v diretrizes brasileiras de hipertensão arterial

Realizao

Sociedade Brasileira de Cardiologia SBCPresidente: JosPriclesEsteves

Sociedade Brasileira de Hipertenso SBHPresidente: RobsonAugustoS.dosSantos

Sociedade Brasileira de Nefrologia SBNPresidente: PedroGordan

Comisso Organizadora

DcioMionJr.(Coordenador),OsvaldoKohlmannJr.(SBH)CarlosAlbertoMachado(SBC)CelsoAmodeo(SBN)MarcoAntnioMotaGomes(SBC)JosNeryPraxedes(SBN)FernandoNobre(SBH)AndraBrando(SBC)

Comisso de Redao

DcioMionJr.,OsvaldoKohlmannJr.,CarlosAlbertoMachado,CelsoAmodeo,MarcoAntnioMotaGomes,JosNeryPraxedes,FernandoNobre,AndraBrando,MariaTerezaZanellaeJosianeLimaGusmo

Apoio

BayerHealthCareBiosintticaFarmacuticaLtda.BoehringerIngelheimdoBrasilQumicaeFarmacuticaLtda.

FarmalabIndstriasQumicaseFarmacuticasLtda.

LaboratriosPfizerLtda.MedleyS/AIndstriaFarmacutica.MerckSharp&DohmeFarmacuticaLtda.

NovartisBiocinciasS.A.OmronSankyoPharmaBrasilLtda.TorrentdoBrasilLtda.

So Paulo, 13 de fevereiro de 2006

Sociedades Patrocinadoras

Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade ABESOPresidente: HenriqueSuplicyRepresentante: MarcioMancini

Academia Brasileira de Neurologia ABNPresidente: SrgioRobertoHaussenRepresentante: AyrtonMassaro

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGOPresidente: NilsonRobertoMeloRepresentante: LuciaHelenadeAzevedo

Sociedade Brasileira Clinica Mdica SBCMPresidente: AntonioCarlosLopesRepresentante: RenatoDelascioLopes

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGGPresidente: ElisaFrancodeAssisCostaRepresentante: ElizabeteVianadeFreitas

Sociedade Brasileira de Pediatria SBPPresidente: DioclcioCamposJuniorRepresentante: OlberesV.B.deAndrade

Sociedade Brasileira de Diabetes SBDPresidente: MarcosTambasciaRepresentante: AdrianaForti

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEMPresidente: MarisaHelenaCsarCoral

Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia SOBRAMFAPresidente: SarkisJoundBayedRepresentante: MarceloLevites

AndrMaterial de Enfermagem

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial

Apresentao

Passadosquatroanos,foinecessrioreverascondutasdiagnsticaseteraputicasemhipertensoarterialparapublicarasVDiretrizesBrasileirasdeHipertensoArterialeofereceraomdicobrasileirooconhecimentodasmudanasmais importantesnapreveno,nodiagnstico,notratamentoenocontroledahipertensoarterial,orientadopelotrabalhorduoevoluntriode118especialistasdasvriasregiesdoPassobopatrocniodaSociedadeBrasileiradeCardiologia,daSociedadeBrasileiradeHipertensoedaSociedadeBrasileiradeNefrologiaeoapoioeacontribuiodenoveSociedadesMdicas.

Mudanas importantes na conduta diagnstica e teraputica foram exaustivamente discutidas. No diagnstico, considerandoo progresso verificado nasmedidas de presso arterial fora do consultriomdico, amonitorizao ambulatorial da presso arterial(MAPA)eamonitorizaoresidencialdapressoarterial(MRPA)foramincludascomoopesnofluxogramadiagnstico.Comrelaoteraputica,ainclusodacondutabaseadanoriscocardiovascularadicionaldeacordocomosnveisdapressoarterialeapresenadefatoresderisco, lesesdergos-alvoedoenacardiovasculardeixamestedocumentoemsintoniacomoquehdemaisatualnateraputicacardiovascular.

Temoscertezaqueestedocumento,semelhanadosanteriores1-4,oferecercomunidademdicabrasileiraumguiaprtico,objetivoeadequadonossarealidade,paraserutilizadocomoreferncianaprticadiria.

Agradecemosoempenhodetodososcolegasquecontriburamdeformadefinitivaparaosucessodestapublicao,trabalhandoviainterneteparticipandoativamentedareunioplenrianodia13defevereirode2006,emSoPaulo,SP.

SomosgratostambmindstriafarmacuticapeloapoioinstitucionalquepermitiuarealizaodareunioplenriaeadivulgaodestedocumentoemreuniesqueserorealizadasemvriasregiesdoPas.

A Comisso Organizadora

1I Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol sppl A A sppl A A

2 II Consenso Brasileiro de Hipertenso ArterialII Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol 4 3 4 333347

3 III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Rev Bras Clin Terap 8 24 23272

4 IV Brazilian Gidelines in Arterial Hypertension Arq Bras Cardiol 2004 82 sppl 4 722

Grupos de TrabalhoGrupo 1 Diagnstico e ClassificaoCoordenador: Secretrios: AlexandreAlessi(PR) HiltonChaves(PE)DcioMionJnior(SP) GiovnioVieiradaSilva(SP) AngelaMariaGeraldoPierin(SP) JosCarlosAidarAyoub(SP) KatiaCoelhoOrtega(SP) AudesMagalhesFeitosa(PE) JosianeLimaGusmo(SP) DanteMarceloArtigasGiorgi(SP) LilianSoaresdaCosta(RJ) FernandoAntonioAlmeida(SP) TufikJosMagalhesGeleilete(SP)

Grupo 2 Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica Coordenador: Secretrios: AltamiroReisdaCosta(RS) JosMarcioRibeiro(MG)OsvaldoKohlmannJunior(SP) FernandaConsolim-Colombo(SP) AntonioFelipeSanjuliani(RJ) JosPriclesEsteves(BA) EduardoCantoniRosa(SP) AyrtonPiresBrando(RJ) PedroGordan(PR) CsarPontes(CE) RafaelLeiteLuna(RJ) FridaLianePlavnik(SP) WeimarSebba(GO)

Grupo 3 Abordagem MultiprofissionalCoordenador: Secretrios: ClovisOliveiraAndrade(SE) MariaFtimadeAzevedo(RN)MarcoAntonioMotaGomes(AL) PauloRobertoPereiraToscano(PA) CristinaSAti(SP) MarildaLipp(SP) PauloCesarVeigaJardim(GO) EliudenGalvoDeLima(ES) NrciaElisaB.Kohlmann(SP) JooCarlosRocha(SP) NeidedeJesus(BA) JosXavierDeMelloFilho(MA) NeusaEliPortela(SP) MariaCecliaG.MarinhoArruda(SP)

Grupo 4 Tratamento No-MedicamentosoCoordenador: Secretrios: ArmnioCostaGuimares(BA) OsvaldoPassarelli(SP)JosNeryPraxedes(SP) CarlosEduardoNegro(SP) EstelamarisTroncoMonego(GO) SebastioFerreiraFilho(MG) HenoLopes(SP) MarcioKalil(MG) SergioFabianoVieiraFerreira(MG) NatalinoSalgadoFilho(MA) TalesdeCarvalho(SC)

Grupo 5 Tratamento MedicamentosoCoordenador: Secretrios: AyrtonPiresBrando(RJ) MariaHelenaCatelliCarvalho(SP)FernandoNobre(SP) EduardoBarbosaCoelho(SP) ArturBeltrameRibeiro(SP) MichelBatlouni(SP) CibeleIsaacSaadRodrigues(SP) CibeliIsaacSaadRodrigues(SP) MiguelGus(RS) EduardoB.Coelho(SP) RobertoJorgedaSilvaFranco(SP) GilsonFeitosa(BA) RobsonAugustoSdosSantos(MG) JorgePintoRibeiro(RS) WilleOigman(RJ) JosFernandoVilelaMartins(SP)

Grupo 6 Hipertenso SecundriaCoordenador: Secretrios: AdelaideA.Pereira(SP) LuizAparecidoBortolloto(SP)CelsoAmodeo(SP) JosGastoRochaCarvalho(PR) AntonioCambara(SP) MariaElietePinheiro(AL) FlavioBorelli(SP) AntonioMarmoLucon(SP) PedroJabur(SP) JosLuizSantello(SP) RogrioA.Mulinari(PR)

Grupo 7 Situaes EspeciaisCoordenadora: Secretrios: AdrianaForti(CE) MarceloBertolami(SP)MariaTerezaZanella(SP) RobertoMiranda(SP) AirtonMassaro(SP) MarcioMancini(SP) MariaElianeMagalhes(RJ) AntnioAlbertoSilvaLopes(BA) MauricioWajgarten(SP) IstnioPascoal(DF) RaulDiasdosSantos(SP) IvanCordovil(RJ) VeraKoch(SP)

Grupo 8 Preveno Primria em Hipertenso Coordenador: Secretrias: lvaroAvezum(SP) RaimundoMarquesNascimentoCarlosAlbertoMachado(SP) ClaudiaLuciadeMoraesForjaz(SP) EduardoMoacyrKrieger(SP) Neto(MG) Adrianavila(SP) LucliaC.Magalhes(BA) ReginaTeresaCapelari(SP) MarcusV.BolivarMalachias(MG) RuiManueldosSantosPvoa(SP) MarioMaranho(PR) VictorMatsudo(SP) OtavioRizziCoelho(SP)

Grupo 9 Epidemiologia da HipertensoCoordenadora: Secretrios: AbroCury(SP) LuizCarlosBodanese(RS)AndraBrando(RJ) SandraFuchs(RS) AgostinhoTavares(SP) LuizCesarScala(MT) ArmandodaRochaNogueira(RJ) AntnioFelipeSimo(SC) MarioFritshNeves(RJ) EdgarPessoadeMello(PE) PauloLotufo(SP) InesLessa(BA) RomeroBezerra(DF) JosAugustoBarretoFilho(SE)

4GrauAgrandesensaiosclnicosaleatorizadosemetanlises.GrauBestudosclnicoseobservacionaisbemdesenhados.GrauCrelatosesriesdecasos.GrauDpublicaesbaseadasemconsensoseopiniesdeespecialistas.

Grau de Recomendao

Sumrio1.EpidemiologiadaHipertensoArterial......................................................................................................... 5

2.DiagnsticoeClassificao........................................................................................................................... 7

3.InvestigaoClnico-LaboratorialeDecisoTeraputica............................................................................. 14

4.AbordagemMultiprofissional..................................................................................................................... 17

5.TratamentoNo-Medicamentoso............................................................................................................... 20

6.TratamentoMedicamentoso....................................................................................................................... 23

7.SituaesEspeciais..................................................................................................................................... 31

8.HipertensoArterialSecundria................................................................................................................. 35

9.PrevenoPrimriadaHipertensoedosFatoresdeRiscoAssociados........................................................ 41

RefernciasBibliogrficas............................................................................................................................... 43

51.1. Hipertenso Arterial: A Importncia do Problema

A elevaodapresso arterial representa um fator de risco independente,linearecontnuoparadoenacardiovascular1.Ahipertensoarterialapresentacustos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmentedas suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular, doena arterialcoronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doenavasculardeextremidades.

1.2. MortalidadeNoBrasil, em 2003, 27,4%dos bitos foramdecorrentes de doenascardiovasculares, atingindo 37% quando so excludos os bitos porcausasmaldefinidaseaviolncia.AprincipalcausademorteemtodasasregiesdoBrasiloacidentevascularcerebral,acometendoasmulheresemmaiorproporo2.

