sinh viên: Lê Thành Đạt – y2009A

CHUYÊN ĐỀ: VIÊM PHÚC MẠC

viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của các lá phúc mạc trong xoan bụng có mủ, có giả mạc, có dịch tiêu hóa, có dịch mật, có nước tiểu.

I) GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ

1) Lá phúc mạc: là một màng trơn láng, bọc lót mặt trong thành bụng, bọc kín hay che phủ 1 phần các tạng trong xoang bụng, tùy vị trí và chức năng phúc mạc chia làm 3 phần:

a) lá thành: lót mặtt rong thành bụng trước, bên,sau, mặt dưới cơ hòanh và đáy tiểu khung.

b) Lá tạng: bọc tất cả chiều dài ống tiêu hóa dưới cơ hòanh (trừ đọan cuối trực tràng), và các tạng thuộc ống tiêu hóa như gan, túi mật, lách, tụy, bọng đái, tử cung, phần phụ.

c) Các nếp phúc mạc: hình thành do sự quay của ống tiêu hóa:Mạc treo ( 2 lá PM chạy từ thành bụng đến ống tiêu hóa để treo ống tiêu hóa vào thành bụng), mạc chằng (hai lá PM đi từ thành bụng tới một tạng và mạc nối (lá phúc mạch nối tạng này với tạng kia)

lá thành, lá tạng, mạch treo, mạch chằng, mạc nối là 1 màng duy nhất liên tiếp nhau và bao bọc xung quanh 1 khoang: xoang phúc mạc

2) Xoang phúc mạc

Là xoang ảo, chứa khỏang 75-100ml dịch vàng trong ,nhiều protein, đảm bảo độ trơn láng, ở đàn ông phúc mạc kín, ở nữ thông với bên ngoài bằng các lỗ của loa vòi trứng.

- Xoang phúc mạc gồm 2 túi:a) Túi nhỏ (hậu cung mạc nối): là 1 túi nằm ngang mà đáy ở bên trái, cổ và miệng ở

bên phảib) Túi lớn: là phần còn lại của XPM: chia làm tầng trên đại tràng ngang và tầng

dưới đại tràng ngangSự phân chia xoang phúc mạc làm nhiều phần có ý nghĩa trong bệnh lý học.Khi trong xoang phúc mạc có mủ, có máu, có dịch thì chúng có thể tràn khắp xong bụng gây VPM toàn thể hoặc chỉ nằm một phần: VPM khu trú. Triệu chứng, diễn tiến, điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM này rất khác nhau.

II) SINH LÝ PHÚC MẠC

A) CHỨC NĂNG CƠ HỌC:

1. PM treo các tạng trong xoang phúc mạc với thành bụng bằng các mạc treo, mạc chằng, giữ các tạng với nhau bằng mạc nối.

2. Trong xoang phúc mạc có 1 ít dịch sánh làm các tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng.

B) CHỨC NĂNG BẢO VỆ:

1. Tạo hàng rào:Mạc nối lớn như một tấm thảm trải rộng trong xoang PM và thường xuyên di động. Mỗi khi trong xoang PM có nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và các quai ruột di chuyển đến bao quanh ổ nhiễm và tiết chất dịch có nhiều albumin và fibrin bảo vệ cho phúc mạc. Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn bằng hàng rào sinh học nhờ hiện tượng thực bào.2. Sức nặng và sức hút:-dịch trong xoang PM tích tụ lại ở túi cùng Douglas là nơi thấp nhất cùa xoang PM-Do sức hút cơ hòanh mà trong mỗi nhịp thở dịch tích tụ lại ở dưới cơ hòanh.

C.CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT:

PM có diện tích kha lớn (#2m2), tương đươn diện tích da và lớn hơn diện tiếp xúc của phần lớn thận nhân tạo, thuận lợi cho việc trao đổi chất, trên thực nghiệm người ta bơm vào xoang PM chất Deuterium oxide, ngay sau đó có sự cân bằng huyết tương và nước trong khoang gian bào. Lợi dụng tính chất này người ta làm thẩm phân phúc mạc.

