veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie dokumenter/kith/upload/1105… · for å kunne...

Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie

Versjon 1.0 Mars 2003

KITH Rapport R 14/03 ISBN 82-7846-176-7

Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 2

KITH-rapport Tittel

Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie

Forfattere: Jan Gunnar Dale Sørlandet Sykehus HF, Lilly Marit Angermo Rikshospitalet, Cecilie Dale Norsk Sykepleieforbund, Nina Helen Mjøsund Sykehuset Buskerud HF, Marit Storteig Sykehuset Telemark HF, Grete Bach KITH Oppdragsgiver: Helse Sør RHF, v/Sørlandet sykehus HF, Arendal

Postadresse Sukkerhuset 7005 Trondheim Telefon: 73 59 86 00 Telefaks:73 59 86 11 e-post: [email protected] Foretaksnummer: 959 925 496

Rapportnummer R 14/03

URL

Prosjektnummer AASSH-SPL03

ISBN 82-7846-176-7

Dato 31.mars 03

Antall sider 66

Kvalitetssikret av Arne Leland, høgskolelektor

Gradering Ingen

Godkjent av Jacob Hygen, adm. direktør

Denne veilederen er en oppfølging av arbeidet med utvikling av en nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal (EPJ). Veilederen er ment som hjelpemiddel for helsepersonell som ifølge helselovene har plikt til å dokumentere, men som kanskje i liten grad kjenner til hvordan dette skal gjøres i EPJ. Veilederen tar utgangspunkt i både enkle og spesielle, men forhåpentligvis kjente pasientkasus, og beskriver hvordan dokumentasjonen av sykepleie skal gjøres, både ved bruk av klassifikasjonssystem og tekst. I tillegg til de praktiske eksemplene, inneholder veilederen også en del formalkrav og overordnede prinsipper som beskrives. Dette har vært nødvendig fordi et absolutt krav under kravspesifikasjonsarbeidet, har vært at elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av pasientens elektroniske journal.

Helseregion sør 2003 KITH


Forord De nye helselovene fra 2001 gav sykepleiere og i alt 26 forskjellige andre helsefaggrupper en lovpålagt dokumentasjonsplikt. Et overordnet pålegg er at all helsehjelp som gies til pasienten skal dokumenteres, fortrinnsvis av utøveren selv. Sykepleiere har likevel uten lovpålegget, i lang tid dokumentert helsehjelp på forskjellige steder i pasientjournalen. De har både dokumentert det spesielt sykepleiefaglige, men også utført registreringer på vegne av andre helsefaggrupper. Denne veilederen behandler i første omgang den dokumentasjonen av pleie som tjenesteyteren har et selvstendig, faglig ansvar for. Helse Sør RHF v/Sørlandet sykehus HF, Arendal har i samarbeid med KITH utarbeidet denne Veilederen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Den er i første omgang ment som hjelpemiddel til helsepersonell som skal dokumentere elektronisk den pleie som er gitt eller planlagt gitt pasienten.



INNHOLD: 1. Innledning ...................................................................................................... 5

1.1 Om denne veilederen ...................................................................................................... 5 1.2 Overordnede prinsipper .................................................................................................. 5 1.3 Bruk av termer og begreper ............................................................................................ 6 1.4 Hensikten med en nasjonal standard kravspesifikasjon.................................................. 6 1.5 Målgruppe....................................................................................................................... 7 1.6 Kort om dokumentasjonsplikten ..................................................................................... 7 1.7 Krav til elektroniske dokumentasjonssystemer .............................................................. 8 1.8 Dokumentasjonsmetoder................................................................................................. 9

2. Dokumentasjonsprosessen ........................................................................... 15 2.1 Pasientens ressurser/behov/problem ............................................................................. 15 2.2 Mål for pasient/forventet resultat.................................................................................. 16 2.3 Intervensjon/tiltak ......................................................................................................... 16 2.4 Evaluering ..................................................................................................................... 16 2.5 “Eksternt” journalinnhold ............................................................................................. 16 2.6 Normgivende informasjon ............................................................................................ 18 2.7 Tilgangsstyring ............................................................................................................. 18 2.8 Brukergrensesnitt .......................................................................................................... 18 2.9 Informasjonsutveksling................................................................................................. 20

3. Dokumentasjon av sykepleie ....................................................................... 25 3.1 Presentasjon av pasienter .............................................................................................. 25 3.2 Dokumentasjonsmetode................................................................................................ 25

3.2.1 Sykepleie til pasient som får anestesi .......................................................................... 25 3.2.2 Sykepleie til pasient etter hjerneslag............................................................................ 26 3.2.3 Sykepleie til pasient med psykisk lidelse..................................................................... 27 3.2.4 Sykepleie til pasient i hjemmesykepleien .................................................................... 28

3.3 Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem...................................................... 29 3.3.1 Sykepleie til pasient som får anestesi .......................................................................... 30 3.3.2 Sykepleie til pasient etter hjerneslag............................................................................ 38 3.3.3 Sykepleie til pasient med psykisk lidelse..................................................................... 51 3.3.4 Sykepleie til pasient i hjemmesykepleien .................................................................... 57

Vedlegg 1: Referanser......................................................................................... 64 Vedlegg 2: Sak 31/2002...................................................................................... 65



1. INNLEDNING 1.1 Om denne veilederen Veilederen er resultatet av et samarbeid mellom Helse Sør RHF v/Sørlandet sykehus HF, Arendal og KITH. Den er laget på bakgrunn av et nasjonalt prosjekt for utvikling av kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Veilederen er utarbeidet av :

• Spesialkonsulent/høgskolelektor Jan Gunnar Dale, prosjektleder, Sørlandet sykehus HF, Arendal /Høgskolen i Agder

Nestleder i NSfID, Norsk Sykepleieforbunds faggruppe for IKT og dokumentasjon, Høgskolelektor Cecilie Dale, NSF sentralt/Høgskolen i Oslo

• Seniorrådgiver Grete Bach, KITH: I tillegg er det søkt faglig kompetanse hos:

• Psykiatrisk sykepleier Nina Helen Mjøsund, Sykehuset Buskerud HF Fra helseforetak som benytter VIPS dokumentasjonsmodell:

• Lilly Marit Angermo fra Rikshospitalet HF Fra sykepleier med spesialkompetanse innen anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleie:

• Marit Storteig fra Sykehuset Telemark HF

1.2 Overordnede prinsipper Den elektroniske dokumentasjonen av sykepleie skal være en integrert del av pasientens elektroniske journal og skal som et minimum oppfylle kravene til innhold slik de fremgår av journalforskriften. Elektroniske dokumentasjonssystem som bygger på EPJ standard og kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, vil oppfylle kravene i lover og forskrifter, og denne veilederen bygger også på disse. Som nevnt innledningsvis, er det en overordnet målsetting med denne veilederen å vise hvordan elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal kunne foregå. Dokumentasjon av sykepleie skal være tilgjengelig for alle som har et autorisert behov for slik informasjonen, og lovverket sier også: “ Det skal framgå av journalen hvem (virksomhet og ansvarlig helsepersonell) som har opprettet den, og når den ble opprettet.” I tillegg er det en rekke andre bestemmelser som tilhører en slik type global funksjonalitet i journalsystemet. Forutsetningen for et godt elektronisk dokumentasjonssystem, er at registreringer som allerede finnes i systemet, lett skal kunne hentes fram og gjenbrukes. Alle pasientadministrative data må kunne sies å tilhøre denne gruppen registreringer. Veilederen berører her bare arbeidsoppgaver som tjenesteyteren har et selvstendig faglig ansvar for. Veilederen tar utgangspunkt i pasientgrupper med forskjellige behov for pleie. Det beskrives fire forskjellige pasientkasus, laget ut fra forutsetning om at disse kan være representative for store pasientgrupper. Veilederen viser hvordan dokumentasjonen av pleie kan foregå med hensyn på de metodene som det refereres til i den nasjonale kravspesifikasjonen:

1. Dokumentasjon ved bruk av tekst 2. Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem kombinert med tekst



1.3 Bruk av termer og begreper Det kan ofte være nødvendig å benytte termer som avviker fra det som ellers er vanlig. Eksempler på slike termer kan være sak, dokument, fragment og dataelement. Denne spesielle bruken av termer er på ingen måte ment å skulle videreføres i de EPJ-systemer som skal baseres på denne kravspesifikasjonen. Der bør en benytte ord og uttrykk som brukerne er fortrolige med, men å finne gode og dekkende termer er ikke alltid like enkelt. Det er derfor under dette arbeidet avdekket et behov for utvikling av en egen definisjonskatalog for termer og begreper spesielt for sykepleie. For å kunne belyse hva som menes med sak, dokument, fragment og dataelement i denne sammenhengen, kan en eksemplifisere ved hjelp av Sakstypen: Ernæring, som egentlig er en “undersak” av samlesaken Pasientens ressurser/behov/problem. Sakstypen er laget for at en kan se på pasientens ernæringsproblem samlet under ett, en sak. En pasient kan ha mange kontakter med et sykehus angående sitt ernæringsproblem. For hvert opphold blir det produsert et dokument, en beskrivelse av ernæringsproblemene relatert til akkurat dette oppholdet (klart definert start og slutt). Siden pasienten har mange sykehusopphold for sitt ernæringsproblem (beskrevet i dokumenter), vil alle disse dokumentene kunne samles i Sakstypen: Ernæring. Sakstypen: Ernæring kan dermed sammenliknes med en arkivmappe, inneholdende flere dokumenter (ark) som hver for seg beskriver hvert enkelt sykehusopphold som skyldes ernæringsproblemet. På denne måten kan man skaffe seg oversikt angående alle ernæringsproblem, uten innblanding av andre problem. Ønsker man derimot en total oversikt over alle pasientens problem, finnes disse i samlesaken Pasientens ressurser/behov/problem. Og oversikt over alt angående mottatt helsehjelp i form av sykepleie, finner man i den store samlesaken Sykepleieoversikt. Hvert dokument kan være inndelt i ett eller flere fragmenter. Et eksempel på et slikt fragment kan være pasientens adresse, som kan bestå av et eller flere dataelement, som gatenavn, gatenummer, by og lignende.

1.4 Hensikten med en nasjonal standard kravspesifikasjon Elektronisk samhandling mellom sykepleiere, mellom sykepleier og annet helsefagpersonell, mellom forskjellige helsevirksomheter, og ulike forvaltningsnivå, krever i tillegg til samme begrepsforståelse, at IT systemene er kompatible med hverandre, bygd på samme felles grunnmur. Du må kunne utveksle informasjon elektronisk og være sikker på at det du leverer kommer uforandret fram til riktig mottaker. Utarbeidelse av en nasjonal standard kravspesifikasjon har fokus på denne problemstillingen og har hatt som fremste mål å lage en overordnet kravspesifikasjon som kan brukes som nødvendig bakgrunnsmateriale for den enkelte helsevirksomhet. Spesielle krav til brukergrensesnitt, layout og lignende er ikke detaljert i den nasjonale kravspesifikasjonen. Tanken er at helsevirksomheten på fritt grunnlag kan utarbeide sine egne lokale krav til selve applikasjonen og gjerne i samarbeid med en leverandør. En nasjonale standard kravspesifikasjon skal angi hvilke overordnede, standardiserte krav som må ligge til grunn for at for eksempel sikker samhandling kan finnes sted.



1.5 Målgruppe

Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Helsearbeidere som arbeider innenfor alle typer helsevirksomheter har forskjellige behov for å kunne dokumentere. Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, som er den faglige bakgrunnen for denne veilederen, er ikke ment utelukkende å være rettet mot yrkesgruppen sykepleiere. Mange typer helsepersonell kan yte sykepleie eller helsehjelp, og dette skal etter helsepersonelloven dokumenteres. Alle typer IT-system som er bygd etter kravspesifikasjonen vil også kunne fungere tilfredsstillende for andre personellgrupper ansatt i alle deler av helsesektoren.

1.6 Kort om dokumentasjonsplikten Et overordnet mål innen sykepleien er at kvaliteten på den behandling og sykepleie den enkelte pasient mottar, skal være best mulig ut fra tilgjengelige ressurser. Et virkemiddel for å oppnå dette, er høy kvalitet på sykepleiedokumentasjonen. Da Lov om helsepersonell ble innført 01.01.2001, fikk sykepleierne en juridisk dokumentasjonsplikt. Det var ikke lenger et spørsmål om sykepleierne skulle dokumentere, men på hvilken måte. Sykepleiedokumentasjonen skal være et hjelpemiddel for å kunne tilfredsstille kravene som stilles fra myndighetene og samtidig bidra til at den kvalitet og kontinuitet som etterspørres, kan oppnås. Hensikten med dokumentasjon av sykepleie er å:

• Ivareta pasientens sikkerhet • Sikre kvalitet og kontinuitet i sykepleien • Være et juridisk dokument • Synliggjøre faglig ansvar • Tydeliggjøre hva sykepleie er, og synliggjøre klinisk erfaring • Være et kommunikasjonsmiddel • Være et verktøy for fagutvikling • Gi grunnlag for ledelse og ressursstyring • Være grunnlag for forskning og utviklingsarbeid



1.7 Krav til elektroniske dokumentasjonssystemer Sykepleiedokumentasjonen i pasientjournalen skal være et målrettet arbeidsdokument som skal:

• Inneholde systematiske nedtegnelser av pasientens helseproblemer, observasjoner og tiltak, vurderinger som legges til grunn, og resultater av tiltakene

• Gi beslutningsstøtte til planlegging av sykepleien • Kunne brukes til evaluering av kvaliteten av sykepleie og resultatovervåking • Bidra til kontinuitet i sykepleien til pasientene og til koordinering av pasientrettede tiltak • Danne grunnlag for forskning og fagutvikling • Danne grunnlag for pasientens rett til innsyn • Være et juridisk dokument og kilde for tilsynsmyndigheter

En studie utført blant 36 internasjonalt anerkjente eksperter i sykepleieinformatikk hvor de ble spurt om å identifisere krav til et elektronisk sykepleiedokumentasjonssystem gav følgende resultater:

• Sykepleierne må kunne registrere utøvelsen av sykepleieaktiviteter. • Sykepleierne må kunne velge om de vil dokumentere ved hjelp av protokoller,

klassifikasjonssystemer eller med fritekst. • Systemene må kunne gi informasjon om avvik fra et normalt forventet behandlingsforløp. • Systemene skal ha en systematisk organisasjon og presentasjon av pasientinformasjon

slik at de støtter kliniske beslutninger. • Data bør presenteres i et problemorientert format, dvs at utgangspunktet er pasientens

problemer, som følges opp med tiltak og pasientresultater. • Sykepleierne må kunne fremstille data i et oversiktlig og anvendelig format, og kunne

føye til kommentarer hvis nødvendig. Alle brukere må få automatiske advarsler når data som registreres avviker fra det normale.

• Et sykepleieinformasjonssystem skal inneholde alle komponenter som inngår i sykepleiernes systematiske pleieplanleggingsprosess, dvs. sykepleievurdering, problemformulering, mål, planlagte og utførte tiltak, og evaluering av sykepleien.

• Pasientobservasjoner og vurderinger må bli strukturert på en slik måte at dette leder sykepleieren frem til identifisering av pasientens problem eller sykepleiediagnose.

• I et sykepleieinformasjonssystem er sammenhengene mellom sykepleiediagnoser, eller pasientproblemer, tiltak og pasientresultater automatisk koblet sammen i databasen og kan vises etter ønske.

I følge de samme ekspertene bør et sykepleie-informasjonssystem kunne fremstille følgende dataelementer: • en liste over aktuelle pasientresultater • pasientens sykehistorie og en oversikt over pasientvurderingsdata • forventede og faktiske resultater/mål • gruppering av data til støtte for planlegging av sykepleieaktiviteter • grafisk og tabulær fremstilling av parametere, f eks. smertekurver i forhold til gitt

medikament, kronisk sykdom, postoperativt forløp



• relaterte kliniske parametere, som betyr at man kan få en oversikt over hvordan data henger sammen, f.eks. hvordan pasienters funksjonsevne henger sammen med smerter eller andre variabler informasjon om en pasientepisode, dvs at systemet må kunne gi en totaloversikt over behandling og sykepleie ved et gitt tidspunkt

• tidsorienterte data, dvs. kunne vise pasientens forløp og behandling over tid • problemlister for alle aktuelle og ikke aktuelle pasientproblemer • muligheter for a skille klart mellom data som representerer fakta om pasienten og data

som representerer sykepleierens fortolkning • kritiske stier, eller beskrivelser av forventede forløp, kan være en mulig struktur for

pleieplanlegging med et tydelig gjenkjennelig forløp og en oversikt over hva hver helseprofesjon bidrar med til pasientens pleie og behandling.

(C. Ruland, 2000, Goossen mfl. 1997) Vi har i vårt arbeid med kravspesifikasjonen forsøkt å implementere dette slik at vi langt på vei kan imøtekomme disse kravene.

1.8 Dokumentasjonsmetoder Krav til kvalitetsforbedringer både av sykepleie og dokumentasjon, uttak av data til statistikker og rapporter har aktualisert debatten om hvordan man skal dokumentere. Før klassifikasjonssystem og dokumentasjonsmodellene oppsto, var all dokumentasjon skrevet i fri tekst eller avgitt muntlig. I våre dager må helsevesenet selv velge metode ut fra behov og krav angående informasjonsutveksling og samhandling. Denne veilederen kommer ikke med anbefalinger om hvilket dokumentasjonssystem som bør benyttes, om noen, men i eksemplene brukes de systemene som på nåværende tidspunkt (mars 2003) kanskje oppfattes som best egnet for norske forhold.

Tekstformater Narrativ tekst er fortløpende skrevet fri tekst, hvor man må lese hele innholdet for å kunne forstå alt. Den klassiske sykepleiehistorien er eksempel på slik tekst. Strukturert, men ikke- kodet tekst er en annen form for tekst. Her har man valgt en del kategoriseringer som skal følges når man dokumenterer. Eksempel på slik tekst kan være systematisering etter en teoretikers inndelinger, slik grunnleggende behov/funksjoner og ressurser følger Henderson og Orem, eller VIPS, systemet som følger sykepleieprosessens inndelinger. Slik tekst har meningsbærende størrelser i hele setninger. I standardisert tekst er det begrepet som bærer meningen. Hvert enkelt begrep er gitt et navn som skal gi leseren den samme betydningen hver gang det brukes. Eksempel på slik tekst er kurveark, observasjonsskjemaer og prosedyre- eller metodebeskrivelser. I standardisert og kodet tekst er den standardiserte teksten, begrepene, gitt koder slik at de kan gjenfinnes via kodene i tillegg til selve teksten. Klassifikasjonssystemene for sykepleie er eksempler på standardisert og kodet tekst.

Klassifikasjonssystemene Klassifikasjonssystemene for sykepleie er globale systemer som skal dekke alle områder innenfor sykepleie og alle nivåer av sykepleiepraksis.



Bruksområdene er særlig dokumentasjon av sykepleie, kvalitetsforbedrende arbeid, ressursforvaltning, fagutvikling og forskning. I utdanningsøyemed er det særlig som instrumenter i programutvikling og kvalitetssikring av disse, at systemene har verdi. Klassifikasjonssystemene representerer hver sine ledd i sykepleieprosessen som er en problemløsende prosess; 1) problemer sykepleierne arbeider med, 2) tiltak sykepleierne utfører, 3) resultater sykepleierne arbeider mot. (von Krogh, 2002) Bruk av standardisert tekst vil styrkes ved en kombinasjon med fritekst i bestemte hensikter. I en elektronisk eller en papirbasert dokumentasjon er det behov for å kunne vise og gjenspeile pasientens livssituasjon. En slik tekst lar seg vanskelig standardisere da den er det unike uttrykk for pasientens opplevelse av eget liv. Det er spesielt i kartleggingen av pasientstatus at det er både viktig og nødvendig å gi rom for dette uttrykket. Fritekst kan være nødvendig å bruke ved raske og uventede endringer i pasientens situasjon. Hvis det oppstår avvik fra det forventede, eller avvik fra god praksis, er det nødvendig å få dette fram så tydelig som mulig. En mulighet er å gi disse data en fremtredende plass i fritekst. Men dersom slike data blir skrevet i fritekst sammen med andre data, kan de ha en tendens til å forsvinne i mengden.

Utvalgte klassifikasjonssystemer i sykepleie Klassifikasjonssystemene skal avgrense og uttrykke sykepleiefagets kunnskapsinnhold og virkefelt på en enkel måte. De inneholder begreper og fenomener som tilhører den kliniske sykepleien og kommer fram gjennom klassifisering av sykepleiens virksomhetsområde i forhold til pasienter og pårørende. I klassifikasjonene er fenomenene systematisert etter slektskap og likhet i ulike domener og klasser og gitt et navn på et begrepsmessig nivå. Klassifikasjonenes funksjon er å fungere som kognitive kart over de fenomenene som finnes i praksisvirkeligheten, og å være et teknologisk hjelpemiddel som skaper oversikt og struktur i arbeidet med pasienter. (von Krogh, 2002)

Sykepleiediagnoser Det finnes et globalt klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser i systemet Nanda (North American Nursing Diagnoses Association). Dette systemet er bygget opp over de siste 30 årene i USA. Systemet er under oversettelse til norsk i regi av Norsk Sykepleierforbund og Forlaget Akribe. Nanda – klassifikasjonen er en taksonomi som er bygget opp hierarkisk. En sykepleiediagnose defineres som : “En klinisk bedømmelse om individets, familiens eller samfunnets responser på aktuelle eller potensielle helseproblemer eller livsprosesser”. (Nanda – 2002) Nanda har 155 anerkjente sykepleiediagnoser med navn, en definisjon, et sett med definerende karakteristika, et sett med relaterte faktorer eller risikofaktorer. Diagnosene har ulik karakter, slik at en og samme pasient kan få diagnoser som fastslår problemer og diagnoser som sier at noe kan oppstå. (von Krogh, 2002) Fra 2002 er Nanda bygget opp som en multiaksial taksonomi. Den består av 13 domener, 46 klasser og 155 diagnostiske utsagn. De 155 diagnosene kan differensieres på 6 ulike akser. Domene 1: Helseadferd Domene 2:Ernæring Domene 3: Eliminasjon Domene 4: Aktivitet og hvile



Domene 5: Persepsjon/kognisjon Domene 6: Selvoppfattelse Domene 7: Roller/relasjoner Domene 8: Seksualitet Domene 9: Mestring/stresstoleranse Domene 10: Livsverdier Domene 11: Sikkerhet/beskyttelse Domene 12: Velvære Domene 13: Vekst/utvikling Ser man nærmere på domene nr. 9: Domene 9: Mestring/stresstoleranse, (Definisjon: Stå imot livssituasjoner/livsprosesser) finnes denne klasseinndelingen: Klasse 1 Post-traumatisk adferd. Reaksjoner som oppstår etter fysisk eller psykisk traume Klasse 2 Mestringsadferd. Evne til å håndtere stress Klasse 3 Nevrologisk betinget stress Og klasse 2, Mestringsadferd (Evne til å håndtere stress) har følgende diagnoser: 00148 Frykt 00146 Angst 00147 Dødsangst; Forståelse, bekymringer eller frykt relatert til døden eller det å dø 00137 Kronisk sorg 00072 Ineffektiv benekting 00136 Forventet sorg 00135 Dysfunksjonell sorg 00070 Svekket tilpasningsevne 00069 Ineffektiv mestring 00073 Uhensiktsmessig familiemestring 00074 Truet familiemestring 00071 Forsvarspreget mestring 00077 Ineffektiv mestring hos lokalsamfunnet 00076 Mulighet for forbedret mestring hos lokalsamfunnet

Intervensjoner/tiltak som iverksettes Nursing Intervention Classification. (forkortes her: Nic) Nic er bygget opp med 7 domener, på det midtre nivået 30 klasser og på det laveste nivået er det 486 intervensjons begreper. Domener og klasser i Nic: Domene 1 Fysiologisk basal; - Aktivitet og trenings behandling, - Eliminasjons behandling, - Immobilitets behandling, - Ernæringsstøtte, - Fremme fysisk velvære, - Tilrettelegging av egenomsorg. Domene 2 Fysiologisk kompleks; - Elektrolytt og syre-base behandling, - Medikamenthåndtering, - Nevrologisk behandling, - peroperativ omsorg, - repirasjons behandling, - Hud/ sår behandling, - Temperatur regulering, - behandling av vevsperfusjon. Domene 3 Atferd; - Atferdsterapi, - Kognitiv terapi, - Fremme kommunikasjon, -



Mestringsassistanse, - Pasientundervisning, - Fremme psykologisk velvære, - Sikkerhet, - Krisehåndtering, - Risikohåndtering. Domene 4 Sikkerhet; Omsorg som beskytter mot skade Domene 5 Familie; - Omsorg ved barnefødsel, - omsorg i forhold til barneoppdragelse, - Livsløpsomsorg. Domene 6 Helsesystem; - Samarbeid med helsevesenet, - Administrering av helsetjenester, - Informasjonsbehandling. Domene 7 Samfunn; - Fremme helse i samfunnet, - Administrering av helserisikoer i et samfunn. Alle klassene har en definisjon som angir karakteristika ved de intervensjonene som er gruppert i den enkelte klassen. Alle klasser under ett domene er beslektet med hverandre. En intervensjon har en definisjon og et sett med aktiviteter knyttet til seg. Aktivitetene er nevnt i den rekkefølge sykepleieren forventes å utføre dem. Kjerneaktivitetene gir intervensjonen karakter, støtteaktivitetene er listet opp nederst. (Mc Closkey og Bulechek 1996, 2000) Sykepleieintervensjoner er standardbegreper for sykepleietiltak. En sykepleieintervensjon representerer et helt sett av sykepleieaktiviteter, og har en bestemt terapeutisk hensikt. Sykepleieintervensjonene består av forskjellige typer aktiviteter sykepleieren utfører for å hjelpe pasienten i gitte situasjoner. Aktivitetene velges i forhold til pasientens tilstand eller opplevelse og den sammenhengen sykepleien finner sted innenfor (von Krogh, 2002).

Resultater sykepleieren arbeider mot Nursing Outcome Classification. (forkortes her: Noc) Noc er et klassifikasjonssystem for sykepleieresultater. Systemet er bygget opp på omtrent samme måte som Nic, og har på det øverste nivået 7 overordnede domener, på det midtre nivået 29 klasser og på det laveste nivået er det 260 resultatutsagn som varierer i antall i hver klasse. Nedenfor angis eksempler på NOC klassifikasjonssystemet på engelsk, norsk versjon er under utarbeiding: Domene 1 Functional health , outcomes that describe capacity for performance of basic tasks of life Domene 2 Physiologic health, outcomes that describe organic functioning Domene 3 Psychososial health, outcomes that describe psychological and social functioning Domene 4 Health knowledge and behaviour, outcomes that describe attitudes, comprehension and actions with respect to health and illness Domene 5 Perceived health, outcomes that describe impressions of an individual’s health Domene 6 Family health, outcomes that describe health status, behavior, or functioning of the family as a whole or an individual as a family member Domene 7 Community health, outcomes that describe the health, well-being, and functioning of a community or population Hvert domene har en eller flere klasser. Ser man på Domene 7 finnes disse klassene: b-Community well-being, outcomes that describe the overall health status and social competence of a population or community c-Community health protection, outcomes that describe the structures and program to eliminate or reduce the health risks and increase community health



Et resultat i dette systemet er utformet som et utsagn om pasientstatus som er navnet på resultatutsagnet, en definisjon, indikatorer og en måleskala. Et resultatutsagn beskriver pasientresultater på et helt konkret nivå. Resultatindikatorene i klassifikasjonen er utformet som konkrete positive karakteristika ved pasienters helsetilstand. Disse kan skåres på en skala fra 1 til 5, hvor 5 representerer normaltilstand. Resultatklassifikasjonen kan anvendes på flere måter. En kan for eksempel måle en pasient på en individuell klinisk indikator på flere resultatbegreper på flere ulike tidspunkter i pleieforløpet. Dette vil gi et bilde av effekten pleietilbudet har hatt. En kan også bruke klassifikasjonen for å måle effekten av sykepleien i forhold til mange pasienter med felles problemstillinger/diagnoser. Dette vil gi et bilde av hvorvidt sykepleien til en gruppe pasienter har ønsket effekt. (von Krogh, 2002)

VIPS -systemet Det finnes andre systemer for sykepleiedokumentasjon. Et av disse er VIPS - systemet. VIPS står for Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. Dette systemet har en strukturert, men ikke- kodet form. Vips følger sykepleieprosessens trinn. Systemet er bygget opp med strukturering rundt sykepleieanamnese, problemstilling, sykepleietiltak, pasientresultat og informasjonsutveksling. Hver av disse områdene er gitt et sett av søkeord som brukeren benytter når problemer skal finnes. Hovedsøkeordene til problemområdene er:

• Kommunikasjon • Kunnskap/ utvikling • Respirasjon/ sirkulasjon • Ernæring, eliminasjon • Personlig hygiene/ hud • Aktivitet • Søvn • Smerte/ sansetilstand • Seksualitet/ reproduksjon • Psykososialt • Åndelig/ kulturelt • Velvære • Annet

Hvert av disse søkeordene er igjen gitt en del peke- ord som skal veilede sykepleieren når problemområdet (sykepleiediagnosen) skal skrives. På tiltaksområdet er det følgende søkeord:

• Medvirkning • Informasjon/ undervisning • Støtte • Miljø • Stell • Trening • Observasjon/ overvåkning • Spesiell pleie • Legemiddelhåndtering • Koordinering



Vips - systemet har også søkeord for anamnesen og for sykepleiesammenfatning. Dette systemet baserer seg på at sykepleieren skal skrive fritekst innenfor de strukturerte områdene. Vips er valgt som dokumentasjonsmodell for universitetssykehusene.

ICNP ICNP står for; International Classification of Nursing Practice. ICNP er utviklet i regi av ICN (International Counsil of Nurses) og er en sykepleieklassifikasjon som skal dekke de tre klassifiseringsområdene, diagnoser, intervensjoner og resultater. ICNP er bygget opp over mange akser (multiaksialt system). ICNP gir ingen beslutningsstøtte eller koblinger mellom diagnose, resultat og tiltak, men klassifikasjonen er fleksibel i muligheten for å uttrykke det man selv ønsker ved å sette sammen termer fra ulike akser. ICNP i Betaversjonen har vært testet ut i Norge og resultatet av denne testen er at systemet trenger en videreutvikling før den anbefales tatt i bruk. Det forventes en ny og forbedret versjon i 2005.

ICF ICF ( International Classification for Functioning and Health, tidligere ICIDH -2). Systemet er utviklet for klassifisering av funksjonsnivå og funksjonshemming. I Norge er denne klassifikasjonen i bruk spesielt for ergoterapi og fysioterapi og i noen grad tverrfaglig.

Det er under arbeidet med kravspesifikasjonen vært enighet om åpenhet med hensyn til bruk og valg av klassifikasjonssystem. Men skal en sykepleier dokumentere hva som er gjort av helsehjelp, hvilke planer, mål og tiltak som gjelder for pasienten, vil et klassifikasjonssystem utviklet spesielt med tanke på dette, være til stor hjelp. Se for øvrig vedtaket fra NSFs forbundsstyre i august 2002, angående arbeid med IKT og dokumentasjon av sykepleie: Vedlegg 2: Sak 31/2002 I denne veilederen er det dokumentasjonsmodellen VIPS og klassifikasjonssystemene Nanda, Nic og Noc som er benyttet i eksemplene for dokumentasjon av sykepleie.



2. DOKUMENTASJONSPROSESSEN Dokumentasjon av sykepleie utføres innen forskjellige områder som; lindrende, behandlende, habiliterende, rehabiliterende og forebyggende helsehjelp. For sykepleien skal dokumentasjonen være et målrettet arbeidsdokument med systematiske nedtegnelser over pasientens sykepleierelaterte helseproblemer, de vurderinger som legges til grunn for sykepleietiltak som iverksettes og resultatene av disse. Elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av en elektronisk pasientjournal. Mange oppgaver som utføres av sykepleier, er delegert av lege eller de kan utføres av andre helsefaggrupper. Helsearbeideren vil derfor ha behov for å dokumentere helsehjelp som flere typer helsepersonell må ha tilgang til. Dette kan være medisinsk informasjon, men også informasjon av mer generell karakter. All helsehjelp som gies pasienten skal dokumenteres, og for å kunne imøtekomme dette, skal det være mulig for sykepleier eller annen helsearbeider å dokumentere i basis sakstyper som Cave, Reservasjoner og ønsker, NB, Kontaktoversikt, Legemidler, Målinger/registreringer/observasjoner, individuell plan og lignende som alle utgjør en funksjonalitet hjemmehørende i pasientens generelle EPJ. Denne typen informasjon skal være tilgjengelig også for andre typer helsepersonell. Samtidlig er det en forutsetning at medisinske opplysninger om pasienten som er av betydning for den helsehjelpen som skal gies, også er tilgjengelig for sykepleier eller annen helsearbeider (for eksempel medisinsk diagnose, ICD10-koden). Ved innleggelser og opphold i psykiatrien, må sykepleier ha tilgang til opplysninger angående pasientens vilkår for opphold i psykisk helsevern (Innleggelses- eller oppholdsparagrafen). På samme måte må sykepleier eventuell annen helsearbeider i pleie- og omsorgstjenesten ha tilgang til Vedtak om tjenester, der vedtaket langt på vei er fattet på grunnlag av registreringer gjort av sykepleier eller annet helsefagpersonell.

2.1 Pasientens ressurser/behov/problem All informasjon som er registrert vedrørende vurdering av pasienten, skal være tilgjengelig i form av en EPJ-sak. Dette er et datateknisk uttrykk som lettest kan sammenliknes med skuffen i et arkivskap eller et data-directory. ( En sak, arkivskuff eller directory, kan inneholde en eller flere undersaker.) Hensikten med denne saken er å kunne kartlegge, identifisere, vurdere og prioritere pasientens ressurser, behov, problem eller risiko, samt årsaker og konsekvenser for det daglige liv. Strukturen for dokumentasjonen er sykepleieprosessen som en problemløsende prosess. I en elektronisk eller en papirbasert dokumentasjon er det behov for å kunne framstille viktige sider ved pasientens tilstand og utvikling, og hvordan pasienten selv opplever dette. For å sikre at all slik informasjon er tilgjengelig må bestemte områder i en standardisert dokumentasjonen kunne kombineres med fritekst.



2.2 Mål for pasient/forventet resultat Denne sakstypen skal inneholde mål og forventet resultat for undersøkelser/vurderinger eller mottatt helsehjelp for pasienten i et angitt tidsrom. Det er nødvendig å presisere ønsket resultat for å vite hva man vil oppnå. Det kan være aktuelt å ha flere mål eller alternative forventede resultat for pasienten. Det er derfor nødvendig også å overveie hvilke tiltak man må sette inn for å nå målet eller målene. Mål for pasient/forventet resultat kan beskrives i fritekst, hentes fra et klassifikasjonssystem eller ved en kombinasjon av fritekst og et klassifikasjonssystem.

2.3 Intervensjon/tiltak Tiltak kan utføres på forskjellige måter, for eksempel ved å tilrettelegge, begrense eller beskytte, motivere eller distrahere, støtte eller assistere, undervise (pasienten/pårørende i for eksempel hvordan leve med en sykdom), utføre noe for pasienten eller avstå fra å handle. Sykepleievurdering, mål og ressurser (både pasientens og helsevirksomhetens) styrer valg av tiltak.

2.4 Evaluering I følge journalforskriften skal resultatet av de forskjellige tiltakene dokumenteres i journalen. Dersom et mål/forventet resultat er presist formulert, vil det være enkelt å vurdere om målet er oppnådd. Ved evalueringen kartlegges effekten av sykepleie som er utført og pasientens reaksjon på pleie og behandling. Evalueringen skal gi et grunnlag for forandring og utvikling ved å vurdere om mål eller forventet resultat ble helt, delvis eller ikke oppnådd. Hvordan evalueringen utformes vil henge sammen med hvordan ønsket resultat er dokumentert. Hvis NOC er benyttet, måles graden av resultatoppnåelse ved hjelp av indikatorsystemet, der resultatet av pleie/behandling gis verdier/score på en skala fra 1 til 5. Der betydningen kan være: 1: Alvorlig, 2: Betydelig, 3: Moderat, 4: Noe, 5: Ingen. Eller, dersom dette passer det enkelte resultatutsagn/mål bedre: 1: Ikke i det hele tatt, 2: I en viss grad, 3: I moderat grad, 4: I sterk grad, 5: I svært sterk grad.

2.5 “Eksternt” journalinnhold All informasjon om pasienten som er relevant for den helsehjelpen som gies, skal være tilgjengelig for helsearbeideren. Dette kan være informasjon som er registrert i pasientens EPJ av andre helsefaggrupper enn den en selv tilhører. Eksempler på slik global informasjon kan være:

• Cave, med informasjon om nærings- og legemiddelallergi, og eventuelt annet som det er særlig viktig å være oppmerksom på.

• Reservasjoner og ønsker, for å gi en oversikt over eventuelle reservasjoner mot å motta bestemte former for helsehjelp, samt eventuelle ønsker relatert til det tilbudet som gis av virksomheten.

• NB!, som kan benyttes for å gi en oversikt over spesielle forhold som helsepersonellet bør være oppmerksom på når det gjelder pasienten, og som ikke går på allergier, reservasjoner eller annet som hører hjemme under sakstypene Cave eller Reservasjoner.

• Praktiske forhold, som kan brukes for å gi en oversikt over hvilket behov og ønsker pasienten har når det gjelder bruk av tolk, samt opplysninger om andre praktiske forhold de som har kontakt med personen bør ha kjennskap til. Videre skal denne type sak



inneholde en oversikt over all bruk av tolk i forbindelse med undersøkelser mv. samt registrering av verdisaker.

• Informasjon og tilbud til pasient, som skal inneholde en oversikt over hvilken informasjon og/eller tilbud som er gitt til pasienten selv, foreldre (til barn/ungdom under 18 år) eller annen bemyndiget person (f.eks. en pårørende), jf. lov om pasientrettigheter. EPJ saken er primært beregnet for å registrere at en har gitt den informasjon som pasienten har krav på i henhold til lov, forskrift eller annet regelverk.

• Målinger og registreringer. I alle typer helsevirksomheter og innenfor alle spesialiteter foretar sykepleier eller annet helsepersonale målinger relatert til pasientens helse og registrerer disse dataene inn i pasientens EPJ. Mange typer helsepersonell gjør dette, så målinger/registreringer/observasjoner er en tverrfaglig aktivitet der dataene skal være tilgjengelige for flere helsefaggrupper. Måleresultat fra medisinsk teknisk utstyr som er direkte tilkoplet pasientens EPJ, blir lagt inn i journalen på samme måte som registreringer og målinger utført av helsepersonell. Noen registreringer og målinger er bare aktuelle innenfor spesialiteter, som føde/barsel/neonatal, psykiatri, onkologi og anestesi/intensiv/operasjon, mens andre igjen har almen karakter. For å kunne gi en fullverdig beskrivelse av hva som skal dokumenteres innenfor alle spesialiteter, henvises til egne prosjekt for kravspesifisering av saks- og dokumenttyper for forskjellige målinger/registreringer og andre kvantifiserbare observasjoner av tverrfaglig karakter.

Annen viktig fellesinformasjon Pasientens EPJ kan være opprettet av annet helsepersonell, og da skal selvsagt alle registreringer av mer administrativ karakter være tilgjengelig. Eksempler på slik informasjon kan være opplysninger om: • Navn, adresse mv. til personer (pasienten, pårørende, helsepersonell mv.). • Relasjoner mellom personer (slektskap, omsorgsfunksjon). • Informasjon om fastlege og annet helsepersonell med spesielle roller i forhold til pasienten. • Informasjon om egen virksomhet og organisering av denne. • Informasjon om andre virksomheter som en samarbeider med, eller på annen måte har behov

for å referere til i journalen. Det gjøres spesielt oppmerksom på følgende: • Det skal kunne dokumenteres sykepleie gitt til pasienter hvor navnet ennå ikke er avklart.

