Manejo de la Vía Aérea

Dr. Enrique Lee

Practica Medica Elemental

Anatomía

Laringoscopia

INDICACIONES:

• Tratamiento de pacientes críticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio:

• - Apnea (la más urgente).• - Insuficiencia respiratoria.• - Obstrucción de vías respiratorias.• - Control de la ventilación (tétanos, estados epilépticos).• - Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre).• - Incapacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias

debido a actividad refleja incorrecta

MATERIAL

• 1.- Laringoscopios: Con Hojas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento.

• 2.- Tubos endotraqueales de distintos tamaños.• 3.- Jeringa para inflar Globo o Balon• 4.- Pinza de Magill.• 5.- Ambú con mascarillas de distintos tamaños.• 6.- Conexiones para el tubo.• 7.- Sonda o Cánula de Aspiración conectada a toma de vacío.• 8.- Una vía venosa para la administración de medicamentos

(adrenalina, bicarbonato,...).• 9.- Monitorización ECG.

TECNICA

• 1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar,...

• 2.- Colocar SNG para evacuar contenido gástrico.

• 3.- Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos.

• 4.- Colocación del paciente:– Cabeza: Ligeramente extendida con la

mandíbula proyectada hacia delante.– En RN y lactantes la colocación de una

almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello.

– En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida.

TECNICA

• 5.- Dar laringoscopio y después el tubo.

• 6.- Preparar pinzas de Magill.

• 7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe.

• 8.- Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara con esparadrapo.

TECNICA• 9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta

colocación del tubo:– a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios.– b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago.– c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo.– d) Observar situación clínica del paciente.– e) Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del

tubo está por encima de la carina.• 10.- Inmovilizar la cabeza.• 11.- Colocar los brazos del respirador para evitar

tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo.

• 12.- En ocasiones es necesaria la sedación.

Cuidados posteriores

• Prevenir posibles lesiones cutáneas, en nariz y pabellón auricular.

• Vigilar posibles desplazamientos del tubo. • Observar la constante permeabilidad del tubo

endotraqueal. • Mantener la higiene bucofaríngea (según técnica). • Alternar la fijación del tubo endotraqueal. • Evitar la sequedad de los labios, mediante un protector

labial. • Vigilar durante la alimentación, que el balón esté inflado. • Observar el monitor cardíaco para detectar la aparición de

arritmias.

Ventajas de la intubación nasotraqueal

• 1.- Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras.

• 2.- La extubación accidental parece menos frecuente.• 3.- Se evita mordeduras del tubo y reduce la

posibilidad de acodaduras.• 4.- Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad

de sedación.

Desventajas de Intubación Nasotraqueal

• En caso de una urgencias es menos rápida y tiene más dificultad que la orotraqueal.

COMPLICACIONES DE I O TA. Inmediatas: la mayoría se presenta durante la intubación

• - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...• - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol

traqueo-bronquial.• - Neumotórax por barotrauma.• - Espasmo laríngeo, broncoespasmo...• - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.• - Disfagia y aspiración post-extubación.• - Perforaciones traqueo-esofágicas.• - Auto-extubación.

COMPLICACIONES I O T

• B. Tardías:

• - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.

• - Ulceraciones.

• - Anillos laríngeos.

• - Condritis laríngea (estenosis).

• - Traqueomalácia (estenosis).

Paciente de riesgo Factores

• 1. Intubación traumática.• 2. Tubo endotraqueal grande.• 3. Larga duración de la intubación.• 4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica

de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados.

• 5. Infección.• 6. Enfermedad sistémica subyacente.

EXTUBACION:• Posible cuando el paciente está tolerando una ventilación

no asistida por lo menos 24 horas con estabilidad de gases arteriales o una FiO2 no superior a 0,35 ó 0,40.

• - Necesidades antes de la extubación:• 1.- Rx de tórax.• 2.- Gasometria.• 3.- Hematocrito.• 4.- PA sistemica y ritmo cardiaco normal.• 5.- Buena diuresis.• 6.- Examen neurológico normal.• 7.- Ausencia de infección aguda.• 8.- Estado metabólico normal. Con determinaciones de

Na+, K+ ,Cl- ,Ca++ y glucosa serica.

• Preparación para la extubación:• 1.- Dejar a dieta las ultimas 4 horas antes de

la extubación.• 2.- Disponer del equipo de reanimación.• 3.- Interrumpir la administración de

cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio.