1. Khả năng hấp thụThực hiện qua đường bạch mạch,đường máu. Người ta ứng dụng khả năng này bằng cách bơm kháng sinh vào xoang PM, và kháng sinh được hấpt hụ nhanh như bơm vào bắp thịt, nhưng ít được sử dụng vì cách này dễ gây tai biến.

2. Khả năng bài xuất:Phúc mạc bài xuất nước, điện giải các protein từ huyết tương vào xoang PM: vì vậy thẩm phân phúc mạc làm mất protein, các chất màu và kháng xinh xó thể đi vào xoang phúc mạc. D. CẢM GIÁC PHÚC MẠC:Thần kinh của phúc mạc là thần kinh của thành bụng tương ứng.

1.Phúc mạc thành:PMT có nhiều sợi thần kinh hướng tâm vì vậy rất nhạy cảm với các kích thích trong xoanh bụng: PM thành bụng trước nhạy cảm hơn PM thành bụng sau và PM tiểu khung. Sự đáp ứng này vô cùng quan trọng vì đó là cơ sở cho chẩn đóan tình trạng viêm cấp tính trong xoanh bụng. Kích thích PMT gây đau dữ dội và khu trú tại một vùng, gây co cứng thành bụng, làm xuất hịên phản ứng dội và cảm ứng phúc mạc.2.Phúc mạc tạng:

Gần như vô cảm, nhưng có thể nhận biết nếu kích thích đủ mạnh và kéo dài, thường là do sự căng cứng, áp lực trong lòng tạng rỗng hoặc là do áp lực trong các mô tăng lên khi viêm nhiễm.

3. Rễ mạc treo:Nhạy cảm với sự co kéo

III.PHÂN LOẠI

A. THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH 1.VPM do nhiễm khuẩnVi khuẩn xâm nhập bằng đường máu hay do lây từ ổ nhiễm trùng trong xoang bụng,hoặc là do thủng một tạng rỗng trong bụng

2.VPM hóa họcTác nhân kích thích là các hóa chất: Dịch vị, dịch tụy (trong viêm tụy cấp), phần su trong thủng ruột bào thai. B.THEO NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 1. VPM nguyên phát:gọi là VPM nguyên phát khi trong xoanh bụng có mủ, có giả mạc mà không có thương tổn các tạng.

2.VPM thứ phát:a) Đường tiêu hóa:

Viêm ruột thừa Thủng dạ dày tá tràngThủng hồi tràng (do bệnht hương hàn)Viêm túi MeckelHoại tử ruột nonThủng và hoại tử đại tràng

b) gan mật Áp xe apmipViêm phúc mạc mật do sỏi, giun.Thấm mật phúc mạcViêm hoại tử túi mật c)tử cung và phần phụViêm phần phụ và ápxe tai vòiVỡ tử cung (tử cung bóp quá mạnh trong sanh nở)Thủng tử cung (do phá thai)

d)Chấn thương và vết thương bụng:chấn thương làm vỡ tạng

e)phẫu thuật ở xoang bụng:Mọi phẫu thuật ở xoang bụng đều có nguy cơ VPM. có 3 nguyên nhân của VPM sau mổ:

- do nhiễm khuẩn vì không tuân thủ tuyệt đối khâu vô trùng- không lấy hết chất bẩn trong khi mổ ruột- do xì đường khâu, xì miệng nối (thường xuyên gặp hơn cả)

phụ thuộc vào tình trạng sạch bẩn của phúc mạcPhụ thuộc vào tình trạng sạch bẩn của lòng ruộtThiếu máu nuôi dưỡngMô ở đường khâu nối bị xơ chai làm thiếu máu nuôiMiệng nối căng (chỉ cứa đứt mô ở miệng nối)Thể trạng xấu, thiếu dinh dưỡngSai sót kỹ thuật khâu nối

