Sepses definīcija,

agrīna diagnostika un ārstēšana

Oļegs Šuba

Rīgas Austrumu klīniskā universitātes klīnika, Toksikoloģijas un sepses klīnikas vadītājs

Rīgas Stradiņa universitātes, Doktorantūras nodaļas doktorants

09 Februāris 2019

Rīga

Sepse - 3 Sepse ir infekciju izraisīts fizioloģisku , patoloģisku un bioķīmisko traucējumu sindroms, kura

ārstēšanai ASV 2011. gadā bija iztērēts 20 000 000 000 $, kas veidoja 5,2% no visu hospitāļu

tēriņiem

Pasaulē katras 3’’ kāds nomirst no sepses!

Angus DC. Crit Care Med. 2001.

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2001 2025 2050

Gads

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Smaga sepse (gadījumi) ASV populācija

Smag

as s

epse

s sa

stop

amīb

a

ASV

pop

ulāc

ija, m

iljon

i

Prognozē sepses sastopamības pieaugumu par 1,5% ikgadēji

SEPSE ir mūsu nākotne!

Maternal mortality and morbidity in the United States of America. World Health Organization. March 2015. Sepsis Standard Work: Improving Compliance with Early Recognition and Management of Perinatal Sepsis. Centers for Disease Control and Prevention. May 17, 2017.

Visā pasaulē sepses dēļ mātes mirstība ir 15%!

Sepsis-3: International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock

No 1991. gada un 2001. gadam

• Definīcija fokusējas uz sepsi kā saimnieka atbildi uz infekciju sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroma (Systemic inflammatory response syndrome) rezultātā

• Smaga sepse = sepse + MODS

• Septisks šoks = sepse + hipotensija

Sepsis - 3 (2016)

SIRS

SIRS ≥2 kritērijiem ir neefektīvi, jo:

Atspoguļo iekaisumu, bet ne saimnieka regulācijas traucējumus, kas var radīt dzīvību apdraudošās reakcijas

Var atrast +/- visiem hospitalizētiem pacientiem, pat tiem kam nav infekcijas

1 no 8 pacientiem hospitalizētiem ITN ar infekciju un orgānu disfunkciju nav ≥2 SIRS kritēriju

Sepsis - 3 (2016)

Orgānu disfunkcija un bojājumi:

• Izvēles skala sepses radītas orgānu disfunkcijas smaguma noteikšanai ir SOFA*

• Jo vairāk balles, jo lielāks mirstības risks pie sepses

• SOFA izvērtē orgānu sistēmu funkcionalitātes novirzes pakāpi no normas un ņem vērā terapeitiskās iejaukšanās

*Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA)-ENG

*Secīgs [sepses saistītu] orgānu mazspējas novērtējums-LV

Sepsis - 3 (2016)

Rekomendācijas 1:

• Sepse ir jādefinē kā dzīvību apdraudoša orgānu disfunkcija, ko izraisa regulācijas traucējumi saimnieka organisma atbildē uz infekciju

• Septisks šoks ir definēts kā sepses apakšgrupa, kura pamatā ir dziļi asinsrites, šūnu un metabolie traucējumi, kas būtiski paaugstina mirstības risku

• Klīniskajā praksē orgānu disfunkciju var izvērtēt ar Sequential [Sepsis-related] Organ

Failure Assessment (SOFA) skalas palīdzību

• SOFA ≥ 2 ballēm saistīts ar intrahospitālās mirstības pieaugumu > 10%

• Par septisku šoku liecina nepieciešamība pēc vazopresoru atbalsta, uzturot vidējo arteriālo spiedienu ≥ 65 mmHgst, un pie laktāta līmeņa ≥ 2mmol/l, bez hipovolēmijas pazīmēm

• Tieši tāda kombinācija saistīta ar intrahospitālās mirstības pieaugumu ≥ 40%

Sepsis - 3 (2016)

Rekomendācijas 2:

Sepsis - 3 (2016)

SOFA skala:

SOFA skala un mirstība

SOFA max Mirstība

0 līdz 6 < 10

7-9 15-20%

10-12 40-50%

13-14 50-60%

15 >80%

15-24 >90%

• Prehospitālā, neatliekamās palīdzības un vispārējā profila nodaļu etapā pacientus ar aizdomām par infekciju nekavējoties jāizvērtē uz sepses esamību, izmantojot qSOFA skalu, ar kuru var izvērtēt sepses kritērijus pie pacienta gultas

quick SOFA (qSOFA):

• Elpošanas biežums ≥ 22x/min

• Apziņas traucējumi • SAS ≤ 100mmHgst

Sepsis - 3 (2016)

Rekomendācijas 5:

qSOFA priekšrocības : Nav nepieciešami laboratorie testi

Vienkārša lietošana

Var atkārtoti pielietot izvērtējot dinamiku

Sepses kritēriji: Aizdomas par infekciju vai dokumentēta infekcija un straujš

SOFA ballu pieaugums ≥ 2 (orgānu disfunkcijas radītājs)

Septiska šoka (SŠ) identifikācijas kritēriji: Hipotensija, kad MAP < 65 mmHgst, ir nepieciešama

vazopresoru terapija MAP uzturēšanai ≥ 65 mmHgst

Hiperlaktatēmija > 2 mmol/l pie adekvātas infūzijas terapijas

Sepsis - 3 (2016)

Rekomendācijas 6:

Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas Desmitā redakcija (SSK-10)

Sepse - R65.20

Septisks šoks – R65.21

Sepsis - 3 (2016)

Rekomendācijas 7:

Ir piedāvāti pasākumi 3 un 6 stundu periodam no sepses diagnostikas brīža - mērķis mazināt mirstību pie sepses par 25%

Surviving Sepsis Campaign Bundles

Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

1. Noteikt laktāta līmeni (I C)

Hiperlaktatēmija raksturīga pie smagas sepses un septiskā šoka

Norāda uz anaerobu metabolismu audu hipoperfūzijas rezultātā

Ir prognostisks rādītājs pie sepses

Smaga sepse ar hipotenziju un asins laktāta līmeni ≥4 mmol/L mirstība 46,1%

Smaga sepse ar hipotenziju mirstība 36.7%

Asins laktāta līmenis ≥4 mmol/L mirstība 30%

Agrīns septiskā šoka marķieris (pieaug pirms hipotensijas) Terapijas mērķis normalizēt asins laktāta līmeni (II C)

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

2. Paņemt asins kultūru uz sterilitāti pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas

30-50% gadījumos ar smagu sepsi un septisko šoku ir pozitīva asins kultūra

Jāsavāc vismaz divus vai vairākus asins paraugus, pietiekamā daudzumā

*perkutāni, caur i/v pieejas vietu (<48 st.)

Arī no citām potenciālām infekcijas perēkļu vietām (urīns, likvors, brūce, elpceļu sekrēts u.c.) materiāls

jāsavāc pirms Ab terapijas

Ja asins paraugs pozitīvs no i/v pieejas katetra ātrāk par 2 st salīdzinoši ar perkutāno asins paraugu, tad

jādomā ka i/v katetrs var būt par iemeslu infekcijai

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

2. Paņemt asins kultūru uz sterilitāti pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas Indikācijas asins kultūrai uz sterilitāti:

• Drudzis , drebuļi • Hipotermija

• Leikocitoze vai neitropēnija

• Citādi neizskaidrojama orgānu disfunkcija

( piemēram, nieru mazspēja, hemodinamska nestabilitāte) Asinis kultūrai uz sterilitāti jāņem iespējami ātri - drudža, drebuļu laikā vai uzreiz pēc tiem

Drudžu “pīķi” norāda vairāk uz bakterēmiju nekā leikocitoze

* pie bakteriāla endokardīta var būt drudžu “pīķi” bez bakterēmijas

Tomēr, asins uzsējumu veikšana nevar būt par iemeslu novēlotai antibakteriālās terapijas uzsākšanai! – ( I C)

*Jāievēro pareizā asins parauga uzglabāšana...

