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• Panorama da Sífilis no Brasil e na Bahia
• Sífilis adquirida e em gestante
• Formas de transmissão
• Classificação clínica
• Manifestações clínicas
• Métodos diagnósticos e Fluxogramas
• Tratamento e Monitoramento
• Sífilis congênita
• Classificação clínica
• Investigação laboratorial
• Tratamento
• Seguimento da criança na rede básica de saúde
• Vigilância Epidemiológica
• Medidas de controle
• Definições de caso
Vigilância Epidemiológica da Sífilis
Panorama da Sífilis na Bahia
Fonte: Sesab/Suvisa/DIS e IBGE. Nota: (1) Casos notificados no Sinan até 29/08/2017
Taxa de detecção de sífilis adquirida e em gestante e incidência de sífilis congênita (por 1.000 NV) por ano. Bahia, 2012 a 2016
3,2
4,6
5,8
7,1
9,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
2012 2013 2014 2015 2016
Sífilis adquirida
Sífilis em gestante
Sífilis congênita
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
18,1
6,0
7,5
16,9
14,8
16,1
11,8
8,3
8,2
7,7
38,0
38,4
39,9
30,8
30,8
36,5
39,2
45,3
46,6
52,8
31,6
36,2
27,4
29,5
30,8
28,0
31,6
31,1
33,7
28,2
10,1
18,5
23,3
22,1
22,5
18,9
16,3
14,2
11,0
10,9
Ign/Branco Durante o pré-natal No momento do parto/curetagem Após o parto Não realizado
Panorama da Sífilis na Bahia
Distribuição percentual de casos de sífilis congênita segundo o momento do diagnóstico da sífilis materna por ano de diagnóstico. Bahia, 2007-2016.
(%)
Fonte: Sesab/Suvisa/DIS e IBGE. Nota: (1) Casos notificados no Sinan até 29/08/2017
Segundo o tempo de infecção:
1. sífilis adquirida recente (menos de um ano de
evolução)
2. sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução)
Sífilis adquirida – CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Exames diretos: pesquisa do T. pallidum em lesões
Testes imunológicos: pesquisa de anticorpos anti-T. pallidum
* Treponêmicos: detectam anticorpos específicos produzidos
contra os antígenos do T. pallidum. São os primeiros a se
tornarem reagentes
* Não treponêmicos: detectam anticorpos anticardiolipina,não
específicos para os antígenos do T. pallidum, portanto, não são
produzidos exclusivamente como consequência da sífilis
Sífilis adquirida - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Diagnóstico de Sífilis. Brasília, 2014b. (Serie TELELAB)
Sífilis adquirida - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
OBSERVAÇÕES
- Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro
- são esperados títulos baixos nas fases tardias da doença
- títulos baixos (1:1 a 1:4) podem persistir por 1 ano após o tratamento adequado (cicatriz sorológica)
Sífilis adquirida - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Quando o TR for utilizado como triagem, nos casos reagentes,
deve-se coletar amostra de sangue para realização do teste não
treponêmico. Em gestantes, não aguardar resultado do TNT para
iniciar tratamento!
TESTE TREPONÊMICO
REAGENTE
TESTE NÃO TREPONÊMICO
REAGENTE
DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
CONFIRMADO
FLUXOGRAMAS PARA O DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
SERVIÇOS COM ESTRUTURA LABORATORIAL AUTOMATIZADA
* metodologia diferente do primeiro teste realizado
PCDT Transmissão Vertical
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a) Se houver histórico de tratamento adequado e resposta imunológica adequada, pode representar cicatriz sorológica.
