TARTU ÜLIKOOL

Arstiteaduskond

Stomatoloogia kliinik

Natalja Semjonova

Hammaste valgendamise ohutus ja efektiivsus

Hambaarstiõppe lõputöö

Juhendaja: Mare Saag,

dotsent (suu- ja hambahaigused)

Tartu 2013

1

2

Sisukord

1 Sissejuhatus……………………………………………………………….....…4

2 Kirjanduse ülevaade.............................................................................................6

2.1 Hammaste värvimuutused, etioloogia, patogenees, klassifikatsioon...............................6

2.2 Ravivõimalused...................................................................................................13

2.2.1 EU Directive 76/768/EEC………….…………………………………………..14

3 Hammaste valgendamine...................................................................................16

3.1 Valgendamise ajalugu...........................................................................................16

3.2 Valgendamise keemiline reaktsioon........................................................................17

3.3 Valgenduse ohutus...............................................................................................18

3.3.1 Valgendamise võimalikud tüsistused.....................................................................20

3.4 Valgendamise näidustused ja vastunäidustused.........................................................22

4 Kaasaaegsed meetodid hammaste valgendamiseks...........................................25

4.1 Devitaalsete hammaste valgendamine......................................................................25

4.2 Vitaalsete hammaste valgendamine.........................................................................28

4.2.1 Professionaalne valgendamine..............................................................................28

4.2.2 Kodune valgendamine........................................................................................32

5 Kokkuvõte.........................................................................................................35

6 Kasutatud kirjandus...........................................................................................38

3

1 Sissejuhatus

Tänapäeval on üks raskemaid hambaarsti ülesandeid luua ilusaid ning võluvaid naeratusi.

Kosmeetiline hambaravi on uus ning pidevalt arenev suund, mis on tegelikult teraapilise,

kirurgilise ja ortopeedilise ravi sümbioos. Kui 10-15 aastat tagasi patsiendi põhipalve oli valu

elimineerimine, hammaste säilitamine või ägeda põletikku sümptomite leevendamine, siis nüüd,

patsiendi tõsist tähelepanu väärib naeratuse esteetiline aspekt.

Psühholoogid usuvad: esmamulje isikust kujuneb ainult 30 sekundi jooksul.

Mida me saame hinnata selle aja jooksul? Kasv, figuur, välimus ja muidugi naeratus. Avatud, lai,

rõõmsameelne naeratus on tõhus vahend ametliku või isikliku eesmärgi saavutamiseks.

Muutused ilukaanonites ning ulatuslik meedia roll avaldasid mõju inimeste prioriteetidele. Paljud

inimesed soovivad saada laitmatult valgeid hambaid, et olla veel ilusam ning enesekindlam.

Kahjuks, mitte alati esteetiline hambaravi tegeleb tervete hammastega. Olulised

värvimuutused tekivad siis, kui kromogeenide ladestumine toimub sisemiste tegurite tõttu, nagu

pulbi hemorraagia, pulbi nekroos. Krooni osa värvimuutust mõjutavad samuti endodontias ning

restauratiivses hambaravis kasutatavad materjalid. Erilist tähelepanu väärivad süsteemsed

haigused, mis tulemusena kutsuvad esile hammaskonna patoloogiat ning häirivad inimeste

igapäevast elu.

Värvimuutustega hammaste jaoks eksisteerivad mitu ravivõimalust esteetika

parandamiseks. Tänapäeval on võimalik taastada hambakrooni tehiskroonidega, mis tagavad

kõrge esteetilisuse ja biosobivuse. Madalam kõvakoe preparatsiooni nõuavad laminaadid, mis

samuti kindlustavad pikaajalist esteetilist tulemust. Valikmeetodiks on praktikas kasutatav mikro-

ja makroabrasioon, mida saab integreerida erinevates kliinilistes situatsioonides.

Üldiselt valgendusgeelide aktiivseks komponendiks on kas vesinikperoksiid

(HP) või karbamiid (CP). Eksisteerivad erinevad geelide kontsentratsioonid, mille kasutamine on

otseses sõltuvuses valgendamise viisist ning värvimuutuste intensiivsusest. Erinevate

valgendamissüsteemide toime baseerub radikaalide vabastamisel, mis keemilise reaktsiooni

tulemusena lagundavad suuri pigmenteerunud molekule. Väiksed molekulid on enamasti

läbipaistvad ning kutsuvad esile hammaste värvi muutumist kuni 7 tooni võrra.

Hammaste valgendamine on mitte – invasiivne protseduur, mis võimaldab

säilitada hammaste kõvakudesid. Oli tõestatud aga, et valgendamise protseduur võib põhjustada

4

kõrvaltoimeid, sealhulgas hammaste tundlikkust, pehmete kudede ärritust. Uuringud näitavad, et

lisaks sellele, pärast valgendamist tekib patsientidel suurenenud oht sisemise juure

resorptsiooniks, ja mõnedes situatsioonides, pöördumatu pulbi kahjustuseks.

Hambaravi praktikas toimub nii vitaalsete, kui ka devitaalsete (intrakoronaalne)

hammaste valgendamine. Valgendamine võib toimuda arsti kabinetis koos välise energiaallika

osalemisega või kodus spetsiaalsete kapede kasutamisega. Arvestades seda ainult hambaarst võib

teostada valgendamise protseduuri ning otsustada, mis valgendamise viis on näidustatud iga

kliinilise juhtumi jaoks. Mõnel juhul kõige sobivam lahenemisviis on kombinatsiooni tehnika.

Käesoleva töö eesmärk on kajastada erinevate valgendamise viiside ohutust

ning efektiivsust. Oma töös uurisin tänapäeva kõige aktuaalsemaid valgendamise meetodeid.

Töös analüüsisin teadlaste töid, mis olid tehtud viimase 5 aasta jooksul. Selleks kasutasin

erinevaid teaduspõhise meditsiini allikaid, nagu PUBMED, MEDLINE, American Dental

Association (ADA), Dentistry & Oral Sciences Source.

Abstract

Purpose: This study assessed the efficacy of the bleaching process using different technics and

outlined treatment considerations so that the potential for adverse effects can be minimized.

Method and materials: Pubmed, Medline, American Dental Association (ADA), Dentistry & Oral

Sciences Source

Results: Tooth bleaching is not risk-free and only limited long-term clinical data are available on

the side effects of tooth bleaching. Accordingly, tooth bleaching is best performed under

professional supervision and following a pre-treatment dental examination and diagnosis.

Conclusion: This study has demonstrated variations of bleaching techniques. Bleaching alone, or

in combination with minimally invasive adhesive dentistry, very often fulfils this goal without

the need to progress to the much more destructive techniques of veneers, crowns and bridges.

5

2. Kirjanduse ülevaade

2.1 Hammaste värvimuutuse etioloogia

Hammaste värvimuutus võib defineerida kui „igasugune muutus hamba värvis,

toonis või läbipaistvuses seoses igasuguse põhjusega; restauratsiooni materjalid, ravimid (nii

lokaalsed, kui ka süsteemsed), pulbi nekroos või hemorraagia võivad olla kahjustuse

etioloogilisteks faktoriteks“. Värvimuutus võib olla indutseeritud seesmistest põhjustest, mis on

kutsutud esile hamba sisemiste struktuuride kahjustusest, ning välised värvimuutused, mis on

tingitud ladestustest hamba pinnal ( Tabel 1.).

Seesmised värvimuutused Välised värimuutuste põhjusedVananemine ToitPulbi nekroos JoogidIntrapulpaarne hemorraagia Suu loputusvedelikKaltsifikatsioon SuitsetamineRavimid (nt.tetratsükliin) Restauratiivsed materjalidKroonilised haigused (nt. porfüüris, erytroblastosis fetalis)

Kromogeensed mikroorganismid

Tabel 1. Kõige levinumad hammaste värvimuutuste põhjused.

Enamikul juhtudest on selline deviatsioon on pigem tumedate värvide poole.

Geneetiline malformatsioon ning arenguhäired võivad põhjustada ainult mõnede hammaste

kahjustust, kuid samuti võib esineda terve hammaskonna patoloogia. Tavaline hammaste värv

võib kõikuda kollaka-valgest kollakani koos hallika, roosaka, roheka varjuga. Hamba vorm ning

hamba värv on tõepoolest kõige tähtsad faktorid mis mõjutavad hammaskonna esteetikat.

Sellepoolest diskoloratsioon häirib normaalset esteetikat.

Sisemine värvimuutus pärineb muutustest, mis on seotud hammaste

formeerumisega. Formeerumise faasis esinevad värvimuutused võib nimetada formatiivseks

diskoloratsiooniks. Need esinevad dentinogeneesis ajal või põhjustatud pre- ja postnataalsete

hammaste arengu kahjustustega.

„Naturaalsed“ seesmised värvimuutused

6

Pulbi nekroos

Bakteriaalne, mehhaaniline või keemiline pulbi ärritus võib lõppeda pilbi

nekroosiga. Lagunenud produktid penetreeruvad dentiini tuubuleid ning värvivad ümbritsevat

dintiini. Värvimuutuse aste otseselt seotud põletiku ajalise kestvusega. Mida kauem asuvad

ühendid pulbiõõnes, seda intensiivsem on diskoloratsioon. Seda tüüpi diskoloratsiooni võib

tavaliselt ravida intrakoronaalse valgendusega. Endodotics

Intrapulpaarne hemorraagia

Intrapulpaarne hemoraagia ning hemolüüs on haruldane nähtus hammaste

traumade korral. Vere laguproduktid, sh raudsulfaat, valguvad dentiini tuubulitesse ning värvivad

ümbritsevat dentiini. Kui põletik põhjustab nekroosi, siis diskoloratisoon püsib ning muutub

ulatuslikumaks aja vältel. Olukorras kui pulp jääb vitaalseks, värvimuutus võib olla pöörduv ning

hammas taastab oma originaalset tooni. Intensiivsus siin on seotud samuti aja faktoriga ning

rakendadakse intrakoronaalset valgendamist selle probleemi lahendamiseks.

Lubjastumine

Seda tüüpi metamorfoos tavaliselt sedastatav ülemistes hammastes, ning see on

pulbi vastus traumale, mida iseloomustab kiire kõvakoe dispositsioon juure kanalis. Teatud

traumade korral esineb ajutine verevarrustuse häire, millele järgneb odontoblastide destruktsioon.

Nad on asendatud mittedifferentseerunud mesenhümaalse päritoluga rakkudega, mis omakorda

kiiresti moodustavad reparatiivse dentiini. Tulemuseks krooni läbipastvus ajaga kaob ning email

muutub kollakaks või kollaka-pruunikaseks. Juureravi intrakoronaalne valgendamine on

tavaliselt näidustatud.

Hammaste sisemine resorptsioon

Sisemine juure resorptsioon esineb harva jäävhamnastes. Sisemist resoptsiooni

iseloomustab ovaalse-kuju laiendamine juurekanali ruumis. Sisemine resorptsioon on tavaliselt

välimise resortsiooni väärdiagnoosiks, mis muidu esineb palju sagedasem. Sisemine

resorptsiooni patogeneesis on hulgituumsete hiidrakkude koostoime pulbi granulatsioon koega.

Kuigi krooniline põletik on tavanähtus pulbile, väga harva protsess lõppeb resorptsiooniga.

7

Eksisteerivad mitu teooriat kuidas tekkib pulbi granulatsioon kude, mis pärast

põhjustab resorptsiooni. Kõige loogilisem seletus baseerub sellel, et pulbi granulatsioon kude

tekkib koronaalse pulbi infektsiooni tagajärjel. Resorptsioon tekib ainult odontoblastide kihis

ning predentiin kaob või muutub. Põhjuseks võivad olla trauma või termiline pulbi kahjustus (nt.

ebapiisav vesijahutus prepareerimisel).

