VENTILACIÓN DOMICILIARIA

Andrés Dante Podestá

Ventilación Domiciliaria

• Año 1965 EEUU.• Estudio EUROVENT 27000 pacientes• Gran variabilidad de prevalencia • Suecia• 1996 6.2 casos/100000 • 2004 22.4 casos/100000

• Indicaciones• Condiciones de egreso• Aspecto individual, ético y social • Recurso humano• Tecnología adecuada

Objetivos

• Tratamiento médico, en un ambiente adecuado• Disminuir la interferencia hospitalaria• Evitar la institucionalización • Disminuir las internaciones hospitalarias prolongadas• Prevenir la internación de pacientes con enfermedades crónicas.• Acompañar y asistir a los pacientes• Facilitar la participación activa de la familia• Aumentar la disponibilidad de camas para patologías agudas. • Reducir los costos

Conceptos de tratamiento

• Terapia de soporte vital en pacientes sin

autonomía respiratoria

• Niños con traqueotomía

• Terapia electiva en pacientes con IRC

instalada Preservar la función

pulmonar, evitar reagudizaciones y aumentar

la supervivencia. Niños mayores y adolescentes

VNI

Patologías

• Enfermedad respiratoria: Obstrucción de la vía aérea alta. Malformaciones craneo faciales. Parálisis de cuerdas vocales. Fístula traqueoesofágica. Laringotraqueo malacia. Arnold Chiari. Estenosis subglótica.

• Alteración bronquial o pulmonar: Fibrosis pulmonar. Hipoplasia pulmonar. Displasia broncopulmonar. Secuelas post virales.

• Cardiopatías congénitas. • Alteraciones esqueléticas. • Alteraciones del SNC: Lesión medular. Atrofias espinales. Trastornos congénitos del control del

centro respiratorio: Hipoventilación central idiopática.

Trastornos adquiridos del centro respiratorio: infecciosa, tumoral, TEC.

• Patología neuromuscular: Hipotonías congénitas. Guillán Barré. Miopatías. Distrofias musculares.

“Que podemos hacer” o

“Que debemos hacer”

Ventilación Electiva

• Buscar el compromiso primario.

• Tener en cuenta la evolución de la enfermedad.

Criterios de I.R.C.

• Mala entrada de aire.• Utilización de músculos accesorios.• Escasa ganancia ponderal.• Menor actividad física.• Tos inefectiva.• Lago faríngeo.• Incapacidad para deglutir.• Saturación de O2 menor de 95 % con aire ambiental.• PO2 menor de 65 mmHg ambiental.• PaCO2 mayor de 45 mmHg ambiental.• Capacidad vital menor de 15 ml/Kg, luego de la primera

infancia.

Enfermedades neuromuscularesFisiopatología

Debilidad Alt. Control Alt. Control RestricciónRestricción M RM R Ventilatorio Ventilatorio torácicatorácica

IC- diafragma hipoventilación noche / día

abdominalesabdominales tos débil infecciones

m. bulbaresm. bulbares disfagia aspiración pulmonar

desnutriciónInsuficiencia respiratoria aguda y crónica

Dr. Devito.

VNI nocturna electiva indicaciones

• Alteraciones respiratorias durante el sueño y disnea.

• Hipoventilación diurna o nocturna, con: CVF < a un 20 % del valor teórico o < a un 50 % si es rápidamente progresiva y Pi max < 30 cmH2O.

• Alteración en el intercambio gaseoso con PaCO2 diurna > 45 mmHg y Sat O2 < 88 % el 5 - 10 % de la noche.

Pacientes Neuromusculares

• El oxígeno no es el tratamiento para la hipoventilación.• No provee asistencia a los músculos respiratorios débiles.• Da la falsa impresión que se está haciendo algo.• La hipoventilación es confundida con un problema en la

transferencia de oxígeno.• La administración de oxígeno enmascara el problema.

• El oxígeno puede causar aumento de la PaCO2.

• El oxígeno mejorará la SaO2 pero no la hipoventilación.

Pacientes Neuromusculares

• En la hipoventilación, la SaO2 desciende por el aumento de la CO2.

• La ventilación mecánica con aire disminuye el CO2 alveolar, corrige la SaO2 y reposa los MR.

• EL ventilador debe ser ajustado para alcanzar una SaO2 normal con aire ambiental.

• Si se administra oxígeno con el respirador, la oximetría de pulso no sirve para evaluar la ventilación. En estos casos hay que obtener gases arteriales.

Condiciones generales de VMD

• Estabilidad clínica.• Ausencia de infección activa.• Oxigenación adecuada y estable, con saturación mayor de 90% con FiO2 < a

0,4 y PEEP < a 8 cm H2O. • Parámetros del ventilador definidos y sin cambios, en las últimas 3 semanas. • Ventilar con el equipo domiciliario una semana antes del alta.• Vía aérea estable (traqueotomia permeable, madura, sin malacia• y/o sin granulomas obstructivos). • Si es VNI evaluar riesgo de aspiración.• Puede tener hipercapnia sin acidosis respiratoria.• Si presenta trastorno de deglución, este debe estar resuelto.

Contraindicaciones para iniciar VMD

• Condición médica inestable: requerimiento de FiO2 > 0.40, PEEP > 10 cm H2O. Necesidad de una permanente vigilancia invasiva. Falta de madurez de la traqueotomía. Elección de no recibir ventilación mecánica domiciliaria.

• Inadecuado desempeño por parte de los cuidadores. • Entorno físico inseguro. • Condiciones habitacionales insalubres:

Falta de servicios básicos (tales como teléfono y electricidad). Falta de recursos financieros para la atención en el hogar. Falta de seguimiento médico. Insuficiente número de cuidadores competentes.

Contraindicaciones para iniciar VMD

Contraindicaciones Médicas: Hipocapnia, alcalosis respiratoria, hipercapnia, acidosis respiratoria,

hipoxemia, barotrauma, convulsiones no controladas, inestabilidad hemodinámica, erosión traqueal o estenosis.

Contraindicaciones relacionadas con el equipamiento: Fracaso de la ventilación, inadecuada adaptación o mal

funcionamiento del mismo.

Organización del alta

• Selección adecuada del paciente.• Formación del equipo multidisciplinario.• Preparación de la familia.• Disponibilidad de recursos materiales

necesarios.

Técnicas de Ventilación Domiciliaria Ventilación Invasiva Presión positiva:• Traqueostomía.

Ventilación No invasiva Presión positiva:• Máscara nasal.• Facial.• Piezas bucales. Presión negativa:• Tanque.• Coraza.• Poncho.• Cama rotante.• Cinturón respiratorio.• Marcapasos diafragmático.

Parámetros en ventilación invasiva

• Según la edad y patología, tolerar leve hipercapnia en pacientes con patología pulmonar.

• Adecuar el volumen tidal cerca de 10 mL/k o más, especialmente, ante la presencia de fugas .

• Adecuar la utilización de PEEP.

• Gasometría cada 6 o 12 meses.

En neuromusculares sin alteración en la transferencia de O2

• Ventilador: – Confort– SaO2 de 95 % o > con aire atmosférico.

• Comunicación oral si es posible.

• Asistir la tos y control de secreciones. – Con BiPAP – O con insuflaciones y compresión torácica y abdominal.

• Errores frecuentes:– Ausencia de monitoreo con SaO2

– EPAP frecuentemente muy alto (no debería ser mayor de 4 cmH2O);– IPAP muy bajo (debería ser de 12-16 cm H2O para SaO2 = >95)– Neumonía por aspiración = oxígeno suplementario– Mucho BiPAP y poca asistencia de la tos

Ventiladores

• Portátiles, de fácil uso, funcionar con luz eléctrica y contar con batería interna con la posibilidad de agregar una externa.

