CASE REPORT

VERTIGO

Disusun oleh

Rina Rahayu

04.45380.00170.09

 

Pembimbing

dr. Susilo Siswoto, Sp.S

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

MRS : Jumat, 7 Mei 2010, 15.00 WITA Waktu Pemeriksaan : Jumat, 7 Mei 2010, 15.10

WITA Bangsal : Angsoka

Identitas Nama : Tn. SY Usia : 37 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Sumer Rejo Sidomulyo RT 3 Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Suku : Jawa

HASIL ANAMNESA

Keluhan Utama

Kepala pusing terasa berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD A.W. S pada 7 Mei 2010 dengan keluhan kepala pusing dan terasa berputar. Keadaan ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu, tapi dirasakan sangat pusing dan berat sejak 3 hari SMRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Keluhan ini bertambah jika pasien merubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri, saat berbaring pun pasien merasakan pusing dan terasa berputar jika pasien berbaring ke arah kiri, kemudian diikuti rasa mual dan muntah. Nyeri kepala tidak ada.

Pasien tidak ada keluhan demam, nyeri pada daerah telinga, telinga berdenging, dan pandangan kabur. Pasien berobat ke puskesmas, diberi obat untuk menghilangkan pusing dan pasien lupa nama obatnya. tetapi tidak ada perubahan. 

Riwayat Penyakit Dahulu Thipoid (+), demam brdarah (+) Riwayat Hipertensi (-), DM (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit

yang sama.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 0C Kepala Bentuk normal Konjungtiva anemis ( -) Pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Bibir sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB (-) Trakea teraba di tengah

 Thoraks Paru

Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi ICS (-).

Palpasi : Pelebaran ICS (-) Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra

Batas jantung kanan : PSL dextra Batas jantung kiri : MCL sinistra Batas jantung bawah : ICS V sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)

AbdomenInspeksi : Bentuk flatPalpasi : Soefel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh abdomenAuskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas atas dan bawahAkral hangat, Oedem (-).

Status PsychicusCara berpikir dan tingkah laku : baikKecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik

Status NeurologicusKesadaran

Kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6)Kepala

Bentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-)Leher

Sikap tegak, pergerakan baik. Tidak ada rangsangan meningeal.

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri

Olfaktorius (I)

Subjektif

Objektif (kopi dan teh)

Normal

Normal

Normal

Normal

Optikus (II)

Tajam penglihatan (Subjektif)

Lapangan pandang (Subjektif)

Melihat warna

Normal

Normal

(+)

Normal

Normal

(+)

Okulomotorius (III)

Sela mata

Pergerakan mata kearah superior, medial, inferior, torsi

inferior

Strabismus

Nystagmus

Exoptalmus

Refleks pupil terhadap sinar

Melihat kembar

Pupil besarnya

Normal

(+)

(-)

(+) horisontal

(-)

(+)

(-)

3 mm

Normal

(+)

(-)

(+)

horisontal

(-)

(+)

(-)

3 mm

Troklearis (IV)

Pergerakan mata (ke bawah-keluar) (+) (+)

Trigeminus (V)

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Sensibilitas muka

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Abdusens (VI)

Pergerakan mata ke lateral (+) (+)

Fasialis (VII)

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Sudut bibir

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Vestibulokoklearis (VIII)

Fungsi pendengaran (Subjektif) (+) (+)

Glossofaringeus (IX)

Perasaan lidah (bagian belakang)

Refleks muntah

(+)

(+)

(+)

(+)

Vagus (X)

Bicara

Menelan

(+)

(+)

(+)

(+)

Assesorius (XI)

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

(+)

(+)

(+)

(+)

Hipoglossus (XII)

Pergerakan lidah

Artikulasi

(+)

(+)

(+)

(+)

Badan dan Anggota GerakBadan

MotorikRespirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi otot-otot thorakal

Bentuk Collumna Vertebralis : Lurus

Sensibilitas :Taktil (raba): normalNyeri : normal

Anggota Gerak Atas

Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Normal

5

Normal

Normal

5

Normal

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks fisiologis

Biseps

Triceps

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks patologis

Tromner

Hoffman

(-)

(-)

(-)

(-)

 Anggota Gerak Bawah

Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Normal

5

Normal

5

Sensibilitas

Taktil (raba)

Nyeri

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks fisiologis

Patella

Achilles

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks patologis

Babinski

Chaddock

Schaefer

Oppenheim

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Clonus paha

Clonus kaki

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Pemeriksaan tambahan

Tes Laseque

Tes Patrick

Tes kontra Patrick

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :

▪ Cara berjalan : tidak dilakukan pemeriksaan▪ Romberg-Test : tidak dilakukan pemeriksaan▪ Diaddookinesis : dalam batas normal▪ Dysmetria : dalam batas normal ▪ Tes tunjuk hidung : dalam batas normal▪ Uji Dix-Hallpike : positif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : IGD Tgl 7 Mei 2010

Leukosit : 5.600 /mm3

Hb : 13,1 gr/dlHt : 39,2 %Tr : 195.000/mm3 GDS : 101 mg/dlUreum : 28,0 mg/dlCreatinin : 0,8 mg/dl

CT SCAN KEPALA

DIAGNOSIS

Diagnosis IGD: Cephalgia kronis Diagnosis Ruangan:

Diagnosis klinis: Vertigo Vestibular PeriferDiagnosis topis: Sistem vestibularisDiagnosis etiologik : BPPV (Benign

Paroksimal Positional Vertigo)

PENATALAKSANAAN Terapi IGD : IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tetes per menit Antrain 3x1 iv Cafergot tab 3x1

PROGNOSIS Vitam : Dubia ad bonam Fungsionam : Dubia ad bonam Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP RUANGAN(SEJAK 7 MEI 2010- 9 MEI 2010)

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

7/05/2010 S: Kepala pusing terasa berputar (+), mual

(+), muntah (+)

O: CM E4V5M6, TD : 130/80, nadi : 80

x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5Oc

A: Dx klinis : Vertigo vestibular perifer

Dx topis : n.vestibularis

Dx etiologi : BPPV

- IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm

- Antrain 3x1 iv

- Cafergot tab 3x1

8/05/2010 S: Kepala pusing terasa berputar (+), mual

(+), muntah (+)

O: CM E4V5M6, TD : 120/80, nadi : 70

x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5oC

A: Dx klinis : Vertigo vestibular perifer

Dx topis : n.vestibularis

Dx etiologi : BPPV

- IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm

- Antrain 3x1 iv

- Cafergot tab 3x1

- Dramamin tab 1-1-0

- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

- Betahistin tab 1-1-1

9/05/2010 Kepala pusing terasa berputar (-), mual (-),

muntah (-)

O: CM, TD : 120/80, nadi : 80 x/menit, RR :

20 x/menit, Temp : 36,5oC

A: Dx klinis : Vertigo vestibular perifer

Dx topis : n.vestibularis

Dx etiologi : BPPV

-IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm

- Antrain 3x1 iv

- Cafergot tab 3x1

- Dramamin tab 1-1-0

- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

- Betahistin tab 1-1-1

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Vertigo Latin vertere memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.

Vertigo: setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita bersangkutan dengan kelainan system keseimbangan (ekuilibrium).

TABEL. PERBEDAAN VERTIGO VESTIBULAR DAN NON-VESTIBULAR

Gejala Vertiogo vestibular Vertigo non-vestibular

Sifat vertigo Rasa berputar Melayang,hilang keseimbangan

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah + -

Gangguan pendengaran +/- -

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan visual

Situasi pencetus - Keramaian, lalu lintas

TABEL. PERBEDAAN VERTIGO VESTIBULAR PERIFER DAN SENTRAL

Gejala Vertigo vestibular perifer Vertigo vestibular sentral

Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat

Derajat vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala ++ +/-

Gejala otonom (mual,

muntah, keringat)

++ +

Gangguan pendengaran

( tinitus, tuli)

+ -

Tanda fokal otak - +

TABEL JENIS VERTIGO BERDASARKAN AWITAN SERANGAN

Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan

Serangan

Disertai Keluhan Telinga

Tidak Disertai Keluhan Telinga

Timbul Karena Perubahan Posisi

Vertigo paroksismal Penyakit Meniere, tumor fossa cranii posterior, transient ischemic attack (TIA) arteri vertebralis

TIA arteri vertebro-basilaris, epilepsi, vertigo akibat lesi lambung

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Vertigo kronis Otitis media kronis, meningitis tuberkulosa, tumor serebelo-pontine, lesi labirin akibat zat ototoksik 

Kontusio serebri, sindroma paska komosio, multiple sklerosis, intoksikasi obat-obatan

Hipotensi ortostatik, vertigo servikalis

Vertigo akut Trauma labirin, herpes zoster otikus, labirinitis akuta, perdarahan labirin 

Neuronitis vestibularis, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis

-

PATOFISIOLOGI Orientasi ruangan, indera yang penting adalah sistem

vestibular (statokinetik), sistem penglihatan (visual/optic), dan rasa dalam (proprioseptik). Informasi ditukar dan diproses oleh unit sentral dan selanjutnya pada sistem saraf pusat bekerja secara reflektorik.

Penyimpangan unit proses sentral tidak lagi dapat memproses informasi secara wajar menempuh jalur luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain ketidak sempurnaan adaptasi otot-otot mata dan ekstremitas tersebut juga akan memberikan tanda.

Disadari : Bersumber dari pusat vestibular: vertigo Bersumber dari sistem saraf otonom: mual, muntah, berkeringat, dll. Bersumber dari system motorik: rasa tidak stabil

Tidak disadari : terutama bersumber dari otot mata (nistagmus).

ETIOLOGI

1. Penyakit system vestibular perifer ( yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis)

2. Penyakit susunan saraf pusat3. Mata : paresis otot mata, kelainan refraksi,

glaucoma4. Kelainan propioseptik : pellagra, anemia

pernisiosa, alkohholisme, tabes dorsalis.

DIAGNOSIS

Anamnesis Bentuk vertigo: melayang, goyang, berputar, tujuh

keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo:

perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan.

Apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik.

Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik,

Apakah ada keluhan yang menyertai mual, muntah, gangguan pendengaran, tinnitus.

Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi. Juga kemungkinan trauma akustik.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik Umum :Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

Pemeriksaan Neurologis : Pemeriksaan mata : Mencari adanya nistagmus Uji Dix-Halpike : Mencari adanya

vertigo/nistagmus posisional paroksismal maka untuk membangkitkannya diperlukan rangsangan perubahan posisi

Pemeriksaan Keseimbangan : Romberg testTandem GaitDisadokokinesisTes tunjuk hidung

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium rutin, darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.

Neurootologi : Tes kalori, Elektronistagmografi, BAEP (brainstem auditory evoked potential)

Radiologis : CT-Scan, MRI.

PENATALAKSANAAN Terapi kausal

Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehinggaterapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatif.

Terapi Simptomatis Pengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama

yaitu rasa vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual, muntah).

Terapi rehabilitatif Untuk membangkitkan dan meningkatkan

kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. (print artikel)

PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis: pemicu serangan vertigo disebabkan perubahan posisi kepala. Vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun pasien merasakannya lebih lama. Keluhannya disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo yang terjadi pada pasien ini adalah jenis BPPV (Benign Paroksimal Positional vertigo) yang termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis.

Pemeriksaan fisik, pada status neurologik (nervus III (N.Okulamotorius) didapatkan adanya nistagmus horizontal +/+. Pada pemeriksaan motorik tidak ditemukan kelainan, namun pada pemeriksaan keseimbangan dimana pasien disuruh duduk atau berdiri, pasien tidak mampu karena kepala pusing terasa berputar dan sekeliling ruangan juga ikut berputar. Uji Dix-Hallpike positif pada pasien ini, sehingga dapat diketahui bahwa lesinya adalah perifer.

Gejala Vertigo vestibular Vertigo non-

vestibular

Fakta

Sifat vertigo Rasa berputar Melayang,hilang

keseimbangan

Rasa

berputar

Serangan Episodik Continue Episodik

Mual/muntah + - +

Gangguan

pendengaran

+/- - -

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan visual Gerakan

kepala

Situasi pencetus - Keramaian, lalu

lintas

-

Gejala Vertigo

vestibular perifer

Vertigo

vestibular sentral

Fakta

Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat Mendadak

Derajat vertigo Berat Ringan berat

Pengaruh gerakan

kepala

++ +/- ++

Gejala otonom

(mual, muntah,

keringat)

++ + +

Gangguan

pendengaran

( tinitus, tuli)

+ - -

Tanda fokal otak - + -

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka: Diagnosis klinis: Vertigo vestibular perifer Diagnosis topis: sistem vestibular Diagnosis etiologik: BPPV (Benign Paroksimal

Positional Vertigo).

Terapi: IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm Antrain 3x1 iv Cafergot tab 3x1 Dramamin tab 1-1-0 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Betahistin tab 1-1-1.

Antrain dan cafergot seharusnya tidak diberikan karena keluhan sakit kepala (-).

Dramamin dan betahistin pada pasien ini tepat sesuai dengan indikasi.

Alprazolam 0,5 mg diberikan pada pasien ini untuk mengurangi kecemasan sehingga menyebabkan sulit tidur.

Fakta Teori

Antrain 3x1 iv Mengandung Metamizole Natrium. Metamizole Natrium adalah

derivat metansulfonat dari aminopirin yang mempunyai khasiat

analgesik. Mekanisme kerjanya adalah menghambat transmisi

rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer. Bekerja sebagai

analgesik.

Cafergot tab 3x1 Merupakan kombinasi Ergotamine tartrate dan Caffeine.

Digunakan untuk pengobatan pada cephalgia vaskular seperti

migrain akut, merupakan pengobatan awal pada sakit kepala

yang mencegah perkembangan sakit kepala. Mekanisme

kerjanya sebagai vasokonstriktor pada pembuluh darah.

Dramamin tab 1-

1-0

Mengandung dimenhydrinate, indikasi untuk mengobati

vertigo, mual & muntah, anastesi, pembedahan, gangguan

system labirin.

Alprazolam 0,5

mg 0-0-1

Bekerja pada reseptor GABA, mensupresi kelenjar

hipotalamic-pituitari. Untuk keluhan kecemasan pasien yang

sulit untuk istirahat dan tidur.

Betahistin tab 1-

1-1

Betahistin memperlebar spinkter prekapiler sehingga

meningkatkan aliran darah pada telinga bagian dalam, dan

mengatur permeabilitas kapiler telinga dalam, juga

memperbaiki sirkulasi serebral dan meningkatkan aliran

darah arteri karotis interna. Mengurangi vertigo, pusing,

yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan yang

terjadi pada gangguan sirkulasi darah atau sindrom meniere

dan vertigo perifer.

KESIMPULAN

Dilaporkan laki-laki usia 37 tahun dengan diagnosis klinis vertigo vestibular perifer, diagnosis topis sistem vestibularis, dan diagnosis etiologik BPPV (Benign Paroksimal Positional Vertigo). Terapi yang diberikan - IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tetes per menit, Antrain 3x1 iv, Cafergot tab 3x1, Dramamin tab 1-1-0, Alprazolam 0,5 mg 0-0-1, Betahistin tab 1-1-1. Prognosis pasien ini dubia ad bonam.

TERIMA KASIH,,,,,