vih, conception, grossesse et contraception
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VIH, conception, grossesse et contraception. Sommaire. Introduction. Grossesse non/planifiée. Transmission de la mère à l’enfant (TME). Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement. Dépistage de routine durant la grossesse. Besoin de recherches plus approfondies. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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VIH, conception, grossesse et
contraception
Sommaire
2
Introduction
Grossesse non/planifiée
Transmission de la mère à l’enfant (TME)
Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement
Dépistage de routine durant la grossesse
Besoin de recherches plus approfondies
Études de cas
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Introduction
Les femmes séropositives constituent un groupe important mais insuffisamment reconnu
4
• En 2007, on estimait à 33 millions le nombre de personnes séropositives
•16,5 millions d’entre elles étaient des femmes
•La plupart de ces femmes sont en âge de procréer
•Plus de 3,28 millions de femmes séropositives accouchent chaque année
• Jusqu’à 410 000 enfants sont infectés par le VIH chaque année, le plus souvent par transmission de la mère à l’enfant (TME)
Report on the global AIDS epidemic 2008, UNAIDS
Prévalence du VIH parmi les femmes enceintes en Europe et Amérique du Nord
Pays Prévalence (%)
Estonie1 0,48
Ukraine1 0,34
Irlande1 0,31
Biélorussie, Lettonie, Roumanie, Fédération de Russie, Espagne, Royaume-Uni1
0,1–0,2
Allemagne, Italie, Suède, Pologne, Norvège1 <0,1
Canada2,3 0,033–0,037
Bulgarie, République tchèque, Finlande, Lituanie, Serbie-Monténégro, Slovaquie, Slovénie1
<0,03
5
Des poches plus élevées de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes ont été rapportées dans plusieurs pays, par ex. dans certaines régions d’Ukraine ainsi qu’à l’intérieur et en périphérie de Londres, au Royaume-Uni1. Downs AM, et al. IAS, 2006
2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 20033. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003
Grossesse – planifiée et non planifiée
• Se préparer à la possibilité d’une grossesse, planifiée ou non, est une composante importante des soins
• En ayant accès à une gestion optimale, donner naissance à un bébé séronégatif en bonne santé est possible pour la grande majorité des femmes en âge de procréer
6
Planifier la grossesse : aspects à prendre en considération
Survivrai-je pour voir mes enfants grandir ?
Quel est le risque que j’infecte mon partenaire ?
La grossesse aggravera-t-elle mon VIH ?
Quel est le risque que mon bébé soit contaminé ?
Le traitement sera-t-il nocif, pour moi ou mon bébé ?
Dois-je accoucher par césarienne ?
Comment devenir enceinte sans infecter mon partenaire ?
?
Les professionnels de la santé qui me suivent me traiteront-ils différemment ?
Dois-je nourrir mon bébé au biberon ou au sein ?
Que se passe-t-il si mon bébé est séropositif ? Quand le saurai-je ?
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Grossesse non/planifiée
Grossesse non planifiée
• Jusqu’à 83 % de grossesses chez les femmes séropositives sont déclarées ‘non planifiées’
• Les facteurs de risque d’une grossesse non planifiée sont similaires à ceux du VIH : ~ toxicomanie (la femme ou son partenaire) ~ maladie mentale ~ violence familiale ~ relations sexuelles instables fréquentes et pratiques
sexuelles non protégées chez les adolescents
9Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007
Se préparer à des grossesses non planifiées
10
Anticiper la possibilité d’une grossesse chez
toutes les femmes séropositives en âge de
procréer
Consulter les directives et envisager des schémas
posologiques d’ART efficaces ne nécessitant
qu’une modification minime en cas de grossesse
La consultation périnatale de routine pour les femmes séropositives est importante• Dans une enquête réalisée sur 700 femmes
séropositives, 22 % sont devenues enceintes après le diagnostic de leur séropositivité, mais~ 57 % de ces dernières n’avaient jamais discuté de la
grossesse ou des options thérapeutiques avant de devenir enceintes
~ 42 % avaient une connaissance limitée ou inexistante des options d’ART durant les premiers mois de grossesse
• Parmi les femmes ayant envisagé une grossesse, ou enceintes lors du diagnostic de leur séropositivité~ 41 % n’avaient pas discuté de l’impact de la grossesse
sur l’ART~ 29 % n’avaient pas discuté des effets indésirables de l’ART
11 Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008
Qu’est-ce que la consultation périnatale ?
• Une contraception efficace
• Les questions de santé génésique féminine
• Une conception sans risque
• L’impact du VIH sur la grossesse
• L’impact de la grossesse sur le VIH
• Les questions psychosociales, l’impact du postpartum sur l’adhésion au traitement et les consultations externes
12
• La santé de la mère à long terme et sa capacité à s’occuper de ses enfants
• La transmission de la mère à
l’enfant (TME)
• L’importance de soins prénataux précoces et intenses
• L’utilisation d’antirétroviraux et autres médicaments durant la grossesse
• Doivent impliquer un dialogue pour explorer l’adaptation, la prise de décision, les réactions émotionnelles, anticipation et préparation
• Doivent impliquer les partenaires et être culturellement adaptés
Conseils, informations et discussion sur :
Consultation préconceptionnelle : une stratégie de réduction des risques• Optimiser la gestion du VIH
• Choix d’une ART
• Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles
• Options en matière de reproduction : risques, coûts et taux de réussite
• Rapports sexuels limités à la période d’ovulation de la femme
• Cesser tout rapport sexuel non protégé dès que la femme est enceinte
• Éviter les irritants des voies génitales
• Consulter en cas d’absence de grossesse au bout de 6 à 12 mois (plus tôt si moins de 35 ans)
• Possibilité d’échec du traitement et capacité à s’occuper de l’enfant
13
14
L’importance de la relation patient- professionnel de santé
Relation positive entre la patiente et le PDS
Encourager les femmes à s’impliquer activement dans leurs soins de santé
Aider les femmes à affronter les
difficultés liées au VIH
Soutien
Confiance
Respect Compassion
Dialogue ouvert
et constructif
Options en matière de reproduction
15
homme séropositif et femme séronégative• IIU, FIV ou IICS après lavage du sperme• Conception naturelle (si suppression virale efficace)• Insémination avec le sperme d’un donneur au moment de
l’ovulation• Prophylaxie préexposition (PPrE)• Adoption
femme séropositive et homme séronégatif• Insémination avec le sperme du partenaire au moment de
l’ovulation (si pas d’ART/de charge virale détectable)
• Conception naturelle (si suppression virale efficace)• Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la
fertilité• Adoption homme et femme séropositifs• Insémination avec le sperme d’un donneur ou lavage du
sperme pour prévenir toute surinfection• Conception naturelle• Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la
fertilité
VIH et fertilité
• Preuves que les femmes séropositives ont une plus forte incidence de troubles de la fertilité
• L’aide à la conception a des implications éthiques et pratiques importantes pour les patientes et les professionnels
• Options thérapeutiques en matière de fertilité~ IIU (+/- lavage du sperme) ~ FIV ~ Insémination avec donneur ~ ICSI
• Données limitées sur la réussite de la FIV/ICSI~ Taux de grossesse nettement inférieur chez les
femmes séropositives
16
IIU, insémination intra-utérine ; FIV, fécondation in vitro ; IICS, injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde
Le contraceptif idéal
• Fiable
• Sûr
• Pratique
• Réversible
• Prévient la transmission du VIH
• N’a pas d’incidence sur l’HAART
• Prix abordable
17
. . . ce qui implique actuellement l’usage de préservatifs
Options contraceptives avec le VIH
18
Méthode Avantages Inconvénients
Préservatifs
(masculins et féminins)• Protection contre les
MST/le VIH
• Coopération nécessaire• Technique correcte• Peu pratique/peut gêner les rapports
sexuels
Pilules contraceptives orales
• Efficace• Moins de perte de sang
• Interactions médicamenteuses• Éventuellement excrétion virale• Aucune protection contre les MST/le VIH
Patch, anneau, contraceptifs combinés injectables
• Efficace• Moins de perte de sang
• Interactions médicamenteuses ?• Manque de données• excrétion ?• Aucune protection contre les MST/le VIH
AMPR• Faible entretien• Efficace
• excrétion ?• point d’équilibre de la charge virale• Aucune protection contre les MST/le VIH
