von marco dressler onkozentrum luzern hirslanden klinik st ... · 1. allgemeiner teil a) dilemma...
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Massnahmen gegen Langeweile
Fallbeispiele aus der Praxis
Kein «Vorlesen der (spärlichen) Guidelines»
Erwünschte Diskussion
Angabe von relevanten (freien) websites
Mut zur Ärztlichen Kunst
Prof. Giovanni Maio GV 14.11.2018
1. Allgemeiner Teila) Dilemma „evidence medicine“
b) Nachsorgeziele
c) Nachsorgestrategien
d) Wer leistet/leitet die Nachsorge
e) Symptomatik
2. Nachsorge bei spezifischen Tumorentitäten
3. Spezifische Langzeittoxizitätena) Radiotherapie
b) Chirurgie
c) Systemische Therapien/Chemotherapie
Prägnante, spezifische und universelle guidelines
Deutlicher und in Studien bestätigter Vorteil der Nachsorge für den Patienten
Überlebenszeit
krankheitsfreies Überleben
Lebensqualität
Kosteneffizienz…
Geregelte Zuständigkeiten
Keine oder nur lückenhafte guidelines
Oft unspezifisch für Stadium, Histologie, Therapieintensität/Rückfallrisiko oder ausufernde Komplexität der guidelines
Widersprüchliche Datenlage in Bezug auf Nutzen
Keine ausreichenden Studien
Uninteressant für die Pharmaindustrie
Hohes Risiko für methodische Fehler
Sehr lange Nachbeobachtung
„wenig akademischer Ruhm“
Überlebenszeit nach Diagnose des Rezidivs:
Unter der Annahme, dass eine frühe Behandlung nicht eine längere Lebensverlängerung bewirkt, führt der lead time bias zu einem fälschlich angenommen Überlebensvorteil
Diagnose des Rezidivs
Lebensverlängerung durch Behandlung
Prä/TerminalePhase mit Tod
Rezidivdiagnose
Generalisiertes Tumorrezidiv, Oligometastasen, Lokalrezidiv
Kurative Zielsetzung (z.B. Hoden Ca kurative Chemotherapie, Nachresektion bei Lokalrezidiv…)
Palliative Zielsetzung (Lebensqualität erhalten z.B. bei ossären Metastasen pathologische Frakturen vermeiden, Neurokompression durch Metastasen vorbeugen…
Zweitmalignom
Nachsorge umfasst häufig Hochrisikogruppen
Exposition (Noxen/Raucher, Arbeitsumfeld…+
Genetik – evtl. angepasste Vorsorge / Familie ?
Häufig auch kuratives Vorgehen möglich
Möglicherweise ist der wichtigste Effekt der Nachsorge bei Hochrisikopatienten ein Vorsorgeeffekt
Nebenwirkungsmanagement
Bis 8 Wochen: Wundheilung, kurzfristige Nebenwirkungen einer Chemotherapie
Monate bis Jahre: z.B. Polyneuropathie, Alopezie
Lebenslang: z.B. Risiko für sekundäre Leukämie nach Hochdosistherapie, Substitutionen (z.B. nach Radiojodtherapie)
NachSORGE ≠ Nachkontrolle Erhebliche Angst vor Rückfall
Wiedereingliederung in soziales Umfeld: Arbeit, Familie , Freizeit
Suchtberatung bzw. Entzug
Kontakt mit KK, IV, Taggeldversicherung, Krebsliga
Sorgen um die Gesundheit der Familie
Gute und niederschwellige Erreichbarkeit des Nachsorgenden
Gute Aktenpflege
Strukturiert
Intervalle und Art der Vorsorgemassnahmen sind definiert für einen Zeitraum
z.B. Kolonkarzinom mit klaren Empfehlungen der Fachgesellschaft
Symptomorientiert
Patient meldet sich bei Beschwerden.
Häufig dann bereits fortgeschrittenes Stadium
Möglicherweise sinnvoll wenn eine frühe oder späte Rezidivdiagnose nicht das Gesamtüberleben verändert.
Keine einheitliche Regelung mit erheblichen regionalen Unterschieden für jede Entität.
