hepatitis viral akut et causa suspect infeksi virus hepatitis a

BLOK XIIILAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 2

OLEH

KELOMPOK 3

1. Ginanjar Eko R

2. M Qathar RF T

3. Nurlaila Oktora

4. Asyiyatur Raudhah

5. Hafizah Mailani

6. Apri Silviani

7. Merin Isabella

8. Ari Agustina

9. Sesep Silviani

10. Ofitri

11. Nova Anggramaya

TUTOR :dr. Mara Imam Taufik S

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI2009/2010

SKENARIO 2

1

Mario, 17 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan mata kuning, hal ini dialaminya

sejak 3 hari yang lalu. Badan terasa lemas dirasakannya selama 2 minggu. Awalnya pasien mengalami

demam, mual-mual, tidak muntah, kurang nafsu makan, dan perut terasa tidak nyaman. ± 2 hari

belakangan ini, pasien mengeluh bertmabah lemas, badan terasa gatal dan BAK berwarna coklat tua

seperti the dan BAB warna dempul. Riwayat transfusi (-), riwayat narkoba suntik (-). Ibu pasien

menanyakan apakah penyakit pasien dapat menular ke anggota keluarga lainnya, dan perlukah adik

pasien yang berusia 3 tahun dan 5 tahun diberi vaksin untuk pencegahan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg nadi : 140x/menit

RR : 18x/menit T : 37,9˚C

Mata : sclera ikterik (+/+)

Mulut : Normal

THT : Normal

KGB : Normal

Thorax : Inspeksi & palpasi dalam batas Normal.

Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler

Abdomen : Inspeksi dalam batas normal

Palpasi : - nyeri tekan epigastrium,

- hepar teraba 2 jari di Bawah Arcus Kosta (BAK),

- Lien tidak teraba

- murphy sign (-)

Pemeriksaan Penunjang

Hb : 12,5 leukosit : 14000 Ht : 35,15%

SGOT : 498 SGPT : 843

Bilirubin : - total : 10,5 mg/dl - direct : 6 mg/dl - indirect : 4,5 mg/dl

HBsAg : (-) anti-HAV IgM : (+)

1. KLARIFIKASI ISTILAH2

a. Mata kuning : mata terlihat kekuningan

b. Lemas : tidak bertenaga

c. demam : suhu tubuh meningkat diatas normal

d. mual : terasa tidak enak diperut

e. Muntah : pengeluaran isi lambung yang keluar secara paksa dari mulut.

f. Transfusi : pemasukan komponen darah atau darah lengkap secara langsung ke

dalam aliran darah.

g. Vaksin : suspense mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan untuk

mencegah atau mengobati penyakit menular.

h. SGOT/SGPT : marker untuk menilai fungsi hati

i. Bilirubin direct : bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan dikonjugasi

membentuk bilirubin diglukuronid yang larut dalam air.

j. Bilirubin indirect : bilirubin larut dlam lemak yang bersirkulasi dengan asosiasi longgar

terhadap protein.

k. HBsAg : Hepatitis B surface Antigen.

l. Murphy sign : tanda untuk pemeriksaan pembesaran gall bladder.

m. Anti-HAV : antibody yang berkaitan dengan hepatitis A virus.

2. IDENTIFIKASI MASALAH

A. Mario,17tahun datang dengan keluhan mata kuning, dialami sejak 3 hari yang lalu.

B. Badan terasa lemas selama 2 minggu.

C. Awalnya Mario demam, mual-mual, tidak muntah, kuarng nafsu makan, perut terasa tidak

nyaman.

D. Mengeluh bertambah lemas, badan terasa gatal, BAK warna coklat tua, BAB warna dempul,

dan ± 2 hari belakangan ini.

E. Riwayat transfusi (-), riwayat narkoba suntik (-).

F. Ibu pasien menanyakan apakah penyakit Mario dapat menular ke keluarga lainnya, dan

apakah adik pasien usia 3 tahun dan 5 tahun perlu diberikan vaksin.

G. Pemeriksaan Fisik3

Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg nadi : 140x/menit

RR : 18x/menit T : 37,9˚C

Mata : sclera ikterik (+/+)

Mulut : Normal

THT : Normal

KGB : Normal




Palpasi : - nyeri tekan epigastrium,

- hepar teraba 2 jari di Bawah Arcus Kosta (BAK),

- Lien tidak teraba

- murphy sign (-)

H. PemeriksaanPenunjang

Hb : leukosit : 14000 Ht : 35,15%

SGOT : 498 SGPT : 843

Bilirubin : - total : 10,5 mg/dl - direct : 6mg/dl - indirect : 4,5 mg/dl

HBsAg : (-) anti-HAV : (+)

3. ANALISIS MASALAH

A.

