vpliv konČne ledviČne odpovedi na · 2016-08-31 · 1.3.3 vpliv končne ledvične bolezni na...
TRANSCRIPT
UNIVERZA V LJUBLJANI
FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
VPLIV KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI NA
DISPNEJO PRI 6-MINUTNEM TESTU HOJE
MAGISTRSKO DELO
Avtorica dela:
MAJA BRIC
Ljubljana, 2016
UNIVERZA V LJUBLJANI
FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
VPLIV KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI NA DISPNEJO PRI
6-MINUTNEM TESTU HOJE
MAGISTRSKO DELO
MENTOR:
prof. dr. Jernej Pajek, dr. med.
RECENZENT:
prof. dr. Ivan Čuk, prof. šp. vzg.
KONZULTANT:
Avtorica dela:
MAJA BRIC
doc. dr. Vedran Hadžić, dr. med.
Ljubljana, 2016
ZAHVALA
Vsako obdobje se enkrat zaključi in
tako je h koncu prišel tudi moj študij kineziologije.
Vsak trenutek, ki sem ga doživela na Fakulteti za šport,
je bil nekaj posebnega.
Iz njih sem črpala le najboljše
in sledila svojim ciljem, sanjam.
Na tej poti ste me ves čas spremljali moji najbližji.
Z vašo podporo, spodbudnimi besedami in pozitivnimi mislimi
mi je uspelo premagati vse ovire, s katerimi sem se srečala.
Za vse to sem vam neizmerno hvaležna.
Hvala tudi tebi, Nejc,
za vse dni, ki sva jih skupaj preživela v Ljubljani,
potrpežljivost in pomoč v vsakem trenutku.
Hvala vsem prijateljem, sošolcem in profesorjem s fakultete,
ki ste sooblikovali nepozabnih pet let mojega življenja.
Brez vas to obdobje ne bi bilo enako.
Za vso pomoč, usmeritve in spodbudne besede na magistrskem študiju
se še posebej zahvaljujem doc. dr. Vedranu Hadžiću.
Praksa pod Vašim mentorstvom je bila pika na i.
Zahvaljujem se mentorju prof. dr. Jerneju Pajku
za ponujeno možnost sodelovanja v študiji o dializnih bolnikih,
kjer sem pridobila ogromno novih izkušenj.
Hvala tudi za Vaš trud in čas,
ki ste mi ga namenili ob nastajanju magistrskega dela.
Hvala tudi vsem ostalim,
ki ste na tej poti verjeli vame in mi bili v oporo.
IZVLEČEK
Ključne besede: končna ledvična odpoved, dispneja, 6-minutni test hoje, fizične sposobnosti,
utrujenost
VPLIV KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI NA DISPNEJO PRI 6-MINUTNEM
TESTU HOJE
Maja Bric
Končna ledvična odpoved predstavlja 5. stopnjo kronične ledvične bolezni. V naši raziskavi
smo želeli ugotoviti, ali je končna ledvična bolezen z odvisnostjo od dialize napovedni
dejavnik večje stopnje dispneje pri 6-minutnem testu hoje in ali obstajajo še kakšni drugi
dejavniki, ki vplivajo nanjo. Testirali smo 230 merjencev, starih od 18 do 85 let. Med njimi je
bilo 90 bolnikov s končno ledvično odpovedjo in 140 kontrolnih zdravih preiskovancev. Pri
6-minutnem testu hoje smo za oceno dispneje uporabili 10-stopenjsko Borgovo lestvico.
Statistična analiza je obsegala postopke osnovne opisne statistike, splošni linearni model
analize variance L ANOVA in model logistične regresije. Izvedena je bila v programu
SPSS, verzija 22.
Za analizo podatkov smo subjektivne ocene dispneje na koncu 6-minutnega testa hoje
razvrstili v dve skupini. Mediana ocenjene dispneje (razpon intervala) je bila pri dializnih
bolnikih pred testom 0 (0–4), po testu pa 2 (0–10). Povprečne vrednosti ocenjene dispneje so
bile pri njih pred testom 0,32, po testu pa 2,64. Pri zdravih kontrolah je bila mediana pred
testom 0 (0–3) in povprečna vrednost 0,15; po testu pa je mediana znašala 2 (0–9), povprečna
vrednost pa 2,17. Rezultati obeh skupin so imeli pred testom p vrednost 0,04, po testu pa je bil
p = 0,1. V nadaljnji logistični regresijski analizi se je izkazalo, da poleg odvisnosti od dialize
na stopnjo dispneje statistično značilno vplivajo tudi koncentracija hemoglobina, dvojni
produkt in spontana hitrost hoje, ne glede na to, ali smo analizirali absolutne končne ocene
dispneje ali spremembo v njeni oceni pred in po testu hoje. Razmerje obetov za večji občutek
dispneje pri naporu je bilo pri dializnih bolnikih 2,97-krat večje kot pri zdravih kontrolah (95
% interval zaupanja 1,11 - 7,94, p = 0,03).
Zaključujemo, da končna ledvična odpoved neodvisno od starosti, stanja hidracije in
pridruženih bolezni statistično značilno napoveduje večjo stopnjo dispneje pri naporu.
SUMMARY
Keywords: End stage renal failure, dyspnoea, six-minute walk test, physical fitness, fatigue
THE EFFECT OF END STAGE RENAL FAILURE ON DYSPNOEA DURING THE
SIX-MINUTE WALK TEST
Maja Bric
End stage renal failure presents Stage 5 of chronic liver disease. The study set out to
determine whether the end stage renal failure's dependency on dialysis affects the degree of
dyspnoea during the six-minute walk test and whether there are any other factors that affect it.
The sample included 230 people, aged 18–85. They were divided into a group of 90 patients
with end stage renal failure and a control group of 140 healthy people. We used the Borg
Scale of one to ten in order to rate perceived dyspnoea during the six-minute walk test.
Statistical analysis was carried out in the program SPSS 22.0 and included basic descriptive
statistics and the general linear model analysis of variance – GLM ANOVA.
To analyze the data, we classified all subjective perceptions of dyspnoea into two groups. The
median perceived dyspnoea score (range interval) in dialysis patients was 0 (0–4) prior to the
test and 2 (0–10) after the test. The average score for perceived dyspnoea was 0.32 before the
test and 2.64 after the test. In control group before the test, the median score was 0 (0–3) and
the average score was 0.15. After the test, the median score was 2 (0–9), while the average
score was 2.17. The p-value was 0.04 before the test and 0.01 after the test. Further logistic
regression analysis showed that in addition to dependency on renal dialysis the degree of
dyspnoea was statistically significantly affected by the concentration of haemoglobin, the
rate-pressure product (the product of heart rate and systolic blood pressure), and spontaneous
walking speed, regardless of whether we analyzed the final absolute score for dyspnoea or a
change in the perception of dyspnoea before and after the walk test. Adjusted odds ratio for
larger dyspnea grade was 2,97 (95% confidence interval 1,11 - 7,94, p = 0,03) in dialysis
patients when compared to healthy controls.
In conclusion, the study determined that end stage renal failure predicts statistically higher
degree of dyspnoea during exertion regardless of age, hydration status or co-morbid diseases.
KAZALO VSEBINE
1 Uvod ................................................................................................................................... 6
1.1 Anatomija in fiziologija ledvic .................................................................................... 6
1.1.1 Ohranjanje koncentracije elektrolitov in volumna telesnih tekočin ..................... 8
1.1.2 Izločanje sečnine, reabsorbcija glukoze, izločanje kislin in uravnavanje pH ...... 8
1.2 Kronična ledvična bolezen in končna ledvična odpoved ............................................ 9
1.2.1 Incidenca in prevalenca bolezni ........................................................................... 9
1.2.2 Stopnje napredovanja kronične ledvične bolezni ............................................... 10
1.2.3 otnje v delovanju ledvičnih funkcij pri kronični ledvični odpovedi ............... 12
1.3 Končna ledvična odpoved ( F < 15 ml/min/1,73 m2) .............................................. 13
1.3.1 Posledice končne ledvične odpovedi .................................................................. 14
1.3.2 Zdravljenje ......................................................................................................... 16
1.3.3 Vpliv končne ledvične bolezni na respiratorni sistem........................................ 18
1.4 Telesna aktivnost in končna ledvična odpoved ......................................................... 21
1.4.1 Učinki telesne aktivnosti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in končno
ledvično odpovedjo .......................................................................................................... 23
1.4.2 Vadbeni program ................................................................................................ 25
1.5 Ocenjevanje sposobnosti dializnih bolnikov za vadbo .............................................. 36
1.5.1 Borgova lestvica ................................................................................................. 40
1.6 Problem, cilji in hipoteze ........................................................................................... 41
2 Metode dela ...................................................................................................................... 42
2.1 Preizkušanci ............................................................................................................... 42
2.2 Pripomočki ................................................................................................................. 43
2.3 Postopek testiranja ..................................................................................................... 44
2.3.1 Test spontane hitrosti hoje .................................................................................. 44
2.3.2 6-minutni test hoje .............................................................................................. 44
2.4 Statistična obdelava ................................................................................................... 45
3 Rezultati ........................................................................................................................... 47
3.1 Napovedni dejavniki dispneje ................................................................................... 49
4 Razprava ........................................................................................................................... 52
5 Sklep ................................................................................................................................. 56
6 Viri ................................................................................................................................... 58
7 Priloge .............................................................................................................................. 64
7.1 Borgova lestvica ........................................................................................................ 64
7.2 Obrazec za testiranje 6-minutnega testa hoje in spontane hitrosti hoje ..................... 65
KAZALO TABEL
Tabela 1 Stopnje napredovanja kronične ledvične bolezni ................................................. 11
Tabela 2 Priporočila za aerobno vadbo in vadbo moči pri bolnikih s končno ledvično
odpovedjo, vezanimi na hemodializo ....................................................................................... 26
Tabela 3 15-stopenjska Borgova lestvica za subjektivno oceno občutka napora ............... 31
Tabela 4 Predpisan znotrajdializni vadbeni program za hemodializne bolnike. ................. 33
Tabela 5 Demografske in klinične značilnosti dializnih bolnikov in zdravih kontrol. ....... 47
Tabela 6 Logistični regresijski model za oceno verjetnosti pojavljanja dispneje, večje od
blage (na Borgovi lestvici ocenjena dispneja s stopnjo 3 ali več). ........................................... 49
Tabela 7 Logistični regresijski model za oceno verjetnosti pojavljanja dispneje, večje od
blage (na Borgovi lestvici ocenjena dispneja s stopnjo 3 ali več) ob izključitvi dializnih
bolnikov s koncentracijo hemoglobina nižjo od 110 g/l krvi. .................................................. 50
Tabela 8 Logistični regresijski model za verjetnost dviga stopnje dispneje nad mediano (za
več kot dve stopnji po Borgovi lestvici). .................................................................................. 51
KAZALO SLIK
Slika 1. Anatomija ledvic ........................................................................................................... 7
Slika 2. ehanizem anemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo ................................ 15
Slika 3. Postopek hemodialize ................................................................................................. 17
Slika 4. Postopek peritonealne dialize ...................................................................................... 18
Slika 5. Potencialni učinki sedečega načina življenja in kronične ledvične bolezni ter
potencialni potrebni učinki vadbe ............................................................................................ 35
Slika 6. Steza s pripomočki za izvedbo 6-minutnega testa hoje .............................................. 38
Slika 7. Občutek dispneje pred in po 6-minutnem testu hoje pri dializnih bolnikih, ocenjen s
pomočjo 10-stopenjske Borgove lestvice. ................................................................................ 48
Slika 8: Občutek dispneje pred in po 6-minutnem testu hoje pri zdravih kontrolah, ocenjen s
pomočjo 10-stopenjske Borgove lestvice. ................................................................................ 48
6
1 Uvod
1.1 Anatomija in fiziologija ledvic
Ledvice imajo pomembno funkcijo: vzdržujejo homeostazo notranjega okolja (volumen, sestava
in acidobazno ravnovesje (pH) telesnih tekočin), njeni srednjeročni in dolgoročni učinki pa
uravnavajo arterijski tlak (Sket in Ribarič, 2002).
Temeljna funkcija ledvic je selektivno izločanje (Sket in Ribarič, 2002):
- vode,
- neorganskih topljencev, ki jih vnašamo s hrano (Na+, K
+, Ca
2+, Cl
- …),
- odpadnih produktov, ki so v telesu nastali med presnovo (sečnina, kreatinin, sečna
kislina) in presnovkov telesu tujih organskih spojin (npr. zdravil) in
- H+ in HCO3
- za uravnavanje acidobaznega ravnovesja (pH) telesnih tekočin.
Osnovna funkcionalna enota ledvic je nefron, ki jih je v zdravi ledvici povprečno 1,2×106.
Sestavlja ga več delov. V skorji se nahajajo glomeruli - Malpighijeva telesca - ter vijugasti in
ravni proksimalni in distalni tubuli. V sredici so Henlejeve zanke, ki se med seboj razlikujejo po
dolžini, in zbiralca. lede na dolžino Henlejevih zank ločimo nefrone na kortikalne (kratka
zanka, zato se nahajajo samo v skorji) in jukstamedularne (segajo tudi v sredico). Poseben del
proksimalnega tubula je Bowmanova kapsula, ki se prilega stenam glomerulnih kapilar in z
njimi tvori bazalno membrano, preko katere se filtrira krvna plazma: proces imenujemo
glomerulna filtracija, tekočina, ki se tvori v kapsuli, pa ultrafiltrat (primarni seč) (Sket in
Ribarič, 2002).
Okoli nefrona se nahajajo številne kapilare, brez katerih ledvice ne morejo delovati. V
alpighijevo telesce kri priteče preko aferentne arteriole, ki se razširi v mrežo kapilar
(glomerulus), te pa kasneje prehajajo v eferentno arteriolo. Preko nje kri izstopi iz
Malpighijevega telesca in prehaja v kapilarni pletež proksimalnega in distalnega tubulusa ter
vaso recto, ki obdaja Henlejevo zanko. Ta pletež kri prenese v venski sistem ledvic (Sket in
Ribarič, 2002).
Ledvice so močno prekrvavljen organ glede na njihovo maso. Dobijo približno 20-25 % MVS
(1200 ml krvi/min). Večina krvi teče preko skorje (90 %), le 10 % je pride do sredice (Sket in
Ribarič, 2002).
Za ohranjanje homeostaze telesnih tekočin so pomembni trije procesi (Sket in Ribarič, 2002):
Na nivoju glomerulusa se vrši glomerulna filtracija (GF), ki je odvisna od filtracijskega
tlaka. Filtrira se le krvna plazma, ker je membrana neprepustna za celice in večje
7
plazemske beljakovine. Na dan nastane v Malpighijevih telescih 180 litrov primarnega
seča, izloči pa se 1,5 litra seča.
Tubulusna reabsorbcija povzroča veliko razliko v koncentraciji primarnega seča in
seča. Predstavlja proces, kjer se voda in topljenci (glukoza, Na+, K
+, Ca
2+, Cl
- …) iz
primarnega seča reabsorbirajo nazaj v kri. Preostali del se izloči s sečem.
Tubulusna sekrecija predstavlja izločanje snovi (K+, H
+, amoniak, sečna kislina,
zdravila) s pomočjo seča.
Slika 1. Anatomija ledvic (The human kidney and nephron, 2015).
Slika 1 prikazuje anatomsko zgradbo ledvic. Osnovno funkcionalno enoto predstavlja nefron, ki
je sestavljen iz številnih delov, pomembnih za filtracijo, reabsorbcijo in sekrecijo urina.
Henlejeva zanka
Bowmanova kapsula
Ledvična sredica
Ledvična skorja
Ledvična sredica
Ledvična skorja
Ureter
Ledvice
Vasa recta
Descendentna
Ascendentna
Zbiralni vodi
Distalni
tubulus
Peritubularne
kapilare
Proksimalni tubulus
Glomerul
Aferentne in
eferentne
arteriole iz
glomerula
Zbiralni
vodi
Posteriorna vena cava
Ledvična arterija in vena
Aorta
Ureter
Sečni mehur
Uretra
8
1.1.1 Ohranjanje koncentracije elektrolitov in volumna telesnih tekočin
Ledvice delujejo po načelu enakega izločanja in vnosa tekočin in elektrolitov ter po tem principu
spreminjajo količino s sečem izločene tekočine in koncentracijo topljencev v seču (Sket in
Ribarič, 2002).
Mehanizmi, ki pri tem sodelujejo, so (Sket in Ribarič, 2002):
- Antidiuretični hormon (ADH), ki ga izloča hipotalamus v kri v primeru povečanja
osmolarnosti zunajcelične tekočine (npr. velik vnos soli v telo). Ta v ledvicah poveča
prepustnost distalnih tubulusov in zbiralc za vodo, olajša njeno absorbcijo nazaj v kri.
V primeru zmanjšanja osmolarnosti se zgodi ravno obratno. Izločanje ADH je
inhibirano ob povečani aktivaciji volumoreceptorjev, ki se nahajajo v stenah atrijev in
velikih venah sistemskega obtoka. Aktivirajo se ob povečanem volumnu krvi zaradi
povečane polnitve in natega stene obtočil.
- Sistem renin – angiotenzin – aldosteron, ki ima srednjeročne in dolgoročne učinke na
uravnavanje arterijskega tlaka. Aldosteron, ki ga izloča skorja nadledvične žleze,
regulira volumen ekstracelularne tekočine in se izloča, kadar primanjkuje Na+ ter kadar
je premajhen pretok skozi ledvice. Ob zmanjšanem pretoku se aktivira encim renin, ki
katalizira nastajanje angiotenzina I v angiotenzin II. Ta deluje kot močan
vazokonstriktor, s čimer spodbuja izločanje aldosterona ter ustvarja občutek žeje.
- Spreminjanje filtracijskega deleža v ledvicah.
1.1.2 Izločanje sečnine, reabsorbcija glukoze, izločanje kislin in uravnavanje pH
Del sečnine se preko difuzije reabsorbira v proksimalnih tubulusih, velik del pa po nefronu
potuje naprej do ascendentnega dela Henlejeve zanke in distalnega tubulusa, ki je zanjo
neprepusten. V teh dveh delih se koncentracija sečnine poveča zaradi reabsorbcije vode in na ta
način se iz našega telesa izloči približno 40 % filtrirane sečnine. S tem se naš organizem znebi
enega presnovnega produkta (Sket in Ribarič, 2002).
Glukoza se reabsorbira s pomočjo aktivnega transporta v proksimalnem tubulusu. Takšen način
prenosa ima tudi svoje maksimalne kapacitete. V primeru, da je koncentracija glukoze v
primarnem seču višja (sladkorna bolezen) od kapacitete tubulusnega transporta glukoze, je
zavrta njena reabsorbcija in se zato izloči s sečem. Zaradi osmotskega učinka pa povzroči tudi
povečano izločanje vode (Sket in Ribarič, 2002).
Ledvice so pomemben organ za uravnavanje pH telesnih tekočin. Pri metabolnih procesih
nastajajo številne kisline, ki reagirajo s telesnimi pufri, ledvice pa pufre obnovijo in izločijo kisel
seč (Sket in Ribarič, 2002).
9
1.2 Kronična ledvična bolezen in končna ledvična odpoved
Kronična ledvična bolezen je posledica kroničnega popuščanja ledvic, ki predstavlja zmanjšanje
temeljnih ledvičnih funkcij zaradi progresivnega in ireverzibilnega propadanja nefronov (Ribarič
in Kordaš, 2011). Zaradi zmanjšanega števila zdravih nefronov je zmanjšana sposobnost ledvic
za vzdrževanje ničelne bilance vode, elektrolitov in topljencev, ki se pretežno izločajo s sečem,
in porušeno normalno acidobazno stanje telesa (Sket in Ribarič, 2002).
Bolezen predstavlja velik zdravstveni problem. V primeru zgodnjega odkrivanja in zdravljenja
se lahko težje oblike te bolezni prepreči (Krol, 2011). Napredovanje kronične ledvične bolezni
ocenjujemo s stopnjo glomerulne filtracije, ki jo določimo iz 24-urnega očistka kreatinina
(Ribarič in Kordaš, 2011).
O tej bolezni govorimo, kadar ima bolnik minimalno 3 mesece prisoten vsaj enega od spodaj
naštetih znakov (Ribarič in Kordaš, 2011):
- zmanjšano glomerulno filtracijo ledvic: < 90 ml/min/1,73 m2 telesne površine,
- patološko sestavo seča ali
- dokazano makro- in mikropatohistološko spremembo ledvic.
Dejavniki tveganja, ki povečujejo možnost za razvoj kronične ledvične odpovedi, so: sladkorna
bolezen tipa I ali II, hipertenzija, kardiovaskularne bolezni, starost, višja od 60 let, in že prisotna
bolezen pri sorodnikih (mama, oče, sestra, brat). Sladkorna bolezen in hipertenzija sta
najpogostejša vzroka (Buturović – Ponikvar, Ponikvar in Chwatal – Lakič, 2010). Dejavniki, ki
pospešijo popuščanje ledvic, so kronična proteinurija ali mikroalbuminurija, hipertenzija,
sladkorna bolezen, hiperholesterolemija in kajenje (Ribarič in Kordaš, 2011).
Tveganje za smrt je pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo trikrat večje. Hipertenzija in
diabetes pa sta najbolj pomembna dejavnika za razvoj te bolezni. Oba skupaj predstavljata 72 %
vzrokov za končno ledvično odpoved (Krol, 2011).
Pomembna je tudi zgodovina kronične ledvične bolezni v družini, ki je prav tako pomemben
dejavnik tveganja. Približno 24 % bolnikov s končno ledvično odpovedjo ima sorodnike s to
boleznijo, povezava pa je veliko močnejša pri afriških Američanih kot pri belcih (Krol, 2011).
1.2.1 Incidenca in prevalenca bolezni
Za kronično ledvično bolezen je v svetu dokazano povečanje števila primerov. V Združenih
državah Amerike tako incidenca kot prevalenca kronične ledvične bolezni po 65 letu starosti
močno naraščata, ustavila pa se je incidenca končne ledvične odpovedi. Le-ta je 3-krat bolj
pogosta pri afriških Američanih kot pri belcih. Stopnja smrti med bolniki s končno ledvično
10
odpovedjo se zmanjšuje. Število umrlih zaradi te bolezni je padlo iz 10 478 (leta 1980) na 90
118 (leta 2009) (Zoccali, Kramer in Jager, 2010).
Podatki, ki izhajajo iz Nacionalnega inštituta za zdravje v Združenih državah Amerike kažejo,
da približno eden od desetih odraslih Američanov kaže znake in simptome kronične ledvične
bolezni. Ocene v Aziji in Avstraliji dajejo podobne podatke. Problem je v enakem obsegu tudi v
teh državah. V Evropi so prav tako končane študije na to temo nakazale na povečano skrb za
kronično ledvično bolezen (Zoccali, Kramer in Jager, 2010).
Kronična ledvična bolezen je nevarno klinično stanje iz dveh razlogov: ledvična okvara je lahko
uvod v razvoj končne odpovedjo ledvic, in sicer do faze, ko sta potrebni dializa in presaditev;
drugi razlog pa je povečanje tveganja za srčno-žilne zaplete. Neodvisno od drugih dejavnikov
tveganja imajo bolniki s četrto ali peto stopnjo kronične ledvične bolezni smrtno tveganje za
srčno-žilne zaplete, ki je od dva- do štirikrat višja kot pri splošni populaciji. Bolniki s končno
ledvično odpovedjo pa imajo 100-krat večje tveganje. Vsekakor velja, da lahko zdravljenje
prepreči ali upočasni napredovanje ledvične bolezni in posledično srčno-žilne zaplete, ampak to
znanje je le redko preneseno v politiko javnega zdravja. Poleg tega lahko zgodnje odkrivanje
prepreči ali upočasni napredovanje do končne ledvične odpovedi (Zoccali, Kramer in Jager,
2010).
1.2.2 Stopnje napredovanja kronične ledvične bolezni
otnje ledvičnih funkcij se pojavljajo različno glede na stopnjo napredovanja kronične ledvične
bolezni. Število motenj z napredovanjem bolezni narašča. V medicini je uveljavljena
petstopenjska lestvica, ki povezuje zmanjšanje glomerulne filtracije z razvojem laboratorijskih
in kliničnih znakov bolezni. Pri prvi stopnji glomerulna filtracija ni zmanjšana, so pa prisotni
drugi znaki. Kronično popuščanje postane resnejše v 3. stopnji, večina znakov in simptomov pa
se izrazi v 4. in 5. stopnji (Ribarič in Kordaš, 2011).
Razvrščanje bolnikov v 5 stopenj temelji na razvoju bolezni. Metabolne spremembe se pri tej
bolezni razvijajo po pričakovanem vzorcu, anemija in mineralne ter kostne motnje se največkrat
začnejo pojavljati v 3 fazi kronične ledvične bolezni. Hipertenzija se poslabša v tretji do peti fazi
in zahteva zmanjšanje količine zdravil, zaradi slabše glomerulne filtracije. Proteinurija in
hiperlipidemija se lahko pojavita v kateri koli fazi, od česar je odvisno tudi zdravljenje.
Metabolne komplikacije se ponavadi ne pojavljajo pri ljudeh, ki imajo glomerulno filtracijo
višjo od 60 ml/min/1,73 m2, prav tako nimajo albuminurije razen, če je prisotna genetska
motnja. Razvoj kronične ledvične bolezni povečuje tveganje za smrt, povezano s
kardiovaskularnimi boleznimi, zlasti v četrti in peti fazi (Krol, 2011).
11
Tabela 1
Stopnje napredovanja kronične ledvične bolezni (Ribarič in Kordaš, 2011).
STOPNJA NAPREDOVANJA KRONIČNE
LEDVIČNE BOLEZNI
1. 2. 3. 4. 5.
Zmanjšana
funkcijska
rezerva
Kronično
popuščanje
Dokončna
odpoved
GF ml/min/1,73 m2 ≥ 90* 89-60 59-30 29-15 < 15
Patološka sestava seča in
patohistološke spremembe
ledvic
+ + ++ +++ ++++
Koncentracija sečnine,
kreatinina in PTH v plazmi ↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑↑
Absorbcija Ca2+
v PT ↓ ↓↓ ↓↓↓
Plazemska koncentracija
fosfata ↑ ↑↑
Anemija zaradi pomanjkanja
eritropoetina
Hipertrofija levega prekata
+ ++ +++
Metabolna acidoza
Hiperkaliemija
Hipertenzija
Motnje homeostaze Na+ in
H2O kljub dieti
Hiperlipoproteinemija
Uremični sindrom
Nagnjenost h krvavitvam
+ ++
Legenda: * - normalna glomerulna filtracija ne izključuje prisotnosti kronične ledvične odpovedi; GF – glomerulna
filtracija; PTH – paratiroidni hormon; PT – proksimalni tubul; + prisotno; ++ zmerno izraženo; +++ močno
izraženo; ++++ zelo močno izraženo; ↑ zvišano; ↑↑ zmerno zvišano; ↑↑↑ močno zvišano; ↑↑↑↑ zelo močno
zvišano; ↓ znižano; ↓↓ zmerno znižano; ↓↓↓ močno znižano.
Tabela 1 prikazuje napredovanje kronične ledvične bolezni po stopnjah in probleme, ki so za
posamezno stopnjo značilni, ter v kolikšni meri se kažejo. Najpomembnejša je glomerulna
filtracija, ki se z napredovanjem bolezni zmanjšuje. Vzporedno se poslabšujejo številni drugi
procesi (spreminja se sestava seča, koncentracija sečnine, absorbcija Ca2+
v proksimalnih
tubulih, pojavi se anemija, hipertenzija, metabolna acidoza …). Ko kronična ledvična bolezen
pride do pete stopnje, govorimo o končni ledvični odpovedi in močno porušeni homeostazi oz.
motenem delovanju celotnega organizma.
12
1.2.3 Motnje v delovanju ledvičnih funkcij pri kronični ledvični odpovedi
1.2.3.1 Zmanjšanje glomerulne filtracije
Pri kronični ledvični bolezni prihaja so postopnega propadanja nefronov zaradi prej omenjenih
vzrokov. S tem se število delujočih nefronov zmanjšuje in povečuje število propadlih, kar
nakazuje nesposobnost njihove regeneracije. Neprizadeti nefroni se na povečano obremenitev
prilagodijo anatomsko in funkcijsko s hipertrofijo, ki pa ne zadošča za popolno nadomestitev
propadlih. Spremenjeno stanje vodi v zmanjšano glomerulno filtracijo, čeprav je povečana
filtracija na posameznem delujočem nefronu. Postopoma narašča plazemska koncentracija
topljencev, ki se izločajo izključno ali pretežno z glomerulno filtracijo (sečnina, kreatinin, fosfat,
sulfat). Posledično je vedno bolj izražena osmotska diureza v še delujočih nefronih, kar vodi v
zmanjšano koncentracijsko in dilucijsko sposobnost teh nefronov oz. ledvic (Ribarič in Kordaš,
2011).
1.2.3.2 Osmotska diureza
Povečana filtracija na nefronu poveča obremenitev ledvičnih tubulov s topljenci, ki se
reabsorbirajo v proksimalnem tubulu (Na+ in glukoza – topljenci 1), in s topljenci, ki se izločajo
izključno ali pretežno z F (sečnina in kreatinin – topljenci 2). Spremembe niso sočasne, saj
najprej naraščajo topljenci 2 (Ribarič in Kordaš, 2011).
1.2.3.3 Zmanjšanje koncentracijske in dilucijske sposobnosti ledvic
Pri kronični ledvični bolezni sta obe sposobnosti ledvic zmanjšani. Le-to lahko kot zmanjšano
funkcijsko rezervo merimo v 2. stopnji bolezni. Ko propade več kot 90 % nefronov (5. stopnja),
sta koncentracijska in dilucijska sposobnost ledvic zelo majhni (Ribarič in Kordaš, 2011).
V primeru zmanjšanega vnosa vode in soli to pri bolniku povzroči negativno bilanco vode in soli
(dehidracijo, hipotenzijo, odpoved krvnega obtoka, akutno odpoved ledvic), pri povečanem
vnosu pa pozitivno bilanco (hipertenzija hipertrofija srca popuščanje srca edemi)
(Ribarič in Kordaš, 2011).
1.2.3.4 Metabolična acidoza
Normalna prehrana in presnova v človeškem telesu ustvarja pribitek kisline (presežek H+), ki se
pri večini ljudi odstrani preko izdihanega CO2, manjši del pa preko nehlapnih kislin s pomočjo
13
urina. Pri kroničnem popuščanju ledvic (4. stopnja) se razvije metabolična acidoza kot posledica
nezadostnega izločanja vodikovih ionov z urinom in zmanjšane reabsorpcije HCO3 v
proksimalnem tubulu (Ribarič in Kordaš, 2011).
etabolična acidoza dolgoročno vpliva na presnovo celičnih beljakovin (spodbuja katabolizem
beljakovin, oksidacijo esencialnih aminokislin in zavira sintezo albumina). Posledično se
zmanjša mišična moč in telesna teža zaradi atrofije mišic. Poveča tudi izplavljanje kalcijevega
karbonata iz kosti in zmanjša kostno maso ter poveča izgubo kalcija z urinom (Ribarič in
Kordaš, 2011).
1.2.3.5 Anemija
Ledvice izločajo hormon eritropoetin, ki spodbuja eritropoezo v rdečem kostnem mozgu.
Hipoksija ledvičnega tkiva vodi v povečano izločanje eritropoetina. Progresivno propadanje
nefronov pri kronični ledvični bolezni zmanjšuje bazalno in s hipoksijo spodbujeno izločanje
hormona. Kot posledica se v 3. stopnji bolezni razvije normocitna anemija (Ribarič in Kordaš,
2011).
1.3 Končna ledvična odpoved (GF < 15 ml/min/1,73 m2)
Obdobje končne ledvične odpovedi nastopi pri nezdravljenem ali neuspešno zdravljenem
bolniku, kadar propade 90 % ali več nefronov (5. stopnja kronične ledvične bolezni).
Koncentracija sečnine se začne nesorazmerno povečevati kljub neznatnemu dodatnemu
zmanjšanju glomerulne filtracije. Ledvice, čeprav bolnik uravnava vnos vode in topljencev z
dieto, ne zmorejo več ohranjati ničelne bilance vode in soli, zato njuno izločanje postane
neodvisno od vnosa v telo. Odvisno od vnosa lahko pride do zastrupitve z vodo in elektroliti ali
do njihovega pomanjkanja. Zaradi hitrega naraščanja koncentracije topljencev, ki se izločajo
predvsem z urinom, se stopnjuje metabolična acidoza, anemija, nagnjenost h krvavitvam …
(Ribarič in Kordaš, 2011).
Dokončna odpoved ledvic vodi v uremični sindrom, ki prizadene vse organe in organske
sisteme, zato je potrebna dializa ali transplantacija ledvic. Nekatere simptome uremije
(utrujenost, slabost, bruhanje, motnje zavesti) se lahko lajša z omejevanjem katabolizma
beljakovin (Ribarič in Kordaš, 2011).
Uremia ali uremični sindrom, katerega dobesedni prevod je urin v krvi, je klinični sindrom,
povezan s tekočinskim, elektrolitskim in hormonskim neravnovesjem ter nepravilnostjo
presnove, ki se razvijajo vzporedno s poslabšanjem delovanja ledvic. Uremia se pogosteje
razvije kot posledica kronične ledvične bolezni (KLB), zlasti v poznejših fazah, vendar se lahko
14
pojavi tudi pri akutni ledvični poškodbi (AKI), če je izguba ledvične funkcije zelo hitra (Uremia,
2015).
1.3.1 Posledice končne ledvične odpovedi
» lavni simptomi in znaki, ki kažejo na bolezni ledvic, so (Buturović – Ponikvar, Ponikvar in
Chwatal – Lakič, 2010): pekoč občutek ali bolečina med odvajanjem seča, spremenjena barva
seča: rdeča, rjava, temna kot kava, ledvena bolečina, ki ni povezana s telesno aktivnostjo,
pogosto odvajanje seča, predvsem ponoči, zmanjšano odvajanje seča, otekanje okoli oči,
posebno zjutraj, otekanje (edemi) nog in gležnjev, zvišan krvni tlak (hipertenzija), utrujenost,
šibkost in dispneja, zmanjšana sposobnost koncentracije, slabši spomin, suha, srbeča koža,
zmanjšan apetit, slabost in bruhanje.«
Tudi O'connor in Corcoran (2012) sta navajala, da pri teh bolnikih značilno prihaja do
nevrološke šibkosti, zmedenosti zaradi utrujenosti, slabe koncentracije, pomanjkanja energije,
kardiovaskularnih težav (edemi, perikarditis), težav na nivoju respiratornega sistema (dispneja),
do vonja amoniaka med dihanjem, kovinskega okusa, razjed v ustih, slabosti in bruhanja ter
izgube apetita. Bolezen ima vpliv tudi na psihično stanje bolnika: pojavljajo se lahko
odmaknjenost, spremembe v obnašanju, depresija. Hematološko je zaznana anemija, povišana je
koncentracija kalijevih ionov in možnost krvavitev. Koža je suha in obarvana rumeno-rjavo,
pojavi se srbečica. Prizadet je tudi mišično skeletni sistem, zaradi česar se pojavljajo krči,
ledvična osteodistrofija in mišično skeletna bolečina.
1.3.1.1 Mehanizem anemije pri kronični ledvični bolezni
Anemija je, kot je bilo že v prejšnjih poglavjih omenjeno, pogost zaplet pri kronični ledvični
bolezni. Z napredovanjem bolezni napreduje tudi anemija, ki prizadene vse bolnike v peti fazi
kronične ledvične bolezni. Povezana je z nižjo kvaliteto življenja, povečanjem kardiovaskularnih
bolezni, hospitalizacijami, oslabelostjo in umrljivostjo. Anemija je pri teh bolnikih tipično
normocitna, normokromna in hipoproliferativna (Babitt in Lin, 2012).
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se začne anemija razvijati v fazi 3, ko prizadane
približno 42 % bolnikov. Z napredovanjem bolezni napreduje tudi anemija (Krol, 2011).