Sífilis adquirida e sífilis na gestação ESTADIAMENTO ESQUEMA TERAPÊUTICO ESQUEMA
ALTERNATIVO SEGUIMENTO*
Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano)
Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)
Doxiciclina 100 mg, 12/12h, VO, por 15 dias (exceto para gestantes) OU Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias
Teste não treponêmico trimestral (mensal para gestantes) * Se forem utilizadas as drogas alternativas, recomenda-se seguimento bimestral
Sífilis latente tardia (> 1 ano) ou latente com duração desconhecida ou sífilis terciária
Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas Dose total: 7,2 milhões UI
Doxiciclina 100 mg, 12/12h, VO, por 30 dias (exceto para gestantes) OU Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias
Teste não treponêmico trimestral (mensal para gestantes)
Neurosífilis Penicilina G cristalina 18-24 milhões UI/dia, por via endovenosa, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias
Ceftriaxona 2g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias
Exame de líquor de 6/6 meses até normalização
Segurança e eficácia da administração da penicilina benzatina
• Possibilidade de reação adversa às penicilinas = 0,002%
• Outros medicamentos (p.ex. AINE, lidocaína, etc.) e alimentos (p.ex. frutos
do mar, nozes, corantes, etc.) apresentam maiores riscos de anafilaxia
• A adrenalina é a droga de escolha para tratamento da reação de anafilaxia
(consultar Caderno da Atenção Básica nº 28, Volume II)
OBS: a reação de Jarish-Herxheimer pode ser confundida com quadro de alergia
à penicilina (exacerbação de lesões cutâneas com eritema, dor, prurido,
acompanhado de febre, artralgia e mal-estar após primeira dose do
tratamento)
Sífilis adquirida e sífilis na gestação
Gestantes com alergia confirmada à penicilina
Não há evidência científica de que outros medicamentos consigam
tratar a gestante e o feto, logo impõe-se a dessensibilização e o
tratamento com penicilina benzatina.
Na impossibilidade de realizar a dessensibilização durante a gestação,
utilizar ceftriaxona ou doxiciclina (após o parto).
Sífilis na gestação - TRATAMENTO
PARA FINS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE SÍFILIS CONGÊNITA,
CONSIDERA-SE TRATAMENTO INADEQUADO DA MÃE.
Sífilis adquirida e em gestante - MONITORAMENTO
É indicativo de sucesso do tratamento a ocorrência de diminuição dos títulos em torno de 2 diluições em 3 meses, e 4 diluições em 6 meses após a conclusão do tratamento. Exemplo: VDRL inicial era de 1:64, cai para 1:16 com 3 meses e 1:4 em 6 meses Caso haja elevação de títulos em 2 ou mais diluições, persistência ou recorrência de sinais/sintomas, recomenda-se retratamento.
Transmissão Vertical da Sífilis
25% das gestações das mulheres infectadas não tratadas adequadamente resultarão em abortos no 2º trimestre ou óbito fetal
11% em morte fetal a termo
13% em partos prematuros ou baixo peso ao nascer
20% dos RN apresentarão sinais sugestivos de sífilis congênita
Sífilis congênita - CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
1. Sífilis congênita precoce (diagnosticada até o 2º ano de vida)
Principais manifestações: prematuridade, baixo peso, rinite sero-
sanguinolenta, hepatoesplenomegalia, sofrimento respiratório com ou
sem pneumonia, icterícia, anemia, rash cutâneo etc.
2. Sífilis congênita tardia (diagnosticada após o 2º ano de vida)
Manifestações comuns: surdez neurológica, anormalidades dentárias,
“fronte olímpica”, retardo mental, hidrocefalia, hipodesenvolvimento
das maxilas, articulações de Clutton (derrame assintomático de
joelhos).