• Funcionan tomando el aire ambiente.

• Su tamaño y peso debe ser adecuado para poder ser transportado en una silla de ruedas.

• Debe poseer: alarmas de desconexión, alarmas de baja y alta presión, volumen tidal adecuado y trigger de sensibilidad.

PLV-100 Respironics

Modos: A / C, SIMV, VC.Bateria interna: 1 hr. Volumen: 50-3000 ml.F. R.: 2 a 40.Alarma de baja y alta presión con limitación.Peso: 12.8 kilos.PEEP: externa.Tubuladura de 22 mm.Trigger: de presión. No posee mecanismo de bloqueo.

Bear 33 Medical Systems

Modos: SIMV, A/C y control.Peep: externa.Trigger: de presión.Limpieza de filtro.Tiene mecanismo de bloqueo.

LP10-VC Puritan Bennett

Modos: A / C, SIMV, ventilación con límite de presión.Peso: 15 kilos.Batería interna: 1 hr. Volumen: de 100 a 2200 ml.Flujo: de 20 a 100 l minuto.Trigger: de presión.

HT50 NewportMedical InstrumentsModos: VC, A / C, SIMV, PS, PC, CPAP.Rango de presión: 5-60 cm H2O. PEEP interna: 0-30 cm H2O.Batería interna: 10 Horas.Peso: 1 kilo.Trigger: de presión.

LTV Pulmonetics

900:VC, PS y Espontánea.No tiene presión control.950: VC, PC, PS, Espontánea.SIMV, CPAP, C, AC.1000:VC, PC, PS, Espontánea.SIMV, CPAP, C, AC.Mezclador interno de O2

Acepta O2 de alta presión1150PEEP interna

Sensibilidad por FlujoBatería interna 1 a 3 hs.Externa 9 horas.

Achieva Puritan Bennett

Modos: VC, PS, PC, A/C, SIMV.Rango de presión: 0-50 cm H2O.PEEP interna: de 3 a 20 cm H2O.Batería interna: 4 h.Peso: 1,300 kilosVolumen: de 50-2200 ml.Trigger: de flujo y presión.

Legendair Airox

Permite ventilar con una máscara nasal o facial o bien por cánula de traqueotomía.Modos: PSV S, PSV ST, VPC, Ventilación en Presión Asistida Controlada (VPAC), Ventilación Controlada (VC), Ventilación Asistida Controlada (VAC), Ventilación Asistida Controlada Intermitente (VACI), Ventilación a Volumen Objetivo. Volumen corriente: de 50 a 1400 ml Frecuencia de ciclado: de 4 a 60 c/min Batería interna: según el nivel de ajuste realizado, varía de 4 a 10 horas.Peso: 4.5 kilos.

Puritan Bennett 540 Puritan Bennett

Modos: VOL A/C, PRES A/C, V SIMV, P SIMV, PSV/CPAP.Volumen: 50 to 2000 ml.Presión: 5 a 55 cmH2O.Autonomía: de 4,5 a 11 hs.Peso: 4,5 kilos.

Trilogy100 Respironics

Modos de presión CPAP, S, ST, PC, T, PC-SIMVModos de volumen AC, CV, SIMVVentilación híbrida AVAPS (presión de soporte garantizada con volumen medio)Funciones invasivas y no invasivas.Volumen 50 a 2000.Batería interna: 3 hsAdaptador para encendedor.Sensibilidad de flujo graduable.Peso: 5 kilos.

Concentración de Oxígeno Inspirado (FIO2)

• Fuente de baja presión o bajo flujo.• El porcentaje de O2 entregado al paciente

está determinado por el flujo de O2 entrante y por el volumen minuto total y no está regulado por el respirador.

Para determinar la entrada de flujo de O2 requerida:1) Indique la FIO2 deseada.

2) Calcule el volumen minuto VC x FR

3) A partir de la FIO2 suba hasta interceptar la línea de VE

4) Lea a la izquierda de la tabla el Flujo de entrada de O2 (lpm) requerido.

Para determinar la concentración de O2 entregada:

1) Sitúe el Flujo de O2 de entrada.

2) A partir del Flujo de O2 de Entrada siga a la derecha y corte la recta de VE.

3) Lea abajo la FIO2 (parte inferior de la tabla).

VNI

• Herramienta útil en ventilación nocturna de adultos .• Poca experiencia a largo plazo de ventilación con máscara

nasal en los lactantes y niños pequeños.• Considerarla en ventilación menor a 12 horas al día.

Mejor candidato: niños mayores con insuficiencia respiratoria crónica estable o lentamente progresiva, neuromusculares, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, alteraciones de la pared torácica o que presenten deformidades y síndromes de hipoventilación.

VNI • Difícil implementarla en niños pequeños y lactantes.

La ventilación puede ser insuficiente a causa de las fugas a través de la boca o la máscara.

• La falta de una vía aérea segura puede resultar en ansiedad, causa frecuente de hospitalización o incluso de intubaciones durante el deterioro causado por una simple infección de las vías respiratorias.

• Puede afectar el crecimiento facial (hipoplasia facial).• Lesiones por presión.• Se sugiere ventilar a los lactantes y niños de corta edad por

traqueotomía y pasar a la ventilación por máscara más tarde.

Ventiladores de VNI

• BIPAP (Prototipo)

• Nuevos ventiladores microprocesados.

BIPAP

• Siempre colocar un filtro a la salida del equipo y cambiarlo regularmente.

• Si se requiere O2 suplementario este debe ser añadido al circuito del paciente o a la máscara.

• Se pueden utilizar modo CPAP, S, ST y T, debemos programar el Ti, IPAP, EPAP, FR y rampa.

• Algunos nuevos equipos cuentan con alarma de desconexión.

• Existen en el mercado distintas marcas y modelos, pequeños para el domicilio.

BIPAP domiciliarios

• Fueron diseñados para tratar la apnea obstructiva del sueño en los adultos.

• No son adecuados para proporcionar pleno apoyo ventilatorio en traqueostomizados.

• La FDA, No aprueba su utilización en traqueotomía.• El único equipo autorizado, es el BIPAP VISION.

Ventilación Invasiva con BIPAP

• En nuestro país, al igual que en Chile, es una práctica habitual la utilización de BIPAP en pacientes con traqueotomía.

• NO UTILIZAR con intercambiadores de calor-humedad, ya que los volúmenes pueden ser muy variables.

Programa ventilación domiciliaria Chile

BIPAP VISIONRESPIRONICSPantalla de visualización integrada.CPAP y S/T.Ventilación asistida proporcional.Control de oxígeno de hasta el 100%.Auto-Trak Sensitivity: responde automáticamente a los patrones respiratorios cambiantes y a las fugas con ajustes de umbrales de sensibilidad variables.Módulo de alarmas.Aprobado por FDA para uso en traqueotomía.

BiPAP AVAPSRespironics

CPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T), cronometrada (T), control de presión (PC), tecnología AVAPS

Alarma de: Low y Vte

Bipap SynchronyRespironicsCPAP, S, S/T, T, PC + AVAPS.Auto-Trak Sensitivity. Alarmas: de desconexión, VM bajo, VT bajo, batería baja y apnea. Humidificador integrado opcional.Softwere para monitoreo.Batería externa (7 hs)

Bipap HarmonyRespironicsCPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T).Auto-Trak SensitivityBatería externa, 7 hs.Humidificador integrado.Software para monitoreo.

Smartair PlusPuritan Bennett Ventilador de presión de soporte.Invasivo o no invasivo.Presión control, presión soporte, volumen control, espontáneo, espontáneo- tiempo, CPAP.Volumen: 100 a 1250.Batería interna: 2 a 5 hsPeso: 3,2 kilos.

Oxímetro

• Confiable, con alarmas, pequeño, trasportable y con batería.

Aspiradores

Eléctricos, idealmente con batería.Aspirador manual.

Humidificación

• Dos opciones para el domicilio:• De cascada: mayor costo, complejos,

requieren de luz eléctrica.• Intercambiadores de calor humedad (mejor

opción para el domicilio)

HME y Filtros para VMD

• Recordar que disponemos de distintos tamaños con diferentes resistencias, espacio muerto y para determinado VT.

• Pueden ser solo filtros o HME o filtro y HME juntos.

HME y Filtros

Barrierbac Filter Hygrobaby

Espacio muerto 99 ml.Resistencia desde 0.6 cm/H2OFiltración alectrostrática.

Combina Filtro y HMEIndicado en infantes con VT de 20 a 70.Filtración electrostática.Espacio muerto 8 ml.Resistencia desde 0,6 cm de H2O

HME y Filtros

Hygroboy FlexLife

Filtro y HME.VT de 70 a 250.Resistencia desde1.4 cm H2OEspacio muerto 25 ml.

HME.Espacio muerto de 60 ml.Resistencia desde 0.6

HME y FiltrosHumid-Vent Filter

CompactHumid-Vent

Filter Pedi

HME y Filtro.VT: 150 a 1000 ml.Espacio muerto: 38 -35

HME y Filtro.VT: 50 a 250 ml.Espacio muerto: 13.

Ventilación con presión negativa intermitente

• Método más antiguo de ventilación mecánica (poliomielitis).• Mayor experiencia en Reino Unido.• Se crea durante la inspiración una presión negativa sobre el tórax y

abdomen, produciéndose la insuflación del pulmón, la espiración se produce al caer la presión al valor de la atmosférica.

• Técnica que está siendo reemplazada por la VNI..• Indicada en adolescentes y adultos neuromusculares, cifoescoliosis y

EPOC.• La ventilación no es tan eficaz.• Inmoviliza al paciente.• Dificultan la evaluación debido a su inaccesibilidad.• En algunos pacientes ocasionan obstrucción y/o colapso de la vía

aérea superior.• Favorecen la aspiración pulmonar.

Tanque o pulmón de acero

• Cilindro metálico, donde el paciente se introduce, quedando únicamente su cabeza libre, el paciente es inaccesible al examinador.

Corazas

• Son dispositivos que se colocan sobre el tórax y abdomen.

Poncho o Chaleco

• Se colocan únicamente sobre el tronco.

Marcapasos Diafragmático

• Estimulación eléctrica de los nervios frénicos para generar la ventilación por la activación del diafragma, por intermedio de un dispositivo implantado.

• Importante alternativa, de asistencia respiratoria diurna para los niños que requieren asistencia respiratoria por lesión medular o por hipoventilación, ventilándose estos pacientes durante la noche con presión positiva por traqueotomía.

• Existe la preocupación que la estimulación frénica durante las 24 horas induciría fatiga o lesiones permanentes para el diafragma o los nervios frénicos en los niños.

Marcapasos Diafragmático

• Contraindicado en pacientes con mala mecánica respiratoria, miopatías primarias o lesiones del nervio frénico. La mayoría requiere traqueotomía para evitar la obstrucción de vía aérea superior durante el estímulo inspiratorio.

• Ventaja: transmisor pequeño y fácilmente portable, permite más movilidad.

• Desventajas: técnica poco conocida,• Costosa, requiere implantación quirúrgica y carece de un

sistema de alarma en caso de mal funcionamiento.

Conclusiones

• Los niños crónicamente ventilados tienen necesidades médicas únicas.

• La familia debe estar familiarizada con el manejo de la traqueotomía y deben tener la capacidad de adaptarse a las técnicas de apoyo vital y del manejo del equipamiento.

• La interacción de la familia y el equipo multidisciplinario, deben tener un solo objetivo, mejorar la calidad de vida del niño y acompañarlo siempre.