Laboratorie marķieri: • Le

• CRP

• PCT

• IL-6

• HBP

• (1→3)-β-d-glucan (BDG)

Molekulārbioloģiskie testi:

PCR diagnostika:

• Bakteriālā florā Multiplex PneumoBacter ACE PĶR

• TBC ar rezistences MDR noteikšanu GeneXpert MTB/RIF

• Virālā Multiplex RV15 ACE PĶR

• Sēnes

Pasākumi, kurus būtu jārealizē agrīnai sepses diagnostikai:

Laboratory Risc Indicator fot Necrotizing Fasciitis (LRINEC)

Variable, Units Score Variable, Units Score

C-Reactive Protein, mg/L Sodium, mmol/L

<150 0 >135 0

>150 4 <135 2

Total WBC Count, per

mm3

Creatinine, mg/dL

<15 0 <141 0

15-25 1 >141 2

>25 2 Glucose, mmol/L

Hemoglobin, g/dL <10 0

>13.5 0 >10 1

11-13.5 1

<11 2

Nekrotizējošais fascīts

3-īs riska grupās:

• Zema

• LRINEC score ≤ 5, NF

risks <50%

• Vidējā

• LRINEC score 6-7, NF

risks 50-75%

• Augsta

• LRINEC ≥ 8, NF risks >

75%

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

3. Uzsākt plaša spektra antibakteriālo terapiju Kad smaga sepse identificēta , antibiotikas jāuzsāk nekavējoties

Bieži sākotnēja AB terapija uzsākta novēloti Savlaicīgā AB terapija pie smagās sepses, septiskā šoka nozīmīgi palielina izdzīvošanu

Katra novēlota antibakteriālās terapijas stunda palielina mirstības risku par 4%

Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department David F. Gaieski, MD; Jesse M. Pines, MD, MBA, MSCE; Roger A. Band, MD; Mark E. Mikkelsen, MD, MSCE; Richard Massone, MD; Frances F. Furia, MD; Frances S. Shofer, PhD; Munish Goyal, MD

Sepsis Mortality Increases with Delays in Treatment

Ali S. Raja, MD, MBA, MPH reviewing Seymour CW et al. N Engl J Med 2017 May 21

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

3. Uzsākt plaša spektra antibakteriālo terapiju Galvenie infekciju perēkļi pie smagas sepses vai septiskā šoka ir pneimonija un intraabdomināla infekcijas,

citi perēkļi < 5 % gadījumu

AB terapijas izvēlei jāatbilst vairākiem kritērijiem: Jūtība pret noteikto patogēnu (infekcijas izraisītāju, slimnīcas floru)

Panesamība (iespējamām alerģiskām/anafilaktiskām reakcijām) Pacienta klīniskais stāvoklis (orgānu mazspēju, AB metabolismu)

Jāievēro antibiotikas ievades veids un deva

AB terapijas efektivitātes novērtēšana pēc 48-72 stundām

• Pēc iespējas ātri jāpāriet uz šaurākas darbības AB terapijas līdzekli • Nav pierādījumu par kombinētās AB terapijas priekšrocību attiecībā pret mono terapiju

• AB terapijas ilgums vidēji 7-10 dienas

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā: 3. Uzsākt plaša spektra antibakteriālo terapiju

Uzsākt efektīvu, mērķtiecīgu i/v AB terapiju pirmajā stundā pacientiem ar apstiprinātu septisku šoku (1B) un

smagu sepsi bez septiskā šoka (1C)

Sākotnējai empīriskai antibakteriālai terapijai jābūt efektīvai pret potenciālo patogēnu un labi japenetrē

pietiekamā koncentrācijā audos, kur atrodas infekcijas perēklis (1B)

Ik dienu jāizvērtē deeskalācijas AB terapijas iespējas (1B)

Zemu PCT līmeni jāizmanto AB terapijas pārtraukšanai ar sākotnēji pierādīto sepsi (2C)

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā: 3. Uzsākt plaša spektra antibakteriālo terapiju

Kombinēta empīriska terapija:

Neitropēnijas pacientiem ar smagu sepsi .(2B)

Pacientiem ar grūti ārstējamo infekciju, multirezistentiem baktēriju patogēniem,

(piem., Acinetobacter un Pseudomonas spp .) (2B)

Pacientiem ar smagām infekcijām saistītām ar elpošanas mazspēju un septisko šoku ( 2B)

Beta- laktāmu un makrolīdu kombinācija pacientiem ar septisku šoku un bakterēmiju

(Strep. pneumoniae infekcija). (2B)

Empīrisku AB terapiju nav ieteicams lietot ilgāk par 3-5 dienām. (2B)

Deeskalācijas terapiju uzsāk, tiklīdz tas ir iespējams. (2B)

Jāizvairās no AB terapijas lietošanas pacientiem ar neinfekciozas dabas

iekaisuma procesu

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

4. Pie hipotenzijas vai laktāta līmeņa ≥4mmol/L nozīmēt kristaloīdus līdz 30 ml/kg

Baktēriju toksīnu un iekaisuma mediatoru izraisīta vazodilatācija pasliktina audu perfūziju, kas izraisa

laktāta paaugstināšanās sērumā

Laktāts asinīs var palielināties pirms iestājās hipotenzija

Ja asins sēruma laktāts ir >4 mmol / L un vēl nav hipotenzija, ir jāuzsāk infūzijas terapija, lai atjaunotu

cirkulējošu apjomu un audu perfūziju

i/v kristaloīdu infūzija jāuzsāk iespējami ātri (1B)

Mērķis ir CVP ≥ 8 mm Hg, asins laktāta līmeņa normalizācija (1C)

Jāsamazina šķidruma ievades ātrums, ja pēc šķidruma ievades hemodinamika nestabilizējas, bet CVP

pieaug (1D)

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

4. Pie hipotensijas vai laktāta līmeņa ≥4mmol/L nozīmēt kristaloīdus līdz 30 ml/kg (pakāpe 1C)

«Fluid challenge» jāveic nepārtraukti, izvērtējot pacienta klīnisko stāvokli:

1. Šķidruma veida izvēle;

2. i/v Infūzijas ātrums 500-1000 ml/30’;

3. i/v šķidruma ievades pārtraukšana (piem., MAP> 65 mm Hg, SDF <110 x’/min.);

4. Drošības ierobežojumi (piem., draudoša plaušu tūska)

*Turpinājumā kontrolē i/v šķidruma ievades ātrumu

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

4. Pie hipotensijas vai laktāta līmeņa ≥4mmol/L nozīmēt kristaloīdus līdz 30 ml/kg

Identiska mirstība pacientiem, kuri saņēma albumīnu vs 0,9% nātrija hlorīdu

Albumīnam ir statistiski neliela priekšrocība salīdzinot ar 0,9% nātrija hlorīdu

Dinamikā vērtējami klīniskie parametri un to kombinācija: MAP,

urīna produkcija, ādas apasiņošana,

apziņas līmenis, seruma laktāta līmenis

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 3 stundu laikā:

4. Pie hipotensijas vai laktāta līmeņa ≥4mmol/L nozīmēt kristaloīdus līdz 30 ml/kg

Drošības pasākumi:

Pacienti rūpīgi jānovēro, jo pastāv plaušu un sistēmiskas tūskas veidošanās risks

Pie smagas sepses var būt individuāli atšķirīgs šķidruma deficīts Tieši pirmajās 24 stundās ir nepieciešama agresīva infūzijas terapija, jo turpinās sistēmiska

venodilatācija un šķidruma zudumi no kapilāru gultnes

Šķidruma bilance neatspoguļo reālo nepieciešamību pēc šķidruma. Sākotnēji, šķidruma ievade ir vienmēr lielāka par šķidruma izdali

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 6 stundās Uzsākt vazopresoru atbalstu, ja nav sākotnējas atbildes uz šķidruma terapiju,-MAP ≥65 mm Hg

Hipovolēmiskam (dehidratētam) pacientam lietojot vazopresorus var pasliktināt orgānu perfūziju

Rekomendējama asinsspiediena nepārtraukta monitorēšana

Tiešā arteriāla asinspiediena monitorēšanai ieteicama a.radialis

Vazopressora izvēle: Pirmās izvēles vazopressors ir Noradrenalīns (caur CVK, tiklīdz iespējams), lai novērstu hipotenziju pie

septiskā šoka (1B)

Epinefrīns - izvēles papildus vazopresors pie refraktāra septiskā šoka (2B) Dobutamīns indicēts pie miokarda disfunkcijas līdz 20mkg/kg/min

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 6 stundās Uzsākt vazopresoru atbalstu, ja nav sākotnējas atbildes uz šķidruma terapiju,-MAP ≥65 mm Hg

Dopamīns

Dopamīns saglabā savu nozīmi pie septiskā šoka, ja ir zems tahiaritmijas risks, absolūta, relatīva bradikardija.

Dopamīns vairāk ietekmē sirds darbu un minimāli ietekmē sistēmisko asinsvadu pretestību

Dopamīna ietekme uz splanhnisko cirkulāciju ir pretrunīga

Mazās devās , dopamīns palielina O2 piegādi splanhniskā cirkulācijā par 65% , bet splanhniskā cirkulācijā O2 patēriņš tikai 16 %

Dopamīna ietekme uz O2 piegādi zarnu šūnām nav pilnīgi noskaidrota

Dopamīna ietekmē samazinās ar iekaisumu saistīto hormonu atbrīvošanās pie septiskā šoka

Dopamīna ietekmē tiek traucēta gastrointestināla evakuācija

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 6 stundās Uzsākt vazopresoru atbalstu, ja nav sākotnējas atbildes uz šķidruma terapiju,-MAP ≥65 mm Hg (I C)

Noradrenalīns

Spēcīgs α -adrenoreceptoru agonists ar dažiem β -adrenoreceptoru agonista efektiem

Terapeitiskais vazokonstrikcijas efekts palielinātas sistēmiskās asinsvadu pretestības (SVR) rezultātā statistiski un klīniski nozīmīgi > MAP

Minimāli izmaina sirdsdarbības frekvenci un sirds izsviedi

Veiksmīgi paaugstina asinsspiedienu, neradot orgānu funkciju traucējumus

Efektīvāks nekā dopamīns pie hipotenzijas septiskā šoka pacientiem

Ievērojami uzlabo vidējo arteriālo spiedienu un glomerulāro filtrāciju

Pie septiskā šoka nepadziļina nieru išēmiju

Stabilizējot hemodinamiku uzlabojās nieru funkcija, veicina diurēzes atjaunošanos

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 6 stundās

Ja saglabājas arteriāla hipotenzija, vai sākotnēja laktāta līmenis ≥ 4 mmol /L, tad nodrošina centrālā venozā spiediena (CVP) monitorēšanu

Mērķis -CVP ≥8 mm Hg vai laktāta līmenis <4mmol/L

Ja pacients hipovolēmisks un anēmisks (Htc<30), lietderīga Er masas pārliešana, kas uzlabo O2 piegādi hipoksiskiem audiem un koriģē hipovolēmiju (mērķa Hb 7-9 g/dl)

Pacientiem ar MPV ieteicams augstāks mērķa CVP 12-15 mm Hg, kas saistīts ar paaugstinātu PEEP un ITP MPV laikā

Tahikardija ir polietioloģiska, tomēr, ja pie šķidruma papildus ievades mazinās SDF, tas norāda uz asinsvadu pildījuma uzlabošanos

PEEP - Positive end-expiratory pressure

ITP - intrathoracic pressure

SDF – sirdsdarbības frekvence

Pasākumi, kurus būtu jārealizē 6 stundās

Ārstēšanas protokols(1C):

Centrālā venozā spiediena (CVP) 8-12 mm Hg

Vidējais arteriālais spiediens (MAP) ≥ 65 mm Hg

Urīna izvades ≥ 0,5 ml/kg/st

Centrālā venozā (vena cava superior), vai jaukta venoza skābekļa piesātinājums ScvO2≥ 70 %

Neaizkavēt pacienta stacionēšanu ITN CVP monitorēšanas dēļ

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2001;

345(19), 1368-1377.

Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis

Perner A, Haase N, Guttormsen A et al.

N Engl J Med 2012;376:124-34.

Nav ieteicama hidroksietilcietes (HES) preparātu lietošana (IB) !

Kortikosteroidi

Jāizmanto tikai refraktāra septiskā šoka gadījumā - hidrokortizons devā 200mg/dn(2C)

Neizmantot AKTH testu pacientiem, kas jau saņēmuši hidrokortizonu(2B)

Kortikosteroīdus nelieto pie sepses ārstēšanas bez septiskā šoka

Ja kortikosteroīdi uzsākti, jāturpina to ievadi, kamēr saglabājas septiskais šoks (ne ilgāk par 7 dienām) atsevišķās devās(100mgx3) vai nepārtrauktā infūzijā

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012 R. Phi l lip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy, MD2; Andrew Rhodes, MB BS3; Djillali Annane, MD4; Herwig Gerlach, MD, PhD5; Steven M. Opal, MD6; Jonathan E. Sevransky, MD7; Charles L. Sprung, MD8; Ivor S. Douglas, MD9; Roman Jaeschke, MD10; Ti ffany

M. Osborn, MD, MPH11; Mark E. Nunnally, MD12; Sean R. Townsend,MD13;KonradReinhart, MD14; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS15; Derek C. Angus, MD, MPH16; Cl i fford S. Deutschman, MD, MS17; Flavia R. Machado, MD, PhD18; Gordon D. Rubenfeld,

MD19; Steven A. Webb, MB BS, PhD20; Richard J. Beale, MB BS21; Jean-Louis Vincent, MD, PhD22; Rui Moreno, MD, PhD23; and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup*

SSC Hour-1 Bundle

• SCCM and ACEP Release Joint Statement About the SSC Hour-1 Bundle

The Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the American College of Emergency Physicians (ACEP)

acknowledge concerns expressed about the recently released Surviving Sepsis Campaign (SSC) Hour-1 bundle and the appropriateness of implementation in the United States. Both organizations understand the importance of prompt and optimal sepsis diagnostics and treatment. SCCM and ACEP along with other involved international experts are organizing a meeting as soon as possible to carefully review the recommendations, and provide guidance on bundle implementation and care of potentially septic patients who present to emergency departments in the United States.

We recommend that hospitals not implement the Hour-1 bundle in its present form in the United States at this time.

National Early Warning Score (NEWS)

1. Respiration rate

2. Oxygen saturation

3. Systolic blood pressure

4. Pulse rate

5. Level of consciousness or new confusion(GCS)

6. Temperature

SSC vadlīnijas laika gaitā • Pirmais izdevums 2004. gadā

• Vadlīnijas pārskatītas:

2008. un 2012. gadā

Pašreizējā pārskatīšana sākās 2014. gadā

• Sponsorē kopīgi ESICM1 un SCCM2

1 European Society of Intensive Care Medicine

2 Society of Critical Care Medicine

A. Sākotnējā atdzīvināšana

2012. • Protokolēta, kvantitatīva

atdzīvināšana pacientiem ar sepses inducētu audu hipoperfūziju (definēta šajā dokumentā kā hipotenzija, kas turpinās pēc iniciālas šķidruma ievades vai asins laktāts ≥4 mmol/l).

