Presentasi Kasus

VERTIGO PERIFER

Oleh: M. Fikri Afistianto 07923084 Pembimbing: Prof. DR. Dr. Darwin Amir, Sp. S (K) Dr. Syarif Indra, Sp. S

BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP Dr. M.Djamil PADANG 2012

1

VERTIGOA. Definisi Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan keseimbangan(1,2,3)

.

Penderita

merasa

dirinya

berputar

atau

lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4). B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam ampula (1,2). Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersamasama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebelum. C. Patofisiologi dan Etiologi Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya di serebelum atau di korteks cerebri (1). Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi (1,10,11) : 1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis, diantaranya : Penyakit-penyakit telinga

2

-

Neuronitis vestibularis Vertigo posisional benigna Penyakit meniere Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler, seperti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll. Trauma kepala dan leher Infeksi Oklusi arteri labirin Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunan vestibularis, antara lain : Neoplasma Migren basiler Gangguan di serebelum Epilepsi Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris Spondilitis servikalis, dll

3. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi postural, dll. D. Gejala Klinis Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4). Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1.

3

Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Sifat vertigo Sentral Perlahan Gejala ringan, kontiniu Kronik Rasa melayang, hilang keseimbangan, light headed Nistagmus (+) satu arah (dengan fase Kadang-kadang dua arah cepat atau lambat) Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus Tidak ada hambatan dan vertigo Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubah Arah jatuh pada Ke arah fase lambat Berubah-ubah Romberg test Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo 1. Anamnesis Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu (6,7). Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing Anamnesis khusus dengan vertigonya o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya o Pengaruh lingkungan atau situasi o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Perifer Tiba-tiba Gejala hebat, episodik Beberapa menit sampai jam Rasa berputar

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

4

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral.(6,7,8)

1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia 2. Mencari adanya nistagmus Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat mempunyai ciri-ciri : a. b. c. d. e. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah. 3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9)

4. Manuver Hallpike Langkah-langkah :-

Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur

-

5

-

Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala nistagmus. Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya nistagmus ke arah yang berlawanan.

Pemeriksaan Keseimbangan Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup. Pemeriksaan Pendengaran Garpu tala Audiometri F. Pengobatan 1. Medikamentosa Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) : 1. antikolinergik/parasimpatolitik 2. antihistamin 3. penenang minor dan mayor 4. simpatomimetik 5. vasodilator 2. Fisioterapi Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut(6,7). Pengobatan vertigo :

Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi

Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia, hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga tengah/dalam

6

Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala a. rasa vertigo, mutar melayang b. gejala otonom (mual, muntah) Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo Golongan obat : a. Menekan irritabilitas vestibular - Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin) - Prometazine (phenergan) - Sinarizin (vertizin, stugoron) - Benzodiazepin - Beta blocker : carvedilol - Ca entry blocker (flunarizine) b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan oksigenasi) - Histaminik : betahistin (merislon) - Ca entry blocker (flunarizine) c. Mengatasi mual, muntah Fenotiazine (proklorperazin, stemetil) Terapi rehabilitatif Cara latihan antara lain : Metode Eplay

LAPORAN KASUS Seorang pasien perempuan umur 25 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 27 januari 2012 :

7

Keluhan utama : Kepala terasa pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang :

Kepala terasa pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pusing tiba-tiba, berlangsung 2 menit, diarasakan hilang timbul. Pusing dipengaruhi oleh posisi kepala terutama saat kepala miring ke kanan dan ke kiri. Pusing juga dipengaruhi oleh posisi lain, seperti saat duduk, berdiri, dan membungkuk. Disertai dengan rasa mual. Pasien merasakan dirinya berputar dan kadang merasakan lingkungan disekelilingnya yang berputar. Karena pusingnya, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan memejamkan mata.

Mual muntah sebanyak lebih dari 10 kali, muntah berisi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Telinga berdenging (+), keringat dingin (+). Sakit kepala diseluruh lapangan kepala, sakit kepala terasa berdenyut terus menerus. Pandangan ganda tidak ada, demam sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah merasakan keluhan yang sama 6 bulan yang lalu Riwayat penyakit telinga, hidung dan tenggorokan (-) Riwayat menggunakan obat-obatan ototoksik (-) Riwayat trauma kepala (-), riwayat trauma telinga (-) Riwayat pernah memiliki gangguan psikiatri (-) Riwayat DM (-), hipertensi (-), dan jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

8

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga, aktivitas fisik cukup. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu Status Internus Rambut Kulit dan kuku KGB Keadaan regional Kepala Mata Hidung Telinga Leher PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus tidak terlihat : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V : simetris kiri=kanan : fremitus kanan=kiri : sonor : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-) : tidak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : JVP 5-2 cmH2O : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan pembesaran : tampak sakit sedang : kompos mentis kooperatif : 110/70 mmHg : 78x/menit : 21x/menit : 36,5 oC

9

Kanan Atas Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Status Neurologis Tanda Rangsangan Meningeal (-) Tanda Peningkatan Intra Kranial (-) Nervus Kranialis

: linea sternalis dextra : RIC II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

: tak tampak membuncit : hepar dan lien tak teraba : timpani : bising usus (+) Normal

:

Nervus I Nervus II

: penciuman baik : pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+ Nervus III,IV,V :bola mata bisa digerakkan ke segala arah, Nistagmus (-)

Nervus V

: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+) : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/ +, mengerutkan dahi (+) :dapat mendengar suara berbisik +/+, mendengar detik arloji +/+. Rhinne +/+, scwabah N, Weber kiri = kanan, nistagmus spontan (-)

Nervus VII Nervus VIII

Nervus IX Nervus X

: rasa 1/3 lidah belakang normal, Reflek muntah (+) : menelan(+), artikulasi baik : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan : kedudukan lidah saat di dalam dan dijulurkan normal, deviasi (-), tremor (-)

Nervus XI Nervus XII

Koordinasi

:

10

- Tes telunjuk hidung telunjuk (-) - Past pointing finger test (-) Keseimbangan : - Tes romberg tidak dapat dilakukan - Stepping gait tidak dapat dilakukan Motorik : Kekuatan 555 555 555 555 Tonus : eutonus Sensibilitas : halus dan kasar baik triseps ++/++ APR ++/++ chaddok gordon hofffman -/-/-/-

Reflek fisiologis : biseps ++/++ KPR ++/++ Reflek Patologis : babinsky schaefer Fungsi luhur -/-/oppenheim -/: Dalam batas normal

Fungsi otonom : miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik Laboratorium Hb Leukosit LED Trombosit GDR Ureum Na K Cl : 11,8 mg% : 8000/mm : 46% : 236000/mm3 : 128 gr% : 22mg% : 143mEq/L : 4,5mEq/L : 101 mEq/L

DIAGNOSIS

11

Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi Diagnosis Sekunder Diagnosis diferensial

: Benign paroxysmal positional vertigo : Apparatus vestibularis : Idiopatik :: Penyakit Meniere

Pemeriksaan Anjuran : -

ENG Rontgen foto cervical AP, lateral, obliq Konsul THT :

Terapi 1. Umum 2. Khusus

Bedrest IVFD RL 12 jam/kolf Diet makanan biasa 1900 Kkal : Metode Brandt Daroff LatihanVisual-vestibular Gait Exercise Betahistin (vastigo) 3x1 @6 mg Domperidon 3x1 @10mg

Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : bonam : bonam : bonam DISKUSI Telah diperiksa seorang wanita berumur 25 tahun yang dirawat di bangsal neurologi RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi dengan diagnosis klinik vertigo

12

vestibuler tipe perifer, diagnosis topik apparatus vestibuler, dan diagnosis etiologi susp vertigo posisional. Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien merasa pusing berputar yang timbul secara tiba-tiba. Pusing bertambah dengan perubahan posisi kepala. Pusing diiringi dengan mual dan telinga berdenging. Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya test koordinasi berupa tes romberg dan stepping gait tidak dapat dilakukan karena pasien tidak mampu untuk melakukan tst tersebut, sedangkan pada pemeriksaan tes tunjuk hidung tidak ada gangguan, hal ini menunjukkan bahwa pasien ini menderita vertigo posisional. Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu Bed rest dan MB 1900 Kkal. Untuk terapi khusus pasien diberikan IVFD RL 12 jam / kolf, vastigo (betahistin mesylate), suatu analog histamin, dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat mengatasi gejala vertigo dan domperidon yang digunakan seabagai antiemesis.

DAFTAR PUSTAKA1.

Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990.

13

2.

Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta, 1997 Neurologi A.D.A.M. Channel, Vertigo-assosiated Vertigo. disorder. Diakses Diakses dari dari : :

3.

4.

http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Januari 2012.5.

http://www.health.yahoo.com/health. Pada Januari 2012. 6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000.7.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000.

8. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003.9.

Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta, 1999.

14