1. Mengapa mata Mario kuning sejak 3 hari yang lalu?

Jawab :

karena terjadi penumpukan dari pigmen empedu (bilirubin serum diatas 2,5 mg/dl)

dalam tubuh menyebabkan perubahan warna jaringan yang kaya elastin seperti sclera

menjadi berwarna kuning.

2. Apa yang menyebabkan keluhan mata kuning?4

Jawab :

3. Pada penyakit apa saja yang menyebabkan mata kuning?

Jawab :

- Malaria

- Cholelithiasis, Cholecystitis

- Sickle Cell anemia

- Sirosis

- Sindrom nefrotik

- Gilbert Syndrome

- Crigler-Najjar’s Syndrome

- Tumor hepatik

5

4. Apakah mata kuning dapat mengganggu penglihatan Mario?

Jawab :

Tidak, karena mata kuning hanya sebuah manifestasi klinis terjadinya penumpukan

dari pigmen empedu sistemik yang pada mata di deteksi dari sclera dan tidak

mempengaruhi lensa, retina ataupun kornea mata.

B.

1. Mengapa badan terasa lemas selama 2 minggu?

Jawab :

Infeksi virus hepatitis mengakibatkan terjadinya kerusakan sel parenkim hati, (Fungsi

hati: salah satunya yaitu metabolisme Karbohidrat, lemak, dan protein), terjadi

penurunan glikogenesis dan glukoneogenesis, glikogen dalam hepar akan

berkurang, terjadi penurunan glikogenolisis dan glukosa dalam darah menurun

lemas (manifestasi ekstrahepatik pada fase prodromal)

2. Apa hubungan badan terasa lemas selama 2 minggu dengan keluhann mata kuning?

Jawab :

Infeksi virus hepatitis fase perjalanan penyakit terjadi dalam beberapa tahap

perjalanan penyakit sampai timbul gejala (fase inkubasi, 15-50 hari) manifestasi

lanjutanFase prodromal (fase pra ikterik, timbulnya gejala awal, seperti lemas)

fase ikterus (muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat pula terjadi bersamaan dengan

gejala awal).

C.

1. Mengapa Mario :

- Demam?

- Mual-mual?

- Tidak muntah?

- Nafsu makan berkurang?

- Perut terasa tidak nyaman?

Jawab :6

- Demam

Infeksi virus hepatitis terjadi respon imun tubuh untuk melawan antigen yang

masuk diproduksi mediator-mediator inflamasi, salah satunya PgE2 akan

meningkatkan set point termoregulator di hipotalamus peningkatan pembentukan

dan pengubahan panas suhu tubuh meningkat demam

- Mual-mual bisa terjadi karena 3 hal

1. infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan

dan disorganisasi sel hati Penekanan kanalikuli biliaris empedu yang

menetralisir asam diduodenum tidak ada asam lambung masuk ke usus (iritasi

usus) Rangsangan mukosa usus halus ke pusat mual mual

terjadi peningkatan peristaltik untuk refluks mual.

2. Infeksi virus hepatitis produksi mediator inflamasi (TNF α) merangsang

pusat mual mual.

3. infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan

dan disorganisasi sel hati peregangan dari kapsula hati hepatomegali, dan

selanjutnya perasaan tidak nyaman pada perut dimanifestasikan sebagai mual

- Tidak muntah

Hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang berhubungan dengan perangsangan

mual, sehingga mual tidak selalu diikuti muntah, dan sebaliknya.

- Nafsu makan berkurang

Infeksi virus hepatitis produksi mediator inflamasi (TNF α dan leukotrien)

menekan pusat makan di ventromedial hipotalamus nafsu makan berkurang.

- Perut terasa tidak nyaman

infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan dan

disorganisasi sel hati peregangan dari kapsula hati perut terasa tidak nyaman.

2. Apa hubungan keluhan-keluhan diatas dengan mata kuning dan badan terasa lemas? 7

Jawab: (dijelaskan dalam bagan terakhir)

3. Apa makna klinis dari keluhan-keluhan diatas?

Jawab :

Mario mengalami keluhan-keluhan tersebut diduga karena terjadi infeksi hepatitis

viral.

D.

1. Mengapa 2 hari belakangan pasien mengeluh :

- Bertambah lemas?

- Badan terasa gatal?

- BAK warna coklat tua seperti teh?

- BAB warna dempul?

