Testin bir haftadan önce yapılmış olmasıErken antibiyotik uygulamasıİmmün sistemin baskı altında olmasıUygun şartlarda yapılmamış olmasıSerumların uygun şartlarda hazırlanmaması

43

Testin yalancı pozitiflikleri

Hastalığın endemik olduğu bölgelerdeE. coli ile H antijen benzerliğiGamma globülinin arttığı durumlarGeçirilmiş enfeksiyonTifo aşısıyla aşılanmaTestin uygun şartlarda yapılmamış olması

44

Diğer laboratuvar testleri

Lökopeni sıktırÇok nadir lökositoz vardır, normal sınırlarda kalabilirBazen pansitopeni olurBirçok olguda anemi gelişirAST ve ALT genellikle yükselir Bu yükselme genellikle 2-3 katı aşmaz

45

Kültür olmadan tanı neden gerekli?

Kan kültürü imkanı çoğu hastanede yokBirinci basamakta hiç yokKültür yapılsa da sonuç en erken iki gün içinde çıkacakHemen tedaviye başlanmalıdırBazı hastalara hastaneye yatmadan tanı konulması gerekebilirWidal testi tek başına yetersizdir

Diyarbakır için geliştirilmiş bir bir tanı kuralı

46

47

Tifo tanısını destekleyen değişkenler

1. < 30 yaş2. Abdominal distansiyon3. Konfüzyon4. Relatif bradikardi5. Paslı dil6. Lökopeni7. Pozitif Widal test

48

Tanı için puanlama

Tanısal Faktör Puan değeri

YaşAbdominal distansiyonKonfüzyonRelatif bradikardiTifoid dilWidal test pozitifliğiLökopeni

1432221

49

Klinik tanı koymaGeliştirilen klinik tanı kuralının

sensitivitesi % 85,6 ve spesifitesi

% 78,9 idi

50

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0.04

0.09

0.11

0.18

0.35

0.66

1.00

False Positive Fraction

True

Pos

itive

Fra

ctio

n Validation CohortCombined CohortDerivation Cohort

51

Tanıda pratik yaklaşım

Kan kültürü tanı koymada en hızlı ve kolay yöntemdirTedaviye başlanmadan mutlaka iki koldan iki kan kültür örneği alınmalıdırKültür imkanı yoksa yukarıdaki tanı kuralı kullanılabilirÖzgüllüğü artırmak için sınır puanı yukarı çekmek mümkündürKültür imkanı yoksa ciddi kolaylıklar sağlar

52

Komplikasyonlar

1.HAFTA (Toksik):

* Endotoksik şok

* Myokardit

2.ve 3. HAFTA (Cerahatli ve/veya hemorajik):

* GIS (Perforasyon, Kanama, Kolesisitit, Hepatit)

* KVS (Atrerit)

* MSS (Deliryum, Konvülziyon)

* Solunum Sistemi ( Pnömoni,Bronşit, Bronkopnömoni)

* Lökomotor Sisitem ( Osteomiyelit,periostit,kondrit)

* Üriner Sistem (Pyelit,Pyelonefrit,nadiren prostatit)

4. HAFTA:

* Derin tromboflebit * Cerahatli menenjit

53

Basilinin varlığını devam ettirmesi

Relaps Lokalize infeksiyon Kronik taşıyıcılık

54

Tedaviye bağlı komplikasyonlar

Kemik iliği süpresyonu Hipersensivite reaksiyonları Toksik kriz

55

Mortalite

Antibiyotiksiz, 3. veya 4. hafta komplikasyonlarından ölüm % 12-16

Uygun tedavi mortalite % 1 den az

56

Rölaps

İlk klinik cevaptan sonra tifonun tekrar ortayaçıkmasına denirHastalık geçtikten çoğunlukla 2 hafta sonraAntibiyotik almayanların %8-12 sinde oluşur.Bazen antimkrobiyal tedavi relaps oranınıarttırabilirKloramfenikol veya TRM-SMX alanlardahastalarda rölaps biraz fazla

57

Kronik TaşıyıcılıkBir yıldan uzun sure gaita veya idrarla bakteri çıkarılmasıdırHastalığı takiben gelişir, 1/3 kadarı bu hastalığı hatırlamaz.Altta yatan üriner veya biliyer hastalık taşıyıcılık ihtimalini yükseltir.Hastaların % 1-3 ü kronik enterik taşıyıcı olur Yaşlı hastalarda (60 yaşında % 10) ve kadınlarda oran daha fazladır

58

Reenfeksiyon?