Sífilis congênita – EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma
- Avaliação neurológica (punção liquórica)
- Rx de ossos longos
- Avaliação audiológica e oftalmológica
Sífilis congênita – TRATAMENTO
O esquema de tratamento de escolha para a sífilis congênita varia de
acordo com*:
• Tratamento materno
• Resultado do teste não treponêmico
• Presença de alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas
• Presença de alteração liquórica
• Possibilidade de acompanhamento clínico-laboratorial após alta
hospitalar Penicilina G Procaína
OU
Penicilina Cristalina
OU
Penicilina G Benzatina
*BRASIL, 2017b. Quadro 28, págs.184/5
Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016 (MS)
Portaria nº 1.411 de 3 de novembro de 2016 (Sesab)
SÍFILIS
a. ADQUIRIDA – A 53.9 (desde 2010)
b. CONGÊNITA – A 50.9 (desde 1986)
c. EM GESTANTE – O 98.1 (desde 2005)
Periodicidade da notificação: semanal
Vigilância Epidemiológica da Sífilis
Medidas de Prevenção e Controle - Sífilis adquirida (A 53.9)
Estratégias gerais
• Aconselhar e oferecer testagem para sífilis, HIV e hepatites B e C
• Vacinar contra a hepatite B
• Enfatizar a adesão ao tratamento
• Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem
desaparecido
• Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relações sexuais e informando sobre as
técnicas de uso
• Notificar e investigar o caso
• Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames e para o controle de cura
• Convocar parcerias sexuais para testagem e tratamento
Vigilância Epidemiológica da Sífilis
Medidas de Prevenção e Controle - Sífilis em Gestante (O 98.1 ) Estratégias específicas
Vigilância Epidemiológica da Sífilis
Antes da gravidez Durante a gravidez No parto ou curetagem por abortamento
Realizar testagem para sífilis em mulheres que manifestem a intenção de engravidar
Realizar diagnóstico em parcerias sexuais
Iniciar imediatamente tratamento de ambos após o diagnóstico
Realizar uma testagem para sífilis no 1º trimestre da gravidez ou na 1ª consulta, e no início do 3º trimestre (28ª semana)
Na suspeita de sífilis, iniciar imediatamente tratamento tanto das mulheres quanto das parcerias sexuais
Realizar testagem para a sífilis, independentemente de ter sido testada no pré-natal
Tratar a mãe, parceria(s) sexual(is) e recém-nascido(s), no caso de diagnóstico positivo
Encaminhar para seguimento ambulatorial a mãe, parceria(s) sexual(is) e recém-nascido(s)
Vigilância Epidemiológica – definições de caso
Sífilis Adquirida
Todo indivíduo com evidência clínica de sífilis primária ou
secundária, com teste não treponêmico reagente com qualquer
titulação e teste treponêmico reagente, OU indivíduo
assintomático com teste não treponêmico reagente com qualquer
titulação e teste treponêmico reagente.
Sífilis na Gestação
Caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, ou teste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Caso confirmado: 1.Gestante que apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, independente de qualquer evidência clínica de sífilis, realizados durante o pré-natal. 2.Gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio.
Vigilância Epidemiológica – definições de caso
Sífilis congênita
1º critério - criança cuja mãe apresente, durante o pré- natal ou no momento do parto, TNT reagente com qualquer titulação e TT reagente e que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado; - criança cuja não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o TT, apresente TNT reagente com qualquer titulação no momento do parto; - criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o TNT, apresente TT reagente no momento do parto; - criança cuja mãe apresente TT reagente e TNT não reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prévio.
Vigilância Epidemiológica – definições de caso
Sífilis congênita
Vigilância Epidemiológica – definições de caso
2º critério Todo individuo com menos de 13 anos de idade, com pelo menos uma das seguintes evidências sorológicas: - titulações ascendentes; - TNT reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); - TT reagentes após 18 meses de idade; - títulos em TNT maiores do que os da mãe, em lactentes; - TNT reagente com pelo menos uma das alterações: clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita.
Sífilis congênita
Vigilância Epidemiológica – definições de caso
3º critério Aborto ou natimorto cuja mãe apresente TNT para sífilis reagente com qualquer titulação ou TT reagente, realizado durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Sífilis congênita
Vigilância Epidemiológica – definições de caso
4º critério Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necrópsia da criança, aborto ou natimorto. Em caso de apenas evidência sorológica, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.
REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral as Pessoas com Infecções
Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção
e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Técnico para
Diagnóstico da Sífilis. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume 2. 1ª ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2017a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV,
Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b.
Cristiana de S. Meira Brasileiro
Sanitarista
(71) 3116-0076/57
Programa Estadual de DST/Aids e Hepatites Virais
ATENÇÃO PROFISSIONAIS DE EDUCAÇÃO, ASSISTÊNCIA
SOCIAL E SAÚDE
SEMANA NACIONAL DE MOBILIZAÇÃO para o fortalecimento das atividades do Programa Saúde na Escola (PSE) e do Sistema Único
de Assistência Social (SUAS) no Combate ao Aedes aegypti
23 a 27 de outubro de 2017
Sala Estadual de Coordenação e Controle (SECC)
Gt Arboviroses/DIVEP/SESAB [email protected] (71) 3116-0029 0047