vasúti balesetek tanulságai
DESCRIPTION
Vasúti balesetek tanulságai. „Síneken biztonságosan” Vasútbiztonsági konferencia 2010.10.25 Bencsik László ny. MÁV igazgató. A vasúti baleset fogalma. A baleset : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
-
Vasti balesetek tanulsgaiSneken biztonsgosanVastbiztonsgi konferencia2010.10.25
Bencsik Lszlny. MV igazgat
-
A vasti baleset fogalma
A baleset: Olyan nem kvnatos, vagy nem szndkos vratlan esemny, illetve ilyen esemnyek lncolata amelyeknek kros kvetkezmnyei vannakA baleset lehet: slyos baleset illetve vratlan esemny
-
A balesetvizsglatok jogszablyi alapjai
2004/49 EK Biztonsgi Irnyelvek103/2003.4.mell (OVSZ ),2005 vi 183 tv (vasti tv),7/2006 GKM rendeletAz NKH ltal jvhagyott Balesetvizsglati Utasts(ok)
-
A balesetvizsglat
A baleset illetve vratlan biztonsgi esemny megelzse cljbl vgzett eljrs, amely az informcik gyjtsbl, elemzsbl, a kvetkeztetsek levonsbl, az okok meghatrozsbl, megelz intzkedsekre javaslatokbl ll
-
A balesetvizsglat cljaBizonytott tnyeken alapul megfelel sznvonal anyag kszljn:
Balesetmegelz intzkedsek megttelreMunkltati intzkedsek segtsreKrtrtsi gyben megbzhat jogalap legyen Hatsgi vizsglathoz nyjtson segtsget
-
A vasti balesetek jellemzi
A forgalmi balesetek ltalban valamilyen rendkvli esemny utn kvetkeztek be
A forgalmi balesetek tbbsge tbb szemly mulasztsra vezethet vissza
A mszaki balesetek htterben is technolgiai, vizsglati, karbantartsi, illetve felgyeleti hinyossg llapthat meg
-
A biztonsg kihvsa
Jellemzka trsadalom fell fokozott az elvrsa vezets fel n a kvetelmnyaz elrt szint megfelel, s nehz tovbblpnifokozdnak a biztonsg ellen hat tnyezka rendszerek, szervezetek bonyolultabbakpiaci verseny fokozdika vgtermkhez tbb mveleti elem szksges
-
A biztonsg kihvsa
Jellemzka trsadalom fell fokozott az elvrsa vezets fel n a kvetelmnyaz elrt szint megfelel, s nehz tovbblpnifokozdnak a biztonsg ellen hat tnyezka rendszerek, szervezetek bonyolultabbakpiaci verseny fokozdika vgtermkhez tbb mveleti elem szksgesEU csatlakozs miatt a helyzet mg sszetettebb
-
A biztonsgot befolysol krlmnyek (2) (Rasmussen)
A funkcionlisan elfogadhat magatarts hatra
Biztonsgos munkavgzs hatra
A tevkenysgek elfogadhat kltsgeinek hatra
Az elfogadhat munkaterhels hatra
nyoms a hatkonysg irnyba
elmozduls a kisebb ellenlls irnyba
eltrs a nem biztonsgos magatarts fel
-
A biztonsgot befolysol krlmnyek (1) (E. Hollnagel)
Itt s most
-
A biztonsgot befolysol krlmnyek(2) (J. Reason)
Szervezet
Menedzseri dntsek Termelsi folyamatSzervezeti struktra
-
Ementli sajt modell (J. Reason)
Aktv hiba
Baleset
Mlysgbeli vdelmek
Veszly
Ltens hiba
-
Egyni tvedsek biztonsgi konzekvenciiEgyni hibknak nmagukban nincsenek konzekvenciiA kvetkezmnyt a rendszer sebezhetsge befolysolja
-
Hogyan alakul a biztonsg az idben (R. Amalberti)
A biztonsg korszerbb technolginl illetve szervezetnl magasabb szintet eredmnyeza biztonsgi szint az idben lehanyatlik
-
Az jabb biztonsgi elrsok hatsai (1)
A 2004/49 EK illetve a 40/2006 GKM rendelet elrsai szerint a vasti trsasgoknak:
Biztonsgirnytsi Rendszert kell mkdtetniBiztonsgi beszmolt kell ksztenieA biztonsgi elrsok betartst az NKH ellenrzi
-
Az jabb biztonsgi elrsok hatsai (2)
Az elzek hozzjrultak a vastvllalatoknl a biztonsgi szemllet ersdshez biztonsgi kultra fejldshez, melyhez a Kzlekedsbiztonsgi Szervezet tevkenysge is hozzjrultAz elzek kedvez irnyban befolysoljk a vasti kzlekeds bels biztonsgnak nvelstA kls biztonsg javtsa is jelents rszben a vastvllalatok feladata
-
Milyen biztonsgi kultrk lteznek (Westrum )
Kros kultraSzablyokon alapul (brokratikus,vagy normatv )kultraIdelis (fejleszt,generatv) kultra
-
Westrum biztonsgi kategrii
A hrom biztonsgi kultra sszehasonltsa az albbi szempontok alapjn:1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez2.Ki a balesetek okozja3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz4.Egyttmkds a hatsgokkal5.Balesetek jelentse s vizsglata6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz7.Ellenrzsek
-
Kros kultra(1)
1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez
A biztonsggal sszefgg szerepek s felelssgek nem tisztzottak. A vezetsg szerint a biztonsggal sszefgg problmk elkerlhetetlenek. Baleset, vagy vratlan esemny bekvetkeztekor a vezets keres egy felelst, akit elbocst. A pnzgyi szempontok fontosabbak, mint a biztonsg.