• Pirmo 6 stundu mērķis: a) CVP 8-12 mmHg

b) Vidējais TA (mean) ≥ 65 mmHg

c) Urīns ≥0,5 ml/kg/h

d) CVP (v.cava superior) vai jauktās venozās asinīs sp02 70% vai 65 % attiecīgi

• Pacientiem ar paaugstinātu laktāta līmeni tas jānormalizē

2016. • Sepse un septisks šoks ir medicīnisks kritisks stāvoklis, un mēs rekomendējam uzsākt

ārstēšanu un atdzīvināšanu nekavējoties (BPS)

• Mēs rekomendējam sepses izraisītas hipoperfūzijas novēršanai pirmo 3 stundu laikā ievadīt vismaz 30ml/kg kristaloīdu šķīduma (spēcīga rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Par turpmāko šķidrumu ievadi pēc sākotnējās šķidruma aizvietošanas mēs rekomendējam lemt izvērtējot hemodinamisko stāvokli (BPS)

• Piezīme: Atkārtotā vērtēšanā iekļaujama pilnīga klīniskā pārbaude un pieeajmie fizioloģiskie mainīgie rādītāji (SF, EF, TA, T, SpO2, urīna izdale u.c.), kā arī citu invazīvu un neinvazīvu monitoringa rādītāji

• Ja klīniskā apskate neved pie skaidras diagnozes, rekomendējam tālāku hemodinamikas novērtējumu (piem., sirds f-ju), lai noteiktu šoka veidu (BPS)

• Iesakām vairāk pēc dinamiskajiem, nevis statiskajiem mainīgajiem rādītājiem spriest par atbildi uz šķidrumu ievadi (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Rekomendējam sākotnējo mērķa vidējo arteriālo spiedienu 65 mmHg pacientiem ar septisko šoku un vazopresoriem (spēcīga rekomendācija, vidējā pierādījumu kvalitāte)

• Rekomendējam normalizēt laktātu pacientiem, kam paaugstināts laktāta līmenis kā audu hipoperfūzijas marķieris (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

B. Sepses skrīnings un veikto pasākumu efektivitātes uzlabošana

• Rutīnas smagas sepses skrīnings

smagi slimiem pacientiem ar

iespējamu infekciju, lai ātrāk

uzsāktu terapiju

• Slimnīcas līmenī rīcību

uzlabojoši pasākumi smagas

sepses gadījumā

• Rekomendējam, ka slimnīcā un slimnīcu

sistēmā ir rīcību uzlabojoša programma

sepses gadījumā, ieskaitot sepses skrīningu

akūtu slimiem, augsta riska pacientiem (BPS)

C. Diagnoze

• Ja nerodas aizkavēšanās >45min, klīniski atbilstošās m/b kultūras jāņem pirms a/b uzsākšanas

• Vismaz 2 asins kultūras (aerobās/ anaerobās) jāņem pirms a/b terapijas uzsākšanas – vismaz 1

paņemta perkutāni un 1 caur katru

a/v ievietoto ierīci, ja vien tā nav ievietota pēdējo 48 h laikā.

• (1→3)-β-d-glucan (BDG) invazīvās kandidozes infekcijas iemesla difdg

• Vizuālā diagnostika nekavējoties, lai noteiktu iespējamo infekcijas avotu

• Mēs rekomendējam, ka pacientiem ar aizdomām

par sepsi vai septisku šoku atbilstošās rutīnas

mikrobioloģiskās kultūras (ieskaitot asinis) tiek

ņemtas pirms a/b terapijas uzsākšanas, ja tas

neizraisa a/b terapijas uzsākšanas aizkavēšanu.

• Piezīme: Atbilstošās rutīnas m/b kultūras vienmēr

iekļauj vismaz 2 komplektus asins kultūras

(aerobā/ anaerobā)

D. Antibakeriālā terapija • Terapijas mērķis ir efektīvas a/b ievade pirmās stundas laikā

pēc septiska šoka un smagas sepses bez septiska šoka atpazīšanas

• Sākotnēja empīriska terapija ar vienu vai vairākām a/b, kas aktīvas pret visiem iespējamiem patogēniem (bakteriāliem, sēņu vai virāliem) un kas adekvātā koncentrācijā nokļūst audos, kas tiek uzskatīti par sepses avotu.

• A/b režīms jāizvērtē katru dienu, lai lemtu par iespējamu de-eskalāciju

• Izmantojiet zemu prokalcitonīna vai līdzīga biomarķiera līmeni, kā palīglīdzekli, lemjot par empīriskas a/b terapijas pārtraukšanu pacientiem, kuri sākotnēji izskatījās septiski, bet kam vēlāk nav pierādījumu par infekciju

• Kombinēta empīriska terapija neitropēniskiem pacientiem ar smagu sepsi un pacientiem ar grūti ārstējamu, multirezistentu bakteriālu patogēnu kā, piem., Acinetobacter un Pseudomonas.

• Pacientiem, kam smaga infekcija ar respiratoru mazspēju un septisku šoku, kombinēta terapija ar paplašināta spektra B-laktāma a/b un aminoglikozīdu vai fluorhinolonu pie Pseudomona aeruginosa bakterēmijas.

• B-laktāma un makrolīda kombinācija pacientiem ar septisku šoku pie Streptococcus pneumoniae infekcijas

• Empīrisku kombinēto terapiju nevajadzētu izmantot ilgāk par 3-5 dienām. De-eskalācija līdz piemērotākajai terapijai ar vienu a/b jāveic tiklīdz zināma jutība

• Mēs rekomendējam uzsākt i/v a/b terapiju cik drīz vien iespējams un vienas stundas laikā pēc sepses vai septiska šoka atpazīšanas (spēcīga rekomendācija, vidējs pierādījumu līmenis)

• Mēs iesakām empīrisku plaša a/b spektra terapiju ar vienu vai vairākiem a/b pacientiem ar sepsi vai septisku šoku, lai nosegtu visus iespējamos patogēnus (ieskaitot baktērijas un iespējami sēņu un virālos) (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam sašaurināt a/b terapiju tiklīdz patogēns identificēts un jutība noteikta un/vai vērojams adekvāts klīnisks uzlabojums (BPS)

• Mēs rekomendējam neveikt ilgstošu a/b profilaksi pacientiem ar smagu neinfekciozu iekaisumu (piem., smags pankreatīts, apdegumi) (BPS)

• Mēs rekomendējam optimizēt a/b dozēšanas stratēģiju, pamatojoties uz pieņemtiem farmakokinētiskiem/ farmakodinamiskiem principiem un specifiskām medikamenta īpašībām (BPS)

• Sākotnējai septiska šoka terapijai mēs iesakām empīrisku kombinētu terapiju (izmantojot vismaz 2 a/b no dažādām grupām) mērķētu uz visticamāko bakteriālo patogēnu (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte).

• Mēs rekomendējam rutīnā neizmantot kombinēto terapiju lielākajai daļai nopietnu infekciju, ieskaitot bakterēmiju un sepsi bez šoka (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte).

Antibakteriālā terapija

• Terapijas ilgums parasti ir 7-10 dienas; garāks kurss varētu būt nepieciešams pacientiem, kam lēna klīniskā labošanās, nedrenējams infekcijas perēklis, bakterēmija ar Staph. aureus, dažas sēņu un virālas infekcijas, vai imūndeficīts, ieskaitot neitropēniju

• Antivirāla terapija jāuzsāk cik drīz vien iespējams pacientiem ar virālas izcelsmes smagu sepsi vai septisku šoku

• A/b aģentus nav jāizmanto pacientiem ar smagiem iekaisuma stāvokļiem ar neinfekciozu izcelsmi

• Mēs rekomendējam rutīnā neizmantot kombinēto terapiju neitropēniskās sepses/ bakterēmijas ārstēšanai (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte). Piezīme: tas neizslēdz multiantibakteriālo līdzekļu terapiju, lai paplašinātu a/b aktivitāti

• Ja kombinētā terapija tiek izmantota septiskā šoka ārstēšanai, mēs rekomendējam kombinētās terapijas de-eskalāciju un atcelšanu pirmo dienu laikā pie klīniskās uzlabošanas. Tas attiecas gan uz mērķēto (kultūras pozitīvo infekciju), gan empīrisko (kultūras negatīvo infekciju) kombinēto terapiju