C. THEO DIỄN BIẾN1. VPM cấp tính: Diễn biến hàng giờ, hay một vài ngày.2. VPM mãn tính: Diễn biến hàng tháng hàng năm, như VPM do trực khuẩn lao,

VPM dính (vd: các quai ruột dính với nhau) ,VPM kết bọc (vd: ruột non bọc trong 1 bao dày)

D. THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN.1. VPM tòan thể: khi tòan bộ xoang bụng có mủ,chất bẩn2. VPM khu trú: Mủ, chất bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong xoang phúc

mạc, nếu chẩn đóan và điều trị sẽ biến thành VPM toàn thể

IV.TRIỆU CHỨNG

A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:1. Đau bụng:

Đau bụng bao giờ cũng có trước tiên. Trong mọi trường hợp là lý do đưa bệnh nhân tới bệnh viện.Đau khắp toàn thể bụng. Vị trí khởi đầu của đau và nơi đau nhiều nhất gợi ý người thầy thuốc chẩn đóan nguyên nhân của VPM. VD: đau nhiều nhất ở hố chậu phải khiến ta nghĩ đến viêm ruột thừa, đau nhiều nhất ở dưới sườn phải nghĩ đến gan và đường mật.Tính chất đau: Đau liên tục, không thành cơn như tắc ruột cơ học Đau rất nhiều và tăng lên khi bệnh nhân vận động

2. Nôn ói: Nôn ói là triệu chứng thường có trong VPM, nôn trong VPM khác với nôn trong tắc ruột. Nôn trong VPM nôn không nhiều, thường chỉ nôn khan (do phúc mạc bị kích thích). Trong những trường hợp bệnh nhân đến trễ, VPM dẫn đến liệt ruột, gây ứ đọng thức ăn, dẫn tới nôn nhiều dễ dẫn tới chẩn đóan lầm là tắc ruột cơ học (ở đây cũng có tắc ruột nhưng là tắc ruột cơ năng)

3. Bí trung đại tiệnThường có trong VPM, nhất là VPM đến trễ. Bí trung đại tiện trong VPM không rõ rệt như trong tắc ruột cơ học (trong tắc ruột cơ học khi trung tiện sẽ hết đau ngay).Trong VPM trung tiện nếu có cũng nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau, hoặc chỉ giảm nhẹ đôi chút.

B.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1. Chướng bụng.

Bụng chướng thường gặp trong VPM, rất rõ ở những trường hợp đến trễ, ở trẻ em và người già.(triệu chứng của tắc ruột cơ năng trong VPM)Chướng đều và cân đối hai bên bụng. Bụng dưới thường chướng nhiều hơn bụng trên.

2.Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.a) Co cứng thành bụng:- Là triệu chứng quan trọng nhất, là triệu chứng đặc hiệu của VPM- Khi nhìn, thấy bụng bằng phẳng, nằm im, không di động theo nhịp thở hay chỉ di

động ít theo nhịp thở.- Co cứng được nhận biết rõ nhất khi sờ nắn bụng, khi sờ có cảm giác như đang sờ

một vật cứng, trên lâm sàn thường nói “co cứng như gỗ”, sờ nắn nhẹ bệnh nhân đã thấy đau và đau chói khi ấn mạnh. Hiện tượng co cứng bụng trong VPM là khách quan và liên tục.

- Chú ý phân biệt co cứng liên tục với co cứng giả (khi bị lạnh đột ngột hoặc động tác thăm khám thô bạo gây ra)

- Co cứng bụng khác với đề kháng thành bụng ( DKTB là thầy thuốc ấn tay vào bụng bệnh nhân từ nhẹ đến mạnh, thành bụng từ mềm chuyển sang đề kháng cứng dần)

b) Cảm ứng phúc mạc- Ở trẻ em, cụ già, phụ nữ sanh đẻ nhiều lần, ở sản phụ mới sanh, ở bệnh nhân

VPM đến trễ, thành bụng mỏng và yếu nên triệu chứng co cứng thành bụng không rõ rệt. Lúc này triệu chứng rõ hơn là cảm ứng phúc mạc.

- Dùng đầu ngón trỏ ấn trên thành bụng, bệnh nhân thấy đau chói rõ rệt, nhăn mặt, kêu đau, gạt tay thầy thuốc. Cảm ứng phúc mạc còn có thể phát hiện bằng phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg hay Tchotkin)

c) ý nghĩa của co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc:- Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc là những triệu chứng rõ ràng nhất, trội

và đáng tin cậy nhất trong chẩn đóan VPM.- Triệu chứng đề kháng thành bụngthường gợi ý một thương tổn thực thể trong

khoang bụng như viêm ruột thừa chưa biến chứng, viêm túi mật chưa hoại tử...- Ngoài những bệnh lý trong xoang bụng, những bệnh lý ở lồng ngực cũng có thể

làm cho thành bụng co cứng . Một chấn thương ngực, một viêm thùy dưới phổi cũng có thể gây nên co cứng thành bụng và thường dẫn đến chẩn đóan lầm.

- Máu tụ sau phúc mạc do chấn thương thường làm cho bụng chướng và xuất hiện triệu chứng cảm ứng phúc mạc. Trên lâm sàn thường lầm lẫn giữa thương tổn tụ máu sau phúc mạc với tạng đặc trong ổ bụng.

3.Đục ở vùng thấp - Triệu chứng này chỉ rõ rệt khi trong xoang bụng có nhiều dịch đủ xen giữa thành bụng và các quai ruột đề khi rõ nghe tiếng đục của dịch mà không nghe tiếng hơit rong ruột. Để có dịch đọng nhiều, kêu bệnh nhân nằm nghiêng trái, gõ hông trái và ngược lại.

- Triệu chứng này không mấy giá trị trong chẩn đóan: vì phải có nhiều dịch mà khi đã có nhiều dịch thì bụng đã co cứng rõ rệt, chẩn đóan đã rõ ràng. Ngoài ra VPM dẫn đến liệt ruột, bụng chướng hơi che lấp tiếng đục của dịch

- Trong chẩn đóan máu trong xoang phúc mạc thì rất có giá trị vì máu kích thích phúc mạc và thành bụng không nhiều.

4.Mất tiếng nhu động ruột:- Mất hẳn hay còn thưa thớt trong liệt ruột.5.Thăm trực tràng/âm đạo:- Là động tác không thể thiếu khi mà các triệu chứng trên thành bụng không rõ

ràng. Rất có giá trị trong chẩn đóan VPM tiểu khung và rất cần thiết trong những trường hợp béo mập, thành bụng khá dày.

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, khi ngón tay trỏ thầy thuốc vào trong lòng trực tràng thì gập lại và ấn nhẹ vào thành trước trực tràng, bệnh nhân kêu đau (tiếng kêu Douglas).

6.Chọc dò:Chỉ chọc dò khi các triệu chứng trên không đủ làm chẩn đóan vì, chỉ chọc khi bụng không quá chướng và gõ đục vùng thấp:

- Chọc dò gây đau nơi chọc và xung quanh làm lần thăm khám sau gặp khó khăn.- Có thể mũi kim chọc trúng quai ruột giãn chướng.- chọc dò thấy dịch vàng chanh là dịch báng, dịch màu vàng lợn cơn là dịch tiêu

hóa, nước mật có màu vàng đậm thuần nhất, mũ từ ổ apxe gan amip có màu nâu hơi sánh, mủ trong viêm ruột thừa có màu trắng lợn cợn.

