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Volumenzufuhr bei Notfallpatienten
W. Mottl
Abtl. Anästhesie undIntensivmedizinKH der Barmh. Schwestern Linz
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Volumenzufuhr
Womit
Wie
Wann
Wieviel
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Flüssigkeitsräume
16 % Interstitium
Gesamt-Körperwasser 60% KG
IZREZRPlasmawasser
40% IZR 20% EZR4 %
Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4Blutvolumen 7 – 8% KG; Hkt 45%
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Flüssigkeitsräume
16 % Interstitium
Verteilung – Prinzip Osmose
IZR
EZR
IVR
IZR 300 mosmol/lK-Ionen
EZR300 mosmol/lNa-Ionen IVR
7 - 8 %
IVR: KOD 25 mm Hg80% Albumin
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Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel
Volumenersatz:Ersatz an intravasalem Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie.
Flüssigkeitsersatz:Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitiumund ggf. IZR
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Infusionslösungen
Kristalloide Lösungen
Kolloidale Lösungen
Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen
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Kristalloide Lösungen
Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist
Fehlende onkotische Komponente
Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium
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Volumenwirksamkeit
0
10
20
30
40
50
60
70
FG NG Säugling > 5J Erwachsene
EZR % KG
Gregory 2003
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Volumenwirksamkeit
0
5
10
15
20
25
FG NG Säugling > 5J Erwachsene
PV/EZR(%)
Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑
Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓
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Klassische InfusionslösungenPlasma 0,9%
NaClRinger Lösung
Ringer-laktat
10%igeGlucose
ELO-MEL isoton
KationenNa+ 142 154 147,2 131 140
K+ 4,5 4,02 5,4 5
Ca2+ 2,5 2,24 1,8 2,5
Mg2+ 1,25 1 1,5
Anionen Laktat 28 Acetat 45
Cl- 103 154 155,7 112 108
HCO3- 24
Proteinat 20
Glucose (g) 100
Osmolarität 290-300 308 309 278 555 302
Werte sind in mmol/l und mosmol/l
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Kolloide
In Europa überwiegend künstl. Kolloide:
Gelantine
Dextran
HES
Humanalbumin (natürl. Kolloid)
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Gelantine Lösung
Durch Hydrolyse aus Kollagen von Rinderhaut und Rinderknochen gewonnen
Gelofusin®
mMG 30-35000 D
Volumeneffekt ~ 80%
Wirkdauer ~ 2-3 Stunden
Keine Gewebespeicherung
Allergie
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HAES Lösungen
Die EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) hatte im November 2012 auf Antrag des Bundesministeriums für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Risikobewertungsverfahren eingeleitet
Grundlage: VISEP, CRYSTMAS; 6S, Chest
Succus: HES-haltige Infusionslösungen sollen nur für die Behandlung einer Hypovolämie aufgrund akuten Blutverlustes in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden
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Volumeneffekt
0
20
40
60
80
100
120
0
20
40
60
80
100
120
6% HES200/0,5
5% HA 6% HES130/0,4
6% HES200/0,5
6% HES130/0,4
Hypovolämie Normovolämie
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HAES Lösungen
6% HAES 130/0,4 z.B. Voluven®
Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid
Volumeneffekt max.120%
Plasma-HWZ 7h, max. Volumenwirkung 4h
Verminderte negative Gerinnungseffekte
Verbesserung der Mikrozirkulation
Pruritus, Nierenschädigung
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Hyperosmolare -hyperonkotische Lsg
HYPERHAES®
Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl(je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l)
mit HES 6% 200/0,5 enthältMobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch
rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg)Voraussetzung: ausreichender
HydratationszustandVolumeneffekt zeitl. begrenztSonderfall: SHT
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Zugänge
Mind. zwei großlumige Venenzugänge14G Kanülen (300ml/min)
Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen
Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen i.v.-Punktionsversuchen ist eine intraossärePunktion indiziert
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Schockformen
Hypovolämischer Schock
Septischer Schock
Kardiogener Schock
Anaphylaktischer Schock
Neurogener Schock
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Hypovolämischer Schock
Hämorrhagischakute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung
Traumatisch – hämorrhagischakute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung
HypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert
Traumatisch - hypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung
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08.04.2014 20
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Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockStichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe
Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung
Kontrollierbare Blutung:lt. Expertenmeinung hat die forcierte Volumentherapie einen günstigen Einfluss auf das Outcome des Pat.
Unstillbare Blutung:Konzept der aggressiven Volumentherapie wird heute zunehmend kritisch betrachtet.Bei penetrierenden Torsoverletzungen signifikante Vorteile für Volumengabe erst im KH (Bickell et al)
European Guidelines zum Blutungsmanagement von Polytraumen
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Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockAllg. Ziel:
SAP > 90 mmHg
HR < 100/min
Pat. mit SHT: SAP > 120 mmHg
Kind mit SHT: 70 + (2 x Alter)
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Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock
Primär sollten Kristalloide eingesetzt werden
Bei hypotensiven Patienten Kolloide 1000 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)
Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG
Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit KolloidenS3 – Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung
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Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock
Primär sollten Kristalloide eingesetzt werden
Bei hypotensiven Patienten Kolloide 1000 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)
Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG
Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit KolloidenS3 – Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung
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Hypovolämischer Schock
Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, GI-Infekte,…
Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit 1000ml
Bei schwerer Hypotonie: Kolloide 500ml
HYPERHAES kontraindiziert
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Traumatisch-hypovol. Schock
Schwerbrandverletzte
Parkland-Formel nach Baxter:
4ml x kgKG x %VKOF/24h
Initial kristalloide Lsg Erw.:1000mlKinder: 10ml/kgKG
Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES®
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Septischer Schock
Kristalloide Lösungen
Bei vitaler Hypotonie: Gelantine LösungenHYPERHAES®
Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.
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Sonstige Schockformen
Kardiogener Schock:Erw.: Kristalloide 500mlKinder: 10ml/kgKg
Kristalloide, max 40ml/kgKG
Anaphylakt. Schock:Kristalloide (Adrenalin)
Neurogener Schock:KolloideKristalloide
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Besonderheiten bei Kinder
Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kindern erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen!
Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Früh-und Neugeborenen eingesetzt werden.
Hypoosmolare Lösungen (Glucose 5%, Halb-/Drittel-Elektrolytlösungen) kontraindiziert!Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese
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Hirnödem bei einem Schwein
Infusion von 500 ml Aqua bidest (50 ml/kg KG)Sichtbare Schwellung schon während der InfusionNa 140 → 107 → 94 mmol/lpH 7,440 → 7,254 → 6,861K 3,7 → 3,8 → 5,4 mmol/l
Repetitorium Kinderanästhesie, Stimpfach-Rechenberg, 1. – 4. Mai 2013 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch
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Volumentherapie Sgl/Kinder
Sepsis, Polytrauma:
Kristalloide Lsg 20ml/kgKG
Beurteilung des Erfolges
Keine Besserung Wiederholung bis 60 ml/kgKG
Kolloide 10ml/kgKG
Volumenrefraktärer Schock – Adrenalin 1µg/kgKG
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit