vasculaire accidents vasculaires cerebraux

Collge National de Mdecine & de Chirurgie Vasculaire Module 9 Item 133

Accidents Vasculaires Crbraux (AVC)Introduction/pralables Diagnostiquer un AVC Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Dcrire les principes de la prise en charge au long cours

Accident Vasculaire Crbral (AVC ou stroke en anglais) : dficit neurologique de survenue soudaine en relation avec une lsion du parenchyme crbral par infarctus ou par hmorragie. Les accidents ischmiques transitoires ne sont pas compris dans cette dfinition.

Introduction / Pralables.Les AVC sont un problme majeur de sant publique. Pathologie frquente, la morbi-mortalit des accidents vasculaires crbraux (AVC) est lourde : o 3me cause de mortalit aprs les accidents coronariens et les cancers tous types confondus (10 20% des patients dcdent durant le premier mois) o 1re cause de handicap non-traumatique dans les pays dvelopps (20% des patients restent institutionaliss et la moiti de ceux qui regagnent leur domicile gardent des squelles physiques ou relationnelles importantes). o 2me cause de dmence et cause majeure de dpression. L incidence des AVC augmente avec l : les trois quarts des nouveaux AVC surviennent aprs ge 65 ans, 15% des patients ont moins de 55 ans. En raison du vieillissement de la population et du tabagisme actuel, on estime que la morbimortalit des AVC peut doubler d 2020 malgr les mesures de prvention. ici

La prise en charge des AVC volue en raison de la prcision diagnostique offerte par l imagerie crbrale moderne, de la thrombolyse dans certains AVC ischmiques vus trs prcocment, et du bnfice prouv de la qualit des soins dans la phase aigu. Le pronostic dpend autant du

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mcanisme, du site lsionnel que du traitement. Ainsi 30% des AVC volution svre ont prsent un ou des accidents rgressifs dans la semaine prcdant la survenue de l AVC constitu. Dfinitions, Classifications. L OMS dfinit un AVC comme le dveloppement rapide de signes cliniques localiss (ou globauxcomme dans les hmorragies sous-arachnoidiennes) de dficit ou dysfonction crbral durant plus de 24

heures ou conduisant la mort, sans cause apparente autre qu origine vasculaire . une Un AVC est un processus dynamique qui implique une atteinte organique ou fonctionnelle du parenchyme crbral conscutif une lsion vasculaire.

Les AVC sont d origine ischmique ou hmorragique. o Les AVC ischmiques sont les plus frquents (80 85% des AVC dans la population de race blanche). Ils tmoignent d infarctus crbral qui relve de trois mcanismes : un o Athrosclrose : stnose, thrombose ou embolie partir d plaque d une athrome, o Embolie d origine cardiaque, o Maladie des petites artres ou lacunes et plus rarement d une thrombose veineuse crbrale (0.5 1% des AVC), d une embolie paradoxale ou d dissection. une o Les AVC hmorragiques regroupent les hmorragies primitivement intracrbrales (environ 15% des AVC) et les hmorragies crbro-mninges (environ 5% des AVC). Ils rsultent de la rupture d une malformation vasculaire ou d une petite artre, favoriss par l hypertension artrielle ou un traitement antithrombotique. Les syncopes et malaises sans dficit focal, les ischmies globales par bas dbit, et les hmorragies sous-arachnoidiennes sans atteinte du cerveau lui-mme (sans hmorragie intracrbrale ni vasospasme associ) sont en pratique le plus souvent exclues du cadre des AVC.

o Le terme Accident Ischmique Crbral (AIC) regroupe les Infarctus crbraux et les Accidents Ischmiques Transitoires (AIT). - L'AIT est classiquement dfini comme un dficit neurologique focalis apparaissant de faon soudaine, rgressant sans squelle en moins de 24 heures, prsum d'origine vasculaire. Son origine ischmique est d autant plus probable que la dure du dficit est plus brve (< 1 2 heures, en moyenne 30 minutes). On associe aux AIT l'amaurose ou ccit mono-oculaire transitoire (CMOT). A cette dfinition base sur un dlai arbitraire de 24h, tend se substituer une dfinition base sur l'atteinte crbrale: un AIT tant alors dfini comme la survenue d'un pisode de dysfonctionnement