Resorptsioon on asümptomaatiline ning seda diagnoositakse rutiinse

radiograafilise uuringu tagajärjel. Hammas võib olla valu tundlik kui tekkib krooni perforatsioon

ning metaplastilised koed hakkavad reageerima suuõõne vedelikuga. Resorptsiooni aktiivsuseks

on vajalik pulbi vitaalsust, see seletab asjaolu, et hamba pulbitestid võivad olla positiivsed.

Traditsiooniliselt roosa värvi laik on sisemise juure resorptsiooni

patognoomiline tunnus. Roosa laik on tingitud sellest, et dentiini resorptsioon suurendab

pulbikambri, granulatsioon kude läbib dentiini ja jõudes emailini ning avaldub roosa laiguna.

Samal ajal roosa laik viitab, et võib olla tekkis välimine subepiteliaalne põletikuline resorptsioon.

Vanus

Vanadel inimestel krooni värvimuutused tekkivad füsioloogiliste protsesside

tulemusel, nagu dentiini apositsioon ning emaili hõrenemine. Toit ja joogid samuti suurendavad

värvimuutust, sest hammaste kõvakoed muutuvad oma morfoloogiat, hammaste pinnal tekkivad

murrujooned, kuhu akumuleeruvad pigmendid. Samuti vanad täidised, mis aja jooksul hakkavad

lekkima, kutsuvad esile krooni tumenemist, mis häirib esteetikat.

Pre-eruptiivsed traumad

Lokaalne trauma või põletik piimahammaskonnas võib põhjustada puudulikku

enamelogeneesi ning väljenduda valge laiguna jäävhammaskonnas.

Fluoroos

Põhjustatud üleliigse fluori kontsentratsioonist organismis emaili formeerumise

ning kaltsifitseerumise perioodis, orienteeruvalt 3 elukuust kuni 8 eluaastani. Haigus võib

tekitada diskoloratsiooni, emaili pinna defekte. Fluoroosi kahjustuse raskus sõltub geneetilisest

8

eelsoodumusest, fluori kontsentratsioonist, mõjutamise kestvusest ning emaili arengu

staadiumist.

Fluoroosi vormid

a) Kerge: Tundlik emaili pind pruuni pigmentatsiooniga. Pigmentatsioon on tekkinud

sekundaarselt toidu pigmentide infiltratsioonidest.

b) Keskmine: Väljendub läiketa emaili opaakse hallika või valge laiguga.

c) Raske: Iseloomustab tume pigmentatsioon ning emaili defektid. Demineralisatsioon

varieerub pinna defektidest (email on kare) kuni tõelise hüpoplaasiani

Tetratsükliini laigud

Selline diskoloratsioon tekkib antibiootikumi emaili stuktuuridega seostumise

tõttu. Tetratsükliin seostub hüdroksüapatiidi kristallidega nii dentiinis, kui ka emailis.

Tetratsükliinist põhjustatud diskoloratsioonid võivad olla kollased, kollaka –

pruunid, pruunid, hallikad või helesinised. Värvi intensiivsus varieerub ning värv levib

difuusselt, raksetel juhtudel esinevad vöödid. Diskoloratsioon tavaliselt bilateraalne ning haarab

mõlemat lõualuud.

Raskusastme sõltub neljast faktoritest, mis on seotud tetratsükliini tarbimisega.

a) Vanus ja tarbimise aeg

b) Tarbimise kestvus

c) Doos

d) Tetratsükliini tüüp

• Kloortetratsükliin ( Aureomycin ): hallika – pruun värv

• Dimetüülkloortetratsükliin ( Ledermycin ): kollakas värv

• Oksütetratsükliin ( Terramycin ): kollakas värv

9

• Tetratsükliin ( Achromycin ): kollakas värv

Esiteks kollakad tetratsükliini hambad muutuvad aeglaselt pruunikaks või

hallikas-pruuniks ultraviolettkiirguse toimel (päevavalguses). Sellepärast eeshambad tumenevad

sageli kiirem, kui tagumised. Võivad samuti esineda hüpokaltsifikatsioonist tingitud erineva

lokalisatsiooniga ning kujuga valged täpid.

Süsteemsed haigused

Porfüüria (Congenital Erytropoietic Porphyria)

Porfüüria on harva esinev geneetiline metaboolne häire, mille erinevad vormid

on tingitud heemi biosünteesis osalevate ensüümide defektidest.

Uroporfüriin, porfütriini metabolismi vaheprodukt, ladestub organismis,

rohkesti nahas, veres, uriinis. Kliiniliselt see väljendub naha fotosensibilisatsioonis, sümptomid

tekivad eeskätt katmata kehaosadel ( käed, küünarvarred, kael, nägu ). Nahk on rabe, kergesti

vigastatav, tekivad erineva ulatusega villid, hüpertrihhoos, pigmentatsioon.

Suusiseselt võib märkida hammaste punakat värvi, mille intensiivsus on

otseselt seotud uroporfüriini kontsentratsioonist hammaste kõvakudedes. Ultravioletvalguses

fluoresteeruvad nad erkpunasena (Leslie DeLong, 2008).

Hemolüütiline aneemia

Hemolüütiline aneemia on haigus, mille puhul on vähenenud ringlevate

punevereliblede hulk nende suurenenud lagunemise tõttu. Erütrotsüüdi defektse lüli

lokalisatsiooni alusel eristatakse mitmeid tüüpe hemolüütilisi aneemiaid. Eksisteerivad kaks

põhilist gruppi: (1) süsteemsed faktorid, mis kutsuvad esile erütrotsüütide lagunemist ning (2)

funktsionaalsed faktorid, kus defektne võib olla erütrotsüüt ise (nn. sisemine defekt).

Hemolüütilise aneemia põhjuseks võib olla infektsioon, teatud ravimid,

autoimmuunsed haigused ja pärilikud seisundid.

Hammaste värvimuutused tingitud hemolüüsi käigus tekkinud

lagunemisproduktidest. Patogenees seisneb selles, et hambapulbis toimub veresoonte

10

degeneratsioonn ning hemolüüsist tekkinud produktid difuusselt liiguvad dentiini tuubulitesse.

Veresoonte degeneratsioonist vabastatud erütrotsüüdid lõpuks degenereeruvad hemosideriiniks,

mis väljendub pruunika pigmendiga ning sõltuvalt kontsentratsioonist muutub mustaks. Kuna

rakud liiguvad dentiini tuubulitesse, siis ei ole võimalik teostada nende fagotsütoosit ning

eemaldamist. Pruunika – mustad diskoloratsioonid on permanentsed ning nähtavad läbipaistvate

kaltsifitseeritud kihtide alt.

Lisaks, hemolüütiline aneemia võib tulemuseks põhjustada billirubiini

akumulatsiooni veres. Bilirubiini kõrgest kontsentratsioonist verest toimub tema kogunemine

hammaste kaltsifitseeritud struktuuridesse sama arenguperioodi käigus, mis soodustab helesinise

diskoloratsiooni.

Hemolüütiline aneemia tavaliselt prevaleerub täiskasvanute populatsioonis

ning kahjustus lokaliseerub tservikaalses hamba osas pruunika – musta värvi pigmendina.

Reesus – sobimatus

Erütrotsüütide vastased antikehad põhjustavad vastsündinute hemolüüsi lapse

ja ema reesus-sobimatuse korral. Reesuskonflikt tekib ema ja loote vahel, juhul kui ema veri on

reesusnegatiivne ja loote veri reesuspositiivne. Toimub sensibiliseerumine võõra antigeeni

sattumisel ema organismi.

Värsked molekulid ei suuda läbida platsentaarbarjääri ning seetõttu jääb

esimesel korral loode puutumatuks. Järgneva reesuspositiivse loote puhul on aga antikehad

läbitavad platsenta ning hakkavad loote puneliblesid kui võõrvalke lammutada. Loote koed

kannatavad hapnikupuuduse all, samuti vabaneb lagunevatest punalibledest bioaktiivne aine

bilirubiin.

Veres tsirkuleerv bilirubiin ladestub arenevate hammaste algmete

struktuuridesse. Erythroblastosis fetalise korral kahjustatud ainult piimahambad ning

diskoloratsioon on raske, haaratud on terved kroonid. Diskoloratsioon varieerub rohelisest kuni

helesinise, pruunika, musta värvini. Samal ajal emailipiiris esineb hüpoplastiline joon, mida

nimetatakse „Rh hump“. Lokalisatsiooniks on tavaliselt initsiaalservad ning kaniinide ja esimeste

piimamolaaride krooni keskmine osa (Anil Ghom, 2008).

11

Dentinogenesis imperfecta

Dentinogenesis imperfecta on autosoomselt dominantselt päritav

arenguanomaalia, mis võib väljenduda erinevalt. See haigus mõjutab nii piima- kui ka

jäävhambaid.

Kui hambad lõikuvad, siis on nad normaalse kontuuriga, kuid opalestseeruva

merevaiku meenutava välimusega. Hammastel võib olla peaaegu normaalne värvus, kuid nad

muutuvad läbikumavamaks ning lõpuks halliks või pruunikaks ning kaotavad läike. Kuigi email

on normaalse struktuuriga, eemaldub ta dentiinist kergesti ja kulub kiiresti (2-4 aasta jooksul).

Dentiin võib raske vormi juures kuluda kuni igemeni. Seejuures jäävhammastel on värvimuutus

ja kulumine tihti vähem väljendunud, dentiin on pehme ja ebatavaliselt suure veesisaldusega.

Juureravis kasutatavad materjalid

Esteetiline hammaste välimus on sageli patsientide kõige olulisem ning

hambaarstide siht. Põhjused värvuse muutmiseks võivad olla otseselt seotud hammaste

endodontilise raviga. Seda tulemust saab vältida, kui kasutada hammast mitte-värvitavat materjali

või asetada materjali gingivaalse tasandi allapoole (Mohammadi Z, 2009). Siiani ei ole teostatud

kõikide endodontiliste materjalide kontrolli nende hammaste värvi muutva potentsiaali suhtes.

Subjektiivne värvuse määramine võrdleb hambaid kasutades varju skaalat ning

seda analüüsimeetodit kõige sagedamini rakendatakse hambaarsti praktikas (van der Burgt TP.

1990). Objektiivne uurimine toimub spektrofotomeetrite, kolorimeetrite ning digitaalse

fotograafia abil ning võimaldab värvimuutuse dünaamikat aja jooksul.

Endodontias diskoloratsiooni võivad põhjustada nii siilerid, kui ka

juurekanalite ravimid. Kõige tüüpilised juurekanalite ravimid on lokaalsed antibiootikumid ning

kaltsiumhüdroksiid.

Diskoloratsiooni vältimiseks tuleb puhastada juurekanalit kõigest orgaanilisest

koest. Samal ajal integreerida efektiivset irrigatsiooni NaOCl ning 15% etüleendiamiin-

tetraäädikhapega. NaOCl-l on lisaks loputavale toimele ka orgaanilist ainet lahustav efekt ja

tugev ja kiire desinfitseeriv toime. EDTA lahusega on soovitav juurekanaleid loputada vahetult

enne kanaliravimi kanalisse viimist või enne täitmist, et eemaldada smear layer. Kui kanalid on

12

hästi puhastatud ning toimus pidev kanalite irrigatsioon, võib oletada, et diskoloratsiooni

põhjuseks on ravimite või juuretäidise aktiivsed komponendid.

Viimased uuringud näitavad, et hambad muutuvad oluliselt tumedamaks

Ledermix pasta kasutamise tulemusel. Klindamütsiini ning kloorheksidiiniga juurekanalite

ravimid kutsuvad esile kerget ning püsivat diskoloratsiooni kolme kuu möödumisel. AH26 (De

Trey Dentsply, Zurich, Switzerland) siiler võrreldes AH Plus (De Trey Dentsply) siileriga

põhjustab tugevat hammaste tumenemist. Kanalid, mis oli täidetud kaltsiumhüdroksiidiga või

lihtsalt gutapertštihvtidega ei muutunud oluliselt oma värvi. Siin aga tuleb pöörata tähelepanu

MTA kasutamisele, kuna antud materjal põhjustab hammaste värvimuutusi ning on soovitatud

vältida teda kasutamist esteetiliselt olulistel kohtadel, näiteks fronthammaste restaureerimisel

(Belobrov I. 2009).

Seos sellega on tõestatud, et peaaegu kõik juurekanalitäidise materjalid

reageerivad radikulaarse dentiiniga ning põhjustavad dentiini diskoloratsiooni ühe aasta pärast.

Krooniosa diskoloratsiooni vältimiseks tuleb eemaldada juuretäidist hamba koronaalsest

kolmandikust ning suudmeosadest. Samuti on leitud, et smear layer eemaldamine soodustab

rohkem difusiooni dentiini tuubulitesse intensiivistudes diskoloratsiooni (Andrew David

Thomson. 2009).

2.2 Ravi võimalused

Diskoloratsiooni etioloogiline faktor peab olema selgitatud ning sellega algab

ravi. Eksisteerivad mitu diskoloratsiooni ravi võimalust, mis parandavad hammaskonna

esteetikat.

1. Poleerimine: Hand Scalers, Ultrasonic scalers ning airflow aitavad eemaldada pindmiseid

ladestusi

2. Mikroabrasioon ja makroabrasioon:

a) Mikroabrasioon: Soolhappe ja ränikarbiidi segu (Opalustre, Ultradent).

13

b) Abrasiivsed valgendavad hambapastad: Valgendavad hambapastad annavad

pikaajalisel kasutamisel mõne tooni võrra (maksimaalselt 3 tooni) valgemad hambad.

Loomulikult sõltub lõpptulemus hamba pigmendist ja struktuurist.

c) Makroabrasioon: Makroabrasiooniks kasutatakse teemantpuure turbrootsikus koos

vesijahutusega, et vältida hammaste liigset kuivamist. Et säilitada hammaste loomulik

kuju ja laius kasutatakse pikki, lapiku kujuga puure. Samalaadse kujuga

kõvasulamviimistluspuuridega eemaldatakse tekkinud pinna ebatasasused ja vaod. Hamba

läike ja sileduse taastamiseks töödeldakse pindasid erineva abrasiivsusega

viimistlusketastega.

3. Valgendamine: Seda võtet võib rakendada, kui tegemist on pindmiste defektidega ilma

hamba kõvakudede destruktsioonideta. Valgendamise toimeained toimivad nii dentiinile, kui ka

emailile.

4. Restauratsioonid: Kui valgendamisega ei olnud saavutatud sobivat effekti võib esteetilist

vajadust rahuldada restauratsioonidega. Siin tuleb kõne alla hammaste preparatsioon ning

katmine laminaatidega või komposiitidega.

2.2.1 EU Directive 76/768/EEC

Uus seadus reguleerib vesinikperoksiidi kontsentratsiooni hammaste

valgendamiseks ettenähtud tootedetes. Nüüd on lubatud kasutada kuni 6% vesiniperoksiidi

sisalduvaid tooteid vaid hambaarsti otsese järelevalve all. Tavaliselt tooted, mis sisaldavad 16%

karbamiidi on siiski lubatud, kuna nad vabastavad alla 6% vesinikperoksiidi.

Määrused sätestavad, et tooteid, mis sisaldavad või vabastavad kuni 6%

vesinikperoksiidi võib kasutada teatavatel tingimustel:

• Kasutamine ainult hambaarstide poolt. See tähendab, et produktid, mis

sisaldavad rohkem kui 0,1% peroksiidi ei tohi müüdaval olla kauplustes või salongides.

14

• Esmakordne kasutamine ainult pärast hambaarstiga konsulteerimist. Võib

tekkida oht, et patsient, kes ei ole saanud asjakohaseid juhiseid valgendamis toodete

kasutamisest võib kogemata neelata ülejäänud materjali. Esmane kasutamine toimub hambaarsti

otsese järelevalve all, sest see võimaldab hambaarstil näidata geeli aplikatsiooni tehnikat ning

kontrollida kappete istuvust.

• Iseseisev kasutamine ainult vastavalt hambaarsti poolt soovitatud skeemi

alusel. Dental Protection soovitab hambaarstidele protokollida korralikult, kuidas patsiendile oli

selgitatud valgendamise protseduuri.

• Mitte kasutada alla 18-aastastel patsientidel.

Vastavalt seadusele saavad vaid hambaarstid osta hammaste valgendamiseks

mõeldud tooteid, mis sisaldavad või vabastavad kuni 6% vesinikperoksiidi. Samas ei saa

hambaarst müüa hammaste valgendamise tooteid, mis sisaldavad või vabastavad rohkem, kui

0,1% vesinikperoksiidi, kellelegi teisele kui patsiendile, kes teeb valgendamise protseduuri.

Dental protection eeldaks, et hambaarstid jälgivad seadust ning ei kasuta üle

6% vesinikperoksiidiga toodeid. Kui aga tekib selline vajadus, siis tuleb tegutseda patsiendi

huvides. Tuleb mainida, et rohkem kui 6% vesinikperoksiidiga tooded põhjustavad sagedamini

kõrvaltoimeid. Dental protection soovitab ka samuti:

• Teha konkreetne terapeutiline otsus iga patsiendi kohta.

• Vältida reklaami, et kasutatakse hammaste valgendamise tooteid, mis

sisaldavad või vabastavad rohkem kui 6% vesinikperoksiidi. See võib motiveerida patsienti

otsima teisi võimalusi saada neid tooteid. Samuti on tõenäoline, et see meelitab negatiivset

tähelepanu.

• Veenduda, et patsient on teadlik riskidest, samuti ei tohiks teha mingeid

järeldusi eelistamaks ühe tehnika efektiivsusest teisele.

• Dokumenteerida kõik konsultatsioonid hoolikalt. See on oluline selleks, et

näidata, et asjakohane arutelu patsiendiga on toimunud enne protseduuri.

15

3 Hammaste valgendamine

3.1 Valgendamise ajalugu

Hammaste valgendamise ajalugu ulatub ajas tagasi suisa iidsesse Egiptusesse ja

Rooma. Egiptlased leiutasid peeneks jahvatatud pimsikivi ning veiniäädika segu, mida nad siis

närimispulga abil kasutasid. Roomlastel oli aga väga palju arste, kes uskusid, et hambaid on

võimalik valgendada uriiniga. Isegi nüüd, kui on möödas palju aastaid, teatakse, et uriinis

sisalduva ammoniaagiga on võimalik hambaemaili valgendada.

Hammaste valgendamine muutus esmakordselt äriks siis, kui keskajal tekkisid

esimesed professionaalsed juuksurid. Nad eemaldasid hambaid ning teostasid ka valgendamise

protseduuri. Kõigepealt viiliti hambaid metallist tööriistaga, seejärel leotati neid Aqua Fortis`ega,

mis sisaldas lämmastikhapet. Protseduur toimis ja klient sai ilusa särava naeratuse. Paraku see

võimas hape võttis lisaks hambakatule endaga kaasa ka kihi hambaemailist ja muutis hambad

rabedaks.

Vitaalsete hammaste valgendamist hakati teostama hambaarstide poolt alates

XIX sajandi lõpust. Esimesena avastas hammaste valgendamise fenomeni juhuslikult Dr.Bill

Klusmier, kes igemepõletiku raviks kasutas 10% karbamiidi sisaldavat antiseptilist geeli. Dr.

Klusmier oli ortodont ja antiseptilise geeli aplitseerimiseks kasutas maatriksit, mis on sarnane

tänapäeval koduse valgendamise jaoks kasutatava kapega. Selline raviviis võimaldas saavutada

peaaegu perfektset tulemust. Lisaks tervetele igemetele dr. Klusmier märkas, et pärast sellist ravi

patsientide hambad muutusid heledamaks ja mõnedel patsientidel esinenud kerged tetratsükliini

laigud olid kadunud. Meetod hakkas tasapisi levima. 1989. aastal Haywood ja Heymann,

baseerudes sellele asjaolule, töötasid välja esimese koduse hammaste valgendamise meetodikat,

mida kasutatakse tänapäevani.

Hammaste värvimuutumine on kliiniline probleem hambaravi praktikas.

Hammaste värvi parandamiseks kasutatakse mõlemaid tehnikaid – nii ekstrakoronaalset kui ka

intrakoronaalset hammaste valgendamist.

16

3.2 Valgendamise keemiline reaktsioon

Valgendamine on keemiline protsess, mis baseerub peroksiidi koostoimel

hammaste kõvakudedega – nii emaili kui ka dentiiniga. Alates aastast 1989, mil tõenduspõhine

hammaste valgendamine sai alguse, on valgendavaid aineid analüüsitud väga palju, et olla kindel

nende turvalisuses. Palju reklaamitud valgendamine on protseduur, mille käigus mõjutakse

hambapindasid aktiivsete toimeainetega – karbamiid, vesinikperoksiid, naatriumperboraat,

kloriidid ning kloori ioonid. Peroksiidiga valgendamine on tänapäeval kõige populaarsem

diskoloratsiooni ravivõimalus.

Valgendamise protsess on kompleksne ning võib olla seletatud oksüdatsiooni

reaktsiooniga. Peroksiid toimib tugeva oksüdeerijana vabade radikaalide moodustamise läbi,

tekkivad reaktiivsete hapniku molekulid ning vesinikperoksiidi anioonid. Valgendamise

protsessis toimub redutseerumis – oksüdeerumisreaktsioon, mis on tuntud nagu redoksreaktsioon.

Vesinikperoksiid moodustab nõrki sidemeid uureaga, moodustades uurea

peroksiidi (karbamiidi). See ühend laguneb kergesti vee olemasolul ning vabastab vabu

radikaale. Nad tungivad difuuselt emaili ja dentiini stuktuuridesse andes samal ajal valgendamise

efekti.

Teoreetiliselt kulgeb reaktsioon edasi ja karbamiidist saab omakorda

süsihapegaas ja ammoniaak, mis tõstvad pH ja veelgi lihtsustavad protsessi. Seega põhiline

reaktsioon nõuab vähem aktivatsiooni energiat vabade radikaalide tekkeks. Reaktsiooni kiirus on

suurem, mis viib parema tulemuse võrreldes happelise keskkonnaga.

Esmase valgendamise protsessi käigus ulatuslikult pigmenteerunud carbon-

ring ühendid avanevad ning konverteeruvad ahelateks, mis on heledama värviga.

Olemasolev süsinik-kaksikside, tavaliselt kollakalt pigmenteerunud,

konverteerub hüdroksüülrühmaks, alkoholi sarnaseks. Need ühendid on enamasti läbipaistvad.

Samal ajal kui toimub protsessi jätkamine, valgendatud materjal muutub üsna heledamaks.

Valgendamise jooksul orgaanilised aineid aeglaselt muutuvad keemilisteks vaheproduktideks,

mis on heledamad kui originaalsed.

17

Valgendamise reaktsioon erineb seoses diskoloratsiooni tüübiga ning füüsiliste

ja keemiliste faktorite mõjutamisega tegevuse perioodis. Reaktsiooni mõjutavad pH, temperatuur,

katalüsaatorid ja valgus.

Kui valgendamine jätkub, jõuab see protsess punktini kui jäävad ainult

värvideta struktuurid. Seda momenti nimetatakse materjali küllastumispunkt.