Hausarzt zentraler Akteur
Anbindung an Hausarzt vorhanden?
Langjährige Betreuung durch eine Person wäre ideal (Problem Mobilität Patient und Arzt)
Co-Morbiditäten beachten
Apparative Untersuchungen notwendig ?
Gute Kommunikation zwischen Hausarzt und Spezialisten unabdingbar
Zertifizierungen von Tumorzentren verlangen zunehmend selbsterhobene Nachsorgedaten zur Sicherstellung der Behandlungsqualität
Kostenzunahme durch Tumornachsorge durch ein Tumorzentrum
Spezialambulanzen mit häufigem Arztwechsel (Ausbildungsstellen)
Positiver Lerneffekt und Qualitätskontrolle für den therapierenden Arzt aus der Nachsorge
Patientenwunsch
Diffus grosszelliges B-Zell-Lymphom Stadium IV mit Knochenmarkbefall IPI 4 von 5 FDG PET/CT : Ausgedehnte Knochenmarksinfiltration, pathologische
Fraktur Os ilium links, Infiltration von Leber und Milz Kurativ intendierte Chemotherapie nach R-mini-CHOP
Valvuläre und rhythmogene Herzerkrankung Aortenklappenersatz (St. Jude Medical Nr. 25) und Composite Graft mit
guter Aortenklappen-ProthesenfunktionLeichte chronische NiereninsuffizienzInsulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2St. n. embolischem Okzipitalinsult 05/2002 und TIA im Hirnstamm 1997
Falls ein gutes Ansprechen vorliegt ist eine onkologische Nachsorge wenig sinnvoll
B-Symptome Gewichtsverlust >10% KG in 6 Monaten Nachtschweiss Tumorfieber (Leistungsknick) (Pruritus, Alkoholschmerz)
Schmerzen, pathologische Frakturen Starke Gewichtszunahme Paraneoplastische klinische Zeichen inkl.
Elektrolytstörungen Regelmässige Konsultationen (Gesamteindruck,
Intuition)
Ossäre Metastasen: alkalische Phosphatase, Hypercalcämie, Blutbild bei Knochenmarkbefall
Lebermetastasen GOT, GPT, GGT sind Marker für aktuelle
Leberzellschädigung,
Bilirubin, INR, Albumin sind Parameter für Leberfunktion
ZNS Metastasen: Hyponatriämie
Tumormarker (PSA, CA-125, CEA, CA 19-9, AFP, B-HCG, LDH, S-100…)
Röntgenuntersuchung - günstig, verfügbar, ungenau
Ultraschall – verfügbar, individuelle Komponente
CT - gutes Verhältnis von Aufwand, Kosten und Genauigkeit, (noch) relevante Strahlenbelastung
MRI - sehr gute Genauigkeit für ZNS, Myelon, Leber, Weichteile, lange Untersuchungsdauer, sollte gezielt eingesetzt werden.
PET CT (FDG, PSMA,PHAT) selten als primäre Diagnostik, häufig vor kurativ intendierten Massnahmen
Fokus auf Diagnose eines Lokalrezidives und einer kurativ angehbaren Oligometastasierung
Nachsorgedauer 5 Jahre
Beste Datenlage für Vorsorge – beste Datenlage für Nachsorge
Gemäss Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie
Anpassungen notwendig bei polymorbiden, hochbetagten Patienten (evtl. nur Spiegelung)
Eine aktive Nachsorge führte zu einem Überlebensvorteil nach 5 Jahren von 0,5 bis 2% Kievit, J et. al Eur J Surg Oncol, 2000
Von 100 Patienten mit Kolonkarzinom