Jawab :

- Bertambah lemas

Badan makin bertambah lemas, karena terganggunya proses metabolisme dari

kabohidrat, protein, dan lemak. Disamping itu, pasien juga merasakan tidak nyaman

di perut dan mual yang menyebabkan anoreksia, sehingga intake makanan pun

berkurang.

- Badan terasa gatal (pruritus).

Infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan dan

disorganisasi sel hati penekanan dan hambatan kanalikuli biliaris gangguan

transfer bilirubin dan ekskresi hati lainnya melalui membrane hepatosit retensi

bilirubin & garam empedu serta kegagalan ekskresi hati lainnya p an endorfin

dan garam empedu dalam plasma efek sistemik pengendapan pada jaringan

perifer (kulit) rangsangan sensorik (mensesnsitivisasi saraf simpatis) gatal.

8

- BAK warna coklat tua seperti teh dan BAB warna dempul.

Infeksi virus hepatitis peningkatan destruksi sel darah merah p an produksi

bilirubin gangguan ekskresi bilirubin ( baik yang disebabkan factor fungsional

maupun obstruktif) bilrubin yang mencapai usus menurun urobilinogen

Sterkobilin dan urobilin

BAB warna dempul

Hiperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air

bilirubinuria

BAK warna coklat tua seperti teh

2. Adakah hubungan gejala di atas dengan keluhan lainnya?

Jawab : ada. (dijelaskan dalam bagan terakhir)

3. Bagaimana penanganan awal untuk keluhan-keluhan diatas?

Jawab :

1. tirah baring

2. konsumsi karbohidrat tinggi dan rendah lemak.

E.

1. Bagaimana jika terdapat riwayat transfusi dan narkoba suntik?

Jawab :

Riwayat transfusi dan narkoba suntik biasanya merupakan salah satu cara penularan

virus hepatitis tipe B, C atau D.

F.9

1. Apakah penyakit ini menular?

Jawab : Iya. Hepatitis A virus ini terutama bisa menular melalui fecal-oral, mungkin

bisa melalui seksual, dan jarang pada parenteral,

2. Apakah perlu diberikan vaksin?

Jawab : Iya. Cara terbaik untuk mencegah HAV adalah dengan vaksinasi.

3. Vaksin apa yang dapat diberikan?

Jawab :

Sumber : gastroenterology yamada

Dalam patofisiologi Sylvia, CDC (Center for Disease Control and Prevention, 2000)

telah menerbitkan rekomendasi rekomendasi untuk praktek pemberian imunisasi

sebelum dan sesudah pajanan virus. FDA (Food and Drug Administration)

merekomendasikan jadwal pemberian vaksin sebagi berikut :

- ≥ 18 tahun diberikan 2 dosis (0, 6-12 bulan)

- 2-17 tahun diberikan 3 dosis (0, 1, 6-12 bulan)

- < 2tahun tidak divaksinasi.

G.10

1. Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan fisik Mario?

Jawab :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Compos Mentis normal

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg normal

nadi : 140x/menit takikardi

RR : 18x/menit normal

T : 37,9˚C febris

Mata : sclera ikterik (+/+) bilirubin serum meningkat (diatas 2,5 mg/dl)

Mulut : Normal

THT : Normal

KGB : Normal




Palpasi : - nyeri tekan epigastrium inflamasi hepar

- hepar teraba 2 jari di BAK hepatomegali

- Lien tidak teraba normal

- murphy sign (-) normal, gall bladder tidak membesar.

2. Mengapa bisa terjadi?

Jawab :

Hal itu terjadi karena infeksi virus hepatitis pada Mario sehingga tejadi gangguan pada

hati.

3. Apa hubungan hasil pemeriksaan fisik Mario dengan keluhan atau gejala yang

dialaminya?11

Jawab :

12

Pengaruh alkohol, virus hepatitis, toksin

Hipertermi Inflamasi pada hepar Peregangan kapsula hati

Hepatomegali

Perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas

Gangguan suplay darah normal pada sel-sel hepar

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktulii empedu intrahepatik

Gangguan metabolisme karbohidrat lemak dan protein

Gglikogenesis menurun

Glukoneogenesis menurun

Glikogen dalam hepar berkurang

Glikogenolisis menurun

Glukosa dalam darah berkurang

Cepat lelah Keletihan

Nyeri Anoreksia

Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan

Perubahan kenyamanan

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktuli empedu intrahepatik

Obstruksi Kerusakan konjugasi

Kerusakan sel eksresi Gangguan eksresi empedu

Retensi bilirubin

Regurgitasi pada duktuli empedu intra hepatik

Bilirubin direk meningkat

Ikterus Larut dalam airPeningkatan garam empedu dalam darah

Pruritus Perubaha kenyamanan

Eksresi ke dalam kemih

Billirubinuria dan kemih berwarna gelap

Bilirubin tidak sempura dikeluarkan melalui duktus hepatikus

Bilirubin direk meningkat

Ikterus

H.

1. Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan penunjang Mario dan berapa nilai

normalnya?

Jawab :

Hasil Pemeriksaan

Penunjang MarioNilai Normal Makna Klinis

Hb : 12,5 ♂ = 13,5 – 18 gr/dl Normal

leukosit : 14000 mm3 4000-10.000 mm3 Meningkat inflamasi.

Ht : 35,15% ♂ = 42-52% Menurun persentase volume

eritrosit dalam darah kseluruhan

menurun, karena peningkatan

destruksi eritrosit.

SGOT : 498 8 – 40 IU/l Meningkatkerusakan hati

SGPT : 843 3 – 60 IU/l Meningkat kerusakan hati

Bilirubin :

- total : 10,5 mg/dl

- direct : 6mg/dl

- indirect : 4,5 mg/dl

- Total : 0,1 – 1,1 mg/100 ml

- Direct : 0,1 – 0,4 mg/100 ml

- Indirect: 0,2 – 0,7 mg/100 ml

Meningkat kerusakan hati



HBsAg : (-) (-) Normal infeksi HBV (-)

anti-HAV : (+) (+) Terjadi Infeksi HAV

2. Mengapa bisa terjadi?

Jawab : karena terjadi infeksi virus hepatitis yang merusak sel parenkim hati.

3. Apa hubungan hasil pemeriksaan penunjang Mario dengan keluhan atau gejala yang

dialaminya?

13

Jawab :

Hubungan penyakit dan hasil ALT dan AST

I.

1. Apa yang terjadi pada Mario?

Jawab :

Mario mengalami hepatitis viral akut et causa infeksi virus hepatitis A.

2. Apa etiologinya?

Jawab : (dalam sintesis)

3. Bagaimana epidemiologinya?


4. Apa saja manifestasi klinisnya?


5. Bagaimana cara penegakan diagnosanya?


6. Apa diagnosa bandingnya?


7. Bagaimana tata laksananya?


8. Bagaiman pencegahannya?


9. Bagaiman prognosisnya?


4. HIPOTESIS

14

“Mario, 17 tahun mengalami hepatitis viral akut et causa suspect infeksi virus hepatitis A.”

5. SINTESIS

HEPATITIS A VIRALA. Definisi

Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati.

B. Etiologi

Telah ditemukan 6 atau 7 kategori virus yang menjadi agen penyebab, yaitu :

1. Virus hepatitis A (HAV)

2. Virus hepatitis B (HBV)

3. Virus hepatitis C (HCV)

4. Virus hepatitis D (HDV)

5. Virus hepatitis E (HEV)

6. Virus hepatitis F (HFV)

7. Virus hepatitis G (HGV)

Beberapa perbedaan antara hepatitis A hingga E, dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Hepatitis A disebabkan oleh virus HAV (Hepatitis A Virus). Virus ini adalah anggota

terpisah dari famili picornavirus. HAV merupakan partikel bulat 27-32 nm dengan simetri kubus,

15

mengandung genom RNA untai tunggal yang lurus beryukuran 7,5 kb. HAV memiliki sifat stabil pada

pemberian ether 20%, asam (pH 1,0 selama 2 jam), dan panas (60ºC selama 1 jam). Virus dapat

dihancurkan dengan merebus dalam air selama 5 menit, dengan pemanasan kering (180ºC selama 1

jam), radiasi ultraviolet, formalin, dan klorin. Memanaskan makanan pada suhu > 85ºC selama 1 menit

sangat penting untuk inaktivasi HAV. (Brooks, 2005)

Gambar HAV pada mikroskop elektron

C. Epidemiologi

- HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering di Amerika Serikat,

namun kasus ini telah menurun sejak 1970-an.

- Distribusi HAV diseluruh dunia, endemisitas tinggi di Negara berkembang.

- Terdapat peningkatan insidensi pada musim gugur dan musim dingin.

- HAV terutama ditularkan melalui fecal-oral.

- HAV lazim terjadi pada anak dan dewasa muda.

- Prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran besar.

D. Patogenesis

16

Secara umum hepatitis diakibatkan karena adanya reaksi imun dari tubuh terhadap virus

yang dipacu oleh replikasi virus di hati. Replikasi virus hepatitis A termasuk ke dalam jalur lisis.

