vertigo ete

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 55 tahun

Alamat : Tambun

Pekerjaan : Buruh

Suku : Jawa

Agama : Islam

Cekat Tangan : Kanan

II. ANAMNESIS

2.1 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran selama 30 menit setelah

terjatuh mengendarai motor tanpa menggunakan helm 1 jam SMRS.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kecelakaan 1 jam yang lalu SMRS. Pasien sedang mengendarai

motor dan tidak memakai helm. Pasien ditabrak dari arah yang berlawanan oleh

motor kemudian pasien terjatuh dan kepala pasien yang tidak menggunakan helm

membentur trotoar jalan. Posisi jatuh pasien telentang yang kemudian tidak sadarkan

diri. Pasien sedang tidak dalam keadaan mabuk maupun menggunakan obat – obatan.

Setelah sadar, pasien tidak mengingat bagaimana terjadinya kecelakaan dan apa

yang terjadi setelah jatuh. Setelah itu pasien mengeluh sakit kepala. Menurut istri

pasien, pasien muntah sebanyak satu kali, menyemprot, isi muntahan berupa

makanan. Pasien menyangkal adanya lemah seisi anggota gerak, nyeri separuh badan,

kesemutan dan baal. Pasien juga menyangkal adanya ngompol ataupun bab spontan,

1

adanya nyeri saat menunduk. Serta menyangkal adanya perdarahan dari telinga

maupun hidung. Pasien ditolong oleh orang sekitar yang kemudian dibawa ke RSUD

Cibitung.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala

sebelumnya disangkal.

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien.

2.5 Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak kelas 1 SMP. Pasien tidak

pernah menggunakan obat – obatan maupun zat terlarang.

2

1 jam SMRS

Tabrakan motorTidak pakai helmPenurunan kesadaran (+)Kepala bagian belakang terbentur aspalposisi jatuh pasien dengan badan telentang

30 menit SMRS

Penurunan kesadaran (+)Nyeri Kepala (+)Muntah (+)Pasien tidak ingat kejadian (+)Pandangan ganda (-)Lemah seisi anggota gerak (-)Nyeri separuh badan (-)Kesemutan separuh badan (-)Mabok (-)

MRS

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)Muntah (+)Pasien tidak ingat kejadian (+)Keluar cairan dari telinga/hidung (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg (MABP) = 80

Nadi : 76 kali/menit, regular, isi cukup

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,8°C

Status Generalis

Kepala : Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi baik dan tidak

mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3 mm.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada perdarahan ataupun cairan

Hidung : Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)

Tenggorokan : Hiperemis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1

KGB : Tidak ditemukan pembesaran KGB

Paru :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, nafas

tertinggal (-), bekas luka (-)

Palpasi : nyeri (-), fremitus vocal dan taktil teraba sama di kedua lapang paru

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor :

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill

Perkusi : Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal kiri,

batas jantung kanan ICS 4 parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4

midclavicula kiri)

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, luka (-), pelebaran vena (-)

3

Auskultasi : bising usus 8 x/menit, bruit (-)

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)

Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Limpa: pembesaran (-)

Perkusi : timpani pada seluruh region

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-)

Status Neurologis

GCS : 12 (E3 M4 V5)

Pupil

Kanan Kiri

Bentuk Bulat isokor Bulat isokor

Diameter 3 mm 3 mm

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Tak Langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal : Dalam batas normal

Kanan KiriKaku Kuduk Tidak adaBrudzinki I Tidak adaLaseque Tidak ada Tidak adaKernig Tidak ada Tidak adaBrudzinki II Tidak ada Tidak ada

