vesicolithiasis

VESICOLITHIASISAMIRA DANILA030.09.012

Laporan Kasus

IDENTITAS No. RM : 01262911 Nama : Tn. MS Jenis kelamin : laki-laki Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 2 Oktober 1946 Umur : 55 tahun Agama : Islam Alamat : Jl. AL HUDA RT 05 RW 01, Kebayoran Lama,

Jakarta Selatan Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : wirausaha Status : kawin Masuk Rumah Sakit : 19 Oktober 2013

Anamnesis

Anamnesis dengan metode Autoanamnesis Keluhan Utama : Buang air kecil berdarah sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan buang air kecil

berdarah sejak 3 hari SMRS, darah bercampur dengan urin, sebelumnya bila ada rasa ingin dan ketika buang air kecil os merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, os merasa nyeri di bagian bawah perutnya dan pinggang kanan, nyeri tidak menjalar, merasa seperti anyang-anyangan, frekuensi buang air kecil meningkat tetapi yang dikeluarkan sedikit, disertai menunggu dan mengedan terlebih dahulu, buang air kecil tersendat, dan lancar kembali bila berubah posisi, os merasa setelah buang air kecil masih ada sisa urin, tidak keluar batu atau pasir, os juga mengeluh sering demam hilang timbul, mual dan muntah yang berisi makanan, ada nyeri kepala, nafsu makan menurun, berat badan menurun, buang air besar tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat trauma, Os tidak suka menahan buang air kecil, makan jeroan, emping. Os sering minum kopi 3-4x/hari.

Riwayat Penyakit Dahulu: Os belum pernah mengalami hal seperti ini. Os menyangkal adanya riwayat hipertensi, Asam Urat, diabetes

mellitus dan riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat diabetes melitus, hipertensi, asam urat dan alergi dalam

keluarga disangkal. Anak Os pernah mengalami buang air kecil berdarah. Riwayat Kebiasaan Os dulu adalah seorang perokok 3 batang perhari namun saat ini

tidak lagi. Os terkadang minum jamu-jamuan penghilang nyeri

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Kesan sakit : sakit sedang Keadaan gizi : cukup

Tanda Vital Nadi : 100 x/menit, regular, isi cukup Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg Frekuensi Pernapasan: 20 x/menit Suhu : 36,5 C Status Antropometris Berat badan : 50 kg Tinggi : 160 cm

Status GeneralisKepala Bentuk : normocephali Rambut : hitam, distribusi merata, sulit dicabut, lurus Wajah : simetris Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik Hidung : septum deviasi(-/-), sekret -/-, pernapasan cuping hidung (-/-) Telinga : normotia, serumen (+/+) kering, sekret (-/-), MT tidak diperiksa Mulut : mukosa warna merah muda, tidak kering, sianosis (-) Leher KGB: tidak teraba membesar Tiroid : tidak teraba membesar Trakea: berada lurus di tengahThorax Inspeksi : bentuk datar, gerakan simetris, iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis pada sela iga V garis midklavikularis kiri, thrill(-), focal

fremitus (+/+) Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler Rh (-/-) Wh (-/-). BJ I dan II reguler,

gallop(-), murmur(-) Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak spider navy, Auskultasi : bising usus (+) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Hepar dan Lien tidak teraba Perkusi : timpani

Ekstremitas Simetris, jejas (-), Akral hangat, edema (-) pada keempat ekstremitas, CRT

<2detik, turgor kulit baik. Status Lokalis Regio CVA Inspeksi : simetris, warna sama dengan kulit sekitar, oedem (-), benjolan

(-) Palpasi : suhu sama dengan sekitar, ballotement (-), massa (-), nyeri

tekan (-) Perkusi : nyeri ketok +/-

Regio suprasimfisis Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, jejas (-), hematom(-), buli menonjol Palpasi : suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan (+), massa (-) Perkusi : massa (-), cairan (-) Regio genitalia eksterna Inspeksi : tanda radang (-), hematom (-), jejas (-)

Rectal Toucher: TSA baik menjepit kuat, ampula tidak kolaps, mukosa licin, pole atas teraba

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHEMATOLOGI

Hemoglobin 8,2 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 26 % 33-45

Leukosit 7,7 /ul 5,0-10,0

Trombosit 148 ul 150-440

Eritrosit 2,68/ul 3,80-5,20

FUNGSI HATISGOT 26 U/l 0-34

SGPT 28 U/l 0-40

FUNGSI GINJALUreum Darah 195 mg/dl 20-40

Creatinin Darah 7,8 mg/dl 0,6-1,4

ELEKTROLITNatrium (Darah) 140 mmol/L 135-147

Kalium (Darah) 3,74 mmol/L 3,10-5,10

Klorida (Darah) 105 mmol/L 95 – 108

Pemeriksaan laboratorium18/10/13

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGIHemoglobin 10,8 g/dl 11,7-15,5