Dokazano je bilo, da pomanjkanje eritropoetina predstavlja temeljni vzrok za anemijo bolnikov s
kronično ledvično boleznijo. Poleg tega so številne raziskave poskušale poiskati še druge vzroke
za anemijo. Nekatere izmed njih so ugotovile, da anemijo povzročajo tudi uremično povzročeni
zaviralci, ki krožijo po krvi, in skrajšana »življenjska« doba eritrocitov (Babitt in Lin, 2012).
15
Bolniki s kronično ledvično boleznijo imajo povečano izgubo železovih ionov (1-3 g na leto pri
hemodializnih bolnikih) in oslabljeno absorbcijo železa, poleg tega pa obstajajo še številni drugi
dejavniki, ki so prikazani na Sliki 2 (Babitt in Lin, 2012).
Slika 2. ehanizem anemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (Babitt in Lin, 2012).
Slika 2 sistematično prikazuje mehanizem anemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.
Železo in eritropoetin sta ključna pri produkciji rdečih krvnih celic (eritrocitov) v kostnem
mozgu. Razpoložljivost železa je kontrolirana preko jetrnega hormona hepcidina, ki regulira
absorpcijo železa iz prehrane in recikliranje železa iz propadajočih rdečih krvnih celic. Obstajajo
številne povratne zanke, ki kontrolirajo raven hepcidina, vključujoč z železom in eritropoetinom.
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (zlasti pri tistih v fazi končne ledvične odpovedi), je
raven hepcidina močno povečana zaradi zmanjšanega ledvičnega očistka in pojava vnetja, ki
vodi v zaradi železa omejeno eritropoezo. Bolezen poleg tega inhibira produkcijo eritropoetina
preko ledvic, kar lahko vodi v pojav uremično povzročenih inhibitorjev eritropoeze v krvnem
obtoku, skrajšanje življenjske dobe eritrocitov in povečano izgubo krvi. Črne in sive puščice
prikazujejo normalno fiziologijo (črne so vezane na železo in hormonske tokove, sive pa na
regulatorne procese). Rdeče in modre črte ter puščice pa prikazujejo inhibitorne oziroma
aktivacijske procese, ki nastanejo kot posledica kronične ledvične bolezni (Babitt in Lin, 2012).
Anemija je torej multifaktorski proces, povezan z eritropoetinskih pomanjkanjem, uremično
povzročenimi inhibitorji eritropoeze, skrajšanim preživetjem eritrocitov in porušeno homeostazo
železa. Novejše raziskave navajajo, da na homeostazo železa pri bolnikih s kronično ledvično
16
odpovedjo vpliva presežek hepcidina, ki poslabša absorpcijo železa iz hrane in transport železa v
telesne zaloge (Babitt in Lin, 2012).
1.3.2 Zdravljenje
1.3.2.1 Hemodializa
Buturović – Ponikvar (2014) je o najbolj razširjeni metodi nadomestnega zdravljenja končne
ledvične odpovedi zapisala: »Hemodializa nadomesti izločevalno nalogo ledvic: odstranjuje
presnovke, vzdržuje ravnovesje vode, elektrolitov ter uravnava acidobazno ravnovesje.«
Enkratni postopek hemodialize traja nekaj ur, ponavlja pa se nekajkrat tedensko. Gre za
postopek čiščenja krvi z zunajtelesnim krvnim obtokom s pomočjo krvne črpalke, ki kri poganja
skozi dializator. Ta naprava predstavlja umetno ledvico, v kateri je polprepustna membrana.
Samo delovanje dializatorja je podobno sistemu kapilar, ki jih obliva dializna raztopina
(podobna plazemski tekočini), v katero prehajajo molekule (sečnina, kreatinin, kalijev ion) po
principu difuzije z mesta z večjo na mesto z manjšo koncentracijo. Seveda pa pri dializi ne
odstranjujemo samo odpadnih produktov, ampak zmanjšujemo tudi količino vode v telesu
(Buturović – Ponikvar, 2014).
Za vzpostavitev cirkulacije in zadostnega pretoka skozi umetno ledvico je potreben ustrezen
pristop do bolnikovih arterij in ven. Vstavijo lahko t. i. hemodializne katetre (začasne ali trajne
centralne venske katetre), največkrat v jugularno veno ali femoralno veno, ali žilno protezo.
Najboljši trajni žilni pristop za hemodializo pa je arterio-venska (AV) fistula nad zapestjem, kjer
cefalično veno povežejo z radialno arterijo (AV fistula Cimino-Brescia). Lahko jo naredijo tudi
na nadlakti ali na stegnu (Buturović – Ponikvar, 2014).
17
Slika 3. Postopek hemodialize (Hemodialysis Treatment for Kidney Failure, 2015).
Slika 3 prikazuje postopek hemodialize. Arterijska kri iz pacientove fistule prehaja v dializator,
ki v procesu filtracije odstrani odpadne produkte iz krvi. Prečiščena kri se potem vrača v
pacientov venski sistem.
1.3.2.2 Peritonealna dializa
uček, Lindič in Pajek (2014) so v knjigi Bolezni ledvic opisali postopek nadomestnega
zdravljena s peritonealno dializo. Gre za postopek zdravljenja, ki se opravlja znotraj telesa, kjer
peritonealna membrana loči kri v peritonealnih kapilarah od dializne tekočine v peritonealni
votlini. Dializno semipermeabilno membrano predstavlja peritonej.
Pri peritonealni dializi se uvede stalen kateter, preko katerega se večkrat na dan vnese sveža
dializna tekočina v peritonealno votlino, izloči pa se dializat. Peritonealni transport poteka preko
treh procesov: difuzije odpadnih produktov, ultrafiltracije vode in absorbcije tekočine in
topljencev skozi limfni sistem iz peritonealne tekočine. Pripomočki, ki so potrebni za ta način
zdravljenja, so: peritonealni dializni kateter, vrečke z dializno tekočino in opcijsko aparat za
peritonealno dializo ( uček idr., 2014).
Arterijska kri iz
bolnikove roke
vstopa v dializator.
Dializator s filtracijo
odstranjuje odpadne
produkte iz krvi.
Prečiščena kri se
vrača v venski
sistem bolnika.
Dializator Dializna tekočina
s filtratom plazme
Dializna raztopina
Črpalka
dializne
raztopine
Gibanje
dializne
raztopine Gibanje krvi
Krvna črpalka
Bolnikova kri (znotraj
zbiralne cevi)
Arterija
Vena
18
Slika 4. Postopek peritonealne dialize (Peritoneal dialysis system for a home dialysis, 2015).
Slika 4 prikazuje postopek peritonealne dialize, pri kateri je peritonealni prostor napolnjen z
dializno tekočino, kamor odpadni produkti iz krvi prehajajo preko semipermeabilne membrane.
Nekajkrat dnevno bolnik sam izmenja tekočino v trebušni votlini skozi peritonealni kateter.
Tipično se vsakič izmenja 2 – 2,5 litra tekočine.
1.3.2.3 Presaditev ledvic
Ena od oblik zdravljenja končne ledvične odpovedi je tudi presaditev ledvice, ki izboljša
kakovost življenja in podaljša dolgoročno preživetje bolnikov. Pred tem se opravijo številne
preiskave, preverijo se morebitni zadržki za presaditev, poišče se ustrezni darovalec (umrli ali
živi), pomembno je tudi cepljenje. V primeru zadostitve vsem pogojem za presaditev je bolnik
vključen na čakalni seznam. Po presaditvi bolniki prejemajo imunosupresivna zdravila, s
katerimi se zavre njihov imunski sistem, kljub temu pa obstaja možnost številnih zapletov
(zapoznelo delovanje presajene ledvice, akutna zavrnitev, kronične spremembe organa,
sladkorna bolezen, okužbe ipd.) (Kovač, 2014).
1.3.3 Vpliv končne ledvične bolezni na respiratorni sistem
Ledvična bolezen ni le lokalizirana bolezen, ki vodi v postopno zmanjševanje mase in funkcije
nefronov, ampak je bolezen, ki prizadene celotno telo. Kljub zdravljenju s hemodializo ali
peritonealno dializo bolezen močno prizadene respiratorni sistem. Posledice lahko razdelimo na
Vrečka z dializno tekočino
Peritonealni
prostor z
dializno
tekočino
Kateter
Dializna
tekočina z
odpadnimi
produkti
Drenažna vrečka
Odpadni produkti prehajajo skozi
semipermeabilno membrano v
peritonealni prostor.
Dializat z
odpadnimi
produkti odteka iz
peritonealnega
prostora.
Kapilara Odpadni
produkti
Peritonealni
prostor z
dializatom
19
(Palamidas, Gennimata, Karakontaki, Kaltsakas, Papantoniou, Koutsoukou, Milic-Emili,
Vlahakos, in Koulouris, 2014):
- akutne: različne okužbe, plevralni izliv in akutna respiratorna dihalna stiska (ARDS) in
- kronične: kalcifikacija pljučnega parenhima in končna okvara dihal.
Delovanje pljuč in ledvic je med seboj močno povezano. Spremembe dihal pripomorejo k
ublažitvi sistemskih učinkov ledvičnih motenj v uravnavanju acidobaznega ravnovesja in
obratno, čeprav ledvice za to potrebujejo več časa (Pierson, 2006).
1.3.3.1 Fiziološke povezave med pljuči in ledvicami
V normalnih pogojih pljuča in ledvice sodelujejo pri vzdrževanju acidobaznega ravnotežja v
telesu. Glavni sistem, ki uravnava pH naše krvi, je puferski sistem, katerega najpomembnejši del
je bikarbonatni ion (HCO3-). Koncentracija tega iona je normalno uravnavana preko ledvic, delni
tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi pa preko alveolarne ventilacije (Pierson, 2006).
Poenostavljena Henderson-Hasselbalchova enačba (Pierson, 2006):
pH = pK + (ledvice/pljuča)
Do zmanjšanja koncentracije bikarbonatnega iona (metabolična acidoza) lahko pride zaradi
povečanja kislin v telesu ali izgube iona in vodi v povečano alveolarno ventilacijo (respiratorno
alkalozo), ki poskuša doseči ponovno ravnovesje in vrniti pH krvi v normalne vrednosti. Ta
proces imenujemo respiratorna kompenzacija pri metabolni acidozi (Pierson, 2006).
Povečanje bikarbonatnih ionov (metabolna alkaloza) vodi v povečanje arterijskega pH
(alkalemijo), ki zmanjša alveolarno ventilacijo (respiratorna acidoza). V tem primeru je
aktivnost pljuč manjša, ker je stimulacijski učinek na hiperkapnijo veliko močnejši kot na
alkalemijo. V obeh primerih je reakcija pljuč hitra (nekaj minut), ker se ravnovesje vzpostavlja
med alveoli in pljučnimi kapilarami (Pierson, 2006).
Povečanje delnega tlaka ogljikovega dioksida v arterijski krvi stimulira ledvice, ki vključijo
bikarbonatni ion in ustvarijo metabolno alkalozo za normalizacijo pH arterijske krvi.
Hipokapnija pa povzroči povečano izgubo bikarbonatnih ionov zaradi kompenzatorne
metabolične acidoze, ki zniža pH krvi. Odzivi ledvic na respiratorno acidobazno porušenje so
veliko počasnejši (trajajo nekaj dni), ker je puferski sistem kljub takojšnji aktivaciji relativno
šibek (Pierson, 2006).
20
1.3.3.2 Zapleti v delovanju respiratornega sistema kot posledica odpovedi ledvic
Ledvice med drugim regulirajo tekočinsko ravnovesje v telesu in v primeru kopičenja tekočine
vplivajo na pljučno funkcijo. Obstajajo številni zapleti v delovanju respiratornega sistema, ki
nastanejo kot posledica kronične ledvične bolezni (npr. pljučni edem, apneja med spanjem …)
(Pierson, 2006).
- Pljučni edem je zelo pogosti zaplet pri akutni in kronični ledvični bolezni.
Hipoalbuminemija, značilna za kronično ledvično bolezen, zmanjša onkotski tlak v
plazmi in povzroči prehajanje tekočine iz pljučnih kapilar. Pljučna kongestija pri
bolnikih s kronično ledvično odpovedjo se ponavadi izboljša s hemodializo (Pierson,
2006).
- Apneja (zaustavitev dihanja) med spanjem je pogost zaplet pri bolnikih s končno
ledvično odpovedjo (tudi do 10-krat bolj pogosta) (Pierson, 2006).
Z zdravljenjem lahko povzročimo regresijo teh simptomov, ki so sicer v literaturi slabo opisani.
Vsekakor pa je eden najpogostejših simptomov končne ledvične odpovedi dispneja, ki nas
pogosto zanima pri testiranju pljučne funkcije (Palamidas idr., 2014).
rška beseda dispneja pomeni težko dihanje in predstavlja simptom različnih bolezni pljuč,
dihalnih poti in srca. O njej govorimo, kadar dihanje postane oteženo. Pojavi se lahko zaradi
številnih vzrokov, kot so tesnoba, poslabšanje astme, odpoved srca … (Dispneja, 2016).
Raziskovalci so se ukvarjali z vplivom hemodialize na pljučno funkcijo in dispnejo. Pri bolnikih
so našli naslednje zaplete (Palamidas idr., 2014):
- anemija in deficit v prenosu plinov,
- preobremenitev s tekočino in prehitro zapiranje dihalnih poti,
- neusklajenost ventilacije in perfuzije,
- hipoksemija zaradi centralno povzročene hipoventilacije,
- disfunkcija uremičnih respiratornih mišic,
- resne mehanske obremenitve in
- nenormalnosti v funkciji pljuč (vključujoč obstrukcijo in oslabljeno difuzijsko
sposobnost).
Tudi Faria idr. (2013) so ugotovili, da kronična ledvična bolezen povzroča intersticijske in
alveolarne edeme, plevralne izlive zaradi volumske preobremenitve ali povečane permeabilnosti
membran, pljučno hipertenzijo, hemosiderozo in šibkost respiratornih mišic. Bolniki na
hemodializi imajo povečan volumen intersticijske tekočine, šibke mišice in zmanjšano
difuzijsko kapaciteto. Bolniki na peritonealni dializi pa imajo povečan intra-abdominalni tlak, ki
se kaže v spremembah dihalne funkcije.
21
Pri proučevanju prevalence stopnje in povezanosti kronične dispneje s parametri pljučne
funkcije pred in po hemodializi je vzorec predstavljalo 25 dializnih bolnikov, starejših od 18 let
(povprečna starost: 52.0 ± 11.0 let). Vključevali so tako moške kot ženske. Raziskovalci so
ugotovili, da imajo bolniki statistično značilno manjšo dispnejo po hemodializi, kar pa ni bilo
povezano s spremembami plinov v arterijski krvi. Kar polovica bolnikov je navedla, da je
občutek dispneje po hemodializi popolnoma izginil (Palamidas idr., 2014).
Pri proučevanju vzorca dihanja so ugotovili, da bolniki s kronično ledvično boleznijo (KLB) za
enako ventilacijo potrebujejo višjo nevromišično aktivnost. Huang idr. (1997) so prišli do
zaključka, da je bilo po hemodializi zmanjšano dihalno delo in izboljšana pljučna funkcija.
Za respiratorne mišice pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je značilna uremična miopatija,
ki lahko vodi v strukturne spremembe (zmanjšanje deleža kontraktilnih vlaken v sarkomeri kot
posledica podhranjenosti, uremičnih toksinov in acidoze), in neučinkovito krčenje zaradi
hiperkalcemije in sekundarnega hiperparatiroidizma. Mnoge druge raziskave so tem
ugotovitvam nasprotovale (Palamidas idr., 2014).
Karacan idr. (2006) so opisovali tudi močan upad moči inspiratornih in ekspiratornih mišic, kar
se po hemodializi ni spreminjalo. Zifko idr. (1995) so vzrok iskali v latenci freničnega živca, kar
pomeni, da je nevropatija tega živca lahko posledica uremije.
Palamidas idr. (2014) so predpostavljali, da sta prehitro zapiranje dihalnih poti in neustrezen
prenos plinov posledica zadrževanja vode v pljučih in hkrati subkliničnih edemov, ki povečujejo
dihalno delo in dodatno obremenjujejo že tako oslabljene mišice (uremična nevropatija in
miopatija). Posledica teh procesov je tudi povečana ventilacija in občutek dispneje pri bolnikih.
1.4 Telesna aktivnost in končna ledvična odpoved
Pri zdravem človeku ledvice zmanjšujejo količino nastalega seča in njegov tok. Na to vplivata
zmanjšan pretok krvi preko ledvic (vazokonstrikcija povzroči zmanjšanje glomerulne filtracije,
reabsorbcija v tubulih je povečana in nastane več filtrata, kar zmanjša tok seča) in s simpatično
stimulacijo povzročeno izločanje renina iz ledvic. Renin s svojo prisotnostjo vpliva na
mehanizme, ki zadržujejo sol in vodo v telesu, zato kljub potenju, kjer izgubljamo te snovi,
lahko ohranjamo normalen volumen krvi (Sket in Ribarič, 2002). Pri bolnikih s kronično
ledvično boleznijo in končno ledvično odpovedjo je učinkovitost tega procesa zmanjšana.
Ne glede na način zdravljenja končne ledvične odpovedi velja, da imajo ti bolniki slabše telesne
sposobnosti. Faktorji, ki pri tej bolezni vodijo v stanje slabših fizičnih sposobnosti, so:
neaktivnost, abnormalnosti v funkciji in strukturi mišic, vnetje, krvni pretok in anemija
(Kosmadakis idr., 2010).
22
Neaktivnost
Neaktivnost je ocenjena kot velik faktor, ki vodi v upad fizičnih sposobnosti. Bolniki na
hemodializi so statistično značilno manj aktivni kot njihovi zdravi sovrstniki in njihova aktivnost
upada za 3,4 % vsak mesec po začetku zdravljenja. Pomanjkanje telesne aktivnosti predstavlja
negativen napovedni dejavnik preživetja. Sedeči hemodializni bolniki imajo za 62 % večje
tveganje za smrt znotraj enega leta v primerjavi s tistimi, ki so bolj aktivni (Kosmadakis idr.,
2010).
Abnormalnosti v funkciji in strukturi mišic
Napredujoča kronična ledvična bolezen je povezana z izgubo beljakovin (kaheksijo). Le-ta še
posebej prizadene skeletne mišice kot posledica oslabljene sinteze in povečane razgradnje
beljakovin. Pri bolnikih na hemodializi so dokazali ne le razgradnjo beljakovin v mišicah,
ampak v celotnem telesu, ki jo povzroča kronična metabolna acidoza. išična atrofija, kot
posledica izgube beljakovin, značilno zmanjšuje moč in sposobnost generiranja mišične sile
(miopatijo). Vse to je povezano tudi z oslabljeno aktivacijo motoričnih nevronov s strani
centralnega živčnega sistema (napaka centralne aktivacije) (Kosmadakis idr., 2010).
Bolniki na dializi imajo funkcionalni deficit v mitohondrijskem energijskem metabolizmu
skeletnih mišic, kar pomeni, da imajo po vadbi nižji znotrajmišični fosfokreatinin (PCr) in pH
ter višje razmerje med neorganskim fosfatom in PCr kot zdrave kontrole. Deficit v
mitohondrijskem energijskem metabolizmu pomeni, da je stopnja produkcije visokoenergijskih
spojin (ATP in PCr) med vadbo oslabljena in vodi v počasnejšo funkcionalno regeneracijo po
mišični kontrakciji. Bolniki imajo povečano lipidno peroksidacijo, ki predstavlja indikator
povečane produkcije toksičnih prostih radikalov v mitohondrijih, imajo nižjo stopnjo
celokupnega mišičnega karnitina, ki je pomemben pri transportu mišičnih kislih v mitohondrij,
in oslabljeno regulacijo zunajledvičnega kalija, ki vodi v zgodnjo mišično utrujenost med vadbo
(Kosmadakis idr., 2010).
Na strukturnem nivoju je bila pri bolnikih z napredovalno kronično ledvično boleznijo dokazana
atrofija vseh tipov mišičnih vlaken in zmanjšana kapilarizacija v primerjavi z zdravimi
kontrolami. Skeletne mišice pri teh bolnikih kažejo številne strukturne abnormalnosti, vključujoč
cepljenje mišičnih vlaken, degeneracijo in povečano število lipidnih kapljic, mitohondrijske
spremembe, razgradnjo Z-linij, oslabelost miofilamentov in kopičenje znotrajceličnega
glikogena (Kosmadakis idr., 2010).
23
Vnetje
Ledvična bolezen je vnetno stanje, ki se poslabšuje zlasti pri hemodializnih bolnikih. Povečana
cirkulacija koncentracije vnetnih markerjev, C-reaktivnega proteina (CRP) in interlevkina-6 (IL-
6) kaže na negativno povezavo z mišično maso. Izločanje IL-6 iz mišic med hemodializo je
pomemben stimulus za izgubljanje mišičnih beljakovin (Kosmadakis idr., 2010).
Krvni pretok in anemija
Dializni bolniki v mirovanju bistvenih sprememb v mišičnem krvnem pretoku ne kažejo v
primerjavi z zdravimi kontrolami. Se pa stanje bistveno spremeni med submaksimalno in
maksimalno aktivnostjo; takrat je krvni pretok pri bolnikih značilno manjši kot pri kontrolah.
Bolniki z napredovalno kronično ledvično boleznijo so anemični, kar raziskovalci povezujejo s
številnimi faktorji, npr. nesposobnost produkcije eritropoetina in zmanjšano preživetje
eritrocitov. Stopnja anemije je pri teh bolnikih povezana z zmanjšano aerobno in anaerobno
kapaciteto. Povečanje koncentracije hemoglobina z ustrezno eritropoetinsko terapijo je povezana
z izboljšanjem aerobnih sposobnosti (Kosmadakis idr., 2010).
Bolniki s kronično ledvično boleznijo so manj aktivni in imajo zmanjšano maksimalno porabo
kisika in slabše fizične sposobnosti v primerjavi z zdravo populacijo. Zmanjšane fizične
sposobnosti so povezane z debelostjo in slabšo kvaliteto življenja. Imajo večje tveganje za
nastanek kroničnih bolezni: 45 % dializnih bolnikov v ZDA ima diabetes mellitus, 79 % jih ima
znano zgodovino hipertenzije. Imajo večjo prevalenco za kardiovaskularne bolezni, ki
predstavljajo najbolj pogost vzrok za smrt (Johansen, 2005).
1.4.1 Učinki telesne aktivnosti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in končno
ledvično odpovedjo
Bolniki s končno ledvično odpovedjo imajo za 20–50 % nižjo stopnjo telesne aktivnosti kot
enako stara zdrava populacija. Aerobne sposobnosti in fizična funkcija (sposobnost opravljanja
dnevnih aktivnosti) so prav tako statistično značilno nižji pri dializnih bolnikih. Iz tega izhaja
potreba po aerobni aktivnosti za izboljšanje fizične funkcije, telesnih sposobnosti in zmanjšanje
tveganja za kardiovaskularne bolezni, debelost ter zmanjšanje stopnje umrljivosti (Bohm, Ho in
Duhamel, 2010).
Pri dializnih bolnikih ima pozitivne učinke tako aerobna vadba kot vadba za moč. Obstajajo
številne raziskave, ki so proučevale učinke različnih tipov vadbe, fiziološke spremembe in
povezanost s časom dialize (Kosmadakis idr., 2010).
24
Mišična struktura in funkcija
Vadba moči pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo dokazano vodi v hipertrofijo skeletnih
mišic, zmanjša se število atrofiranih vlaken, poveča se prepletenost mišičnih vlaken tipa I, IIa in
IIx (Kouidi, Albani, in Natsis, 1998). Tudi po aerobnih vadbenih programih se je povečala
mišična moč in jakost, kar nakazuje, da oba vadbena tipa pozitivno vplivata na fizične
sposobnosti teh bolnikov (Storer, Casaburi, Sawelson in Kopple, 2005).
Srčna funkcija
Po 6-mesečnem aerobnem vadbenem programu za bolnike z napredovalno kronično ledvično
boleznijo so se statistično značilno povečali iztisni deleži (14 %), indeks sistoličnega volumna
(14 %) in indeks srčne moči (73 %) v primerjavi s kontrolno skupino, ki vadbe ni izvajala
(Kouidi, 2001).
Krvni pritisk in ostali kardiovaskularni dejavniki tveganja
Pri hemodializnih bolnikih se je pokazalo značilno znižanje sistoličnega in diastoličnega
krvnega pritiska po aerobnem vadbenem programu na kolesu. Pozitivni učinki pa so v celoti
izginili 2 meseca po prenehanju vadbe. Zmanjšanje krvnega pritiska lahko pripomore k
zmanjšanju števila predpisanih zdravil za hipertenzijo (Anderson, Boivin in Hatchett, 2004).
Aerobni vadbeni program pri bolnikih z napredno kronično ledvično boleznijo zniža LDL
holesterol in trigliceride ter poveča HDL holesterol. Poleg tega zmanjša togost arterij, vendar se
ta učinek izgubi 1 mesec po prenehanju z vadbo (Mustata, Chan, Ali in Miller, 2004).
Glikogemična kontrola in odpornost na inzulin
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo s pridruženim diabetes mellitusom je pomembna
vadba za nadzor koncentracije glukoze v krvi. Conn, Hafdahl, Mehr, LeMaster, Brown in
Nielsen (2007) so dokazali, da je glikemična kontrola pri tem tipu bolnikov statistično značilno
boljša, če so telesno aktivni.
Hemodializna učinkovitost
Obstajajo študije, ki so nakazale izboljšanje hemodializne učinkovitosti v času izvajanja
vadbenih programov. 5-mesečna aerobna vadba je za 11 % izboljšala hemodializno učinkovitost
25
do konca prvega meseca in 18-19 % do konca raziskave (Parsons, Toffelmire in King-
VanVlack, 2006). Ker je za dializne bolnike, zlasti v neaktivnih mišicah, značilna slaba
perfuzija, je posledično slabši tudi transport urina, kreatinina, kalija in uremičnih toksinov v
krvni obtok, kar se lahko z vadbo, ki pretok poveča, izboljša (Kosmadakis idr., 2010).
Fiziološka adaptacija, kvaliteta življenja in prehranjenost
Beckov indeks depresije se pri bolnikih z napredovalno kronično ledvično boleznijo in
hemodializnih bolnikih po programu aerobne vadbe zmanjša, izboljša se kvaliteta življenja in
imajo boljši apetit (večji vnos kalorij in proteinov) (Kosmadakis idr., 2010).
1.4.2 Vadbeni program
Vadbeni programi naj bi izboljšali (Johansen, 2005):
- aerobno kapaciteto,
- moč,
- kvaliteto življenja, povezano z izboljšanjem funkcionalne kapacitete ali direktnega
učinka na razpoloženje,
- krvni tlak,
- diabetes,
- preživetje.
Optimalni vadbeni program za dializne bolnike sicer ni določen. Pomembno je poznavanje tipov
vadbe, ki so najbolj učinkoviti, kar pa je bilo do danes slabo raziskano (večinoma gre za študije
na manjših vzorcih). Nizko do zmerno intenzivna aerobna vadba naj bi se izvajala pri dializnih
bolnikih vsaj 3-krat na teden. Trening moči je še posebej primere za tiste, ki poročajo o mišični
šibkosti in slabi telesni pripravljenosti, ki sta povezani z oteženo hojo, vzpenjanjem po
stopnicah, vstajanjem s stola. Te tri aktivnosti pa predstavljajo temeljne načine gibanja za
samostojnost (Johansen, 2005).
26
Tabela 2
Priporočila za aerobno vadbo in vadbo moči pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo, vezanimi
na hemodializo (Smart idr., 2013).
Tip vadbe
Končna ledvična
odpoved
(meddializna
vadba)
Končna ledvična
odpoved
(znotrajdializna
vadba)
Nedializni
bolniki
Aerobna
vadba*
Trajanje 30–45 minut 30–45 minut 30–45 minut
Planiranje (glede
na dializno
zdravljenje)
Nedializni dnevi Znotraj prvih dveh
ur dialize
Po potrebi
bolnikov
Intenzivnost (%
maksimalne
srčne frekvence
ali subjektiven
občutek napora
(6-20 stopenjska
(Borgova)
lestvica)
55–70 %
maksimalne srčne
frekvence, 11–13
stopnja po Borgovi
lestvici (> 60 %
maksimalne srčne
frekvence), zmerna
intenzivnost
55–70 %
maksimalne srčne
frekvence, 11–13
stopnja po Borgovi
lestvici (> 60 %
maksimalne srčne
frekvence), zmerna
intenzivnost
55–90 %
maksimalne
srčne frekvence,
11–16 stopnja po
Borgovi lestvici
(60–90 %
maksimalne
srčne frekvence),
zmerna do visoka
intenzivnost
Tedenska
obremenitev Do 180 minut Do 180 minut Do 180 minut
Izbor aktivnosti Hoja, kolesarjenje,
druge aktivnosti
Kolesarjenje
(uporaba ergometra
za roke ali noge)
Hoja, tek,
kolesarjenje,
druge aktivnosti
Vadba
moči*
Pogostost (število
vadb na teden)
2-krat (nezaporedni
dnevi)
2-krat (nezaporedni
dnevi)
2-krat
(nezaporedni
dnevi)
Mišične skupine
in vaje
8– 2 vaj za velike
mišične skupine
Do 12 vaj,
upoštevajoč
omejitve, vezane
na istočasno dializo
8–12 vaj za
velike mišične
skupine
Volumen vadbe
1 serija do
utrujenosti, 12–15
ponovitev ali 60–70
% RM
1 serija do
utrujenosti, 12–15
ponovitev ali 60-70
% RM
1 serija do
utrujenosti, 10-
15 ponovitev ali
60–70 % RM
Planiranje (glede
na dializno
zdravljenje)
Nedializni dan Pred ali med
dializo Po želji
Izbor Trenažerji, elastični Trenažerji, elastični Vaje z lastno
27
pripomočkov/
aktivnosti
trakovi, manšete,
lažje ročke, vaje z
lastno težo
trakovi, manšete,
lažje ročke, vaje z
lastno težo
(upoštevajoč
omejitve, vezane
na istočasno
dializo)
težo, elastični
trakovi,
trenažerji, proste
uteži
Indikacije
Kaheksija, slaba
kostna gostota, nizek
indeks telesne teže
Kaheksija, slaba
kostna gostota,
nizek indeks
telesne teže
Kaheksija, slaba
kostna gostota,
nizek indeks
telesne teže
Gibljivost
*
Pogostost 5-7 dni na teden
Trajanje vadbe Okoli 10 minut
Posebnosti Kombinacija z aerobno vadbo in vadbo moči
Vključevanje vaj za ravnotežje kot preventivo pred padci
*Potrebno je upoštevati tudi kontraindikacije, ki v tabeli niso zapisane.
Tabela 2 prikazuje splošna priporočila za telesno aktivnost pri bolnikih s končno ledvično
odpovedjo. Razlikuje priporočila glede na to, ali se aktivnost izvaja istočasno z dializo, ločeno
od dialize ali pa bolniki niso zdravljeni z dializo. V splošnem tipe vadbe, ki so potrebne, delimo
na aerobno vadbo, vadbo za moč in gibljivost. Ne glede na to, kakšna so priporočila, je potrebno
upoštevati kontraindikacije in vadbo individualizirati.
Telesna aktivnost vpliva na različne sisteme v telesu dializnih bolnikov, v osnovi pa izboljša
njihovo počutje. Dokazani so bili številni pozitivni učinki vadbenih programov (aerobnih
programov in treningov moči) na fizične sposobnosti ( irija in Radha, 2013). Bennet in
sodelavci (2012) so oblikovali formulo, ki določa ustreznost vadbe pri dializi (DEA = Dialysis
Exercise Adequacy) in upošteva frekvenco (F), trajanje aktivnosti (T) v urah ter starost (A)
osebe v letih (DEA = F × T × A/100).
Knap (2014) je zapisal, da redna in individualno prilagojena telesna aktivnost prinaša številne
pozitivne učinke tako pri zdravih kot tudi kronično obolelih ljudeh, izboljša kakovost življenja in
vpliva na njihovo fizično in psihično počutje. lavni pozitivni učinki telesne vadbe so:
- preprečevanje mišične atrofije,
- izboljšanje in ohranjanje zmogljivosti kardiovaskularnega sistema in
- zmanjšanje problemov slabe prehranjenosti.
Bolnikom s kronično ledvično odpovedjo ne glede na njihove funkcionalne omejitve telesna
aktivnost rešuje in podaljšuje življenje, saj imajo v primerjavi z zdravimi posamezniki
zmanjšano zmogljivost zaradi uremične kardiomiopatije, sekundarne anemije, kostne bolezni,
28
motenj v delovanju avtonomnega živčevja, slabosti skeletnih mišic, socialnih in čustvenih težav
ter kronične utrujenosti (Buturović – Ponikvar idr., 2010).
Večina bolnikov na dializi ima omejeno kapaciteto za vadbo. aksimalna poraba kisika pri njih
znaša 60 do 70 % pričakovane stopnje pri zdravih in enako starih posameznikih. Omejitve za
vadbo je težje določiti zaradi kompleksnosti uremije, ki prizadene celoten organski sistem. Torej
je zmanjšana sposobnosti multifaktorska in vključuje anemijo, zmanjšan pretok krvi, zmanjšano
oksidativno kapaciteto mišic, disfunkcije srčne mišice in fizično neaktivnost. išična funkcija je
nenormalna zaradi prehranskega statusa, dialize, hiperparatiroidizma in drugih kliničnih
komponent (Painter, 2006).
Številne študije so se ukvarjale s primerjavo maksimalne porabe kisika pri dializnih bolnikih in
zdravih kontrolah. Pri tem so naleteli na številne težave, med katerimi sta bili najbolj pogosti
prekinitev aktivnosti zaradi utrujenosti nog in neustrezna srčna frekvenca (bolniki niso dosegli
želenega odstotka maksimalne frekvence). Zaradi zelo slabih sposobnosti mnogi dializni bolniki
niso sposobni izvajati aktivnosti, ki zahtevajo energijske potrebe višje od potreb za dnevne
aktivnosti (Painter, 2006).
Za testiranje fizičnih sposobnosti dializnih bolnikov se največkrat uporablja vzpenjanje po
stopnicah, 6-minutni test hoje, test vstani in pojdi ali test spontane hitrosti. Gre za
standardizirane teste, ki jih velikokrat uporabljajo na populaciji starejših (Painter, 2006).
Rezultati hemodializnih bolnikov so bili v raziskavi Mercerja, Naisha, Gleesona, Wilcocka in
Crawforda (1998) veliko nižji kot pri zdravih, enako starih kontrolah. išična moč, merjena pri
testu vstani in pojdi, je bila povprečno 25 % vrednosti, ki so jih dosegle zdrave kontrole.
Po določenem obdobju vadbenega programa so se sposobnosti dializnih bolnikov dvignile za
povprečno 16,4 % (0-52 % - odvisno od študije). Kljub temu da napredujejo, večinoma ne
dosežejo stopnje maksimalne porabe kisika, ki jo dosegajo njihovi zdravi vrstniki. Poleg
maksimalne porabe kisika se izboljša tudi hematokrit (Painter, 2006). Khouidi idr. (1998) so
ugotovili, da se je po kombinaciji kardiovaskularnega vadbenega programa in vadbe moči
povečala velikost mišičnih vlaken in s tem zmanjšala atrofija. Podobno izboljšanje maksimalne
porabe kisika (16,2 %) in kvalitete življenja je bilo dokazano tudi pri bolnikih na peritonealni
dializi (Lo, Li in Lo, 1998).
Izkazalo se je, da so se po transplantaciji fizične sposobnosti dializnih bolnikov dvignile v
primerjavi s kontrolami s sedečim načinom življenja. Ugotovili so, da se po enem letu vadbe
statistično značilno dvigne maksimalna poraba kisika v primerjavi s posamezniki (dializnimi
bolniki), ki imajo običajno oskrbo. Tudi testiranja fizičnih sposobnosti lažje izvedljiva pri
bolnikih po transplantaciji, saj so sposobni dosegati višjo intenzivnost in s tem lažje opravijo s
testi (Painter, 2006).