Observa-se tendncia lenta e constante de reduo das taxas demortalidadecardiovascular.Adoenacerebrovascular,cujofatorderiscoprincipalahipertenso,tevereduoanualdastaxasajustadasporidadede1,5%parahomense1,6%paramulheres.Oconjuntodasdoenasdo corao, hipertenso, doena coronria e insuficincia cardacatambmtevetaxasanuaisdecrescentesde1,2%parahomense1,3%paramulheres(Figura1).Noentanto,apesardodeclnio,amortalidadenoBrasilaindaelevadaemcomparaoaoutrospases,tantoparadoenacerebrovascularcomoparadoenasdocorao3.

Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertenso arterialexplica40%dasmortesporacidentevascularcerebrale25%daquelaspor doena coronariana4. A mortalidade por doena cardiovascularaumentaprogressivamentecomaelevaodapressoarterial,apartirde115/75mmHg1.

1.3. PrevalnciaInquritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasilmostramprevalnciadehipertensoarterial(140/90mmHg)de22,3%a43,9%(Figura2)5-7.

1. Epidemiologia da Hipertenso Arterial

Doena do corao em homens Doenas do corao em mlheres Acidente vasclar cerebral em homens Acidente vasclar cerebral em mlheres

80 8 82 83 84 8 8 87 88 8 0 2 3 4 7 8 2000 200 2002 2003

20

200

0

00

0

0

Figura 2. Prevalncia de hipertenso arterial 40/0 mmHg em cidades brasileiras

1.4. Hospitalizaes Ahipertensoarterialeasdoenasrelacionadaspressoarterialsores-ponsveis por alta freqncia de internaes (Figura 3). Insuficinciacardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardio-vasculares,sendoduasvezesmaisfreqentequeasinternaesporacidentevascularcerebral.Em2005ocorreram1.180.184internaespordoenascardiovasculares,comcustoglobaldeR$1.323.775.008,283.

4

40

3

30

2

20

0

0

Arar

aqa

ra

0

So

Palo

0

Pirac

icaba

Porto

Aleg

re

4

Cotia

7

Cata

ndv

a2

00

Cave

nge

2003

Rio

Gran

de d

o S

l2

004

43,9

22,3

32,7

26

44

31,5

36,533,7

Figura 1. Evolo temporal das taxas de mortalidade ajstadas pela idade padro OMS no perodo de 80 a 2003 para doena cerebrovasclar e doenas do corao coronariana, insficincia cardaca e miocardiopatia hipertensiva para ambos os gneros no Brasil

61.5. Fatores de Risco para Hipertenso Arterial

IdadeA presso arterial aumenta linearmente com a idade8. Em indivduosjovens, a hipertenso decorremais freqentemente apenas da elevaona presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principalcomponenteaelevaodapressosistlica9.EmindivduosidososdacidadedeBambu,MG,61,5%apresentavamhipertensoarterial10.

O risco relativodedesenvolverdoena cardiovascular associadoaoaumentodapressoarterialnodiminuicomoavanodaidadeeoriscoabsolutoaumentamarcadamente1.

Sexo e EtniaA prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95%26,0-27,2%)emulheres(26,1%;IC95%25,5-26,6%)insinuaquesexonoumfatorderiscoparahipertenso.Estimativasglobaissugeremtaxasdehipertensomaiselevadasparahomensatos50anoseparamulheresapartirdasextadcada11.Hipertensomaisprevalenteemmulheresafrodescendentescomexcessoderiscodehipertensodeat130%emrelaosmulheresbrancas12.

Fatores SocioeconmicosNvel socioeconmicomais baixo est associado amaior prevalncia dehipertensoarterialedefatoresderiscoparaelevaodapressoarterial,almdemaior riscode leso emrgos-alvo e eventos cardiovasculares.Hbitosdietticos,incluindoconsumodesaleingestodelcool,ndicedemassacorpreaaumentado,estressepsicossocial,menoracessoaoscuidadosdesadeenveleducacionalsopossveisfatoresassociados13.

SalOexcessodeconsumodesdiocontribuiparaaocorrnciadehipertensoarterial14.Arelaoentreaumentodapressoarterialeavanodaidademaiorempopulaescomaltaingestodesal.Povosqueconsomemdietacomreduzidocontedodestetmmenorprevalnciadehipertensoeapressoarterialnoseelevacomaidade.EntreosndiosYanomami,quetmbaixaingestodesal,noforamobservadoscasosdehipertensoarterial15.Empopulaourbanabrasileira,foiidentificadamaioringestodesalnosnveisscioeconmicosmaisbaixos(videcaptulo5,item5.3;captulo9,item9.1).

Epidemiologia da Hipertenso Arterial

Figura 3. Nmero de hospitalizaes por doena cardiovasclar no Brasil 20002004

2000000

800000

00000

400000

200000

000000

800000

00000

400000

200000

0Otras Insficincia

cardacaAcidente vasclar

cerebralDoena arterial

coronarianaHipertenso

arterial

ObesidadeOexcessodemassacorporalumfatorpredisponenteparaahipertenso,podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertensoarterial16;75%doshomense65%dasmulheresapresentamhipertensodiretamenteatribuvelasobrepesoeobesidade.Apesardoganhodepesoestarfortementeassociadocomoaumentodapressoarterial,nemtodosos indivduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionaismostraramqueganhodepesoeaumentodacircunfernciadacinturasondicesprognsticosimportantesdehipertensoarterial,sendoaobesidadecentralumimportanteindicadorderiscocardiovascularaumentado16-18.Estudos sugeremqueobesidade central estmais fortemente associadacomosnveisdepressoarterialdoqueaadiposidadetotal19.Indivduoscomnveldepressoarterialtimo,queaocorrerdotempoapresentamobesidade central, tmmaior incidncia de hipertenso19. A perda depesoacarretareduodapressoarterial20.

lcoolOconsumoelevadodebebidasalcolicascomocerveja,vinhoedestiladosaumentaapressoarterial.Oefeitovariacomognero,eamagnitudeest associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto21.Oefeitodoconsumoleveamoderadodeetanolnoestdefinitivamenteestabelecido.Verifica-sereduomdiade3,3mmHg(2,5a4,1mmHg)napressosistlicae2,0mmHg(1,5a2,6mmHg)napressodiastlicacomareduonoconsumodeetanol22.

Estudo observacional21 indica que o consumo de bebida alcolicaforaderefeiesaumentaoriscodehipertenso,independentementedaquantidadedelcoolingerida.

SedentarismoOsedentarismoaumentaaincidnciadehipertensoarterial.Indivduossedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolverhipertenso que os ativos23,24. O exerccio aerbio apresenta efeitohipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos25. Oexerccio resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menosconsistente26(videcaptulo5,item5.5;captulo9,item9.2).

1.6. Outros Fatores de Risco Cardiovascular

Apresenadefatoresderiscocardiovascularocorremaiscomumentenaformacombinada27.Almdapredisposiogentica,fatoresambientaispodemcontribuirparaumaagregaodefatoresderiscocardiovascularemfamliascomestilodevidapoucosaudvel28.Emamostrasdanossapopulao,acombinaodefatoresderiscoentreindivduoshipertensosparecevariarcomaidade,predominandoainatividadefsica,osobrepeso,ahiperglicemiaeadislipidemia5.Aobesidadeaumentaaprevalnciadaassociaodemltiplosfatoresderisco29.

1.7. Taxas de Conhecimento, Controle e Tratamento da Hipertenso Arterial

Estudobrasileiro revelouque,em indivduosadultos,50,8%sabiamserhipertensos,40,5%estavamemtratamentoeapenas10,4%tinhampressoarterialcontrolada( 30/80 Mdia 24h > 3/8

Hipertenso do avental branco

140/90 135/85 Mdia Viglia

135/85

Hipertenso mascarada < 40/0 > 3/8 Mdia Viglia > 3/8

Efeito do avental branco Diferena entre a medida da presso arterial no consltrio e a da MAPA na viglia o MRPA, sem haver mdana no diagnstico de normotenso o hipertenso

Identificao e segimento do hipertenso do avental branco B Identificao do efeito do avental branco B Identificao de hipertenso mascarada B Avaliao da teraptica antihipertensiva B

Tabela 5. Indicaes da MRPA segndo a II Diretriz Brasileira de MRPA

Sspeita de hipertenso do avental branco BAvaliao da eficcia teraptica antihipertensiva B a Qando a presso arterial casal permanecer elevada, apesar

da otimizao do tratamento antihipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente o efeito do avental branco

b Qando a presso arterial casal estiver controlada e hover indcios da persistncia o da progresso de leso de rgosalvo

Avaliao de normotensos com leso de rgosalvo DAvaliao de sintomas, principalmente hipotenso D

Tabela 6. Indicaes da MAPA segndo a IV Diretriz Brasileira de MAPA

9Diagnstico e Classificao

* Avaliao laboratorial recomendada no captlo 3** Vide tabela 3 segimento*** Estratificao de risco cardiovasclar recomendado no captlo 3PA presso arterial PAD presso arterial diastlica PAS presso arterial sistlica

Presso arterial casual elevada no consultrio ou fora dele

Visita 2PA 40/0 com risco cardiovasclar***

alto, muito alto ou PA 180/110

Diagnstico de hipertenso

Visita 1Medida da PA

Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial*Prazo mximo de reavaliao

2 meses**

Emergncia/ Urgncia hipertensiva

Sim

No

ou Considerar MAPA

PA = 140-179/90-109

Hipertenso estgio o 2 e risco cardiovasclar* ** baixo o mdio

Prazo mximo de reavaliao2 meses**

Considerar MRPA ou

Normotenso

MAPA/MRPA na sspeita de

hipertenso mascarada

Continar medidas de

presso arterial

Hipertenso

MAPA/MRPA na sspeita de hipertenso do avental branco

Continar medidas de

presso arterial





Figura 1. Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial modificado de sgesto do Canadian Hypertension Edcation Program

2.5. Situaes Especiais de Medida da Presso Arterial

CrianasA medida da presso arterial em crianas recomendada em todaavaliaoclnicaapsostrsanosdeidadeouemcircunstnciasespeciaisde risco antes desta idade, identificando-se a pressodiastlicana faseVdeKorotkoff e empregando-semanguito combolsa de borrachadetamanhoadequadocircunfernciadobrao(Tabela2)51.

IdososNamedidadapressoarterialdoidoso,existemtrsaspectosimportantes52:maiorfreqnciadehiatoauscultatrio,queconsistenodesaparecimentodossonsnaauscultaduranteadeflaodomanguito,geralmenteentreofinaldafaseIeoinciodafaseIIdossonsdeKorotkoff.Talachadopodesubestimaraverdadeirapressosistlicaousuperestimarapressodiastlica;pseudo-hipertenso,caracterizadapornveldepressoarterialsuperestimado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria.Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste nainflaodomanguitonobraoatodesaparecimentodopulso radial.

Presso arterial casual de consultrio

Visita 3 PA < 40/0

Visita 3PAS 140 ou

PAD 90

Visita 3PA viglia 135/85

Visita 3PA 24 horas

PAS > 30 oPAD > 80

Visita 3PA 135/85

Visita 3PAS > 3 o

PAD > 8

10

Seaartriaforpalpvelapsesseprocedimento,sugerindoenrijecimento,opacienteconsideradoOslerpositivo53;ahipertensodoaventalbrancomaisfreqentenoidoso.

GestantesRecomenda-sequeamedidadapressoarterialsejafeitanaposiosentada,identificando-seapressodiastlicanafaseVdeKorotkoff54(D).

2.6. Critrios Diagnsticos e Classificao

Em estudos populacionais, a presso arterial tem relao direta como riscodemorteedeeventosmrbidos.Os limitesdepressoarterialconsideradosnormaissoarbitrriose,naavaliaodospacientes,deve-seconsiderartambmapresenadefatoresderisco,lesesdergos-alvoedoenasassociadas.Aacurciadodiagnsticodehipertensoarterialdepende fundamentalmente dos cuidados dispendidos nasmedidas dapresso arterial.Minimizam-se, assim, os riscos de falsos diagnsticos,tantodahipertensoarterialquantodanormotenso,esuasrepercussesnasadedosindivduosenocustosocialenvolvido.