Trombosit 133 /ul 150-440

Eritrosit 3,5 /ul 3,80-5,20

20/10/13


FUNGSI GINJAL

Ureum Darah 72 mg/dl 20-40


23/10/13


HEMATOLOGI






FUNGSI GINJAL


Creatinin Darah 1,6 mg/dv l 0,6-1,4

25/10/13


HEMATOLOGI






HEMOSTASIS

APTT 34,3 detik

PTT 12,9 detik

FUNGSI HATI

SGOT 26 U/l 0-34

SGPT 28 U/l 0-40

FUNGSI GINJAL



ELEKTROLIT

Natrium (Darah) 139 mmol/L 135-147

Kalium (Darah) 3,93 mmol/L 3,10-5,10

Klorida (Darah) 100 mmol/L 95 – 108

27/10/13

Foto Thorax PA

Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal

BNO

Kesan: Batu Radioopak di

proyeksi ginjal kanan Batu radioopak multiple

di proyeksi buli Spondilosis lumbalis

dengan curiga penyempitan celah diskus intervertebralis L2-3 dan L4-5

USG Ginjal,Buli,ProstatGinjal Kanan: Ukuran Normal, Dinding regular

Korteks ginjal tampak sangat tipis dengan pelebaran pelviokalises ginjal kananTak tampak batu

Ginjal Kiri: Ukuran Normal, Dinding regularEkostruktur korteks ginjal meningkatKetebalan korteks masih baikTampak pelebaran pelviokalises

ginjal Buli: Ukuran normal, Tampak lesi inhomogen

iso dan hipoekoik dalam buli dan tampaknya berjonjot ke permukaan buli, berukuran 6,9x3,9x3,2 cm lesi berada di dasar buli.Tampak pula batu hiperekoik dengan posterior acustic shadow dalam buli berukuran 4cm dan 1,1 cm

Prostat: Ukuran 4,2x4x3,6cm. Parenkim homogenyTak tampak nodul atau kalsifikasi, volume = 31cc

Kesan: Hidronefrosis bilateral dengan gambaran

chronic kidney bilateral Vesicolithiasis 4 cm dan 1,1 cm Susp. Massa intra buli

RESUME

Pasien pria, 55 tahun datang dengan keluhan buang air kecil berdarah sejak 3 hari SMRS, darah bercampur dengan urin, sebelumnya bila ada rasa ingin dan ketika buang air kecil os merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, os merasa nyeri di bagian bawah perutnya dan pinggang kanan, nyeri tidak menjalar, merasa seperti anyang-anyangan, frekuensi buang air kecil meningkat tetapi yang dikeluarkan sedikit, disertai menunggu dan mengedan terlebih dahulu, buang air kecil tersendat, dan lancar kembali bila berubah posisi, os merasa setelah buang air kecil masih ada sisa urin, tidak keluar batu atau pasir, os juga mengeluh sering demam hilang timbul, mual dan muntah yang berisi makanan, ada nyeri kepala, nafsu makan menurun, berat badan menurun, buang air besar tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat trauma, Os tidak suka menahan buang air kecil, makan jeroan, emping. Os sering minum kopi 3-4x/hari.

Dari pemeriksaan status lokalis terdapat nyeri tekan pada suprasimfisis, nyeri ketok CVA kanan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb (8,2 g/dl), Ht (26%), Ureum (195 mg/dl), Kreatinin (7,8 mg/dl)Dari pemeriksaan foto BNO didapatkan kesan vesicolithiasis dan nefrolithiasis ginjal kanan, pada USG didapatkan hidronefrosis bilateral, vesicolithiasis, dan Susp. Massa intra buli

Analisa Kasus

merasa nyeri hilang timbul di bagian bawah perutnya dan pinggang kanan, nyeri tidak menjalar

Dari anamnesis di atas didapatkan bahwa pada pasien ini mengeluh buang air kecil berdarah sejak 3 hari yang lalu, darah bercampur dengan urin, menandakan ada masalah di traktus urinariusnya yang menyebabkan trauma mukosa saluran kemih, antara lain• batu,• tumor,• infeksi,• trauma atau• prostat

Ginjal

Buli-Buli

Gejala LUTS (low urinary tract Syndrome)Obstruksi:• buang air kecil tersendat,

lancar setelah bergerak/berubah posisi (intermitensi),

• mengedan dan menunggu terlebih dahulu (hesistensi),

• setelah buang air kecil merasa masih ada sisa urin. (tidak puas)Iritasi:• merasa seperti anyang-

anyangan, frekuensi buang air kecil meningkat (polakisuria) tetapi yang dikeluarkan sedikit,

• bila ingin dan sedang buang air kecil merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk (urgensi dan disuri)

BPH

Urolithiasis

konjungtiva anemis

Gross Hematuria

Nyeri ketok CVA kanan dan nyeri tekan Suprapubik

Adanya masalah di retroperitoneum dan suprapubik, hal tersebut bisa disebabkan adanya reaksi inflamasi baik karena infeksi atau adanya benda asing seperti batu pada saluran kemih terutama ginjal dan vesica urinaria• Batu Radioopak di proyeksi

ginjal kanan• Batu radioopak multiple di proyeksi buli

BNOUSG

•Hidronefrosis bilateral dengan gambaran chronic kidney bilateral•Vesicolithiasis 4 cm dan 1,1 cm•Susp. Massa intra buli

Pasien direncanakan menjalani tata laksana sistoskopi untuk melihat apakah ada massa atau tidak, apabila terdapat massa maka tindakan selanjutnya adalah TUR buli, apabila tidak terdapat masa maka dilanjutkan dengan vesikolithotomi

DIAGNOSIS Gross Hematuri ec Susp tumor buli + batu buli multiple

PENATALAKSANAAN Transfusi PRC 500cc Pasang DC Tramadol 2x100 mg Ceftriaxon 1x2 g Cek DPL Foto BNO Konsul Urologi Konsul IPD: Tidak perlu HD cito

Cek Ur/Cr 2 hari lagiAmlodipin 1x5 gValsartanAF 1x3CaCO3 3x1Bicnat 3x1

Rawat Inap Sistoskopi + TUR Buli/Vesicolitotomi

Laporan Operasi

Tanggal 1 November 2013, jam12.50- 14.50 Posisi litotomi, a&antisepsis genitalia eksterna dan abdomen bawah Sheats 25 Fr lensa 300 Sistoskopi: mukosa buli hiperemis, trabekulasi

berat, massa (-), batu buli multiplel (+), ke-2 muara ureter dikenali, bladder neck tinggi, lobus medius prostat menonjol kearah buli-buli, ke-2 lobus lateral menonjol

TURP secara sistematis, secara simultan hemostasis Evakuasi chip + 25 gram; rawat perdarahan Sistoskopi ulang: sfingter externa intak, chip (-), perdarahan aktif (-) Aff Sheath, pasang DC 24 F 3way balon 40cc diisi Nacl 0,9% steril 200cc

dilanjutkan vesikolitotomi (insisi transversal 1,5cm diatas simfisis) keluar batu + 5 buah

Tutup buli 2 lapis; mukosa Vicryl 4-0, tapper, continous, seromuskular Vicryl 2-0, tapper, interrupted

Cuci rongga retzii, pasang drain NGT 18 Fr 1 buah Tutup luka operasi lapis demi lapis Operasi selesaiPre. Operasi : Gross Hematuri ec Susp tumor buli + batu buli multiple Pasca Operasi : BPH + Batu buli multiple

Instruksi post.op

Awasi TNSP, produksi drain, urin, dan kelancaran drip dc Bed rest sampai tanggal 2-11-2013 jam 08.00 Bila mual (-) dan muntah (-): boleh makan dan diet lunak IVFD RL : D5 = 2:1/24 jam Obat: Ceftriaxon 1x2gr

Adona 3x1 ampRanitidin 2x1 ampOndansentron 3x1 ampTramadol 2x 0,5 amp drip

Drip DC dengan NaCl 0,9% guyur Cek DPL cito: transfuse PRC bila Hb<10gr/dl DC pertahankan s/d 7 hari (pulang dengan dc) Drain pertahankan s/d < 40cc/hari lalu aff Prostat kirim ke PA Batu serahkan ke keluarga

Follow Up (Subjective, Objective, Assesment, Planning)

2 November 2103

S : nyeri pada luka operasi, vas 3-4.

O : Baik, CM.

TD: 100/70, Nadi: 88x/m, Napas: 20x/m, Suhu: 36,5 oC.

Status Urologis: CVA: Nyeri tekan -/-, Nyeri ketok +/-

Suprasimfisis: luka op. terutup perban, perdarahan (-), tidak menonjol, tidak teraba masa, perkusi timpani

OUE: terpasang DC, urin kemerahan

A : post SA + TURP H+1

P: - Infus dex 5%:RL 2:1/ 24 jam.

Terapi sesuai instruksi post op

4 November 2103

S : -

O : Baik, CM.

Hemodinamik Stabil

Status Urologis: CVA: Nyeri tekan -/-, Nyeri ketok+/-

Suprasimfisis: luka op. kering, drain minimal

OUE: terpasang DC, urin kuning jernih,drip lancar

A : Post SA+TURP H+3.