Pertama-tama virus akan menempel di reseptor permukaan sitoplasma, RNA virus masuk, pada saat

yang sama kapsid yang tertinggal di luar sel akan hilang, di dalam sel RNA virus akan melakukan

translasi, hasil dari translasi terbagi dua yaitu kapsid baru dan protein prekusor untuk replikasi DNA

inang, DNA sel inang yang sudah dilekati oleh protein prekusor virus melakukan replikasi membentuk

DNA sesuai dengan keinginan virus, DNA virus baru terbentuk, kapsid yang sudah terbentuk dirakit

dengan DNA virus menjadi sebuah virion baru, virus baru yang sudah matang keluar dan

mengakibatkan sel lisis oleh sel-sel fagosit. (Brooks, 2005)

Gambaran pathogenesis hepatitis A virus

E. Manifestasi Klinis17

1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang

fatal sehingga terjadi gagal hati akut.

2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang

non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :

a. Malaise, anoreksia, nausea, vomitus.

b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala dan mialgia.

3. Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV dan HEV.

4. Demam

5. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul ikterik, tetapi anoreksia, malaise, dan

kelemhan dapat menetap.

6. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, kulit gatal(pruritus) biasanya

ringan dan sementara

7. Pembesaran hati dan sedikit nyeri tekan pada hati.

8. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.

Masa infeksi biasanya berakhir dalam dua bulan, tetapi kadang-kadang menjadi lebih lama

pada sebagian orang. Sekali terinfeksi dan tubuh dapat mengalahkan virus maka tubuh akan memiliki

kekebalan.

F. Diagnosaa. Anamnesis

Berdasarkan manifestasi klinis.

b. Pemeriksaan fisik

- Nyeri tekan hati.

- Pembesaran hati

c. Pemeriksaan penunjang

- Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit)

- Tes biokimiawi hati (SGOT, SGPT, Bilirubin, antigen dan atau antibody virus

hepatitis)

G. Diagnosis Banding18

Diagnosa banding penyakit Mario dapat dilihat dalam tabel di bawah ini :

Sumber : yamada GE

H. Tata Laksana

1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan

dehidrasi.

2. Tirah baring hingga ikterik dan SGOT/SGPT turun. Aktivitas fisik yang berlebihan dan

berkepanjangan harus dihindari, pembatasan aktivitas tergantung dari derajat kelelahan dan

malaise.

3. Asupan karbohidrat yang tinggi dan rendah lemak.

- Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan yang paling

baik ditoleransi

- Menghindari konsumsi alcohol.

4. Pengobatan asimptomatik jika diperlukan ( muntah anti muntah, demam antipiretik).

5. Pemeriksaan bilirubin pada minggu kedua dan ketiga untuk pemantauan.

19

I. Pencegahan

1. hindari makanan yang kotor

2. Mempraktekan kebersihan yang baik, seperti mencuci tangan setelah menggunakan

toilet atau mengganti diapers

3. Menghindari meminum atau memakai air kran jika berpergian ke luar negri

4. Hindari air termasuk es yang mungkin tercemar kotoran.

5. Hindari kerang-kerangan yang mentah atau kurang masak.

6. Selalu cuci tangan dengan sabun dan air setelah ke kamar mandi, mengganti popok bayi

dan sebelum menyiapkan atau makan makanan.

7. Menghindari memakai obat terlarang, terutama penggunaan bersama alat suntik.

8. Melakukan hubungan sex yang aman.

9. Menghindari penggunaan bersama alat-alat kesehatan pribadi seperti alat cukur atau

gunting kuku

10. Menghindari bahan racun dan konsumsi alkohol berlebihan

11. Gunakan obat-obatan seperti yang dianjurkan.

12. Gunakan kehati-hatian pada produk-produk kimia industri.

13. Makanlah diet yang berimbang baik menurut petunjuk piramid dari makanan.

14. Dapatkan satu suntikan dari immune globulin sesudah terpapar pada hepatitis A.

J. Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA20

1. Powell LW, dan Piper DW. Hati dan Saluran Empedu. Dalam: Dasar Gastroenterologi

Hepatologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 1989. Hal 153-67.

2. Lindseth, editor. Gangguan Hati, Kandung Empedu dan Pankreas. Dalam: Patofisiologi. Edisi

ke-enam. Volume 1. Jakarta: EGC. 2006. Hal 485-93.

3. Sanityoso Andri, editor. Hepatitis Virus Akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. edisi

ke-empat. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI. 2007. hal 427-31.

4. Yamada Tadataka , Texbook of Gastroenterology. 5th ed. Wiley-Bladewell. 2009.

5. Kasper DC, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 6th ed. MC Graw Hill.2005.

21

hepatitis viral akut et causa suspect infeksi virus hepatitis a

Documents