DIU• Faible entretien• Efficace
• Perte de sang avec T en cuivre• Excrétion avec LNG-IUS
(système intra-utérin au lévonorgestrel) ?• Infection pelvienne• Aucune protection contre les MST/le VIH
Barrière cervicale • Une certaine protection contreles MST
• Infections urinaires• Nécessite une technique correcte
Stérilisation• Faible entretien• Efficace
• Irréversible• Coût• Invasive• Aucune protection contre les MST/le VIH
Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004
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Transmission de la mère à l’enfant
(TME)
Transmission de la mère à l’enfant (TME)
• Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant (transmission verticale) à divers stades de la grossesse et de la maternité :
20
Durant la gestation1
Durant le travail et l’accouchement2–5
Allaitement maternel6–9
Minimiser le risque de TME
21
Sans thérapie et prévention optimales, le risque
de transmission du VIH d’une mère à son bébé
est de
12 à 45 %, selon le contexte et la situation
personnelle
Le risque de TME chute à moins de 2 % avec une intervention optimale
• Méconnaissance du statut VIH
• Taux d’ARN du VIH-1
• Faible numération des lymphocytes CD4
• Autres infections (par ex. hépatite C, CMV, vaginose bactérienne)
• Usage de drogues injectables par la mère
• Manque de prophylaxie par ART
Facteurs influençant la transmission périnatale de la mère à l’enfant
Facteurs maternels Facteurs obstétriques
• Rupture prématurée des membranes fœtales (PROM)
• Chorioamnionite
• Accouchement par voie vaginale
• Techniques invasives
Facteurs liés à l’enfant
• Prématurité
• Sexe de l’enfant ?
22
Réduire la TME : problèmes à résoudre
• Infection à VIH parmi les femmes en âge
de procréer
• Grossesse non planifiée parmi les femmes séropositives
• Transmission durant la grossesse, le travail, l’accouchement et l’allaitement maternel
23
Mesures de réduction de la TME
24
Une TME réduite
ART
Allaitement artificiel
Césarienne Éviter les interventions
durant l’accoucheme
nt
Soins prénataux
Pratiques de
prévention des
infections
Dépistage prénatal du
VIH et consultatio
n
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Traitement et soins durant la grossesse
et l’accouchement
26
Personalisation des soins
Le traitement doit être adapté et prendre en compte les
circonstances individuelles de chaque femmes…
Culture ou religion
Immigration
Femmes en âge de procréer
Problemes de co-morbidites(e.g. alcoholism, drug use,
depression)
Problèmes familiaux
Antécédent médicaux
Violence ou abus sexuel
Problèmes sexuels
Soutien
Status VIH
Acceptation dudiagnositque
Barrieres de la langue
Grossesse
Niveau socio-économique
Age
27
Personalisation des soins
. . . Et considérer les femmes dans leur
contexte social
c. à d. comme une mère, un partenaire, une fille, principale responsable de soins
Soins prénataux et VIH
Les soins prénataux donnent l’occasion de :
~ sensibiliser les femmes enceintes au risque du
VIH
~ proposer un dépistage du VIH~ informer sur d’autres MST et la santé sexuelle et
génésique en général
~ donner des conseils répétés sur les rapports
sexuels protégés~ donner des conseils essentiels sur la nutrition et
les dangers de l’usage de psychotropes (alcool, tabac, drogues illicites)
28
Tests durant la grossesse
• en lien avec le VIH ~ Charge virale plasmique en ARN du VIH~ Biochimie et formule sanguine (numération des CD4)~ Dépistage de la résistance aux médicaments
antiviraux ~ Pharmacovigilance thérapeutique
• Autres maladies infectieuses~ Test tuberculinique~ Dépistage de l’hépatite B ~ Dépistage de l’hépatite C~ Frottis cervico-utérin et dépistage du HPV~ Cultures urinaires et vaginales~ Dépistage du diabète gestationnel~ TORCH
29
Objectifs du traitement durant la grossesse
30
Réduire le risque de
transmission de la mère à
l’enfant
Minimiser le risque pour
l’enfant
Santé optimale
de la mère
Minimiser les effets secondaires chez la
mère
Que recommandent les directives thérapeutiques ?