Navnet skal kunne registreres i ettertid når det er avklart. • Fullt fødselsnummer skal registreres for pasienter det dokumenteres sykepleie på. Dersom

fødselsnummer er ukjent eller ikke er tildelt, må det kunne registreres i ettertid. Et midlertidig, lokalt H-nummer skal da benyttes inntil fødselsnummeret er tildelt.

• Kjønn skal beregnes automatisk på grunnlag av fødselsnummeret. • Pårørende, familie eller andre skal kunne registreres som selvstendige personer (med navn,

adresse mv.) som har en bestemt form for relasjon (f.eks. ektefelle, mor, bror eller venn) til pasienten.

• Det skal kunne skilles mellom omsorgsfunksjon og foreldre, slik at andre enn foreldrene i spesielle tilfeller skal kunne registreres som primær omsorgsperson. Omsorgsfunksjonen skal kunne tidsavgrenses.



• Også de som er faste leger for pasienter som det føres journal for, skal kunne registreres som selvstendige personer med navn, adresse mv. og med en “fastlege-relasjon” til de pasienter de er faste leger for. Endringer i adresse, telefon el. for de faste legene får dermed virkning for alle aktuelle journaler.

Det bør være i tillegg være mulig å registrere og ha tilgang til nødvendig informasjon om medisinsk-teknisk utstyr og eventuell programvare som produserer informasjon som skal kunne inngå i EPJ.

2.6 Normgivende informasjon Ved elektronisk dokumentasjon av sykepleie må man i stor utstrekning hente informasjon fra, og strukturere informasjon i henhold til, eller begrunne tiltak, med referanse til ulike normgivende informasjonskilder. Offentlige helsemyndigheter som Statens helsetilsyn, det tidligere Sosial- og helsedepartementet o.a. har gitt ut flere skriftserier, utredningsserier og en rekke veiledere hvor mange av dem fungerer som normgivende informasjon. Informasjon fra helsemyndighetene som er gjort tilgjengelig på elektronisk form, skal kunne lastes ned og benyttes lokalt, eller refereres til.

2.7 Tilgangsstyring Helsepersonell skal ha tilgang til den informasjon som er nødvendig for å yte helsehjelp. Men av hensyn til personvernet er det ikke akseptabelt at helsepersonell til enhver tid har tilgang til all helseinformasjon det kan tenkes de får bruk for. Den som har overordnet journalansvar ved helsevirksomheten har ansvaret for at helsepersonellet har tilgang til den nødvendige informasjonen om pasientene, samtidlig med at kravene i lover og forskrifter er ivaretatt. Tilgangskontrollen ved elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal følge kravene som er beskrevet i EPJ standard kap.7.

2.8 Brukergrensesnitt Den elektroniske dokumentasjonen av sykepleie skal være en integrert del av et journalsystem med et bestemt brukergrensesnitt som vil gjelde for flere deler av systemet. Hva som er et godt brukergrensesnitt for et elektronisk journalsystem, vil i stor grad avhenge av hvem som skal benytte systemet, og i hvilken situasjon systemet skal benyttes. Synspunktene på hva et godt brukergrensesnitt er, er mange, og de endres etter hvert som tiden går. Den enkelte leverandør står fritt til å bestemme utformingen av brukergrensesnittet på de system de leverer, og det er opp til den enkelte virksomhet, i forbindelse med anskaffelse av elektronisk journalsystem, å vurdere hvilken leverandør de synes har det beste brukergrensesnittet. Det skal imidlertid være mulig for helsepersonalet via et skjermbildet å rask kunne få oversikt om hva som er viktig angående utøvelse av sykepleie til den spesielle pasienten.

Søkeord Dersom en velger å klassifisere pasientene i henhold til bestemte funksjonsområder eller domener, må det være mulig å definere søkeord som tilsvarer disse funksjonsområdene.



I dokumentasjonsmodellen VIPS og i klassifikasjonssystemet NANDA finnes eksempler på funksjonsområder som bruker skal kunne definere som søkeord.

Predefinerte søk Predefinerte søk benyttes for å effektivisere søk som foretas hyppig. Slike søk utføres ved egne funksjoner hvor hele eller deler av søkebetingelsen er fast definert, mens de øvrige variabler fylles inn før søket utføres. Slik kan man for eksempel finne dokumentasjon av sykepleie til en pasient på grunnlag av pasientens navn og fødselsår, pårørendes navn etc. På grunnlag av resultatet fra søk etter journaler skal det kunne skrives ut enkle rapporter.

Presentasjonsformer I de fleste situasjoner vil en ha presentert alt angående dokumentasjon av sykepleie. I andre situasjoner kan det være mest hensiktsmessig å presentere data med utgangspunkt i en konkret kontakttype, men presentasjon ut fra kontaktepisode kan også være naturlig. Det er viktig å poengtere at presentasjonsformen ikke påvirker selve innholdet i dokumentasjonen av sykepleien. Helsepersonalet skal alltid kunne få tilgang til all informasjon de har et legitimt behov for. Forskjellige typer presentasjonsformer skal kun gjøre det enklere å få tak i viktig informasjonen raskere.

Utskrift av saker og dokumenter Alt innhold i journalen skal kunne skrives ut på papir, jf. krav K8.92 fra EPJ-standarden. For enkelte deler av innholdet stilles det bestemte krav til layout, men for mesteparten vil det være opp til den enkelte leverandør å finne en hensiktsmessig måte å presentere informasjonen på. Følgende krav stilles til utskrift av saker og dokument som er registrert ved elektroniske dokumentasjonen av sykepleie:

Medisinsk kurve Denne rapporten benyttes for å få informasjon om pasienten på en standardisert og oversiktlig måte. Rapportens aktuelle opplysninger hentes fra registreringer gjort i forskjellige moduler i den elektroniske pasientjournalen ( PAS, sykepleievurderinger, medikamentmodulen, legejournal o.a.). Noen av dataene vil være personalia, medikamenter, medisinsk diagnose og lignende, andre vil være resultater av målinger der utviklingen over tid, kan synliggjøres ved hjelp av grafikk. Kurven har tradisjonelt vært en tidsmatrise med tiden langs x-aksen og resultatet av diverse målinger og registreringer langs y-aksen. Men kurven kan også være en tabell der resultatene blir presentert uten bruk av grafikk. Forskjellige helsevirksomheter har forskjellige krav til hva en kurve skal inneholde, og det er i denne sammenhengen umulig å lage en standardisert kurve tilpasset alle behov. Rapporten kan bestå av mange typer fragment, men det bør være mulighet for at tjenesteyter eller helsevirksomheten selv kan definere kurvens innhold. Alle målinger som utføres på pasienten bør kunne framstilles som en grafisk presentasjon. Det skal være mulig å legge inn data med opplysninger knyttet spesielt til målingen, for eksempel om blodtrykket er gjort invasivt, hvilken kroppsdel det er gjort på, systolisk/diastolisk en eller begge. Type og størrelse på kateter, sonder, arteriekraner bør kunne registreres o.a. Ved spesialenheter som intensiv-, anestesi- og operasjonsavdelinger vil mange av målingene komme fra tilkoplet medisinsk utstyr. Dersom det utvikles kommunikasjon mellom dette utstyret og den elektroniske pasientjournalen, bør målingene kunne presenteres fortløpende i den medisinske kurven.



Sykepleiesammenfatning Denne dokumenttypen kan benyttes for å gi informasjon om den sykepleie som er gitt pasienten på en standardisert og oversiktlig måte. Dokumentet er en rapport hvor aktuelle opplysninger hentes fra registreringer gjort i pasientjournalen (Personregistreringer, Dokumentasjon av sykepleie, o.a.) I tillegg til nødvendige administrative opplysninger, skal rapporten kunne inneholde følgende informasjon:

• Tidsrommet sammenfatningen gjelder for • Pasientens ressurser/behov/problem • Mål for pasient/forventet resultat • Intervensjon - tiltak • Evaluering • Status ved utskriving/opphør av helsehjelp • Signering av pasientansvarlig sykepleier

Som vedlegg til sykepleiesammenfatningen kan det rapporteres data som sykepleieren har selvstendig ansvar for, men også data som sykepleiere har delegert ansvar for. Eksempler på slike data kan være:

• Cave • NB! • Reservasjoner og ønsker • Diagnose • Opplysninger ang. medisinering • Målinger og registreringer utført av fagperson eller hentet fra medisinsk teknisk utstyr • Henvisning

Andre rapporter Så framt en har et spesielt definert oppfølgningsansvar ovenfor enkelte pasienter, kan en i tillegg stille krav om at det skal være mulig å ta ut statistikker basert på den elektroniske dokumentasjonen av sykepleie, samt få ut en oversikt over tilleggsundersøkelser mv..

Godkjenning og signering Et godkjent journalsystem skal ha funksjonalitet slik at en helsearbeider kan signere eller godkjenne registreringer i journalen. Hvordan dette gjøres og hvilken teknologi som benyttes, vil være opp til den enkelte leverandør av journalproduktet.

2.9 Informasjonsutveksling Innad i helsevirksomhetene utveksles informasjon via henvisninger og meldinger, via formelle og uformelle møter, telefon, elektronisk post, rapportskriving og journallesing. Interne laboratoriesvar og røntgensvar sendes elektronisk der dette er mulig. Det samme gjelder bestilling eller rekvireringer av tjenester og hjelpemidler.



Men pasienter flyttes også fra en virksomhet til en annen og dette gjør det nødvendig å overføre all informasjon om pasienten som kan ha betydning for videre helsehjelp. De fleste helsevirksomheter mottar en mengde prøvesvar, røntgensvar og epikriser fra andre. Behandling av pasienter utløser samarbeid mellom forskjellige helsefaggrupper. Informasjonsutvekslingen viser dette tydelig: Primærlegene sender henvisninger til helsevirksomheter av alle slag. Epikrise, laboratoriesvar, røntgensvar, polikliniske notat og bl.a. sykepleierapporter sendes i retur. Ved utskriving av pasient fra sykehus til hjemkommune, blir det sendt med et utskrivningsbrev til fastlege, hjemmesykepleien eller sykehjemmet. Diagnose, sykepleievurderinger med mål, tiltak og evaluering samt medisineringen er en vesentlig del av innholdet i dette brevet i tillegg til persondataene. Sykepleiere på forskjellige typer poliklinikker som for eksempel sårpoliklinikk og diabetespoliklinikk, sender brev med pasienten til hjemmesykepleien/sykehjemmet (+ primærlege) om videre behandling. Ikke sjeldent vil pasienter innlagt ved et sykehus overflyttes til et annet i samme region eller til en annen helseregion. Dette er spesielt aktuelt for pasienter innlagt etter ulykker og som etter akuttfasen overflyttes til hjemstedet. Alle innkallinger til time både for poliklinisk konsultasjon og innleggelse blir sendt til pasient, med kopi til henvisende lege. Forholdet mellom tilbud og etterspørsel av helsetjenester har videre åpnet mulighetene for pasienter å søke hjelp enten i utlandet eller ved private helseinstitusjoner. Dette setter også spesielle krav til informasjonsutveksling, spesielt med tanke på helsehjelp som ytes i utlandet. Ved normale fødsler skal aktuell helsestasjon og Medisinsk fødselsregister ha informasjon. Dersom det er nødvendig med særtiltak, for eksempel pasienten trenger spesiell medisinsk oppfølging, eller familien har spesielle behov, vil dette igjen utløse mange andre behov angående informasjonsutveksling. Snart vil bookingsystem der eksterne kan bestille timer ved helseinstitusjoner komme i bruk. Poenget er at primærlegen, mens pasienten sitter på kontoret, kan gå inn på datanettet og bestille time ved sykehuset. I tillegg til å spare tid og venting, får pasienten innflytelse over når undersøkelsen på sykehuset skal skje. Og om ikke lang tid vil elektroniske bildeoverføringer være vanlig. En kan lett se for seg en framtid der informasjonsutveksling i stor grad vil skje elektronisk.

Aktører Aktører aktuelle for informasjonsutvekslingen innen elektronisk dokumentasjon av sykepleie, kan grovt sett inndeles i sju forskjellige virksomhetsgrupper: 1. Spesialisthelsetjenesten 2. Pleie- og omsorgssektoren 3. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten 4. Fastlege 5. Offentlig myndighet 6. Samarbeidende virksomheter (PPT-tjenesten, Sosialtjenesten, etc.) 7. Helsevirksomhet med service og støttefunksjoner (laboratorier, transport, hjelpemidler)



Spesialisthelsetjenesten Ikke sjeldent blir en pasient overflyttet fra et sykehus til et annet. Dette kan være aktuelt ved trafikkskade som har skjedd utenfor egen helseregion eller ved overflytting til sykehus som har spesialisert seg på bestemt type sykdom. Aktuell informasjonsutveksling av sykepleiefaglig karakter vil være:

• Sykepleievurdering av pasientens ressurser/behov/problem • Mål for pasienten/forventet resultat • Intervensjon - tiltak • Evaluering • Sykepleienotat

Se for øvrig Sykepleiesammenfatning. I tillegg vil data fra pasientens generelle EPJ være aktuelle, som for eksempel:

• Målinger og registreringer

Pleie- og omsorgssektoren Informasjon som er aktuell for pleie- og omsorgstjenesten vil i stor grad være den samme som for spesialisthelsetjenesten, se for øvrig Sykepleiesammenfatning. I tillegg vil pleie- og omsorgssektoren ha spesielle behov relatert til registrering av IPLOS (Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk) funksjonsvariable.

• Følgende IPLOS-parametre er aktuelle: o Personopplysninger: 1-6 o Funksjonsvariable: 10, 13-15, 17-18 og 20-26 o Diagnose: 27

Personopplysninger og diagnose må hentes fra pasientens generelle EPJ. IPLOS funksjonsvariablene i lista over må registreres i egen funksjon. Variablene vil i stor grad, men ikke fullstendig, være lik variablene i et klassifikasjonssystem. De bør derfor registreres slik: Funksjonsvariabel nr.10: Er boligen tilrettelagt for orienterings og / eller bevegelseshemmede Funksjonsvariabel nr.13: Kan pasienten skaffe seg varer og tjenester: Funksjonsvariabel nr.14: Kan pasienten ta hånd om personlig økonomi: Funksjonsvariabel nr.15: Kan pasienten håndtere egne medisiner: Funksjonsvariabel nr.17: Kan pasienten vaske seg: Funksjonsvariabel nr.18: Kan pasienten kle av og på seg: Svarene på 10, 13, 14, 15, 17 og 18 skal angis som : 1. Nei 2. Ja 3.Uvisst, ikke relevant Funksjonsvariabel nr.20: Kan pasienten bevege seg innendørs: Funksjonsvariabel nr.21: Kan pasienten se: Funksjonsvariabel nr.22: Kan pasienten høre: Funksjonsvariabel nr.23: Kan pasienten huske: Funksjonsvariabel nr.24: Kan pasienten kommunisere: Funksjonsvariabel nr.25: Kan pasienten styre egen adferd: Funksjonsvariabel nr.26: Kan pasienten fungere sosialt Svarene på 20, 21, 22, 23, 24, 25 og 26 skal angis gradert etter følgende regel: 1. Ingen 2. Noe 3. Middels



4. Store 5. Klarer ikke 6. Ikke vurdert I tillegg vil data fra pasientens generelle EPJ være aktuelle, som for eksempel:


Helsestasjon- og skolehelsetjenesten Informasjon aktuell for helsestasjon- og skolehelsetjenesten vil være representert i Sykepleiesammenfatning. I tillegg vil data fra pasientens generelle EPJ være aktuelle, som for eksempel:


Fastlege Informasjon aktuell for fastlege vil være representert i Sykepleiesammenfatning. I tillegg vil data fra pasientens generelle EPJ være aktuelle, som for eksempel:


Offentlig myndighet 1. Medisinsk fødselsregister 2. Folkehelseinstituttet 3. Statistisk sentralbyrå (ved for eksempel KOSTRA) 4. Fylkeslege 5. Kommunelege 6. Helsesjef

Disse vil ha ulike informasjonsbehov avhengig av hvilke oppgaver den offentlige myndigheten skal ivareta, men resultater av målinger og registreringer vil ofte være aktuelle data. Til noen av disse etatene kan det være aktuelt å levere avidentifiserte data.

Samarbeidende virksomheter Informasjon som er aktuell for samarbeidende virksomheter vil være representert i Sykepleiesammenfatning. I tillegg kan data fra pasientens generelle EPJ være aktuelle, som for eksempel:


Helsevirksomhet med service og støttefunksjoner Til denne sektoren hører :

• Transport (ambulanse) • Hjelpemiddelsentraler • Medisinske laboratorier og lignende.

Virksomhetene vil ha forskjellige informasjonsbehov avhengig av hvilke service- og støttefunksjoner som gies. Informasjonsutveksling i form av henvisninger, rekvisisjoner, attester og søknader fra helsestasjon eller skolehelsetjeneste, mottak av laboratoriesvar, epikriser og svar på henvendelsene fra sykepleier. Informasjon som er aktuell for helsevirksomhet med service eller støttefunksjoner vil være informasjon som i Sykepleiesammenfatning.



I tillegg kan data fra pasientens generelle EPJ være aktuelle, som for eksempel: • Målinger og registreringer



3. DOKUMENTASJON AV SYKEPLEIE

3.1 Presentasjon av pasienter Det må presiseres at alle pasientene med navn, adresse og medisinske opplysninger i denne presentasjonen, er fiktive. De er utelukkende laget for bruk i denne veilederen. Det har vært umulig å lage eksempler for alle pasientkategorier. Håpet er likevel at utvalget er såpass generelt at helsepersonell finner det representativt for forskjellige arbeidssituasjoner i helsevesenet.

3.2 Dokumentasjonsmetode Som nevnt innledningsvis kan sykepleie dokumenteres ved bruk av forskjellige metoder. Den mest kjente og tradisjonelle, er hvor pasientens helsetilstand, tiltak samt resultatene av helsehjelpen, beskrives i fri tekst. Fordelen ved en slik metode er at den kan benyttes av alle som behersker det norske skrivspråket og at den ikke har spesifiserte krav til formulering og presisjon. Ulempen er at den kan bli nokså voluminøs og tidkrevende for andre å sette seg inn i. Den er også lite egnet til uttrekk av data for statistikker og rapporter. I det etterfølgende beskrives to metoder for dokumentering som i tillegg til å gi den nødvendige informasjonen om pasienten, også kan gi tilfredsstillende datagrunnlag til rapporter, statistikker og beregninger. Den ene metoden er strukturert tekst kombinert med fritekst (VIPS). Den andre metoden er klassifikasjonssystem kombinert med fritekst. Personene som har laget forslag til løsninger på pasientcasene ved bruk av VIPS-modellen er: Trine Oksholm - undervisningssykepleier Lungemedisinsk avdeling, Rikshospitalet HF Ingris Jahren Scudder - sykepleier Medisinsk avdeling, Rikshospitalet HF Astri Dahlstrøm - psykiatrisk sykepleier Psykosomatisk avdeling, Rikshospitalet HF Lilly Marit J. Angermo - Rådgiver IT-avdelingen, Rikshospitalet HF

3.2.1 Sykepleie til pasient som får anestesi

Turid Renate Nordrønning Turid er 32 år. Hun har siden førskolealder hatt diabetes mellitus som tidvis har vært vanskelig å regulere. Hun arbeider som tannlegeassistent, og på jobb i dag fikk hun store magesmerter. Hun opereres nå for akutt blindtarmbetennelse og har svikt i gassutvekslingen.



Pasient, Turid Renate Nordrønning

Dokumentasjon ved bruk av strukturert tekst, VIPS modellen: VIPS-modellen benyttes ikke til dokumentasjon av anestesi.

3.2.2 Sykepleie til pasient etter hjerneslag

Magnus Kristian Troseth Pasienten er 56 år, gift med Kari og har 2 voksne barn. Paret bor i en stor leilighet i 2.etasje i Granveien. Han har alltid vært en aktiv friluftsmann, med stor interesse for seiling. Han er lektor i videregående skole. Kona har hel stilling som oversykepleier ved kirurgisk avdeling her i byen. Pasienten ble innlagt for 3 dager siden på medisinsk avdeling med diagnosen apoplexia cerebri, sinister. Han er bevisst, klar og orientert , har parese høyre side, er kontinent for urin og avføring, han har en liten svelgparese (aspirerer av og til mat og drikke til luftveiene). Trenger noe hjelp til personlig hygiene og påkledning. Kan gå med bruk av “prekestol” og en person som støtter. Han er psykisk labil og bekymret for framtida.

Pasient, Magnus Kristian Troseth

Dokumentasjon ved bruk av strukturert tekst, VIPS modellen PASIENTOPPLYSNINGER Generelle opplysninger Pårørende: Kari Troseth, kone SYKEPLEIEANAMNESE Kontaktårsak: Akuttinnlagt på grunn av apoplexia cerebri, venstre side Allergi / overfølsomhet: Ingen kjente Sosial bakgrunn: Gift og to barn, bor i en stor leilighet i 2. etg. Han er lektor på videregående skole. Kona er i full jobb som oversykepleier på kirurgisk avdeling her i byen. Livsstil: Alltid vært en aktiv friluftsmann, med stor interesse for seiling. PASIENTSTATUS Kommunikasjon: Pasienten er bevisst, klar og orientert Ernæring: En liten svelgparese Eliminasjon: Kontinent Aktivitet: Parese høyre side, kan gå med bruk av prekestol og en som støtter


VIPS

Nødvendig bakgrunnsinformasjon bestående av generelle opplysninger og sykepleieanamnese.

VIPS

Nærmeste pårørende, navn og relasjon til pasienten. Adresse, telefon- og faksnummer. Opplysningene om hvem som evt.. skal kontaktes først, hvordan og når kontakt ønskes. Ønsker om hvordan informasjon skal formidles, hva og til hvem. Evt.. begrensninger.

VIPS

Pasientens, pårørendes eller følgespersonens beskrivelse av kontaktårsak. Forventninger til pleie og behandling. Helse, levekår før aktuelle kontakt som bakgrunn for videre vurdering, planlegging og sykepleie.

VIPS

Pasientens beskrivelse og oppfatning om bakgrunnen for kontakten og sykdommen. Forventninger. Start, forløp og evt.. påbegynte tiltak. Symptomer og konsekvenser for daglig livsførsel.

VIPS

Allergi/overfølsomhet mot legemidler eller andre ting. Allergi. Angi kilden til opplysningen. Hvordan pasienten håndterer sin allergi/overfølsomhet.

VIPS

Sosiale forhold og boligsituasjon. Sosialt nettverk, livsmønster. Bosted, yrke, arbeid. Sosial fungering.

VIPS

Verdier, kultur, religion, livssyn, interesser, mosjonsvaner som er av betydning for oppholdet

VIPS

Pasientens helsesituasjon og forhold som påvirker det aktuelle sykepleiebehovet, ved første kontakt og fortløpende under kontakten. Valg av søkeord utfra hvordan problem / behov og ressurser påvirker pasientens funksjonsevne og opplevelse i dagliglivet. Pasientens / pårørendes opplevelser og beskrivelse, samt sykepleierens vurdering av Funksjon: opprettholdt, endret, ressurser, risiko Ubehag: fysisk – psykososialt. Påvirkende faktorer: omgivelser, ressurser – krav, indre – ytre, positive – negative, forventninger , verdier Hjelpemidler pasienten bruker: f.eks. legemidler - tekniske

VIPS

�Kommunikativ status. Evne til å gjøre seg forstått og forstå. Evne til å uttrykke sine behov og opplevelser. Nedsatt funksjon for eksempel syn, hørsel, tale som har betydning for kommunikasjonen. Fremmedspråklighet, Ikke norsktalende. Bevissthetsnivå, forvirring og nedsatt evne til oppmerksomhet. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes for eksempel høreapparat, briller, huskelapper, tolk.

VIPS

� Apetitt, tørste, kost, spisevaner, tenner og forhold i munnhulen som påvirker spisingen. Under- eller overvektighet og pasientens opplevelse. Kulturelle forhold som har betydning for kosten. Amming. Ernæringsproblemer forårsaket av mat, miljø, sykdom eller behandling. Påvirket fordøyelse, væske- og elektrolyttbalanse, for eksempel av blodsukkernivå, gastrointestinale problemer. Kvalme, oppkast, dehydrering, overhydrering. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, for eksempel spesiell diett, sonde, legemidler, tannprotese.

VIPS

� Urin, avføring. Inkontinent blære eller tarm, sengevæting. Forstoppelse, diaré, smertefull avføring. Stomi. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, for eksempel diett, avføringsmidler, bleie, kateter.

VIPS

Evne til å klare seg i det daglige livet, ADL. Pasientens fysiske, sosiale og intellektuell aktivitet. Skade. for eksempel lammelser, tremor, spastisitet, kramper, leddstivhet, muskelsvakhet. Funksjonsevne og begrensninger. Aktiviteter i daglig liv. Vurdering gjerne i fht. en skala når det gjelder evne til matinntak, forflytning, bevegelse, toalettbesøk, på- og avkledning, personlig hygiene, bading. Kapasitet til å lage mat, ta seg av husarbeid, handle etc. Konsekvenser av funksjonshemming for eksempel i forhold til krav i pasientenes omgivelser. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, for eksempellegemidler, hjelpetiltak, skinner, forflytningsmidler, gripeverktøy. Kondisjon. Inaktivitet.


Psykososialt -emosjonelt: Pasienten er psykisk labil og bekymret for fremtiden PASIENTPROBLEM / SYKEPLEIEPROBLEM Pasienten står i fare for nedsatt ernæringsstatus pga sin svelgparese Pasienten er utsatt for nedsatt aktivitet, med fare for utvikling av kontrakturer pga parese høyre side MÅL / FORVENTET RESULTAT Pasienten skal flytte hjem, og kunne fungere selvstendig i hjemmesituasjon Pasienten skal oppleve hverdagen meningsfullt igjen TILTAK / INTERVENSJON Medvirkning: Tilrettelegge for problemfokusert mestring Informasjon / undervisning: Kartlegge behov for informasjon hos pasient og pårørende Støtte: Legge til rette for samtale, emosjonell og praktisk støtte Miljø: Tilrettelegge for et terapeutisk miljø, og muligheten for videreføring i hjemmet Stell: Trenger noe hjelp til personlig hygiene og påkledning Trening: Kontakte fysioterapeut, og få laget et treningsopplegg for pasienten Observasjon / overvåking: Kartlegge evt.. andre følger av apoplexien (afasi, apraksi, agnosi) daglig sirkulatorisk status Koordinering: Kartlegge og tilrettelegge hjemmesituasjon; tverrfaglig samarbeid

3.2.3 Sykepleie til pasient med psykisk lidelse

Elisabeth Peterson Elisabeth er 46 år. Hun er nylig separert, har tre barn, 21, 24 og 27 år gamle. Hun bor i dag i en leilighet som eies av tidligere ektemann. Leiligheten skal trolig selges. Pasienten jobber som assistent i barnehave. Hun trives ikke særlig godt i jobben og mener at de andre ansatte ikke liker henne. Elisabeth har en mor og en søster i nærheten som hun ikke har hatt kontakt med. Pasienten er deprimert og tok sin første overdose før fylte 20 år. Hun har vært fast bestemt på å ta sitt eget liv de siste 4-5 månedene. Hun føler at hun ikke er noe verdt og at ingen trenger henne lengre. Hun har i perioder innsovningsproblemer og våkner ofte i 4-5 tiden. Hun ble innlagt på akuttposten, psykiatrisk avdeling etter et suicidalforsøk med 20 tabletter 500mg Paracet natten før. Da hun våknet ble hun skuffet og prøvde å kutte pulsåren. Kuttskaden var overfladisk og er behandlet av innleggende lege.

Pasient, Elisabeth Peterson

Dokumentasjon ved bruk av strukturert tekst, VIPS modellen SYKEPLEIEANAMNESE


VIPS

Emosjonelt. Sinnssteming, reaksjoner, følelser, opplevelser. Sorg, apati, utrygghet, tillit, angst, uro, aggressivitet. Motivasjon og utholdenhet. Sykdomsopplevelse. Forventninger og spørsmål. Krav og ønsker fra pasient / pårørende som gjelder sykepleie og behandling. Orientering om tid, rom, person og situasjon. Behov for spesiell støtte eller omsorg. Stress, stresstoleranse, stressmestring. Krisereaksjon. �Relasjoner. Roller, samhandling. Selvbilde. Personlig integritet. Sosial evne, sosial støtte, arbeidsevne. Familieproblemer, generasjonsproblemer, engasjement, ensomhet. Avhengighetsforhold. Ansvar og forpliktelser. Alkohol, narkotika, tobakk. Misbruk, arbeidsløshet. Miljø-, økonomi-, samfunns- eller juridiske faktorer.

VIPS

Emosjonelt. Sinnssteming, reaksjoner, følelser, opplevelser. Sorg, apati, utrygghet, tillit, angst, uro, aggressivitet. Motivasjon og utholdenhet. Sykdomsopplevelse. Forventninger og spørsmål. Krav og ønsker fra pasient / pårørende som gjelder sykepleie og behandling. Orientering om tid, rom, person og situasjon. Behov for spesiell støtte eller omsorg. Stress, stresstoleranse, stressmestring. Krisereaksjon

VIPS

Identifiserte og prioriterte behov, problem eller risiko, samt årsaker og konsekvenser for det daglige liv. Behov for å opprettholde eller styrke ressurser og funksjoner ved hjelp av sykepleietiltak. Problem kan formuleres på tre nivåer a) Enkel beskrivelse av problem/ behov, f.eks. ” spiser dårlig”. b) Generelt sykepleieproblem: basert på observasjoner eller pasientens / pårørendes beskrivelse, f.eks. ”samler på maten i munnen”, ”vanskelig å tygge”, samt beskrivelse av årsak og konsekvenser for pasienten. c) Spesifikke sykepleieproblem: problembeskrivelse basert på en nærmere analyse med hjelp av systematiske metoder/ instrumenter. F.eks. ”nedsatt følsomhet i munnslimhinnene”, ” klarer ikke å styre tungebevegelsene” samt beskrivelse av årsak og konsekvenser for pasienten. Ressurser Hva kan pasienten klare selv. Pasientens evne, krefter og vilje.

VIPS

Mål og forventet resultat i målbare termer. Forventninger og prioriteringer i samarbeid med pasienten / pårørende. Mål beskrive pasientens - Funksjonsevne og helsestatus - Mestring av sykdom og helseproblemer - Mestring av livsstilsforandringer og egenomsorg - Opplevelse av velvære og tilfredshet

VIPS

Planlagte og / eller utførte tiltak. Spesifiser f.eks. hva, hvordan, når, hvor, av hvem, samt pasientens og pårørendes medvirkning. Hensikten med tiltak er å: Fremme helse og forebygge helseproblemer Bevare eller gjenopprette helse og velvære Fremme en fredfull død. Tiltak kan utføres på forskjellige måter, f.eks. ved å tilrettelegge, begrense eller beskytte, motivere eller distrahere, støtte eller assistere, utføre noe for pasienten eller avstå fra å handle.�Problem og mål styrer valg av tiltak. Valg av søkeord styres av hensikten med tiltaket.

VIPS

Fremme medvirkning, kommunikasjon og samarbeid. Måter å møte og forholde seg til pasienten på, for eksempel for å beskytte pasientens integritet. I overensstemmelse med forutsetninger og ønsker fra pasienter/pårørende. Pasientkontakt. Helsefremmende og forebyggende tiltak. for eksempel pasientens og pårørendes deltakelse i planlegging, beslutning, gjennomføring og evaluering av pleien. Beslutninger om å vente med eller avstå fra behandling.

VIPS

Informasjon, undervisning, rådgivning, veiledning, demonstrasjon, til pasienten/pårørende i den hensikt å øke kunnskap, forståelse og motivasjon. Helsefremmende eller forebyggende. I forhold til spesielt program, individuelt elle i gruppe. for eksempel om undersøkelser, behandling, diagnose, resultat, hjelpemiddel. Om kost mosjon, legemidler, stomipleiei, insulinbehandling osv. Informasjon om fakta og opplevelser. Evt.. Kopi i journalen av skriftlig informasjon. Telefonrådgivning.

VIPS

Emosjonell, sosial, eller praktisk støtte. Tiltak for å identifisere og bygge opp sosialt nettverk. Samtala og lytte om behandling, diagnose prognose, familiesituasjon, vanskelige valg osv. Nærvar, tilsyn, oppmuntring, være pasientens talerør. Kontakt med pårørende, sykehusprest, sosionom, evt.. andre.

VIPS

Tilpasning og strukturering av miljøet, fysisk, psykisk og sosialt. Fremme helse, sikkerhet, velvære og integritet. Forebygge skade og ulykker, identifisiere og redusere risikofaktorer. Tilpasse miljø, f.eks. ved sengeleie, med sengehester, puter, antidecubitusmadrass, skjermbrett, romplassering etc. Legge til rette for skjerming og hvile. Rom, lyd, lys, farger, temperatur. Aktivisering, adspredelse, lek og sosiale aktiviteter. Opplevelse av skjønnhet, gleder, musikk, samvær.

VIPS

� Fysisk, psykososial trening for å gjenopprette, bevare eller forbedre egen omsorgsevnen, ulike funksjoner eller vaner. for eksempel mobilisering, ADL-trening, hukommelsestrening, knipeøvelser, sosial trening. Lesing, spill, lek. Frekvens, mengde, utførelse hjelpemidler.

VIPS

� Observasjon , undersøkelser, vurdering og spesiell overvåking av forskjellige funksjoner og problemområder. For eksempel åndedrett, sirkulasjon, og bevissthet, sosial fungering, og følelsesmessig tilstand. Tegn på forandringer, komplikasjoner og bivirkninger. Fortløpende oppfølging av ordinære tiltak, av status, prøver og måleverdier, for eksempel væskebalanse, blodsukker, tarmfunksjon, Fornyet eller kontinuerlig vurdering av pleiebehov.

VIPS

Fremme kontinuitet og samarbeid. for eksempel hvordan pasienten skal pleies/behandles, hvem som gjør hva i behandlingsteamet, kontakt med pårørende og primærhelsetjenesten. Konsultasjonskontakter. Koordinering av hjelpeapparatet, sykepleietjeneste og pårørendes innsats. Tidsplanlegging, fordeling av undersøkelser og behandlinger slik at pasienten får sammenhengende hvileperioder. Administrative tiltak for pasienten, for eksempel attest, hjelpemiddelsøknad, henvisninger, rekvirering, timebestillinger. Koordinert behandlingsplan \(pleieplan\). Sammenfatning og oppfølging etter planleggingsmøter/samarbeidsmøter.

VIPS



Kontaktårsak: Elisabeth har hatt et suicidalførsøk med 20 tabletter 500 mg Paracet. Da hun våknet var hun skuffet og prøvde å kutte pulsåren. Kuttskaden var overfladisk og er behandlet av lege. Helse og sykepleiehistorikk: Hun er deprimert og tok sin første overdose før fylte 20 år. Hun har vært fast bestemt på å ta sitt eget liv de siste 4-5 mnd. Sosial bakgrunn: Elisabeth er 46 år, nylig separert, har tre barn 21, 24 og 27 år gamle. Hun bor i leilighet som eies av tidligere ektemann. Leiligheten skal trolig selges. Hun jobber som assistent i barnehage PASIENTSTATUS Søvn: Har innsovningsproblemer og våkner ofte i 4 – 5 tiden Psykososialt

-emosjonelt: Trives ikke særlig godt i jobben, mener at de andre ansatte ikke liker henne. Hun er deprimert og ønsker å ta sitt liv

-relasjoner: Har mor og søster i nærheten som hun ikke har hatt kontakt med VURDERING Pasienten er suicidal, og trenger tett oppfølging TILTAK / INTERVENSJON Medvirkning: Kontakt med pårørende når pasienten ønsker det Miljø: Legge til rette for skjerming og hvile Støtte: Gi pasienten mye omsorg

- Gjøre en kartlegging for å identifisere sosialt nettverk Spesiell sykepleie: Samtaler med pasienten og gi henne tett oppfølging

3.2.4 Sykepleie til pasient i hjemmesykepleien

Ludvig Andreas Olsen Pasienten er 87 år og bor i eget hus i Kirkeveien. Han har vært enkemann de siste 3 år. Han savner fremdeles kona. Pasienten har en sønn, som har stiftet egen familie og bor langt unna. Ludvig er medlem av statskirka og har alltid satt pris på å være tilstede ved høymessen på søndagene. Han er glad i friluftsliv. Han har jobbet i over 40 år som mekaniker ved Larsen Biloppretting og Lakkering AS. Han liker å høre på radio og se på TV. Han savner familien og snakker ofte med dem i telefonen. Pasienten har gjennom årene utviklet en arbeidsrelatert KOLS, er nå tungpusten og har behov for oksygentilførsel. Han har et leggsår på høyre ben som ikke viser tegn til bedring og han har generell dårlig blodsirkulasjon. Hjemmesykepleier steller leggsåret to ganger i uken. Han får daglig tilsyn av hjemmesykepleien på grunn av sin KOLS. Han har nettopp mistet en kamerat og føler seg isolert.


VIPS


VIPS

Overordnet beskrivelse av helsesituasjonen før aktuelle opphold, tilhørighet , tidligere problemer/ handikap. Egenomsorg. Alkohol, narkotika, tobakk. Tidligere sykepleie. Erfaringer fra tidligere innleggelser som er av betydning for aktuelle opphold. Tidligere epikriser. Aktuell medisinsk diagnose.

VIPS


VIPS


VIPS

Søvn og hvile. Trøtthet, opplevelse av kronisk trøtthet, utmattelse, kraftesløshet. Faktorer som påvirker eller hindrer søvn og hvile. Uthvilt eller trøtt etter søvn. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, for eksempel legemidler, utstyr i sengen. Akutt eller kronisk smerte eller ubehag. Lokalisasjon, karakter, mønster, intensitet. Vurdering etter smerteskala. Pasientens ord og uttrykk for smerte. Adferd knyttet til smerte for eksempel gråt, rastløshet, beskyttende bevegelser. Utløsende eller lindrende faktorer. Hvordan pasienten mestrer smerte eller ubehag. � Syn-, hørsel-, lukt-, smak-, berøring- og balanseforstyrrelser, for eksempel synsbortfall, svimmelhet, hallusinasjoner. Behov for spesielle tiltak eller miljøtilpasninger. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes.

VIPS


VIPS


VIPS

Relasjoner. Roller, samhandling. Selvbilde. Personlig integritet. Sosial evne, sosial støtte, arbeidsevne. Familieproblemer, generasjonsproblemer, engasjement, ensomhet. Avhengighetsforhold. Ansvar og forpliktelser. Alkohol, narkotika, tobakk. Misbruk, arbeidsløshet. Miljø-, økonomi-, samfunns- eller juridiske faktorer.


Pasient, Ludvig Andreas Olsen

Dokumentasjon ved bruk av strukturert tekst, VIPS modellen SYKEPLEIEANAMNESE Kontaktårsak: Har et leggsår på hø.ben som ikke viser tegn til bedring Helse og sykepleiehistorikk: Har gjennom årene utviklet en arbeidsrelatert KOLS Nåværende sykepleie: Har hjemmesykepleie daglig, som steller leggsåret to ggr. I uken Allergi / overfølsomhet: Ingen kjente Sosial bakgrunn: 87år, bor i eget hus, har vært enkemann i 3 år. Sønnen og familien bor langt unna. Har jobbet i 40 år ved Larsen Biloppretting og Lakkering AS som mekaniker. -hjelpeinstanser: Daglig tilsyn av hjemmesykepleier pga. sin KOLS Livsstil: Er glad i friluftsliv, liker å høre på radio og se på TV PASIENTSTATUS Respirasjon / sirkulasjon: Er tungpusten og bruker oksygen. Han har generell dårlig sirkulasjon Hud / vev: -sår: Har leggsår hø. ben som ikke viser tegn til bedring Psykososialt -emosjonelt: Savner familien, snakker ofte med dem i telefonen -relasjoner: Har nettopp mistet en gammel kamerat og føler seg isolert Åndelig / kulturelt: Er medlem av statskirka og setter pris på å være tilstede ved høymessen PASIENTPROBLEM / SYKEPLEIEPROBLEM Pasienten står i fare for å utvikle gangren MÅL / FORVENTET RESULTAT Såret leges og han har hel hud TILTAK / INTERVENSJON Informasjon / undervisning: Undervise om de forhold som er viktig for at såret kan leges Støtte: Kartlegge hvordan han kan bryte isolasjonen, i fht. å delta på høymesse eller nyte friluftsliv Miljø: Vurdere om dagens boform er velegnet Observasjon Kartlegge pasientens ernæringssituasjon, er den god nok for at såret kan leges i forhold til generell dårlig sirkulasjon.- er det andre steder det er fare for at det oppstår sår Spesiell sykepleie: - sårbehandling: Vurdere om sårbehandlingen er adekvat

3.3 Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem Dokumentasjon her ift casene er ikke uttømmende og utfyllende. De er ment som eksempler på anvendelse av klassifikasjonssystemer i dokumentasjon. Når en bruker NOC, kan en gradere målene på en skala fra 1 til 5. Graderingen for ”smertenivå” kan være: 1: Alvorlig, 2: Betydelig, 3: Moderat, 4: Noe, 5: Ingen. Vi har i eksemplene våre ikke gradert NOC.


VIPS


VIPS


VIPS

Overordnet beskrivelse av helsesituasjonen før aktuelle opphold, tilhørighet , tidligere problemer/ handikap. Egenomsorg. Alkohol, narkotika, tobakk. Tidligere sykepleie. Erfaringer fra tidligere innleggelser som er av betydning for aktuelle opphold. Tidligere epikriser. Aktuell medisinsk diagnose.

VIPS

� Andre helsetjenester, helsestasjon, annen institusjon, hjemmesykepleie, omsorgslønn osv. Navn og telefonnummer ved behov.

VIPS

Allergi/overfølsomhet mot legemidler eller andre ting. Allergi. Angi kilden til opplysningen. Hvordan pasienten håndterer sin allergi/overfølsomhet.

VIPS


VIPS

Hjelp fra Hjemmehjelp eller lignende. Hvor mye hjelp pasienten får, samt navn og tlf.nr. til kontakt. Trygghetsalarm.

VIPS

Verdier, kultur, religion, livssyn, interesser, mosjonsvaner som er av betydning for oppholdet

VIPS


VIPS

Luftveis og sirkulasjonsproblem, for eksempel tungpust, hoste, fare for aspirasjon, hyperventilering. Blødning, ødem, cyanose, kald perifert, etc. Kroppstemperatur, for eksempel feber, frysninger, frostanfall. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, for eksempel legemidler, inhalator, shunt, spesielt sengeleie, elastiske strømper, øvelser, påkledning

VIPS

Forandringer og problemer med hud, slimhinner, annet vev, for eksempel muskler, hår, negler. Farge, renhet, skader, tørrhet, rødhet, utslett, kløe, håravfall, svette. Problem fra øyne, ører, nese hals, munn. Utseende, funksjon, evt.. forandringer

VIPS

Sår. Sårtype for eksempel trykksår, leggsår. Lokalisasjon, lengde, bredde, farge, stadium i tilhelingen. Vurdering i forhold til en skala. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, for eksempel legemidler, utstyr til sengen

VIPS


VIPS


VIPS

Relasjoner. Roller, samhandling. Selvbilde. Personlig integritet. Sosial evne, sosial støtte, arbeidsevne. Familieproblemer, generasjonsproblemer, engasjement, ensomhet. Avhengighetsforhold. Ansvar og forpliktelser. Alkohol, narkotika, tobakk. Misbruk, arbeidsløshet. Miljø-, økonomi-, samfunns- eller juridiske faktorer.

VIPS

Verdier, kultur, religion, livssyn. Opplevelse av mening. Eksistensielle spørsmål. Mening med liv, lidelse og død. Ønske om spesielle ritualer, symboler, påkledning. Tabuer. Trosutøvelse av betydning for pasienten / pårørende. Kilder til tro og håp. Åndelig smerte, fortvilelse. Skyldfølelse, skam, straff. Bønnetider, Bibel, Koranen, krusifiks, bønnekjede, symboler.

VIPS

Identifiserte og prioriterte behov, problem eller risiko, samt årsaker og konsekvenser for det daglige liv. Behov for å opprettholde eller styrke ressurser og funksjoner ved hjelp av sykepleietiltak. Problem kan formuleres på tre nivåer a) Enkel beskrivelse av problem/ behov, f.eks. ” spiser dårlig”. b) Generelt sykepleieproblem: basert på observasjoner eller pasientens / pårørendes beskrivelse, f.eks. ”samler på maten i munnen”, ”vanskelig å tygge”, samt beskrivelse av årsak og konsekvenser for pasienten. c) Spesifikke sykepleieproblem: problembeskrivelse basert på en nærmere analyse med hjelp av systematiske metoder/ instrumenter. F.eks. ”nedsatt følsomhet i munnslimhinnene”, ” klarer ikke å styre tungebevegelsene” samt beskrivelse av årsak og konsekvenser for pasienten. Ressurser Hva kan pasienten klare selv. Pasientens evne, krefter og vilje.

VIPS

Mål og forventet resultat i målbare termer. Forventninger og prioriteringer i samarbeid med pasienten / pårørende. Mål beskrive pasientens - Funksjonsevne og helsestatus - Mestring av sykdom og helseproblemer - Mestring av livsstilsforandringer og egenomsorg - Opplevelse av velvære og tilfredshet

VIPS

Planlagte og / eller utførte tiltak. Spesifiser f.eks. hva, hvordan, når, hvor, av hvem, samt pasientens og pårørendes medvirkning. Hensikten med tiltak er å: Fremme helse og forebygge helseproblemer Bevare eller gjenopprette helse og velvære Fremme en fredfull død. Tiltak kan utføres på forskjellige måter, f.eks. ved å tilrettelegge, begrense eller beskytte, motivere eller distrahere, støtte eller assistere, utføre noe for pasienten eller avstå fra å handle.�Problem og mål styrer valg av tiltak. Valg av søkeord styres av hensikten med tiltaket.

VIPS

Informasjon, undervisning, rådgivning, veiledning, demonstrasjon, til pasienten/pårørende i den hensikt å øke kunnskap, forståelse og motivasjon. Helsefremmende eller forebyggende. I forhold til spesielt program, individuelt elle i gruppe. for eksempel om undersøkelser, behandling, diagnose, resultat, hjelpemiddel. Om kost mosjon, legemidler, stomipleiei, insulinbehandling osv. Informasjon om fakta og opplevelser. Evt.. Kopi i journalen av skriftlig informasjon. Telefonrådgivning.

VIPS

Emosjonell, sosial, eller praktisk støtte. Tiltak for å identifisere og bygge opp sosialt nettverk. Samtala og lytte om behandling, diagnose prognose, familiesituasjon, vanskelige valg osv. Nærvar, tilsyn, oppmuntring, være pasientens talerør. Kontakt med pårørende, sykehusprest, sosionom, evt.. andre.

VIPS

Tilpasning og strukturering av miljøet, fysisk, psykisk og sosialt. Fremme helse, sikkerhet, velvære og integritet. Forebygge skade og ulykker, identifisiere og redusere risikofaktorer. Tilpasse miljø, f.eks. ved sengeleie, med sengehester, puter, antidecubitusmadrass, skjermbrett, romplassering etc. Legge til rette for skjerming og hvile. Rom, lyd, lys, farger, temperatur. Aktivisering, adspredelse, lek og sosiale aktiviteter. Opplevelse av skjønnhet, gleder, musikk, samvær.

VIPS

Spesiell sykepleie initiert av sykepleier eller etter ordinasjon, ofte i forbindelse med bruk av ulike tekniske hjelpemidler, instrument eller apparatur, med de konsekvenser dette har for ivaretagelsen an pasienten og for å unngå ubehag. Sikkerhetsaspekter. Spesiell pre- og postoperativ sykepleie. Forberedelse, gjennomføring av undersøkelse, prøvetaking, behandling. Kanyler, kateter, shunt, sonde eller dren. Infusjoner og transfusjoner. Lokalisasjon, ordinasjons- og avslutningsdato og sykepleie. Midlertidig eller permanent. Vurdering av lege, spesialistsykepleier eller fysioterapeut etc. \(Kontakten føres opp under samordning\).

VIPS

Sårbehandling, behandling av leggsår, trykksår, operasjonssår etc.


På noen av intervensjonene har vi ikke tatt med tiltaksnivå. På de intervensjonene hvor vi har tatt med tiltak er disse gjengitt i sin helhet fra NIC- klassifikasjonen. En del av disse tiltakene er ikke relevante for casene. Vi har likevel valgt å gjøre dette for å illustrere hvilke muligheter som ligger i anvendelsen av NIC- tiltakene ift ulike pasientsituasjoner. Personene som har laget forslag til løsninger på pasientcasene ved bruk av klassifikasjonssystem er: Jan Gunnar Dale, høgskolelektor, Høgskolen i Agder Cecilie Dale, høgskolelektor, Høgskolen i Oslo Bjørg Dale, høgskolelektor, Høgskolen i Agder Gunn von Krogh, høgskolelektor, Høgskolen i Oslo Marit Storteig, anestesisykepleier, Sykehuset Telemark HF

3.3.1 Sykepleie til pasient som får anestesi

Turid Renate Nordrønning Turid er 32 år. Hun har siden førskolealder hatt diabetes mellitus som tidvis har vært vanskelig å regulere. Hun arbeider som tannlegeassistent, og på jobb i dag fikk hun store magesmerter. Hun opereres nå for akutt blindtarmbetennelse og har svikt i gassutvekslingen.

Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem og tekst i kombinasjon NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 3: Eliminasjon. Sekresjon og ekskresjon av avfallsprodukter fra kroppen Klasse 4 Lungesystemet. Fjerning av biprodukter fra metabolismen, sekresjon, og fremmed materiale fra lunger og bronkier. Diagnose 00030 Forstyrrelse i gassutveksling Diagnose 00033 Redusert spontan ventilasjon

Resultatmål: Respiratorisk status: gassutveksling

3390 Assistanse ved ventilasjon 3140 Sørge for frie luftveier 3120 Innleggelse og stabilisering av tube 3160 Suging av luftveier 2840 Administrere anestesi



3200 Forebygge aspirasjon 3300 Kunstig ventilering 4190 Innleggelse av venekanyle 1920 Overvåke syre-base balanse

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3390 Assistanse ved ventilasjon:

• Opprettholde frie luftveier • Anbringe i en stilling som lindrer dyspné • Anbringe i en hensiktsmessig stilling som letter ventilasjon/perfusjon • Hvis nødvendig; gi assistanse med hyppig stillingsendring • Anbringe i en stilling som minimaliserer respirasjonsanstrengelse (for eksempel heve • sengens hodeende) • Kontrollere stillingsendringens effekt på oksygeneringen (syre/base, SaO2, SvO2 • CO2, osv) • Oppmuntre til rolig og dyp pusting, stillingsendring og hosting • Bruke morsomme teknikker for å oppmuntre dyp pusting hos barn (for eksempel blåse

såpebobler, • ballong, plystre, blåse fløyte, ha blåsekonkurranse, osv) • Hvis hensiktsmessig; assistere ved "belønningsspirometri" • Auskultere respirasjonslyder, notere områder for redusert eller manglende ventilasjon, og

fremmedlyder • Kontrollere om der er muskeltretthet • Igangsette og vedlikeholde foreskrevet oksygenbehandling • Administrere hensiktsmessig smertestillende medikasjon for å forebygge hypoventilering • Hvis hensiktsmessig; ha en gåtur tre-fire ganger daglig • Kontrollere status for respirasjon og ventilasjon • Administrere medikamenter (f.eks bronkodilaterende medisiner og inhalasjonspreparater)

som fremmer åpne luftveier og gassutveksling • Undervise om hensiktsmessig pusteteknikk, for eksempel med sammensnurpede lepper • Hvis nødvendig; igangsette opplæringsprogram for å styrke respirasjonsmuskulatur og

/eller utholdenhet



NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3140 Sørge for frie luftveier

• Hvis nødvendig; igangsette resusiteringsforsøk • Åpne luftveiene, hvis nødvendig, ved hjelp av svelgtube • Anbringe pasienten i en stilling som utnytter ventilasjonspotensialet maksimalt • Identifisere om pasienten trenger, evt. vil komme til å trenge, luftveistube • Sette inn luftveistube oralt eller nasolaryngialt • Hvis nødvendig; gjennomføre lungefysioterapi • Fjerne sekret ved å oppmuntre til hoste, eller ved suging • Oppmuntre til rolig og dyp pusting, stillingsendring og hosting • Bruke morsomme teknikker for å oppmuntre dyp pusting hos barn (for eksempel blåse

såpebobler, ballong, plystre, blåse fløyte, ha blåsekonkurranse, osv) • Instruere hvordan man hoster effektivt • Hvis aktuelt; assistere ved "belønningsspirometri" • Auskultere respirasjonslyder, notere områder for redusert eller manglende ventilasjon, og

fremmedlyder • Hvis aktuelt; utføre endotrakeal eller nasotrakeal suging • Hvis aktuelt; administrere bronkodilaterende medikament • Hvis aktuelt; undervise pasienten i bruk av inhalator • Hvis aktuelt; administrere aerosol behandling • Hvis aktuelt; administrere ultrasonic nebulizer behandling • Hvis nødvendig; administrere fuktet luft eller oksygen • Regulere væskeinntak for å optimalisere væskebalansen • Anbringe i en stilling som lindrer dyspné • Kontrollere status for respirasjon og oksygenering

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3120 Innleggelse og stabilisering av tube

• Velge riktig type og størrelse på svelgtube • Sette inn svelgtube gjennom munn, sikker på at den holder tungen nede og tungen støttes

fram • Tape tuben på plass • Kontrollere evt. dyspné, snorking eller inspiratoriske fremmedlyder når tuben er på plass • Skifte tuben daglig og inspisere mucosa • Samarbeide med legen om å velge rett type og størrelse på endotrakealtube eller

trakeostomi • Velge kunstig ventilering med cuff som har høyt volum og lavt trykk • Overlate nedleggelse av endotrakealtube og trakeostomi til kvalifisert og pålitelig

personell • Hvis hensiktsmessig; oppmuntre legen til å legge endotrakealtuben gjennom munnen



• Assistere ved nedleggelse av endotrakealtube: finne fram nødvendig intubasjons- og akuttutstyr, legge pasienten til rette, administrere forordnet medikasjon, overvåke for evt. komplikasjoner under prosedyren

• Assistere ved akutt trakeostomi ved å finne nødvendig utstyr, administrere medikasjon, sørge for sterile forhold, og overvåke for endringer i pasientens tilstand

• Forklare pasient og pårørende intuberingsprosedyren • Lytte på brystet etter intubering • Blåse opp endotrakeal / trakeostomi cuffen ved å bruke minimal okklusiv volum eller

minimal lekkasje teknikk • Stabilisere endotrakeal/trakeostomi tube med selvklebende tape, bomullstape eller annen

hensiktsmessig fiksering • Merke av på endotrakealtubens posisjon ved leppene eller nesebor, ved å bruke

centimeter merket på tuben. Dokumentere posisjonen. • Bekrefte tubens posisjon ved røntgen av brystet (thorax), at tubens åpning ligger 2 -4 cm

over carina NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3160 Suging av luftveier

• Avgjøre behov for oral og/eller trakeal suging • Auskultere pustelyder før og etter suging • Informere pasient og pårørende om suging • Sørge for sedering hvis nødvendig • Ta alminnelige forholdsregler etter behov: hansker, beskyttelsesbriller og munnbind • Hvis hensiktsmessig; sett inn en nesetube for nasotrakeal suging • Instruere pasienten til å trekke pusten dypt noen ganger før nasotrakeal suging, og gi

oksygen • i tillegg hvis nødvendig • Hyperoksygenere med 100% oksygen ved hjelp av respirator eller manuell

resusiteringsbag • Bruke tilgjengelig, sterilt utstyr ved hver suging • Velge sugekateter som har halvparten av den indre diameteren på endotrakealtuben,

trakeostomien eller svelgtuben • Instruere pasienten til å pusten rolig og dypt under innføring av sugekateteret i nese/svelg • La pasienten være tilkoblet ventilator under sugingen hvis det anvendes et lukket trakealt • sugesystem • Bruke lavest mulig sugestyrke som er nødvendig for å fjerne sekretet • Overvåke pasientens oksygenstatus (SaO2 og SvO2 nivå) og hemodynamisk status • (MAP nivå og hjerterytme) umiddelbart før, under og etter suging • Tilpasse hver sugeprosedyre til behovet for å få fjernet sekret og pasientens reaksjon på

sugingen • Hyperventilere og hyperoksygenere mellom hver gang sugekateteret settes inn og etter

prosedyren er avsluttet • Suge munn og svelg etter avsluttet trakealsuging



• Hvis aktuelt; rengjøre området rundt trakeostomien etter avsluttet trakealsuging • Stoppe trakealsuging og gi oksygenbehandling hvis pasienten får bradykardi, økt

ventrikulær arytmi, el. l • Variere sugeteknikk på bakgrunn av pasientens respons • Notere sekretets mengde og utseende • Sende sekret til dyrkning og resistensbestemmelse • Hvis nødvendig; instruere pasienten og familien i hvordan de kan suge i luftveiene

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 2840 Administrere anestesi

• Bekrefte pasientens identitet • Kartlegge og dokumentere pasientens helsehistorie og fysiske tilstand, evaluere tidligere

tilstander, allergier, kontraindikasjoner for spesielle anestesimidler eller -teknikker • Be om nødvendige konsultasjoner, i tillegg tildiagnostiske undersøkelser og

laboratorieprøver, basert på pasientens helsestatus og planlagte operasjon • Implementere nødvendige preoperative aktiviteter for å forberede pasienten fysiologisk

for kirurgi og anestesi • Utvikle og dokumentere en anestesiplan som er hensiktsmessig for pasienten og

prosedyren • Samarbeide med involvert helsepersonell i alle faser av anestesiomsorgen • Informere pasienten om hva som kan forventes i fm anestesien, svare på alle spørsmål og

bekymringer • Innhente informert samtykke • Gjøre en sikkerhetssjekk på alt anestesiutstyr før noe anestesimidler tas i bruk • Forsikre seg om at akutt- og resusiteringsutstyr er tilgjengelig • Administrere hensiktsmessige preanestesi medikasjon og -væsker • Assistere i å flytte pasienten over på operasjonsbordet • Plassere pasienten i en slik stilling at perifere nerve skader og trykksår forebygges • Være sikker på at sikkerhetsreimene er plassert ordentlig, og fortsette å sikre pasienten

under alle faser i anestesien • Gi anestesi etter den enkelte pasients fysiologiske behov, klinisk bedømmelse, pasientens

ønske, og "Standarder for anestesisykepleiere" • Sikre og opprettholde en fri luftvei, og sikre adekvat oksygenering under alle faser i

anestesiperioden • Kartlegge hva som er akseptabelt blodtap, og administrere evt. blodtransfusjon • Beregne hensiktsmessig væskebehov, og administrere intravenøs væske hvis nødvendig • Overvåke vitale tegn, respirasjon og sirkulasjon, respons på anestesimidlene og andre

fysiologiske parametere; måle og bedømme evt. laboratorieprøver • Administrere tilleggsmedikasjon eller -væske hvis det er nødvendig for å håndtere

anestesien, opprettholde fysiologisk balanse, og korrigere uheldige og uønskede reaksjoner på anestesien og operasjonen

• Sørge for øyebeskyttelse



• Bedømme og behandle klinisk akutte reaksjoner på anestesien ved å administrere nødvendig medikasjon, væsker og kunstig ventilering

• Transportere pasienten til overvåkningsenhet med nødvendig overvåking og oksygenbehandling

• Gi omfattende pasientrapport til sykepleierne ved ankomst til posten/enheten • Behandle postoperative smerter og bivirkninger av anestesi • Forsikre seg om pasientens bedring og stabilitet i den umiddelbare postoperative perioden

før omsorgen overlates til andre • Sørge for oppfølgende evaluering og omsorg etter anestesien i fm bivirkninger av

anestesimidler, og komplikasjoner etter overflytting fra operasjons-/overvåkingsenhet NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3200 Forebygge aspirasjon

• Kontrollere bevissthetsnivå, hosterefleks, svelgeevne • Kontrollere lunge status • Opprettholde en luftvei • Ha en oppreist stilling på 90 grader eller så mye som mulig • Holde trakeal cuff oppblåst • Ha sugeutstyr klart

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3300 Kunstig ventilering

• Overvåke: evt. muskeltretthet • Overvåke: fare for respirasjonssvikt • Konferere med annet helsepersonell om valg av ventilasjonsmåte • Klargjøre ventilatoren • Instruere pasienten og familien om nødvendigheten av, og forventede opplevelser

forbundet med, kunstig ventilering • Kontrollere ventilatorens innstillinger regelmessig • Overvåke: reduksjon i utblåsingsvolum og økt inspiratorisk trykk • Forsikre seg om at ventilatorens alarmer står på • Administrere muskelavslappende midler, sedativa, og narkotiske analgetika, hvis

nødvendig • Overvåke effekten som ventilatorbehandlingen har på pasientens fysiologiske og

psykologiske status • Hvis nødvendig; igangsette avslapningsteknikker • Skaffe pasienten et middel å kommunisere med (for eksempel papir og blyant,

bokstavtavle) • Sjekke alle ventilatorkoblingene reglemessig • Tømme kondensert vann fra vannlåsene etter behov • Sjekke evt. endringer i ventilatorens ledninger/slanger hver 24. time • Bruke hensiktsmessig, aseptisk teknikk



• Overvåke ventilatortrykk verdier, og pustelyder • Stoppe sondemating under suging og 30 til 60 sekunder før lungefysioterapi • Slå av ventilatoralarmene under suging for å redusere antall falske alarmer • Overvåke pasientens bedring og endre ventilatorens innstillinger deretter • Overvåke uheldige virkninger av ventilator behandlingen: infeksjon, trykkskader,

redusert "cardiac output" • Samarbeide med legen i å evt. bruke "trykkhjelp", eller PEEP for å minimalisere alveolar

hypoventilasjon • Gjennomføre lungefysioterapi • Gjennomføre suging på bakgrunn av respiratoriske fremmedlyder og/eller økt

inspiratorisk trykk • Sørge for adekvat væske- og næringsinntak • Gi regelmessig munnpleie • Overvåke hvordan ventilatorens endringer påvirker oksygeneringen: ABG, SaO2, SvO2,

osv) • Overvåke grad av shunt, vitalkapasitet, inspiratorisk kraft, og FEV, for å forberede

avvenning fra ventilatoren, basert på overvåkingsrapport NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 4190 Innleggelse av venekanyle

• Bekrefte ordinering av intravenøs behandling • Instruere pasienten om prosedyren • Opprettholde streng aseptisk teknikk • Identifisere om pasienten er allergisk mot noen medikamenter, jod eller plaster • Identifisere om pasienten har et koagulasjonsproblem eller bruker medisiner som kan

påvirke koagulasjonen • Be pasienten om ikke å bevege seg når venen perforeres • Gi nødvendig emosjonell støtte • Be foreldre å holde og trøste barnet, hvis det er aktuelt • Velge en hensiktsmessig vene å punktere • Starte intravenøs (behandling) i motsatt arm for pasienter som har arteriovenøs fistel eller

shunt • Velge en hensiktsmessig type nål, basert på anvendelsens formål og varighet • Hvis mulig; velge en nål med størrelse 18 ved blodtransfusjon til voksne • Plassere en stase 3-4 tommer over det forventende innstikksted • Instruere pasienten til å holde ekstremiteten lavere enn hjertet • Massere pasientens arm fra proksimal mot distal ende • Banke lett på innstikkstedet etter at stasen er satt på • Rengjøre området med et hensiktsmessig rensemiddel • Administrere 1% lidokain på innstikkstedet • Sette inn nålen i henhold til bruksanvisningen • Avgjøre om det er korrekt plassering ved å observere at det kommer blod i kammeret

eller i slangen



• Fjerne stasen så fort som mulig • Plastre nålen sikkert på plass • Koble evt. nålen til intravenøsslangen eller heplock • Legge en liten, gjennomsiktig bandasje over innstikkstedet • Merke bandasjen • Legg under en armplate uten å hindre blodsirkulasjonen • Opprettholde generelle forholdsregler

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1920 Overvåke syre-base balanse

• Ta syre/base prøver, sikre at det er adekvat blodsirkulasjon til ekstremiteten før og etter blodprøven

• Plassere syre/base prøven på is, om nødvendig, og bring den til laboratoriet • Notere pasientens temperatur og mengde O2 som blir administrert på blodprøvetidspunkt • Notere om arterielt pH nivå er på den alkaliske eller sure siden av normalverdi (7,4) • Notere om PaCO2 nivå viser respiratorisk acidose, respiratorisk alkalose, eller

normalverdi • Notere om HCO3 nivå viser metabolsk alkalose, metabolsk acidose, eller normalverdi • Undersøke pH nivå i forhold til PaCO2" og HCO3 nivå for å avgjøre om

acidosen/alkalosen er kompensatorisk eller ukompensatorisk • Notere PaO2, SaO2 og Hgb nivå for å avgjøre om oksygeneringen er tilfredsstillende • Overvåke evt. tegn og symptomer på HCO3 deficit og metabolsk acidose: Kussmauls

respirasjon, svakhet, desorientering, hodepine, pH i urin under 6, osv • Undersøke evt. årsaker til en mulig HCO3 deficit, slikt som diarre, nyresvikt,

vevshypoksi, diabetisk ketoacidose, feilernæring, salisyloverdose, osv • Administrere HCO3 produkter, oralt eller parenteralt, ved behov • Hvis aktuelt; administrere foreskrevet insulin eller kalium for behandling av diabetisk

ketoacidose • Overvåke tegn og symptomer på HCO3 overskudd og metabolsk alkalose: nummenhet og

prikking i ekstremitetene, muskulær overaktivitet, overfladisk og ujevn respirasjon, bradykardi, kramper, pH nivå i urin over 7, osv

• Undersøke mulige årsaker til HCO3 overskudd, slikt som oppkast, gastrisk suging, • hyperaldosteronisme, diuresebehandling, hypokloremi, for mye tilført HCO3 • Hvis aktuelt; undervise pasienten til å unngå overdreven bruk av medisiner som

inneholder HCO3 • Administrere farmakologiske produkter for å erstatte klorid, hvis nødvendig • Overvåke tegn og symptomer på karbonsyre underskudd og respiratorisk alkalose:

hyppige sukk og gjesping, kramper, parestesi, muskelskjelving, palpitasjon, prikking og nummenhet, svimmelhet, uklart syn, diaforese, munntørrhet, krampetrekninger, pH nivå over 7,45, osv

• Undersøke mulige årsaker til karbonsyre underskudd og tilhørende hyperventilasjon, slikt som smerte, CNS skade, feber, og kunstig ventilering

• Hvis nødvendig; sedere pasienten for å redusere hyperventilering



• Administrere hensiktsmessig smertestillende medikasjon • Hvis nødvendig; behandle feber • Administrere evt. parenteral kloroppløsning for å redusere HCO3 og samtidig korrigere

årsaken til respiratorisk alkalose • Overvåke tegn og symptomer på karbonsyre overskudd og respiratorisk acidose:

håndtremor med ekstensjon av armene, forvirring, søvnighet som tiltar til koma, hodepine, langsom verbal respons, kvalme, oppkast, takykardi, varme og svette ekstremiteter, pH nivå over 7,35, osv

• Overvåke tegn og symptomer på karbonsyre overskudd og respiratorisk acidose: luftveisobstruksjon, undertrykt ventilasjon, CNS depresjon, nevrologisk sykdom, kronisk lungesykdom, muskelskjelettsykdom, torakstraume, infeksjon, ARDS, hjertesvikt, og respirasjonshemmende medisiner

• Administrere oksygenbehandling • Administrere antibiotika og bronkodilaterende medisin hvis nødvendig • Administrere oksygen med lav flow og overvåke for CO2 narkose, hvis det foreligger

kronisk hyperkapni

3.3.2 Sykepleie til pasient etter hjerneslag

Magnus Kristian Troseth Pasienten er 56 år, gift med Kari og har 2 voksne barn. Paret bor i en stor leilighet i 2.etasje i Granveien. Han har alltid vært en aktiv friluftsmann, med stor interesse for seiling. Han er lektor i videregående skole. Kona har hel stilling som oversykepleier ved kirurgisk avdeling her i byen. Pasienten ble innlagt for 3 dager siden på medisinsk avdeling med diagnosen apoplexia cerebri, sinister. Han er bevisst, klar og orientert , har parese høyre side, er kontinent for urin og avføring, han har en liten svelgparese (aspirerer av og til mat og drikke til luftveiene). Trenger noe hjelp til personlig hygiene og påkledning. Kan gå med bruk av “prekestol” og en person som støtter. Han er psykisk labil og bekymret for framtida.


intervensjon Domene 5 Kognisjon/ Persepsjon

2512 Bedring av kroppsbilde

2660 Håndtere neglekt



NANDA NOC NIC- intervensjon

Klasse 1 Oppmerksomhet Diagnose 00123 Unilateral neglekt

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 2660 Håndtere neglekt

• Undersøke evt. unormal respons i tre primære typer stimuli: sensorisk, syn og hørsel • Evaluere grunnleggende mental status, forståelse, motorisk funksjon, sensorisk funksjon,

oppmerksomhetsvidde, og affektiv respons • Sørge for realistisk tilbakemelding på pasientens sansesvikt • Gi personlig pleie samtidig som det gis fortløpende forklaring • Være sikker på at affiserte ekstremiteter er ordentlig og trygt plassert • Tilpasse omgivelsene til svikten ved å fokusere på den uaffiserte siden i den akutte fasen • Ha oppsyn med, eller assistere ved forflytning eller ambulering • Berøre den uaffiserte skulderen for å initiere en samtale • Plassere mat og drikke i pasienten synsområde, og snu tallerkenen hvis nødvendig • Plassere ulike ting i rommet slik at pasienten kan ha det i riktig synsområde -til venstre

eller høyre, på den uaffiserte siden • Unngå raske bevegelser • Unngå å flytte på ting i pasientens omgivelser • Plassere sengen i rommet slik at personers tilstedeværelse er, og pasientpleie gis fra, den

uaffiserte siden • Ha sengehesten oppe på den affiserte siden, hvi nødvendig • Oppmuntre pasienten til å se og bruke den affiserte siden • Konferere med ergoterapeut og fysioterapeut hvilke tidspunkt og strategi som skal legges

opp for å gjenopprette den forsømte kroppsdelen og dens funksjon • Gradvis fokusere pasientens oppmerksomhet på den affiserte siden når pasienten viser at

han er i stand til det • Stå på den affiserte siden når en går tur med pasienten, når pasienten viser at han har evne

til å kompensere for neglektet • Assistere pasienten i dagliglivets aktiviteter fra den affiserte siden når pasienten viser at

han har evne til å kompensere for neglektet • Assistere pasienten i å bade og stelle den affiserte siden først, når pasienten viser at han

har evne til å kompensere for neglektet • Fokusere taktile og verbale stimuli på den affiserte siden, når pasienten viser at han har

evne til å kompensere for neglektet • Instruere omsorgsgiver i årsaker, mekanismer og behandling til neglekt • Inkludere familien i rehabiliteringsprosessen for å støtte opp om pasientens anstrengelser,

og assistere med pleie hvis nødvendig



NANDA NOC NIC-

intervensjon Diagnose 00123 Unilateral neglekt

1200 Kroppsbilde

5220 Fremme kroppsbildet

NIC – tiltak ->Disse er ennå ikke oversatt NANDA NOC NIC-

intervensjon Diagnose 00123 Unilateral neglekt

1201 Håp

5310 Fremme håp

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5310 Fremme håp

• Assistere pasienten/familien å identifisere områder for håp i livet • Informere pasienten hvorvidt den nåværende situasjon er midlertidig • Vise til håp ved å peke på pasientens indre verdier, og vinkle pasienten sykdom som kun

en del av ham selv • Utvide pasientens repertoar av mestringsstrategier • Lære pasienten å gjenkjenne realiteten ved å gi oversikt over situasjonen og lage mulige

planer • Assistere pasienten i å overveie og revidere mål relatert til håp • Hjelpe pasienten til å utvikle sitt åndelige selv • Unngå å skjule sannheten • Legge til rette for at pasienten kan innlemme personlig tap som en del av sitt kroppsbilde • Framheve betydningsfulle andre, slik som å nevne navn på dem pasienten er glad i • Benytte samtale om livshistorien og / eller reminisens • Involvere pasienten aktivt i egenomsorg • Utvikle pleieplan som involverer grad av måloppnåelse, ved å gå fra enkle til mer

komplekse mål • Oppmuntre til terapeutiske relasjoner med betydningsfulle andre • Undervise familien om positive aspekter ved håp (feks utvikle meningsfulle

samtaleemner som reflekterer kjærlighet og behov for pasienten) • Sørge for at pasienten/familien kan delta i støttegrupper • Sørge for omgivelser der pasienten kan praktisere sin religion




Domene 2 Ernæring Klasse 1 Inntak av mat og næringsstoffer Diagnose 00103 Nedsatt evne til å svelge

1010 Svelgstatus

1860 Svelgterapi

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1860 Svelgterapi

• Samarbeide med andre medlemmer av helseteamet (for eksempel ergoterapeut, logoped og ernæringsfysiolog) for å sikre kontinuitet i pasientens rehabiliteringsplan

• Utrede pasientens evne til å ha oppmerksomheten rettet mot å lære/utføre spising og svelging

• Fjerne forstyrrelser fra omgivelsene før en arbeider med pasienten i forhold til å svelge • Sørge for at pasienten har privatliv, etter pasientens ønske eller det som er bestemt • Plassere seg selv i forhold til pasienten slik at han kan høre og se en • Forklare hensikten med svelgeregimet for pasienten og pårørende • Samarbeide med logoped i å instruere pasienten og pårørende i svelgetreningsregime • Bruke hjelpemidler hvis det er hensiktsmessig • Unngå å bruke sugerør • Assistere pasienten i å sitte i en oppreist stilling (så nær 90 grader som mulig) ved

spising/drikking • Assistere pasienten i å sitte med hodet foroverbøyd før han svelger • Assistere i å opprettholde sittestilling i 30 min etter måltidet er ferdig • Instruere pasienten i å åpne og lukke munnen som en forberedelse til å bearbeide maten • Instruere pasienten til ikke å snakke under måltidet, hvis det er aktuelt • Veilede pasienten til å gjøre "ah" - stakkato-lyder - for å løfte ganen mykt, hvis det er

aktuelt • Gi pasienten en "kjærlighet på pinne" å suge på for å styrke tungemuskulaturen • Assistere hemiplegiske pasienter i å sitte med affisert arm • Framover på bordet • Assistere pasienten i å plassere maten bak i munnen og på uaffisert side • Overvåke tegn og symptomer på aspirasjon • Overvåke pasientens tungebevegelser under måltidet • Overvåke om leppene tetter seg under spising, drikking og svelging • Overvåke tegn på tretthet under spising, drikking og svelging • Sørge for en hvilestund før spising/spisetrening for å forebygge unødvendig tretthet • Undersøke munnen for oppsamling av mat etter måltidet • Instruere pasienten til å bruke tungen til å ta inn smuler fra leppene eller haken



• Assistere pasienten i å fjerne smuler fra lepper eller hake hvis han ikke klarer å nå dem med tungen

• Instruere familien /omsorgsgiver om sittestilling, mating og overvåking av pasienten • Instruere pasienten/ omsorgsgiver ang ernæringsbehov og utforming av diett, i samarbeid

med ernæringsfysiolog • Instruere pasienten/ omsorgsgiver hvordan håndtere akutt fare for kvelning • Instruere pasienten/ omsorgsgiver hvordan undersøke om der er oppsamling av mat i

munnen etter måltidet • Sørge for skriftlige instruksjoner hvis nødvendig • Sørge for praktisk opplæring til familie/ omsorgsgiver, hvis nødvendig • Sørge for/undersøke konsistens på mat/drikke basert på resultater fra studier om svelging • Konsultere terapeut og / eller lege for gradvis å øke konsistensen på pasientens mat • Assistere i å opprettholde adekvat kalori- og væskeinntak • Kontrollere kroppsvekt • Kontrollere kroppens væskebalanse (for eksempel inntak, output, hudturgor, mukøse

membraner) • Sørge for munnpleie etter behov

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 4 Aktivitet og hvile Klasse 2 Aktivitet/ trening Diagnose 00088 Nedsatt gangfunksjon Diagnose 00090 Forflytningsevne

0210 Forflytning 0200 Gangfunksjon

0221 Treningsøvelser: Forflytning 0222 Treningsøvelser: balanse 0226 Treningsøvelser: muskelkontroll 5620 Undervise om psykomotoriske ferdigheter 5612 Undervise om forordnet aktivitet og øvelser

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5620 Undervise om psykomotoriske ferdigheter:

• Demonstrere øvelsen for pasienten



• Gi klare trinn- for trinn anvisninger • Instruere pasienten i å oppnå ferdigheten med ett skritt om gangen • Informere pasienten om hvorfor han skal utføre øvelsen med ett steg om gangen • Sørge for skriftlig informasjon / diagrammer, hvis hensiktsmessig

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5612 Undervise om forordnet aktivitet og øvelser

• Vurdere pasientens aktuelle treningsnivå og kunnskap om forordnet aktivitet/trening • Informere pasienten om hensikten med, og fordelene med, forordnet aktivitet/trening • Instruere pasienten om hvordan gjennomføre forordnet aktivitet/trening • Instruere pasienten om hvordan han kan kontrollere toleransen for forordnet

aktivitet/trening • Informere pasienten om hvilke aktiviteter som er hensiktsmessig ift sin fysiske tilstand • Instruere pasienten til å føre treningsdagbok • Instruere pasienten i hvordan han kan øke treningen på en sikker måte • Advare pasienten mot farene ved å overvurdere kapasiteten, hvis nødvendig • Advare pasienten mot effekten som ekstrem varme eller kulde kan gi, hvis nødvendig • Instruere pasienten i energibesparende metoder, hvis nødvendig • Instruere evt. pasienten om hvordan han kan strekke ut ordentlig før og etter

aktivitet/trening, og hvorfor • Instruere evt. pasienten om hvordan han kan varme opp og kjøle seg ned før og etter

aktivitet/trening, og viktigheten av å gjøre det • Instruere pasienten i god kroppsholdning og -bevegelse, hvis nødvendig • Observere pasienten utføre den forordnede aktivitet/trening • Sørge for informasjon om tilgjengelige hjelpemidler som kan brukes for å lette utførelsen

av de øvelser som kreves • Instruere pasienten i montering, bruk og vedlikehold av hjelpemidlene, hvis aktuelt • Assistere pasienten i å innlemme aktivitet/trening i dagliglivet/livsstilen • Assistere pasienten å alternere mellom passende perioder med aktivitet og hvile • Henvise pasienten til fysioterapeut/ergoterapeut/treningsterapeut, etter behov • Gjenta informasjon som er gitt av andre medlemmer av helseteamet • Inkludere familien / viktige andre • Gi informasjon om tilgjengelige kommunale ressurser/støttegrupper for å øke pasientens

vedlikehold av trening/aktivitet, hvis nødvendig • Henvise pasienten til et rehabiliteringssenter, hvis aktuelt

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 4 Aktivitet og hvile

0206 Aktive leddbevegelser

0224 Treningsøvelser: Leddbevegelighet




Klasse 2 Aktivitet/trening Diagnose 00085 Nedsatt bevegelsesevne

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 0224 Treningsøvelser: Leddbevegelighet

• Bestemme begrensninger i leddbevegelighet og effekten på funksjon • Samarbeide med fysioterapeut i å utvikle og gjennomføre et treningsprogram • Forklare for pasienten/ familien hensikten med og planen for trening av leddene • Overvåke lokalisasjon og type ubehag eller smerter under bevegelse og aktivitet • Iverksette smertelindrende tiltak før trening av leddene • Sørge for at pasienten ikke har på klær som hemmer bevegelse • Beskytte pasienten mot skade under trening • Hjelpe pasienten å opprettholde optimal kroppsholdning under passive/ aktive

leddbevegelser • Oppmuntre pasienten til å utføre aktive leddbevegelser til ytterpunkter av leddets

bevegelighet i følge planlagt program • Utføre passive eller aktive treningsbevegelser i følge treningsprogram • Lære pasienten / familien å utføre systematiske treningsbevegelser, passive, støttende

eller aktive leddbevegelser til ytterpunkter av leddets bevegelighet. (pRom, aRom) • Sørge for at pasienten får et skriftlig treningsprogram ved utskrivelse • Hjelpe pasienten å utvikle en daglig plan for å trene aktive ”Range of motion ” (aRom) –

bevegelser • Oppfordre pasienten å visualisere kroppsbevegelsen før en starter bevegelsen • Hjelpe pasienten med regelmessig, rytmisk leddbevegelse innenfor smertegrensen,

utholdenhet og leddets bevegelighet • Oppmuntre pasienten til å sitte på sengekanten, eller i en stol, og ”dingle” med bena, så

mye som han kan tolerere • Oppmuntre til forflytning, hvis mulig • Bestemme grad av måloppnåelse • Sørge for positiv forsterkning for leddtreningen

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 11 Sikkerhet / beskyttelse

1908 Risikoidentifisering

6490 Forebygge fall




Klasse 2 Fysisk skade Diagnose 00155 Risiko for fall


intervensjon Domene 4: Aktivitet og hvile. Produksjonen, bevaringen, forbruket eller balansen av energi Klasse 2 Aktivitet/trening. Bevege deler av kroppen (mobilitet), arbeide eller utføre tiltak ofte (men ikke alltid) under motstand. Diagnose 00109 Mangelfull egenomsorg: Kle på seg/personlig stell

0302 Egenomsorg: kle på seg

1802 Egenomsorgsassistanse:påkledning

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1802 Egenomsorgsassistanse: påkledning

• Informere pasienten om valg av passende klær • Sørge for at pasienten har klærne innen rekkevidde • Sørge for egne klær, hvis det er hensiktsmessig • Være tilgjengelig for å hjelpe til med påkledningen, hvis nødvendig • Gjøre det lettere for pasienten å gre håret • Gjøre det lettere for pasienten å barbere seg • Opprettholde privatliv for pasienten når han kler seg • Hjelpe til med lisser, knapper og glidelås, hvis nødvendig • Bruke hjelpemidler til påkledningen, hvis det er hensiktsmessig (eks strømpepåtrekker) • Tilby å få vasket klærne, hvis nødvendig • Bringe klær til vaskeriet, hvis nødvendig • Tilby å henge opp klær eller å legge det i klesskap • Tilby å rense spesielle tekstiler, slik som nylon • Sørge for lakkering av neglene hvis pasienten ber om det • Sørge for makeup, hvis pasienten ønsker det



• Styrke anstrengelsene ift å kle seg selv • Gjøre det lettere for pasienten å få assistanse av en barberer eller skjønnhetsekspert

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 4: Aktivitet og hvile. Produksjonen, bevaringen, forbruket eller balansen av energi Klasse 2 Aktivitet/trening. Bevege deler av kroppen (mobilitet), arbeide eller utføre tiltak ofte (men ikke alltid) under motstand. Diagnose 00108 Mangelfull egenomsorg: Personlig hygiene

0305 Egenomsorg: hygiene

1801 Egenomsorgsassistanse:personlig hygiene/ kroppsvask

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1801 Egenomsorgsassistanse: personlig hygiene/ kroppsvask

• Plassere håndkle, såpe, deodorant, barbersaker og andre ting pasienten trenger ved sengesiden /på badet

• Skaffe til veie de personlige ting pasienten ønsker (for eksempel deodorant, tannbørste, og badesåpe)

• Gjøre det lettere for pasienten å pusse tennene, slik det er hensiktsmessig • Gjøre det lettere for pasienten å bade selv, slik det er hensiktsmessig • Kontrollere om pasienten klarer å rense negler selv • Gjøre det lettere for pasienten å opprettholde vanlige rutiner i forbindelse med leggetid • Oppmuntre pasienten og pårørende til å delta i vanlige leggetidsritualer • Gi assistanse til pasienten er fullt ut i stand til å overta egenomsorgen

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 4: Aktivitet og hvile. Produksjonen, bevaringen, forbruket eller balansen av energi Klasse 2 Aktivitet/trening. Bevege deler av kroppen (mobilitet), arbeide eller utføre tiltak ofte (men ikke alltid) under motstand Diagnose 00102 Mangelfull egenomsorg: Spising

0303 Egenomsorg: spise

1803 Egenomsorgs assistanse: bespisning



NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1803 Egenomsorgsassistanse: bespisning

• Bestemme foreskrevet diett • Anrette serveringsbrettet og bordet på en attraktiv måte • Skape hyggelige omgivelser under måltidet (eks fjerne bekken, urinflaske og sugeutstyr

ut av syne) • Sørge for adekvat smertelindring før måltidene, hvis aktuelt • Sørge for munnhygiene før måltidene • Ordne maten på serveringsbrettet, hvis nødvendig, som å kutte opp kjøtt eller skrelle et

egg • Åpne evt. emballasje • Unngå å plassere maten på pasientens blinde side • Beskrive hvor maten står på brettet for personer som har nedsatt syn • Plassere pasienten i en komfortabel spisestilling • Beskytte med en smekke, hvis hensiktsmessig • Sørge for sugerør, hvis ønskelig eller hensiktsmessig • Sørge for at maten har mest mulig appetittvekkende temperatur • Notere inntak, hvis hensiktsmessig • Oppmuntre pasienten til å spise på spiserommet, hvis mulig • Sørge for tilpassede hjelpemidler som gjør det lettere for pasienten å spise selv • Bruke kopp med stort håndtak • Bruke uknuselig og tunge tallerkener og glass, hvis nødvendig • Sørge for hyppig tilsyn og tett oppfølging

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 4: Aktivitet og hvile. Produksjonen, bevaringen, forbruket eller balansen av energi Klasse 2 Aktivitet/trening. Bevege deler av kroppen (mobilitet), arbeide eller utføre tiltak ofte (men ikke alltid) under motstand Diagnose 00110 Mangelfull egenomsorg. Toalett

0310 Egenomsorg: toalett

1804 Egenomsorgsassistanse: toalett

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1804 Egenomsorgsassistanse: toalett

• Ta av nødvendige klær for å tillate eliminasjon



• Hjelpe pasienten i bruk av toalett, toalettstol, bekken, urinflaske i spesielle perioder • Ta i betraktning pasientens reaksjoner på manglende privatliv • Sørge for privatliv under eliminasjonen • Legge til rette for toaletthygiene etter gjennomført eliminasjon • Påkledning etter eliminasjonen • Spyle toalettet / rengjøre brukt utstyr • Opprette et toalettskjema, hvis aktuelt • Instruere pasienten / andre aktuelle i toalettrutinen • Sørge for evt. hjelpemidler (for eksempel eksternt urinkateter)

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 6 Selvoppfattelse Klasse 1 Selvbilde Diagnose 00152 Risiko for maktesløshet

1302 Mestring 1305 Psykososial tilpasning

5230 Fremme mestring 5602 Undervise om sykdomsprosessen

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5230 Fremme mestring

• Vurdere en pasients tilpasning til endringer i kroppsbildet som er nødvendig • Vurdere hvilken innvirkning pasientens livssituasjon har på roller og relasjoner • Oppmuntre pasienten til å identifisere en realistisk beskrivelse av rolleendringen • Vurdere pasientens forståelse av sykdomsprosessen • Vurdere og diskutere alternative reksjoner på situasjonen • Ha en rolig og trygg tilnærmingsmåte • Sørge for en aksepterende atmosfære • Hjelpe pasienten å utvikle en objektiv vurdering av hendelsen • Hjelpe pasienten til å identifisere den informasjonen han/hun er mest interessert i å motta • Sørge for saklig informasjon omkring diagnose, behandling og prognose • Sørge for at pasienten får realistiske valg ift ulike sider ved pleien • Oppmuntre til en realistisk håpende holdning som en måte å håndtere følelser og

hjelpeløshet på • Bedømme pasientens evne til å ta beslutninger • Forsøke å forstå pasientens perspektiv i en stressende situasjon • Forsøke å hindre beslutningstaken når pasienten er under alvorlig stress • Oppmuntre til gradvis å beherske situasjon • Oppmuntre pasienten til å utvikle relasjoner • Oppmuntre til relasjoner med personer som har felles interesser og mål • Oppmuntre til sosiale aktiviteter i fellesskap • Oppmuntre til å akseptere andres begrensninger



• Anerkjenne pasientens åndelige/kulturelle bakgrunn • Oppmuntre til å bruke åndelige ressurser hvis det er ønskelig • Undersøke om pasienten tidligere har oppnådd å lykkes • Undersøke pasientens årsaker til selvkritikk • Konfrontere pasientens ambivalente (sint eller deprimert) følelser • Fostre konstruktive utløp for sinne og fiendtlighet • Sørge for situasjoner som oppmuntrer pasientens selvbestemmelse • Hjelpe pasienten til å identifisere positiv respons fra andre • Oppmuntre til å identifisere spesifikke livsverdier • Utforske sammen med pasienten tidligere metoder å håndtere livsproblemer på • Introdusere pasienten til personer (eller grupper) som har kommet vellykket i gjennom lik

erfaring • Støtte bruken av hensiktsmessige forsvarsmekanismer • Oppmuntre til å sette ord på følelser, oppfatning og engstelse • Diskutere konsekvenser av å ikke håndtere skyld og skam • Oppmuntre pasienten til å identifisere egne styrker og muligheter • Hjelpe pasienten til å identifisere hensiktsmessige kortsiktige og langsiktige mål • Hjelpe pasienten til å dele opp komplekse mål i små oppnåelige steg • Hjelpe pasienten til å undersøke mulige ressurser for å møte målene • Redusere stimuli i omgivelsene som kan bli mistolket som truende • Vurdere pasientens behov for/ønsker om sosial støtte • Hjelpe til med å identifisere tilgjengelige støttesystemer • Kartlegge risiko for pasientens selvskade • Oppmuntre til familieinvolvering hvis hensiktsmessig • Oppmuntre familien til å sette ord på følelser ang det syke familiemedlemmet • Sørge for hensiktsmessig sosial trening • Hjelpe pasienten til å identifisere positive strategier for å håndtere begrensninger og takle

en påkrevet livsstil eller rolleforandringer • Hjelpe pasienten til å løse problemer på en konstruktiv måte • Instruere pasienten i bruk av avslapningsteknikker, hvis behov • Hjelpe pasienten til å sørge og bearbeide tap som følge av kronisk sykdom og/eller

manglende evne, hvis hensiktsmessig • Hjelpe pasienten til å oppklare misforståelser • Oppmuntre pasienten til å evaluere sin egen adferd

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5602 Undervise om sykdomsprosessen

• Vurdere pasientens aktuelle kunnskapsnivå i forhold til den spesielle sykdomsprosessen • Forklare sykdommens patofysiologi og hvordan den er relatert til anatomien og

fysiologien, etter behov • Beskrive vanlige tegn og symptomer ved sykdommen, etter behov • Beskrive sykdomsprosessen, etter behov • Identifisere mulige årsaksforhold, etter behov



• Sørge for informasjon til pasienten om tilstanden, etter behov • Unngå tomme løfter (trøst) • Sørge for at familien / viktige andre får informasjon om pasientens progresjon, etter

behov • Sørge for informasjon om tilgjengelige diagnostiske mål, etter behov • Diskutere endringer i livsstil som er nødvendige for å forebygge framtidige

komplikasjoner, eller for å kontrollere sykdommen • Diskutere behandlingsmuligheter og -valg • Forklare logikken som ligger til grunn for anbefalt behandling og terapi • Oppmuntre pasienten til å forstå mulighetene, gi en "second opinion" når det er

hensiktsmessig eller nødvendig • Beskrive evt. mulige kroniske komplikasjoner • Instruere evt. pasienten i hvordan forebygge eller minimalisere bivirkninger av

sykdomsbehandlingen • Instruere evt. pasienten i hvordan kontrollere eller minimalisere symptomer • Kartlegge evt. ressurser / støtte • Henvise pasienten til lokal kommunal organisasjon, eller støttegruppe • Instruere pasienten i hvilke tegn og symptomer som må rapporteres til omsorgstjenesten,

hvis nødvendig • Gi pasienten telefonnummer som kan ringes hvis komplikasjoner • Gjenta informasjon som er gitt av andre medlemmer av helseteamet

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 9 Mestring / stresstoleranse Klasse 2 Mestringsadferd. Evne til å håndtere stress Diagnose 00074 Truet familiemestring

2600 Familiemestring 2605 Familiedeltakelse i profesjonell omsorg

7100 Familiestøtte

NIC – tiltak ->Disse er ennå ikke oversatt



3.3.3 Sykepleie til pasient med psykisk lidelse

Elisabeth Peterson Elisabeth er 46 år. Hun er nylig separert, har tre barn, 21, 24 og 27 år gamle. Hun bor i dag i en leilighet som eies av tidligere ektemann. Leiligheten skal trolig selges. Pasienten jobber som assistent i barnehave. Hun trives ikke særlig godt i jobben og mener at de andre ansatte ikke liker henne. Elisabeth har en mor og en søster i nærheten som hun ikke har hatt kontakt med. Pasienten er deprimert og tok sin første overdose før fylte 20 år. Hun har vært fast bestemt på å ta sitt eget liv de siste 4-5 månedene. Hun føler at hun ikke er noe verdt og at ingen trenger henne lengre. Hun har i perioder innsovningsproblemer og våkner ofte i 4-5 tiden. Hun ble innlagt på akuttposten, psykiatrisk avdeling etter et suicidalforsøk med 20 tabletter 500mg Paracet natten før. Da hun våknet ble hun skuffet og prøvde å kutte pulsåren. Kuttskaden var overfladisk og er behandlet av innleggende lege.


intervensjon Domene 9 Mestring/ stresstoleranse Klasse 2 Mestringsadferd Diagnose 00069 Ineffektiv mestring Domene 13 Vekst / utvikling Klasse 1 Vekst Diagnose 00101 Manglende trivsel hos voksen Domene 7 Roller / relasjoner Klasse 2

1302 Mestring 1206 Vilje til å leve

5230 Fremme mestring 5310 Fremme håp




Familie-relasjoner Diagnose 00060 Avbrutte familie- relasjoner

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5230 Fremme mestring

• Vurdere en pasients tilpasning til endringer i kroppsbildet som er nødvendig • Vurdere hvilken innvirkning pasientens livssituasjon har på roller og relasjoner • Oppmuntre pasienten til å identifisere en realistisk beskrivelse på rolleendringen • Vurdere pasientens forståelse av sykdomsprosessen • Vurdere og diskutere alternative reaksjoner på situasjonen • Ha en rolig og trygg tilnærmingsmåte • Sørge for en aksepterende atmosfære • Hjelpe pasienten å utvikle en objektiv vurdering av hendelsen • Hjelpe pasienten til å identifisere den informasjonen han/hun er mest interessert i å motta • Sørge for saklig informasjon omkring diagnose, behandling og prognose • Sørge for at pasienten får realistiske valg ift ulike sider ved pleien • Oppmuntre til en realistisk håpende holdning som en måte å håndtere følelser og

hjelpeløshet på • Bedømme pasientens evne til å ta beslutninger • Forsøke å forstå pasientens perspektiv i en stressende situasjon • Forsøke å hindre beslutningstaken når pasienten er under alvorlig stress • Oppmuntre til gradvis å beherske situasjon • Oppmuntre pasienten til å utvikle relasjoner • Oppmuntre til relasjoner med personer som har felles interesser og mål • Oppmuntre til sosiale aktiviteter i fellesskap • Oppmuntre til å akseptere andres begrensninger • Anerkjenne pasientens åndelige/kulturelle bakgrunn • Oppmuntre til å bruke åndelige ressurser hvis det er ønskelig • Undersøke om pasienten tidligere har oppnådd å lykkes • Undersøke pasientens årsaker til selvkritikk • Konfrontere pasientens ambivalente (sint eller deprimert) følelser • Fostre konstruktive utløp for sinne og fiendtlighet • Sørge for situasjoner som oppmuntrer pasientens selvbestemmelse • Hjelpe pasienten til å identifisere positiv respons fra andre • Oppmuntre til å identifisere spesifikke livsverdier • Utforske sammen med pasienten tidligere metoder å håndtere livsproblemer på • Introdusere pasienten til personer (eller grupper) som har kommet vellykket i gjennom

samme erfaring • Støtte bruken av hensiktsmessige forsvarsmekanismer



• Oppmuntre til å sette ord på følelser, oppfatning og engstelse • Diskutere konsekvenser av å ikke håndtere skyld og skam • Oppmuntre pasienten til å identifisere egne styrker og muligheter • Hjelpe pasienten til å identifisere hensiktsmessige kortsiktige og langsiktige mål • Hjelpe pasienten til å dele opp komplekse mål i små oppnåelige steg • Hjelpe pasienten til å undersøke mulige ressurser for å møte målene • Redusere stimuli i omgivelsene som kan bli mistolket som truende • Vurdere pasientens behov for /ønsker om sosial støtte • Hjelpe til med å identifisere tilgjengelige støttesystemer • Kartlegge risiko for pasientens selvskade • Oppmuntre til familieinvolvering hvis hensiktsmessig • Oppmuntre familien til å sette ord på følelser ang det syke familiemedlemmet • Sørge for hensiktsmessig sosial trening • Hjelpe pasienten til å identifisere positive strategier for å håndtere begrensninger og takle

en påkrevet livsstil eller rolleforandringer • Hjelpe pasienten til å løse problemer på en konstruktiv måte • Instruere pasienten i bruk av avslapningsteknikker, hvis behov • Hjelpe pasienten til å sørge og bearbeide tap som følge av • kronisk sykdom og / eller manglende evne, hvis hensiktsmessig • Hjelpe pasienten til å oppklare misforståelser • Oppmuntre pasienten til å evaluere sin egen adferd

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5310 Fremme håp:

• Assistere pasienten/familien å identifisere områder for håp i livet • Informere pasienten hvorvidt den nåværende situasjon er midlertidig • Vise til håp ved å peke på pasientens indre verdier, og vinkle pasientens sykdom som kun

en del av ham selv • Utvide pasientens repertoar av mestringsstrategier • Lære (pasienten) å gjenkjenne realiteten ved å gi oversikt over situasjonen og lage mulige

planer • Assistere pasienten i å overveie og revidere mål relatert til håp • Hjelpe pasienten til å utvikle sitt åndelige selv • Unngå å skjule sannheten • Legge til rette for at pasienten kan innlemme personlig tap som en del av sitt kroppsbilde • Framheve betydningsfulle andre, slik som å nevne navn på dem pasienten er glad i • Benytte samtale om livshistorien og / eller reminisens • Involvere pasienten aktivt i egenomsorg • Utvikle pleieplan som involvere grad av måloppnåelse, ved å gå fra enkle til mer

komplekse mål • Oppmuntre til terapeutiske relasjoner med betydningsfulle andre • Undervise familien om positive aspekter ved håp (f.eks. utvikle meningsfulle

samtaleemner som reflekterer kjærlighet og behov for pasienten)



• Sørge for at pasienten/familien kan delta i støttegrupper • Sørge for omgivelser der pasienten kan praktisere sin religion

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 11 Sikkerhet / beskyttelse Klasse 3 Vold Diagnose 00150 Fare for selvmord Diagnose 00139 Risiko for selvskade

1206 Vilje til å leve 1405 Impulskontroll

6160 Kriseintervensjon 6610 Risikoidentifisering 6650 Overvåke sikkerhet 4354 Assistert adferdskontroll: selvskade

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) Tiltak til 6160 Kriseintervensjon:

• Sørge for en støttende atmosfære • Bedømme om pasienten representerer en sikkerhetsrisiko for seg selv eller andre • Sette i gang nødvendige forholdsregler for å beskytte pasienten eller andre mot risiko for

fysisk skade • Oppmuntre til å uttrykke følelsene på en måte som ikke er destruktiv • Hjelpe til med å identifisere krisens tempo og dynamikk • Hjelpe til med å identifisere tidligere / nåværende mestringsstrategier og effekten av dem • Hjelpe til med å identifisere personlige styrker og evner som kan anvendes for å løse

krisen • Hjelpe til med å utvikle nye mestrings- og problemløsningsstrategier • Hjelpe til med å identifisere tilgjengelige støttesystemer • Gi veiledning i hvordan å utvikle og opprettholde disse • Introdusere pasienten til personer (eller grupper) som har kommet vellykket i gjennom

samme erfaring • Hjelpe til med å identifisere forskjellige handlingsalternativer for å løse krisen • Hjelpe til med å bedømme mulige konsekvenser av de ulike handlingsalternativer • Hjelpe pasienten i avgjørelse av et spesielt handlingsalternativ • Hjelpe til med å formulere en tidsramme for implementering av det valgte

handlingsalternativ



• Bedømme sammen med pasienten om krisen er blitt løst ved hjelp av det valgte handlingsalternativ

• Planlegge sammen med pasienten hvordan lærte mestringsstrategier kan brukes for å håndtere kriser i framtiden

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 6650 Overvåke sikkerhet

• Kontrollere om pasienten har endringer i fysisk eller kognitiv funksjon som kan føre til en risikabel adferd

• Kontrollere omgivelsene for potensiell sikkerhetsrisiko • Bestemme hvilken grad av overvåking av pasienten som er påkrevet, basert på

funksjonsnivå og farer i omgivelsene • Sørge for hensiktsmessig grad av oppsyn/overvåking for å kontrollere pasienten og ta

hensyn til terapeutiske handlinger, hvis nødvendig • Plassere pasienten i minst mulig restriktive omgivelser som likevel gir mulighet for

nødvendig grad av observasjon • Gi informasjon om pasientens fare til andre i sykepleierstaben

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 4354 Assistert adferdskontroll: selvskade:

• Bestemme årsaker og motiver for atferden • Utvikle passende forventninger og konsekvenser til pasienten, tilpasset kognitiv funksjon

og kapasitet for selvkontroll • Informere om hvilke forventninger og konsekvenser som stilles til pasienten • Fjerne alle farlige objekter fra pasientens omgivelser • Utstyre pasienten med vanter, skinner, hjelm eller belter for å begrense bevegelighet og

mulighet til å skade seg selv • Sørge for fast overvåkning av pasienten og omgivelsene • Gi informasjon om fare til annet helsepersonell • Lære pasienten mestringsstrategier, f.eks styrking av selvtilliten, impulskontroll trening,

progressiv muskelavslapningsøvelser, hvis mulig • Identifisere mulige triggersituasjoner som kan føre til selvskade, og intervenere for å

hindre disse • Hjelpe pasienten med å identifisere reaksjoner og / eller følelser som kan føre til

selvskade • Skrive kontrakt med pasienten for å hindre selvskade • Oppmuntre pasienten til å ta kontakt med helsepersonell for å snakke om ønsker om å

skade seg selv når slike følelser kommer • Lære pasienten effektive mestringsstrategier, uttrykke føleleser og forsterke slik læring • Administrere angstreduserende og stemningsregulerende medisiner etter forordning og

redusere egenstimulering • Bruke rolig, ikke straffende tilnærming under håndtering av selvskadende atferd • Iverksette kontraktfestede konsekvenser hvis pasienten skader seg selv



• Iverksette skjerming (være i skjermet enhet) hvis selvskadende impulser og/ eller selvskade øker

• Hjelpe pasienten med å identifisere triggersituasjoner og følelser som førte til selvskadende atferd

• Hjelpe pasienten til å finne mer passende mestringsstrategier som kan brukes og konsekvenser disse har

• Overvåke pasienten med hensyn til effekt av medikasjon og ønsket virkning • Lære pasienten og hans betydningsfulle andre om medisinene og virkning/ bivirkning av

disse • Lære pasienten og hans betydningsfulle andre om hvordan selvskadende atferd kan

håndteres i hjemmemiljø • Sørge for at pasienten og hans betydningsfulle andre får opplæring om sykdomsbakgrunn

når selvskade er patologisk basert (autisme, borderline personlighetsforstyrrelse) • Overvåke pasienten med hensyn til selvskadende impulser som kan utvikle seg til

selvmordstanker og/ eller handlinger NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 6 Selvoppfattelse Klasse 1 Selvbilde 00054 Risiko for ensomhet Domene 7 Roller/ Relasjoner Klasse 3 Rollefunksjon 00052 Forstyrret sosial samhandling

1503 Sosial involvering

5100 Økt sosialisering


intervensjon Domene 4 Aktivitet og hvile Klasse 1 Søvn/hvile 00095 Forstyrret søvnmønster

0004 Søvn

1850 Fremme søvn





Domene 11: Sikkerhet/ Beskyttelse Klasse 2 Fysisk skade 00046 Svekket hudkvalitet

1102 Sårtilheling

3660 Sårstell


3.3.4 Sykepleie til pasient i hjemmesykepleien

Ludvig Andreas Olsen Pasienten er 87 år og bor i eget hus i Kirkeveien. Han har vært enkemann de siste 3 år. Han savner fremdeles kona. Pasienten har en sønn, som har stiftet egen familie og bor langt unna. Ludvig er medlem av statskirka og har alltid satt pris på å være tilstede ved høymessen på søndagene. Han er glad i friluftsliv. Han har jobbet i over 40 år som mekaniker ved Larsen Biloppretting og Lakkering AS. Han liker å høre på radio og se på TV. Han savner familien og snakker ofte med dem i telefonen. Pasienten har gjennom årene utviklet en arbeidsrelatert KOLS, er nå tungpusten og har behov for oksygentilførsel. Han har et leggsår på høyre ben som ikke viser tegn til bedring og han har generell dårlig blodsirkulasjon. Hjemmesykepleier steller leggsåret to ganger i uken. Han får daglig tilsyn av hjemmesykepleien på grunn av sin KOLS. Han har nettopp mistet en kamerat og føler seg isolert.

Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem og tekst i kombinasjon: NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 3: Eliminasjon. Sekresjon og ekskresjon av avfallsprodukter fra kroppen Klasse 4 Lungesystemet. Fjerning av biprodukter fra metabolismen, sekresjon, og fremmed materiale fra

0402 Respirasjonsstatus: Gassutveksling

3390 Fremme adekvat respirasjon 3250 Fremme hoste




lunger og bronkier. Diagnose 00030 Forstyrrelse i gassutveksling NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3250 Fremme hoste:

• Kontrollere resultater av lungefunksjonstest, spesielt vitalkapasitet, maksimal inspiratorisk kraft, FEV1/FVC, hvis hensiktsmessig.

• Assistere pasienten til å ha en sittestilling med hodet lett bøyd, avslappede skuldre og bøyde knær.

• Oppmuntre pasienten til å trekke pusten dypt flere ganger. • Oppmuntre pasienten til å trekke pusten dypt, holde den i 2 sekunder, og hoste to eller tre

ganger etter hverandre. • Instruere pasienten til å inhalere dypt, lett foroverbøyd, og utføre tre eller fire "huff" (mot

en åpen glottis). • Instruere pasienten til å inhalere dypt flere ganger, puste sakte ut, og hoste på slutten av

ekspirasjonen • Mens pasienten hoster, press brått på abdomen med flat hånd, mens pasienten får hjelp til

å bøye seg framover. • Instruere pasienten til å følge opp hostingen med å trekke inn pusten maksimalt flere

ganger, hvis hensiktsmessig. • Befordre systemisk væskebalanse

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 3: Eliminasjon. Sekresjon og ekskresjon av avfallsprodukter fra kroppen Klasse 4 Lungesystemet. Fjerning av biprodukter fra metabolismen, sekresjon, og fremmed materiale fra lunger og bronkier. Diagnose 00030 Forstyrrelse i gassutveksling

0402 Respirasjonsstatus: Gassutveksling

3320 Oksygenterapi

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 3320 Oksygenterapi:



• Fjerne evt. sekresjon fra munn, nese og trakea. • Begrense røyking • Opprettholde frie luftveier • Sett opp oksygenutstyr, og administrere det gjennom et oppvarmet, fuktet system • Administrere oksygenbehandling som forordnet • Kontrollere antall liter på oksygenflow • Kontrollere posisjonen på oksygenkateteret • Forklare pasienten at det er viktig å la oksygenkateret være på • Sjekke oksygenkateteret regelmessig for å se at den foreskrevne oksygenmengden blir

gitt • Kontrollere effekten av oksygenterapi (pulsoksymeter, syre/basemåling), hvis

hensiktsmessig • Være sikker på at oksygenmasken sitter riktig etter forflytning eller bevegelse • Kontrollere om pasienten tåler å være foruten oksygen mens han spiser • Erstatt masken med nesekateter under måltider, hvis pasienten tåler det • Observere tegn på oksygenindusert hypoventilasjon • Kontrollere tegn på oksygenforgiftning og atelektase • Kontrollere oksygenutstyret for å være sikker på at det ikke forstyrrer pasientens forsøk

på å puste • Kontrollere pasientens angst relatert til behovet for oksygenbehandling • Kontrollere huden for skade etter friksjon fra kateteret • Sørge for oksygentilførsel når pasienten transporteres • Instruere pasienten til å få foreskrevet oksygenbehandling før flyreise eller tur i høyden • Instruere pasienten og familien ang bruk av oksygen hjemme • Arrangere bruk av oksygenutstyr på en slik måte at det muliggjør mobilitet, og undervise

pasienten om dette. NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 4 Aktivitet og hvile Klasse 4 Kardio-vaskulære / pulmonære responser Diagnose 00024 Ineffektiv blodsirkulasjon Perifer blodgjennomstrømming Sirkulasjonspleie, arteriell

0407 Perifer blodgjennomstrømming

4062 Sirkulasjonspleie, arteriell





Domene 2 Ernæring Klasse 2 Ernæring Diagnose 00002 Ubalanse i ernæring

1004 Ernæringsstatus

1100 Ernæringshåndtering 1120 Ernærings terapi

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 1120 Ernærings terapi

• :Evt. kontrollere væske/mattilførsel og kalkulere daglig kaloriinntak • Kontrollere evt. forordnet dietts egnethet for å møte daglig ernæringsbehov • Bestemme, i samarbeid med dietetiker, antall kalorier og type ernæring som pasienten

trenger før å møte ernæringsbehovet • Undersøke matpreferanser, - kulturelle og religiøse preferanser tatt i betraktning • Kartlegge evt. behov for magesondeernæring


Domene 11 Sikkerhet/ beskyttelse Klasse 2 Fysisk skade Diagnose 00046 Nedsatt hudkvalitet, leggsår

1103 Sårtilheling, sekundær

3660 Sårstell 3584 Hudpleie, lokal behandling


intervensjon Domene 9 Mestring/ stresstoleranse Klasse 2 Mestringsadferd Diagnose 00135

1201 Håp

5310 Fremme håp 5290 Fremme sorgarbeid




Kronisk sorg

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient) 5310: Fremme håp:

• Assistere pasienten/familien å identifisere områder for håp i livet • Informere pasienten hvorvidt den nåværende situasjon er midlertidig • Vise til håp ved å peke på pasientens indre verdier, og vinkle pasienten sykdom som kun

en del av ham selv • Utvide pasientens repertoar av mestringsstrategier • Lære pasienten å gjenkjenne realiteten ved å gi oversikt over situasjonen og lage mulige

planer • Assistere pasienten i å overveie og revidere mål relatert til håp • Hjelpe pasienten til å utvikle sitt åndelige selv • Unngå å skjule sannheten • Legge til rette for at pasienten kan innlemme personlig tap som en del av sitt kroppsbilde • Framheve betydningsfulle andre, slik som å nevne navn på dem pasienten er glad i • Benytte samtale om livshistorien og / eller reminisens • Involvere pasienten aktivt i egenomsorg • Utvikle pleieplan som involvere grad av måloppnåelse, ved å gå fra enkle til mer

komplekse mål • Oppmuntre til terapeutiske relasjoner med betydningsfulle andre • Undervise familien om positive aspekter ved håp (feks utvikle meningsfulle

samtaleemner som reflekterer kjærlighet og behov for pasienten • Sørge for at pasienten/familien kan delta i støttegrupper • Sørge for omgivelser der pasienten kan praktisere sin religion

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 13 Vekst / utvikling Klasse 1 Vekst Diagnose 00101 Manglende trivsel hos voksen

1305 Psykososial tilpasning: Livsforandring

5230 Fremme mestring

NIC – tiltak ( NB! Her er alle NIC- tiltak tatt med for å illustrere, en må velge ut de som er aktuelle for den enkelte pasient)



5230 Fremme mestring • Vurdere en pasients tilpasning til endringer i kroppsbildet som er nødvendig • Vurdere hvilken innvirkning pasientens livssituasjon har på roller og relasjoner • Oppmuntre pasienten til å identifisere en realistisk beskrivelse av rolleendringen • Vurdere pasientens forståelse av sykdomsprosessen • Vurdere og diskutere alternative reksjoner på situasjonen • Ha en rolig og trygg tilnærmingsmåte • Sørge for en aksepterende atmosfære • Hjelpe pasienten å utvikle en objektiv vurdering av hendelsen • Hjelpe pasienten til å identifisere den informasjonen han/hun er mest interessert i å motta • Sørge for saklig informasjon omkring diagnose, behandling og prognose • Sørge for at pasienten får realistiske valg ift ulike sider ved pleien • Oppmuntre til en realistisk håpende holdning som en måte å håndtere følelser og

hjelpeløshet på • Bedømme pasientens evne til å ta beslutninger • Forsøke å forstå pasientens perspektiv i en stressende situasjon • Forsøke å hindre beslutningstaken når pasienten er under alvorlig stress • Oppmuntre til gradvis å beherske situasjon • Oppmuntre pasienten til å utvikle relasjoner • Oppmuntre til relasjoner med personer som har felles interesser og mål • Oppmuntre til sosiale aktiviteter i fellesskap • Oppmuntre til å akseptere andres begrensninger • Anerkjenne pasientens åndelige/kulturelle bakgrunn • Oppmuntre til å bruke åndelige ressurser hvis det er ønskelig • Undersøke om pasienten tidligere har oppnådd å lykkes • Undersøke pasientens årsaker til selvkritikk • Konfrontere pasientens ambivalente (sint eller deprimert) følelser • Fostre konstruktive utløp for sinne og fiendtlighet • Sørge for situasjoner som oppmuntrer pasientens selvbestemmelse • Hjelpe pasienten til å identifisere positiv respons fra andre • Oppmuntre til å identifisere spesifikke livsverdier • Utforske sammen med pasienten tidligere metoder å håndtere livsproblemer på • Introdusere pasienten til personer (eller grupper) som har kommet vellykket i gjennom lik

erfaring • Støtte bruken av hensiktsmessige forsvarsmekanismer • Oppmuntre til å sette ord på følelser, oppfatning og engstelse • Diskutere konsekvenser av å ikke håndtere skyld og skam • Oppmuntre pasienten til å identifisere egne styrker og muligheter • Hjelpe pasienten til å identifisere hensiktsmessige kortsiktige og langsiktige mål • Hjelpe pasienten til å dele opp komplekse mål i små oppnåelige steg • Hjelpe pasienten til å undersøke mulige ressurser for å møte målene • Redusere stimuli i omgivelsene som kan bli mistolket som truende • Vurdere pasientens behov for/ønsker om sosial støtte • Hjelpe til med å identifisere tilgjengelige støttesystemer



• Kartlegge risiko for pasientens selvskade • Oppmuntre til familieinvolvering hvis hensiktsmessig • Oppmuntre familien til å sette ord på følelser ang det syke familiemedlemmet • Sørge for hensiktsmessig sosial trening • Hjelpe pasienten til å identifisere positive strategier for å håndtere begrensninger og takle

en påkrevet livsstil eller rolleforandringer • Hjelpe pasienten til å løse problemer på en konstruktiv måte • Instruere pasienten i bruk av avslapningsteknikker, hvis behov • Hjelpe pasienten til å sørge og bearbeide tap som følge av kronisk sykdom og/eller

manglende evne, hvis hensiktsmessig • Hjelpe pasienten til å oppklare misforståelser • Oppmuntre pasienten til å evaluere sin egen adferd

NANDA NOC NIC-

intervensjon Domene 12: Velvære Klasse 3 Sosialt velvære 00053 Sosial isolasjon

1504 Sosial støtte

5440 Nettverksarbeid


intervensjon Domene 6 Selvoppfattelse Klasse 1 Selvbilde 00054 Risiko for ensomhet

1503 Sosial involvering

5100 Økt sosialisering




VEDLEGG 1: REFERANSER [1] Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) av 22. april 1999. [2] Mer helse for hver bIT. Sosial- og helsedepartementets handlingsplan for perioden 1997 -

2000. SHD 1996. [3] Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) av 4. april

2001 [4] Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) av 10. juni 1999. [5] Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 27. mai 1999. [6] Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) av 31.

mai 1999. [7] Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 [8] ICD-10 Den internasjonale statistiske klassifikasjon av sykdommer og beslektede

helseproblemer, 10. revisjon. Statens helsetilsyn 1998. [9] Kravspesifikasjon for dokumentasjon av forskrivning og administrasjon av legemidler mv.

(ISBN 82-7846-129-5, KITH-rapport R05/02) [10] Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten (under

arbeid) [11] NANDA, ”Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2000-2001”, North American

Nursing Diagnoses Association, Philadelphia, 2001 [12] Johnson, M., Maas, M., og S. Moorhead (red.) IOWA OUTCOME PROJECT, “Nursing

Outcomes Classification (NOC)”, Mosby, Philadelphia, 2.utg, 2000 [13] McCloskey, J. og G.M. Bulechek (red.), IOWA INTERVENTION PROJECT, “Nursing

intervention Classification (NIC)”, Mosby, Philadelphia, 3.utg, 2000 [14] Johnson, M., G.M. Bulechek, McCloskey Dochterman, J., Maas, M., og S. Moorhead,

“Nursing Diagnoses, Outcomes & Interventions, NANDA, NOC, and NIC Linkages”, Mosby, Philadelphia, 2001

[15] Ruland, C., “Helse- og sykepleieinformatikk”, Gyldendal Akademisk, Oslo, 2000




VEDLEGG 2: SAK 31/2002 Fra NSFs forbundsstyre i august 2002, angående arbeid med IKT og dokumentasjon av sykepleie.

VEDTAK: Å få på plass dokumentasjon av sykepleie i EPJ er et sentralt virkemiddel for å nå mange viktige mål. NSFs arbeid med IKT og dokumentasjon kan ikke ses løsrevet fra øvrige satsningsområder. IKT bør inngå som en viktig del av organisasjonens strategier og handlingsplaner knyttet til så vel utdanning som ledelse, fagutvikling, kvalitet, finansieringsordninger, markedsføring av sykepleiernes kompetanse og lønnsutvikling. Bare gjennom et bevisst forhold til IKT i relasjon til alle sider ved sykepleie, kan NSF sikre at sykepleietjenesten og sykepleierne står rustet til å møte morgendagens krav. NSF skal:

• Bidra til å få på plass strukturert dokumentasjon av sykepleie i EPJ. • Sørge for at offisielle norske oversettelser av NANDA, NIC og NOC blir tilgjengelige for

sykepleiere og IT-utviklere. • Bidra til at relevante sykepleiedata finnes i nasjonale og lokale helsedatabaser ved å

definere hvilke data som bør innrapporteres og ta initiativ overfor myndighetene for å få etablert rutiner for dette.

• Bidra til at sykepleiedata blir synlige i nasjonale helsestatistikker og danner grunnlag for finansiering, ressursfordeling og prioriteringer ved å påvise at god sykepleie er lønnsomt

• Bidra til at sykepleieledere tar aktivt del i innføring og bruk av EPJ ved å ansvarliggjøre lederne og sette temaet på dagsorden der ledere samles

• Være pådriver for å få opplæring i elektronisk dokumentasjon av sykepleie inn i utdanningen ved alle høgskoler ved å ansvarliggjøre utdanningene og sette temaet på dagsorden der undervisningspersonell samles.

• Bidra til å høyne den generelle IKT-kompetansen hos sykepleierne ved å utarbeide en strategi for dette i samarbeid med SfID.

ENSTEMMIG VEDTATT

veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie dokumenter/kith/upload/1105… · for å kunne...

Documents