- Đem kết quả đi xét nghiệm sinh hóa, vi trùng là rất cần thiết ( nồng độ urê cao là do viêm bàng quang, amylase cao là viêm tụy cấp, phế cầu trùng là VPM nguyên phát)

- Kết quả chọc dò có tính quyết định chẩn đóan trong những trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương, hôn mê do chấn thương sọ não, suy thận cấp nửa mê nửa tỉnh...

C.TRIỆU CHỨNG TÒAN THÂN

Bệnh VPM bao giờ cũng có tình trạng nhiễm trùng, nếu đến trễ lại có thêm tình trạng nhiễm độc.1. Tình trạng nhiễm trùng rõ rệt:- Thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, môi khô, lưỡi dơ, bựa trắng, hơi thở hôi, nằm im bất động, cử động chậm chạp. (còn gọi là “nét mặt người VPM – facìes péritonéal”

- Sốt cao liên tục (39 -40 o), ớn lạnh- Mạch nhanh (100 -120 lần/phút) 2. Trường hợp bệnh nhân đến trễ, có thể sẽ dẫn đến nhiễnm độc:- Lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê- Da xanh, mặt mày hốc hác, mắt thâm trũng.- Thân nhiệt có khi thấp (do cơ thể suy kiệt)- Mạch nhanh nhỏ khó bắt ( 120-140 lần/phút), huyết áp thấp, kẹp.- Thiểu niệu hoặc vô niệu với urê máu cao (2 -3g/l)

D. TRIỆU CHỨNG X QUANG

1. Những hình ảnh chung của VPM :- Toàn thể bụng mờ- Có vài ba hay bốn năm quai ruột giãn chướng hơi, thành ruột dày ( dịch xen vào giữa hai quai ruột nằm sát nhau tạo nên)- Đường sáng hai bên bụng mất đi hay bị ngắt quãng ( dấu hiệu Laurell)2. Các hình ảnh của các thương tổn riêng biệt :- Liềm hơi ( trong thủng tạng rỗng)- Bóng gan to (apxe gan): gan phải to biểu hiện bằng hòanh phải lên cao, bờ dưới gan xuống thấp. Gan trái to biểu hiện bằng hình ảnh bờ cong nhỏ mở rộng và bị đẩy sang bên trái.- Đại tràng ngang chướng đầy hơi kèm với một quai ruột non nằm ở bụng trên gần đường giữa giãn hơi (viêm tụy cấp)X quang có thể giúp chẩn đóan tình trạng VPM, giúp cho chần đóan nguyên nhân. Nhưng không nên dựa nhiều vào X quang vì trong nhiều trường hợp nó không giúp ích cho chẩn đóan.

E. XÉT NGHIỆM MÁU

1. Bạch cầu:- Bình thường: 6000 – 7000/ mm3

- Viêm nhiễm bạch cầu tăng cao - VPM : có thể lên tới 15000 – 20000/ mm3

- Công thức bạch cầu đa nhân trung tính bìnht hường : 60 – 65 %, VPM có thể lên tới 85 – 90 %.2. pH máu:- Người ta đo PH,pC02 và các kiềm để định rõ những rối lọan về thăng bằng kiềm toan. Trong VPM thường có nhiễm acid máu loại chuyển hóa do suy thận cấp.- kèm theo rối lọan sâu sắc trên điện giải đồ, thiếu hụt ion Na+,K+,CL-.- Các xét nhgiệm trên rất cần thiết cho công tác hồi sức sau khi mổ.

3. Urê và crêatinin:- Đo lường lượng urê và crêatinin trong máu và nước tiểu ( cùng với lượng nước tiểu/h) giúp đánh giá tình tra5ng suy thận cấp, bao giờ cũng có trong VPM. số liệu này giúp ta tiên lượng bệnh và giúp cho phương hướng điều trị.- Ure va crêatinin máu càng thấp, urê và crêatinin trong nước tiểu ngày càng cao chứng tỏ tiên lượng tốt và ngược lại.