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neurologique par ischmie crbrale focalise ou d'un pisode d'ischmie rtinienne, durant moins d'une heure et sans signe d'infarctus crbral. Les AIT sont d autant plus d'origine ischmique que leur dure est plus brve (< 1 2 heures, en moyenne 30 minutes). Le plus souvent de diagnostic rtrospectif, ils reprsentent 10% de l'ensemble des AIC et sont largement sous-estims. Ils constituent pourtant un signe d'alerte d'une rcurrence ischmique court terme. Une tude anglaise rcente estime le risque d AVC aprs un AIT 8% 7 jours, 11% 1 mois et 17% 3 mois. Ils ncessitent une prise en charge rapide pour un bilan tiologique complet et la mise en oeuvre d une prvention secondaire. - L accident dficitaire en volution se manifeste par un dficit neurologique focalis qui s'installe ou s'aggrave sur plusieurs heures et dure plus de 24 h. Ces manifestations peuvent aussi ne pas tre d origine ischmique mais relever d une hmorragie, d une tumeur, d abcs ou d un une encphalite. - Un accident dficitaire est constitu lorsque le dficit neurologique atteint rapidement son maximum et dure plus de 24 h. Le qualificatif constitu se rfre la stabilit du dficit et non pas sa svrit ou son volution secondaire. On diffrencie les AVC totalement rgressifs en moins de 8 jours (dont le pronostic est voisin de celui des AIT), les AVC avec squelles mineures, et les AVC avec squelles lourdes la troisime semaine. Ces AVC, longtemps considrs comme une fatalit pour laquelle il n'existait aucun traitement en dehors de la prservation des fonctions vitales, doivent aussi tre considrs comme une urgence diagnostique et thrapeutique.

AVC volution fatale. Cette classification a posteriori risque de devenir obsolte quand la plupart des patients seront examins et pris en charge dans les premires heures. L'attitude la plus cohrente est d'apprcier rapidement la gravit de l'atteinte neurologique, d prciser le mcanisme et de mettre en route au en plus vite les thrapeutiques les plus appropries. Le handicap rsiduel est ultrieurement apprci sur des chelles pragmatiques (Barthel, Rankin, ..).

Diagnostiquer un AVC .

Le diagnostic d AVC repose en rgle sur la clinique (dficit neurologique focalis ou trouble de la vigilance d installation soudaine, rapide ou brutale), le diagnostic de la nature de l AVC repose sur l imagerie crbrale. Si 10% 20% des patients adresss pour AVC en centre spcialis relvent d autre pathologie, une l imagerie crbrale a surtout montr le manque de fiabilit de la clinique pour distinguer un AVC

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hmorragique d AVC ischmique (par exemple, les cphales ne sont pas spcifiques de l un AVC hmorragique, un accident transitoire peut tre le fait d accident hmorragique). La clinique un manque aussi de fiabilit pour affirmer la nature vasculaire de l accident (une tumeur crbrale, un hmatome sous-dural, une sclrose en plaques peuvent aussi s exprimer sur le mode d dficit un neurologique brutal). Le tableau clinique, initial et volutif, peut varier considrablement en fonction du sige des lsions, des territoires concerns, de l importance du processus en cause et de sa tolrance. Du trouble visuel ou de la maladresse de la main peine retenus, l hmiplgie massive voluant en quelques heures vers le dcs, tous les intermdiaires sont possibles.

I-L anamnse (patient ou son entourage) prcise o L heure de survenue et le mode d installation du dficit o Le ou les dficits initiaux et leur volution o Les ventuels signes d accompagnement ou les symptmes anormaux dans les jours ou semaines prcdents (dficit transitoire, cphale inhabituelle). o Le contexte : antcdents cardio-vasculaires et facteurs de risque d athrosclrose, traitement(s) en cours (en particulier anti-thrombotiques) ; traumatisme cervical ou crnien ; fivre, infection ORL ; prise de toxique ; tat gnral du patient avant l accident.