Osvaloresquepermitemclassificarosindivduosadultosacimade18anos,deacordocomosnveisdepressoarterialestonatabela7.

Astabelas9e10apresentamosvaloresdepressoarterialreferentesaospercentis90,95e99depressoarterialparacrianaseadolescentes,deacordocomospercentisdeestaturaparaambosossexos(Tabela11).Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotenso,desdequeinferioresa120/80mmHg;entreospercentis90e95,comolimtrofe51(pr-hipertenso, de acordo comoTheFourthReport onthe Diagnosis, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure inChildren andAdolescents), e igual ou superior ao percentil 95, comohipertensoarterial,salientando-sequequalquervalorigualousuperior

Classificao Presso sistlica(mmHg)

Presso diastlica(mmHg)

tima < 20 < 80

Normal < 30 < 8

Limtrofe 303 88

Hipertenso estgio 40 0

Hipertenso estgio 2 07 000

Hipertenso estgio 3 180 110

Hipertenso sistlica isolada 140 < 0

Qando as presses sistlica e diastlica de m paciente sitamse em categorias diferentes, a maior deve ser tilizada para classificao da presso arterial

Tabela 7. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casal no consltrio > 8 anos

a120/80mmHgemadolescentes,mesmoqueinferioraopercentil95,deve ser considerado limtrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, ummeninocom6 anosde idade,medindo110 cm (percentil 10) e apresentandopressoarterialde100/60mmHg,seriaconsideradonormotenso.Jummeninodemesma idade e altura,mas compresso arterialde108/70mmHg,seriaconsideradolimtrofe.Seestasegundacriana,emvezde110cm,tivesseestaturade119cm(percentil75),apressoarterialde115/75mmHgofariaserconsideradohipertenso.

Poroutrolado,ummeninocom14anosdeidade,medindo158cm(percentil25)ecompressoarterialde110/70mmHg,seriaconsideradonormotenso.Joutromeninodemesmaidadeemesmaaltura,mascompresso arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se estasegundacriana,emvezde158cm,tivesseestaturade170cm(percentil75),apressoarterialde130/83mmHgofariaserconsideradohipertenso.

Diagnstico e Classificao

Classificao Percentil* para PAS e PAD Freqncia de medida da presso arterial

Normal PA < percentil 0 Reavaliar na prxima conslta mdica agendada

Limtrofe PA entre percentis 0 a o se PA exceder 20/80 mmHg sempre < percentil 0 at < percentil

Reavaliar em meses

Hipertenso estgio Percentil a mais mmHg Paciente assintomtico reavaliar em a 2 semanas se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica

Paciente sintomtico encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 PA > percentil mais mmHg Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso do avental branco PA > percentil em amblatrio o consltrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica

* Para idade, sexo e percentil de estatra

Tabela 8. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes modificado do The Forth Report on the Diagnosis, Evalation and Teatment of High Blood Pressre in Children and Adolescents

11

Idade (anos)

Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura


% 0% 2% 0% 7% 0% % % 0% 2% 0% 7% 0% %

0 7 7 8 00 0 02 03 2 3 3 4

00 0 02 04 0 0 07 7 7 8 0

08 08 0 2 3 4 4 4 7 7

2 0 8 00 0 03 04 0 7 8 8 0

02 03 04 0 07 08 0 2 2 3 4

0 0 2 4 70 70 7 72 72

3 0 00 00 02 03 04 0 0 2 2 3 4 4

04 04 0 07 08 0 0 7 8 8

3 4 7 73 73 74 74 7 7 7

4 0 0 02 03 04 0 07 08 4 4 7 7 8

0 0 07 08 0 2 8 8 70 7 7 72

2 3 4 7 8 7 7 7 77 78 7 7

0 03 03 0 0 07 0 0 7 7 8 70

07 07 08 0 2 3 70 7 7 72 73 73 74

4 4 7 8 20 20 78 78 7 7 80 8 8

0 04 0 0 08 0 0 8 8 70 70 7 72

08 0 0 3 4 72 72 73 74 74 7 7

7 20 2 22 80 80 80 8 82 83 83

7 0 0 07 08 0 2 3 70 70 7 72 72 73

0 2 3 73 74 74 7 7 7 77

7 8 20 22 23 24 8 8 82 82 83 84 84

8 0 08 0 0 3 4 4 7 7 7 72 73 74 74

2 2 4 8 8 7 7 7 7 77 78 78

20 2 22 23 2 2 82 82 83 83 84 8 8

0 0 0 2 3 4 72 72 72 73 74 7 7

4 4 7 8 20 7 7 7 77 78 7 7

2 2 23 24 2 27 27 83 83 84 84 8 8 87

0 0 2 2 4 8 8 73 73 73 74 7 7 7

7 20 2 22 77 77 77 78 7 80 80

23 23 2 2 27 2 2 84 84 8 8 8 87 88

0 4 4 7 8 20 74 74 74 7 7 77 77

8 8 2 22 23 24 78 78 78 7 80 8 8

2 2 2 28 2 30 3 8 8 8 87 87 88 8

2 0 7 20 2 22 7 7 7 7 77 78 78

20 2 23 24 2 2 7 7 7 80 8 82 82

27 27 28 30 3 32 33 8 8 87 88 88 8 0

3 0 7 8 2 22 23 24 7 7 7 77 78 7 7

2 22 23 24 2 27 28 80 80 80 8 82 83 83

28 2 30 32 33 34 3 87 87 88 8 8 0

4 0 20 2 22 24 2 2 77 77 77 78 7 80 80

23 23 2 2 27 2 2 8 8 8 82 83 84 84

30 3 32 33 3 3 3 88 88 8 0 0 2

0 20 2 22 23 2 2 27 78 78 78 7 80 8 8

24 2 2 27 2 30 3 82 82 82 83 84 8 8

3 32 33 34 3 37 38 8 8 0 2 3

0 2 22 23 24 2 27 28 78 78 7 80 8 8 82

2 2 27 28 30 3 32 82 82 83 84 8 8 8

32 33 34 3 37 38 3 0 0 0 2 3 3

7 0 22 22 23 2 2 27 28 78 7 7 80 8 8 82

2 2 27 2 30 3 32 82 83 83 84 8 8 8

33 33 34 3 37 38 3 0 0 2 3 3

Tabela 9. Valores de presso arterial referentes aos percentis 0, e de presso arterial para meninas de a 7 anos de idade, de acordo com o percentil de estatra

12


Idade (anos)

Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura

Tabela 10. Valores de presso arterial referentes aos percentis 0, e de presso arterial para meninos de a 7 anos de idade, de acordo com o percentil de estatra

% 0% 2% 0% 7% 0% % % 0% 2% 0% 7% 0% %

0 4 7 00 02 03 4 0 2 3 3 4

8 0 03 04 0 0 4 4 7 8 8

0 0 08 0 2 3 4 2 3 4

2 0 7 00 02 04 0 0 4 7 8 8

0 02 04 0 08 0 0 0 2 3 3

0 0 3 7 7 7 8 70 7 7

3 0 00 0 03 0 07 08 0 0 2 3 3

04 0 07 0 0 2 3 3 3 4 7 7

2 4 8 20 7 7 72 73 74 7 7

4 0 02 03 0 07 0 0 2 3 4 7

0 07 0 2 4 7 8 70 7 7

3 4 8 20 2 22 74 7 7 77 78 78 7

0 04 0 0 08 0 2 7 8 70

08 0 0 2 4 70 7 72 73 74 74

8 20 2 23 23 77 78 7 80 8 8 82

0 0 0 08 0 3 3 8 8 70 7 72 72

0 0 2 4 7 7 72 72 73 74 7 7 7

7 2 23 24 2 80 80 8 82 83 84 84

7 0 0 07 0 3 4 70 70 7 72 73 74 74

0 3 7 8 74 74 7 7 77 78 78

7 8 20 22 24 2 2 82 82 83 84 8 8 8

8 0 07 0 0 2 4 7 72 72 73 74 7 7

2 4 8 20 7 7 77 78 7 7 80

20 22 23 2 27 27 83 84 8 8 87 87 88

0 0 0 2 4 7 8 72 73 74 7 7 7 77

3 4 8 2 2 7 77 78 7 80 8 8

20 2 23 2 27 28 2 84 8 8 87 88 88 8

0 0 2 4 7 73 73 74 7 7 77 78

7 2 22 23 77 78 7 80 8 8 82

22 23 2 27 28 30 30 8 8 8 88 88 8 0

0 3 4 7 20 2 74 74 7 7 77 78 78

7 8 2 23 24 2 78 78 7 80 8 82 82

24 2 27 2 30 32 32 8 8 87 88 8 0 0

2 0 8 20 2 23 23 74 7 7 7 77 78 7

20 22 23 2 27 27 78 7 80 8 82 82 83

2 27 2 3 33 34 3 8 87 88 8 0 0

3 0 7 8 20 22 24 2 2 7 7 7 77 78 7 7

2 22 24 2 28 2 30 7 7 80 8 82 83 83

28 30 3 33 3 3 37 87 87 88 8 0

4 0 20 2 23 2 2 28 28 7 7 77 78 7 7 80

24 2 27 28 30 32 32 80 80 8 82 83 84 84

3 32 34 3 38 3 40 87 88 8 0 2 2

0 22 24 2 27 2 30 3 7 77 78 7 80 80 8

2 27 2 3 33 34 3 8 8 82 83 84 8 8

34 3 3 38 40 42 42 88 8 0 2 3 3

0 2 2 28 30 3 33 34 78 78 7 80 8 82 82

2 30 32 34 3 37 37 82 83 83 84 8 8 87

3 37 3 4 43 44 4 0 0 2 3 4 4

7 0 27 28 30 32 34 3 3 80 80 8 82 83 84 84

3 32 34 3 38 3 40 84 8 8 87 87 88 8

3 40 4 43 4 4 47 2 3 3 4 7

13

Tabela 11. Grficos de desenvolvimento para clclo do percentil de altra


A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura

B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.

Pblished May 30, 2000 modified /2/00

SOURCE Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 2000

http//wwwcdcgov/growthcharts

Idade (anos)

Idade (anos)

altura

peso

altura

peso

Idade (anos)

Idade (anos)

altura

peso

altura

peso

14

Tabela 3. Dados relevantes do exame fsico

Osobjetivosdainvestigaoclnico-laboratorialestonatabela1.

3. Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico de hipertenso arterial Identificar fatores de risco para doenas cardiovasclares Avaliar leses de rgosalvo e presena de doena cardiovasclar Diagnosticar doenas associadas hipertenso Estratificar o risco cardiovasclar do paciente Diagnosticar hipertenso arterial secndria

Sinais vitais medida da presso arterial vide captlo 2, tabela e freqncia cardaca

Obteno das medidas antropomtricas a circnferncias da cintra C = no ponto mdio entre a ltima costela e a

crista ilaca lateral e do qadril Q = ao nvel do trocanter maior e clclo da relao cintra/qadril C/Q Limite de normalidade mlheres C = 88 cm e C/Q = 0,8 homens C = 02 cm e C/Q = 0,

b obteno de peso e altra e clclo do ndice de massa corporal [IMC = peso kg/altra2 m] Sobrepeso 2 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2

Inspeo fcies e aspectos sgestivos de hipertenso secndria Tabela Pescoo palpao e asclta das artrias cartidas, verificao da presena

de estase venosa e palpao de tireide Exame do precrdio cts sgestivo de hipertrofia o dilatao do ventrclo

esqerdo arritmias 3a blha, qe sinaliza disfno sistlica do ventrclo esqerdo o 4a blha, qe sinaliza presena de disfno diastlica do ventrclo esqerdo, hiperfonese de 2a blha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico

Exame do plmo asclta de estertores, roncos e sibilos Exame do abdome massas abdominais indicativas de rins policsticos,

hidronefrose, tmores e anerismas Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais

Extremidades palpao de plsos braqiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos A diminio da amplitde o o retardo do plso das artrias femorais sgerem doena obstrtiva o coartao da aorta

Se hover forte sspeita de doena arterial obstrtiva perifrica, determinar o ndice TornozeloBraqial ITB * Avaliao de evental edema

Exame nerolgico smrio Exame de fndo do olho identificar estreitamento arteriolar, crzamentos

arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsdatos e papiledema

* Para o clclo do ITB, tilizamse os valores de presso arterial do brao e tornozelo ITB direito = presso tornozelo direito/presso brao direito ITB esqerdo = presso tornozelo esqerdo/presso brao esqerdo Interpretao normal = acima de 0, obstro leve = 0,70,0 obstro moderada = 0,40,70 obstro grave = 0,000,40

Anlise de rina D Potssio plasmtico D Creatinina plasmtica D* Glicemia de jejm D Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos D** cido rico plasmtico D Eletrocardiograma convencional D

* Calclar a taxa de filtrao glomerlar estimada TFGE pela frmla de CockroftGalt7TFGE ml/min = [40 idade] x peso kg/creatinina plasmtica mg/dl x 72 para homens para mlheres, mltiplicar o resltado por 0,8 Interpretao fno renal normal > 0 ml/min disfno renal leve 00 ml/min disfno renal moderada 300 ml/min e disfno renal grave < 30 ml/min

** O LDLc calclado pela frmla LDLc = colesterol total HDLc triglicrides/ qando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl

Paraatingirtaisobjetivos,sofundamentais:Histriaclnica,considerando,emespecial,oqueconstadatabela2Examefsico(Tabela3)Avaliaolaboratorialinicialdohipertenso(Tabela4)Aavaliaocomplementar(Tabela5)estindicadaempacientesque

apresentamelementosindicativosdedoenasassociadas,lesesemrgos-alvo, doena cardiovascular ou trs oumais fatores de risco.Quandohouverindciosdehipertensosecundria(Tabela6),estapossibilidadedeveserinvestigadapormtodosespecficos(videcaptulo8).

Asindicaesparaexamesespecficos,comoMRPAeMAPA,estonocaptulo2,tabelas5e6.

3.1. Estratificao de Risco e Deciso Teraputica

Paraatomadadadecisoteraputicanecessriaaconfirmaodiagnstica,seguindo-seaestratificaoderisco(Tabela7),quelevaremconta,almdosvaloresdepressoarterial64,65,apresenadefatoresderiscocardiovasculares(Tabela8),aslesesemrgos-alvoeasdoenascardiovasculares(Tabela9)e,finalmente,ametamnimadevaloresdapressoarterial,quedeverseratingidacomotratamento64,65(Tabela10).

Tabela 1. Objetivos da investigao clnicolaboratorial

Identificao sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica Histria atal drao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso de

consltrio e domiciliar, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios Sintomas de doena arterial coronria, sinais e sintomas sgestivos de insficincia

cardaca, doena vasclar enceflica, insficincia vasclar de extremidades, doena renal, diabetes melito, indcios de hipertenso secndria Tabela

Fatores de risco modificveis dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares no sadveis

Avaliao diettica, inclindo consmo de sal, bebidas alcolicas, gordra satrada, cafena e ingesto de fibras, frtas e vegetais

Consmo pregresso o atal de medicamentos o drogas qe podem elevar a presso arterial o interferir em se tratamento

Gra de atividade fsica Histria atal o pregressa de gota, doena arterial coronria, insficincia

cardaca, preclmpsia/eclmpsia, doena renal, doena plmonar obstrtiva crnica, asma, disfno sexal e apnia do sono

Perfil psicossocial fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, sitao familiar, condies de trabalho e gra de escolaridade

Histria familiar de diabetes melito, dislipidemias, doena renal, acidente vasclar cerebral, doena arterial coronariana prematra o morte prematra e sbita de familiares prximos homens < anos e mlheres < anos

Tabela 2. Dados relevantes da histria clnica

Tabela 4. Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso

15

Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs o mais fatores de riscorecomendase pesqisa de microalbminria ndice albmina/creatinina em amostra isolada de rina mg de albmina/g de creatinina o mg de albmina/mmol de creatinina B80

Normal < 30 mg/g o < 2, mg/mmol

Microalbminria 30 a 300 mg/g o 2, a 2 mg/mmol

Pacientes com glicemia de jejm entre 00 e 2 mg/dl recomendase determinar a glicemia das horas aps sobrecarga oral de glicose 7 g B

Em hipertensos estgios e 2 sem hipertrofia ventriclar esqerda ao ECG, mas com trs o mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para deteco de hipertrofia ventriclar esqerda D

Para hipertensos com sspeita clnica de insficincia cardaca considerar a tilizao do ecocardiograma para avaliao da fno sistlica e diastlica D

Incio da hipertenso antes dos 30 anos o aps os 0 anos de idade

Hipertenso arterial grave estgio 3 e/o resistente terapia

Trade do feocromocitoma palpitaes, sdorese e cefalia em crises

Uso de medicamentos e drogas qe possam elevar a presso arterial vide captlo 8, Tabela 4

Fcies o biotipo de doena qe crsa com hipertensodoena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cshing

Presena de massas o sopros abdominais

Assimetria de plsos femorais

Amento da creatinina srica o taxa de filtrao glomerlar estimada diminda

Hipopotassemia espontnea

Exame de rina anormal proteinria o hematria

Sintomas de apnia drante o sono

Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemias Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 0 anos Histria familiar de doena cardiovasclar em mlheres com menos de anos homens com menos de anosOtros fatores Relao cintra/qadril amentada Circnferncia da cintra amentada Microalbminria Tolerncia glicose diminda/glicemia de jejm alterada Hiperricemia PCR ltrasensvel amentada2,3

Hipertrofia do ventrclo esqerdo Angina do peito o infarto agdo do miocrdio prvio Revasclarizao miocrdica prvia Insficincia cardaca Acidente vasclar cerebral Isqemia cerebral transitria Alteraes cognitivas o demncia vasclar Nefropatia Doena vasclar arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva

Para pacientes com trs o mais fatores de risco cardiovasclar considerar marca dores mais precoces da leso de rgosalvo, como Microalbminria ndice albmina/creatinina em amostra isolada de rina Parmetros ecocardiogrficosremodelao ventriclar, fno sistlica e diastlica Espessra do complexo ntimamdia da cartida ltrasom vasclar Rigidez arterial Fno endotelial

Fatores de risco Presso arterial

Normal Limtrofe Hipertenso estgio

Hipertenso estgio 2

Hipertenso estgio 3

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco alto

a 2 fatores de risco Risco baixo Risco baixo Risco mdio Risco mdio Risco mito alto

3 o mais fatores de risco o leso de rgosalvo o diabetes melito Risco mdio Risco alto Risco alto Risco alto Risco mito alto

Doena cardiovasclar Risco alto Risco mito alto Risco mito alto Risco mito alto Risco mito alto

Tabela 7. Estratificao do risco individal do paciente hipertenso risco cardiovasclar adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgosalvo e doena cardiovasclar

* Se o paciente tolerar, recomendase atingir com o tratamento valores de presso arterial menores qe os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima 20/80 mmHg

Categorias Meta (no mnimo)*

Hipertensos estgio e 2 com risco cardiovasclar baixo e mdio < 40/0 mmHg

Hipertensos e limtrofes com risco cardiovasclar alto < 30/8 mmHg

Hipertensos e limtrofes com risco cardiovasclar mito alto < 30/80 mmHg

Hipertensos nefropatas com proteinria > ,0 g/l < 2/7 mmHg

Tabela 10. Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento

Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

Tabela 5. Avaliao complementar para o paciente hipertenso

Tabela 6. Indcios de hipertenso secndria

Tabela 8. Identificao de fatores do risco cardiovasclar

Tabela 9. Identificao de leses de rgosalvo e doenas cardiovasclares

16

Aestratgiateraputicadeverserindividualizadadeacordocomaestratificaoderiscoeametadonveldepressoarterialaseralcanado(Tabela10).

Preconizam-semudanas dos hbitos alimentares e do estilo de vida(tratamentono-medicamentoso)paratodosospacientes,independentementedoriscocardiovascular.

Para emprego isolado do tratamento no-medicamentoso, ouassociado ao tratamento medicamentoso como estratgia teraputica,deve-seconsiderarametadapressoarterialaseratingida,queemgeraldeterminadapelograuderiscocardiovascular.

Atabela11apontaaestratgiadetratamentodahipertensoarterialmaisprovveldeacordocomaestratificaodoriscocardiovascular.

Categoria de risco Estratgia

Sem risco adicional Tratamento nomedicamentoso isolado

Risco adicional baixo Tratamento nomedicamentoso isolado por at meses Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso

Risco adicional mdio Tratamento nomedicamentoso + medicamentoso

Risco adicional alto Tratamento nomedicamentoso + medicamentoso

Risco adicional mito alto Tratamento nomedicamentoso + medicamentoso

Tabela 11. Deciso teraptica da hipertenso arterial segndo o risco cardiovasclar

Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

17

Anecessidadedetrabalhomultiprofissionalnoscuidadoscomasadereconhecidaportodosevemsendoincorporadadeformaprogressivanaprticadiria.Treinadosduranteaformaoparaatuarindividualmente,osprofissionaisdesadevivemumafasecontraditrianaqual,mesmosabendo o que melhor, se vem com dificuldades e pudores paradefinirlimites,interseceseinterfaces.Esteumtrabalhonecessrio,que exige coragem, determinao e contnua autocrtica para que osobjetivossejamatingidos66-71.

A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho deuma equipe multiprofissional. Por ser uma doena multifatorial, queenvolve orientaes voltadas para vrios objetivos, ter seu tratamentomais efetivo como apoiode vrios profissionais de sade72.Objetivosmltiplos exigem diferentes abordagens, e a formao de uma equipemultiprofissional proporcionar essa ao diferenciada71-78, ampliandoo sucesso do controle da hipertenso e dos demais fatores de riscocardiovascular.

Preveniretratarahipertensoarterialenvolveensinamentosparaoconhecimentodadoena,desuasinter-relaes,desuascomplicaeseimplica,namaioriadasvezes,anecessidadedaintroduodemudanasdehbitosdevida.

Aaquisiodoconhecimentofundamental,masapenasoprimeiropasso.Aimplementaoefetivadasmudanaslentae,pordependeremde medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem serpromovidaspormeiodeaesindividualizadas,elaboradasparaatendersnecessidadesespecficasdecadapaciente,edeaescoletivasdemodoaampliarocampodeaoeapresentaramelhorrelaocusto-benefcio,podendo,assim,sermantidasalongoprazo76,77.

Otrabalhodaequipemultiprofissionalcontribuirparaofereceraopaciente e comunidadeuma visomais ampladoproblema,dando-lhesconhecimentoemotivaoparavencerodesafioeadotaratitudesdemudanasdehbitosdevidaeadesorealaotratamentopropostocombasenoriscocardiovascularglobal71-79,80(B).

4.1. Equipe MultiprofissionalAequipemultiprofissionalpodeserconstitudaportodososprofissionaisquelidemcompacienteshipertensos:mdicos,enfermeiros,tcnicoseauxiliaresdeenfermagem,nutricionistas,psiclogos,assistentessociais,professoresdeeducaofsica,fisioterapeutas,musicoterapeutas,farmacuticos,funcionriosadministrativoseagentescomunitriosdesade.

Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar deacordocomoslimiteseespecificidadesdesuaformao,erespeitadaestaespecificidade, necessitam conhecer a ao individual de cada um dosoutrosmembros66,68,69,71,73,74,80,81.Almdisso,cadalocaldetrabalhodeveadequar-sesuarealidade.