Hijyenin ve alt yapının kötü olduğu yerlerdeYanlış tanı

59

Ayırıcı Tanı

Lösemi ve lenfomaBrusellozMilier tüberkülozEMNViral hepatitLeptospirozSıtmaPrimer atipik

pnömoniRiketsiyozlar

Psittakozİnfektif endokatditListeriyozisTularemiLenfomaStill hastalığıFebris rheumaticaDiğer bakterilerle

olan sepsis

60

61

‘İnsanoğlu mutfak ile tuvalet arasında bir boru gibidir.Can boğazdan gelir, yine boğazdan gider’

62

Tedavi

Güneydoğu Anadolu Bölgesindeki tifo olgularında % 95 S. typhi etkendirBu suşların tamamı Kloramfenikol’e duyarlıdırBu suşların tamamı Ampisilin ve TMP-SMX’e duyarlıdırTürkiye’den kinolon dirençli suş bildirilmemiştir

63

Tedavi Seçenekleri

Erişkinde gebelik ve emzirme yoksa Kinolonlar en iyi seçenektir Siprofloksasin 2 x 500 mg

Çocuklarda TMP-SMX, Seftriakson, Sefotaksim, Ampisilin kullanılabilirGebelerde Seftriakson iyi bir seçenekTedavi süresi 10 günle sınırlandırılmalıdır

64

Korunma

Korunmak için fekal-oral bulaşma önlenmelidir Aşılar çok etkili olmamakla birlikte kullanılmaktadır

1- Parenteral (TAB) 2-40 yaş arası yüksek risk grubuna yapılsa da çok etkili değildir. Birer ay ara ile 2 kez 1ml s.c. yapılınca 8 ay kadar korur,

2- Thpyhim Vi Ag aşısının yan etkileri çok azdır, koruyuculuğu daha fazladır

3- Canlı, zayıflatılmış oral aşı (Ty21a), en çok tercih edilenidir, yan etkisi en az koruyuculuğu daha fazla ve uzun sürer.

65

Non-tifoidal Salmonella enfeksiyonları

1) Gastroenterit,

2) Paratifo,

3) Bakteriyemi/Metastatik infeksiyonlar,

Tifo dışı Salmonellalar insanların yanı sıra çeşitli hayvanların

barsaklarında bulunabilir,

(Tavuk, hindi, ördek, sığır, köpek, sıçan, muhabbet kuşu,

bazı soğuk kanlı hayvanlar ve böcekler),

Çoğunlukla kontamine besinler aracılığı ile bulaşır,

Besin kaynağı olarak; et, süt, ürünleri (dondurma v.s.), yumurta

(çiğ), gibi yiyeceklerle oluşmaktadır.

66

Gastroenteritler

En sık rastlanan klinik formudur,S. typhi dışındaki etkenlerle oluşur,En çok izole edilen etkenler S. typhimurium (antibiyotiklere direnç üst düzeydedir) ve S. enteritidis (tavuktan trans ovaryan bulaş)İnkübasyon süresi 8-48 saatdir,Kolik tarzında karın ağrısı, ateş, yumuşak ve sulu, bazen kanlı ve müküslü olabilen dışkı, Belirtiler 2-5 günde kaybolur,Tedavide sadece destek tedavisi yapılır,Antibiyotik tedavisi tedavi süresini kısaltmaz, taşıyıcılığı ve nüks oranını artırır.

67

Paratifo

S. paratyphi A, B, C ile oluşurKlinik olarak tifodan ayırt edilemezler. Ancak kültürle ayrım yapılabilirParatifo, genellikle S. typhi enfeksiyonundan daha hafif seyrederTedavide direnç durumuna göre antibiyotik seçilmelidir. Dirençli suşlar daha yaygındırKronik taşıyıcılık tifodan daha seyrek olarak görülür (S. typhi’de % 1-3, tifo dışında % 0.2-0.6).

68

Bakteriyemi ve metastatik lokal enfeksiyonlar

S. cholerasuis, S. typhimurium, S. heidelberg, ensık görülenleridirİntermittant ateş ve pozitif kan kültürü,Taches rose, lökopeni ve devamlı ateş görülmezDışkı kültürleri negatiftirTedavide etkili antibiyotikler kullanılır,Vakaların 1/4’ünde lokalize infeksiyonlar vardır.

69

Lokal Organ Tutulumu

Tüm organ ve dokularda apse oluşumuna yol açabilirMenenjit, endokardit, osteomiyelit, troidit gibi lokalize infeksiyonlar % 1’den azdırPlörezi çok az hastada oluşur ve ampiyeme doğru ilerleyebilir.

70

• En sık lokalize infeksiyonlar;

•bronkopnömoni, akciğer apsesi, plörezi, empiyem,perikardit, artirit ve osteomiyelit

• Çoğunlukla normal olan lökosit sayısı, lokal enfeksiyonlarla 20-25 bin’e çıkar,

•Abse ve lokal süpüratif yerleşim bölgelerine cerrahi drenaj gerekebilir.

•Endokarditlerde ise etkili antibiyotikler kullanılır

Lokal Enfeksiyonlar