Edaspidi ei toimu rohkem molekulide värvi muutumist, kuid hakkavad

katkema teised süsiniku sidemed, näiteks proteiinides. Allesjäänud kude konverteerub CO2 ning

H2O ning need reaktsioonid on ühised kõikide proteiinide jaoks, kaasa arvatud emaili ning

dentiini valkude jaoks.

Lõpliku valgendamise reaktsiooni tulemusena nagu teistel oksüdatsiooni

protsessidel, toimub emaili destruktsioon ning kaotus. Et seda tulemust vältida, tuleb peatuda

valgendamise saturatsiooni punktis või enne seda. Saturatsiooni punkt, kui optimaalne

valgendamine on saavutatud, lokaliseerub protsessi keskel.

3.3 Valgendamise ohutus

Valgendamise problemaatika seisneb selles, et vabad radikaalid on võimelised

reageerima valkude, lipiidide ja nukleiinhapetega, põhjustades raku kahjustusi. Seoses võimaliku

vesinikperoksiidi mõjuga DNA-molekulidele tekib kantserogeensuse oht. On teada, et

vesinikperoksiid kontsentratsioonis 10% või enam, on potentsiaalselt ärritav limaskestadele või

nahale, võib põhjustada põletustunnet ja kudede kahjustust (Munro. 2006).

Samas 10% karbamiidiga valgendusgeel ei põhjusta igemete tervise näitajate

olulist muutusi. Teadlased uurisid praktikas kasutatavaid parodontoloogilisi kliinilisi indekseid,

sealhulgas nähtava katu indeks (VPI), sondeerimisel tekkiv veritsus (BOP), IL-1β ja IL-10 tiitrit,

seost valgendamisega. Uuringute tulemustel võib väita, et koduse valgendamise käigus vähenes

patsientidel nähtava katu indeks ning ei toimunud BOP muutusi. Kodust valgendamist võib

pidada turvalisemaks hammaste valgendamiseks ja igemete tervisele ohutumaks võrreldes

18

laservalgendusega, mis kutsub esile suurenenud põletikuliste tsütokiinide (IL-1β) produktsiooni

(Firat E, 2011).

Teise uuringu järgi on tõestatud, et kõik valgendamise süsteemid vabastasid

peroksiidi sülje sisse, näidates erilist vabastamise kineetikat. Peroksiidi ohutu ööpäevane annus

on 0,26 mg H2O2/kg. Koduseks valgendamiseks kasutatav 10% karbamiidi geel, mis on sama

võimsusega kui 3% puhas peroksiidi baasil geel geel, on tunnustatud ohutuks. Uuringu käigus

näitas ta väärtuseid, mis olid madalamad kui ohutu päevane peroksiidi annus. Suuremad

peroksiidi kontsentratsioonid on potentsiaalselt toksilised, kuna vabastavad sülje sisse rohkem

peroksiidi. Seetõttu neid produkte tuleks kasutada ettevaatusega ning pidevalt loputada suud

veega, et vähendada peroksiidi kogust süljes (Marques. 2010).

Andmed, mis on kogunenud viimase 20. aasta jooksul, sealhulgas mõned

pikaajalised kliinilised uuringud, näitavad, et puuduvad mingid olulised süsteemsed terviseriskid

mis on seotud professionaalse hammaste valgendamisega 10% karbamiidiga (3,5% vesinikku

peroksiidiga).

Iseeneslik valgendamine 10 % karbamiidiga ei põhjusta emaili erosiooni või

abrasiooni. Teadlased uurisid aga, et tekkib oht abrasioonile, kui patsient kasutab liisaks

valgendamisele abrasiivseid hambapastasid (Engle. 2010).

Uurida tuleb oklusiooni ja parafunktsioone, nagu hammaste krigistamine või

temporomandibulaarliigese düsfunktsioon, mis võib süveneda koduseks valgendamiseks

kasutatavate kapede kasutamisel. (Robinson FG. 2000)

Küsimused valgendamise kasutamisest raseduse ajal on päris aktuaalsed.

Tänapäeval puudub teaduspõhine arvamus selle kohta ning arvestades seda, hambaarst võib

soovitada hammaste valgendamist raseduse ajal edasi lükata.

Laste ja noorukite hammaste valgendamist tasub samuti rohkem käsitleda.

Uuringud, kus piimahammaste valgendamiseks kasutati naatriumperboraati näitasid positiivset

tulemust. Värvimuutus oli stabiilne ning 1-aasta pärast valgendamist lastel ei esinenud mingit

kliinilst või radiograafilist patoloogiat (Arikan. 2009). Konservatiivne hammaste valgendamine

on parem raviviis võrreldes proteetilise raviga. Tuleb aga võimalikult viivitada valgendamisega,

19

näiteks kuni jäävhammaste lõikumiseni. Vanemate pidev kontroll ning koostöö on kasulikud

tegurid protsessi edenemisel (Lee SS. 2005).

3.3.1 Valgendamise võimalikud tüsistused

Tüüpiline hammaste kontroll algab anamneesi kogunemisega. Suusisese kõva-

ja pehmete kudede läbivaatus ja esktraoraalne kontroll, pöörates tähelepanu peale ja kaelale, et

hinnata patsiendi terviseprobleeme. Uurida on vaja patsiendi allergia kohta ning hamba

tundlikkusest. Mõned hamba värvi muutused võivad olla tingitud süsteemsest haigusest või

seisundist, mis nõuavad endodontilist ravi, proteetikat või kirurgilist ravit. Valgendamine võib

muuta hammaste värvust, kuid ei eemalda etioloogilist tegurit, mis võib hiljem areneda ja nõuab

ulatuslikumat ja kallimat ravi.

Probleem mis on seotud hammaste tundlikkusega on alati aktuaalne. Mitmed

autorid uurisid valgendamisest tekkinud hammaste tundlikkuse etioloogiat. Nad arvavad, et

tundlikkus on tingitud peroksiidi tungimisest hamba kõvakudede läbi pulbi sisse. Tekkib

neurovaskulaarne põletikkuline reaktsioon, mis avaldub valuaistinguna välistele ärritustele.

Dentiini ekspositsioon mõnede haiguste tulemusena on samuti oluline tegur hammaste

tundlikkuse tekkimisel.

Patsiendi vanus ei mõjutanud tundlikkuse taset. Autorid, lükkavad ümber

teooriat, et noorematel patsientidel, kellel on laiem pulbiruum, tekib tugevam tundlikkus.

Teadlased uurisid peroksiidi mõju hammastele ning on leitud, et

vesinikperoksiid omab võimet inhibeerida pulbi ensümaatilist aktiivsust isegi väikeses

kontsentratsioonis, alates 5%. Histoloogilised muutused pulbis pärast kodusest valgendamisest

10% karbamiidiga näitavad tühiseid muutusi pulbis sõltumata ravi ajalisest kestvusest. Kõik

pulbis tekkinud muutused mööduvad 2 nädala jooksul pärast ravi lõpetamist (Ar, Davari. 2012).

Vitaalsete hammaste valgendamine 35% vesinikperoksiidiga oluliselt muudab

hammaste kõvakudede parameetreid. AFM (Atomic force microscopy) näitas emaili

20

nanostruktuuri korrosiooni. Email ja dentiin kaotavad karbonaadi ja valke, samal ajal suureneb

katepsiin-B ja MMP (metalloproteinaas) proteolüütiline aktiivsus. Pärast valgenduse protseduuri

väheneb kollageeni tase ja kasvab ROS kogus pulbi kudedes. Need tulemused näitavad, et 35%

vesinikperoksiidi kasutatakse kliinilises praktikas oluliselt muudavad emaili struktuuri ja

biokeemilisi omadusi (Sato, C, 2013).

Teiste autorite tulemused näitavad, et kodune valgendamine karbamiidiga ei

põhjusta morfoloogilist muutusi emailis, samas muutused emaili pindmises 25 µm kihis on

kliiniliselt tähtsusetud (Tam. 2012).

Mineraalide kaotust saab taastada integreerudes remineraliseeruvat teraapiat

päras hammaste valgendamist. Kaseiin-fosfopeptiid-amorfne kaltsiumfosfaat (CCP-ACP)

soodustab hambaemaili vastupidavuse ja mineraalstruktuuri taastamist. Kaseiini fosfopeptiidid

stabiliseeruvad kaltsiumfosfaate hammaste pinnal. Tänu stabiilse kihi moodustamisele

hambapinnale kandmisel tagab geel aktiivsete komponentide pideva tungimise hambakoe sisse.

Kaltsiumfosfaadiga geelid samuti vähendavad valgenduse pärast tekkinud tundlikkust

(Gjorgievska. 2010).

Leiti samuti, et üks valgendava geeli kahjustava toime põhjuseks on materjali

pH. Erinevate geelide pH näitajad ulatuvad väga happelisest (pH 3,67) väga aluseliseni (pH

11.13). Väga happeline geeli pH põhjustab emaili demineralistasiooni. Et vältida ebasoovitavaid

kõrvaltoimeid mõnede valgenduse geeli sisse on lisatud naatriumfluoriid. Fluoride sisaldavate

valgendusgeelid võivad soodustada fluoroapatiidi teket, samas fluoriid tõstab emailis

kaltsiumfluoriidi sisalduse üsna kõrgeks. Fluoriidi kohalolek vähendab emaili lahustatavust

happelises keskkonnas ning selle neutraliseerudes edendab remineralisatsiooni. Kuid uuringute

tulemused on vastuolulised, mõned autorid kaitsevad F-lisatud valgendus geeli positiivseid

tulemusi, samas teised aga ei märkinud fluori remineraliseerivat toimet valgendus geeli koostises

(Vanessa Cavalli. 2012).

Adhesiivsete süsteemide kasutamise efektiivsus oluliselt nõrgeneb nii

valgendatud emailis, kui ka mõjutatud dentiinis. Selleks, et uurida valgendusgeelide toimet

kasutati EMDM (elastic modulus of demineralized dentin matrix). Pärast valgendamist dentiini

21

elastsusmoodul oli vähenenud, mis näitab et peroksiid mõjutab nii emailile, kui ka dentiinile. 14

päeva pärast EMDM kasvas ning stabiliseerus (Berger. 2012).

Täidiste asetamine peab toimuma 2 nädalat pärast valgendamist. Kirjanduses

seda asjaolu seletab see, et valgenduse protseduurid võivad segada komposiidi kleepumist

söövitatud emaili/dentiiniga või takistada tema polümerisatsiooni. Selle perioodi pikendamine on

vajalik, kui valgendamiseks kasutatakse valgusaktivatsiooniga süsteeme. Autorid soovitavad

oodata kuni 6 nädalat, et kindlustada ülejäänud reaktiivse hapniku eemaldamist hammaste

pinnalt. (Can-Karabulut. 2010)

Tulemused peroksiidi mõjust komposiidile on vastuolulised. Mitmed autorid ei

leidnud muutusi, teised teadlased aga on märganud restauratsioonide pinna kõvaduse vähenemist,

samas valgenduse pärast suureneb täidiste pinna karedus. Klaasionomeer täidise struktuur

muutub ning on tähistatud materjali lekkimist (Lai. 2002).

Portselankroonid on vähe mõjutatud peroksiidist. Teadlased uuriti in vitro

koduse valgendamise jaoks kasutatava geeli mõju portselankroonidele. Geel sisaldas 10% ning

16% karbamiidi. Geeli ekspositsioon oli 6 tundi ööpäevas 21 päeva jooksul. Pinnakaredust ning

muutusi struktuuris hinnati pärast 18, 42, 84 ja 126 tundi pärast valgendamist. Uuring näitas, et

karbamiid sellistes kontsentratsioonides ei kutsu esile muutusi materjalis. See uuring esitab

tõendeid, et kodune valgendamise jaoks kasutatavad süsteemid ei põhjusta kahjulikku mõju

keraamilistele restauratsioonidele (Sérgio Augusto Morey Ourique. 2011).