• Résumé des directives européennes (EACS), britanniques (BHIVA) et françaises pour commencer une thérapie chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes :
• L’efavirenzpotentiel tératogène
• Les inhibiteurs de protéase boostés sont privilégiés
• La névirapinecomme alternative
31
Directives européennes (EACS)
• Le schéma posologique d’ART utilisé chez les femmes enceintes est le même que chez les autres, si ce n’est qu’il faut :~ éviter l’EFV~ ne pas commencer l’abacavir, la
névirapine et le TDF (il est possible de les continuer si commencés avant la grossesse)
~ utiliser le LPV/r ou le SQV/r comme IP/r privilégié
~ intégrer l’AZT au schéma posologique32
European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008
Scénario de grossesse Recommandation1. Femmes devenant enceintes alors
qu’elles sont déjà sous ART1. Poursuivre l’ART mais changer les
médicaments potentiellement tératogènes
2. Femmes devenant enceintes alors qu’elles n’ont jamais pris de traitement et remplissent les critères (CD4) pour démarrer une ART
2. Démarrer une ART (au début du 2nd trimestre si possible)
3. Femmes devenant enceintes alors qu’elles n’ont jamais pris de traitement et ne remplissent pas les critères (CD4) pour démarrer une ART
3. Démarrer une ART au début de la 28ème semaine de grossesse (au plus tard 12 semaines avant l’accouchement) ; commencer plus tôt si forte charge virale plasmique ou risque de prématurité
4. Femmes dont le suivi commence après la 28ème semaine de grossesse
4. Démarrer une ART immédiatement
Directives générales : Traitement du VIH durant la grossesse
European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. 2008
Tous les cas d’exposition à des médicaments antirétroviraux durant la grossesse doivent être déclarés au Antiretroviral Pregnancy Registry (voir détails sur http://www.APRegistry.com)
Catégories de recommandations américaines : utilisation périnatale des antirétroviraux
*La zidovudine et la lamivudine sont incluses sous forme d’association à dose fixe dans Combivir ; la zidovudine, la lamivudine et l’abacavir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Trizivir.† L’emtricitabine et le tenofovir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Truvada ; l’emtricitabine, le ténofovir et l’efavirenz sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Atripla.# Les trithérapies à base d’INTI incluant l’abacavir se sont avérées moins puissantes virologiquement que les HAART à base de PI. Les trithérapies à base d’INTI ne doivent être utilisées que lorsqu’un HAART à base d’INNTI ou d’IP est impossible (par ex., à cause d’importantes interactions médicamenteuses). Une étude évaluant l’usage de zidovudine/lamivudine/abacavir parmi les femmes enceintes avec un ARN du VIH inférieur à 55 000 copies/ml en tant que schéma d’épargne thérapeutique est en cours.
Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008
4
IP (inhibiteurs de
Ia protéase)
INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques
de la transcriptase
inverse)
INTI (inhibiteur
nucléosidiques de la
transcriptase inverse)
Inhibiteurs
d’entrée
Inhibiteurs de
l’intégrase
RecommandésLopinavir/r Névirapine Zidovudine*
Lamivudine*
Alternative
IndinavirRitonavir
Saquinavir HGC
Nelfinavir
Abacavir#
DidanosineEmtricitabin
e†
Stavudine
Données insuffisantes
AmprenavirAtazanavir
Fosamprenavir
DarunavirTipranavir
Tenofovir DF†
EnfuvirtideMaraviroc
Raltegravir
Non recommandés
Efavirenz†
DelavirdineZalcitabine
Césarienne contre accouchement
par voie vaginale• Parmi 560 femmes ayant des taux d’ARN du
VIH indétectables, la césarienne de convenance était associée à une réduction de 90 % du risque de TME comparée à l’accouchement par voie vaginale ou à la césarienne d’urgence
• La césarienne n’est peut-être pas mieux que l’accouchement par voie vaginale pour les grossesses à terme chez les femmes ayant une charge virale inférieure à 400
35
ECS. Clin Infect Dis 2005; Warszawski J, et al. AIDS, 2008
Prophylaxie post-exposition (PPE) pour les nourrissons
36
Pour la plupart des nourissons :
• monothérapie AZT deux fois par jour pendant 4 semaines
ou
• autre monothérapie antirétrovirale appropriée si la thérapie maternelle n’inclut pas l’AZT
Pour les enfants nés de :
• mères non traitées
• mères ayant un ARN viral détectable malgré une polythérapie
Monothérapie Trithérapie
OU
Un dépistage de la pharmacorésistance du VIH est recommandé
• Toutes les femmes qui sont enceintes et n’ont jamais été traitées avant de commencer un traitement ou une prophylaxie par ART
• Toutes les femmes recevant une thérapie antirétrovirale prénatale avec des taux d’ARN du VIH détectables de façon persistante ou avec une suppression virale sous-optimale après avoir commencé une thérapie antirétrovirale