II-L examen neurologique confirme le dficit, en prcise la topographie et cerne le territoire atteint. L examen cardio-vasculaire et l examen gnral cernent le contexte tiologique. A cette dmarche classique chappent les patients comateux, aphasiques ou amnsiques ainsi que les accidents transitoires oublis du patient ou de son entourage. Schmatiquement (Cf tableaux Ia, Ib) o dficits sensitifs ou moteurs unilatraux, aphasie et ccit monoculaire transitoire, et plus encore leur association (syndrome optico-pyramidal, dficit brachio-facial, trouble du langage + dficit du membre suprieur dominant) sont le fait d dficit carotidien. un o instabilit ou ataxie aigue, troubles visuels, sensitifs ou moteurs bilatraux ou alternes sont vocateurs d dficit vertbro-basilaire. un NB : Vertiges, perte d quilibre, diplopie, dysarthrie, trouble de la dglutition, syndrome confusionnel ne sont en rgle pris en compte qu associs l des symptmes prcdents. Isols, un ils relvent trs souvent d autre mcanisme que l un ischmie crbrale. Il en est de mme des symptmes non focaux.

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III-L imagerie crbrale (Scanner, IRM) obtenue dans les meilleurs dlais a pour but primordial la distinction entre AVC hmorragique et AVC ischmique. Elle amorce les diagnostics tiologique et diffrentiel, et la cohrence anatomo-clinique du tableau. 1-Le scanner crbral sans injection de produit de contraste ralis en urgence reconnat la lsion hmorragique sous forme d une zone spontanment hyperdense. La lsion ischmique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense (aprs 24 h.). Les scanners rcents permettent d identifier des signes prcoces d ischmie (attnuation de la densit des noyaux gris centraux, effacement du ruban insulaire) ou parfois la thrombose rcente de l'artre sylvienne ou du tronc basilaire sous forme d une hyperdensit du trajet artriel correspondant. Ces signes sont toutefois inconstants et d interprtation difficile avec une reproductibilit inter-observateurs mdiocre. Le scanner crbral, malgr ses insuffisances, est actuellement considr comme l examen de base raliser en urgence dans le cadre d AVC, car le mieux valid. Son intrt premier est le un diagnostic d hmorragie crbrale, il permet galement de reconnatre certaines lsions non vasculaires. Cependant c une technique imparfaite pour valuer prcisment l est intrt instaurer un traitement thrombolytique. Il n a pas de preuve tablie que l y injection de produit de contraste augmente les performances du scanner crbral chez le patient en phase aigu. 2-L imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) a des atouts et un potentiel majeurs, du diagnostic au pronostic en passant par l tiologie, mme si ses performances varient encore avec le matriel et les techniques utiliss. On distingue l IRM morphologique, l IRM de diffusion et de l IRM de perfusion, l Angiographie par rsonance magntique ou ARM. o L IRM morphologique, particulirement en squence FLAIR, est trs sensible pour identifier les infarctus, mme de petite taille (y compris dans la fosse postrieure o le scanner est limit). o L IRM de diffusion peut rvler ds la premire heure l dme cytotoxique qui se dveloppe dans le foyer d ischmie tissulaire, tmoignant de la rupture de la barrire hmato-encphalique. Elle dfinit prcocment le sige et l tendue de la zone de souffrance crbrale et permet de suivre son volution. Cette technique est trs sensible pour le diagnostic d ischmie crbrale aigu rvlant des zones d ischmie invisibles au scanner ou en IRM classique. Il est admis que la lsion initiale dfinie par IRM de diffusion peut tre considre comme perdue dans 90% des cas. o L IRM de perfusion permet d identifier prcocment la topographie et l tendue de l hypoperfusion et permet de distinguer lsion rcente et lsion ancienne. o L IRM de diffusion-perfusion est trs bien corrle avec le volume final de l infarctus. La zone hypoperfuse est souvent plus large que la zone ischmie. La diffrence entre les deux (zone 5


hypoperfuse sans anomalie de diffusion) dfinit une zone risque d extension de l ischmie mais potentiellement rcuprable (zone de pnombre ischmique). Cette technique apparat d un atout majeur quant au pronostic et aux indications de la thrombolyse. o L angiographie par rsonance magntique (ARM) permet l tude de la circulation intracrbrale au niveau du polygone de Willis pour des artres d calibre > 1 mm. Elle permet galement un l tude des carotides. L IRM a toutefois des limites : elle ne peut tre pratique chez 10 20% des patients soit du fait d une contre-indication (stimulateur cardiaque, sonde d entranement lectrosystolique, neurostimulateur, corps tranger ferromagntique intraoculaire et certains clips vasculaires) soit en raison d claustrophobie. une

Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge.La gestion d AVC rcent repose sur une surveillance standardise des paramtres neurologiques un et des paramtres vitaux couple aux donnes de l imagerie crbrale ralise. Une fiche de surveillance doit tre tablie ds la prise en charge du patient et inclue les donnes recueillies au tout premier examen. L volution de la vigilance et de l tat neurologique (jusqu stabilisation du dficit) est suivie un rythme dtermin par prescription mdicale en fonction de l tat du patient et transcrite dans le dossier. L utilisation des chelles suivantes est recommande (Cf annexes). o Pour l tat de vigilance, chelle adapte de celle d Orgogozo : vigilance normale, veil spontan / somnolence, obnubilation, raction (veil) l ordre verbal / stupeur, raction la douleur / coma, aucune raction adapte. Le score de Glasgow, plus adapt aux comas traumatiques qu AVC, peut aussi tre utilis. ECHELLE A METTRE EN TABLEAU aux o Pour l tat neurologique plusieurs chelles spcifiques sont utilises en langue franaise ou anglaise ou en traduction franaise (Cf annexes) : Echelle d Orgogozo, NIH Stroke scale (NIH = National Insitutes of Health), Canadian neurological scale, Scandinavian stroke scale. L chelle du NIH est l chelle de rfrence en cas de thrombolyse. Au plan des fonctions vitales, pression artrielle systmique, rythme cardiaque, fonction respiratoire et temprature corporelle sont surveilles un rythme d autant plus rapproch que l AVC est plus rcent. Hyperglycmie, hyperthermie, crise comitiale sont associes un mauvais pronostic. Altrent galement le pronostic, une insuffisance respiratoire ou cardiaque ou rnale antrieure, une artriopathie coronaire ou priphrique concomitante, des complications prcoces (pulmonaire, 6


urinaire, thrombo-embolique veineuse), le grand ge. Les antcdents d AVC par la sommation des destructions crbrales constituent un facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel.

Pronostic des AVC.1 Mortalit gnrale. Les causes de dcs se rpartissent schmatiquement en: lsion crbrale massive et engagement temporal (50% des dcs), complications du dcubitus (35% des dcs: pneumopathie 20 30% et embolie pulmonaire 3 15%), maladies associes principalement cardiaques (7 20% des dcs). La moiti des dcs survient dans les 72 premires heures. 2 Facteurs pronostiques des AVC hmorragiques : Les principaux facteurs pronostiques sont : - cliniques (niveau de vigilance initial plutt qu intensit du dficit moteur), - radiologiques (volume de l'hmatome rapport la localisation) - et d autres facteurs (hyperglycmie l entre, traitement anticoagulant oral entranant une surmortalit d environ 20%). 3 Indicateurs pronostiques des AVC ischmiques : Indicateurs cliniques de mauvais pronostic vital, traduisant des lsions tendues : troubles de la vigilance initiaux, dficit moteur surtout s'il est complet au membre infrieur (lsion des structures profondes ou de la totalit du territoire de l'artre crbrale moyenne) dficit moteur des 4 membres (lsion bilatrale du tronc crbral) signe de Babinski bilatral (bilatralit des lsions par atteinte infratentorielle ou par lsion hmisphrique compressive), asymtrie des pupilles (engagement temporal).

selon la topographie de l infarctus : o les infarctus sylviens tendus ont une mortalit leve (environ 65%). On identifie 4 critres de mauvaise volution : la survenue rapide de troubles de vigilance, la dviation tonique de la tte et des yeux, le dficit moteur complet touchant le membre infrieur et l hmianopsie latrale homonyme traduisant l extension antro-postrieure. o l occlusion extensive du tronc basilaire est redoutable avec une mortalit qui avoisine les 100%. o les infarctus vertbro-basilaires sont de meilleur pronostic que les infarctus hmisphriques. Ils sont susceptibles d'entraner des troubles de la dglutition qui doivent tre dpists et imposer la

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mise en place d'une sonde naso-gastrique. L'exemple le plus caricatural est le syndrome de Wallenberg (cf infra) dont le pronostic vital est bon si l'on excepte le risque pulmonaire par fausses routes o les infarctus profonds de faible volume, les infarctus lacunaires ont un bon pronostic immdiat et une mortalit infrieure 5%, mais un risque lev de rcidive et de dcs d origine cardiaque. Les thromboses veineuses crbrales sont souvent de bon pronostic en cas de diagnostic et de traitement rapides (patient de tout ge, en moyenne 40 ans, dont le tableau associe cphales, hypertension intracrnienne, dficit focal, crises d pilepsie).

Argumenter l attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. d aprs les recommandations ANAES (Sept. 2002)L AVC est une urgence diagnostique et thrapeutique Tous les professionnels de sant doivent considrer l AVC comme une urgence mdicale. Le transfert du patient l hpital, idalement directement dans une unit neuro-vasculaire, doit tre le plus rapide possible. L appel au centre 15 est recommand.

A Gestes faire et ne pas faire lors de la prise en charge pr-hospitalire. ?? assurer de l S absence d menace vitale immdiate. une ?? valuer le niveau de vigilance, l importance du dficit (existence ou non d atteinte de l une tage cphalique, possibilit de motricit des membres suprieurs et infrieurs contre rsistance ou contre pesanteur). ?? Prciser le dbut des troubles neurologiques (par le patient lui-mme ou par un tmoin), ainsi que les traitements antrieurs et actuels et transmettre ces informations au service d accueil. ?? Mesurer la pression artrielle en dcubitus strict. ?? Organiser le transfert immdiat vers une unit neuro-vasculaire. ?? le patient a une famille, le faire accompagner par un membre de la famille. Si ?? Raccourcir les dlais de prise en charge par un neurologue en milieu hospitalier. ?? pas entreprendre de traitement antihypertenseur, sauf en prsence d dcompensation Ne une cardiaque. ?? pas utiliser de corticodes. Ne ?? pas utiliser d Ne hparine. ?? pas faire d Ne injection intramusculaire.

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B Prise en charge hospitalire

B1. Mesures gnrales o Les paramtres vitaux doivent tre rgulirement surveills, en particulier la pression artrielle. Un ECG est ralis ds le dbut de la prise en charge. o Les troubles de la dglutition, exposant au risque de pneumopathie d alimentation, doivent tre recherchs systmatiquement avant la premire alimentation (grade B, voir annexe). En cas de troubles de la dglutition, l alimentation orale doit tre interrompue et remplace par une alimentation par sonde naso-gastrique adapte l tat nutritionnel. o La libert des voies ariennes suprieures doit tre assure, l encombrement bronchique et les pneumopathies d inhalation prvenus. L oxygnothrapie systmatique n pas recommande est (grade B). o Il est recommand de traiter une hyperthermie > 37,5 C par un antipyrtique type paractamol (accord professionnel). Les infections documentes doivent tre traites par une antibiothrapie adapte. o L quilibre hydro-lectrolytique doit tre surveill et les anomalies corrigs. Si une perfusion IV est ncessaire, il est recommand d utiliser du srum physiologique plutt que du glucos. Il est recommand de traiter par insulinothrapie les patients dont la glycmie est = 10 mmol/l.

B2. Pression artrielle A la phase aigu d AVC ischmique, il est recommand de respecter l un hypertension artrielle (recommandation de grade C) sauf dans les cas suivants : a) si un traitement fibrinolytique est indiqu : la pression artrielle doit tre < 185/110 mmHg (accord professionnel partir des critres d inclusion dans les tudes de rfrences) ; b) si un traitement fibrinolytique n pas indiqu : est - en cas de persistance d HTA > 220/120 mmHg (accord professionnel), une - en cas de complication de l HTA menaante court terme (dissection aortique, encphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque dcompense) ; En cas d hmorragie crbrale, certains recommandent de traiter si la TA est > 185/110 mmHg, mais il n a pas de preuve l y appui de cette attitude. Pour traiter l HTA, il est recommand d utiliser la perfusion IV pour un ajustement tensionnel prcis ; les voies IM et sublinguale sont viter. L utilisation prfrentielle d urapidil ou de labtalol ou de nicardipine est recommande, en vitant les doses de charge (accord professionnel). 9


La PA doit tre abaisse progressivement et maintenue < 220/120 mmHg, en surveillant l tat neurologique afin de dpister l aggravation du dficit. L objectif tensionnel est adapter au cas par cas, il n existe pas d tude permettant de dfinir un objectif tensionnel prcis. Il est recommand de maintenir le traitement antihypertenseur prexistant.

B3. Complications thrombo-emboliques veineuses Le lever prcoce est recommand autant que faire se peut. AVC ischmique avec immobilisation : la prvention des complications thrombo-emboliques par HBPM faibles doses est recommande ds les 24 premires heures, en tenant compte du risque hmorragique intra et extracrnien. Sinon, contention lastique. AVC hmorragique avec immobilisation : contention lastique immdiate ; hparinothrapie doses prventives discuter aprs 24-48 heures. Accord professionnel.

B4. dme crbral Les corticostrodes ne doivent pas tre utiliss pour traiter l dme crbral (grade B). Il faut viter toute hyperhydratation. Les agents hyperosmolaires (mannitol, glycrol) peuvent tre utiliss.

B5. pilepsie Un traitement antipileptique prventif n pas recommand. est

B6. Traitement antithrombotique de l AVC ischmique o Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 300 mg/j) est recommand ds que possible aprs un AVC ischmique artriel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisag. o L utilisation systmatique d hparine (hparine non fractionne, HBPM ou hparinodes) dose curative n pas recommande la phase aigu de l est AVC ischmique, y compris dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Elle peut tre utilise dans des indications slectives, prsumes haut risque de rcidive ou d extension des phnomnes thromboemboliques.

B7. Traitement thrombolytique de l AVC ischmique Le rt-PA (altplase) par voie IV est recommand en cas d AVC ischmique de moins de 3 heures, dont l heure de dbut peut tre prcise avec certitude, en l absence de contre-indication.

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Il est recommand de ne pas utiliser le rt-PA en dehors d structure spcialise dans la prise en une charge des AVC.

B8. Traitement neurochirurgical Il se discute dans des cas particuliers rares d hmorragie crbrale, d infarctus crbelleux et d infarctus hmisphrique malin.

B9. Indications de la prise en charge en ranimation mdicale Les indications de la prise en charge en ranimation sont rares : o traitement des comorbidits svres curables chez les patients ayant un bon pronostic neurologique, telles que pneumopathie de dglutition, embolie pulmonaire ; o hypertension intracrnienne si un geste chirurgical est envisageable ; o situations neurologiques instables et rversibles, telles que thromboses veineuses crbrales avec troubles de conscience, tat de mal pileptique, clampsie.

Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.Le diagnostic d AVC tant pos, l imagerie crbrale initiale ayant statu entre accident hmorragique et accident ischmique, paralllement aux soins ou en diffr suivant les priorits l enqute tiologique est planifie. Les tableaux IIa et IIb signalent les tiologies principales (pour les AVC ischmiques, plus de 80 tiologies sont recenses et nanmoins prs d tiers des AVC ischmiques restent de cause un indtermine). Une partie des informations vient par la biologie (hmostase et immunologie), mais l imagerie et les explorations cardiovasculaires ont pris une place majeure dans ce bilan tiologique.

En prsence d AVC hmorragique, la recherche d un une malformation vasculaire artrielle ou artrio-veineuse est ralise en fonction du degr d urgence par artriographie conventionnelle, ARM ou angioscanner.

En prsence d AVC ischmique, l un heure et l tendue du bilan tiologique dpendent de l du ge patient, des tares associes et des possibilits thrapeutiques. Schmatiquement, Etat vasculaire (extra et intracrnien).

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L cho-doppler est l examen de premire intention. L'cho-doppler cervical recherche un athrome carotidien, des signes de stnose (quantification) ou d occlusion carotidienne ou vertbrale extracrnienne; il peut identifier d'emble une dissection. L'cho-doppler transcrnien recherche des lsions obstructives (sylvienne, polygone de Willis), et apprcie la supplance; dans un deuxime temps il peut identifier des micro-emboles. Cet chodoppler cervical et transcrnien peut tre rvalu secondairement (suivi d'une thrombose sylvienne, ou de la carotide interne, tude de la vaso-ractivit crbrale).

L artriographie conventionnelle n plus ralise que dans le cas des AVC hmorragiques est du sujet jeune ou d suspicion d une angite ou de dysplasie des artres crbrales.

L angiographie par rsonance magntique nuclaire (ARM) permet de visualiser le polygone de Willis et les artres cervicales. En fonction du contexte, la priorit est donne l imagerie crbrale et la dfinition des zones risque. IRM et ARM sont ralises dans une mme sance ou plus souvent l ARM valuant les vaisseaux du cou est ralise dans un deuxime temps en fonction des donnes de l cho-doppler cervical.

Exploration Cardiaque. Outre l ECG en urgence, les autres examens cardiaques sont raliser ds que possible mais dans de bonnes conditions et aprs qu aient t raliss l imagerie crbrale et le bilan minimum des fonctions vitales. Le bilan cardiaque comporte, outre l ECG dj ralis et qui peut montrer un infarctus du myocarde ou un trouble du rythme, l chocardiographie trans-thoracique (ETT) ventuellement complte par une chographie transoesophagienne (ETO) la recherche d une cause d embole (valvulopathie, plaque akintique, thrombus intracardiaque, communication, dissection aortique, athrome de la crosse aortique) ou du retentissement d HTA. une

Les diffrents modes d imagerie sont utiliss pour suivre l volution des lsions crbrales. Le doppler transcrnien est utilis pour surveiller l hmodynamique sylvienne en particulier lorsqu un mcanisme spastique ou micro-embolique est envisag ou bien sr en cas de thrombolyse.

Dans un troisime temps pour les AVC ischmiques, se met en place la prvention secondaire Elle comprend 3 volets: La correction des facteurs de risque vasculaire ++ (HTA, tabagisme, diabte, dyslipidmies, hyperhomocystinmie) ou d'une polyglobulie. 12


Les antiagrgants plaquettaires au long cours. Les AVK en cas de cardiopathie emboligne (particulirement en cas de fibrillation auriculaire) voire en cas de thrombophilie.

La chirurgie carotidienne en cas de stnose athromateuse de la bifurcation carotidienne symptomatique suprieure 70% en rduction de diamtre (tudes NASCET et ECST). Classiquement cette chirurgie est diffre de 4 6 semaines par rapport l AVC constitu, mais ce principe tend tre discut. Rappelons qu une stnose carotidienne est dfinie comme symptomatique en cas d'accident dficitaire focalis hmisphrique ou oculaire homolatral datant de moins de 3 6 mois. L'angioplastie carotidienne est en cours d valuation. La chirurgie vertbrale, voire sous-clavire, n pas d a indication valide.

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Tableau Ia- Syndromes neurologiques ischmiques (schmas).1-Territoire carotidien. Les symptmes neurologiques sont controlatraux la lsion crbrale. L apparition secondaire de troubles de la vigilance voque un dme crbral extensif (syndrome de masse) 1.1-Syndrome sylvien superficiel. Il comprend, isols ou en association : o hmiparsie, hmiplgie brachio-faciale sensitivo-motrice. S existe un dficit du membre infrieur, il il est mineur par rapport au dficit du membre suprieur. o atteinte visuelle d un hmichamp (quadrant infrieur) ou ngligence visuelle homolatrale l hmiparsie. o dviation de la tte et des yeux vers la lsion dans les AVC svres o aphasie d expression (suspension du langage, manque du mot, jargonophasie) ou de comprhension lorsque l hmisphre dominant est concern. Peuvent s associer des troubles de la lecture ou du calcul. y o ngligence de l hmicorps oppos, dsorientation temporo-spatiale lorsque l hmisphre mineur est concern. 1.2-Syndrome sylvien profond : hmiparsie ou hmiplgie proportionnelle (membres suprieur et infrieur) et pure (sans dficit sensitif ni visuel). Peuvent s associer une dysarthrie et une suspension de la parole. y 1.3-Syndrome sylvien tendu : hmiplgie proportionnelle + dficit sensitif et visuel et phasique (si hmisphre dominant) 1.4-Syndrome de l artre crbrale antrieure : monoparsie sensitivo-motrice limite au membre infrieur ou prdominant nettement au membre infrieur. Peut s associer une incontinence urinaire et une raction d agrippement involontaire de la main du cot du membre infrieur dficitaire. 2-Territoire vertbro-basilaire. 2.1- Syndrome de l artre crbrale postrieure. o perte de vision complte du champ visuel (hmianopsie) ou du quadrant suprieur (quadranopsie) controlatral la lsion ( distinguer des troubles visuels du syndrome sylvien superficiel).. o hmingligence visuelle, hallucinations visuelles. 2.2- Syndrome vertbro-basilaire de la fosse postrieure (atteinte du cervelet et du tronc crbral). Associe des signes crbelleux ou des signes d atteinte des nerfs crniens homolatraux la lsion des troubles sensitifs ou moteurs controlatraux la lsion. Le syndrome de Wallenberg associe : 2.3- Infarctus crbelleux : syndrome crbelleux aigu , syndrome vestibulaire et nystagmus, vertiges et vomissements sans cphales ni trouble de la vigilance (pendant les premires heures).

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Tableau Ib- Syndromes neurologiques hmorragiques.Il est trs difficile de distinguer cliniquement un AVC ischmique d AVC hmorragique. Devant un un syndrome neurologique dficitaire sont en faveur d accident hmorragique: un o l installation rapide en quelques heures de cphales ou de vomissements ou une perte de vigilance (parfois immdiate). o un dficit moteur et sensitif proportionnel (face et membres suprieur et infrieur) o un syndrome crbelleux aigu avec cphales majeures, troubles de la vigilance, signe de compression du tronc crbral, raideur de la nuque (hmatome crbelleux, urgence ++).

Etiologies, Facteurs de risque (Tableaux IIa, IIb).Les facteurs de risque et tiologies des AVC sont domins par les cardiopathies embolignes, l athrosclrose et ses facteurs de risque (HTA, diabte, tabac, dyslipidmies). Bien que plus de 80 causes soient recenses, environ 30% des AVC restent non tiquets. Un mme facteur tiologique peut exposer un accident ischmique par plusieurs mcanismes ventuellement combins ou par l intrication de facteurs hmodynamiques (par exemple bas dbit cardiaque aigu et stnose carotidienne hmodynamiquement significative). Un mme facteur tiologique peut exposer tantt au risque d accident ischmique tantt celui d accident hmorragique.

Tableau II.a : Etiologies des AVC ischmiques. Frquentes Athro-thrombose carotidienne et vertbrobasilaire, extra et intracranienne (20%). Maladie des petites artres perforantes ou lacunes (25%). Cardiopathies embolignes (20% : ACFA, infarctus du myocarde, valvulopathies complications de la CEC). Rares (5%) Artriopathies non athromateuses (dissection, dysplasique, inflammatoire, radique, toxique ou traumatique), Autres cardiopathies (CMNO, myxome, endocardite, embolie paradoxale), Thrombophilie acquise ou constitutionnelle, Spasme hors hmorragie mninge (toxiques, migraine, HTA), . Environ 30% des AVC ischmiques restent inexpliqus. Tableau II.b : Etiologie des AVC hmorragiques. Frquentes HTA, Malformations vasculaires (malformations artrio-veineuses, anvrysmes), Traitement anticoagulant, Rares Anomalies constitutionnelles ou acquises de l hmostase, Angiopathie amylode crbrale du sujet g, Tumeurs crbrales, Endocardites, Toxiques, Antiagrgants. 10 15% des AVC hmorragiques restent inexpliqus.

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Echelle de Rankin modifie [Rankin J. Scot. Med. J. 1957 - BMJ 1988 (UK-TIA trial)] Grade / Status 0 Aucun symptme 1 Pas d incapacit significative malgr les symptmes, capable de mener toutes ses obligations et activits habituelles. 2 Incapacit lgre, incapable de mener toutes activits antrieures mais capable de vaquer ses occupations sans assistance. 3 Invalidit modre, a besoin de quelque aide mais capable de marcher seul. 4 Invalidit moyennement svre, incapable de marcher sans aide et incapable de grer ses besoins corporels sans assistance. 5 Invalidit svre, riv au lit, incontinent et ncessitant une surveillance et des soins de nursing permanents.

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SCORE DE GLASGOW

Ouverture aux yeux Spontane Aux bruits, la parole la douleur Jamais Rponse motrice Obit un ordre oral Oriente (chasse le stimulus deux endroits) Retrait (flexion rapide du coude) Dcortication (MS : flexion lente) Dcrbration (MS : extension rotation interne) Pas de rponse Rponse verbale Oriente Confuse (conversation possible) Inapproprie (conversation impossible) Incomprhensible (grogne) Jamais 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Glasgow = 15, tout va bien. Glasgow = 9 : pjoratif. Glasgow = 3 : gravissime

HYPERTENSION

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vasculaire accidents vasculaires cerebraux

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