• 4.- Preparar monitor de apnea.

• Técnica:• 1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias.• 2.- Hiperventilar al paciente manualmente.• 3.- Inmovilizar la cabeza.• 4.- Extraer el tubo en el punto culminante del

esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presión positiva con el ambú, haciéndole toser.

• 5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados.

• 6.- Estar preparados para posible reintubación.

Control despues de la extubación

• * Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación:

• 1. Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas.

• 2. Fatiga.

• 3. Apnea.

• 4. Inestabilidad cardio-pulmonar.

Cuidados Post Extubacion

• 1. Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas.

• 2. Evitar líquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato.

• 3. Suspender cualquier medicación sedante.• 4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30

a 60 minutos después de la extubación.• 5. Rx de tórax después de 12 ó 24 horas.• 6. Fisioterapia respiratoria.

Pinza Magill

Conectores

Portable chest radiograph shows endotracheal intubation and extensive, bilateral, and upper field-predominant opacification and cavitation.

• Identifique al paciente y retire el cabezal de la cama y separe ésta de la pared.

• Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión.

• Si el paciente tiene sonda nasogástrica, colóquela en declive.

• Aspire las secreciones bucofaríngeas. • Administre la medicación prescrita.

• El tamaño habitual de los tubos utilizados en varones adultos es del 8-8 1/2, y, en mujeres, del 7-7 1/2.   Debe ser comprobado previamente inflando el balón de neumotaponamiento. El laringoscopio se debe coger siempre con la mano izquierda, quedando la pala por el borde cubital.

• Se introduce la pala por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda, y se deben reconocer las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocará la punta de la pala: La vallecula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta.

• Una vez colocada en posición, y para poder ver las cuerdas vocales, se tracciona del mango hacia arriba y delante, con el fin de no apoyar la pala sobre los dientes de la víctima.

• Al visualizar las cuerdas, se cogerá el tubo y, siguiendo el mismo trayecto que llevó la pala, se introducirá a través de éstas hasta dejar de ver el balón de fijación que tiene en su extremo distal.

Cuidados del paciente con vía aérea • Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero

fisiológico e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o más si lo precisa.

• Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos.

• Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.

• Verificar por turnos la presión del neumotaponamiento que debe estar en torno a los 20 cmH2O.

• Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares.

• Aspirar secreciones cuando sea necesario. • Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta

asepsia.

Complicaciones• Malposición del tubo, ya sea intubación esofágica,

selectiva del bronquio principal o corta. • Hiperinsuflación del manguito. • Traumatismo directo, con rotura de dientes o lesiones

en faringe u otras estructuras. • Aspiración, es una de las más frecuentes. • Reflejos laríngeos, que pueden provocar laringo-

espasmo, cierre glótico, bradicardia e hipotensión. • Barotrauma, debida a una ventilación que alcanza

niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O. Provoca neumotórax que debe ser drenado de inmediato, o también, neumomediastino, enfisema subcutáneo, embolismo gaseoso sistémico, las principales.

Tamaño de Tubo Endotraqueal

• Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un número 8 en mujeres.

• Niños menores de 1 año: números 3-4.• Niños entre 1 y 8 años: número 4 + (edad en

años/4).• Niños entre 8 y 10 años: números 6-6,5.• Niños entre 10 y 12 años: número 6,5.• Mayores de 12 años: números 7-8.

• " Midazolan

• " Analgésicos opioides

• " Miorrelajantes

Midazolan

• Sistema nervioso central

• Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: 0.02-0.1 mg/kg).

• Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg).

• Miorrelajante.

• Anticonvulsivante.

• Amnesia anterógrada.

• Respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente. Ocurre en el 15 % de los casos

Presentaciones Dosis de inducción (bolo iv)

Perfusión iv

DORMICUM® 

Ampollas de 5 mg en 5 ml Ampollas de 15 mg en 3 ml

Adultos: 0.1-0.4 mg/kg    Niños: 0.01-0.2 mg/kg

Adultos: 0.05-0.2 mg/kg/h Niños: 0.1-0.2 mg/kg/h

Comienzo de acción:

• Con premedicación narcótica:

0.75 -1.5 minutos.

• Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos

Analgésicos opioides

• Son fármacos sedantes y analgésicos • La morfina es un opioide de acción prolongada. Su acción IV

comienza a los 5-10 minutos. Su duración es de 2 a 5 horas.• Sus efectos principales son:• Depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro

naloxona ( 0.4-0.8 mg iv repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv)

• La morfina no altera de forma importante la función cardiovascular.

• Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg.

Opioide Presentación (Ampollas)

Dosis Inducción vía

IV

Perfusión

Morfina (cloruro mórfico)

10 mg en 1 mlAdultos: 0.05-0.2 mg/kg Niños: 0.1-0,2 mg/kg

Adultos: 1-5 mg/h Niños: 0,02-2 mg/kg/h

Fentanilo 0.15 mg en 3 ml

Adultos:  1-2 mcg/kg  Niños: 0.5-1 mcg/kg

Adultos: 0.3-1.5 mcg/kg/h Niños: 1-3 mcg/kg/h

Miorrelajantes

• La succinilcolina (suxametonio) es un relajante muscular despolarizante.

• Provoca un bloqueo muscular potente, rápido (30 seg.) y breve (3 minutos).

• Sus efectos principales son:• Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares.• Su acción va precedida de la aparición de fasciculaciones

musculares.• Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, en

bolos de 1-1.5 mg/kg.

 ¿Qué material es necesario para realizar la intubación?

• Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños. • Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de 3 a 8.5). • Fiadores o guías semirrígidas. • Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños. • Ambú con válvula y bolsa reservorio. • Fuente de oxigeno. • Sistema y sondas de aspiración (nº 14). • Lubricante hidrosoluble. • Jeringuilla  de 5-10 cm. • Pinza de Kocher. • Pinza de Magill. • Vendas y esparadrapo para fijación del tubo endotraqueal. • Guantes. • Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, opioides, miorrelajantes). • Opcional: dispositivos de comprobación de la correcta posición del tubo.

• Objetivo

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas del paciente y favorecer el intercambio gaseoso.

• Facilitar la expulsión de secreciones traqueobronquiales.

• Prevenir bronco-aspiración.

• Material • Laringoscopio con pilas. • Palas de varios tamaños. • Pinza Magill. • Guías o fiadores. • Guantes estériles. • Tubos endotraqueales de varios tamaños. • Lubricante anestésico. • Spray anestésico. • Jeringa de 10 ml. • Cinta para fijación y esponja adhesiva. • Sondas de aspiración. • Medicación para analgesia, sedación y relajación muscular. • Aspirador. • Fonendoscopio. • Bolsa de ventilación (tipo ambu) con mascarilla. • Equipo de oxígeno completo.

• Secuencia • Identificar al paciente. • Informarle sobre el procedimiento a realizar, siempre que sea posible. • Solicitar su colaboración siempre que sea posible. • Bajar la cama, dejándola completamente horizontal; retirando el cabezal separándola de la pared. • Retirar la almohada, colocando al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. • Lavarse las manos y colocarse guantes. • Aspirar secreciones bucofaríngeas (según técnica). • Administrar la medicación indicada para sedar o relajar al paciente, si éste está consciente. • Facilitar al facultativo el material de ventilación, laringoscopio, tubo endotraqueal revisado y lubrificado y pinza de

Magill. • Una vez introducido el tubo endotraqueal, inflar el balón de neumotaponamiento con la jeringa. • Marcar con un rotulador la parte proximal de la entrada en nariz o boca. • Para fijar el tubo, rodear éste con material de esponja adhesivo, dejando el adhesivo hacia fuera. Colocar cinta de

fijación sobre el adhesivo, haciendo doble nudo. • Llevar ambos extremos de la cinta, bien hacia detrás de la cabeza, por encima de las orejas y anudando en un lateral, o

subir ambos extremos hacia la frente fijando con esparadrapo. • Comprobar la correcta ventilación de ambos campos pulmonares. • Colocar al paciente en posición cómoda y correcta. • Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. • Quitarse los guantes y lavarse las manos. • Anotar en Plan de Cuidados la técnica realizada.

• Precauciones • Comprobar que el paciente no lleva prótesis dental. • Si el paciente lleva sonda nasogástrica, conectar a bolsa y

colocarla en declive. • Comprobar el tapón de neumotaponamiento del tubo

endotraqueal, antes de implantarlo para detectar posibles fugas.

• Vigilar posibilidad de desinflado del balón. • El aumento de la presión del balón del tubo endotraqueal,

es motivo de lesiones traqueales.