• Pour une prévention optimale de la transmission périnatale, un démarrage empirique d’une thérapie antirétrovirale avant de connaître les résultats du dépistage de la résistance peut être justifié, sous réserve d’ajustement une fois les résultats disponibles
Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 200837
Coinfection par le virus de l’hépatite B
• Dépistage de l’antigène de surface de l’hépatite B
• Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse
• Le traitement doit inclure le ténofovir plus 3TC ou l’emtricitabine (FTC)
• La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée
• Les enfants nés de femmes infectées par l’hépatite B doivent recevoir l’immunoglobuline de l’hépatite B (HBIG) et commencer la série de vaccins contre l’hépatite B en trois doses dans les 12 heures suivant leur naissance
38
Coinfection par le virus de l’hépatite C
• Le dépistage d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est recommandé
• Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse
• La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée
• Le mode d’accouchement doit être basé sur l’infection par le VIH seule
• Il faut rechercher une infection par le VHC chez les nourrissons par un dépistage de l’ARN du VHC entre l’âge de 2 mois et l’âge de 6 mois et /ou un dépistage des anticorps du VHC à l’âge de 15 mois
39
Aspects psychosociaux, santé mentale et bien-être émotionnel
• Évaluer l’état psychologique avant la conception, durant la grossesse et après la naissance~ Même chez les patientes n’ayant aucune maladie mentale, une
nouvelle pathologie, telle une dépression postpartum peut apparaître
• Les patientes ayant des antécédents de troubles mentaux ou consommant des psychotropes doivent faire l’objet d’une attention et d’une surveillance personnalisées~ pour réévaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement
psychotrope durant la grossesse~ pour vérifier que le traitement antirétroviral et psychotrope
est suivi
40
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Dépistage de routine durant la
grossesse
Pour réduire le risque de transmission du VIH à son enfant, une femme doit d’abord connaître son statut VIH
42
Dépistage de routine du VIH disponible durant la grossesse
Autriche Bulgarie Biélorussie Canada
République tchèque
Danemark
Estonie France Allemagne Grèce
Hongrie
Italie
Malte
Moldavie, République de
Pays-Bas Norvège Pologne Portugal Fédération de Russie
Slovaquie Slovénie
Espagne Suisse Ukraine Royaume-Uni Adapté de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008
Recommandations de dépistage
• Test VIH proposé à toutes les femmes en début de grossesse, ou dès que possible si elles se présentent tard pour des soins prénataux
• Effectuer un nouveau dépistage durant la grossesse pour les femmes ayant un risque permanent de VIH
• Dépistage rapide du VIH pour les femmes se présentant pour accoucher
• Résultats du test disponibles pour le personnel compétent dans les services de néonatologie
44
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Besoin de recherches plus
approfondies
Grossesse et VIH : Davantage de données cliniques et d’autres études nécessaires• Les données sur la grossesse/le VIH/les
enfants exposés à une ART in utero sont rares : il est difficile de réaliser des études dans ce domaine
• Conclusions basées sur de petites études : implications cliniques floues~ Certaines données montrent des différences dans
la TME et la résistance des enfants selon le sexe ~ Mais les données chez les préadolescents sont
rarement décomposées en fonction du sexe
46
Alternatives nécessaires pour tenter de combler le manque de données et préciser l’importance clinique
des conclusions
Antiretroviral Pregnancy Register• Seul projet destiné à évaluer les expositions
prénatales à une ART au premier trimestre (et plus tard)
• Recueille des données anonymes concernant les effets sur le fœtus/la mère
• Fournit des informations importantes pour compléter les données des essais cliniques
• Ces données aideront les praticiens/patientes à peser les risques et avantages potentiels du traitement
• Les femmes enceintes sous ART doivent être encouragées à participer au projet
47
www.apregistry.com
Taux d’anomalies congénitales chez les enfants nés vivants
0,72
23/955 (2,4 %)
18/688 (2,6 %)
5/267 (1,9 %)
23 (2,4 %)
955
Global (%)
*Exclut 1 naissance vivante simple sans anomalies en raison d’un trimestre d’exposition non spécifié. Inclut les résultats de 920 naissances vivantes simples et 35 naissances vivantes multiples.** Anomalies répondant aux critères du CDC uniquement. Exclut les anomalies rapportées dans les fausses couches à moins de 20 semaines. Un résultat est défini comme un enfant vivant ou mort-né, ou une fausse couche spontanée ou provoquée à ou après 20 semaines de gestation.