Saraf Kranial (saat pasien sudah sadar) : Dalam batas normal

Kanan Kiri

N.I Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N.II

- Visus Belum dilakukan Belum dilakukan

- Lapang Pandang Normal Normal

- Warna Normal Normal

- Funduskopi Belum dilakukan Belum dilakukan

4

N.III

- M. Rektus Media Normal Normal

- M. Rektus Inferior Normal Normal

- M. Rektus Superior Normal Normal

- M. Obliqus Inferior Normal Normal

- M. Levator Palpebra Normal Normal

N. IV Normal Normal

N. VI Normal Normal

N. V

- Sensorik

VI Normal Normal

V2 Normal Normal

V3 Normal Normal

- Motorik Normal Normal

N. VII

- Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Motorik Normal Normal

N. VIII

- Vestibularis Belum dilakukan Belum dilakukan

- Cochlearis Belum dilakukan Belum dilakukan

- Rinne Belum dilakukan Belum dilakukan

- Weber Belum dilakukan Belum dilakukam

- Schwabach Belum dilakukan Belum dilakukan

N. IX dan X

- Arcus faring Naik ke atas Naik ke atas

- Gag Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Pengecapan (1/3 posterior

lidah)

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. XI

- M. Sternocleidomastoideus Normal Normal

5

- M. Trapezius Normal Normal

N. XII Normal Normal

Motorik: dalam batas normal

Kanan Kiri

Kekuatan

- Ekstremitas atas 5555 5555

- Ekstremitas bawah 5555 5555

Tonus

- Ekstremitas atas Normotonus Normotonus

- Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus

Trofi

- Ekstremitas atas Eutrofi Eutrofi

- Ekstremitas bawah Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis

- Biceps ++ ++

- Triceps ++ ++

- Patella ++ ++

- Achilles ++ ++

Refleks Patologis

- Hoffman – Tromner - -

- Babinski - -

Sensorik : Dalam batas normal

Kanan Kiri

Raba Halus

- Ekstremitas atas Normal Normal

- Ekstremitas bawah Normal Normal

Nyeri


6


Suhu

- Ekstremitas atas Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

- Ekstremitas bawah Tidak Dilakukan Tidak dilakukan

Getar



Proprioseptif



Otonom : Dalam batas normal

Kanan Kiri

Alvi Normal Normal

Uri Normal Normal

Hidrosis Normal Normal

Gait dan koordinasi (belum dilakukan)

Kanan Kiri

Romberg Belum dilakukan Belum dilakukan

Disdiadokinesis Belum dilakukan Belum dilakukan

Tes jari – hitung Belum dilakukan Belum dilakukan

Tes tumit – lutut Belum dilakukan Belum dilakukan

Rebond Phenomen Belum dilakukan Belum dilakukan

IV. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Riwayat Penurunan kesadaran 30 menit

Diagnosis topis : Cortex cerebri

Diagnosis etiologis : Trauma kapitis

Diagnosis patologis : Edema cerebri

V. DIAGNOSIS BANDING

7

-

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan Radiologi : CT Scan Kepala dengan Bone Window

Hasil sbb :

- Corticol sulci dan gyri baik.

- Sistem ventrikel dan sisterna baik, tidak tampak peleberan/obilterasi maupun perdarahan.

- Tak tampak lesi hiper maupun hipodens di daerah supratentorial yang mencurigakan

infark/perdarahan/SOL.

- Tak tampak pergeseran garis tengah.

- Infrateritorial : cerebellum, pons, dan CPA tak tampak lesi hiper maupun hipodens yang

mencurigakan infark/perdarahan/SOL.

- Sinus frontalis, ethmoidalis, dan sphenoidalis baik, tidak tampak perselubungan.

- Tulang – tulang dan jaringan lunak calvaria baik.

8

VI. TATALAKSANA

Non medikamentosa

Monitoring derajat kesadaran, tanda vital, dan juga perkembangan gejala

pada pasien.

Pemasangan kanul nasal dengan oksigen 2 L/menit.

Pemasangan kateter urin.

Elevasi kepala 30°

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Vitamin C 1 x 400 mg

Citicolin 2 x 500 mg

9

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad bonam

Ad Sanactionam : ad bonam

10

vertigo ete

Documents