3.4 Valgenduse näidustused ning vastunäidustused

Hammaste valgendamise meetodite valik sõltub patsientide esteetilistest

vajadustest. Valgendamise vajadust saab kõige paremini hinnata ja parimat nõu anda siiski

hambaarst ise. Arst otsustab, milline meetod sobib kõige paremini iga kliinilise juhtumi jaoks.

Üldiselt näidustused ja vastunäidustused arsti juures valgendamisel ning

kodusel valgendamisel on ühised. Näidustused valgendamiseks on alati suhtelised.

22

Vastunäidustused:

• Patsientide liialdatud ootused;

• Kaaries, kaariese komplikatsioonid, parodondi haigused;

• Rasedus ja imetamine;

• Hammaste ülitundlikkus, erosioon;

• Kroonid;

• Ortodontiline ravi;

• Igemete retsessioon, pigmenteerunud hamba juured;

• Raske üldseisund;

• Allergilised reaktsioonid.

Kaaries, periapikaalne haigus, parodontiit ei ole vastunäidustuseks kui ravi on

teostatud enne valgendamist. Juhul, kui olemasolevad kroonid või ulatuslikud restauratsioonid

tuleb pärast valgendamist välja vahetada, võib pidada vastunäidustuseks patsientidel, kes ei taha

või ei saa endale lubada lisakulutusi.

Kui esihammastel on ulatuslikud täidised, siis valgendamine võib põhjustada

krooni murdumist, nõrgendades kõvakudede struktuuri. Sel juhul tasub kaaluda hoopis

laminaatide paigaldamise võimalust (Roberto. 2012).

Mitmed uuringud on näidanud võimalusi, kuidas lahendada probleeme täidiste

asetamisega. Tänapäeval on võimalik teotada restauratsioone kohe pärast valgendamist ilma 2

nädala ootamiseta. Selleks on mitu võimalust: eemaldada pindmist emaili kihti; emaili

eeltöötlemine alkoholiga; adhesiivid, mis sisaldavad orgaanilisi lahusteid nagu alkohol või

atsetooni; fotopolümerisatsioon; suurenenud polümerisatsiooni aeg; antioksüdantide kasutamine

nagu naatriumaskorbaat, katalaas, askorbüülpalmitaatfosfaat, butüülhüdroksüanisool,

askorbiinhape ja E-vitamiin.

23

Uuringus kasutati 10% naatriumaskorbaadi geeli 1 tunni jooksul pärast

valgendamist ning seejärel taastati direktselt esihambad. Ühe aasta pärast olid restauratsioonid

kliiniliselt edukad. Sellest järeldub, et naatriumaskorbaadi geeli kasutamine annab arstile

võimalust teostada restauratiivset ravi kohe pärast valgendamist (Gracia 2012).

Patsientidele, kellel on tugeval väljaarenenud hammaste hüpersteesia,

soovitatud enne valgendamiset teostada remineraliseeruv ravi või kasutada desensitaizerit enne

protseduuri. Uuringud näitavad, et desensitaizeri aplikatsioon ei muuda tundlikkuse

intensiivsusest kohe pärast valgendamist. 24 tunni pärast aga teatati madalamast tundlikkusest

võrreldes platseeborühmaga (Reis.2011).

Pigmenteerunud ning paljastunud hammaste juured ja igemete retsessioon on

ekate patsientide aktuaalne probleem. Hammaste juured ei valgendu sama lihtsalt nagu krooni

osad. Pärast valgendamist jääb märgatav erinevus, mis vajab põhjalikumat taastamist. Kui

patsiendid on informeeritud, mõistavad probleemi ja nõustuvad teostama restaureerimistööd,

sellistel juhtudel ei peeta valgendamist vastunäidustuseks.

24

4. Kaasaegsed meetodit hammaste valgendamiseks

4.1 Devitaalsete hammaste valgendamine

Trauma tõttu toimub veresoonte rebenemine, mis viib vere dentiin kanalitesse.

Hemolüüsi tulemusena toimub hemoglobiini ning selle laguprodukti – raua vabastamine. Raud,

omakorda ühineb vesiniksulfiidiga ning moodustab raud sulfiidi (Fe2S3). Raudsulfiid vastutab

hammaste värvuse muutuse eest (Freccia & Peters 1982).

Endodontiliselt ravitud hambad muudavad samuti oma värvi, sest koronaalses

osas jäetakse juuretäidise materjal. Seoses sellega, on asjakohane eemaldada juuretäidist terve

hamba koronaalse osa ulatuses ning kahe millimeetri kanalite suudmeosadest. Sellele järgneb

alustäidise asetamine, mis on tavaliselt klaasionomeertsement (Thomson. 2009).

Eristatakse termokatalüütilist ning sammulist intrakoronaalset valgendamist.

Termokatalüütiline valgendamine, ehk power-bleach, seisneb selles, et valgendusreaktsiooni

katalüseerib valguse allikas. Power-bleach valgendamiseks kasutatakse 30-35%

kontsentratsiooniga vesinikperoksiidi ning toimub aktivatsioon valgusega. Valgendamine toimub

tsüklitena, tavaliselt kolm või kaks tsüklit. Peroksiidi koostoime hambaga ei tohi ületada 10

minutit. Aplikatsioonide vahel hammast hoolikalt loputatakse peroksiidist, ning viie minuti

jooksul peab hammas jahtuma (Palo. 2012).

Meetodi eeliseks on ajaline faktor, mis võimaldab saavutada rahuldavat

esteetilist tulemust juba peale esimest külastust. Negatiivseks aspektiks võib pidada suurenenud

ohtu juure sisemise resorptsioonile, kuna valgus suurendab sisemist temperatuuri. Keskmine

temperatuur valgendamise jooksul võib tõusta umbes 50° - 60°. Seoses sellega, uuriti

valgendamise effektiivsust valguallikatega, mis kasutavad madalamat temperatuuri ja milleks on

nonthermal atmospheric pressure plasma. Aktiveerides külma plasmat olid temperatuuri näitajad

umbes 37°, mis on tegelikult võrreldav inimese kehatemperatuuriga. Samal ajal valgendamine

30% peroksiidi plasma aktivatsiooniga suurendab oluliselt valgenduse efektiivsust, võrreldes

valgendamisega 30% peroksiidiga ilma valgusaktiveerimisega (Park. 2011).

25

Intrakoronaalne valgendamine koos või ilma valgusallikata tõstab sisemise

juure resorptsiooni riski. Võimalik seletus sellele on see, et peroksiid diffundeerub hamba

kõvakudede läbi ning kutsub esile põletikulist protsessi parodontis. Sisemise juureresoptsiooni

vältimiseks soovitatakse kasutada kaltsiumhüdroksiidi. Kaltsiumhüdroksiidi effekt põhineb pH

tõusus, mis inhibeerib resorbeerivate osteoklasti-tüüpi rakkude tegevust. Pärast valgendamist on

soovitatav teostada ravi kaltsiumhüdroksiidiga ning alles pärast seda asetada lõplik täidis (Sa.

2011).

Walking-bleach meetodi jaoks saab kasutada karbamiidi või vesinikperoksiidi.

37% karbamiidiga geel näitab head dentiini penetreerumise võimet, mis soodustab paremat

valgendusefekti. Samal ajal viimased uuringud näitavad, et 35% karbamiidil ja 30%

vesinikperoksiidil on kahjulik mõju emaili ja dentiini mikrokõvadusele. Naatriumperboraadi

(segatud vee või 20% karbamiidiga) asetamine pulbi kambri ei mõjutanud aga üldse dentiini

mikrokõvadust (Zimmerli. 2010).

Walking – bleach etappid on järgmised:

• Hammaste värvi identifitseerimine, vajadusel fotografeerimine;

• Kofferdami asetamine;

• Pulbiõõne korduv avamine;

• Juuretäidise eemaldamine koronaalsest osast ning suudmeosast;

• Hermeetilise alustäidise asetamine, röntgen kontrolli teostamine;

• Kaviteedi 37% ortofosforhappega töötlemine 30 sekundi jooksul (Camps J, 2010);

• Valgendusmaterjali asetamine pulbiõnne (soovitatud naatriumperboraat);

• Kaviteedi sulgemine ajutise täidisega (Cavit, Coltosol); tuleb informeerida patsienti, et

valgendusmaterjal eraldab gaasi, mis võib esile kutsuda täidise väljalangemist;

• Materjali eemaldamine 3-4 päeva pärast, maksimaalselt ühe nädala pärast;

26

• Vajaduse korral teostada protseduuri veel kord; intrakoronaalset valgendamist ei tohi

teostada rohkem kui 4 korda;

• Optimaalse tulemuse saavutamisel teostada hamba restauratsioon täidisega.

Välimine/sisemine valgendamine

Selle meetodi idee seisneb selles, et rakendada nii ekstrakoronaalset, kui ka

intrakoronaalset valgendamist samaaegselt. Positiivne aspekt seisneb selles, et kasutusel on

madala peroksiidi kontsentratsiooniga geelid. Tehnika eelduseks on see, et isegi väikse peroksiidi

kogusega saavutatakse kõrge esteetiline tulemus kiiremini võrreldes walking-bleach meetodiga.

Esiteks, valmistatakse individuaalsed kaped ning kontrollitakse nende istuvust

ja hermeetilisust. Kape peab istuma tihedalt vastu hambaid ning takistada geeli kontakti

limaskestaga. Kaviteedi preparatsioon sarnaneb walking-bleach meetodiga. Juuretäidise

eemaldamine koronaalsest osast ning suudmeosast, millele järgneb hermeetilise alustäidise

asetamine (klaasionimeertsement). Hamba kaviteet jääb avatuks kogu raviprotsessi ajal.

10% karbamiidiga valgendusgeeli aplikatsioon toimub süstlaga kaviteedi sisse

ning kapesse. Pärast kape asetamist suhu üleliigne geel eemaldatakse sõrme või vatitikuga. Arst

kontrollib valgendamise dünaamikat kahe või kolme päeva pärast, et jälgida värvimuutust. Kui

soovitud värv on saavutatud, kaviteet on puhastatud ja suletud ajutise materjaliga. 2 nädala pärast

võib asetada juba jäävrestauratsioonid (Zimmerli. 2010).

Puuduseks on vähene bakteriaalne kontroll valgendamise ajal.

Mikroorganismid võivad koloniseerida dentiini tuubulitesse ning kutsuda esile endodontilise

ümberravi vajadust. Negatiivseks aspektiks võib peeta ka protsessi pikaajalisust, kuna see tekitab

raskusi patsientidele (Leith. 2009).

Uuringud on tõestatud, et intrakoronaalse valgendamise kõige olulisem tüsistus

on sisemine juureresorptsioon. Juuresorptsiooni soodustavad soojus, valgus ning peroksiidi

kõrged kontsentratsioonid. Baseerudes sellele asjaolule võib järeldada, et sisemise/välimise

valgendamise tehnika, kus kasutatakse 10% karbamiidi ilma valgusaktivatsioonita, on ohutu ning

ei kutsu esile juure sisemist resoptsiooni.

27

4.2 Vitaalsete hammaste valgendamine

4.2.1 Professionaalne valgendamine

In-office valgendamise põhieesmärk on saavutada optimaalset tulemust

vähendatud aja jooksul, kasutades selleks vesinikperoksiidi suurendatud kontsentratsioone,

valgusaktivatsiooni või tehes seda keemiliste aktivaatoritega.

Valgusallikad olid aastaid kasutusel, et kiirendada peroksiidi keemilist

reaktsioonit ning tõhustada valgendamise tulemust. Valgusallikas soodustab temperatuuri tõusu,

temperatuuri tõusuga kasvab peroksiidi läbilaskvus läbi dentiini tuubuleid, samal aga ajal

suureneb intrapulpaarne temperatuur. Temperatuuri tõus rohkem kui 5,5ºC võib tekitada

pöördumatut pulbikahjustust (Leite Lima. 2011).