29
Telesna aktivnost je sestavni del zdravljenja pri dializnih bolnikih, saj pozitivno vpliva na
fizično in psihično počutje. Pred aktivnostjo priporočajo oceno stanja srca, kosti in sklepov.
Pomembno je, da vsak bolnik prisluhne lastnemu telesu. Za dializne bolnike je najprimernejša
aerobna vadba (hoja, kolesarjenje in plavanje). Pri tem je pomembna postopnost (Buturović –
Ponikvar idr., 2010).
Telesna aktivnost je zlasti pomembna po presaditvi ledvic, sicer pa priporočajo redno vadbo že
na samem začetku razvoja bolezni, saj so stranski učinki zelo redki. Za bolnike s kroničnimi
boleznimi je namreč značilno, da imajo pogosto težave s pomanjkanjem motivacije, svoje
življenje predajo usodi in imajo čustvene ter socialne probleme. S telesno aktivnostjo
preprečujejo mišično atrofijo in izboljšajo perfuzijo tkiv. Zaradi podhranjenosti kot posledice
povečane razgradnje beljakovin in kroničnega zdravljenja s steroidi se lahko poslabšajo tetive,
mišice in sklepi, kar vodi v rupture Ahilove tetive, mišično nemoč in aseptično nekrozo kolka
(Knap, 2014).
Cury, Brunetto in Aydos (2010) so povezali zmanjšano funkcijsko kapaciteto z neučinkovitim
sprejemanjem, transportom in porabo kisika zaradi disfunkcije kardiovaskularnega,
respiratornega in mišičnega sistema.
Utrujenost pri kronični ledvični bolezni je največkrat izražen simptom in hkrati predstavlja
faktor, ki močno vpliva na kvaliteto bolnikovega življenja in smrtnost. Utrujenost je v znanosti
označena kot multidimenzionalna spremenljivka s številnimi podtipi, med katerimi je tudi
utrujenost pri naporu, ki je definirana kot občutek napora, povezanega z določeno nalogo.
Omenjeni tip utrujenosti se najlažje meri med telesno aktivnostjo s pomočjo skale (npr.
Borgove), na podlagi česar dobimo subjektivno oceno napora (Cury idr., 2010).
Poleg težav z definiranjem utrujenosti je pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo nepoznan
glavni vzrok utrujenosti. Eden od potencialnih mehanizmov je spremenjena transportna veriga
za kisik; sprejem in poraba kisika je pri teh bolnikih lahko drugačna. Bolj pomembna vzroka sta
transport kisika (od pljuč do mišičnih kapilar) in specifična anemija (Macdonald, Fearn, Jibani
idr., 2012).
Kontraindikacije
Vsekakor pa ni telesna aktivnost priporočljiva v vsakem trenutku. Odsvetujejo jo v primeru
povečane telesne temperature, neposredno pred in po hemodializi, pri povišanem krvnem tlaku
in pri spremembi zdravil. Bolniki se morajo izogibati tudi aktivnostim v vročem in vlažnem
okolju (Buturović – Ponikvar idr., 2010).
30
Najbolj pogosto tveganje pri vadbi splošne populacije so mišično-skeletne poškodbe, najbolj
resno tveganje pa predstavljajo težave s srcem, ki lahko vodijo v smrt. Oba tipa tveganj sta bolj
pogosta pri visoko intenzivnih vadbah kot pri submaksimalnih (Johansen, 2007).
Študije, ki bi se specifično ukvarjala s tveganjem pri vadbi dializnih bolnikov sicer ni, vsekakor
pa tveganja obstajajo. išično-skeletne poškodbe so možne pri ledvičnih bolnikih, ki imajo
hiperparatiroidizem in bolezni kosti (zlomi, spontana ruptura tetive m. quadriceps). Dolgoročno
lahko vadba moči zmanjša tveganje za padce in poveča odpornost kosti ter zmanjša možnost
zlomov (Johansen, 2007).
Pri načrtovanju vadbenega programa ima posebno vlogo za zmanjšanje tveganja tudi ogrevanje.
Tveganje je pri dializnih bolnikih večje kot pri zdravi populaciji, saj je večja prevalenca
dejavnikov tveganja za bolezni srca (Johansen, 2007).
Praktični nasveti pri izvajanju vadbe
Priporočila za zdravo odraslo populacijo niso nič drugačna kot za bolnike s kronično ledvično
boleznijo in končno ledvično odpovedjo. Tudi pri njih Ameriško združenje za športno medicino
priporoča vsaj 30 minut aerobne vadbe zmerne intenzivnosti 5 dni v tednu. Pri bolnikih je
potrebno pozornost posvetiti njihovemu počutju in sposobnostim. V tem primeru je lahko
aktivnost tudi krajša (okoli 10 min) in se ponovi večkrat na dan, da se doseže minimalna
priporočila. Vadba moči naj bi se izvajala vsaj 2-krat na teden, z vmesnim dnevom odmora,
vključujoč velike mišične skupine. Pomembna je tudi gibljivost, ki se kot dodatek lahko izvaja
vse dni, tudi takrat, ko je v ospredju aerobna vadba ali vadba moči (Kosmadakis idr., 2010).
Pri aktivnosti je pomembno spremljanje stopnje napora. Intenzivnost pogosto določamo s
pomočjo Borgove lestvice, kjer posameznik subjektivno ocenjuje napor, ki ga doživlja. Za
bolnike s kronično ledvično odpovedjo se priporoča stopnja napora od 12 do 16 po Borgovi
lestvici, kar predstavlja zmerno intenzivnost (Kosmadakis idr., 2010).
Obstajajo tri osnovne metode izvajanja aktivnosti vadbenih programov pri dializnih bolnikih
(Banerjee, Kong in Farrington, 2004): v rehabilitacijskih centrih, doma ali med hemodializo.
Pri tem je potrebno upoštevati intenzivnosti in trajanja ter morebitne omejitve, ki jih predstavlja
istočasno izvajanje hemodialize. Najbolj učinkovit je program v rehabilitacijskih centrih, vendar
je problem, da ga veliko ljudi zaradi različnih razlogov opusti. ed hemodializo je najbolj varno
izvajati vaje znotraj prvih dveh ur po začetku, saj zaradi sprememb v mikrocirkulaciji med
vadbo lahko pade relativni volumen krvi, kar vodi v kardiovaskularne dekompenzacije
(Banerjee, Kong in Farrington, 2004).
31
Poseben tip izvajanja vadbe predstavlja torej aktivnost med samim postopkom hemodialize.
Hemodializa kot ena najbolj pogostih terapij pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo je proces,
ki povprečno traja 3 do 5 ur in se ponavlja dva do trikrat na teden. Znotrajdializni vadbeni
program je največkrat usmerjen v izvajanje aerobnih aktivnosti. Obstajajo številni programi, ki
vsebujejo različne frekvence, intenzivnosti in trajanja. Ne glede na to raziskave navajajo, da je
najbolj učinkovit program tisti, ki se izvaja dva do trikrat na teden (znotraj dializnega procesa) z
zmerno do visoko intenzivnostjo. Posamezna vadbena enota je dolga vsaj 30 minut, program pa
naj bi se izvajal (za dosego želenih pozitivnih učinkov) osem do dvanajst mesecev. ed
izvajanjem aerobne aktivnosti je vsekakor potrebno spremljati srčno frekvenco ali pridobivati
oceno o naporu na podlagi subjektivnih ocen. S tem se lahko program v celoti individualizira
(Jung in Park, 2011).
Tabela 3
15-stopenjska Borgova lestvica za subjektivno oceno občutka napora (Borg, 1982).
Stopnja Napor Opis doživljanja napora
6 20 %
7 30 % Zelo, zelo lahko (počitek)
8 40 %
9 50 % Zelo lahko (počasna hoja)
10 55 %
11 60 % Dokaj lahko
12 65 %
13 70 % Nekoliko težko (enakomeren tempo)
14 75 %
15 80 % Težko
16 85 %
17 90 % Zelo težko
18 95 %
19 100 % Zelo, zelo težko
20 Izčrpanost
Tabela 3 prikazuje 15-stopenjsko lestvico, ki jo lahko uporabljamo pri določanju stopnje napora
vadečih. Na podlagi te lestvice dobimo subjektivne ocene, ki so poleg tega v visoki korelaciji s
srčno frekvenco in porabo kisika.
Pri individualni oceni stopnje telesnega napora lahko stopnjo srčne rezerve računamo s pomočjo
Karvonenove metode (Jung in Park, 2011):
Stopnja srčne rezerve = (maksimalna srčna frekvenca – srčna frekvenca v mirovanju) × (40 –
80 % ) + frekvenca v mirovanju
32
Intenzivnost najlažje spremljamo po že nekajkrat omenjeni Borgovi lestvici, ki lahko ima
različno število stopenj. Dokazano je, da aerobna vadba običajno poveča maksimalno porabo
kisika pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo. Tudi pri vadbi, ki se izvaja znotraj
hemodialize, so se pokazali enaki rezultati (Jung in Park, 2011). Storer, Casaburi, Sawelson in
Kopple (2005) so ugotovili, da 9-tedensko kolesarjenje med hemodializo ne poveča zgolj
kardiorespiratornega fitnesa in vzdržljivosti, ampak tudi mišično moč, jakost, fizično funkcijo in
zmanjša utrujenost. noge druge raziskave so poročale o zmanjšanju anemije, hiperlipidemije,
kroničnega vnetja, krvnega pritiska, inzulinske rezistence, arterijske togosti in o odstranjevanju
urina ter fosfatov.
Dobro znano je, da je mišična moč ena od najpomembnejših determinant telesne funkcije in
ključna točka za samostojnost bolnikov s končno ledvično boleznijo pri izvajanju dnevnih
aktivnosti. Raziskovalci so ugotovili, da je izokinetična mišična moč ena ključnih za napoved
maksimalne porabe kisika pri teh bolnikih. Tudi vadbo za moč lahko bolniki izvajajo znotraj
hemodialize, in sicer: ročke za vadbo zgornjih udov ali manšete za gleženj in elastične trakove
za povečanje moči nog. Obstajajo tudi številne specifične vaje, ki se jih lahko v takšnem primeru
izvaja. Za zgornje ude so se raziskovalci največkrat posluževali potiska iz prsi, ekstenzije in
fleksije komolca, zunanje rotacije in abdukcije ramena. Za noge pa so izvajali upogib kolena v
sedečem položaju, dvig iztegnjene noge med ležanjem na hrbtu ali v sedečem položaju. Vse vaje
za moč se znotraj hemodialize izvajajo v sedečem položaju ali leže na hrbtu (Cheema idr.,
2006).
Vadbeni program za moč naj bi se izvajal dva do trikrat na teden med hemodializo. Vseboval naj
bi 2 seriji vaj z 8-10 ponovitvami. Intenzivnost naj bi bila ocenjena s stopnjo 15-17 po Borgovi
lestvici. Učinke tega programa se lahko spremlja preko ocene obsega mišice, fizičnih testov
(mišična moč, 6-minutni test hoje), antropometrije, prehranskega statusa, hematološkega
indeksa, vnetnih citokinov ali vprašalnikov o depresiji in z zdravjem povezano kvaliteto
življenja (Cheema idr., 2006).
Podobno kot pri aerobnih vadbah lahko tudi v tem primeru spremljamo srčno frekvenco in
subjektivno oceno napora, poleg tega pa lahko za določanje intenzivnosti uporabljamo tudi
oceno največje teže, ki jo lahko bolnik dvigne (1 R ). 1 R ponavadi merimo pri zdravi
populaciji, pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo pa se poslužujemo ocene 10 R (Cheema
idr., 2006).
33
Tabela 4
Predpisan znotrajdializni vadbeni program za hemodializne bolnike (Jung in Park, 2011).
Tip
vadbe Metoda
Ocenjevanje
napora Intenzivnost Frekvenca Trajanje
Trajanje
vadbenega
programa
Aerobna
vadba
(Johansen,
2007)
Kolesarjenje
Srčna
frekvenca ali
subjektivni
občutek
napora
40 % srčne
rezerve na
začetku
60 % srčne
rezerve prvi
mesec
80 % srčne
rezerve
naslednji
mesec
Subjektivni
občutek
napora: 13–14
3 dni na
teden
60 minut
na dan
Vsaj dva
meseca
Vadba za
moč
(Bennett
idr., 2012)
Proste uteži
(ročke)
Srčna
frekvenca ali
subjektivni
občutek
napora ali 10
RM
2 seriji po 10
RM
Subjektivni
občutek
napora: 15-17
3 dni na
teden
> 60
minut na
dan
Vsaj 2
meseca
1 RM* se
ne
priporoča
anšeta za
gleženj
Elastični
trakovi
* 1 RM = teža, s katero je posameznik sposoben narediti samo eno ponovitev.
Tabela 4 prikazuje primer znotraj dializnega programa, aerobne vadbe in vadbe za moč pri
bolnikih s končno ledvično odpovedjo. Prikazan je tako način ocenjevanja napora (preko srčne
frekvence ali Borgove lestvice, ki nam daje subjektivno oceno posameznikovega doživljanja
napora) kot tudi intenzivnost, frekvenca in trajanje vadbe ter približen čas, ki je potreben za
pridobitev pozitivnih učinkov vadbe na organizem.
Obstajajo tudi različne kombinacije teh dveh tipov vadb, ki prav tako dajejo pozitivne učinke.
Nekateri raziskovalci so proučevali učinke kombinacije znotrajdializne aerobne vadbe in vadbe
za moč, drugi so med hemodializo izvajali le aerobno vadbo, vaje za moč pa so izvedli pred ali
po hemodializi (meddializna vadba). Največkrat se v ta namen uporablja kolesarjenje (aerobni
del) in fleksija ter ekstenzija kolena (vadba moči). Vaje, namenjene krepitvi, naj bi se izvajale
34
pred aerobno vadbo, saj nekateri bolniki po dolgotrajni aerobni vadbi med hemodializo navajajo
utrujenost. Skupni čas kombinirane vadbe je s tega vidika nekoliko daljši. Podobno kot v
primeru izvajanja izključno aerobnega dela tudi pri kombinirani vadbi velja, da se mora izvesti
znotraj prvih 2 ur po začetku dialize, saj bi dekompenzacije srca po tem času lahko vadbo
onemogočile (Oh-Park idr. 2002).
Van Vilsteren, de Greef in Huisman (2002) so dokazali pozitivne učinke v vedenju, v telesnem
fitnesu, psihološkem stanju in kvaliteti življenja pri izvajanju programa kolesarjenja med dializo
skupaj s preddializno vadbo moči.
Obstajajo pa določena tveganja, zlasti pri tistih dializnih bolnikih, ki imajo pridružene
kardiovaskularne bolezni. Večina študij je bila izvedenih na dializnih bolnikih, ki so relativno
zdravi in aktivni ter nimajo resnih pridruženih bolezni. Torej prej opisana dejstva ne smemo
posploševati na vse bolnike s končno ledvično odpovedjo. V primeru bolnikov s komorbidnostjo
je potrebno vadbeni program v celoti individualizirati (Jung in Park, 2011).
Ključne komponente vadbenega programa
Aerobna vadba
Poleg trajanja vadbe je pomembna tudi intenzivnost. Številne študije kažejo pozitivne učinke
aerobne vadbe na maksimalno porabo kisika (V02max) pri populaciji dializnih bolnikov.
Predpostavlja se, da je najbolj učinkovita srednje do visoko intenzivna aerobna vadba 30 minut
ali več 3-krat na teden 8 tednov do 12 mesecev (večina študij je trajanje omejila na 3 do 6
mesecev). V povprečju naj bi aerobna vadba, ki traja 8 tednov do 6 mesecev, izboljšala
maksimalno porabo kisika za približno 17 %. Raziskave o vplivu vadbe na porabo kisika so
dokazale, da se tudi ledvični bolniki fiziološko odzovejo na napor, podobno kot se to dogaja pri
zdravih posameznikih (Johansen, 2007).
35
Slika 5. Potencialni učinki sedečega načina življenja in kronične ledvične bolezni ter potencialni
potrebni učinki vadbe (Johansen, 2007).
Na Sliki 5 so opisani potencialni učinki sedečega načina življenja v povezavi s kronično
ledvično boleznijo ter potencialnimi potrebnimi učinki vadbe. Vsekakor bolezen povečuje
tveganje za nastanek številnih drugih bolezni (hipertenzija, depresija, diabetes mellitus …) in
povečuje vnetje ter oksidativni stres. V primeru telesne neaktivnosti se zmanjšajo fizične
sposobnosti bolnika, upade njegova telesna pripravljenost, zmanjša se kakovost življenja, kar
lahko vodi v nesposobnost opravljanja osnovnih življenjskih potreb. Kot posledica vsega tega pa
se poveča tveganje za smrt. Vadba predstavlja pomemben element, ki zmanjšuje vplive na vse
prej naštete dejavnike in s tem zmanjšuje tveganje za nastanek pridruženih bolezni, ohranja
bolnika v dobri telesni kondiciji in zmanjšuje umrljivost.
Prvi korak za povečanje stopnje aktivnosti dializnih bolnikov je ocenjevanje. Potrebno je
ugotoviti, ali je bolnik sposoben 30 minut zmerne aktivnosti 3 ali večkrat na teden. Če to ni
mogoče, je potrebna bolj natančna ocena za določitev mišično-skeletnih in srčnih omejitev
(dispneja, bolečina v prsih). Ko so preverjene potencialne kontraindikacije, bolnik lahko prične s
programom hoje (zmerna intenzivnost): 10-30 minut na dan, 3-krat na teden. To potem stopnjuje
do vsaj 30 minut 3 ali večkrat na teden, intenzivnost pa še vedno ohranja enako (Johansen,
2007).