Deveficarclaroquenohnecessidadedetodoessegrupoparaaformaodaequipe.

Principais vantagens desse tipo de atuao O nmero de indivduos atendidos ser maior; a adeso ao

tratamentosersuperior;cadapacientepoderserumreplicadordeconhecimentoseatitudes.

Haverfavorecimentodeaesdepesquisaemservio. Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no

serviocomoumtodo(C).

Aes comuns equipe multiprofissional Promoosade(aeseducativascomnfaseemmudanasdoestilo

devida,correodosfatoresderiscoeproduodematerialeducativo). Treinamentodeprofissionais. Aes assistenciais individuais e emgrupode acordo comas espe-

cificidades;participaoemprojetosdepesquisa81.

Aes especficas individuaisAs aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devemobviamenteserrespeitadas.Nassituaesecircunstnciasemquehouversuperposiesdefunes,issodeveacontecerdemaneiranaturalesserpossvel se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regrasclaras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo lento, asmudanasde atitudes sodemoradas, e a comunicao clara,objetivaeequilibradacrucialparaoalcancedasmetas75,81.

Participao do mdico Consultamdica(veravaliaoclnico-laboratorial). Responsabilidadepelodiagnsticoepelascondutasteraputicas. Avaliaoclnicadospacientespelomenosduasvezesporano. Apoioaosdemaismembros,quandonecessrio72,73(B). Administraodoservio. Encaminhamento de pacientes e delegao de atividades a outros

profissionaisquandonecessrio(B).

Participao do enfermeiro Consultadeenfermagem72,82,83: Medidadapressoarterialcommanguitoadequadocircunferncia

dobrao;medidadealturaepesocomroupaslevesesemsapatos,medidadacircunfernciadacinturaequadrileclculodondicedemassacorporal;

Investigaosobrefatoresderiscoehbitosdevida; Orientao sobre a doena e o uso regular de medicamentos

prescritospelomdico; Orientaessobrehbitosdevidapessoaisefamiliares Acompanhamentodotratamentodospacienteshipertensos; Encaminhamentoaomdicopelomenosduasvezesaoanoecom

maiorfreqncianoscasosemqueapressonoestiverdevidamentecontroladaounapresenadeoutrasintercorrncias.

Administraodoservio. Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de

enfermagem73,84-87(B).

Participao da nutricionista Consultadenutrio: Medidadapressoarterialcommanguitoadequadocircunfernciado

brao;medidadealturaepesocomroupaslevesesemsapatos,medidadacircunfernciadacinturaequadrileclculodondicedemassacorporal;

Anamnesealimentar,avaliandofreqncia,quantidadeequalidadedealimentos,intolernciasealergiasalimentares88;

4. Abordagem Multiprofissional

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Diagnsticonutricional; Prescrio e orientao especfica da dieta, considerando aspectos

socioeconmicos, culturais e ambientais, com ensinamentos quepossibilitem preparaes alimentares saborosas, prticas e saudveis;identificaodosalimentosdiete/oulightedoteordesdioexistentenosalimentosprocessados87,89,90;

Avaliao da interao de alimentos e/ou nutrientes commedicamentos89.

Seguimentodaevoluonutricional. Educaonutricional87-90(B).

Participao do psiclogo73,75,76,91-93 Consultadepsicologia: Avaliao e tratamento de aspectos emocionais que interfiram

naqualidadedevidadopaciente, seunveldeestresseeadesoaotratamentoglobaldahipertensoarterial73,75,76,91-93;

Avaliao de como o paciente processa a informao quanto sade, para que o mtodo de comunicao com ele sejadevidamente individualizado eoplanodemudanasdehbitosdevida,mantido73.

Atendimentoa familiares,para facilitarasmudanasdehbitosdevidadogrupofamiliareaadesoaotratamento.

Treinamentodecontroledeestresse. Trabalhosistemticojuntoequipecomoobjetivodepromovero

entrosamento e a harmonia entre todos, como objetivo de que ogrupo,defato,constitua-seemumaequipemultiprofissional67,76,93.

Participao da assistente social Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar

(visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situaode trabalhoeprevidncia,e levantamentodeexpectativas sobreadoenaeoseutratamento72.

Atualizaodocadastroderecursossociais(paraencaminhamentodoatendimentodasdificuldadesdospacientesefamiliaresquepossaminterferirnateraputica)71.

Desenvolvimentodeatividadesvisandoorganizaodospacientesemassociaesdeportadoresdehipertensoarterial.

Buscaativadefaltosos(B).

Participao do professor de educao fsica Programao e superviso das atividades fsicas, presencial ou a

distncia(individuaiseemgrupo)dospacientes,apsconsultamdica,adequando-as s realidades locais e s caractersticas especficas decadaum94,95(B).

Programaoeexecuodeprojetosdeatividadefsicaparaprevenodahipertensoarterialnacomunidade.

Participao do farmacutico Participaoemcomitsparaaseleodemedicamentos. Gerenciamentodeestoque,armazenamentocorretoedispensaode

medicamentos. Promoodaatenofarmacuticaaopaciente(orientaoindividual

ouemgrupoeacompanhamentodousodemedicamentos)72,96. Orientaoquantoaousoracionaldemedicamentospopulao72,96.

Participao do fisioterapeuta66,68,69,71,74 Atendimentoindividualeemgrupoaospacientesencaminhados. Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas que causem

limitaosmudanasdehbitosdevida(doreslimitantes,posturasetc).

Participao do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91 Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando

adoodehbitossaudveisediminuiodoestresse.

Participao de funcionrios administrativos Recepodospacientes71,73,74. Controleeagendamentodeconsultasereunies73,74(C).

Participao de agentes comunitrios de sade67,69 Aeseducativasprimrias,visandopromoodesade. Buscaativadefaltosos. Sugestodeencaminhamentoparaunidadesdebsicasdesade. Coletadedadosreferenteshipertensoarterial,conformeimpresso

padronizado.

4.2. Aes em Grupo

Reunies com pacientesAsaeseducativaseteraputicasemsadedevemserdesenvolvidascomgruposdepacientes,seusfamiliareseacomunidade,sendoadicionaissatividadesindividuais.

A equipe deve usar todos os recursos disponveis para orientao,educaoemotivaoafimde,modificandohbitosdevida,diminuiros fatoresde risco cardiovasculares e incentivarouso ininterruptodosmedicamentos,quandonecessrios.

Osrecursosdisponveisvodesdeocontatoindividualatautilizaodefontesdeinformaescoletivas,comoreunies,palestras,simpsios,peasteatrais, folhetos,vdeosemsicaseducativas.Devemsersempreconsideradasasparticularidadesregionaisparaaaplicaodequalquerumdosmtodoseducativos.Nessetipodeatividade,opacienteseidentificacom outros indivduos com problemas semelhantes, aprendendo aexpressarseusmedoseexpectativas.Comisso,passaacompartilhardasexperinciasdetodos,buscandosoluesreaisparaproblemasdesadesemelhantesaosseus72,76-78,97(B).

Reunies da equipeAtividadesperidicas comaparticipaode todoogrupoparaanlisecrtica das aes desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes,caso necessrias74 (C).Ter emmente que: trabalhar em equipe maisdoqueagregarprofissionaisdediferentesreas;sexisteequipequandotodosconhecemosobjetivos,estocientesdanecessidadedealcan-losedesenvolvemumavisocrticaarespeitododesempenhodecadaumedogrupo.

4.3. Atividades que Devem Contar com a Participao da Equipe Multiprofissional

Programas comunitriosA equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dospacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da reade comunicao e da sociedade civil, o desenvolvimentode atividadescomunitrias4.

AcriaodeLigaseAssociaesdePortadoresdeHipertensoArterialuma estratgiaque tambmpode aumentar a adesodopaciente aotratamentoinstitudo(B).

Abordagem Multiprofissional

19

Atividades conjuntas (equipes/pacientes)Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas equipes multi-profissionaisegruposdepacientes.

Sugestes para implantao do servioIdentificao da equipe multiprofissional mnima possvel, de acordocomarealidadeexistente,edefiniodastarefasdecadaum.

Fluxograma de atendimento: cada servio, de acordo com suaequipe,estabelecerumaestratgia,devendoestaraincludasatividadesindividuais e/ou de grupo. Informao ao paciente sobre a rotina de

atendimento,paraquetenhamaiorcompreensoe,conseqentemente,maioradesoaotratamento.

Aes administrativas Cartodopaciente. Obrigatoriedadedoregistrodetodososdadosdopacienteempronturio. Reunies peridicas da equipe buscando uniformizao de proce-

dimentoselinguagem.

Oquedeterminaobomfuncionamentodogruposuafilosofiadetrabalho:caminharunidosnamesmadireo.

Abordagem Multiprofissional

20

Aadoodeumestilosaudveldevidafundamentalnotratamentodehipertensos4,particularmentequandohsndromemetablica98-100.

Os principais fatores ambientais modificveis da hipertensoarterial so os hbitos alimentares inadequados, principalmenteingestoexcessivadesalebaixoconsumodevegetais,sedentarismo,obesidadeeconsumoexageradodelcool,podendo-seobterreduodapressoarterialediminuiodoriscocardiovascularcontrolandoessesfatores98,101(Tabela1).

5.1. Controle de PesoHipertensoscomexcessodepesodevemserincludosemprogramasdeemagrecimentocomrestriodeingestocalricaeaumentodeatividadefsica.Ametaalcanarndicedemassacorporalinferiora25kg/m(102)ecircunfernciadacinturainferiora102cmparahomense88cmparamulheres,emboraadiminuiode5%a10%dopesocorporalinicialjsejasuficienteparareduzirapressoarterial(B).

A reduo do peso est relacionada queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade dosistemanervososimptico99.

5.2. Padro AlimentarOconsumodosalimentospodelevaringestodecertosnutrientesqueinduzemrespostassvezes indesejveisnapressoarterialenosistemacardiovascular. Os alimentos de risco, ricos em sdio e gordurassaturadas,porexemplo,devemserevitados,aopassoqueosdeproteo,ricosemfibrasepotssio,sopermitidos103(B).

Padroalimentardefinidocomooperfildoconsumodealimentospeloindivduoao longodeumdeterminadoperodode tempo.utilizadonoestudodarelaoentreaingestodecertosnutrienteseoriscodedoenas,poispermiteumacompreensomaisclarasobreaalimentaocomoumtodo,emlugardeseconsideraremosnutrientesindividualmente101,103-106(B).

AdietapreconizadapeloestudoDASH(DietaryApproachstoStopHypertension)mostroubenefciosnocontroledapressoarterial,inclusiveem pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumode frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados,quantidadereduzidadegordurassaturadasecolesterol,maiorquantidadedefibras,potssio,clcioemagnsio107.Associadareduonoconsumodesal,mostrabenefciosaindamaisevidentes,sendo,portanto,fortementerecomendadaparahipertensos108.Compe-sedequatroacincoporesdefrutas,quatroacincoporesdevegetaiseduasatrsporesdelaticniosdesnatadospordia,commenosde25%degordura107.

Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta reduo na pressoarterial sistlica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetarianocomatividadefsicaregular,controledepeso,aumentodoconsumodepotssioebaixaingestodelcooleadietaemsi,ricaemfibras,podeserfavorvelnareduodoriscocardiovascular102,109,110.