-
Kros kultra(2)
2.Ki a balesetek okozja ?
Egyneket tesznek felelss, s a baleseteket a munka rsznek tekintik A balesetben kzvetlenl rintetteket tartjk felelsnek.
-
Kros kultra(3)
3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz A szervezetek mg akkor sem vltoztatnak mkdskn, ha j kapcsold pontok s j "piacok" alakulnak Hinyzik az akarat a szervezeti vltozshoz.
-
Kros kultra(4)
4.Egyttmkds a hatsgokkal
A szervezet vonakodik megosztani informciit.
-
Kros kultra(5)5.Balesetek jelentse s vizsglata
Sok balesetrl nem tesznek jelentst.
Csak slyos balesetek utn folytatnak vizsglatot s ltalnos, hogy a vizsglat az egyneket teszi felelss.
Az elemzsek nem veszik figyelembe az emberi tnyezket, s kizrlag a ktelez szablyok betartsra korltozdnak.
Fenyegetsnek rzik, ha az esemnyeket jelenteni kell. Elsdleges szempont a vllalat megvsa s a profit.
-
Kros kultra(6)6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz
A menetrend betartsa rdekben, ha szksges, megszegik a szablyokat.
A szablyokra gy tekintenek, mint a dolgozk tevkenysgnek korltjra
-
Kros kultra(7)7.Ellenrzsek
A trvny ltal szablyozott biztonsgi fellvizsglatot teljestik, de csak abbl a clbl, hogy a hatsgok krsnek eleget tegyenek.
A vllalati biztonsgi szablyok alapos fellvizsglsra csak nagyobb baleseteket kveten kerl sor.
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (1)
1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez A vezets tudatban van a biztonsg kultrjnak kihvsaival, s azt lltja, hogy komolyan kezeli azokat.
ltalnos az a nzet, hogy minden baleset megelzhet, ha az emberek csak azt csinljk, amit mondanak nekik. A szablyok s elrsok a betartsnak ellenrzse csekly, s a a biztonsgkultra javtsra nem sztnzik a dolgozkat.
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (2)2.Ki a balesetek okozja ?
A hibs berendezseket, az elgtelen karbantartst s az embereket tekintik az esemnyek okozinak.
Trekvs a vratlan esemnyek kikszblsre
A balesetekrt "A rendszer" a felels.
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (3)3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz
A szervezeti struktra brokratikus,szablyokkal s nhny kiegsztsselA szervezet fejlesztsrl szl konzultcik szinte elhanyagolhatk
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (4)4.Egyttmkds a hatsgokkal
Az informci megoszts korltozott. A szervezet kizrlag a hatsgok ltal elvrt informcikkal szolgl, ezenfell nem mkdik egytt velk.
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (5)5.Balesetek jelentse s vizsglata
Lteznek eljrsok az esemnyek kivizsglsra, amelyek sok adatot kzlnek, s feladatokat fogalmaznak meg, de az igazn fontos krdsek megoldsnak lehetsge gyakran hinyzik
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra (6)6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz
Alapveten betartjk a forgalmi s egyb utastsokban, szablyzatokban elrtakat gy tekintenek ezekre, mint a balesetek megelzshez szksges korltokra. Nincsenek folyamatos intzkedsek a szablyzatok javtsra.
-
Szablyokon alapul vagy brokratikuskultra(7)7.Ellenrzsek
Rendszeres, betemezett biztonsgi fellvizsglatot,ellenrzst vgeznek. Az ismert, nagyfok kockzatokra sszpontostanak. A vezetk szvesen ellenriznek msokat, de ha az ellenrzskrl van sz, kevsb kszsgesek.
-
Idelis biztonsgi kultra(1)1.A vezets viszonya a biztonsgi krdsekhez
A menedzsment tmogatja a dolgozkat abban, hogy vegyenek rszt a biztonsggal kapcsolatos munkban, s meghallgatja a dolgozk vlemnyt.
sszpontost a j mdszerekre annak rdekben, hogy folyamatosan javtsa a biztonsgkultrt.