Aerobna vadba se mora osredotočati na aktivnosti, ki vključujejo večje mišične skupine (hoja,
kolesarjenje). Vadba se mora pričeti z nizko intenzivnostjo (50 do 60 % maksimalne srčne
frekvence ali maksimalne porabe kisika) in trajati sprva 10 do 20 minut. Kot oceno napora pri
bolnikih lahko uporabljamo Borgovo lestvico. Sčasoma vadbene programe stopnjujemo in po
↑ tveganje za:
- Diabetes mellitus
- Hipertenzijo
- Depresijo
- Inzulinsko rezistenco
- Endotelno disfunkcijo
↑ UMRLJIVOST ↑ Nesposobnost ↑ vnetje
↑ oksidativni stres
↓ sposobnosti (VO2 max)
↓ mišična masa
(sarkopenija)
↓ fizična pripravljenost
↓ kakovost življenja
SEDEČI NAČIN ŽIVLJENJA
Staranje
Kronična bolezen
(CKD, uremija) Dializa
VADBA
36
določenem obdobju dosežemo visoko intenzivnost in daljše trajanje. Določeni bolniki lahko
dosežejo tudi 85 % maksimalne srčne frekvence in so aktivni 30 do 60 minut več kot 3-krat na
teden. Bolniki na hemodializi lahko vadbo izvajajo na dializni ali nedializni dan. Tisti, ki pa se
zdravijo s peritonealno dializo, pa raje takrat, ko v trebušni votlini nimajo tekočine (Johansen,
2005).
Vadba moči
išična moč je potrebna komponenta fizičnih sposobnosti, pomembnih za samostojno življenje.
Dializni bolniki so običajno šibki, kar je ključna omejitev pri telesni aktivnosti, zato je mišična
moč pomemben napovedni dejavnik hitrosti hoje. S tega vidika je očitno, da je vadbo moči
potrebno vključiti v vadbene programe.
Študije, ki so poročale o učinkih vadbe moči pri dializnih bolnikih, so vključevale tako
trenažerje kot tudi manjše pripomočke (npr. elastične trakove). Povprečno so izvedeni vadbeni
programi trajali 12 tednov (Johansen, 2007).
Vadbo moči prav tako pričnemo z nizko intenzivnostjo in potem počasi stopnjujemo.
Uporabljamo lahko proste uteži, trenažerje, izokinetične naprave, elastične trakove. Trakovi so
zlasti uporabni v začetni fazi za učenje pravilne tehnike. Pri prostih utežeh se raje kot 1 RM
poslužujemo teže, ki ne presega 3 R , s čimer preprečujemo poškodbe tetiv. Vključujemo
velike mišične skupine in vadbo izvajamo 3-krat na teden. Vaje za noge lahko predstavljata tudi
vzpenjanje po stopnicah in vstajanje s stola. Hemodializnim bolnikom s fistulo na roki se
omejujejo vaje za zgodnje ude, pri zdravljenju s peritonealno dializo pa je prepovedana uporaba
Valsalva manevra med delom z utežmi (Johansen, 2005).
Ogrevanje in sproščanje
Ogrevanje in ohlajanje naj bi trajalo 5 do 10 minut. Vključevalo naj bi aerobne vaje, vaje za
moč, fleksibilnost (joga), s čimer se lahko izboljša obseg giba, hoja, ravnotežje in koordinacija
(Johansen, 2005).
1.5 Ocenjevanje sposobnosti dializnih bolnikov za vadbo
Pred začetkom vadbenih programov je potrebno narediti oceno sposobnosti dializnega bolnika
za vadbo. V tem primeru se osredotočimo na njegovo aerobno vzdržljivost (test maksimalne
porabe kisika, 6-minutni test hoje), nevromišično funkcijo (izokinetična dinamometrija, test
37
maksimalnega navora in test absolutne mišične moči), funkcionalno kapaciteto (test vstani in
pojdi) (Kosmadakis idr., 2010).
Test maksimalne porabe kisika (VO2max)
Zlati standard za spremljanje aerobne kapacitete je test maksimalne porabe kisika (VO2max). Pri
bolnikih z omejenimi sposobnostmi za vadbo je ta test velikokrat težko zadovoljivo izveden,
zato ga raje nadomestijo z oceno največje možne porabe kisika, ki jo je posameznik sposoben
doseči, preden se pojavijo simptomi in znaki za prekinitev testa. Test se lahko izvaja na tekoči
preprogi ali na kolesu, spremljajo pa se različni parametri (trajanje testa, poraba kisika,
ventilacija, acidobazni status, krvni laktat, produkcija ogljikovega dioksida …) (Koufaki, Mercer
in Naish, 2002). Manj kot 50 % dializnih bolnikov je sposobno izvesti ta test. Tisti, ki ga
končajo, dosežejo samo 57 +/- 20 % pričakovanih vrednosti pri osebah iste starosti in spola
(Johansen, 1999).
6-minutni test hoje
6-minutni test hoje kaže sposobnosti merjenca pri submaksimalnem naporu. V primerjavi s
CPET (Cardiopulmonary exercise testing - test za ocenjevanje kapacitete kardiorespiratornega
sistema med naporom) je lažje izvedljiv, zahteva manj specialne opreme, bolniki ga raje izvajajo
in je bolj reprezentativen za dnevne aktivnosti (Faria idr., 2013).
nogi avtorji navajajo, da je razdalja, ki jo prehodijo bolniki s kronično ledvično odpovedjo,
manjša v primerjavi z zdravimi posamezniki (Faria idr., 2013).
Šestminutni test hoje velja za dober test pri ocenjevanju telesne zmogljivosti slabotnih starejših
bolnikov, zato je v študijah velikokrat uporabljen. Torino in sodelavci (2014) so dokazali, da je
rezultat 6-minutnega testa hoje v korelaciji s starostjo (ρ = -0,57, p < 0,001), spolom (ρ = 0,21, P
= 0,001), kardiovaskularnimi boleznimi (ρ = -0,24, p < 0,001), sladkorno boleznijo (ρ = -0,20, P
= 0,001), diastoličnim krvnim tlakom (ρ = 0,38, P < 0,001), albumini (ρ = 0,22, P = 0,001),
fosfati (ρ = 0,22, p < 0,001), ravnjo CRP (ρ = -0,16, P = 0,03) in NYHA razredom (ρ = -0,21, p
< 0,001).
Potrebna oprema
Potrebna oprema pri 6-minutnem testu hoje je štoparica, merilnik srčnega utripa in krvnega
tlaka, stožca, ki označujeta obračanje, stol, da se lahko merjenec usede, pisalo in trda podlaga,
defibrilator, plastični klobučki, s katerimi označimo prehojeno razdaljo, lepilni trak.
38
erjenec je primerno obut in oblečen. Dve uri pred testom ne sme izvajati težjih vaj. Pred
izvedbo testa se merjenec ne sme ogrevati, 10 min mora sedeti na stolu blizu začetka testa. ed
čakanjem preverimo kontraindikacije in izmerimo krvni tlak in srčno frekvenco. erimo tudi
nasičenost hemoglobina s pulznim oksimetrom. Z Borgovo lestvico mu izmerimo stopnjo
dispneje in občutek utrujenosti.
Slika 6. Steza s pripomočki za izvedbo 6-minutnega testa hoje (Pediatric Exercise Testing,
2015).
Slika 6 prikazuje postavitev steze za izvedbo 6-minutnega testa hoje. Razdalja med stožcema je
30 metrov, kar pomeni, da celoten krog znaša 60 metrov.
Navodila merjencu
Merjenca o njegovi nalogi obvestimo takole: „Vaša naloga je, da v 6 minutah prehodite čim
daljšo razdaljo. Hodite v lastnem tempu, sem in tja po stezi. Lahko boste zadihani ali utrujeni.
Če je potrebno, upočasnite hojo, se ustavite in si odpočijte ter nato nadaljujte s hojo. Pri stožcu
se hitro obrnite in nadaljujte brez ustavljanja in negotovosti. Jaz bom beležila kroge, ki jih
naredite. Ne pozabite, da je pomembno, da hodite čim hitreje. Tek ni dovoljen.”
Izvedba testa
erjenec vstane in se postavi na štartno črto. Ko merjenec začne hoditi, začnemo meriti čas. Ne
hodimo z njim. Za vsak krog mu naredimo črtico. ed testom merjenca spremljamo, a se z njim
ne pogovarjamo. Vsako pretečeno minuto merjenca spodbudimo, da mu gre dobro in da ima še 5
(4, 3, 2, 1) minut do konca dejavnosti. 15 sekund pred iztekom časa merjencu povemo, da bomo
čez nekaj trenutkov rekli stop in da se mora takrat ustaviti, saj je test končan. Nato pristopimo k
merjencu in označimo, kje se je ustavil. Če je merjenec utrujen, se usede na stol. Po koncu testa
ocenimo dispnejo in utrujenost z Borgovo lestvico. erjenca vprašamo, če bi lahko prehodil
30 m
1 krog = 60 m
Start
Obračanje
Smer
hoje
39
večjo razdaljo in kaj ga je pri tem omejevalo. Izmerimo mu krvni tlak in srčno frekvenco ter
izračunamo celotno prehojeno razdaljo. Če se merjenec med hojo ustavi, mu rečemo, naj se
nasloni na zid in nadaljuje s hojo, ko si odpočije. ed tem počitkom ne ugasnemo štoparice. Če
merjenec ne more nadaljevati s testom, se usede na stol in si odpočije. Pod opombe zapišemo čas
in razlog prekinitve ter prehojeno razdaljo.
Varnostna priporočila
Test izvajajo osebe z znanjem prve pomoči. Test prekinemo, če pride do bolečin v prsih,
neobvladljive dispneje, krčev v nogi, hudega znojenja ali hude bledice.
Test izvajamo v zaprtem, ohlajenem prostoru na trdi podlagi. Dolžina steze je 30 m. Vsake 3 m
je proga označena z lepilnim trakom, prav tako je označena tudi štartna črta. Na točkah, kjer se
merjenec obrne, je postavljen stožec.
Spontana hitrost hoje
Namen testa spontane hitrosti na razdalji 4 metrov je izmeriti hitrost hoje posameznika. S tem
testom testiramo vzdržljivost spodnjih okončin (NIH Toolbox 4-Meter Walk Gait Speed Test,
2015).
Potrebna oprema
Za izvedbo testa spontane hitrosti na razdalji štirih metrov potrebujemo: štoparico, dva stožca in
meter, s katerimi označimo razdaljo, pisalo in trdo podlago ter lepilni trak.
Navodila merjencu
erjenca o njegovi nalogi obvestimo takole: »Test vključuje hojo od prve do druge oznake,
postavljene na tleh. Pred vami je označen prostor za izvajanje tega testa. Hodite tako, kot da bi
se sprehajali ali kot da greste v trgovino. Postavite se za črto, označeno na tleh, z nogami
sonožno. Na znak pripravljeni-pozor-zdaj začnite in hodite v svoji običajni hitrosti do druge
označene črte. Test bomo ponovili dvakrat. Imate še kakšno vprašanje?« (NIH Toolbox 4-Meter
Walk Gait Speed Test, 2015).
40
Začetek testa: »Prosim, če se sedaj sprehodite od ene do druge oznake s hitrostjo, s katero se
običajno gibljete. Test bomo ponovili še dvakrat. Bodite pozorni, da hodite s svojo običajno
hitrostjo. Začneva: pripravljeni-pozor-zdaj (na koncu: ZELO DOBRO). Lahko se vrnete na
začetek in bova test ponovila še enkrat. Ponovno bodite pozorni, da hodite s svojo običajno
hitrostjo. Začneva: pripravljeni-pozor-zdaj (na koncu: ZELO DOBRO).« (NIH Toolbox 4-
Meter Walk Gait Speed Test, 2015).
Izvedba testa
erjenca prosimo, da se postavi za startno črto, ki je 3 metre oddaljena od prvega stožca.
Štoparico vklopimo, ko pride do prvega stožca, in izklopimo, ko pride do drugega. Rezultat (čas,
ki ga je potreboval, da je prehodil razdaljo od enega do drugega stožca) si zapišemo in merjenca
prosimo, da še enkrat ponovi test (NIH Toolbox 4-Meter Walk Gait Speed Test, 2015).
Posebnosti
Če je merjenec utrujen, mu ponudimo možnost počitka (eno minuto med ponovitvami).
erjenec ne sme vedeti, da pri testu merimo čas. Ta podatek bi ga lahko zavedel in testa ne bi
opravil v svoji spontani hitrosti gibanja (NIH Toolbox 4-Meter Walk Gait Speed Test, 2015).
1.5.1 Borgova lestvica
Borgova lestvica je enostaven, vendar učinkovit pripomoček za ocenjevanje stopnje občutka
dispneje in utrujenosti pred, med in po naporu. Ocena je odraz posameznikovega subjektivnega
občutka zaznavanja napora. Lestvica se velikokrat uporablja pri različnih protokolih testiranja,
še zlasti, kadar gre za vzdržljivostne teste (npr. 6-minutni test hoje).
S to lestvico merimo občutek napora in nelagodja ter (pre)utrujenost med testiranjem ali med
treningom aerobnih sposobnosti in moči. Subjektivna ocena vključuje informacije iz zunanjega
in notranjega okolja telesa. S to lestvico lahko tako mi kot vadeči/merjenci dobijo/dobimo
povratno informacijo, na podlagi katere lahko ocenjujemo primernost aktivnosti.
Borgova lestvica je uporabna, ker je enostavna za razumevanje in prijazna do uporabnikov.
Pomembno je, da vsak posameznik razume stopnje in si zna predstavljati, kaj pomeni
posamezna ocena.
Obstajata dve različni lestvici ocenjevanja subjektivnega občutka napora. Prva vključuje stopnje
od 6 do 20 ter jo je lažje povezati s srčno frekvenco in porabo kisika (npr. stopnja 12 predstavlja
41
120 utripov/minuto), druga oblika pa ima stopnje, označene s števili od 0 do 10, in predstavlja
modificirano verzijo Borgove lestvice. Z njo lažje opišemo pojav simptomov, povezanih z
naporom (dispneja, mišična utrujenost).
1.6 Problem, cilji in hipoteze
Končna ledvična odpoved predstavlja zadnjo, peto stopnjo kronične ledvične bolezni. lede na
to, da je njen vpliv na človeški organizem sistemski in ne zgolj lokalni, je pomembno, kako
pristopamo k bolnikom in kaj od njih zahtevamo. V današnjem času se vedno bolj poudarja
pomen telesne aktivnosti za zdravje. Tudi za dializne bolnike priporočila niso nič drugačna,
seveda pa se je potrebno zavedati njihovih omejitev, ki so posledica odpovedi ledvic.
Raziskave, ki bi opisovale vpliv končne ledvične odpovedi na dispnejo, se v znanstveni literaturi
pojavljajo, vendar ne opisujejo stanja med telesnim naporom, drugi problem pa predstavljajo
premajhni vzorci, kar onemogoča zanesljivo multivariatno analizo. Poleg tega je potrebno
upoštevati dejstvo, da imajo ti bolniki številne druge pridružene bolezni, ki jih je potrebno
ustrezno izključiti ter na ta način izluščiti realno sliko vpliva ledvične bolezni na izbrano
aktivnost.
Z našo raziskavo smo poskušali vse te pomanjkljivost odpraviti in zajeti dializne bolnike z
odsotnostjo pomembnih komorbidnosti. Zanimal nas je vpliv končne ledvične odpovedi na
občutek dispneje pri 6-minutnem testu hoje. Test namreč predstavlja dovolj velik napor, na
podlagi katerega se ugotavlja stopnja napora, ki jo bolniki čutijo po koncu testa, hkrati pa
omogoča primerjavo z zdravimi kontrolami.
Prvi cilj naše raziskave je bil pridobiti in proučiti rezultate 6-minutnega testa hoje dializnih
bolnikov ter jih primerjati z zdravimi kontrolami. Drugi cilj pa je bil ugotoviti, ali je prisotnost
odvisnosti od dialize dejavnik večje dispneje pri prej omenjenem testu in ali obstajajo še kakšni
drugi dejavniki. Iz predstavljenih ciljev smo oblikovali naslednji hipotezi:
HA1: Prisotnost odvisnosti od dialize je neodvisni napovedni dejavnik večje stopnje dispneje pri
6-minutnem testu hoje.
HA2: Odvisnost od dialize ni edini napovedni dejavnik večje dispneje dializnih bolnikov pri 6-
minutnem testu hoje.
42
2 Metode dela
2.1 Preizkušanci
V raziskavo o vplivu končne ledvične odpovedi na dispnejo pri 6-minutnem testu hoje je bilo
vključenih 230 merjencev, starih med 18 in 85 let. Med njimi je bilo 90 bolnikov s končno
ledvično odpovedjo in 140 kontrol. Gledano strukturo po spolu je bilo v kontrolni skupini 59
moških (42,1 %) in 81 žensk (57,9 %). Pri dializnih bolnikih je bilo 61 moških (67,8 %) in 29
žensk (32,2 %).
Pri izbiri vzorca smo upoštevali naslednje vključitvene kriterije:
Zdrave kontrole:
- starost: > 18 let,
- odsotnost zgodovine ledvične bolezni 3., 4. ali 5. stopnje oziroma serumska
koncentracija kreatinina pod 133 µmol/l (1,5 mg/dl)
- pokretnost in sposobnost izvedbe hoje brez opore na bergle (dovoljena je bila
palica),
- prisotnost ali odsotnost sladkorne bolezni ali hipertenzije,
- privolitev na sodelovanje v raziskavi,
- odsotnost izključitvenih kriterijev.
Bolniki s končno ledvično odpovedjo:
- starost: > 18 let,
- znana zgodovina ledvične bolezni in odsotnost absolutnih zadržkov za uvrstitev
na listo za presaditev ledvic,
- pokretnost in sposobnost izvedbe hoje brez opore na bergle (dovoljena je bila
palica),
- prisotnost ali odsotnost sladkorne bolezni ali hipertenzije,
- privolitev na sodelovanje v raziskavi,
- odsotnost izključitvenih kriterijev.
