PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor:Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Lombok Barat melalui suratnya tanggal 1 Juli 2013, Nomor surat: B/62/VII/2013/Sat Lantas, yang ditandatangani oleh Muhammad Safi, NRP. 66120350, pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Amaq Nursi usia 80 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia: swasta, alamat: Dusun Pendagi, Desa Gondang, Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara, yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar pada tanggal 1 Juli 2013 sampai dengan 2 Juli 2013, Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah Cedera Otak Berat dan Penurunan Trombosit (Trombositopenia). -------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan Surat Rujukan dari UPT RSUD Lombok Utara, korban atas nama Tuan Nursi, usia 60 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Gondang. Korban mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Korban ditabrak motor saat menyeberang jalan, kepala korban mengalami benturan. Korban dibawa ke puskesmas dalam keadaan sadar dan diperbolehkan pulang, namun 2 jam kemudian di rumah pasien tidak sadarkan diri. Riwayat muntah di rumah. Tidak ada darah keluar dari rongga telinga, rongga hidung dan tongga mulut. Tindakan medis yang telah dilakukan di UPT RSUD Lombok Utara pada tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu tiga belas jam lima belas yaitu sebagai berikut: ------------------------------------------------a. Pemeriksaan fisik: kesadaran menurun dengan tingkat kesadaran koma (menurut Skala Koma Glasgow: enam), tekanan darah seratus lima puluh per delapan puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh enam kali per menit, pernafasan enam belas kali permenit, suhu tiga puluh enam koma enam derajat celcius. Mata tidak pucat dan tidak kuning (konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik), lebar pupil terlihat simetris antara mata kiri dan mata kanan. Paru dan jantung dalam batas normal. Perut datar, lemas, suara usus normal, ujung tangan dan ujung kaki teraba hangat dengan waktu darah mengisi kapiler (Capilary Refill Time) kurang dari dua detik. ------------------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan luka: ------------------------------------------------------------------------------- Kepala : Ditemukan luka warna kebiruan (cephalhematom) di daerah puncak kepala (parietooksipital) dengan diameter lima sentimeter, dicurigai adanya patah tulang tengkorak (fraktur kompresi). ----------------------------------------------------- Leher : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------------------- Dada : Ditemukan luka berwarna kemerahan pada daerah tengah dada (regio sternalis) -------------------------------------------------------------------------------------- Perut : tidak ditemukan luka ---------------------------------------------------------------c. Tindakan perawatan di UPT RSUD Lombok Utara: ---------------------------------------1. Pemberian Oksigen sebanyak empat liter permenit. ------------------------------------2. Tidak berhasil melakukan pemasangan alat bantu cerna (Naso Gastric Tube) -----3. Terapi cairan infuse NaCl sebanyak dua puluh tetes permenit. -----------------------4. Terapi perbaikan sel saraf otak (Piracetam sebanyak seribu milligram). ------------5. Terapi obat anti perdarahan (Asam traneksamat sebanyak dua ampul dan Vitamin K sebanyak satu ampul). -------------------------------------------------------------------6. Terapi proteksi lambung (Ranitidin sebanyak satu ampul). ---------------------------7. Pemasangan selang kencing (Kateter). ---------------------------------------------------

Setelah korban dirawat di UPT RSUD Lombok Utara, pada tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu tiga belas korban dirujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan diagnosa Cedera Kepala Berat dengan curiga adanya perdarahan pada selaput otak terluar (perdarahan epidural). -----------------------------------------------------------------

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu tiga belas jam tujuh belas lewat empat puluh menit: -----------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan fisik: kesadaran menurun dengan tingkat kesadaran koma (menurut Skala Koma Glasgow: lima), tekanan darah seratus empat puluh per sembilan puluh millimeter air raksa, denyut nadi tujuh puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit. Pada jalan napas terdengar suara ngorok (gargling). Besar pupil simetris kir1 dan kanan dengan diameter tiga millimeter, refleks pupil positif. Tidak ada darah keluar dari rongga hidung dan rongga telinga. ----------------------------------b. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------- Kepala : Ditemukan luka berwarna kebiruan di daerah dahi kiri dengan diameter tiga koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------- Leher : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------------------ Dada : Ditemukan dua buah luka di daerah tengah dada (regio sternalis). Luka pertama berukuran lima koma lima kali tiga sentimeter. Luka kedua berukuran lima kali satu koma lima sentimeter. Kedua luka tersebut memiliki cirri-ciri: berwarna merah, berbatas tegas, tidak ada kulit ari yang mengelupas. ------------ Bahu: Ditemukan luka di bahu kiri dengan ukuran tiga kali dua sentimeter dengan ciri-ciri: garis batas luka tidak teratur. Tidak terlihat tebing luka yang jelas. Dasar luka tidak rata terdiri dari jaringan kulit dan di beberapa daerah luka masih terlihat kulit ari. Permukaan luka ditutupi oleh cairan (serum) yang telah mengering, warna merah kecoklatan dan perabaannya kasar. Disekitar luka terlihat sedikit memar. --------------------------------------------------------------------- Punggung : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------------- Perut : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : Ditemukan dua buah luka di lengan bawah sisi luar tangan kiri. Luka pertama berukuran dua koma lima kali tiga koma empat sentimeter. Luka kedua berukuran empat koma lima kali dua koma lima sentimeter. Kedua luka memiliki ciri-ciri: berwarna merah kebiruan, berbatas tegas, tidak ada kulit ari yang mengelupas ----------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah: Ditemukan enam buah luka. Luka pertama di betis sisi luar kaki kanan berukuran sebelas kali satu koma tujuh sentimeter, ciri-ciri berwarna kemerahan, berbatas tegas, tidak ada kulit ari yang mengelupas. Luka kedua di betis sisi luar kaki kiri berukuran dua koma dua kali satu koma sentimeter. Luka ketiga di jempol kaki kanan berukuran satu kali satu sentimeter. Luka keempat di telunjuk kaki kanan berukuran nol koma tiga kali nol koma tiga sentimeter. Luka kelima di telapak kaki tiga sentimeter dari pangkal ibu jari kaki kiri berukuran dua kali dua sentimeter. Luka keenam di ibu jari kaki kiri berukuran nol koma lima kali nol koma lima sentimeter.-------------Luka kedua hingga luka keenam tersebut memiliki ciri-ciri: garis batas luka tidak teratur. Tidak terlihat tebing luka yang jelas. Dasar luka tidak rata terdiri dari jaringan kulit dan dibeberapa daerah luka masih terlihat kulit ari. Permukaan luka ditutupi oleh cairan (serum) yang telah mengering, warna merah kecoklatan dan perabaannya kasar. Disekitar luka terlihat sedikit memar. c. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat------------------------------------------------1. Pemasangan alat bantu nafas (oksigen dengan masker sepuluh liter per menit) -----------------------------------------------------------------------------------2. Terapi cairan infus, yaitu : larutan ringer laktat tiga puluh tetes per menit ---3. Pemasangan alat bantu cerna (Naso Gastric Tube) ------------------------------4. Irigasi dan pembersihan luka dengan NaCl ---------------------------------------5. Pemberian Antibiotik Ceftriaxon satu gram --------------------------------------6. Pemasangan selang kencing (Kateter) ---------------------------------------------7. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi: Pemeriksaan darah lengkap dan Gula darah sewaktu. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal satu bula Juli tahun dua ribu tiga belas: hemoglobin dua belas koma delapan gram per desiliter, sel darah putih sebelas ribu lima ratus Sembilan puluh per mikroliter, trombosit tujuh puluh delapan ribu per mikroliter, gula darah sewaktu seratus tujuh puluh lima milligram per desiliter. -----------------------8. Telah dilakukan pemeriksaan foto ronsen kepala dan dada ---------------------

3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua bulan Juli tahun dua ribu tiga belas pukul empat lewat empat puluh menit) ------------------------------------------------------------------------Pasien meninggal dunia. -------------------------------------------------------------------------

KESIMPULANBerdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis korban jenis kelamin laki-laki, usia enam puluh tahun yang telah mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat maka dengan ini Saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Terdapat luka lecet di bahu kiri, di betis sisi luar kaki kiri, di ibu jari dan telunjuk kaki kanan, telapak kaki dan ibu jari kaki kiri akibat benturan tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas -----------------------------------------------------------------------------2. Terdapat luka memar di betis sisi luar kaki kanan, di lengan bawah sisi luar tangan kiri, di dada bagian tengah dan di dahi kiri akibat benturan tumpul pada kejadian kecelakaan lalu lintas -----------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan International Code of Deseases yang kesepuluh, sebab kematian dasar pasien adalah trauma tumpul kepala pada pejalan kaki akibat terabrak motor. Sebab kematian langsung adalah perdarahan di selaput otak terluar (hematom epidural). --------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 8 Juli 2013 Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med NIP: 197901082003121 0025