• Mūsu rekomendācija ir, ka a/b terapijas ilgums 7-10 dienas ir adekvāts lielākajai daļai ar sepsi un septisku šoku saistītām smagām infekcijām. (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām garāku terapijas kursu pacientiem, kam lēna klīniskā atbilde, nedrenējami infekcijas perēkļi, bakterēmija ar Staph. aureus, dažas sēņu vai virālas infekcijas, imūndeficīts, ieskaitot neitropēniju. (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām īsāku kursu dažiem pacientiem, īpaši tiem, kam ātra klīniskā atbilde pēc efektīvas intra-abdominālas infekcijas vai urosepses un anatomiski nekomplicēta pielonefrīta kontroles. (vāja rekomendācija, zems pierādījumu līmenis)

Antibakteriāla terapija

• Mēs iesakām īsāku kursu dažiem pacientiem, īpaši tiem, kam

ātra klīniskā atbilde pēc efektīvas intra-abdominālas

infekcijas vai urosepses un anatomiski nekomplicēta

pielonefrīta kontroles (vāja rekomendācija, zems pieradījumu līmenis)

• Mēs rekomendējam ik dienu novērtēt a/b terapijas de-

eskalāciju pacientiem ar sepsi un septisku šoku (BPS)

• Prokalcitonīna mērījumi var tikt izmantoti, lai atbalstītu a/b

terapijas ilguma saīsināšanu pacientiem ar sepsi. (vāja

rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Prokalcitonīna mērījumi var tikt izmantoti, lai pārtrauktu

empīrisku a/b terapiju pacientiem ar aizdomām par sepsi,

bet tomēr klīniski infekcija neapstiprinās

E.Infekcijas avota kontrole

• Specifiska anatomiska infekcijas avota diagnoze jāapstiprina vai jāizslēdz cik ātri vien iespējams, un nepieciešamā iejaukšanās infekcijas avota likvidēšanā jāveic pirmo 12 stundu laikā kopš diagnozes apstiprināšanas.

• Kad inficēta parapankreatiska nekroze ir potenciālais inekcijas avots, galīgo iejaukšanos vislabāk atlikt līdz brīdim, kad vitālo audu demarkācija ir skaidri redzama.

• Kad nepieciešama infekcijas perēkļa likvidācija smagas sepses pacientiem, mazāk invazīvai metodei ir priekšroka (piem., perkutāna vs. ķirurģiska abscesa drenāža)

• Ja intravaskulāras pieejas ierīce ir iespējamais smagas sepses vai septiska šoka avots, tā izņemama tūlīt, tiklīdz nodrošināta cita vaskulāra pieeja.

• Mēs rekomendējam, ka pacientiem ar sepsi vai

septisku šoku specifiska anatomiska infekcijas avota

diagnoze jāapstiprina vai jāizslēdz nekavējoties, un

ka jebkura nepieciešamā iejaukšanās infekcijas avota

likvidēšanā uzsākama tiklīdz medicīniski un

loģistiski/praktiski iespējama. (BPS)

• Mēs rekomendējam tūlītēju intravaskulāras pieejas,

kas ir iespējamais sepses vai septiska šoka avots,

izņemšanu tiklīdz cita vaskulāra pieeja ir

nodrošināta. (BPS)

Šķidrumu terapija

• Kristaloīdi ir pirmās izvēles šķīdumi pie atdzīvināšanas smagas sepses vai septiska šoka gadījumā.

• Neizmanto HES šķidrumu smagas sepses vai septiska šoka pacientiem

• Albumīns smagas sepses vai septiska šoka pacientiem, kam nepieciešamība pēc ievērojama kristaloīdu daudzuma

• Pacientiem ar sepses izraisītu hipoperfūziju ar aizdomām par hipotensiju, iniciāli veicama šķidruma aizvietošana kristaloīdu bolusu veidā, sasniedzot kā minimums 30ml/kg (daļa no tā var būt albumīna ekvivalents). Daļai pacientu var būt nepieciešama ātrāka šķidruma ievade un lielāki daudzumi.

• Bolusu tehnika izmantojama tik ilgi, kamēr panākts hemodinamisks uzlabojums, kas pamatojas ar dinamisko vai statisko rādītāju uzlabojumu

• Mēs rekomendējam izmantot fluid challenge technique, kad

šķidrumu ievade tiek veikta tik ilgi, kamēr panākta

hemodinamisko rādītāju uzlabošanās (BPS)

• Mēs rekomendējam kristaloīdus, kā izvēles šķīdumus

sākotnējai atdzīvināšanai un turpmākai intravaskulārā

tilpuma aizvietošanai pacientiem ar sepsi un septisku šoku (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam izmantot sabalansētus kristaloīdu

šķīdumus, vai fizioloģisko šķīdumu pie sepses vai septiskā

šoka (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

Ideāls glābjošs infūzijas šķidrums

Rada paredzamu un noturīgu intravaskulārā tilpuma pieaugumu

Ķīmiskais sastāvs tuvs ekstracelulārajam šķidrumam

Tiek metabolizēts un pilnībā izvadīts bez akumulācijas audos

Nerada metabolus vai sistēmiskus blakusefektus

Ir izmaksu efektīvs uzlabojot pacienta slimības iznākumu

Šobrīd tāds šķidrums neeksistē!

Kristaloīdi • Kristaloīdu šķīdumi satur Na+ un Cl-, kas nosaka toniskumu, osmolaritāti • Toniskums un osmolaritāte nosaka tilpuma efekta stabilitāti • Rada pārejošu intravaskulārā tilpuma pieaugumu ~ 1h pēc ievadīšanas

• Salīdzinot ar koloīdiem, nepieciešams lielāks tilpums, lai sasniegtu līdzvērtīgu intravaskulārā tilpuma pieaugumu

• Blaknes atkarīgas no šķidruma ievades ātruma, tilpuma, endotēlija caurlaidības • Plaušu tūska

• Intersticiāla tūska ar orgānu disfunkciju (CNS, miokards, nieres)

• Dilūcijas koagulopātija

Šķīdums

Osmolaritāte

(mOsmol/

L) pH

Na+

(mmol/L)

K+

(mmol/

L)

Cl-

(mmol/L

)

Ca2+

(mmol/

L) Citi mmol/L

0,9% NaCl 308 5 154 - 154 - -

Ringera

Laktāts 273 6.5 130 4 109 2.5 Laktāts 28

Ringera

acetāts 304

4.6-

5.4 140 4 127 -

Acetāts 24; Malāts 5;

Magnijs 1

Plasmalyte A 294 7.4 140 5 98 -

Acetāts 27; Glikonāts 23;

Magnijs 3

5% Glikoze 277

3.5-

6.5 - - - - -

Šķidrumu terapija

• Sākotnēji šķidruma aizvietošanai mēs iesakām papildus

kristaloīdiem izmantot albumīnu pie intravaskulārā tilpuma

aizvietošanas pacientiem ar sepsi un septisku šoku, ja

pacientiem nepieciešams ievērojams kristaloīdu apjoms. (vāja

rekomendācija, zems pierādījumu līmenis)

• Mēs rekomendējam neizmantot hidroksietilcieti intravaskulārā

tilpuma aizvietošanai pacientiem ar sepsi vai septisku šoku (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu kvalitāte).

• Mēs iesakām labāk izmantot kristaloīdus, nevis želatīnus

ārstējot pacientus ar sepsi un septisku šoku (vāja rekomendācija, zema

pierādījumu kvalitāte)

G. Vazoaktīvie medikamenti • Sākotnēji vazopresoru terapija līdz sasniegts MAP >65mmHg

• Noradrenalīns ir pirmās izvēles vazopresors

• Adrenalīns (pievienots vai potenciāli noradrenalīnu aizvietōjošs), kad papildus medikaments ir vajadzīgs spiediena uzturēšanai

• Vazopresīns 0,03 vienības/min, var tikt pievienots noradrenalīnam ar mērķi paaugstināt vidējo arteriālo spiedienu vai samazināt noradrenalīna devu

• Zemu devu vazopresīns nav rekomendēts kā vienīgais iniciālais vazopresors sepses izraisītas hipotensijas ārstēšanai, un vazopresīna devas, kas lielākas par 0,03-0,04 vienībām minūtē, jārezervē glābšanas terapijai (kad neizdodas sasniegt adekvātu vidējo arteriālo spiedienu ar citiem vazopresoriem)

• Dopamīns kā alternatīva noradrenalīnam pielietojams tikai īpašai pacientu grupai (piem. Pacientiem ar zemu tahiaritmiju risku un absolūtu vai relatīvu bradikardiju)

• Fenilefrīns nav rekomendēts septiska šoka ārstēšanai, izņemot situāciju, kad noradrenalīns saistīts ar (a)nopietnām aritmijām, (b)sirds izsviede ir augsta, bet TA joprojām paliek zems, (c) kā glābjoša terapija, kad inotropu/ vazopresoru kombinācija un zemu devu vazopresīns nesasniedz mērķa vidējo arteriālo spiedienu.