Izključitveni kriteriji so bili enaki za obe proučevani skupini:
- akutna bolezen ali hospitalizacija v zadnjih štirih tednih pred testiranjem
gibalnih sposobnosti,
- zlom v zadnjih treh mesecih pred testiranjem,
- prisotnost maligne bolezni ali aktivne kronične okužbe (npr. tuberkuloza,
osteomielitis),
- prisotnost posledic možganske kapi (pareze ali paralize),
- srčno popuščanje 3. ali 4. stopnje na NYHA lestvici,
43
- simptomatska angina pektoris 2. do 4. stopnje na lestvici CCS (Canadian
cardiovascular society),
- kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) 3. ali 4. stopnje,
- dekompenzirana jetrna ciroza,
- prisotnost periferne arterijske obstruktivne bolezni,
- stanje po transmetatarzalni, podkolenski ali nadkolenski amputaciji, če bolnik ne
uporablja proteze (hoja s protezo ni izključitveni kriterij),
- boleča degenerativna ali vnetna artropatija, ki zahteva uporabo protivnetnih
zdravil ali analgetikov (npr. artroza kolka, revmatoidni artritis),
- prisotnost simptomov psihiatrične bolezni in
- redni treningi moči v fitnesu.
Testiranja gibalnih sposobnosti so potekala v prostorih Fakultete za šport v Ljubljani od julija do
decembra 2014 in so vključevala dializne bolnike iz treh dializnih enot UKC Ljubljana in
sedmih drugih enot ter zdrave kontrole iz različnih delovnih in socialnih okolij (sodelavci in
družinski člani raziskovalcev, udeleženci rekreativnih vadb za starejše, stanovalci domov za
ostarele).
Pri pridobivanju ustreznega vzorca testirancev smo poskušali zagotoviti razmerje 2 : 1 (dve
zdravi kontroli za enega dializnega bolnika).
2.2 Pripomočki
Pripomočki, ki smo jih uporabljali za ustrezni izvedbi spontane hitrosti hoje in 6-minutnega testa
hoje, so bili:
- merilnik krvnega tlaka in pulzni oksimeter,
- merilnik srčne frekvence (Polar)
- Borgova lestvica (Priloga 7.1) za ocenjevanje subjektivnega občutka dispneje in
utrujenosti pred in po testu,
- štoparica,
- pisalo in obrazec za 6-minutni test hoje in test spontane hoje (Priloga 7.2),
- 2 stožca za označevanje proge in
- stol ter klopi, kamor so lahko merjenci sedli med testom v primeru prevelike
utrujenosti.
Za statistično analizo smo uporabili IBM SPSS, verzija 22 (IBM Corporation, USA).
44
2.3 Postopek testiranja
Dializni bolniki so na testiranje prišli na nedializni dan v popoldanskih urah. Pri testiranju smo
uporabljali standardni vprašalnik, s katerim smo pridobili demografske podatke, medicinsko
anamnezo, zdravila in socioekonomske podatke. Z bioimpedanco smo analizirali sestavo telesa,
izmerili krvni tlak in srčno frekvenco v mirovanju. Sledila sta test spontane hitrosti hoje in 6-
minutni test hoje.
2.3.1 Test spontane hitrosti hoje
Ta test se je izvajal na razdalji štirih metrov v športni dvorani na tartanu. Razdalja je bila
označena z dvema stožcema. erjenec je s spontano hojo začel 3 m pred prvo oznako ter se
moral sprehoditi mimo druge oznake. Potem je hojo ponovil še enkrat v isto stran.
erilci v navodilih za test nismo omenjali, da merimo čas, ki ga merjenec potrebuje za to
razdaljo, saj bi ta informacija lahko vplivala na njegovo hitrost hoje. Smo pa merili čas, ki ga je
potreboval, da je prišel od prvega do drugega stožca. Navodila in izvedba testa so opisana v
poglavju 1.5.
2.3.2 6-minutni test hoje
6-minutni test hoje smo izvajali v športni dvorani na tartanu. Za označitev steze smo uporabili
dva stožca. Razdalja med njima je bila 30 metrov. Na vsak meter smo naredili talne oznake, s
katerimi smo si predvsem merilci pomagali pri določanju prehojene razdalje, hkrati pa so
označevale stezo. Ob stezi so bile klopi, na katere so se lahko merjenci usedli v primeru
prevelike izčrpanosti ali drugih težav.
Merjenec je moral biti za test primerno oblečen in obut. Dve uri pred tem ni smel izvajati težjih
vaj, neposredno pred izvedbo se ni ogreval, ampak je sedel 10 minut na stolu blizu črte, ki je
označevala začetek testa. V teh 10 minutah smo preverili kontraindikacije, ga seznanili z 10-
stopenjsko Borgovo lestvico in ga povprašali po trenutni dispneji in utrujenosti. Poleg tega smo
ga pred testom opremili še s Polarjevim merilnikom srčne frekvence. Sledila so navodila za
izvajanje testa.
Navodila merjencu:
»Vaša naloga je, da v 6 minutah prehodite čim daljšo razdaljo. Hodite v lastnem tempu okoli
stožcev, ki označujeta stezo. Če boste med testom preveč zadihani ali utrujeni, lahko hojo
45
upočasnite ali se ustavite in nadaljujete, ko boste pripravljeni. Pri stožcih se ni potrebno
ustavljati, ampak s hojo neprekinjeno nadaljujete.«
»Jaz bom beležila kroge, ki jih naredite. O vsaki minuti, ki bo pretekla, boste obveščeni in
odštevala vam bom zadnjih 10 sekund. Ko zaslišite moj znak: STOP, se ustavite na mestu, da
boste na Borgovi lestvici ocenili vašo zadihanost in utrujenost po testu. Potem bova izmerila še
saturacijo in krvni tlak ter preverila srčni utrip.«
»Ste pripravljeni? Ne pozabite, pomembno je, da prehodite čim večjo razdaljo. Tek ni dovoljen.«
Izvedba testa:
Merjenec je vstal s stola, kjer je bil 10 minut, in se postavil na štartno črto. Ko je začel hoditi,
smo začeli meriti čas. Merilci nismo hodili z njim, ampak smo beležili kroge, ki jih je opravil, in
vsako pretečeno minuto merjenca spodbudili: »Dobro vam gre, imate še 5 (4, 3, 2 ali 1) minut
do konca.« Na stezi sta bila največ dva merjenca hkrati, ki sta štartala z zamikom treh minut.
15 sekund pred koncem smo informacijo o izteku časa povedali merjencu in bili pripravljeni z
Borgovo lestvico ter pulznim oksimetrom, da smo ju uporabili takoj, ko se je merjenec ustavil.
Takrat smo označili tudi, koliko je prehodil. Sledila je počasna hoja do stola, kjer smo mu
izmerili še krvni tlak in srčno frekvenco ter ga povprašali po morebitni prsni bolečini, omotici ali
bolečini v kolkih, stegnih, mečih.
2.4 Statistična obdelava
Pri statistični analizi smo se najprej osredotočili na osnovne statistike. Izračunali smo povprečne
(SD) in središčne vrednosti (razpone) za zvezne normalno in nenormalno porazdeljene
spremenljivke.
Rezultate dispneje smo razdelili v dve skupini. Prva skupina je predstavljala posameznike, ki so
ocenili dispnejo z 0 oz. 1 (zelo majhna) ali 2 (majhna), drugo skupino pa so sestavljali
posamezniki, ki so dispnejo po 6-minutnem testu hoje ocenili s 3 (zmerna) ali več. Kot kriterij za
delitev je bila izbrana srednja vrednost (mediana), hkrati pa je ta vrednost predstavljala klinično
pomembno stopnjo izražanja simptomov. Verjetnost za uvrstitev v posamezno skupino smo
preverili z binarno logistično regresijo.
Neodvisne spremenljivke, izbrane za preverjanje poleg vpliva uremije, so bile prilagojene
faktorjem, povezanim z uspešnostjo na 6-minutnem testu hoje (starost, telesna višina, delež
maščobne mase, spontana hitrost hoje), motivacijo, naporom (dvojni produkt – produkt srčne
46
frekvence in sistoličnega krvnega tlaka po testu) in kliničnim vzrokom dispneje (stopnja
komorbiditete, anemija in prekomerna hidracija).
Izpeljali smo tudi dodatne analize preverjanja rezultatov (senzitivnostne analize), kjer smo
preverjali povečanje dispneje kot odvisno spremenljivko (namesto absolutne ocene dispneje na
koncu testa). Tudi tukaj smo za preverjanje statistične značilnosti posameznih napovednih
dejavnikov uporabili logistično regresijo, kjer je odvisna spremenljivka verjetnost porasta
dispneje nad določeno mejo. V našem primeru smo izbrali mejo, ki ustreza mediani vrednosti
povečanja dispneje v našem vzorcu. Pri dodatni senzitivnostni analizi smo iz modela izključili
merjence, ki so imeli hemoglobin pod 110 g/l, kar predstavlja najnižji kvartil dializnih bolnikov
z največjo verjetnostjo razvoja simptomov dispneje.
Celotna analiza je bila izvedena v programu IBM SPSS, verziji 22 (IBM Corporation, USA).
Posamezne postavke smo potrdili v primeru, da je bila statistična značilnost p < 0,05. Raziskava
je bila potrjena s strani slovenske komisije za zdravstveno etiko (Dokument št. 125/05/14). Vsi
udeleženci raziskave so podali obveščen pristanek na sodelovanje v raziskavi.
47
3 Rezultati
6-minutni test hoje je uspešno končalo 233 merjencev. Od tega je bilo 93 hemodializnih
bolnikov in 140 zdravih kontrol. 13 zdravih kontrol je poročalo o pridruženih boleznih: 7-krat
diabetes mellitus, 1-krat stanje po miokardnem infarktu brez srčnega popuščanja, 2-krat blago
srčno popuščanje, ocenjeno z NYHA stopnjo 2, 1-krat sistemska bolezen vezivnih tkiv v fazi
remisije in druga bolezenska stanja pri preostalih dveh primerih. Ostale zdrave kontrole
kroničnih obolenj niso navajale.
Tabela 5
Demografske in klinične značilnosti dializnih bolnikov in zdravih kontrol.
Parameter Kontrolna
skupina*,†
Dializni bolniki*,† p
Spol (št. moških (%)/št. žensk (%)) 59 (42,1)/81 (57,9) 61 (67,8)/29 (32,2) < 0,001
Starost (leta) 51,7 (16,3) 55,2 (16) 0,12
Serumski kreatinin (µmol/l) 62 (12) 877 (232) < 0,001
Hemoglobin (g/l) 141 (12) 119 (12) < 0,001
Serumski albumin (g/l) 44,7 (2,5) 41,2 (3,6) < 0,001
ITM 26 (4,7) 26,1 (4,1) 0,51
Stopnja komorbiditete po Davisu
0 (N (%))
1 (N (%))
2 (N (%))
127 (90,7)
13 (9,3)
0
47 (52,2)
37 (41,1)
6 (6,7)
< 0,001
Izbrane dializne spremenljivke (mediana, razpon)
Časovni interval od zadnje hemodialize
(ure) n. r. 25 (9,5–42) n. r.
Dolžina zdravljenja z dializo (leta) n. r. 4,6 (0–37,2) n. r.
Število ur dialize na teden n. r. 14 (8–23) n. r.
CRP (mg/l) n. r. 3 (3–30) n. r.
Serumski fosfat (mmol/l) n. r. 1,5 (0,8–2,7) n. r.
Serumski holesterol (mmol/l) n. r. 4,1 (2,4–7) n. r.
TIBC (µmol/l) n. r. 42,7 (29,4–60,8) n. r.
p – statistična značilnost; ITM - indeks telesne mase; n. r. – ni relavantno; TIBC – celotna sposobnost
vezave železa.
*,† Pri bolnikih na hemodializi je bilo nekaj manjkajočih rezultatov: 2-krat CRP, 4-krat holesterol, 2-krat
TIBC, ostali podatki pa so bili popolni. Pri zdravih kontrolah so bili manjkajoči rezultati: 34-krat
albumin, 34-krat kreatinin, 31-krat hemoglobin, ostali pa so bili popolni.
48
V analizo smo vključili 90 hemodializnih bolnikov – 61 moških (67,8 %) in 29 žensk (32,2 %)
in vseh 140 zdravih kontrol – 59 moških (42,1 %) in 81 žensk (57,9 %). Povprečna starost
kontrolne skupine je bila 51,7 let, dializnih bolnikov pa 55,2 let. Pri dializnih bolnikih smo
posebej navedli še izbrane dializne spremenljivke in izračunali mediano ter razpon intervalov.
Vsi podatki so prikazani v Tabeli 5.
Slika 7. Občutek dispneje pred in po 6-minutnem testu hoje pri dializnih bolnikih, ocenjen s
pomočjo 10-stopenjske Borgove lestvice.
Rezultati subjektivno ocenjene stopnje dispneje so bili razvrščeni v dve skupini, kar je prikazano
tudi na Slikah 7 in 8. Mediana (razpon intervala) ocenjene stopnje dispneje (Slika 7) na začetku
6-minutnega testa hoje je bila pri dializnih bolnikih 0 (0–4), povprečna vrednost pa 0,32. Po
koncu testa je bila mediana (razpon) dispneje pri dializnih bolnikih 2 (0–10), povprečna vrednost
pa 2,64.
Slika 8: Občutek dispneje pred in po 6-minutnem testu hoje pri zdravih kontrolah, ocenjen s
pomočjo 10-stopenjske Borgove lestvice.
49
Slika 8 prikazuje zdrave kontrole, pri katerih je mediana (razpon) znašala 0 (0–3), medtem ko je
bila povprečna vrednost 0,15. Po koncu testa je mediana podobno kot pri dializnih bolnikih
znašala 2 (0–9), povprečna vrednost pa 2,17. Pri tej univariatni statistiki je bila razlika v dispneji
pred testom med dializnimi bolniki in kontrolami statistično značilna, p = 0,04, po koncu testa
pa statistično neznačilna p = 0,1.
3.1 Napovedni dejavniki dispneje
Subjektivni občutek dispneje, ocenjen z 2 ali manj kot 2 na Borgovi lestvici pomeni stopnjo
dispneje, ki je blaga ali manjša kot blaga. Takšne rezultate smo dobili pri 48 % dializnih
bolnikov in 44 % zdravih kontrol takoj po 6-minutnem testu hoje (p = 0,6). Ocena 2 je
predstavljala mediano. Verjetnost, da je občutek dispneje po 6-minutnem testu hoje ocenjen z
oceno, višjo od 2 (več kot samo blaga dispneja), je bila preverjena z logistično regresijsko
analizo. V model smo vključili vse teoretično verjetne spremenljivke, kot smo pojasnili že v
poglavju o postopku statistične obdelave. Celoten model je prikazan v Tabeli 6.
Tabela 6
Logistični regresijski model za oceno verjetnosti pojavljanja dispneje, večje od blage (na
Borgovi lestvici ocenjena dispneja s stopnjo 3 ali več).
Parameter
95 % interval zaupanja
p Spodnja
meja
Verjetnostno
razmerje
Zgornja
meja
Starost (leta) 0,99 1,01 1,04 0,44
Spontana hitrost hoje (m/s) 0,02 0,08 0,41 0,002
Dvojni produkt/1000 1,08 1,15 1,23 < 0,001
Hemoglobin (g/l) 0,92 0,95 0,98 0,001
asa maščobnega tkiva (kg) 0,97 1 1,03 0,98
Telesna višina (cm) 0,99 1,03 1,07 0,14
Prekomerna hidracija (l) 0,68 0,91 1,22 0,52
Stopnja komorbiditete po
Davisu
- grade 2 vs. 0
- grade 1 vs. 0
0,07
0,07
0,56
0,63
4,59
5,59
0,59
0,68
Dializna odvisnost 1,11 2,97 7,94 0,03
N = 199, Model R2 = 0,24 (Nagelkerke), Model χ
2 = 39,4, p < 0,001.
Iz Tabele 6 lahko vidimo, da je končna ledvična odpoved z dializno odvisnostjo statistično
značilno neodvisen napovedni dejavnik dispneje pri 6-minutnem testu hoje. Dodatni značilni
napovedni dejavniki so spontana hitrost hoje, dvojni produkt (mera vloženega napora in srčno-
50
žilne obremenitve) in koncentracija hemoglobina. Starost in stanje hidracije nista bila značilna
napovednika.
Ko smo iz analize izključili bolnike s koncentracijo hemoglobina, nižjo od 110 g/l krvi, nismo
dobili bistvenih razlik, še vedno je hemoglobin ostal pomemben neodvisni napovedni dejavnik
stopnje dispneje. Rezultati te analize so predstavljeni v Tabeli 7.
Tabela 7
Logistični regresijski model za oceno verjetnosti pojavljanja dispneje, večje od blage (na
Borgovi lestvici ocenjena dispneja s stopnjo 3 ali več) ob izključitvi dializnih bolnikov s
koncentracijo hemoglobina nižjo od 110 g/l krvi.
Parameter
95 % interval zaupanja
p Spodnja meja
Verjetnostno
razmerje
Zgornja
meja
Starost (leta) 0,97 1 1,02 0,88
Spontana hitrost hoje (m/s) 0,03 0,14 0,7 0,02
Dvojni produkt/1000 1,08 1,16 1,25 < 0,001
Hemoglobin (g/l) 0,92 0,96 0,99 0,02
asa maščobnega tkiva (kg) 0,96 0,99 1,03 0,74
Telesna višina (cm) 0,99 1,03 1,08 0,18
Prekomerna hidracija (l) 0,68 0,93 1,27 0,64
Stopnja komorbiditete po
Davisu
- grade 2 vs. 0
- grade 1 vs. 0
0,07
0,06
0,73
0,61
7,61
6
0,79
0,68
Dializna odvisnost 1,04 2,8 7,8 0,04
N = 178, model R2 = 0,19 (Nagelkerke), model χ
2 = 31,5, p < 0,001.
51
Tabela 8
Logistični regresijski model za verjetnost dviga stopnje dispneje nad mediano (za več kot dve
stopnji po Borgovi lestvici).
Parameter
95 % interval zaupanja
p Spodnja meja
Verjetnostno
razmerje
Zgornja
meja
Starost (leta) 0,97 1 1,02 0,88
Spontana hitrost hoje (m/s) 0,02 0,08 0,39 0,002
Dvojni produkt/1000 1,05 1,13 1,2 < 0,001
Hemoglobin (g/l) 0,93 0,96 0,99 0,003
asa maščobnega tkiva (kg) 0,96 0,99 1,02 0,49
Telesna višina (cm) 0,98 1,02 1,07 0,18
Prekomerna hidracija (l) 0,67 0,9 1,2 0,46
Stopnja komorbiditete po
Davisu
- grade 2 vs. 0
- grade 1 vs. 0
0,1
0,1
0,78
0,79
5,87
6,3
0,81
0,82
Dializna odvisnost 0,96 2,57 6,83 0,06
N = 199, model R2 = 0,2 (Nagelkerke), model χ
2 = 31,5, p < 0,001.