(0,27, 1,91)IC exact de 95 % pour le risque d’anomalies congénitales avec une exposition au 1er trimestre par rapport à une exposition au 2nd/3ème trimestre
[1,5 % - 3,6 %] N’importe quel trimestre
[1,6 % - 4,1 %] 2nd/3ème trimestre
[0,6 % - 4,3 %] 1er trimestre
IC exact de 95 % pour la prévalence des anomalies congénitales pour des expositions au :
[1,5 % - 3,6 %]Nombre de résultats comportant au moins une anomalie**
Nombre de naissances vivantes*
[IC 95 %]
Robert S. et al. XVII IAC, Mexico City, August 2008 #TUPE0120
La prévalence globale d’anomalies congénitales (2,4 %) dans les grossesses exposées au LPV/r est inférieure à la prévalence globale du registre du CDC (2,67 %)
Cas prospectifs avec une exposition au LPV/r durant un trimestre connu et données de suivi complètes
48
Futures recherches et questions et besoins cliniques spécifiques• Évaluation de l’innocuité des médicaments et de
la pharmacocinétique• Optimisation des schéma posologiques néonataux
pour l’évaluation périnatale de la pharmacorésistance
• Risque de l’allaitement maternel lorsque la charge virale est indétectable
• Arrêt d’une thérapie antirétrovirale• Optimisation de l’adhésion au traitement• Rôle de l’accouchement par césarienne chez les
femmes ayant une charge virale indétectable ou pas de rupture prématurée des membranes
• Offrir un dépistage rapide lors de l’accouchement aux femmes qui se présentent tardivement
49
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Études de cas
Étude de cas : Ancienne consommatrice de drogues injectables
• femme de 25 ans, séropositive• enceinte de 8 semaines • Ancienne consommatrice de
drogues injectables~ Relativement stable sous maintien
à la méthadone
• Positive à l’Hép C (anticorps et PCR)
51
Outre la gestion de son traitement et de son accouchement en tenant compte de
sa coinfection VIH/VHC, quels autres aspects
faut-il prendre en considération ?
Aspects à prendre en considération
Santé mentale et bien-être émotionnel• Les femmes ont plus de risques que les hommes de se voir
diagnostiquer des problèmes mentaux ou émotionnels• La grossesse et la toxicomanie augmentent le risque de
problèmes émotionnels ou familiaux chez les femmes séropositives
• Les diagnostics de VIH établis durant la grossesse sont associés à une incidence de problèmes de santé mentale (comme la dépression postpartum) plus élevée que les diagnostics hors grossesse
• Les cliniques VIH n’ont pas toutes un bon accès à des services psychiatriques périnataux
• Les réseaux de pairs, de soutien mutuel et de mentors peuvent être utile
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Aspects à prendre en considérationDivulgation• Divulguer son état à son partenaire est encouragé• Le dépistage du VIH chez les autres enfants est
recommandé• La grossesse est un moment clé pour révéler sa
séropositivité• Une femme a plus tendance à révéler sa
séropositivité durant sa grossesse, mais si elle ne le fait pas à ce moment-là, elle aura plus tendance à le faire après l’accouchement
53
Adhésion• S’inscrire à un programme d’éducation• Adhésion et suivi
Aspects à prendre en considération
Contraception après la grossesse• Toujours pas de contraceptif idéal disponible• Si le partenaire est séronégatif, les
préservatifs sont recommandés • Dans les cas de suppression virale totale, de
relations stables et d’absence d’autre MST, le risque de transmission est minime. Comment gérer les questions à ce sujet ?