• Zemu devu dopamīns nebūtu jāizmanto nieru aizsardzībai • Visiem pacientiem, kam nepieciešami vazopresori, jāievieto aretriāls

katetrs, tiklīdz iespējams

• Dobutamīna infūza 20µg/kg/min ievade vai pievienošana vazopresoram (ja tiek lietots), ja ir (a) miokarda disfunkcija, uz ko norāda paaugstināts sirds uzpildes spiediens un zema izsviede vai (b) turpinās hipoperfūzijas pazīmes, neskatoties uz adekvāta intravaskulārā tilpuma un vidējā arteriālā spiediena panākšanu.

• Mēs rekomendējam noradrenalīnu kā pirmās izvēles vazopresoru (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām noradrenalīnam pievienot vai nu vazopresīnu (līdz 0.03 U/min) (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte) vai adrenalīnu (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte) ar mērķi celt vidējo arteriālo spiedienu līdz mērķim, vai pievienot vazopresīnu (līdz 0.03 U/min) lai samazinātu noradrenalīna devu (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām izmantot dopamīnu kā alternatīvu noradrenalīnam tikai īpaši atlasītai pacientu grupai (piem., pacientiem ar zemu tahiaritmiju risku un absolūtu vai relatīvu bradikardiju) (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neizmantot zemu devu dopamīnu nieru aizsardzībai (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām lietot dobutamīnu pacientiem, kam pierādījumi par persistējošu hipoperfūziju neskatoties uz adekvātu šķidrumu ievadi un vazopresoru izmantošanu. (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte) Piezīme: samazināt vai pārtraukt pie hipotensijas progresēšanas vai aritmijām.

• Mēs iesakām visiem pacientiem, kam nepieciešami vazopresori, ievietot arteriālo katetru tik drīz, cik resursi atļauj (vāja rekomendācija, ļoti zema pierādījumu kvalitāte)

H. Kortikosteroīdi • Neizmantot IV hidrokortizonu

pieaugušiem pacientiem ar septisku šoku, ja hemodinamisku stabilitāti var panākt ar šķidrumu aizvietošanu un vazopresoriem. Ja tas nav sasniedzams, tad iesakām IV hidrokortizonu 200mg/dienā

• Neizmantot AKTH testu pacientiem kas, jau saņēmuši hidrokortizonu

• Ja hidrokortizons lietots, tad tas pakāpeniski jāmazina, kad vazopresori vairs nav nepieciešami

• Kortikosteroīdus neizmantot sepses ārstēšanai, ja nav septiska šoka

• Hidrokortizons dodams nepārtrauktā plūsmā

• Mēs iesakām nelietot IV hidrokortizonu septiskā šoka pacientiem, ja adekvāta šķidrumu aizvietošana un vazopresoru terapija spēj atjaunot hemodinamisko stabilitāti

• Ja tas nav sasniedzams, mēs iesakām IV hidrokortizonu 200mg/ dienā (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte) • Pie vazopresoru rezistenta septiska šoka (SŠ) lieto hidrokortizonu 50 mg ik 6 stundas i/v

kombinācijā ar fludrokortizonu enterāli 50mkg / 1 x dn (H+F).

• Terapiju uzsāk jau pirmo stundu laikā no SŠ sākuma un turpina 7.dienas. • Ieguvumi:

• Samazina 90.dienu mirstību 49,1 % (placebo) pret 43% (H+F terapijas gadījumā); • Izrakstīšana no ITN 35.4% (placebo) pret 41% (H+F terapijas gadījumā); • Izrakstīšana no stacionāra 39% (placebo) pret 45.3% (H+F terapijas gadījumā); • Dienas bez vazopresoru atbalsta 15.dienas (placebo) vs 17. dienas (H+F terapijas

gadījumā): • Bez orgānu mazspējas brīvas dienas – 12.dienas(placebo) vs 14. dienas (H+F terapijas

gadījumā): • MPV atbalsts - Placebo=H+F;

• Hiperglikēmija- Placebo<H+F;

• Indikācijas: SŠ pirmajās =/> 24.stundās; SOFA 3-4;

Vismaz divu orgānu bojājums pēdējo 6.stundu laikā; Vazopresoru atbalsts (noradrenalīns, adrenalīns) devā ≥0.25 mkg/kg/min, vai ≥1mg/st. pēdējo 6.stundu laikā, lai uzturētu SAS- 90mmHgst, vai MAP- 65 mmHg;

• Izņemot: Pacienti ar SŠ un augstu asiņošanas risku; Grūtniecība; Inkurabli pacienti;

I. Asins produkti • Ja audu perfūzija ir atjaunojusies un nav

citu attaisnojošu iemeslu (piem.miokarda išēmija, smaga hipoksēmija, akūta hemorāģija, vai išēmiska sirds slimība) mēs rekomendējam Er masas transfūziju tikai, kad Hb<7g/dl, lai sasniegtu mērķa Hb līmeni 7-9g/dl pieaugušajiem

• Neizmantot eritropoetīnu ar sepsi saistītas anēmijas ārstēšanai

• Ja nav asiņošanas vai plānotas invazīvas procedūras SSP neizmantot laboratoriski noteiktu recēšanas traucējumu novēršanai

• Antitrombīnu neizmantot smagas sepses un septiska šoka ārstēšanai

• Pacientiem ar smagu sepsi, trombocītu masa profilaktiski pārlejama, ja Tr<10 000 bez redzamas asiņošanas. Iesakām profilaktisku Tr masas pārliešanu, ja Tr< 20000 un ir nozīmīgs asiņošanas risks. Pie Tr>50 000 pārliešana rekomendēta, ja ir aktīva asiņošana, plānota ķirurģija vai invazīvas procedūras

• Mēs rekomendējam eritrocītu masas pārliešanu, kad Hb<7g/dl pieaugušajiem, ja nav attaisnojoši iemesli, tādi kā miokarda išēmija, smaga hipoksēmija, vai akūta hemorāģija (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neizmantot eritropoetīnu ar sepsi asociētas anēmijas terapijai (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām neizmantot svaigi saldētu plazmu, lai koriģētu recēšanas traucējumus, ja nav paredzēta invazīva procedūra vai nav asiņošanas (vāja rekomendācija, ļoti zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām profilaktisku trombocītu masas pārliešanu, kad Tr skaits ir <10’000/mm3 un ja nav asiņošanas, un pie Tr skaita <20’000, ja pacientam ir nozīmīgs asiņošanas risks. Pie augstāka Tr skaita (≥50’000) pārliešana indicēta, ja aktīva asiņošana, paredzēta ķirurģija vai invazīva procedūra (vāja rekomendācija, ļoti zema pierādījumu kvalitāte)

J. Imunoglobulīni.

• Neizmantot IV imūnglobulīnus pieaugušajiem pacientiem ar sepsi un septisku šoku

J. Mēs iesakām neizmantot IV imūnglobulīnus pacientiem ar sepsi vai septisku šoku (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

L. Antikoagulanti

• Par antikoagulantiem nav rekomendāciju

• Mēs rekomendējam nelietot

antitrombīnu sepses vai septiska šoka

terapijā (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mums nav rekomendāciju par

trombomodulīna vai heparīna lietošanu

sepses vai septiska šoka terapijā

M. Mehāniskā ventilācija

• Mērķa tidal volume 6ml/kg uz paredzamo ķermeņa svaru pie sepses inducēta ARDS

• Plato spiedienus mērīt pacientiem ar ARDS un augšējais iniciālais plato spiediena mērķis pasīvi uzpūstai plaušai jābūt ≤30cmH2O

• PEEP jāizmanto, lai izvairītos no alveolu kolapsa pie end-expiration (atelektotrauma)

• Labāk augstāks, nevis zemāks PEEP pacientiem ar sepses izraisītu vidēju vai smagu ARDS

• Rekrutēšanas manevri izmantojami pacientiem, kam smaga refraktāra hipoksēmija

• Pozīcija uz vēdera pacientiem, kam sepses inducēts ARDS ar PaO2/FiO2 attiecību ≤100mmHg, jābūt pieredzējušai komandai.