P : Aff drain+GV

Obat oral: Avodart 1x1

Ciprofloxacin 2x 500mg

Ranitidin 2x1 tab

Caxadin 2xC1

Pulang dengan DC (drip diklem)

Kontrol Poli 8/11/2013

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

ANATOMI VESIKA URINARIA Vesica urinaria terletak tepat di

belakang pubis di dalam cavitas pelvis. Vesica urinaria cukup baik untuk menyimpan urin dan pada orang dewasa kapasitas maksimum kurang lebih 500 ml. vesica urinaria memiliki dinding otot yang kuat.

Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid, mempunyai apex, basis, dan sebuah vacies superior serta dua buah facies inferolateralis, juga mempunyai collum.5,6

Apex vesicae mengarah ke depan dan terletak di belakang pinggir atas symphisis pubica. Apex vesicae dihubungkan dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum.5,6

Sistem Perdarahan, Aliran Limfe dan Persyarafan Vesika Urinaria

Arteria vesicalis superior dan inferior, cabang arteria iliaca interna.

Vena membentuk plexus venosus vesicalis, di bawah berhubungan dengan plexus venosus prostaticus, dan bermuara ke vena iliaka interna.

Pembuluh limf bermuara ke nodi iliaci interni dan eksterni.

Persyarafan vesica urinaria berasal dari plexus hypogastricus inferior. Serabut pascaganglionik simpatis berasal berasal dari ganglion lumbalis pertama dan kedua lalu berjalan turun ke vesica urinaria melalui plexus hypogastricus.5,6

Mekanisme Miksi

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine,buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari Koff adalah : (umur+2) x 30 ml. 2

Pada saat kosong, buli-buli terletak dibelakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada diatas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sacral 2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.3

Batu saluran kemih

Penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi.5

Vesicolithiasis

Vesicolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri.

Epidemiologi

Insidens dari batu saluran kemih banyak terjadi pada orang usia 20- 40 tahun, bahkan ada yang dari usia remaja. Dengan perbandingan antara pria dan wanita 3:1.4

Prevalensi kejadian dari batu saluran kemih lebih tinggi pada orang- orang yang tinggal di daerah pegunungan, daerah gurun, dan daerah tropis

Penyakit batu saluran kemih ini banyak di temukan pada individu- individu dengan pekerjaan yang banyak duduk atau kurang akifitas atau sedentary life.

Etiologi Idiopatik Gangguan aliran air kemih

Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat Refluks vesiko-uretral Ureterokele Konstriksi hubungan ureteropelvik

Gangguan metabolisme Hiperparatiroidisme Hiperurisemia Hiperkalsiuria

Infeksi saluran kemih Dehidrasi

Kurang minum, suhu lingkungan tinggi

Benda asing Fragmen kateter, telur sistosoma

Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Batu

Endogen

Hiperkalsiuria primer

Hiperoksaluria primer

Faktor keturunan Jenis kelamin

Eksogen

Pekerjaan Air Diet Keadaan sosial ekonomi Suhu Infeksi Obat-obatan

Patogenesis

Terbentuk batu

Nukleasi

Inhibitor

Supersaturasi

Komponen Pembentuk batu

Oksalat

Fosfat

Asam urat

Sitrat & Sulfat

Magnesium

Kalsium

Jenis BSK

Tanda dan Gejala

Batu ginjal

Sakit pada sudut CVA, NT +, sakit berupa pegal, nyeri kolik

Mual, muntah Hematuria

Makroskopik 5% - 10% Mikroskopik 90%

Infeksi bila sepsis; demam, menggigil, & apatis.

Teraba Masa + hidronefrosis

Batu ureter

Sakit berupa rasa pegal yg mendadak, nyeri kolik menjalar ke bawah sesuai lokasi batu ureter

Nyeri akut: gelisah, Mual, muntah Bila batu sudah

menetap pegal saja di sudut CVA akibat bendungan

Spasme otot abdomen

Batu buli

Kencing lancar tiba-tiba terhenti

Jika infeksi ditemukan tanda-tanda sistitis, kadang hematuria

Nyeri tekan suprasimpisis,

Batu uretra

Kencing lancar yang tiba-tiba terhenti disertai rasa sakit yang hebat

Retensi urin

Penatalaksanaan

1.Terapi medikamentosa Batu diharapkan dapat keluar sendiri, dapat diberikan

minum berlebihan disertai diuretikum. Dengan produksi urin yang banyak diharapkan dapat mendorong atau melarutkan batu.Batu tidak diharapkan keluar dengan spontan jika ukurannya melebihi 6 mm.

2.ESWL (Extra Corporal Shock Wave Lithotripsy) Dapat memecahkan batu tanpa perlukaan di tubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih.

3. Endourologi Adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (percutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, ata dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi itu adalah:PNL (percutaneus nephro litholapaxy)LitotripsiUreteroskopi atau uretero-renoskopiEkstraksi Dormia.2

TERIMAKASIH

vesicolithiasis

Documents