Ohbitoalimentardoshipertensosdeveincluir101,102,110:reduodaquantidadedesalnaelaboraodealimentos(A);retiradadosaleirodamesa (A); restrio das fontes industrializadas de sal:molhos prontos,sopas emp, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumadosesalgadosdepacotetiposnacks(B);usorestritoouaboliodebebidasalcolicas(B);prefernciaportemperosnaturaiscomolimo,ervas,alho,cebola, salsaecebolinha,emsubstituioaos similares industrializados(D);reduodealimentosdealtadensidadecalrica,substituindodocesederivadosdoacarporcarboidratoscomplexosefrutas(A),diminuindo

5. Tratamento No-Medicamentoso

Tabela 1. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial adaptado do JNC VII*

Modificao Recomendao Reduo aproximada na PAS**

Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal ndice de massa corporal entre 8, a 24, kg/m2

a 20 mmHg para cada0 kg de peso redzido

Padro alimentar Consmir dieta rica em frtas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gordras satradas e

totais Adotar dieta DASH

8 a 4 mmHg

Redo do consmo de sal Redzir a ingesto de sdio para no mais de 00 mmol/dia = 2,4 g de sdio g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal =

4 g + 2 g de sal prprio dos alimentos

2 a 8 mmHg

Moderao no consmo de lcool Limitar o consmo a 30 g/dia de etanol para os homens e g/dia para mlheres

2 a 4 mmHg

Exerccio fsico Habitarse prtica reglar de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos,

30 mintos por dia, 3 a vezes/semana

4 a mmHg

* Associar abandono do tabagismo para redzir o risco cardiovasclar** Pode haver efeito aditivo para algmas das medidas adotadas

21

oconsumodebebidasaucaradasedandoprefernciaaadoantesnocalricos(C);inclusode,pelomenos,cincoporesdefrutas/verdurasnoplano alimentar dirio, com nfase em vegetais ou frutas ctricas ecereaisintegrais(A);opoporalimentoscomreduzidoteordegordura,eliminando as gorduras hidrogenadas (trans) e preferindo as do tipomonooupoliinsaturadas,presentesnasfontesdeorigemvegetal,excetodend e coco (A); ingesto adequada de clcio pelo uso de produtoslcteos, de preferncia, desnatados (B); busca de forma prazerosa epalatveldepreparodosalimentos:assados,crusegrelhados(D);planoalimentar que atenda s exigncias de uma alimentao saudvel, docontroledopesocorporal,dasprefernciaspessoaisedopoderaquisitivodoindivduo/famlia(D).

Suplementao de potssioA suplementao de potssio promove reduo modesta da pressoarterial111 (A). Sua ingesto na dieta pode ser aumentada pela escolhadealimentospobresemsdioericosempotssio,comofeijes,ervilha,vegetaisdecorverde-escuro,banana,melo, cenoura,beterraba, frutassecas,tomate,batatainglesaelaranja.

razovel a recomendao de nveis de ingesto de potssio de4,7 g/dia. Para a populao saudvel com funo renal normal, aingestode potssio pode ser superior a 4,7 g/dia semoferecer riscos,porqueoexcessoserexcretadopelosrins.Entretanto,para indivduoscomfunorenaldiminuda(taxadefiltraoglomerular90ml/min/1,73m2(156-160)(A);d)emprevenoprimria162(B)esecundria148(A)deacidentevascularcerebral.

Se o objetivo teraputico no for conseguido com amonoterapiainicial,trscondutassopossveis:a)seoresultadoforparcialounulo,massemreaoadversa,recomenda-seaumentaradosedomedicamentoem uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico;b)quandonoseobtiverefeitoteraputiconadosemximapreconizada,ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituio do anti-hipertensivoutilizadocomomonoterapia;c)seaindaassimarespostaforinadequada,devem-seassociardoisoumaismedicamentos(Figura1).

Teraputica anti-hipertensiva combinadaCombaseemevidnciasdeestudosrecentesmostrandoque,emcercade 2/3 dos casos, amonoterapia no foi suficiente para atingir asreduesdepressoprevistas,ediantedanecessidadedecontrolemaisrigorosodapressoarterial,hclaratendnciaatualparaaintroduomais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos comoprimeiramedidamedicamentosa,principalmenteparapacientescomhipertensoemestgios2e379,157(D).

Oesquemaanti-hipertensivoinstitudodevemanteraqualidadedevidadopaciente,demodoaestimularaadesosrecomendaesprescritas. Aps longo perodo de controle da presso, pode sertentada,criteriosamente,areduoprogressivadasdosesdosmedica-mentosemuso.

Existem evidncias de que, para hipertensos compresso arterialcontrolada, a associao de cido acetilsaliclico em baixas doses

inibidoresdaECA,vemsendoassociadoamenor incidnciadenovoscasos de diabetesmelito do tipo 2150,166,185,186 (A).Os bloqueadores doreceptorAT1apresentambomperfildetolerabilidade.

Reaes adversas principaisTontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash). Asprecauesparaseuusososemelhantessdescritasparaos inibidoresdaECA.

Vasodilatadores diretosAtuamsobreamusculaturadaparedevascular,promovendorelaxamentomuscularcomconseqentevasodilataoereduodaresistnciavascularperifrica.Pelavasodilataoarterialdireta,promovemretenohdricaetaquicardiareflexa,oquecontra-indicaseuusocomomonoterapia.Soutilizadosemassociaoadiurticose/oubetabloqueadores.Hidralazinaeminoxidilsodoisdosprincipaisrepresentantesdessegrupo.

6.4. Esquemas Teraputicos

MonoterapiaOsanti-hipertensivospreferenciaisparaarealizaodocontroledapressoarterial emmonoterapia inicial so: diurticos140-142 (A); betabloquea-dores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de clcio145,149,152-154 (A);inibidoresdaECA144-149(A);bloqueadoresdoreceptorAT1

150,151(A).Otratamentodeveserindividualizadoeaescolhainicialdomedica-

mentocomomonoterapiadevebasear-seem:a)capacidadedoagenteaser escolhidode reduzir amorbidadeeamortalidadecardiovasculares;b)perfilde seguranadomedicamento (potencialde reaes adversas,interao medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismofisiopatognicopredominante;d)caractersticas individuais;e)doenasassociadas;f )condiessocioeconmicasdopaciente.

Figura 1. Flxograma para o tratamento da hipertenso arterial

Tratamento Medicamentoso

Amentar a dose Sbstitir a monoterapiaAdicionar o segndo

antihipertensivoAmentar a dose da

associao

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Monoterapia

Estgio I

Dirtico Betabloqeador Inibidor da ECA

Bloqeadores dos canais de clcioBloqeadores do receptor AT

Classes distintas em baixas doses, principalmente para estgios 2 e 3

Trocar a associaoAdicionar o terceiro antihipertensivo

Resposta inadequada

Adicionar otros antihipertensivos

Associao de anti-hipertensivos

28

diminuiaocorrnciadecomplicaescardiovasculares,desdequenohajacontra-indicao157(A).

Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamentocrnicodahipertensoarterial, agarantiro fornecimentocontnuodemedicamentos depelomenos quatrodos gruposde anti-hipertensivosrecomendados79 (A). As associaes de anti-hipertensivos (Tabela 4)devemseguiralgicadenocombinarmedicamentoscommecanismosdeaosimilares,comexceodacombinaodediurticostiazdicosedealacompoupadoresdepotssio.Taisassociaesdeanti-hipertensivospodem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou porassociaesemdosesfixas.

Associaes reconhecidas como eficazes: diurticos e diurticosde diferentes mecanismos de ao; medicamentos de ao central ediurticos; betabloqueadores e diurticos; bloqueadores do receptorAT1 e diurticos; inibidores da ECA e diurticos; bloqueadores doscanaisdeclcioebetabloqueadores;bloqueadoresdoscanaisdeclcioeinibidoresdaECA;bloqueadoresdoscanaisdeclcioebloqueadoresdoreceptorAT1

79(A).Asassociaesassinaladastambmestodisponveisnomercado(Tabela

4)emdosesfixas.Seuemprego,desdequesejacriterioso,podesertilporsimplificaroesquemaposolgico, reduzindoonmerodecomprimidosadministradose,assim,estimulandoaadesoaotratamento.

Nahipertensoresistenteduplaterapia,podemserprescritostrsoumaismedicamentos.Nessasituao,ousodediurticosfundamental.Em casos ainda mais resistentes, a adio de minoxidil ao esquemateraputicotem-semostradotil.

6.5. Interaes Medicamentosas importante conhecer as principais interaes de anti-hipertensivose medicamentos de uso contnuo que podem ser prescritos para opacientehipertenso(Tabela5).Paraosanti-hipertensivoslanadosmaisrecentemente,essapossibilidadetemsidoavaliadadeformasistemtica,oquenemsempreocorrecomosmedicamentosmaisantigos.

6.6. Complicaes Hipertensivas AgudasPresso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracterizaumacomplicaohipertensivaagudaerequeravaliaoclnicaadequada,incluindoexamefsicodetalhadoeexamedefundodeolho.

Urgncias hipertensivasH elevao importante da presso arterial, em geral pressoarterial diastlica > 120mmHg, com condio clnica estvel, semcomprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever serreduzidaempelomenos24horas,emgeralcommedicamentosporviaoral(D)(Tabela6).

Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpidatenha sido amplamente utilizadapara esse fim, foramdescritos efeitosadversosgravescomesseuso.Adificuldadedecontrolaroritmoeograudereduodapressoarterial,quandointensa,podeocasionaracidentesvasculares; o riscode importante estimulao simptica secundria e aexistnciadealternativaseficazesemaisbemtoleradastornamousodanifedipinadecurtadurao(cpsulas)norecomendvelnessasituao.Ousodessemedicamento,sobretudodeformaabusiva,foirecentementeanalisado em parecer tcnico do Conselho Regional de Medicina doEstadodeSoPaulo(http://www.sbn.org.br).

Emergncias hipertensivasCondio em que h elevao crtica da presso arterial com quadroclnicograve,progressivalesodergos-alvoeriscodemorte,exigindoimediatareduodapressoarterialcomagentesporviaparenteral(D)(Tabela7).

Resultam de elevao abrupta da presso arterial, com perda daauto-regulao do fluxo cerebral e evidncias de leso vascular, comquadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicasdos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-secom presso arterial muito elevada em pacientes com hipertensocrnicaoumenoselevadaempacientescomdoenaaguda,comoemeclmpsia,glomerulonefriteaguda,eemusodedrogas ilcitas, comococana.Emergnciashipertensivaspodemtambmcursarcompressoarterialmuitoelevada,acompanhadadesinaisqueindicamlesesemrgos-alvoemprogresso, tais comoacidentevascular cerebral (videcaptulo7, item7.9), edemapulmonar agudo, sndromes isqumicasmiocrdicas agudas (infarto agudo domiocrdio, crises repetidas deangina)edissecoagudadaaorta.Nessescasos,h risco iminentevidaoudelesoorgnicagrave.

Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-seiniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper amedicao parenteral. A hidralazina contra-indicada nos casos desndromesisqumicasmiocrdicasagudasededissecoagudadeaortapor induzir ativao simptica, com taquicardia e aumentodapressode pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e denitroglicerina(C).

Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduo da pressoarterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas eexcessivas. Embora saiba-se que a reduo da presso arterial, nessascondies,devaserfeitadeformagradualenoabrupta,nohconsensoparaseestabelecerapressoarterialideal.

comum, ainda, a ocorrncia de situaes de estresse psicolgicoagudo e de sndrome do pnico associadas presso arterial elevada,no caracterizando complicaes hipertensivas agudas. Recomenda-se teraputica do estresse psicolgico e tratamento ambulatorial dahipertensoarterial.

6.7. Adeso ao TratamentoAadesoaotratamentopodeserdefinidacomoograudecoincidnciaentre a prescrio e o comportamento do paciente. Vrios so osdeterminantes da no-adeso ao tratamento187-189 (Tabela 8). Ospercentuaisdecontroledepressoarterialsomuitobaixos,apesardasevidnciasdequeotratamentoanti-hipertensivoeficazemdiminuira morbidade e a mortalidade cardiovasculares, em razo da baixaadeso ao tratamento. Estudos isolados apontam controle de 20% a40%,190,191.Ataxadeabandono,graumaiselevadodefaltadeadeso,crescenteconformeotempodecorridoapsoinciodateraputica.Atabela9indicasugestesparamelhoraraadesosprescriesparaoshipertensos.

A relao mdicopaciente deve ser a base de sustentao parao sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participao de vriosprofissionaisdareadasade,comumaabordagemmultidisciplinaraohipertensopode facilitar a adesoao tratamentoe, conseqentemente,aumentarocontrole192.


29

Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos

Dirticos

Tiazdicos e de ala Digitlicos Intoxicao digitlica por hipopotassemia

Antiinflamatrios esterides e noesterides Antagonizam o efeito dirtico

Hipoglicemiantes orais Efeito dimindo pelos tiazdicos

Ltio Amento dos nveis sricos do ltio

Popadores de potssio Splementos de potssio e inibidores da ECA Hiperpotassemia

Inibidores adrenrgicos

Ao central Antidepressivos tricclicos Redo do efeito antihipertensivo

Betabloqeadores Inslina e hipoglicemiantes orais Redo dos sinais de hipoglicemia e bloqeio da mobilizao de glicose

Amiodarona qinidina Bradicardia

Cimetidina Redz a deprao heptica de propranolol e metoprolol

Cocana Potencializam o efeito da cocana

Vasoconstritores nasais Facilitam o amento da presso pelos vasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamil Bradicardia, depresso sinsal e atrioventriclar

Dipiridamol Bradicardia

Antiinflamatrios esterides e noesterides Antagonizam o efeito hipotensor

Diltiazem, verapamil, betabloqeadores e medicamentos de ao central

Hipotenso

Inibidores da ECA

Splementos e dirticos popadores de potssio Hiperpotassemia

Ciclosporina Amento dos nveis de ciclosporina

Antiinflamatrios esterides e noesterides Antagonizam o efeito hipotensor

Ltio Diminio da deprao do ltio

Anticidos Redzem a biodisponibilidade do captopril

Bloqeadores dos canais de clcio

Digoxina Verapamil e diltiazem amentam os nveis de digoxina

Bloqeadores de H2 Amentam os nveis dos bloqeadores dos canais de clcio

Ciclosporina Amento do nvel de ciclosporina, a exceo de anlodipino e felodipino

Teofilina, prazosina Nveis amentados com verapamil

Moxonidina Hipotenso

Bloqeadores do receptor AT

Moxonidina Hipotenso com losartana

Tabela 5. Antihipertensivos interaes medicamentosas

Medicamentos Dose Ao Efeitos adversos e precaues

Incio Durao

Nifedipino 020 mg VO min 3 h Redo abrpta da presso, hipotenso Cidados especiais em idosos

Captopril ,22 mg VO repetir em h se necessrio

30 min 8 h Hipotenso, hiperpotassemia, insficincia renal, estenose bilateral de artria renal o rim nico com estenose de artria renal

Clonidina 0,0,2 mg VO h/h 300 min 8 h Hipotenso postral,sonolncia, boca seca


Tabela 6. Medicamentos indicados para so oral nas rgncias hipertensivas

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Medicamentos Dose Ao Efeitos adversos e precaues Indicaes

Incio Durao

Nitroprssiato de sdio 0,20 mg/kg/min EV Imediato 2 min Nseas, vmitos, intoxicao por cianeto Cidado na insficincia renal e heptica

e na presso intracraniana altaHipotenso grave

Maioria das emergncias hipertensivas

Nitroglicerina 00 mg/min EV 2 min 3 min Cefalia, taqicardia, taqifilaxia, flshing, metahemoglobinemia

Insficincia coronariana

Hidralazina 020 mg EV o 040 mg IM / h

030 min 32 h Taqicardia, cefalia, vmitos Piora da angina e do infarto Cidado com presso intracraniana elevada

Eclmpsia

Metoprolol mg EV repetir 0/0 min, se necessrio

at 20 mg

0 min 34 h Bradicardia, bloqeio atrioventriclar avanado, insficincia cardaca, broncoespasmo

Insficincia coronarianaAnerisma dissecante

de aorta

Frosemida 200 mg repetir aps 30 min

2 min 300 min Hipopotassemia Insficincia ventriclar esqerda Sitaes de

hipervolemia

Tabela 7. Medicamentos sados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas

Tabela 8. Principais determinantes da noadeso ao tratamento antihipertensivo

Falta de conhecimento do paciente sobre a doena o de motivao para tratar ma doena assintomtica e crnica

2 Baixo nvel socioeconmico, aspectos cltrais e crenas erradas adqiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa atoestima

3 Relacionamento inadeqado com a eqipe de sade4 Tempo de atendimento prolongado, dificldade na marcao de consltas, falta de

contato com os faltosos e com aqeles qe deixam o servio Csto elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis Interferncia na qalidade de vida aps o incio do tratamento

Tabela 9. Principais sgestes para melhor adeso ao tratamento antihipertensivo

Edcao em sade, com especial enfoqe nos conceitos de hipertenso e sas caractersticas

2 Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, inclindo mdanas de estilo de vida

3 Informaes detalhadas e compreensveis pelos pacientes sobre os eventais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajstes posolgicos com o passar do tempo

4 Cidados e atenes particlarizadas de conformidade com as necessidades Atendimento mdico facilitado, sobretdo no qe se refere ao agendamento

de consltas


31

7.1. Afrodescendente e MiscigenadosOs afrodescendentes apresentam maior prevalncia e gravidade dahipertenso relacionadas a fatores tnicos e/ou socioeconmicos193 (B).Os miscigenados, predominantes em nosso pas, podem diferir dosafrodescendentesquantoscaractersticasdahipertenso.Comonohevidnciasdeaodiferenciadadosmedicamentosanti-hipertensivosemnossapopulao,aescolhadoanti-hipertensivodeve sernorteadapelapresenadecomorbidadeseeficciaematingirasmetas194(A).

7.2. IdososEstima-sequepelomenos60%dosidososbrasileiros,indivduoscom60anosoumais,sohipertensos.Amaioriaapresentaelevaoisoladaoupredominantedapressosistlica,aumentandoapressodepulso,quemostraforterelaocomeventoscardiovasculares(B).Aprevalnciadeoutrosfatoresderisco,comoasndromemetablica,tambmaumentacomaidade,elevandoaindamaisoriscocardiovascular(B).

Osaspectosrelacionadosmedidadepressoarterialeoscritriosdiagnsticosestonocaptulo2,tabelas1e7.

O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterialparavaloresabaixode140/90mmHg.Empacientescomvaloresmuitoelevadosdepressosistlica,podemsermantidosinicialmentenveisdeat160mmHg(A).Noestbemestabelecidoonvelmnimotolervelda presso diastlica,mas estudos sugerem que reduo abaixo de 65mmHgidentificaogrupodepiorprognstico195(B).

Otratamentono-medicamentosorecomendadoparaosidosos121(A).Quandootratamentomedicamentosofornecessrio,adoseinicialdevesermaisbaixa,eo incrementodedosesouaassociaodenovosmedicamentosdeveserfeitocommaiscuidado,especialmenteemidososfrgeis(D).Grandepartedosidosostemoutrosfatoresderisco,lesodergo-alvooudoenacardiovascularassociada,fatoresquedevemnorteara escolha do anti-hipertensivo inicial. Amaioria, porm, necessita deterapiacombinada,principalmenteparaocontroleadequadodapressosistlica(B).

Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e damortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betablo-queadores em combinao, bloqueadores de canais de clcio de aolonga,inibidoresdaECAebloqueadoresdoreceptorAT1

142,152,196-198(A).Evidncias sugeremqueo tratamentodahipertensono idoso reduzaincidnciadedficitcognitivoedemncia199(B).

Otratamentodehipertensoscommaisde80anossemcomorbidadescardiovascularesdeveserindividualizado,considerandoestadoclnicoemotivaodopaciente.Asevidnciasdisponveis,oriundasdaanlisedesubgrupos,sugeremreduodeeventossemimpactosobreamortalidade200(B).Outrogrupoquedeve ter seu tratamentocuidadosamente indivi-dualizado o dos idosos portadores de mltiplas comorbidades nocardiovasculares,situaonorepresentadanosgrandesensaiosclnicos.

7.3. Crianas e Adolescentes A medida da presso arterial deve ser avaliada em toda consultamdicaapartirde3anosdeidadee,nascrianasabaixodessaidade,

quandohouverantecedentesoucondiesclnicasderisco,taiscomoprematuridadeenefropatia51.

Osaspectosrelacionadosmedidadapressoarterialeoscritriosdiagnsticosestonocaptulo2,tabelas1,2,8a11.Quantomaisaltosforemosvaloresdapressoarterialemais jovemopaciente,maiorapossibilidadedahipertensoarterialsersecundria,commaiorprevalnciadascausasrenais201.Aingestodelcool,otabagismo,ousodedrogasilcitaseautilizaodehormniosesterides,hormniodocrescimento,anabolizanteseanticoncepcionaisoraisdevemserconsideradospossveiscausasdehipertenso51.

O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterialsistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixaetria na hipertenso arterial no complicada, e abaixo do percentil90 na hipertenso complicada por comorbidades. O tratamento no-medicamentosodeveserrecomendadoapartirdopercentil90depressoarterialsistlicaoudiastlica(hipertensolimtrofe).

O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que norespondemaotratamentono-medicamentoso,naquelescomevidnciadelesoemrgos-alvooufatoresderiscoconhecidos,comodiabetes,tabagismoedislipidemia,enahipertensosintomticaouhipertensosecundria.Nohestudosemlongoprazosobreousodeanti-hipertensivosnainfnciaounaadolescncia.Aescolhadosmedicamentosobedeceaoscritriosutilizadospara adultos. A utilizao de inibidores da ECA ou de bloqueadores doreceptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, excetoquandohouverindicaoabsoluta,emrazodapossibilidadedegravidez.

7.4. Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposio Estrognica

Ahipertensoduasatrsvezesmaiscomumemusuriasdeanticoncepcionaisorais, especialmente entre asquepossuemmaisde35anos eobesas.Emmulhereshipertensascommaisde35anosefumantes,oanticoncepcionaloralestcontra-indicado202(B).Devetambmserevitadoemportadorasdesndromemetablicapeloaumentopotencialdoriscocardiovascular203.Oaparecimentodehipertensoarterialduranteousodeanticoncepcionaloralimpeainterrupoimediatadamedicao,oque,emgeral,normalizaapresso arterial em algunsmeses.Outromtodo contraceptivodever serrapidamenteinstitudoparaevitargravidezindesejada.

Areposioestrognicaapsamenopausanoestcontra-indicadaparamulhereshipertensas,poistempoucainterfernciasobreapressoarterial204(A).Aviatransdrmicapareceseramelhoropo205(B).Emmulheresdealtoriscocardiovascular,areposiohormonalcontra-indicada206(A).Comoum pequeno nmero demulheres apresenta elevao da presso arterial,hnecessidadedeavaliaoperidicadapressoapsoinciodareposio.Porcausadoaumentoderiscodeeventoscoronarianos,cerebrovascularesetromboembolismovenoso,aterapiadereposiohormonalnodeveserutilizadacomointuitodepromoverproteocardiovascular205(A).

7.5. Gravidez Considera-sehipertensonagravidezquandoonveldapressoarterialformaiorouiguala140/90mmHg,sendoapressodiastlicaidentificada

7. Situaes Especiais

32

nafaseVdeKorotkoff.Duasformasdehipertensopodemcomplicaragravidez:hipertensopreexistente(crnica)ehipertensoinduzidapelagravidez(pr-eclmpsia/eclmpsia),podendoocorrerisoladamenteoudeformaassociada.

Hipertenso arterial crnica Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antesda gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. Asmulherescompressoarterialsuperiora159/99mmHgdevemrecebertratamento medicamentoso. Gestantes com presso arterial inferior a159/99mmHge/ouportadorasdediabetesmelito,obesidade,gravidezgemelar,nulparas,idadesuperiora40anoseantecedentespessoaisoufamiliares de pr-eclmpsia merecem avaliao peridica em razo dapossibilidadederpidaelevaodapressoousurgimentodeproteinriae podem receber tratamentomedicamentoso com valoresmais baixos,entre120/80e159/99mmHg,visandoproteomaterno-fetal.

Pacientes sob anti-hipertensivospodem ter amedicao reduzidaou suspensa em virtude da hipotenso. A alfametildopa a drogapreferidaporseramaisbemestudadaenohaverevidnciadeefeitosdeletrios para o feto207 (B).Opes aditivas ou alternativas incluembetabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetalrestrito,outrosbloqueadores adrenrgicos,bloqueadoresde canaisdeclcioediurticos.

OsinibidoresdaECAeosbloqueadoresdoreceptorAT1socontra-indicadosduranteagravidez208(A).

Pr-eclmpsia/eclmpsiaA pr-eclmpsia/eclmpsia ocorre geralmente aps 20 semanas degestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensoe proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo napr-eclmpsiaedeveserconsideradoemtodososcasoscommaturidadepulmonar fetal assegurada. Se no houvermaturidade pulmonar fetalpode-setentarprolongaragravidez,masainterrupodeveserindicadasehouverdeterioraomaternaou fetal.Ahipertensoarterialgravefreqentemente tratada com hidralazina endovenosa (vide captulo6, tabela7).Onifedipino tem sido tambmutilizado, entretanto, suaassociaocomosulfatodemagnsio,drogadeescolhanotratamentoe,possivelmente,naprevenodaconvulsoeclmptica,podeprovocarqueda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, onitroprussiatodesdiopodeserutilizadoseahidralazinaeonifedipinonoforemefetivos.Ocidoacetilsaliclicoembaixasdosestempequenoefeitonaprevenodapr-eclmpsia,enquantoasuplementaooraldeclcioempacientesdealtoriscoecombaixa ingestodeclcioparecereduziraincidnciadepr-eclmpsia.

7.6. Sndrome Metablica e Obesidade a condio representada por um conjunto de fatores de riscocardiovascularusualmenterelacionadosobesidadecentraleresistnciainsulina,aumentandoamortalidadegeralem1,5vezeacardiovascularem2,5vezes209.necessriaapresenadepelomenostrscomponentesparafirmarodiagnstico(Tabela1).

Reduo do peso corporal superior a 5% do valor inicial e in-cremento da atividade fsica atuam favoravelmente sobre todos oselementosdessasndrome.

No tratamento medicamentoso da obesidade, o orlistat melhora operfilmetablicoenointerferenapressoarterial.Asibutramina,emborapossaelevarapressoarterialeafreqnciacardaca,tem-semostradoum

agenteseguroparaotratamentodaobesidadeemhipertensostratados(B).Derivadosanfetamnicosestocontra-indicadosemhipertensos.

O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos devepriorizarousodosinibidoresdaECA(poraumentaremasensibilidadeinsulina),dosbloqueadoresdosreceptoresAT1edosbloqueadoresdoscanaisdeclcio,neutrosquantoaosefeitosmetablicos(B).Diurticostiazdicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou emcombinaocombloqueadoresdoSRAA.

7.7. Diabetes melitoA freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem comoconseqncia grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientescom diabetes tipo 1, existe evidente relao entre hipertenso edesenvolvimentodanefropatiadiabtica,enquantonodiabetestipo2,ahipertensoarterialfazpartedasndromemetablica.Otratamentodahipertensoarterial importantenospacientesdiabticos,tantoparaaprevenodadoenacardiovascularquantoparaminimizaraprogressodadoenarenaledaretinopatiadiabtica156(A).

Recomenda-se que a presso arterial seja reduzida a valoresinferiores a 130/80 mmHg 157 (A) e a 125/75 mmHg, se houverproteinria >1 g/24h210 (A), por serempacientes de alto riscoparaeventoscardiovasculares.

Todososagentesanti-hipertensivospodemserutilizadosempacientesdiabticos;namaioriadasvezes,doisoutrsdelesprecisamserassociadosparaqueseatinjamosobjetivos.Ousodeassociaesdemedicamentosjnoinciodotratamentopodesertilparareduzirdeformamaiseficienteosnveisdepressoarterialemmenorperododetempo.

Os diurticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betablo-queadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento dediabetes211(A).Essesagentesdevemserutilizadosquandohouverindicaoespecfica, como na doena arterial coronariana. Existem vantagensna incluso de inibidores da ECA ou de bloqueadores dos receptoresAT1 no esquema teraputico, tanto para prevenir o aparecimento damicroalbuminria212(A)comoparaimpediraprogressodadoenarenalecardiovascular151,158,175,213(A).

Navignciademicroalbuminriaouproteinria,obloqueiodoSRAA comprovadamente amedidamais eficiente para deter a progressodadoenarenal158,175,214,215(A).Areduodaexcreodeprotenascrucialpara a proteo renal e requer o controle rgido da presso arterial e autilizaodedosesmximasdosbloqueadoresdoSRAA,algumasvezesemcombinao,paraobtenodomximoefeitoantiproteinrico,mesmoempacientesnormotensosoucompressoarterialcontrolada214,215(A).

Componentes Nveis

Obesidade central Circnferncia abdominal > 02 cm em homens e > 88 cm em mlheres

Triglicrides 150 mg/dl

HDLc Homens < 40 mg/dL mlheres < 0 mg/dl

Presso arterial 130 mmHg ou 85 mmHg

Glicemia de jejm 110 mg/dl

A presena de diabetes melito no excli o diagnstico de sndrome metablica

Tabela 1. Componentes da sndrome metablica I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica20

Situaes Especiais

33

7.8. Dislipidemias Nveis elevados de colesterol, juntamente com hipertenso arterial,representammais que 50%do risco atribuvel para doena coronria.Indivduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestvel dadiminuio do colesterol, e as intervenes teraputicas para reduzirconjuntamenteahipertensoarterialeocolesterolsocapazesdediminuiramorbidadeeamortalidadeemdiversascondiesderisco216(A).

InibidoresdaECA,bloqueadoresdosreceptoresAT1,bloqueadoresdos canais de clcio e diurticos em doses baixas no interferem nalipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente osnveisdetriglicridesereduziroHDL-c.

OtratamentodasdislipidemiastemcomoprioridadeadiminuiodoLDL-c, e asmetasdeHDL-c e triglicrides so secundrias, comexceodosindivduoscomhipertrigliceridemiagrave,emqueocorreriscodepancreatiteaguda217.Ousodehipolipemiantes,especialmentede vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbidade ea mortalidade cardiovasculares, independentemente da presenade hipertenso arterial, sndrome metablica, diabetes ou doenaaterosclertica (A). Associaes com outros hipolipemiantes, comoezetimibaoucidonicotnico,podemsernecessriasparaobtenodasmetas,commenoresdosesdevastatinasemcasodeefeitoscolaterais.

ObenefciodareduodoLDL-csertantomaiorquantomaiorfororiscoabsolutodeeventoscoronrios.Aestratificaodoriscodeverserfeitacombasenapresenaounodedoenaaterosclertica,dediabetesenoriscoabsolutodeeventoscoronriosemdezanoscalculadopelosescoresderiscodeFramingham218.

Odiagnstico,asmetaslipdicaseotratamentodadislipidemiaempacienteshipertensosassemelham-seemtudoaosdosno-hipertensos.As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de SndromeMetablica esto na tabela 2.Na impossibilidade de atingir asmetas,recomenda-sereduodepelomenos30%a40%doLDL-cdosnveisbasais218. Os fibratos e o cido nicotnico tm importante papel nadislipidemiadasndromemetablica,melhorandooperfilaterognico.

Nos pacientes com concentraes de triglicrides > 200 mg/dl, importante calcular o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c).Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas ate-rognicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes.Os valores a serem atingidos so 30 mg/dl acima da meta do LDL-cpara cada nvel de risco. Exemplo: paciente de alto risco, meta deLDL-c 40 > 40 > 40 > 4 se diabetes melito > 40 > 4 se diabetes melito

Triglicrides mg/dl B < 0 < 0 < 0 < 0* Valor tolerado recomendase LDLc < 30 no grpo de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

** Valor opcional baseado na atalizao do Adlt Treatment Panel III

Tabela 2. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica

Situaes Especiais

34

Apressoarterialdevesermantidaemtornode180/100mmHgnospacientescomhipertensoarterialprviaeentre160-180/90-100mmHgnospacientesno-hipertensos224(C).Pacientessubmetidostromblisedevemmanterapressoarterialabaixode180/110mmHg225(C).

7.10. Hematoma CerebralNveis de presso arterial sistlica > 160 mmHg foram relacionadoscom a expanso do hematoma226 (C). A reduo da presso arterialmdia abaixode130mmHge amanutenoacimade90mmHgnafaseagudadohematomaintraparenquimatosovisamreduziroriscoderessangramento227(D)(videcaptulo6,item6.6).

7.11. Cardiopatia Isqumica Emhipertensos comdoenaarterial coronria,objetiva-seocontrolegradualdapressoarterialatatingirnveisinferioresa140/90mmHg.fundamentalocontroledeoutrosfatoresderisco,bemcomoousodecidoacetilsaliclico228(A).Osbetabloqueadoressoosmaisindicadospor sua ao antiisqumica. Os bloqueadores dos canais de clcio,excetoosdeaorpida,podemserutilizadoscomorecursoalternativo.Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, comoa hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doena arterialcoronariana,foidemonstradareduodeeventoscomousodoinibidorda ECA ramipril, mesmo sem hipertenso arterial147. Nos pacientesquejsofreraminfartoagudodomiocrdio,devemserutilizadosumbetabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e uminibidordaECA147(A).No infartoagudodomiocrdio semondaQcom funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ouverapamil229(A).

7.12. Insuficincia CardacaA hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais noventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindopara o desenvolvimento de insuficincia cardaca, com funosistlica preservada ou no. fundamental o tratamento adequadoda hipertenso prevenindo a insuficincia cardaca, uma vez que,mesmocomaevoluodo tratamento, a insuficincia cardacaaindatemaltamorbimortalidade (A).Empacientes com65 anosoumais,a insuficincia cardaca a primeira causa de internao, segundo oDATASUS230(C).

Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como arestriodesale,emalgunscasos,degua,almdaprticadeatividadefsicasupervisionada.Osdiurticosdevemserusadosparaocontroledahipertensoouparaevitararetenohdrica,nemsempresendonecessrioousodediurticodeala,salvoempacientescominsuficinciarenal.

Empresenadedisfunosistlica,osinibidoresdaECAdevemserutilizadosemdosesplenas,mesmoqueapressoarterialestejacontrolada,pois diminuem a morbidade e a mortalidade231 (A). Bloqueadoresdo receptorAT1 podem ser utilizados tambm emdoses plenas comoalternativa232(A)ouemassociao233(A)aosinibidoresdaECA.

Obetabloqueadorcarvedilol,associadoaoinibidordaECA,mostrou-sebenficonotratamentodainsuficinciacardaca,reduzindoamortalidade,empacientesdediferentesclassesfuncionais(A).Benefciossemelhantesforamdemonstradoscomousodemetoprolol234ebisoprolol235(A),masnocombucindolol236(A).

Entreosbloqueadoresdoscanaisdeclcio,paracontroledaanginade peito ou da hipertenso arterial, em pacientes com insuficinciacardaca,apenasoanlodipino237ouofelodipino238podeseradicionadocomsegurana(A).

A adio de um antagonista da aldosterona, espironolactona239 oueplerenona240,demonstroureduosignificativademortalidade(A)eminsuficinciacardacaavanada.Seuuso,porm,podeestarassociadoamaiorinci

v diretrizes brasileiras de hipertensão arterial

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