Teine võimalus katalüseerida valgendamise reaktsiooni on kasutada keemilist

aktivaatorit. Keemiliseks aktivatsiooniks kasutatakse 20% naatriumhüdroksiidi või 7%

naatriumvesinikkarbonaadi. Uuritud, et keskkonna pH on valgendamise reaktsiooni nurgakivi.

Peroksiidi mõju on tõhusam leeliselistes keskkonnades (pH 9 – 10), kuna puhverdatud

vesinikperoksiid toodab rohkem perhüdroksüül - ioone, mida peetakse tugevamateks

radikaalideks (Leite Lima. 2011).

Arsti juures teostatud valgendusprotseduuril kasutatavad valgusallikad ei

mõjuta otseselt hammaste värvi muutust. On uuritud, et tegelikult soojus ja valgus ei oma nii

suurt tähtsust hammaste värvi muutumisel heledamaks, olulised faktorid on hoopis peroksiidi

kontsentratsioon ning kontakti aeg.

Viimased uuringud näitasid, et laservalgendamine ei omanud mingeid eeliseid,

võrreldes keemilise valgendamisega. Keemiline aktiveerimine aga ei mõjuta pulbi temperatuuri.

Vastavalt käesolevale uuringule võib järeldada, et laseriga valgendamine ei tundu olevat

kasulikum võrreldes keemilise aktiveerimisega, arvestades hammaste värvi stabiilsust 3 kuu

pärast valgendamist, ning valgendamise ajal tekkinud pulbi temperatuuri muutust (Hahn, 2013).

28

Pärast laservalgendust ükski hammastest ei näidanud olulist emaili muutust.

Uuringus selgus, et 70% uuritud hammastest ei näidanud emaili muudatusi, 20%-dil esines väike

emaili struktuuri muutus ja 10%-dil leiti mõõdukat emaili pinna muutmist. 100%-dil hammastel,

mida oli valgendatud laserita, ei esinenud mingeid emaili pinna muudatusi (Durán. 2012).

Samal ajal uuringud näitavad, et valgusaktivatsiooniga valgendamisel on

tulemused püsivamad, vaatamata lühema ravi pikkusele. 3 kuu pärast analüüsitud tulemused ei

näita olulist erinevust keemilise ja laseriga raviviisi vahel. 6 kuu pärast aga oli teostatud, et

keemiliselt aktiveeritud valgendamise pärat hammaste värv on muutunud. Laservalgendamise

tulemused on stabiilsed isegi 6 kuu pärast (Knösel. 2011).

Laservalgendamine

Sõna LASER on tulnud selle inglisekeelse koondnimetuse esitähtedest – Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation ("Valguse võimendamine stimuleeritud

kiirguse abil"). Üldiselt on dentaalne laser lihtsalt meditsiiniline seade, mis koondab

valgusenergia kontsentreeritud ülipeeneks valguskiireks. Laseri efektiivsus sõltub konkreetse

laseri lainepikkuse neeldumisvõimest ning kasutatavatest hambaravimaterjalidest.

Tegelikult on lasereid kasutatud hambaravis juba üle 10 aasta, kuid viimased

uuendused võimaldavad neid kasutada juba ükskõik millises hambaravikabinetis. Hambaravis on

kasutusel erinevad energia allikad, et tõhustada valgendamisel esinevat keemilist reaktsiooni.

Need on halogeen lambid, InGaN LED või diood laser.

Tüüp L* (nm) Kasutusala kirjeldus

argoonlaser 488 kasutatakse eelkõige komposiitide kõvastamiseks

dioodlaser 780–850 see kompaktne ja mugav seade võimaldab töödelda

eelkõige pehmeid kudesid, kuna see lainepikkus

neeldub hästi punastes pigmenteerunud alades

KTP - kaalium-

titanüül-fosfaat -

laser

350 - 4500 see laser töötab pulseerivas režiimis, kuna kiir suudab

tungida väga sügavale hambakudedesse; kasutatakse

pehmete kudede korral

Tabel 2. Laserid hambaravis.

29

Laserite mõju valgendamisel seisneb selles, et nad vabastavad energiat, mis

võimendab keemilist reaktsiooni. Valgendusgeelile on lisatud mõnikord emulsioone, mis on

võimelised absorbeerima laseri energiat ning lõpuks tekitama kiire, effektiivse ja ohutu redoks –

reaktsiooni.

Erinevad laserid produtseerivad erineva lainepikkusega laineid, millest tuleneb,

et mitte kõik laserid ei sobi valgendamiseks. Vale valgusallikate kasutamise tulemusena tekivad

muutused emailis ja dentiinis ning samal ajal toimub pöördumatu pulbikahjustus.

Pika lainepikkusega lambid on madala footonide energiaga, samas kõrge

termilise reaktsiooniga. Lühikese lainepikkusega allikad, nagu argoonlaser või KTP laser,

omavad kõrge footoonite energiat koos madala termilise effektiga.

Tavaliselt hambaravis kasutatakse KTP, argoon ja diood laserit

valgendusprotseduuri teostamiseks. KTP energia tekitab fotokeemilist aktivatsiooni, mis

soodustab suurema arvu radikaalide moodustamist võrreldes soojusaktivatsiooniga. KTP laserid

võimaldavad mõõdukat ning astmelist temperatuuri muutmist, mis on oluline pulbi kahjustuste

vältimiseks. KTP laseriga valgendamise effekt on tõhusam, kui diodione laseriga. KTP laser

võimaldab samuti intensiivistada pigmendi molekulide lagunemist. KTP laserit on soovitatav

kasutada, kui hammas on kaariese vaba ning koed optimaalse paksusega.

Optimaalseid tulemusi näitasid katsed, kus kasutati madala intensiivsusega

lasereid (λ = 660 nm). Nende toimel pulbi temperatuur oli tõusnud, kuid mitte niivõrd palju, et

tekitada pöördumatut pulbikahjustust. Kõige parimaid tulemusi näitas LED (Carrasco TG, 2008).

Kõikidest lasersüsteemidest tekkinud intrapulpaarne temperatuuri muutus on

proportsionaalselt seotud mõlema laseri tugevuse ning kiirguse intensiivsusega. Temperatuursed

kõikumised pulbis sõltuvad aga laseri intensiivsusest, kiirgusest ning tööajast. Halogeen lambid

näitasid kõige kõrgeimat temperatuuri tõusu (17,39 ° C ± 1,96), millele järgneb laser (14.06 ° C ±

2.55) ja LED (0,41 ° C ± 0,66) (p <0,0001).

Pulbi sisene temperatuuri tõus võib olla pidurdatud või isegi vähendatud TiO2

lisandumisega valgendusgeeli koostisesse. Hiljuti teostatud kliinilised katsed näitasid, et TiO2

lisandumine 1:1 suhtes vähendab oluliselt pulbi temperatuuri, muutes valgenduse protseduuri

30

ohutuks. Kasutatav 2W laser tõstab pulbi sisest temperatuuri 8 °C ning TiO2 lisandumisega

temperatuur alaneb kuni 2,5°C. 1W võimsusega laserid tõstavad pulbi temperatuuri kuni 3°C.

Juhul kui geel jääb välja, tekib hambas suurem temperatuuri tõus. Seetõttu geeli absorbeerimise

omadus mängib olulist rolli intrapulpaarse temperatuuri kõikumistel (Pleffken PR, 2012).

Laserite kasutamine ei ole otseselt seotud hammaste tundlikkusega. Uuringud

tõestavad, et peroksiidi kontsentratsioon geelis on oluline faktor hammaste tundlikkuse

tekkimisel (Moncada G, 2013). Laservalgendamise käigus kasutatakse erinevaid peroksiidi

kontsentratsioone alates 15% kuni 35%. 15% geel võrreldes 35% peroksiidi kontsentratsiooni

geeliga põhjustab oluliselt vähem hammaste tundlikkust (Ward M, 2012).

Juba rohkem kui sajandi jooksul hammaste valgendamise protseduuri

põhiprintsiibiks oli vesinikku peroksiidi suurte kontsentratsioonide kasutamine vahemikus 30

kuni 38%. Tänapäeval on võimalik kasutada madalama kontsentratsiooniga peroksiidi ning

kaitsta hammaste kõvakoed. Uuringute alusel sai teada, et vähendades peroksiidi

kontsentratsioone on võimalik saavutada ohutu valgendusefekti. 15% ja 25% peroksiidiga arsti

kabinetis valgendamine annab positiivset tulemust. See tähendab, et hammaste värv muutub

keskmiselt 7,6 tooni võrra (Marilyn. 2012). Laseriga valgendamine koos madala peroksiidi

kontsentratsioonidega (15% HP) võrdub raviga 38% HP ilma valguse aktiveerimiseta (Cardoso.

2011).

Metoodika

Enne valgendus geeli aplikatsiooni on vaja isoleerida limaskesta ja iget. Geeli

aplitseerimine toimub harjakese või spaatli abil alati alustades ülemistest fronthammastest.

11, seejärel 21, 12-22, 13-23, 14-24, 15-25

41-31, 42-32, 43-33, 44-34, 45-35

Iga hamba pinnal toimub geeli aktivatsioon 30 sekundi jooksul ning samas

järjekorras nagu aplikatsioon. Valgusallika tugevus soovituslikult peab olema 1W. Maksimaalne

tööaeg on 10 minutit. Seejäral tuleb suud loputada ning kuivatada. Vajaduse korral võib

protseduuri korrata kuni saavutatakse optimaalne värvitoon. Kuid ühe visiidi jooksul saab

teostada vaid 4 katset (Kirpa Johar, 2011).

31

Keemiliseks aktivatsiooniks kasutatakse 0.01% mangaani glükonaadi.

Soovitatud teostada kolm 15-minutiliste katset. Uuringutes on leitud, et valgendamine 1 × 45

minutit vähendab reaktsiooni kiirust ja veidi suurendab hamba tundlikkust pärast protseduuri

(Reis. 2011).

4.2.2 Kodune valgendamine

Väga populaarne meetod hammaste diskoloratsiooni raviks on kodune

valgendamine. Esimest korda kasutati seda meetodit 1980 aastal ning sellest ajast sai see

laialdaselt tuntuks ja hinnatud konservatiivse värvimuutuse ravimise viisiks. Meetod on levinud

kogu maailmas, kasutamiseks on ette nähtud plastmassist plaadid või lusikad ja valgendusgeel,

mille koostises on põhiliselt karbamiid 10 – 15%. Kodune valgendamine sobib vitaalsete ning

devitaalsete hammaste valgendamiseks, kui värvimuutust ei ole liiga võimas. Tavaliselt seda

meetodit integreeritakse, kui diskoloratsioon on põhjustatud toiduvärvidest, tubakast või

kahjustatud ainult üksikut hambaid. Oodatud hammaste värvimuutus on 2-3 tooni. On tõestatud

aga, et ravitulemus on otseselt seotud hamba kõvakoe struktuuriga ja värvimuutuse tüübiga

(Davari 2012).

Koduse valgenduse näidustus on kollakad diskoloratsioonid, valgendamisele

alluvad ka kerged fluoroosi vormid ja kerged tetratsükliini laigud. Uuringud aga näitavad, et

tetratsükliini laikude valgendamine on tõepoolest pikaajaline protsess. Protseduur võib kesta

umbes 6 kuud, samas on tõestatud, et valgendamisel mängib olulist rolli peroksiidi

kontsentratsioon, mitte protsessi pikkust. Kodune valgendamine 6,5% peroksiidiga põhjustab

kerget tundlikkust ning limaskesta ärritust. Protseduuri alguses hambad varjuga D3 saavutavad 6

kuuga B1 varjundit. Praktikas teostatakse kodust hammaste valgendamist sageli enne

ortopeedilist ravi. See parandab oluliselt esteetilist tulemust ning vältib liigset hamba

preparatsiooni (Kugel G. 2011).

Kollaka-pruunid laigud (etioloogiaks on tavaliselt vanuselised muutused) on

tavaliselt kergesti valgendatavad kapete abil. Tõsised keemilise etioloogiaga värvimuutused on

koduse valgendamise puhul vastunäidustatud. Üldiselt selliste hammaste värv on sinakas või

32

hallikas. Mõnede tugevate pigmentatsioonide ravi vajab rohkem aega. See on tingitud sellest, et

tumedamad diskoloratsioonid põhjustavad hammaste sügavate kõvakudede pigmentatsiooni,

mille valgendamine on pikaajaline protsess.

Metoodika:

1. Professionaalne hammaste puhastus ja poleerimine;

2. Hamba värvi defineerimine;

3. Röntgenülesvõtted hammastest;

4. Fotografeerimine;

5. Diagnoos, värvimuutuste etioloogia selgitamine;

6. Jäljendite võtmine;

7. Kapede valmistamine laboris;

8. Patsiendi instruktsioon;

9. Pidev kontroll, järgmise visiidi määramine tulemuste hindamiseks.

Esimesel visiidil tuleb teostada patsiendile professionaalne hammaste

puhastamine, kindlaks määrata hamba esialgne värv ning võtta jäljendeid individuaalse kapete

jaoks. Kvalifitseeritult valmistatud individuaalne kape eristab seda professionaalset meetodit

teistest valgendamise komplektidest, mida müüakse apteekides või poodides.

Teisel visiidil toimub kapete suhu asetamine ning istuvuse kontroll. Kape

takistab geeli lahustamist süljes ja kaitseb ümbritsevat limaskesta. Kui kape ei ole piisavalt

hermeetiline, siis reagent võib lekkida ja ärritada igemeid.

Esimene kasutamine on soovitatud teostada arsti kabinetis. Tuleb kontrollida

kapede suhu paigaldamist ning geeli aplikatsiooni. Kuuri keskmine kestus on kaks kuni kuus

nädalat. Esimesed tulemused on tavaliselt märgatavad 5 päeva pärast ravi alustamist. Kasutamise

aeg on individuaalne ning varieerub 15 minutist kuni 8 tunnini. Viimased uuringud selles

valdkonnas näitasid, et 15 minutiline, 30 minutiline ning 1 tunnine kapete kandmine põhjustavad

33

sama tundlikkuse astet. Kuid 1 tunnise kandmisega saavutasid patsiendid kiiremini soovitatud

tulemused (Cardoso. 2010).

Võimalikud kõrvaltoimed on:

• igemete ärritus (kape serv on ebatäpne);

• probleemid temporomandibulaarliigeses (kapete kandmine);

• üldintoksikatsioon (liigse geeli allaneelamine);

• hüperesteesia.

H2O2 sisaldavad hambavalgendusplaastrid

Valgendamiseks kasutatavat plaastrid sisaldavad 5-10 % peroksiidi.

Hambavalgendusplaastreid tuleb kanda 20 päeva, kord päevas 30 minuti jooksul. Kuuri peab

tegema järjestikustel päevadel.

Plaastride püsivus on saavutatud tänu suure jõudlusega polümeeridele. Tooted

sisaldavad lisaks vett, glütseriini, vesinikperoksiidi, karbamiidi, naatriumhüdroksiidi. Peroksiidi

hulk on vastavalt tootele erinev.

Metoodika

• Enne valgendusplaastrite kasutamist ei tohi hambaid pesta abrasiivsete hambapastadega;

• Plastrite asetamine, kontroll peegliga (geeliga kaetud pool vastu hammaste pealmist pinda);

• Hambavalgendusplaastrid tuleb asetada ainult hammastele, plaaster peab jääma igeme joonega

kohakuti;

• Toimeaeg on 30 minutit, seejärel on vaja eemaldada plaastreid ja loputada suud üleliigsest

valgendusgeelist

34

5. Kokkuvõte

Hammaste värvuse muutus tekitab mitmesuguseid kosmeetilisi probleeme, mis

häirivad inimeste igapäevast elu ning muudavad enesehinnangut. Viimaste uuringute andmed

näitavad, et hammaste väliskuju mõjub esteetilisele rahulolule rohkem, kui ortodontilised

aspektid. Võib oletada, et esteetilise naeratuse jaoks on hammaste värv tähtsam, kui õige

positsioon hambakaares.

Põhimõtteliselt toimub valgendamisel järkjärguline hammaste helendamine,

mis lõpuks saavutab maksimaalse taseme. Sellest punktist edasine valgendamine ei tekita

mingeid muutusi hammaste värvis. Maksimaalne valgendamise tase ning selleks kuluv aeg on

erinevad ja individuaalsed iga kliinilise juhtumi jaoks. Mõnedel patsientidel toimub hammaste

valgendamine kiiresti ja lõpptulemusena saavutab kõrgema esteetilise hinnangu. Teised aga

vajavad rohkem aega, et saavutada samasugust efekti või üldse positiivset tulemust.

Mitmed autorid uurisid valgendamise ohutust ning nende teadustööde alusel

võib järeldada, et valgendamine on suhteliselt ohutu protseduur. Kuid mõned tööd on

keskendunud sellele, et valgendamine võib põhjustada hammaste kõvakudede struktuurilisi

muutusi ning suurenenud tundlikkust.

Valgendamise tõttu tekkinud tundlikkus on tingitud peroksiidi tungimisest

hamba kõvakudede läbi pulbi sisse. Tekkib neurovaskulaarne põletikuline reaktsioon, mis

avaldub valuaistinguna välistele ärritustele. Patsiendi vanus või sugu ei mõjunud tundlikkuse

astemele. On uuritud, et tundlikkuse esinemine on otseselt seotud kasutatava peroksiidi

kontsentratsiooniga.

Et vältida ebasoovitavaid kõrvaltoimeid on osade valgendusgeelide sisse

lisatud kaaliumnitraat ning naatriumfluoriid. Fluoriidid vähendavad hammaste tundlikkust

blokeerides dentiini tuubuleid. Samal ajal fluor vähendab emaili lahustatavust happelises

keskkonnas ning selle neutraliseerudes edendab remineralisatsiooni. Kaaliumnitraat vähendab

tundlikkust vältides närvi repolarisatsiooni pärast valuaistingust tekkinud närvi depolarisatsiooni.

35

Vitaalsete hammaste valgendamine 35% vesinikperoksiidiga muudab oluliselt

hammaste kõvakudede parameetreid. AFM (Atomic force microscopy) näitas emaili

nanostruktuuri muutusi. Mineraalide kaotust saab taastada integreerudes remineraliseeruvat

teraapiat. Kaseiin-fosfopeptiid-amorfne kaltsiumfosfaat (CCP-ACP) võib vähendada või üldse

kõrvaldada muutusi hammaste struktuuris. Uuringute tulemused näitasid, et valgendusgeelid

kaltsiumi ja fosfori lisamisega ei muuda emaili ja dentiini morfoloogiat ega mikrokõvadust.

Kodune valgendamine karbamiidiga ei põhjusta üldse morfoloogilisi muutusi

emailis. Samal ajal 10% karbamiidiga valgendamine muudab hammaste värvi 7 tooni võrra Vita

skaala järgi. Tulemuste saavutamiseks piisab juba 7 päevast. Arsti kabinetis valgendamine 15%

peroksiidiga võimaldab parandada hammaste värvi 8 tooni võrra. Kasutades valgendusplaastreid

hammaste värv muutub 5,5 tooni võrra.

Arvukad uuringud märgivad, et valgendamise efekt kestab umbes 1-3 aastat.

Efekti toetamiseks võib kasutada kodust valgendamist 1-4 päeva jooksul. Aga ei ole näidustatud

korrata protseduuri iga kuu tagant. Kui patsiendil tekib kahtlus oma hammaste värvimuutusest,

peavad nad tulema oma hambaarsti juurde. Selline visiit aitab arstil määrata värvimuutuse

põhjust, valgendamise protseduuri vajadust ning viisi.

Eduka valgendamise tulemust aitab saavutada patsiendi hoolikas uuring.

Värvimuutuste etioloogiliste tegurite väljaselgitamine annab võimaluse integreerida õiget ning

efektiivset valgendamise viisi. Pindmised värvimuutused, mis on tingitud välistest teguritest,

alluvad hästi kodusele valgendamisele. Samas kodusele valgendamisele alluvad noorte inimeste

kollakad hambad või üksikud kollakad kaniinid.

10% karbamiidi kapetega valgendati isegi kergeid tetratsükliini laike ning

Dentinogenesis imperfectast tekkinud hammaste kahjustust. See protsess on kindlasti pikajaline

ning võtab umbes 6 kuud. Tetratsükliini laikude valgendamine tõestab, et valgendusgeel mõjub

nii emailile, kui ka dentiinile. Dentiini valgendamine aga vajab rohkem aega, millest on vaja

kindlasti patsienti informeerida.

Fluoroosist tingitud hammaste defekte võib samuti parandada koduse

valgendamisega. Valged laigud küll ei kao, kuid muutuvad vähem nähtavaks ülejaanud alade

helendamisega. Fluroosist pruunide laikude valgendamine on mitmeetapiline protsess. Esiteks

36

integreeritakse mikro- või makroabasiooni ning sellele järgneb valgendamine karbamiidiga.

Tulemused on positiivsed mõlemate juhtumite jaoks.

Raskeid ning sisemisi värvimuutuseid saab valgendada kasutades suuremaid

peroksiidi kontsentratsoone koos või ilma valgusallikata. Kõrge peroksiidi kontsentratsiooniga

(25-35%) valgendamisel ei ole põhimõtteliselt vahet kas aktiveerumine toimub laseriga või ilma.

Intrakoronaalse valgendamise jaoks ei ole soovitatud kasutada suuri peroksiidi kontsentratsioone,

kuna on tõestatud dentiini pindmise kihi mikrokõvaduse vähenemist ning suurenenud sisemise

resorptsiooni ohtu. Üksikute devitaalsete hammaste valgendamiseks kasutatkase

naatriumperboraati (segatud vee või 20% karbamiidiga).

Valguse poolt aktiveeritav süsteemid on tõhusa toimega võrreldes keemiliselt

aktiveeritavate süsteemiga kui valgendamiseks kasutatakse madalamad vesinikperoksiidi

kontsentratsioone. Tavaliselt kasutatakse hambaravis KTP, argoon ja diood laserit

valgendusprotseduuri teostamiseks. Valgusallikas soodustab temperatuuri tõusu, temperatuuri

tõusuga kasvab peroksiidi läbilaskvus läbi dentiini tuubulite, samal aga ajal suureneb

intrapulpaarne temperatuur. Temperatuuri tõus rohkem kui 5,5 º C võib tekitada pöördumatut

pulbikahjustust.

Enne valgendamist tuleb teostada hammaste fotodokumentatsioon, mis annab

võimaluse analüüsida ravi dünaamikat ning tulemust. Patsientiga tuleb põhjalikult rääkida,

teavitada ohtudest ning konsulteerida alternatiivsetest ravimeetoditest. Valgendamist ei ole

soovitatv teostada rasedatel või imetavatel naistel. Valgendamisega lastel tuleb võimalikult

viivitada.

Hammaste valgendamine võimaldab maksimaalselt säilitada hammaste

kõvakudet kõrgete esteetiliste näitudega. Pikk valgendamise arenemise ajalugu ning

tänapäevased innovatsioonid annavad võimaluse integreerida erinevaid raviviise igapäevase

hambaarsti kliinilisse praktikasse. Kuid selles valdkonnas eksisteerivad veel paljud küsimused,

mis ei ole täielikult uuritud.

37

6. Kasutatud kirjandus

ADA Council on Scientific Affairs. Tooth Whitening/Bleaching: Treatment Considerations for Dentists and Their Patients. September 2009.

Andrew David Thomson; Basil Athanassiadis; Bill Kahler; Laurence Walsh. Tooth discolouration: Staining effects of various sealers and Medicaments. Aust Endod J 2012; 38: 2–9.

Anil Ghom; Shubhangi Mhaske. Textbook of oral pathology. Jaypee Brothers Medical Publishers 2008; 593-96.

Ar Davari; Ar Danesh Kazemi; E. Ataei; M. Vatanpour; H. Abdollahi. Effects of Bleaching and Remineralising Agents on the Surface Hardness of Enamel. Journal of Dentistry 2012, Vol. 13, Issue 4, p156-163.

Arikan V.; Sari S.; Sonmez H. Bleaching a devital primary tooth using sodium perborate with walking bleach technique: a case report. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, And Endodontics 2009 May; Vol. 107 (5), pp. e80-4.

Belobrov I.; Parashos P. Treatment of tooth discoloration after the use of white mineral trioxide aggregate. J Endod. 2011 Jul; 37(7):1017-20.

Berger SB.; Pavan S.; Vidal Cde M.; Santos PH.; Giannini M.; Bedran-Russo AK. Changes in the stiffness of demineralized dentin following application of tooth whitening agents. Acta Odontologica Scandinavica 2012 Jan; Vol. 70 (1), pp. 56-60.

Brigitte Zimmerli; Franziska Jeger; Adrian Lussi. Bleaching of Nonvital Teeth A Clinically Relevant Literature Review. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2010, 120: 306–313.

Camps J; Pommel L; Aubut V; About I. Influence of acid etching on hydrogen peroxide diffusion through human dentin. Am J Dent. 2010 Jun; 23(3):168-70.

Cardoso PC.; Reis A.; Loguercio A.; Vieira LC; Baratieri LN. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. Journal Of The American Dental Association 2010 Oct; Vol. 141 (10), pp. 1213-20.

Cardoso PE.; Muench A.; Pinheiro HB. Clinical Trial: Photo-Fenton and Conventional In-Office Dental Bleaching in vivo study. Academy of Dental Materials Meeting, 2011.

Carrasco TG.; Carrasco-Guerisoli LD.; Fröner IC. In vitro study of the pulp chamber temperature rise during light-activated bleaching. J Appl Oral Sci. 2008 Sep-Oct; 16(5):355-9.

38

Cavalli Vanessa; Priscila Cristiane Suzy Liporoni; Marcos Augusto do Rego; Sandrine Bittencourt Berger; Marcelo Giannini. Influence of fluoride-containing adhesives and bleaching agents on enamel bond strength. Braz Oral Res. 2012 Nov-Dec;26(6):536-42.

Cubbon T.; Ore D. Hard tissue and home tooth whiteners. CDS Rev 1991; 84: 32-35.

Dahl J. E. Tooth bleaching – a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003: 14: 292–304.

Debora Alves Nunes Leite Lima; Flavio Henrique Baggio Aguiarl; Priscila C. Suzy Liporoni; Egberto Munin; Glaucia Maria Bovi Ambrosano; Jose Roberto Lovadino. Influence of Catalysts on High Concentration Bleaching Agents. Eur J Esthet Dent 2011;6:454–466.

Deniz C Can-Karabulut. Shear Bond Strength to Enamel after Power Bleaching Activated by Different Sources. THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY.Volume 5. Number 4. Winter 2010.

Duarte Nuno da Silva Marques; António Duarte Sola Pereira da Mata; João Miguel Lourenço Silveira; Joana Rita Oliveira Faria Marques; João Pedro de Almeida Rato Amaral; Nuno Filipe Rito Parada Marques Guilherme. Hydrogen peroxide release kinetics into saliva from different whitening products: a double-blind, randomized clinical trial. Clin Oral Invest (2012) 16:155–163.

Engle K.; Hara AT.; Matis B.; Eckert GJ.; Zero DT. Erosion and abrasion of enamel and dentin associated with at-home bleaching: an in vitro study. Journal Of The American Dental Association 2010 May; Vol. 141 (5), pp. 546-51.

Eugenio Jose Garcia.; Alexandra Mena-Serrano.; Andrea Mello de Andrade.; Alessandra Reis.; Rosa Helena Miranda Grande.; Alessandro Dourado Loguercio. Immediate Bonding to Bleached Enamel Treated with 10% Sodium Ascorbate Gel: A Case Report with One-Year Follow-up. Eur J Esthet Dent 20127:154–162.

Firat E.; Ercan E.; Gurgan S.; Yucel OO.; Cakir FY.; Berker E. The effect of bleachıng systems on the gingiva and the levels of IL-1β and IL-10 in gingival crevicular fluid. Operative Dentistry [Oper Dent] 2011 Nov-Dec; Vol. 36 (6), pp. 572-80.

Gjorgievska E.; Nicholson JW. Prevention of enamel demineralization after tooth bleaching by bioactive glass incorporated into toothpaste. Australian Dental Journal 2011; 56: 193–200.

Hahn Petra; Schondelmaier Nina; Wolkewitz Martin; Altenburger Markus; Polydorou Olga. Efficacy of tooth bleaching with and without light activation and its effect on the pulp temperature: an in vitro study. Odontology. Jan2013, Vol. 101 Issue 1, p67-74. 8p.

Khoroushi M; Fardashtaki SR. Effect of light-activated bleaching on the microleakage of Class V tooth-colored restorations. Operative Dentistry 2009 Sep-Oct; Vol. 34 (5), pp. 565-70.

39

Kirpa Johar. Fundamentals of Laser Dentistry. Sep 30, 2011

Kugel G.; Gerlach RW.; Aboushala A.; Ferreira S.; Magnuson B. Long-term use of 6.5% hydrogen peroxide bleaching strips on tetracycline stain: a clinical study. Contin Educ Dent. 2011 Oct; 32(8):50-6.

Lai SC. Reversal of compromised bonding in bleached enamel. J Dent Res 2002: 81: 477–481.

Lee SS.; Zhang W.; Lee DH.; Li Y. Tooth whitening in children and adolescents: a literature review. Pediatric Dentistry 2005; 27:362-368.

Leith Rona; Abigail Moore; Anne C. O’Connell. An effective bleaching technique for non-vital, discoloured teeth in children and adolescents. Journal of the Irish Dental Association 2009; 55 (4): 184 – 189.

Leslie DeLong; Nancy W Burkhart. General and oral pathology for the dental hygienist. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins 2008; 510-12.

Mahmoud Torabinejad; Richard E Walton. Endodontics: Principles and Practice 2009, 392-98.

Marilyn Ward; Heather Felix. A Clinical Evaluation Comparing Two H2O2 Concentrations Used with a Light-Assisted Chairside Tooth Whitening System. Compendium April 2012 Volume 3. Number 4.

Michael Knösel; Monika Reus; Albert Rosenberger; Thomas Attin; Dirk Ziebolz. Durability of Bleaching Results Achieved with 15% Carbamide Peroxide and 38% Hydrogen Peroxide In Vitro. Eur J Esthet Dent 2011; 6:342–356.

Mohammadi Z.; Abbott PV. On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. Int Endod J 2009; 42 (7): 555–67.

Moncada G.; Sepúlveda D.; Elphick K, Contente M.; Estay J.; Bahamondes V.; Fernandez E.; Oliveira O. Martin J. Effects of Light Activation, Agent Concentration, and Tooth Thickness on Dental Sensitivity After Bleaching. Oper Dent. 2013 Feb 7.

Munro IC.; Williams GA.; Heymann HO.; Kroes R. Tooth whitening products and the risk of oral cancer. Food Chem Toxicol 2006; 44: 301-315.

Ourique Sérgio Augusto Morey; César Augusto Galvão Arrais; Alessandra Cassoni; Cláudia Ota-Tsuzuki; José Augusto Rodrigues. Effects of different concentrations of carbamide peroxide and bleaching periods on the roughness of dental ceramics. Braz Oral Res. 2011 Sep-Oct;25(5):453-8.

Palo RM.; Bonetti-Filho I.; Valera MC.; Camargo CHR.; Camargo SEA.; Moura-Netto C.; Pameijer C. Quantification of Peroxide Ion Passage in Dentin, Enamel, and Cementum After

40

Internal Bleaching With Hydrogen Peroxide. Operative Dentistry November/December 2012, Vol. 37, No. 6, pp. 660-664.

Park J. K.; S. H. Nam; H. C. Kwon; A. A. H. Mohamed; J. K. Lee; G. C. Kim. Feasibility of nonthermal atmospheric pressure plasma for intracoronal bleaching. International Endodontic Journal 2011, 170–175.

Pleffken PR.; Borges AB.; Gonçalves SE.; Rocha Gomes Torres C. The effectiveness of low-intensity red laser for activating a bleaching gel and its effect in temperature of the bleaching gel and the dental pulp. J Esthet Restor Dent. 2012 Apr;24(2):126-32.

Pretty I. A. Vital tooth bleaching in dental practice. Dent Update 2006: 33: 288–304.

Reis A.; Dalanhol AP.; Cunha TS.; Kossatz S.; Loguercio AD. Assessment of tooth sensitivity using a desensitizer before light-activated bleaching. Operative Dentistry 2011 Jan-Feb; Vol. 36 (1), pp. 12-7.

Reis A.; Tay LY.; Herrera DR.; Kossatz S.; Loguercio AD. Clinical effects of prolonged application time of an in-office bleaching gel. Operative Dentistry 2011 Nov-Dec; Vol. 36 (6), pp. 590-6.

Roberto AR.; Sousa-Neto MD.; Viapiana R.; Giovani AR.; Souza Filho CB.; Paulino SM.; Silva-Sousa YT. Effect of different restorative procedures on the fracture resistance of teeth submitted to internal bleaching. Braz Oral Res. 2012 Jan-Feb;26(1):77-82.

Robinson FG.; Haywood V. Bleaching and temporomandibular disorder using a half tray design: a clinical report. J Prosthet Dent 2000; 83:501-3.

Rodrigues F.A.; Garcia D.M.; Vidal C.M.P.; Pashley D.H.; Tjäderhane L.; Carrilho M.R.; Nascimento F.D.; Tersariol I.L.S. Tooth Bleaching Increases Dentinal Protease Activity. Journal of Dental Research Feb. 2013, Vol. 92 Issue 2, p187-192, 6p.

Sa PM; Jeronymo RD.; Yui KC.; Silva EG.; Huhtala MF.; Torres CR.; Gomes AP. Effect of calcium hydroxide on pH changes of the external medium after intracoronal bleaching. The Journal Of Contemporary Dental Practice 2011 May 01; Vol. 12 (3), pp. 158-63.

Sulieman M. An overview of tooth-bleaching techniques: chemistry, safety and efficacy. M. Sulieman // Periodontology 2000. Vol. 48. 2008. P. 148–169.

Tam L.; Bahrami P.; Oguienko O.; Limeback H. Effect of 10% and 15% Carbamide Peroxide on Fracture Toughness of Human Dentin In Situ. Oper Dent. 2012 Aug 30.

Van der Burgt TP.; Ten Bosch JJ.; Borsboom PC.; Kortsmit WJ. A comparison of new and conventional methods for quantification of tooth color. J Prosthet Dent 1990; 63 (2): 155–62.

41

Ward M.; Felix H. Clinical Evaluation Comparing two H202 Concentrations Used with a Light-Assisted Chairside Tooth Whitening Systems. Compendium 33(4): 286-291, 2012.

42