sind 70 kurativ operabel
45 primär geheilt
25 Rezidive
30 fortgeschritten/metastasiert
25 Rezidive
6 Lokalrezidive 2 geheilt4
3 Leber 1 geheilt2
1 Lunge 1
15 multifokal 15
Summe: 48 Pat. geheilt (3 in der Nachsorge)
30 fortgeschrittene (multimodale Therapie)
25 Fernmetastasen 9 Leber 2 geheilt
7
16 multipel 16
5 lokal nicht radikal 5
Summe: 50 Pat. geheilt
Fokus auf Diagnose eines Lokalrezidivs oder eines Zweittumors
Nachsorgedauer min. 10 Jahre Sinnvollerweise mit Senologe (Mamma-
Ultraschall), Osteoporose Risiko erheben Nach Chemotherapie und sehr hohem
Rezidivrisiko oder hohes Risiko für Spättoxizität selektionierte Patienten auch beim Onkologen
Sondersituation Kinderwunsch Kein längeres Überleben bei früher Diagnose eines
Rezidivs mit Fernmetastasen Psychologische Komponente
Patientinnen mit BMI ≥ 30 kg/m² haben im Vergleich zu einem BMI < 25 kg/m² ein signifikant um 4 % höheres Risiko für die Entwicklung einer Fernmetastasierung innerhalb der ersten zehn Jahre und ein 38% erhöhtes Risiko für Tod infolge des Mammakarzinoms
Gewichtsnormalisierung, regelmäßige sportliche Aktivität (Hinweise für Überlebensvorteil), Rauchstopp
Adherenz endokrine Therapie
Fokus liegt auf Detektion eines Lokalrezidivs
PSA Basiswert 6 bis 12 Wochen nach Behandlung
Nachsorgedauer: unbestimmt
Nach TURP Lokalrezidiv mittels kurativ intendierter Radiotherapie behandelbar
Nach definitiver Radiotherapie salvage Chirurgie prüfen
PSA ist ein sehr guter Verlaufsmarker, aber cave PSA negatives rasch progredientes Tumorleiden möglich
Bei asymptomatischem Patienten Kontrolle inkl. PSA (Ziel PSA Anstieg detekieren solange <0.5 ng/ml)
1.und 2. Jahr vierteljährlich
3. und 4. Jahr halbjährlich
Ab dem 5. Jahr jährlich
Digital rektale Untersuchung nicht obligat bei biochemischer (PSA) Remission
NSCLC: Frühe (operable) Stadien (I-IIIA)- Standardtherapie und Prognose -
Stadium TNM cT pT
IA T1 N0 M0 61 67
IIA T1 N1 M0 34 55
IB T2 N0 M0 38 57
IIB T2 N1 Mo 24 39
T3 N0 M0 22 38
5-J-ÜL (%)
Mountain 1997
Standard-Therapie
Operation
Lobektomie
Sleeve-Resection
Pneumonektomie
Ab IIA plus adjuvante
ChemotherapieIIIA* T3 N1 M0 9 25
T1-3 N2 M0 13 23
Funktionell/technisch operabel*
Nach Pisters K. Multidisciplinary management of early lung cancer.ASCO Annual Meeting 2002
Stadium Lokal (%) Systemisch
(%)
Stadium I
T1 N0 10 15
T2 N0 10 30
Stadium II
T1-2 N1 12 40
Stadium IIIA
N2 15 60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
IA(T1N0)
IB(T2aN0)
IIA (T1N1)
IIB (T3N0/T2bN1)
IIIA (T3N1)
nur Resektion Adjuvante Chemotherapie
5 Jahres Überlebensrate in %
Fokus auf Detektion von Lokalrezidiven, Zweittumoren (Risikogruppe) und Langzeittoxizität (Pneumektomie)
Nachsorgedauer 5 Jahre
Durch Hausarzt/Pneumologen und evtl. Onkologen nach adjuvanter Chemotherapie und Hochrisikosituation
Rauchentwöhnung!
Widersprüchliche Studienlage
4-6 Wochen nach OP LUFU und DLCO
Jahr 1 und 2 vierteljährliche Kontrolle, Jahr 3 bis 5 halbjährliche Kontrolle, danach jährlich
Bildgebung individuell (z.B. CT Thorax Oberbauch jährlich
Kein standardisiertes screening mit Bildgebung auf Hirnmetastasen bei asymptomatischem Patienten
Fokus auf Diagnose von Zweitmalignomen und Lokal/Lymphknotenrezidiven
Nachsorgedauer 10 Jahre (?), Vorsorge lebenslang
90% der Metastasen treten innerhalb von 5 Jahren auf
Sonnenschutz
Anschluss an dermatologische Sprechstunde (8% Zweitmelanome in 24 Monaten)
Im Stadium III sollten schnittbildgebende Verfahren als Screeningmethode
asymptomatischer Patienten risikoadaptiert eingesetzt werden, da auch in
diesem Stadium mehr als 50% der Rezidive durch den Patienten oder durch
klinische Untersuchungen detektiert werden
Fokus auf Management von Langzeittoxizität (3. Teil)
Nachsorgedauer je nach Lymphomtyp In der Regel werden aggressive Lymphome in
kurativer Intention behandelt (Nachsorge) Niedrig maligne Lymphome sind in der Regel
palliativ therapiert (langjährige Behandlung) Rezidive werden zu 90% von Patienten ausserhalb
der Konsultationen gemeldet. Symptomorientiert mit gutem Zugang zu
Sprechstunde Häufig Rückkehr der initialen Symptome
Heilungsrate > 90% über alle Stadien.
Neben Chemotherapie ist oft eine Radiotherapie notwendig
Studien zur Toxiztiätslimitationwerden durchgeführt
Hodgkin Lymphom vom klassischen Typ
Initiales Stadium IV mit mediastinalem Bulkund IPI 4 von 7
2 Zyklen BEACOPPesc, Interim FDG PET CT mit kompletter metabolischer Remission und subtotaler morphologischer Remission. Daher Therapie auf insgesamt 4 Zyklen BEACOPPesclimitiert und auf Radiotherapie verzichtet (HD 18 Studie)
Nachsorge: 3 Monate nach Abschluss der Therapie bildgebende Verlaufskontrolle der Restbefunde
Bei asymptomatischer Patientin keine weiteren bildgebenden Verlaufskontrollen
67% der Rezidive innerhalb von 30 Monaten, 90% innerhalb von 5 Jahren
80 % der Rezidive werden durch die Anamnese erhoben
Frühe Rezidivdiagnose hat keinen oder nur geringen Einfluss auf Langzeitüberleben
Nachsorge: Jahr 1 alle 3 Monate, Jahr 2 bis 4 alle 6 Monate danach jährlich
Anamnese, Klinische Untersuchung, Blutbild, Lipide, Glukose, TSH (seltener)
Nicht Rauchen
Nach 1 Jahr LUFU mit DLCO
Gynäkologische Beratung bei vorzeitiger Menopause
Nach 10 Jahren asymptomatischem Verlauf Echokardiographie und KHK screening (dann alle 5 Jahre
Sekundärneoplasien: AML, MDS, Non Hodgkin Lymphom, Mammakarzinom, Kolonkarzinom, Bronchialkarzinom
Ohne Radiotherapie sinkt das Risiko von 8% auf 4% für Sekundärneoplasien (in 8 Jahren follow up)
Konsequente Vorsorge wahrnehmen ! (Kolon, Mamma)
Brustkrebsscreening 8 Jahre nach Therapieabschluss beginnen (falls <30 Jahre)
1990 CT Abdomen 20 mSV
Aktuell CT Abdomen 5 bis 10 mSV
neueste Technologie 2019 CT Abdomen 2,5 bis 5 mSV
FDG PET CT ca. 12 mSV
Röntgen Thorax 0,1 mSV
Natürliche Quellen ca. 2,4 mSV/Jahr
Flugreise (10 Stunden) 0,1 mSV
Kein leichtfertiger Einsatz von CT, vor allem nicht bei Kindern
Gute stadienadaptierte Therapie und Nachsorge Protokolle
Bildgebende Kontrollen über 5 Jahre, anschliessend 1x jährliche Konsultation zur Kontrolle von Spättoxizität
80% der Rezidive treten im ersten Jahr auf Zunehmende Verzicht auf CT zugunsten von
Sonographie und MRT Sonographische Kontrolle des verbleibenden
Hoden als Vorsorgeuntersuchung Brüder und Söhne haben ein erhöhtes Risiko für
Hodentumore
Lebensstilmodifikationen (auf gar keinen Fall Rauchen wegen Bleomycin)
Erhöhtes Thromboserisiko während Cisplatin
Erhöhtes KHK Risiko
Hypogonadismus
Fertilität
Hyperlipidämie
Vorzeitige Koronarsklerose, Herzklappenschäden
Lungenfibrose
Hypothyreose
Xerostomie, Pigmentstörungen, Alopezie
Schrumpfblase
Ganzhirnbestrahlung /kognitive Defizite
Lymphödem
Zweittumore
Pankreaschirurgie: Diabetes, exokrine Insuffizienz
Magenchirurgie: Vitamin B12 Mangel
Hypothyreose, Hypoparathyroidismus
Nebenniereninsuffizienz
Gonadeninsuffizienz
Respiratorische Insuffizienz (Lungen-OP)
Dysphagie, Dysphonie, Bewegungsapparat…..
Jede Tumorentität hat eine spezifische stadienabhängige Behandlung
Regime mit unterschiedlichen Dosierungen und Kombinationen.
Konzept des „Gesamtüberlebens/overallsurvival“ berücksichtig Toxizität
Am besten belegtes Regime BEP (Bleomycin, Etoposidphosphat, Cisplatin) bei Hodenkarzinomen
Vor Therapie Kryokonservierung von Spermien
30% reduzierte Vaterschaftsraten. Im Median 6,6, Jahre nach Therapie bis zur Vaterschaft.
Hypogonadismus (Testosteron gesamt <12nmol + Symptomatik) Inzidenz zwischen 11 bis 34%
Hämatologische Sekundärneoplasien vor allem in den ersten 10 Jahren
Erhöhtes Risiko für (solide) Malignome mindestens 35 Jahre vorhanden
3 oder mehr Zyklen BEP sind mit einem um 40% erhöhten Risiko für solide Sekundärtumore verbunden.
Leukämie Risiko (AML, LymphoblastischeLeukämie) ist abhängig von der Anzahl Zyklen. Ca 2,6 mal höher als in der Vergleichspopulation
0,24 % schwere vaskuläre Ereignisse während der Cisplatintherapie
Erhöhte Mortalität durch kardiovaskukäreEreignisse im Langzeitverlauf
Bei erhöhter Behandlungsintensität nimmt Arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie zu.
Gehäuftes Raynaud Phänomen
Langzeitüberlebende haben ein ca. 2,5 fachhöhrers Risiko an Infektionen zu sterben gegenüber der Normalbevölkerung
Ursache nicht gesichert:
langanhaltende Knochemarkdepression?
Schwachstellen wie z.B. Lungenfibrose durch Bleomycin ?
Cisplatin verursacht ca. 20% Polyneuropathien (sensorisch, distal, dosisabhängig, Handschuh-Strumpf Typ)
Ototoxizität umfasst Tinitus und Innenohrschwerhörigkeit (Cisplatin Spitzenspiegel relevant)
Fatigue als Langzeitproblem bei 16% versus 10% in der Vergleichsbevölkerung
„Chemobrain“ als wahrscheinlich passagere multifaktorielle Hirnleistungsstörung
Bei 20 bis 30 % der Behandelten zeigt sich eine langfristige Einschränkung der Nierenfunktion.
Einsetzen ca. nach 2 Wochen, sehr selten akutes Nierenversagen
Proteinurie/Elektrolytstörungen möglich
Risikofaktoren: vorbestehende Niereninsuffizienz, Dehydratation, Rauchen, weibliches Geschlecht, Hypalbuminämie
Bei 1 bis 2% der Behandelten bildet sich nach Bleomycin eine interstitielle plasmazelluläre subakute bis chronische Lungenentzündung aus welche in eine Lungenfibrose resultiert.