• Mehāniski ventilētiem pacientiem gultas galvgalis 30-45 grādu leņķī, lai samazinātu aspirācijas pneimonijas risku un ierobežotu ventilācijas asociētās pneimonijas attīstību

• Neinvazīvās maskas ventilācija izmantojama tai mazajai pacientu grupai ar sepses ARDS, kam ieguvums ir rūpīgi izvērtēts, un atsver riskus

• Mēs rekomendējam izmantot target tidal volume 6ml/kg uz paredzamo ķermeņa svaru salīdzinot ar 12ml/kg pieaugušajam pacientam ar akūtu respiratorā distresa sindromu (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam drīzāk izmantot plateau spiedienu 30cm H20 kā augšējo limitu nevis augstākus plateau spiedienus pieaugušiem pacientiem ar sepses inducētu smagu ARDS. (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām izmantot augstāku PEEP nevis zemāku PEEP pieaugušiem pacientiem ar sepses inducētu vidēju līdz smagu ARDS (vāja rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam izmantot rekrutēšanas manevrus pieaugušiem pacientiem ar sepses inducētu smagu ARDS (vāja rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam labāk izmantot pozīciju uz vēdera nekā muguras pieaugušiem pacientiem ar sepses inducētu ARDS un PaO2/ FiO2 attiecību <150 (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neizmantot augstfrekvences ventilāciju pieaugušiem pacientiem ar sepses inducētu ARDS (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

Mehāniskā ventilācija • Jābūt atradināšanas protokolam un jāveic regulāri

mehāniski ventilētiem pacientiem spontānās elpošanas tests, lai izvērtētu ventilācijas pārtraukšanas iespējamību, ja ir sekojoši parametri:

a) pamodināms, b) hemodinamiski stabils (bez vazopresoriem),

c) nav jaunu potenciāli bīstamu stāvokļu, d) zemi ventilācijas un end-expiratory spiediena rādītāji, e) zemi FiO2 rādītāji, kas viegli sasniedzami ar sejas masku

vai deguna kanilēm

f) Ekstubācija apsverama, ja spontānās elpošanas testi sekmīgi.

• Sepses inducēta ARDS gadījumā pulmonārās artērijas katetra rutīnā neizmanto

• Konservatīva pieeja šķidruma terapijā pacientiem ar ARDS bez audu hipoperfūzijas pazīmēm

• Neizmantot ß2 agonistus sepses izraisīta ARDS ārstēšanā, ja nav īpaši apstākļi, piem, bronhu spazmas

• Mums nav rekomendāciju par neinvazīvas ventilācijas izmantošanu pacientiem ar sepses inducētu ARDS

• Mēs iesakām izmantot neiromuskulāras bloķēšanas aģentus ≤48h pieaugušiem pacientiem ar sepses inducētu ARDS un PaO2/FiO2 attiecību <150mmHg (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam konservatīvu šķidruma ievades stratēģiju pacientiem ar apstiprinātu sepses inducētu ARDS, kam nav pierādījumu par audu hipoperfūziju (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neizmantot ß2 agonistus pacientiem ar sepses inducētu ARDS, kam nav bronhospazmas (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam rutīnā neizmantot pulmonārās artērijas katetru pacientiem ar sepses inducētu ARDS (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam izmantot labāk zemāku tidal volume nekā augstāku pacientiem ar sepses inducētu respiratoru mazspēju bez ARDS (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

Mehāniskā ventilācija

• Mēs rekomendējam mehāniski ventilēto sepses pacientu gultas galvgali turēt 30-45 grādu leņķī, lai ierobežotu aspirācijas risku un kavētu ventilācijas asociētās pneimonijas attīstību (spēcīga rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam lietot spontānās elpošanas testa mēģinājumus mehāniski ventilētiem pacientiem ar sepsi, kas gatavi atvienošanai no ventilācijas (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam izmantot weaning protokolu mehāniski ventilētiem pacientiem ar sepses inducētu respiratoru mazspēju un kas var tolerēt atvienošanu (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

N. Sedācija

• Nepārtraukta vai ar pārtraukumiem sedācija jāminimizē mehāniski ventilētiem sepses pacientiem, titrējot līdz specifiskam end-point līmenim

• No neiromuskulārās bloķēšanas aģentu lietošanas jāizvairās pacientiem ar ARDS, prolongētās neiromuskulārās blokādes riska dēļ. Ja tomēr šie aģenti nepieciešami, jālieto vai nu bolusi ar pārtraukumiem vai nepārtraukta infūzija ar blokādes dziļuma monitoringu.

• Īss NMBA kurss (ne garāks par 48h) pacientiem ar agrīnu sepses inducētu ARDS un PaO2/ FiO2 attiecību < 150mmHg

• Mēs rekomendējam minimizēt nepārtrauktu sedāciju vai sedāciju ar pārtraukumiem mehāniski ventilētiem sepses pacientiem, kā mērķi uzstādot specifisku titrēšanas galarezultātu (lietot tikai tad un tik, kad ir konkrēts sedācijas mērķis)

O.Glikozes kontrole

• Protokolēta asins glikozes kontrole ITN pacientiem ar smagu sepsi, uzsākot insulīna ievadi, kad secīgi asins glikozes līmeņi ir >180mg/dl. Ar šo protokolēto pieeju jāsasniedz augšējo glikozes līmeni asinīs ≤180mg/dl labāk nekā ≤ 110mg/dl.

• Asins glikozes līmeni jāmonitorē katru 1-

2 stundu, kamēr glikozes līmenis un insulīna ievades ātrumi ir stabili. Vēlāk jāmonitorē ik 4h.

• Pacienta aprūpes laikā iegūto glikozes līmeni kapilārajās asinīs jāizvērtē piesardzīgi, jo tie pietiekami labi neļauj spriest par glikozes līmeni arteriālajās asinīs vai plazmā

• Mēs rekomendējam protokolētu pieeju asins glikozes līmeņa vadīšanai ITN

pacientiem ar sepsi, uzsākot insulīna dozēšanu, kad divi secīgi glikozes

mērījumi ir > 180mg/dl. Šīs pieejas mērķis ir glikozes augšējais līmenis

≤180mg/dl labāk nekā ≤ 110mg/dl (spēcīga rekomendācija, augsta pierādījumu

kvalitāte)

• Mēs rekomendējam asins glikozes līmeni monitorēt ik 1-2 h līdz glikozes

līmenis un insulīna infūzijas ātrums ir stabils. Pēc tam katras 4 stundas

pacientiem, kas saņem insulīna infūzu.

• Mēs rekomendējam ar piesardzību vērtēt pacienta aprūpes laikā (point-of-

care) kapilārajās asinīs noteikto glikozes līmeni tāpēc, ka šādi mērījumi

neprecīzi ataino arteriālo asiņu vai plazmas glikozes līmeni (BPS)

• Mēs iesakām labāk izmantot arteriālās nevis kapilārās asinis, ja pacientam ir

arteriāls katetrs (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

P. Nieru aizvietojošā terapija

• Nepārtraukta nieru aizstājterapija un

intermitējoša hemodialīze ir vienlīdzīgas

pacientiem ar smagu sepsi un un akūtu

nieru mazspēju

• Izmantojiet nepārtrauktu terapiju, lai

atvieglotu šķidruma balansa uzturēšanu

hemodinamiski nestabiliem sepses

pacientiem

• Mēs iesakām izmantot gan nepārtrauktu nieru aizstājterapiju,

gan intermitējoša nieru aizstājterapiju pacientiem ar sepsi un

akūtu nieru bojājumu. (vāja rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām nepārtrauktu terapiju, lai atvieglotu šķidruma

balansa uzturēšanu hemodinamiski nestabiliem sepses

pacientiem. (vāja rekomendācija, ļoti zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām neizmantot NAT pacientiem ar sepsi un akūtu

nieru bojājumu pie kreatinīna līmeņa paaugstinājuma vai

oligūrijas, ja nav citu aboslūtu dialīzes indikāciju (vāja rekomendācija,

ļoti zema pierādījumu kvalitāte)

Q. Bikarbonātu terapija

• Neizmantot Na bikarbonātu hemodinamikas

uzlabošanai vai vazopresoru nepieciešamības

mazināšanai pacientiem ar hipoperfūzijas

inducētu laktāta acidēmiju ar ph≥7.15

• Mēs iesakām nelietot Na bikarbonātu, lai

uzlabotu hemodinamiku vai samazinātu

nepieciešamību pēc vazopresoriem pacientiem

ar hipoperfūzijas inducētu laktāta acidēmiju ar

PH≥7,15 (vāja rekomendācija, vidējs pierādījumu līmenis)

R. Vēnu trombembolijas profilakse

• Mēs rekomendējam farmakoloģisku venozas trombembolijas profilaksi (nefrakcionēts heparīns vai mazmolekulārs heparīns), ja nav kontrindikāciju šo medikamentu izmantošanai. (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam labāk izmantot mazmolekulāru heparīnu, ja vien tam nav kontrindikāciju (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām kombinēt farmakoloģisku un mehānisku profilaksi, kad vien iespējams (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām mehānisku VTE profilaksi, kad farmokoloģiska profilakse ir kontrindicēta (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

S. Stresa čūlu profilakse

• Mēs rekomendējam veikt stresa čūlu profilaksi

pacientiem ar sepsi vai septisku šoku un GI

asiņošanas risku (spēcīga rekomendācija, zema pierādījumu

kvalitāte)

• Mēs iesakām lietot PSI vai H2 receptoru

antagonistus, ja stresa čūlas profilakse ir

nepieciešama

• Mēs rekomendējam neveikt stresa čūlas

profilaksi pacientiem bez GI asiņošanas riska

T. Barošana • Mēs rekomendējam neuzsākt agrīnu parenterālu

barošanu vai parenterālās barošanas kombinēšanu

ar enterālo tiem kritiski slimiem pacientiem ar sepsi

vai septisku šoku, kurus var ēdināt enterāli (spēcīga

rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neuzsākt agrīnu parenterālu

barošanu vai parenterālās barošanas kombinēšanu

ar enterālo (labāk uzsākt IV glikozi un sekmēt

enterālo barošanu sekojot tolerancei) pirmo 7 dienu

laikā tiem kritiski slimiem pacientiem ar sepsi vai

septisku šoku, kuriem agrīna enterāla barošana nav

iespējama (spēcīga rekomendācija, vidēja

pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām labāk uzsākt agrīnu enterālo barošanu, vai tikai IV glikozi,

tiem kritiski slimiem pacientiem ar sepsi vai septisku šoku, kurus var

ēdināt enterāli (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām vai nu agrīnu maza apjoma (gļotādu aizsargājošu)

/mazkaloriju barošanu vai agrīnu pilnu enterālu barošanu kritiski

slimiem pacientiem ar sepsi vai septisku šoku; ja maza

apjoma/mazkaloriju barošana ir sākuma stratēģija, tad barošanas

apjomu palielina atkarībā no pacienta tolerances (vāja rekomendācija, vidēja

pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neizmantot omega 3 taukskābes kā imunitātes

pastiprinātāju kristiski slimiem pacientiem ar sepsi vai septisku šoku (spēcīga rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

Barošana

• Mēs rekomendējam rutīnā nemonitorēt kuņģa

atleiku tilpumu kritiksi slimiem pacientiem ar

sepsi vai septisku šoku (vāja rekomendācija,

zema pierādījumu kvalitāte). Taču

rekomendējam to darīt pacientiem, kas

netolerē ēdināšanu, vai kam ir augsts aspirācijas

risks (vāja rekomendācija, ļoti zems pierādījumu

līmenis) Piezīme: Šī rekomendācija attiecas uz

neķirurģiskiem pacientiem

• Mēs iesakām lietot prokinētiķus pacientiem, kas

netolerē ēdināšanu (vāja rekomendācija, zems

pierādījumu līmenis)

• Mēs rekomendējam ievietot post-piloriskas barošanas zondes

kritiski slimiem pacientiem ar sepsi un septisku šoku, kas netolerē

ēdināšanu, vai kam ir augsts aspirācijas risks (vāja rekomendācija, zems

pierādījumu līmenis)

• Mēs rekomendējam neizmantot IV selēnu, lai ārstētu sepsi vai

septisku šoku (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mēs iesakām neizmantot arginīnu sepses vai septiska šoka

ārstēšanai (vāja rekomendācija, zema pierādījumu kvalitāte)

• Mēs rekomendējam neizmantot glutamīnu sepses vai septiska šoka

ārstēšanai (spēcīga rekomendācija, vidēja pierādījumu kvalitāte)

• Mums nav rekomendāciju par karnitīna izmantošanu pie sepses vai

septiska šoka.

Aprūpes mērķi

• Mēs rekomendējam aprūpes mērķus apspriest ar

pacientiem un viņu ģimenēm

• Mēs rekomendējam aprūpes mērķus iekļaut ārtēšanas

un end-of-life plānā, kur ir nepieciešams izmantojot

paliatīvās aprūpes principus. (spēcīga rekomendācija, vidēja

pierādījumu kvalitāte)

Kādi kritēriji ir qSOFA?

1. Elpošanas biežums

2. Sirdsdarbības ātrums

3. Apziņas stāvoklis

4. Sistoliskais asinspiediens

Pareizās atbildes - 1;3;4.

Septisko šoku raksturo:

1. Arteriālā hipotensija un vajadzība pēc VP

2. Tahipnoe

3. Tahikardija

4. Hiperlaktatēmija

Pareizās atbildes - 1;4.

Pirmās izvēles vazopresors pie septiskā šoka:

1. Adrenalīns

2. Noradrenalīns

3. Dopamīns

4. Dobutamīns

Pareizā atbilde – 2.

Septiskā šoka ārstēšanas mērķi:

1. Vidējo arteriālo asinsspiedienu > 65 mmHgst

2. Laktāta līmeni < 1,6 mmol/L

3. CVP līmenis 8-12 mmHgst

4. Apziņas līmenis GKS > 8 ballēm

Pareizās atbildes – 1;2;3.

Antibakteriālo līdzekli pie sepses ievada:

1. Pirmās stundas laikā

2. Otrās stundas laikā

3. Trešās stundas laikā

4. Jo agrāk, jo labāk

Pareizā atbilde – 1.

Septiskā šoka efektīvas ārstēšanas pamatprincipi:

1. Infūzijs terapija

2. Vazopresoru pievienošana ja MAP <65 mmHgst

3. Septiskā perēkļa kontrole

4. Agrīnā un adekvāta AB terapija

5. Refraktāra šoka gadījumā imūnoglobulīna pievienošana

Pareizās atbildes – 1;2;3;4.

Refraktāra septiskā šoka gadījumā:

1. Pievieno pie NA adrenalīnu

2. Infūzijas terapijai pievieno HES koloīdus

3. Pievieno iv hidrokortizonu 50mg x 4d

4. Pievieno papildus fludrokortizonu enterāli 50 mkg

5. Pie miokarda disfunkcijas pievieno dobutamīnu

Pareizās atbildes – 1;3;4;5.