• Beaucoup d’ARV interagissent avec les contraceptifs
54
Étude de cas : Résultat discordant au test VIH
• Une femme de 33 ans et son partenaire effectuent un dépistage du VIH avant d’arrêter les préservatifs et de fonder une famille
• La femme s’avère séropositive alors que son partenaire s’avère séronégatif
• La femme refuse d’informer son partenaire de sa séropositivité de peur qu’il ne l’abandonne
55
Outre la gestion de son diagnostic et de sa grossesse potentielle, quels autres aspects
faut-il prendre en considération ?
Aspects à prendre en considération
Divulgation et confidentialité médecin-patiente• Beaucoup de directives nationales préservent la
confidentialité des patients sauf dans des circonstances spéciales
• Les consultations pré- et post-dépistage du VIH doivent aborder ouvertement le résultat et proposer de se préparer à une « mauvaise nouvelle »
• Cas de criminalisation de patients séropositifs ayant contaminé d’autres personnes, ainsi que de médecins passibles de poursuites pénales pour non-divulgation
• Une divulgation sans le consentement de la femme peut être obligatoire mais affectera aussi la confiance dans la relation médecin-patiente
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Criminalisation de la transmission du VIH
• Dans de nombreuses juridictions la loi est floue dans ce domaine
• Il est peu probable qu’une personne puisse être condamnée en justice pour transmission involontaire du VIH
• Certaines condamnations ont eu lieu en Europe dans de rares cas où les personnes connaissaient leur état, par exemple :~ Écosse
Affaire Stephen Kelly (jugement Glenochil) – Mars 2001 (droit commun écossais)
• Condamné pour avoir imprudemment porté préjudice à son ancienne partenaire
~ Angleterre• Mohammed Dica, Novembre 2003• Lésion corporelle grave pour avoir sciemment infecté deux
femmes avec le VIH• Condamnation confirmée lors d’un nouveau procès en mars 2005
57
Étude de cas : Refus de s’abstenir d’allaiter au sein
• Migrante africaine vivant en Europe• Stable sous ART• Vivant en collocation dans un
logement fourni par l’état• A donné naissance à un garçon
séronégatif, mais a prévu de l’allaiter tout en refusant de lui administrer une ART
• Croyait que « Dieu prendrait soin de lui »
58
Outre la gestion de son traitement, quels autres aspects faut-il prendre en
considération ?
Aspects à prendre en considération
Soutien social, devoir de diligence envers la mère
et le bébé• Résoudre le problème de logement de la patiente afin
qu’elle ne partage plus une pièce. Cela peut la faire changer d’avis sur la façon de traiter son bébé
• Rechercher un soutien de la communauté, par ex. auprès des chefs spirituels
• Les chefs spirituels peuvent aussi aider pour l’adhésion au traitement et les problèmes liés à la stigmatisation
• Directives nécessaires sur la façon de sensibiliser aux risques de l’allaitement maternel à la lumière de la déclaration suisse
• Criminalisation de la transmission lors de l’allaitement
59
Retirer l’enfant à sa mère et le placer• Le bébé pourrait être retiré à la mère pour
être placé, puis rendu au bout de 4 mois pour résoudre les problèmes de refus d’ART pour l’enfant, d’allaitement maternel et autres risques de transmission
• Toutefois, cette décision ne devrait être prise qu’en dernier ressort car cela peut avoir un impact psychologique très préjudiciable sur la mère et le bébé et détériorer les relations médecin-patiente-famille
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Croyances
• Les croyances sont importantes pour de nombreuses femmes séropositives
• Chaque fois que possible, il est plus efficace de travailler « avec » ces croyances que « contre »
• Le recours à des chefs spirituels et à des « histoires » peut améliorer leur engagement
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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
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