VIÊM GAN SIÊU VI

ThS BSCK2 HỒ THỊ THÙY VƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

n  Viêm gan do 5 virus: A, B, C, D, E n  Một số virus khác như: CMV, EBV,

Herpes virus, coxakievirus gây VG thứ phát

n  VG B là vấn đề nghiêm trọng Tỷ lệ mang HBsAg: 15-20%

NGUYÊN NHÂN - DỊCH TỂ HỌC

VIÊM GAN A: -  Hình khối, không vỏ, ĐK: 27-28 nm -  Hệ gen: RNA -  KN: HAAg -  KT: Anti-HAV • Đường lây: Tiêu hóa • Tiến triển: Cấp

HAV

VIÊM GAN B

Hình cầu, ĐK 42nm, mang DNA

Kháng Nguyên n  HBsAg n  HBeAg n  HBcAg

Kháng Thể n  Anti-HBs n  Anti-HBe n  Anti-HBc

n  IgM n  IgG

HBV

HBV

n  Dựa vào sự khác nhau hơn 8% thành phần nucleotide của bộ gen HBV hoặc hơn 4% thành phần của gen S

n  Người ta chia HBV ra 10 kiểu gen (genotype) khác nhau, ký hiệu từ A đến J.

n  Các kiểu gen phổ biến ở người Việt Nam là B và C. Kiểu gen A rất ít gặp

ĐƯỜNG LÂY

n  Máu n  Mẹ sang con n  Tình dục TÌNH HÌNH BỆNH TẬT

VIÊM GAN C

n  Có vỏ, mang RNA, ĐK 40-60nm, lưu hành trong máu với nồng độ rất thấp

n  KN: HCV n  KT: Anti-HCV ĐƯỜNG LÂY n  Truyền máu, qua da n  Lây từ mẹ sang con, qua đường tình

dục thường không cao

HCV

n  HCV có 6 kiểu gen (genotype) khác nhau (ký hiệu 1 – 6) và hơn 50 subtypes.

n  Kháng thể Anti-HCV tồn tại tương đối ngắn và không có khả năng bảo vệ chống lại sự tái nhiễm

n  Ở Việt Nam thường gặp nhất là kiểu gen 1b và 6.

HCV

VIÊM GAN D

n  Có vỏ là HBsAg, ĐK 35-37nm n  KN: HBsAg, HDVAg n  KT: Anti-HBs, Anti-HBV ĐƯỜNG LÂY Như VGSVB n  Đồng nhiễm xãy ra /VGSVB cấp n  Bội nhiễm / mang HBsAG mạn

VIÊM GAN E

n  Không có vỏ, mang RNA, kt 32-34nm n  KN: HEVAg n  KT: Anti-HEV ĐƯỜNG LÂY n  Lây theo đường tiêu hoá n  Chiếm tỷ lệ khoảng 15%/VGSV cấp

BỆNH SINH n  Các biểu hiện lâm sàng và hậu quả tổn

thương gan cấp trong viêm gan vi-rút được xác định bởi đáp ứng miễn dịch của ký chủ.

n  Đáp ứng miễn dịch dịch thể giúp loại bỏ vi-rút ra khỏi hệ tuần hoàn và ngăn ngừa sự lan rộng của vi-rút trong ký chủ

n  Đáp ứng miễn dịch tế bào giúp loại bỏ các tế bào gan bị nhiễm vi-rút

LÂM SÀNG

n  Đa dạng, có nhiều thể lâm sàng VIÊM GAN SIÊU VI CẤP THỂ THÔNG

THƯỜNG

1. THỜI KỲ Ủ BỆNH

Thay đổi theo từng nguyên nhân -  VGA: 15 – 45 ngày -  VGB: 30 – 180 ngày -  VGC: 15 – 160 ngày -  VGD: 30 – 180 ngày -  VGE: 14 – 60 ngày

THỜI KỲ KHỞI PHÁT

n  Triệu chứng thường không đặc hiệu -  Sốt -  Mệt mỏi -  Tiêu hoá: Chán ăn, đau bụng -  Nước tiểu ít, sẩm màu -  5-15% có hội chứng bệnh huyết thanh

THỜI KỲ TOÀN PHÁT

n  Vàng mắt-vàng da n  Gan hơi to, đau nhẹ gặp 2/3 cas n  Lách có thể to ( 5-25%) n  Hạch sau cổ có thể lớn Kéo dài 2-8 tuần

THỜI KỲ HỒI PHỤC

n  Báo hiệu bằng cơn tiểu nhiều n  Triệu chứng lâm sàng giảm dần và biến

mất trước các xét nghiệm sinh học

Viêm gan tối cấp

n  Biểu hiện lâm sàng của viêm gan tối cấp rất đa dạng.

n  Rối loạn tâm thần kinh n  Tiền hôn mê, hôn mê n  Xuất huyết n  Hơi thở có mùi NH3 n  Teo gan

VIÊM GAN VI-RÚT MẠN

1. Phân loại 1.1.Dựa vào mô bệnh học n  Viêm gan mạn tồn tại: hoại tử tế bào gan tối

thiểu, các thâm nhiễm viêm giới hạn ở khoảng cửa

n  Viêm gan mạn tấn công: Có hoại tử liên tục ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa , viêm tiểu thùy gan

n  viêm gan mạn tiểu thùy.

VIÊM GAN VI-RÚT MẠN

Phân loại theo giai đoạn (Stage) Phân loại này phản ánh giai đoạn tiến triển của

bệnh. Sự phân chia dựa vào các mức độ xơ hóa (fibrosis) như sau:

n  - F0: Không có xơ. n  - F1: Xơ hóa nhẹ. n  - F2: Xơ hóa vừa. n  - F3: Xơ hóa nặng (bao gồm xơ cầu nối). n  - F4: Xơ gan thật sự

VIÊM GAN VI-RÚT MẠN

Phân loại viêm gan B mạn dựa vào HBeAg Được áp dụng trong khoảng hơn 10 năm nay.

Người ta chia các trường hợp viêm gan B mạn thành hai loại:

n  Viêm gan B mạn HBeAg (+) n  Viêm gan B mạn HBeAg (-) n  Mức độ nhân lên của HBV là yếu tố nguy cơ

quan trọng nhất đưa đến xơ gan và ung thư gan ở cả hai nhóm HBeAg(-) và HBeAg(+)

Hậu quả lâu dài của VGSV

Phụ thuộc nhiều yếu tố: -  Loại virus gây nhiễm trùng -  Tuổi lúc nhiễm bệnh -  Cơ địa bệnh nhân

Biểu hiện ngoài gan

n  Viêm nút quanh động mạch: Sốt, đau xương khớp, nổi mề đay

n  Viêm cầu thận ngoài màng n  Viêm phổi không điển hình, viêm đa

khớp n  Viêm dây thần kinh ngoại biên

CẬN LÂM SÀNG

1. HUYẾT HỌC 2. CHỨC NĂNG GAN n  Transaminase n  Bilirubin n  Tỷ prothrombin n  Alpha fetoprotein

Cận lâm sàng (tt)

3. SIÊU ÂM BỤNG: Giúp loại trừ 1 số nguyên nhân gây vàng

da 4. SINH THIẾT GAN

Hiện nay có nhiều kỹ thuật không xâm nhập giúp đánh giá tổn thương mô học như fibrotest, fibroscan

5. CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH

Dấu ấn huyết thanh của VGSV cấp thể thông thường

Dấu ấn huyết thanh của VGSV B mạn

VGSVC

VGSVC

Các dấu ấn huyết thanh VGSV cấp

1. VIÊM GAN A: IgM Anti-HAV

2. VIÊM GAN B HBsAg IgM Anti-HBc

3. Viêm gan C Anti- HCV HCV RNA (PCR)

Viêm gan D HBsAg HDAG IgM Anti HDV 2. VIÊM GAN E IgM Anti-HEV HEV RNA (PCR)

TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG

VGA: Cấp n  Tối cấp: 0,01 - 0.1% VGC n  Tối cấp: 0,1% n  Mạn tính: 50 – 70% n  Mang virus: 0,5- 1% n  Ung thư gan VGD

VGB: Cấp n  Tối cấp: 0,1-1% n  Mạn tính: 10% n  Mang virus: 1- 30% n  Ung thư gan VGE: cấp n  Tối cấp: 1-2%

DIỄN BIẾN CỦA NHIỄM HBV

Nhiễm HBV 100.000

Không triệu chứng 90.000

Viêm gan cấp 10.000

Khỏi hoàn toàn

Nhiễm mạn 10.000

Thể tối cấp 100

Khỏi hoàn toàn

Người lành mang trùng 3000

Viêm gan mạn 7000

Viêm gan mạn tồn tại 4000

Viêm gan mạn hoạt động 3000

Xơ gan HCC 450

DIỄN BIẾN CỦA NHIỄM HCV Nhiễm HCV

Không triệu chứng > 85%

Có triệu chứng 10 - 15%

Khỏi hoàn toàn

Nhiễm mạn 85%

Gan bình thường

Viêm gan tối thiểu

VG mạn hoạt động 25%

Biểu hiện ngoài gan

Xơ gan 20% /15 năm

HCC 1 - 4% / năm

Khỏi hoàn toàn

ĐIỀU TRỊ 1. VGSV cấp 1.1 Điều trị nâng đở - Nghỉ ngơi - Dinh dưỡng - Tránh dùng thuốc có hại cho gan - Không sử dụng các thuốc kháng virus n  Do tỷ lệ chuyển sang mạn tính của VG C cấp quá cao, khuyến cáo

nên điều trị ngay bệnh nhân VGC cấp bằng các thuốc kháng vi-rút. n  Có thể điều trị VG C cấp bằng Ribavirin kết hợp Interferon hoặc

Peg-Interferon trong 6 tháng. Liều điều trị như với VG C mạn. n  Sau 3 tháng nếu HCV RNA (-), transaminase bình thường thì

ngưng điều trị. n  Trường hợp HCV RNA còn trên ngưỡng phát hiện thì tiếp tục điều

trị như một trường hợp VG C mạn tính.-

n  Thuốc điều trị hổ trợ gan + BIPHENYL DIMETHYL DICARBOXILATE (FORTEC) + L- Aspartate -L- Ornithine 500mg +L- Arginine

Cycloferon n  Cycloferon là tác nhân gây cảm ứng của inteferon vì thế có

phổ tác dụng sinh học rộng (chống virut, điều hòa miễn dịch, chống viêm, chống sự tăng sinh, chống khối u)

n  Cycloferon kích thích cơ thể tạo ra Inteferon n  Cycloferon kích thích tế bào limpho điều chỉnh cân bằng

miễn dịch. n  Cycloferon rất hiệu quả trong điều trị các bệnh do virut

như: bệnh Herpes, viêm gan siêu, bệnh Lyme, cúm, nhiễm virut HIV, papiloma và các virut khác.

n  Cycloferon có hiệu quả trong điều trị bệnh thấp và các bệnh mô liên kết ức chế các phản ứng tự miễn dịch

Điều trị (tt)

1.2 Theo dõi n  Lâm sàng và xét nghiệm n  Phát hiện sớm các dấu hiệu nặng n  2. Suy gan cấp: n  Truyền đường n  Neomycin n  Lactulose - Thụt tháo n  Ghép gan

Viêm gan virus B mạn

n  Interferon alfa-2b,1991,Tiêm dưới da, 5 tr. đv/ngày, 4-6 tháng

n  Lamivudine, 1998, Uống, 100mg/ngày n  Adefovir dipivoxil, 2002, Uống, 10mg/ngày n  Peginterferon alfa-2°, 2005, Tiêm dưới da,

180 mcg/tuần, 48 tuần n  Entecavir, 2005, Uống, 0,5mg/ngày (hoặc

1mg/ngày đối với HBV kháng lamivudine) n  Telbivudine, 2008, Uống, 600mg/ngày n  Tenofovir, 2008, Uống, 300mg/ngày