Biztonsgi konferencikat szervez, ahol a dolgozkat s egyb rdekelteket szvesen ltjk, s velk egytt trgyaljk meg a biztonsgi krdseket. A megbeszlsek eredmnyt alkalmazni lehet a szervezetben.
-
Idelis biztonsgi kultra(2)2.Ki a balesetek okozja ?A vtkessg nem krds.A menedzsment magra vllalja a felelssget akkor, ha felmri, szemly szerint mit tehettek volna annak rdekben, hogy a balesetek okait megszntessk. Nagy figyelmet szentelnek a biztonsgi menedzsmentre, a rendszerek s az emberek kzti klcsnhatsok egszre.
-
Idelis biztonsgi kultra(3)3.Alkalmazkods az j kapcsoldsi pontokhoz
tfog clok vezrlik a szervezetet. Folyamatos kutatst vgeznek a legjobb gyakorlati megoldsok azonostshoz. Szisztematikus szervezetfejleszts zajlik a munkatrsak aktv rszvtelvel. A szervezetfejlesztst szmos terleten tmogatjk a folyamatos javuls rdekben.
-
Idelis biztonsgi kultra(4)4.Egyttmkds a hatsgokkal
Szoros egyttmkds van a szervezet s a hatsgok kztt A szervezet kezdemnyez szerepet vllal, s aktvan kzremkdik a szablyok s elrsok folyamatos javtsban.
-
Idelis biztonsgi kultra(5)5.Balesetek jelentse s vizsglata
A vizsglatok s elemzsek clja megrteni, hogy mirt trtnnek balesetek.A vizsglatokat a klnbz esemnyekbl nyert nagymennyisg informci sszegyjtse jellemzi. A vastzem szmra fontos krdsekrl javaslatot tesznek a hatsgoknak a biztonsg folyamatos javtsa rdekben. Egy vratlan esemny jelentsnl nem kell tartani az alaptalan felelssgre vonstl.
-
Idelis biztonsgi kultra(6)6.Viszony az utastsokhoz,elrsokhoz
Az utastsokban,szablyzatokban a biztonsg javtsnak lehetsgt ltjk, s azokat a visszacsatols rvn folyamatosan finomtjk a megfelel hatkonysg rdekben.
Az alkalmazottakat bevonjk a fejlesztsekbe, azrt, hogy biztostsk a magas fok elktelezettsget.
Erfesztseket tesznek azrt, hogy hangslyozzk a szablyzatok egysgestsnek szksgessgt a vasti kzlekeds egszre vonatkozan.
-
Idelis biztonsgi kultra(7)7.Ellenrzsek A biztonsgi szemllet az ellenrzsi rendszer rsze, amely grdlkenyen zajlik. Folyamatos a kutats a nem ltalnos problmk megtallsra, ha szksges, kls segtsggel. Az ellenrzsek ugyangy koncentrlnak a viselkedsformkra, mint az egsz rendszerre. A tapasztalatok megosztst szervezeti kereteken bell igen magasra rtkelik a vastvllalatok sszessgre nzve.
-
A balesetek tanulsgai(1)A tanulsgok levonhatk:
A nagyszm esemnyek statisztikai elemzsblEgy esemny vizsglatblEllenrzsek tapasztalataiblA hatsgi vizsglati anyagokblSzakmai tapasztalatcserbl
-
A balesetek tanulsgai(2)A tanulsgok klnsen idelis biztonsgi kultrra trekvs esetn - sokirnyak lehetnek:Kezdemnyezhetik:Technikai korszerststTechnolgiai mdoststzemeltetsi krlmnyek megvltoztatstUtasts,szablyozs mdostst Szervezet fejlesztstOktats, kpzs fejlesztst
-
Nhny plda a statisztikai elemzsre
-
Kzleked vonatok balesetei
-
Kzleked vonatok baleseteinek okai2009. v
kv-bal_graf2008
1
1
1
2
2
1
1
5
1
2
1
1
1
Figyelmetlen munkavgzs5%
Munka1
alvlts1
plyahiba s szablytalan rakods1
sebessgtllps1
rszelvnyhiny2
szablytalan rakods2
ruszrds1
vgnyon hagyott saru1
plyahiba5
plya s jrm egyttes hatsa1
jrmhiba2
figyelmetlen munkavgzs1
figyelsi ktelezettsg elmulasztsa1
idbeni fkezs elmulasztsa1
20
-
Tolatsi, gurtsi balesetek okai
-
Egy esemnyfajta megelzsi lehetsge
-
Hogyan lehet megelzni a szablytalan elindulst?(1)
-
Hogyan lehet megelzni a szablytalan elindulst?(2)
-
Hogyan lehet megelzni a szablytalan elindulst?(3)
-
Krem tekintsk meg a kvetkez tanulsgos, megtrtnt balesetet feldolgoz oktatsi clbl kszlt - filmet
-
Ksznm megtisztel figyelmket