Risikofaktoren: Alter>40, Rauchen, vorbestrahlte Lunge, Niereninsuffizienz, Dosen über 300 mg kumulativ
Sehr wichtiges Medikament bei kurativen Behandlungen von Lymphomen aber auch adjuvante Behandlungen bei Mammakarzinomen mit hohem und sehr hohem Rezidivrisiko
• Druckschmerz rechter Oberbauch, erhöhte Entzündungszeichen, Sonographie Oberbauch
• Laparoskopische Cholezystektomie bei Cholezytolythiasis am 02/2013
• Intraoperativ werden grosse mesenteriale Tumormassen dargestellt und biopsiert
Diffus grosszelliges B-Zell-Lymphom
• FDG PET CT: 12,6 x 21 cm grosse Masse mesenterial mit Milzbefall. FDG-positive Lymphknoten supradiaphragmal, supraklavikulär, mediastinal hilär beidseits sowie axillär links
• IPI Score 2-3 von 5 (60 Jahre, LDH initial 289 U/l)
• Knochenmark ohne Befall
• Rituximab (Mabthera) in Kombination mit Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin und Prednison
• 8 Zyklen R-CHOP alle 21 Tage
• Unbehandelt verläuft die Erkrankung in wenigen Wochen bis Monaten tödlich
• bilaterale Pleuraergüsse, interstitielle Zeichnungsvermehrung und Infiltrate
• Klinisch Prä-Lungenödem (rasselnde AG basal bds. gestaute Halsvenen, Orthopnoe, beginnende Ruhedyspnoe)
• Nt-proBNP mit 1085 pmol/l (vorher in der Norm)
• Troponin T erhöht, CK erhöht
Echokardiographie:
Neu mittelschwer eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, schwer eingeschränkte diastolische Funktion.
Anthrazyklinassoziierte Kardiomyopathie
• Akute Anthrazyklintoxizität (Typ 2 Kardiotoxizität)
• Meist reversible Dysfunktion (mitochondrial, Proteindysfunktion),
• Auftreten kurz nach Therapiestart bzw. bei Verabreichung.
• Inzidenz ca. 1 %• Keine Freisetzung von Troponin, CK oder LDH• Herzinsuffizienztherapie ggf. indiziert.
• Chronisch progrediente Anthrazyklinkardiopathie (Typ 1)• Wenig reversibel, Ursache Zellverlust (Nekrose /
Apoptose)• Freisetzung von Herzenzymen (Troponin, LDH, CK)• Kardiales Remodeling, Herzinsuffizienztherapie
indiziert.• Inzidenz
• „early onset“ Form ca. 1,5 % Manifestation innerhalb eines Jahres nach Start der Therapie
• „late onset“ Form 1,5% bis 5% Manifestation nach 1 Jahr. Häufigster Zeitpunkt ca. 6 Jahre nach Anthrazyklintherapie.
• ACE Hemmer / AT II Antagonisten
• Β-Blocker
• Diuretika inklusive Thiazide? (bei dieser Patientin initial Lasix i.v. in Kombination mit Metolazon)
• Bei dieser Patientin zum Glück Stabilisierung der Herzfunktion mit guter Lebensqualität, aber sie war schon auf der Transplantationsliste
Kumulative (Lebenszeit) Dosis ist entscheidend
Die Patientin hat 400 mg/m2 erhalten.
Begrenzung der Zyklen nach kompletter metabolischer Remission Gegenstand aktueller Studien
In der Palliativtherapie über viele Entitäten etabliert
Im adjuvanten Bereich bisher nur bei Melanom zugelassen (Opdivo/Nivolumab seit 09/2018)
Zahlreiche adjuvante Indikationen sind in Erprobung
Langzeiterfahrungen im adjuvanten Bereich sind sehr limitiert
Auswirkungen auf Nachsorge mit immunvermittelten Nebenwirkungen ist zu erwarten
Nach Abschluss der Therapie muss die Zuständigkeit und falls möglich der Umfang für die Nachsorge abgemacht werden
Hausarzt zentraler Akteur
Tumornachsorge ist eine Langzeitaufgabe
Tumornachsorge individuell durchführen, falls kein gutes und validiertes Schema vorhanden ist.
Optimierung der Therapien um Spätfolgen zu minimieren
www.leitlinienprogramm-onkologie.de/home/
www.esmo.org/
www.sggssg.ch/empfehlungen/
www.onkopedia.com/de/homepage-de-view
Gerne für Vortrag als PP mail an:
www.leitlinienprogramm-onkologie.de/home/
www.esmo.org/
www.sggssg.ch/empfehlungen/
www.onkopedia.com/de/homepage-de-view
Gerne für Vortrag als PP mail an: