valvulopatÍas y anestesia
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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA. Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. INTRODUCCIÓN. Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. Cambios hemodinámicos compensatorios. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA
Santiago Medina RamirezResidente de Anestesiología y reanimaciónUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
INTRODUCCIÓN
Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU).
ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo.
Cambios hemodinámicos compensatorios.
5 variables a tener en cuenta al enfrentarnos al paciente con valvulopatía.
Fácilmente alterable con anestésicos Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICALesión valvular mas común en EEUU
Adquirida o congénita.
Síntomas clásicos: Angina, sincope y disnea.
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
JACC 52 (2008) e1 - 142
ESTENOSIS AÓRTICA
Área Valvular Aortica (AVA) normal: 2 – 4 cm2
Sobrecarga de presión VI HVI concéntrica
Incremento en la tensión de la pared
Alteración aporte/demanda
Llenado diastólico: Mas dependiente de sístole auricular.
FISIOPATOLOGÍA
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
SEVERA AVA: < 1,0 cm2
G: medio > 40 mmHg J: > 4 m/s
Síntomas ( I B )
CABG ( I C )
Cx Aorta o de otras válvulas ( I C )
Disfunción sistólica ( I C)
JACC 52 (2008) e1 - 142
ESTENOSIS AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA
FRECUENCIA RITMO
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
Técnica anestésica: Titular adecuadamente para mantener metas hemodinámicas.
Hipotensión: alfa agonistas puros.
Monitoría: Recomendaciones ASA.
POP inmediato: Considerar UCI.
ESTENOSIS AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85
INSUFICIENCIA AÓRTICA
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Incidencia 10 % (Moderada a severa 0.5 %)
Causas congénitas o adquiridas.
Aguda (Disnea, precordialgia y SC) o crónica (Usualmente asintomática, disnea, angina por ejercicio, palpitaciones).
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
Sobrecarga volumen secundario a insuficiencia.
Dilatación del VI: Acomodar mayor precarga.
HVI compensar aumento de la tensión de pared.
Perdida reserva precarga, aumenta postcarga, disminución FE.
FISIOPATOLOGÍA
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85
INSUFICIENCIA AÓRTICA
INSUFICIENCIA AÓRTICA
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
SEVERA Angiográfico: 3 - 4
Vena contracta > 0.6 cm Volumen > 60 ml/lat
Área orificio reg > 0.3 cm2
Aguda
Síntomas ( I B )
FE < 50 % ( I B )
CABG o Cx Aorta o de otras válvulas ( I C )
JACC 52 (2008) e1 - 142
INSUFICIENCIA AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD
PRECARGA POSCARGA
FRECUENCIA
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVO
Técnica anestésica.
Disfunción VI: Dobutamina.
Monitoría: Recomendaciones ASA.
POP inmediato: Considerar UCI.
INSUFICIENCIA AÓRTICACONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
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ESTENOSIS MITRAL
ESTENOSIS MITRAL Incidencia importante en países en desarrollo.
Causas adquiridas: Enfermedad reumática ppal causa. Causas congénitas: Raras.
Latencia sintomática prolongada.
Presentación inicial: Disnea cuando área < 1.5 cm2Episodio de F.A o por condiciones no relacionadas.
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ESTENOSIS MITRAL
JACC 52 (2008) e1 - 142
ESTENOSIS MITRAL
Llenado diastólico VI alterado PAI.
PAI: > tamaño AI Arritmias supraventriculares.
PAI: PAP (Inicialmente reversible)
HTP: Disfunción VD.
Función VI usualmente preservada.
FISIOPATOLOGÍA
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ESTENOSIS MITRALHALLAZGOS CLINICOS E HISTORIA NATURAL
ESTENOSIS MITRAL
Estenosis moderada y severa (< 1,5 cm2) en paciente sintomático NYHA III – IV. ( I C )
Estenosis (< 1,5 cm2) en paciente asintomático si: PASP > 60 mmHg ( IIa C)
Fenómenos embólicos ( IIb C)
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
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ESTENOSIS MITRALCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD
PRECARGA
POSCARGA
FRECUENCIA RITMO
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Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D
ESTENOSIS MITRAL
Técnica anestésica.
Hipotensión: alfa agonista puro o vasopresina.
Inotrópico: Milrinone.
Monitoría: Recomendaciones ASA: PAI, CVC, CAP?
POP inmediato: Considerar UCI (Abdomen y tórax)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
Clínicamente significativa: Prevalencia 1.7 % (9.3% > 75 años).
Causas: Mixomatosa, isquémica, infecciosa, reumática, congénita.
Aguda o crónica.
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INSUFICIENCIA MITRAL
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INSUFICIENCIA MITRAL
AGUDA:AI no distensible.Aumento súbito: PAI – PAP
CRÓNICA: Funcional: VI dilatado – AI agrandada – PAI Estructural: VI normal inicialmente. AI agrandada,
fallo posterior de mecanismos compensatorios.
FISIOPATOLOGÍA
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INSUFICIENCIA MITRAL
Sintomática aguda severa ( I B )
Severa crónica: NYHA II – III – IV con FE > 30 % ( I B ) Severa crónica en asintomáticos con FE 30 – 60 %
( I C )
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
JACC 52 (2008) e1 - 142
INSUFICIENCIA MITRALCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
CONTRACTILIDAD
PRECARGA
POSCARGA
FRECUENCIA RITMO
Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59
MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP
INSUFICIENCIA MITRAL
Estrategia ventilatoria favorable Disminuir presión arteria pulmonar
Soporte hemodinámico POP: UCI. AP disfunción VD FE disminuida
BCIA en casos de IM aguda
BCIA en casos de refractariedad a medicamentos
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
VALVULOPATÍAS DERECHAS
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAEstructural / funcional (Dilatación del anillo valvular).
Sobrecarga de volumen AD – VD.
Manejo hemodinámico: Flujo anterógrado efectivo. Ritmo sinusal FC normal - alta. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
ESTENOSIS TRICUSPIDEAPoco común, reumática, asociada a otras valvulopatías.
Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2.
Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
ESTENOSIS TRICUSPIDEAPoco común, reumática, asociada a otras valvulopatías.
Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm2.
Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP
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ESTENOSIS PULMONARGeneralmente congénita.
HVD – aumento del tamaño AD.
Manejo hemodinámico: Mantenimiento de la precarga. FC alta. Preservar contractilidad del VD Adecuada postcarga para asegurar PPC en un VD
hipertrofiado. RVP normales o bajas.
Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508
GRACIAS