第二十四章 病毒性肝炎第二十四章 病毒性肝炎

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具有明确致病性的肝炎病毒 HAV 、 HEV （粪 - 口传播为主）

HBV 、 HCV 、 HDV （血液传播为

主）

尚未明确致病性的肝炎病毒 HGV 、 TTV 、 SENV 等

第一节 甲型肝炎

第二节 乙型肝炎

第三节 丙型肝炎

第四节 丁型肝炎

第五节 戊型肝炎

第六节 经肠道传播的病毒性肝炎的预防

第七节 经肠道外传播的病毒性肝炎的预防

HAV 小 RNA 病毒科肝病毒属

病毒核酸 具有传染性 病毒颗粒 具有抗原性

对紫外线敏感 1:4000 甲醛 37 72h℃ 灭活

7 个基因型 人源 HAV 株 , 多为Ⅰ A 和Ⅰ B型

第一节 甲型肝炎

病原学病原学

传染源 急性期病人和亚临床型感染者为主 感染的动物（工作密切接触）

急性期病人：急性黄疸型病人 传染性强，潜伏期末到黄疸出现后 1～ 2 天，病人粪便中病毒数最多

急性无黄疸型病人 临床病例更多，症状不典型，易被误诊，传播机会多重型肝炎病人 病例少，易被早期诊断和早期隔离治疗

流行过程流行过程

传播途径 食物、水、日常生活接触传播常 见，输血、注射、昆虫机械携带所 致传播较少

人群易感性 普遍易感，婴幼儿期易感性最高

甲肝再次发病极为罕见，但仍有感染其他型肝炎的可能

接种甲肝疫苗是降低人群易感性、提高群体免疫水平的重要措施

地区分布 全球性，与社会、经济、卫生因素有关

时间分布 周期性，我国春季高发，发病逐年下降

人群分布 低年龄人群（高度流行区）、成人（低度流行区）

流行特征流行特征

图 24-1 世界各地 HAV 流行情况（ Wasley et al ， 2006）

地区分布 全球性，与社会、经济、卫生因素有关

时间分布 周期性，我国春季高发，发病逐年下降

人群分布 低年龄人群（高度流行区）、成人（低度流行区）

流行特征流行特征

图 24-2 1990—2006 年中国甲肝发病率、人均 GDP 和甲肝疫苗产量 （ Xu ZY et al ， 2008 ）

地区分布 全球性，与社会、经济、卫生因素有关

时间分布 周期性，我国春季高发，发病逐年下降

人群分布 低年龄人群（高度流行区）、成人（低度流行区）

流行特征流行特征

嗜肝 DNA 病毒科正肝 DNA 病毒属 Dane 颗粒 含病毒核酸 负链 DNA 有 4 个开放读框区 （ S 、 C 、 P 、 X 基因区） HBV 对外界环境抵抗力强 对低温、干燥、紫外线有耐受性 HBV 三大抗原抗体系统检测

第二节 乙型肝炎

病原学病原学

表 24-1 HBV 三大抗原抗体系统及阳性意义血清学标志 阳性意义

HBsAg 急性乙肝潜伏期或急性期；无症状 HBsAg 携带者；慢性乙肝；与 HBV相关的肝硬化和原发性肝癌

抗 -HBs 乙肝恢复期；隐性感染后产生免疫力；疫苗或免疫球蛋白主动、被动免疫

HBeAg HBV 复制、具传染性；急性 HBV 感染时持续阳性 3 个月以上，提示预后不良，易转为慢性

抗 -HBe 大多病毒复制停止；不排除仍有病毒复制，具传染性；始终未查及HBeAg ，或因 HBV 基因变异不分泌 HBeAg ，病毒仍复制，疾病可加剧；HBeAg曾阳性，则前 C 基因区突变，不表达 HBeAg ，成为慢性乙肝

HBcAg 血中无法检测，临床常不检测该指标

抗 -HBc IgM在感染早期出现，提示 HBV 复制，急性或近期感染， 6 个月后逐渐消失； IgM 持续阳性，病毒复制活跃，慢性活动性肝炎； IgG 在 IgM 下降及消失后出现，可长期存在，提示慢性感染或既往感染

表 24-2 HBV 血清学标志的常见模式及意义模式 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe

抗 -HBc 临床及流行病学意义

IgG IgM

1 ＋ － +/- － － － 急性乙肝潜伏期末期

2 ＋ － ＋ － ＋ ＋ 急性乙肝，病毒长期携带

3 － － － － ＋ － HBV 感染恢复较长时间，抗 -HBs已消失

4 ＋ － － ＋ ＋ +/-

HBeAg阴性慢性乙肝或非活动性携带状态

5 ＋ － ＋ － ＋ +/-

慢性乙肝，病毒携带

6 － ＋ － ＋ ＋ +/-

HBV近期感染，恢复期

7 － +/- － － +/- － HBV既往感染，已恢复

8 － ＋ － － － － 乙肝疫苗接种，暴露后感染已恢复

传染源 急性、慢性乙肝病人和病毒携带者为主

传播途径 经血传播、母婴传播、性接触传播、 日常生活接触为常见传播途径

人群易感性 普遍易感，一般随年龄增大而降低

流行过程流行过程

地区分布 全球性，分高、中、低流行区；我国已降至中度流行，但各地不一

时间分布 全年均有病例报告， 多呈散发或地方性流行

人群分布 成人、男性、医务人员、壮族藏族、家庭聚集

流行特征流行特征

图 24-3 慢性乙型肝炎世界分布情况（ Mast EE et al ， 2004 ）

地区分布 全球性，分高、中、低流行区；我国已降至中度流行，但各地不一

时间分布 全年均有病例报告， 多呈散发或地方性流行

人群分布 成人、男性、医务人员、壮族藏族、家庭聚集

我国 1992 年将乙肝疫苗免疫接种纳入儿童计划免疫后，人群HBsAg 流行率已由 9.75% 降至 7.18%。

流行特征流行特征

图 24-4 1992 年和 2006 年中国人群 HBsAg 阳性率对比（ Liang XF et al ， 2009 ）

HCV 黄病毒科丙型肝炎病毒属

核衣壳成分为丙肝抗原 病毒核心含病毒核酸

抵抗力较强，耐热， 但对化学消毒剂敏感

第三节 丙型肝炎

病原学病原学

传染源 急性、慢性丙肝病人为主 常见潜伏期 6~9 周

传播途径 血、性接触为主， 母婴、日常生活接触传播较少

人群易感性 普遍易感，常发生 HCV 与 HBV双重感染， 丙肝高危人群：多次输血、静脉吸毒、性滥交等

流行过程流行过程

地区分布 全球性，我国中度流行 HCV 基因型分布有地理差异，我国主要以 1b 、 2a 为主

时间分布 散发， 我国报告病例数逐年增加

人群分布 青壮年高发

流行特征流行特征

(WHO 2010)

图 24-5 HCV 感染率世界分布情况（ Baldo V et al ， 2008 ）

地区分布 全球性，我国中度流行 HCV 基因型分布有地理差异，我国主要以 1b 、 2a 为主

时间分布 散发， 我国报告病例数逐年增加

人群分布 青壮年高发

流行特征流行特征

(WHO 2010)

HDV 沙粒病毒科 δ 病毒属

缺陷病毒 （须 HBV 等嗜肝病毒辅助）

单股负链环状 RNA

第四节 丁型肝炎

病原学病原学

传染源 急性、慢性丁肝病人（潜伏期 3~7 周）和 HBV/HDV 携带者

为主

传播途径 血、血制品传播为主，日常生活接触、性接触

人群易感性 普遍易感，多次输血、静脉吸毒、同性恋等人群高危

流行过程流行过程HBV/HDV

联合感染重叠感染

地区分布 全球性，我国感染率较低

时间分布 近年流行趋势变化 我国一些地区 HDV 感染率增高

人群分布 不发达地区，如南美北部亚马逊河流域发生过多次暴发流行

流行特征流行特征

HEV 戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒属

无囊膜单股正链 RNA

病毒不稳定，易降解破坏

最常用的动物模型为非人灵长类动物

第五节 戊型肝炎

病原学病原学

传染源 戊肝患者为主（潜伏期 10~60 天），动物（可能为人畜共患性传染

病）

传播途径 粪 - 口途径传播，饮水污染居多 食物被污染、日常生活接触传播

人群易感性 普遍易感，抗体免疫 1~2 年

流行过程流行过程

地区分布 全球性，我国高发，HEV 基因主要分为 4 型，我国 I 、 IV 基因型为主

时间分布 季节性，雨季、夏季高发

人群分布 青少年、男性多发，孕妇戊肝发病率和病死率高

流行特征流行特征

(Purcell et al ， 2008)

图 24-6 戊型病毒性肝炎流行、散发感染的世界分布情况（ Panda SK et al ， 2007 ）

疫情报告 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗

隔离 住院或留家隔离，发病日起 3 周；密切接触者医学观察45 天

消毒 终末消毒

甲肝和戊肝患者不得从事直接为顾客服务的工作 每年一次健康体检，痊愈后半年正常方可恢复工作

第六节 经肠道传播的病毒性肝炎的预防

管理传染源管理传染源

健康促进

饮食行业、饮水环境卫生监督

肝炎专科门诊

切断传播途径切断传播途径

主动免疫 甲肝疫苗 预防和控制甲肝的有效手段 适龄儿童常规免疫 重组戊肝疫苗 III 期临床试验

被动免疫 人免疫球蛋白 紧急预防

保护易感人群保护易感人群

疫情登记和报告 乙肝、丙肝

隔离 急性患者隔离后观察 1 个月，接触者医学观察 60天

消毒 终末消毒

严格筛检供血员的 HBV 、 HCV 感染标志

第七节 经肠道外传播的病毒性肝炎的预防

管理传染源管理传染源

减少输血与血制品的传播

预防其他医源性传播

预防与阻断母婴传播

预防与控制性接触传播及家庭内传播

切断传播途径切断传播途径

主动免疫 酵母重组和中国仓鼠卵细胞基因工程乙肝疫苗 计划免

疫

被动免疫 乙肝免疫球蛋白 紧急预防

保护易感人群保护易感人群