Chỉ định thuốc kháng virus

Cho VGSV B mạn khi: n  HBsAg(+) trên 6 tháng n  SGOT, SGPT tăng ≥ 2 lần bình thường n  HBeAg(+) n  DNA-HBV(+) nếu HBeAg (-)

HBeAg

HBV DNA ALT Chiến lượt điều trị

(+) <20.000 U/L BT

- Không điều trị - Theo dõi mỗi 6-12 tháng - Xem xét điều trị khi có tổn thương mô học gan

(+)

≥20.000 U/L

(100.000)

BT

- Nếu điều trị thì chuyển huyết thanh HBeAg thấp - Xem xét sinh thiết, đặc biệt > 35-40 tuổi; điều trị nếu có thương tổn -  Trong trường hợp không sinh thiết theo dõi sự gia tăng của ALT - Nếu điều trị thì nên dùng entecavir, tenofovir, adefovir, Pegint. alfa-2a,

(+) ≥20.000 Cao

- Lamivudin - Entecavir, tenofovir, adefovir, hoặc pegint alfa-2a được ưu tiên chọn, có thể cho phép không phát hiện HBV DNA sau 24 tuần điều trị. -Nếu HBV DNA cao, entecavir, adefovir hoặc telbivudine được chuộng hơn pegint alfa-2a. - Bệnh nhân được điều trị tiếp tục thêm 6-12 tháng sau khi chuyển huyết thanh và HBV DNA (-)

HƯỚNG DẨN ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN HBeAg(-)

HBeAg

HBV DNA ALT Chiến lượt điều trị

(-) < 2000 U/

L (104 copies)

BT

- Không điều trị, phần lớn là người mang HBsAg không hoạt động - Theo dõi 6-12 tháng/lần -  Điều trị cho bệnh nhân có tổn thương mô học dù sự nhân lên virus thấp

(-) ≥2000 BT

- Sinh thiết gan, nếu tổn thương thì điều trị. - Nếu không có sinh thiết thì theo dõi sự gia tăng men ALT - Nếu điều trị, thì chọn entecavir, adefovir, pegint,alfa-2a, tenofovir

(-) ≥2000 Tăng

- Entecavir, adefovir, tenofovir hoặc pegint. alfa-2a được ưa chọn - Đối với bệnh nhân được điều trị liệu pháp peginterferon là 1 năm. Điều trị lâu dài thì cần dùng thuốc uống

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIRUS

n  Lâm sàng cải thiện n  ALT trở về bình thường n  Cải thiện mô học gan n  Giảm HBV DNA xuống mức không phát hiện n  HBeAg (+) chuyển sang (-) n  AntiHBe (+) n  Duy trì sau khi ngừng điều trị n  HBsAg (-)

3.2. Điều trị VGSVC

n  Ribavirine: Dùng đường uống liều 10,6 mg/kg

n  Pegylated interferon alpha 2a 180 mcg TB hoặc dưới da.

n  2 thuốc uống ức chế men protease là Telaprevir và Boceprevir thêm vào phác đồ điều trị PegIFN và Ribavirin để thành một phác đồ 3 loại thuốc

PHÒNG BỆNH CÁC BIỆN PHÁP CHUNG n  VGSV A, E: Vệ sinh môi trường, an toàn

thực phẩm n  VGSV B,C, D

DỰ PHÒNG ĐẶC HIỆU

VGSV A Phòng sau tiếp xúc: Ig 0,02ml/kg Chủng ngừa: Havrix n  2-18 tuổi: 0,5 ml n  > 18 tuổi: 1ml Lịch chủng ngừa: 2 mũi: 0, 6-12 tháng Bảo vệ > 95 %, kéo dài> 20 năm

DỰ PHÒNG VGSVB Trước tiếp xúc: Vaccin n  Loại vaccin: - HB-VacII, Recombivax- HB, 10µg/ml. - Engerix, 20µg/ml n  Liều: Trẻ em 0,5ml, người lớn 1ml n  Liệu trình: 0, 1, 6 tháng Sau tiếp xúc: HBIG n  Trẻ ss mẹ HBsAg(+): 0,5ml TB n  Người tiếp xúc 0,06ml/kg TB