Rezultati modela v Tabeli 7, kjer smo analizirali spremembo v občutku dispneje, so podobni kot
pri analizi absolutne ocene dispneje. ediana vrednost porasta občutka dispneje je bila 2 stopnji
oz. točki po Borgu. V modelu (Tabela 8) smo preverjali napovedne dejavnike porasta občutka
dispneje za več, kot je bila mediana vrednost tega porasta (se pravi za 2 stopnji ali več). Zopet
smo uporabili metodo logistične regresije in dobili podobne rezultate: spontana hitrost hoje,
dvojni produkt in koncentracija hemoglobina so bili statistično značilni napovedni dejavniki
povečanja dispneje pri hoji. Dializna odvisnost je bila blizu statistične značilnosti s p-vrednostjo
0,06.
52
4 Razprava
Končna odpoved ledvic vodi v uremični sindrom, ki prizadene vse organe in organske sisteme,
zato je potrebna dializa ali transplantacija ledvic. Uremia ali uremični sindrom, katerega
dobesedni prevod je urin v krvi, je klinični sindrom, povezan s tekočinskim, elektrolitskim in
hormonskim neravnovesjem ter nepravilnostjo presnove, ki se razvijajo vzporedno z
poslabšanjem delovanja ledvic (Uremia, 2015). O tej bolezni govorimo, kadar ima bolnik
minimalno 3 mesece prisoten vsaj enega od spodaj naštetih znakov (Ribarič in Kordaš, 2011):
zmanjšano glomerulno filtracijo ledvic: < 90 ml/min/1,73 m2 telesne površine, patološko sestavo
seča ali dokazano makro- in mikropatohistološko spremembo ledvic. Tveganje za smrt je pri
bolnikih s kronično ledvično boleznijo trikrat večje. Hipertenzija in diabetes pa sta najbolj
pomembna dejavnika za razvoj te bolezni. Oba skupaj predstavljata 72 % vzrokov za končno
ledvično odpoved (Krol, 2011).
Bolezen med drugim vpliva tudi na respiratorni sistem, ki mora za zagotavljanje homeostaze
svoje delovanje prilagoditi novemu stanju. V naši raziskavi smo želeli ugotoviti, kakšen je vpliv
končne ledvične odpovedi na dispnejo pri submaksimalnem naporu. Za test smo izbrali 6-
minutni test hoje, ki je enostaven, ne zahteva specialne opreme, je bolnikom prijazen in
predstavlja najboljši približek dnevnim aktivnostim, kaže pa tudi njihove fizične sposobnosti.
nogi avtorji so navajali, da bolniki s kronično ledvično odpovedjo prehodijo manjšo razdaljo v
primerjavi z zdravimi posamezniki (Faria idr., 2013) in da test daje zelo dober vpogled v stanje
telesne zmogljivosti slabotnih starejših bolnikov. Torino in sodelavci (2014) so dokazali, da je
rezultat 6-minutnega testa hoje v korelaciji s starostjo, spolom, kardiovaskularnimi boleznimi,
sladkorno boleznijo, diastoličnim krvnim tlakom, albumini, fosfati, ravnjo CRP in NYHA
razredom.
Obstajajo številni zapleti v delovanju respiratornega sistema, ki nastanejo kot posledica kronične
ledvične bolezni. Pljučni edem in apneja med spanjem sta zelo pogosta tako pri akutni kot tudi
kronični ledvični bolezni. Z zdravljenjem lahko povzročimo regresijo teh simptomov, ki so sicer
v literaturi slabo opisani. Vsekakor je eden najpogostejših simptomov končne ledvične odpovedi
dispneja, ki nas pogosto zanima pri testiranju pljučne funkcije. nogi raziskovalci so se
ukvarjali z vplivom hemodialize na pljučno funkcijo in dispnejo (Pierson, 2006).
Na podlagi številnih raziskav je bilo ugotovljeno, da imajo dializni bolniki značilno slabše
telesne sposobnosti, kar se je izkazalo tudi v našem primeru. Mnoge izmed njih med
proučevanjem bolnikov s kronično ledvično boleznijo niso izključevale faktorjev, ki vplivajo na
rezultate izbranih testov in so povezani s pljučno funkcijo (kajenje, pljučne bolezni, zdravila). V
študiji Palamidas idr. (2014) so le-te izključili. Potrebno se je zavedati, da poleg teh faktorjev
lahko na zmanjšane sposobnosti vplivajo tudi anemija, sedeči način življenja, zmanjšana mišična
moč in vzdržljivost ter kronična vnetja. Vse to je potrebno v analizah tudi upoštevati.
53
V naši raziskavi smo se na začetku osredotočali na razlike med dializnimi bolniki in zdravimi
kontrolami. V prvi vrsti so nas zanimale razlike v subjektivnem zaznavanju dispneje med njimi.
Ocene dispneje smo pridobili s pomočjo modificirane 10-stopenjske Borgove lestvice, ki
predstavlja enostaven, a učinkovit pripomoček za ocenjevanje stopnje občutka dispneje in
utrujenosti pred, med in po naporu. Lestvica se velikokrat uporablja pri različnih protokolih
testiranja, še zlasti, kadar gre za vzdržljivostne teste (npr. 6-minutni test hoje). Z njo merimo
občutek napora in nelagodja ter (pre)utrujenost med testiranjem ali med treningom aerobnih
sposobnosti in moči. Subjektivna ocena vključuje informacije iz zunanjega in notranjega okolja
telesa. S to lestvico lahko tako mi kot vadeči/merjenci dobijo/dobimo povratno informacijo, na
podlagi katere lahko ocenjujemo primernost aktivnosti.
Ugotovili smo, da je pri obeh skupinah mediana pred testom znašala 0 (popolna odsotnost
dispneje), medtem ko je bila v povprečni vrednosti manjša razlika v škodo dializnih bolnikov
(0,32 : 0,15). To pomeni, da so že pred testom dializni bolniki v povprečju čutili večjo dispnejo
kot zdrave kontrole. Podobno primerjavo smo naredili tudi za ocene, ki so bile s strani naših
merjencev podane takoj po koncu 6-minutnega testa hoje. Tudi v tem primeru se je izkazalo, da
je mediana v obeh skupinah 2, razlike pa so se pojavile v povprečnih vrednostih, ponovno v
škodo dializnih bolnikov (2,64 : 2,17).
Ocena do 2 na Borgovi lestvici predstavlja občutek dispneje, ki je blaga oz. manj kot blaga in o
tej nam je poročalo kar 48 % dializnih bolnikov in 44 % zdravih kontrol. Vzrokov za takšne
rezultate nismo posebej analizirali, obstaja pa možnost, da so bili na eni strani posledica
zadovoljive telesne pripravljenosti merjencev oziroma izbire submaksimalnega 6-minutnega
testa hoje, po drugi strani pa bi lahko bili vzroki tudi psihološki (npr. pomanjkanje motivacije).
V nadaljevanju raziskave smo se osredotočili izključno na dializne bolnike in iskali dejavnike, ki
vplivajo na njihovo subjektivno zaznavanje dispneje, o kateri so nam poročali preko
modificirane Borgove lestvice. V naši prvi hipotezi smo želeli ugotoviti, ali je prisotnost dialize
dejavnik večje dispneje pri izbranem testu. Ob prej opisanih primerjavah dializnih bolnikov in
zdravih kontrol smo v modelu logistične regresije zaključili, da imajo dializni bolniki po
submaksimalnem naporu pri 6-minutnem testu hoje večji občutek dispneje, saj je bila dializna
odvisnost statistično značilni napovedni dejavnik večje stopnje dispneje neodvisno od drugih
dejavnikov, vključenih v analizo. To je bilo doslej neraziskano področje in naše najdbe
predstavljajo po našem vedenju prvo analizo pogojenosti dispneje pri naporu pri dializnih
bolnikih. Palamidas in sodelavci (2014) so raziskovali stopnjo dispneje pred in po hemodializni
proceduri in ugotovili, da sama hemodializna procedura ugodno vpliva na zmanjšanje dispneje,
pogojenosti dispneje pri naporu pa niso raziskovali.
Faria in sodelavci (2013) so kot posledice bolezni navajali intersticijske in alveolarne edeme,
plevralne izlive zaradi volumske preobremenitve ali povečane permeabilnosti membran, pljučno
54
hipertenzijo, hemosiderozo in šibkost respiratornih mišic. Bolniki na hemodializi so imeli
povečan volumen intersticijske tekočine, šibke mišice in zmanjšano difuzijsko kapaciteto. Vse te
spremembe bi lahko bile pogojene z občutkom dispneje pri dializnih bolnikih, vendar ti
dejavniki tako v prej omenjeni raziskavi kot tudi v naši niso bili proučevani med naporom.
Obstajajo še drugi vzroki zmanjšanih sposobnosti, o katerih so poročali Palamidas idr. (2014):
spremenjen transportni mehanizem in vezava kisika pri hemodializnih bolnikih, ventilacijske
omejitve, ki so lahko posledica mišično skeletne šibkosti, intersticijskih edemov in edemov
majhnih dihalnih poti, plevralnega izliva in sprememb na torakalnih vretencih. Tudi v tem
primeru niso spremljali, kako ti dejavniki vplivajo na dispnejo pri naporu.
Tako kot raziskovalce prej omenjenih študij je tudi nas zanimal vzrok dispneje, vendar v našem
primeru s poudarkom na submaksimalnem naporu. V analizo smo vključili vse faktorje, ki bi
lahko vplivali na povečanje dispneje pri 6-minutnem testu hoje. V drugi hipotezi smo
predpostavili, da odvisnost od dialize ni edini dejavnik večje dispneje. To smo tudi potrdili. Ne
glede na to, ali smo v analizo absolutne ocene dispneje vključili skupino merjencev s
koncentracijo hemoglobina nižjo od 110 g/l ali ne, se je izkazalo, da je le-ta statistično značilen
neodvisni dejavnik napovedi večje dispneje pri dializnih bolnikih. Podobno smo ugotovili za
spontano hitrost hoje, dvojni produkt (mera vloženega napora in srčno-žilne obremenitve) in
koncentracijo hemoglobina, medtem ko starost in stanje hidracije nista bila značilna
napovednika. Vsi ti parametri, razen dializna odvisnost, so bili statistično značilni napovedni
dejavniki tudi pri analizi spremembe v občutku dispneje za 2 stopnji ali več. Dializna odvisnost
je bila povsem blizu statistične značilnosti.
acdonald in sodelavci (2012) so sicer testirali bolnike s kronično ledvično boleznijo 3. b in 4.
stopnje, vendar so tudi pri njih dokazali, da je stopnja utrujenosti med simulacijo dnevnih
aktivnosti višja kot pri zdravih kontrolah. To so pojasnili z zmanjšanim dotokom kisika v mišice
(tudi v respiratorne mišice), zaradi česar le-te začnejo prej kazati znake utrujenosti. Na Borgovi
lestvici so bolniki to pokazali z višjo stopnjo utrujenosti.
Dispneja je torej simptom, ki ga bolniki izražajo na podlagi subjektivnega občutka. V ozadju pa
se skrivajo številni vzroki, ki jo povzročajo. Eden od ključnih je bil v našem primeru odvisnost
od dialize, ki pa ni bil edini. V raziskavi smo ugotovili, da ima statistično značilen vpliv na
dispnejo tudi koncentracija hemoglobina v krvi, dvojni produkt in spontana hitrost hoje. Cury
idr. (2010) so zmanjšano funkcionalno kapaciteto povezali s neučinkovitostjo vnosa, transporta
in porabe kisika, kar je posledica disfunkcij kardiovaskularnega, respiratornega in mišičnega
sistema. Ta ugotovitev bi lahko nakazovala na zmanjšano koncentracijo hemoglobina v krvi, ki
smo jo mi povezali s povečano dispnejo.
Ne glede na način zdravljenja končne ledvične odpovedi imajo na splošno bolniki s končno
ledvično odpovedjo slabše telesne sposobnosti. Faktorji, ki pri tej bolezni vodijo v stanje slabših
55
fizičnih sposobnosti, so neaktivnost, abnormalnosti v funkciji in strukturi mišic, vnetje, krvni
pretok in anemija (Kosmadakis idr., 2010). Zlasti zadnja je tista, ki smo jo mi v naši raziskavi
odkrili kot zelo pomembno. Dializni bolniki namreč v mirovanju bistvenih sprememb v
mišičnem krvnem pretoku ne kažejo v primerjavi z zdravimi kontrolami. Se pa stanje bistveno
spremeni med submaksimalno in maksimalno aktivnostjo; takrat je krvni pretok pri bolnikih
značilno manjši kot pri kontrolah. Bolniki z napredovalno kronično ledvično boleznijo so
anemični, kar raziskovalci povezujejo s številnimi faktorji, npr. nesposobnost produkcije
eritropoetina in zmanjšano preživetje eritrocitov. Stopnja anemije je pri teh bolnikih povezana z
zmanjšano aerobno in anaerobno kapaciteto. Povečanje koncentracije hemoglobina z ustrezno
eritropoetinsko terapijo je povezano z izboljšanjem aerobnih sposobnosti (Kosmadakis idr.,
2010).
Iz vseh dosedanjih ugotovitev in na podlagi naše raziskave lahko zaključimo, da je dispneja zelo
pomemben kazalec počutja dializnega bolnika med submaksimalnim naporom in je s tega vidika
ne smemo zanemariti. Preverjamo jo lahko s preprosto Borgovo lestvico, pri kateri je
pomembno, da bolnik razume posamezne stopnje. Na ta način lahko na enostaven način
določimo stopnjo obremenitve bolnika pri izbrani aktivnosti.
56
5 Sklep
Ledvice kot organ izločal imajo zelo pomembno funkcijo in v primeru njihove odpovedi
organizem izpostavimo moteni homeostazi notranjega okolja (volumen, sestava in acidobazno
ravnovesje (pH) telesnih tekočin) in motnjam v uravnavanju arterijskega tlaka. Ker je naš
organizem sposoben prilagajanja, sproži številne kompenzatorne procese. Spremembe, ki niso
fiziološke, dodatno obremenijo ne le ledvice, ampak vse organske sisteme.
V naši raziskavi smo se osredotočili predvsem na respiratorni sistem, ki je izpostavljen
okužbam, pljučnim edemom, apneji med spanjem, plevralnim izlivom in ARDS-u, kalcifikaciji
pljučnega prenhima in končni okvari dihal.
Kot posledica vsega tega je lahko dispneja, simptom, ki je s pomočjo Borgove lestvice
enostavno merljiv in dovolj realna ocena, na podlagi katere lahko tudi oblikujemo in prilagajamo
individualne vadbene programe. Poleg odvisnosti od dialize smo seveda v raziskavi odkrili tudi
druge dejavnike, ki so neodvisni napovedni dejavniki za dispnejo. S tem smo potrdili obe naši
hipotezi in dosegli cilje, ki smo si jih zadali na začetku raziskovalnega dela.
Najpomembnejši dejavnik, na katerega lahko vplivamo pri zdravljenju, je koncentracija
hemoglobina. Naši rezultati kažejo, da je pri dializnih bolnikih, ki navajajo dispnejo kot
omejitveni simptom pri naporu, koristno s terapevtskimi manevri dvigniti koncentracijo
hemoglobina do zgornje meje območja, ki je trenutno svetovano v smernicah zdravljenja renalne
anemije.
Zaradi pomanjkanja raziskav na temo vpliva odvisnosti od dialize na dispnejo med naporom, je
naša raziskava vsekakor dobrodošla in odlično izhodišče za nadaljnje delo. Zaradi ustrezno
velikega vzorca merjencev, upoštevanja komorbiditet in zagotavljanja razmerja 2 : 1 (dve zdravi
kontroli na enega dializnega bolnika) lahko trdimo, da so naše ugotovitve v celoti veljavne.
Ocenjujemo, da imajo izsledki raziskave tudi dobro zunanjo veljavnost za skupino dializnih
bolnikov z majhno komorbidnostjo.
Ugotovitve so pomembne pri vključevanju dializnih bolnikov v sisteme rekreativnih vadb.
Zavedati se moramo, da imajo bolniki omejene telesne sposobnosti, ki so posledica bolezni,
vendar to ne pomeni, da telesna aktivnost zanje ni primerna. Zanje velja, da so manj aktivni,
pogosto anemični, podvrženi kroničnemu vnetju, imajo psihološke težave ipd. Mnoge raziskave
so navajale, da pri dializnih bolnikih zaradi telesne aktivnosti prihaja do številnih pozitivnih
učinkov v smislu povečanja vzdržljivosti in mišične moči, zmanjšanja problemov slabe
prehranjenosti, izboljšanja počutja, dviga motivacije. Priporočila zanje so enaka kot za zdravo
odraslo populacijo, pri čemer je treba paziti na morebitne zaplete, ki lahko nastanejo kot
posledica bolezni.
57
Potrebno se je zavedati, da telesna aktivnost rešuje funkcionalne in psihološke omejitve in
probleme; najpomembneje pa je, da podaljšuje življenje.
Zaključujemo, da smo z našo presečno kontrolirano raziskavo potrdili obe postavljeni hipotezi.
Naši rezultati kažejo, da je odvisnost od dialize v primerjavi z zdravimi kontrolami statistično
značilni napovedni dejavnik večje stopnje dispneje pri submaksimalnem naporu (potrjena
hipoteza HA1). Ta povezanost je neodvisna od starosti, spontane hitrosti hoje, stopnje
obremenitve srčnožilnega sistema, izraženega z dvojnim produktom krvnega tlaka in srčne
frekvence, koncentracije hemoglobina, mase maščobnega tkiva, telesne višine, stanja hidracije in
stopnje komorbiditete. Hkrati smo potrdili tudi drugo hipotezo HA2, saj je naša analiza pokazala,
da so poleg dializne odvisnosti statistično značilni napovedni dejavniki večje dispneje še dvojni
produkt, stopnja slabokrvnosti in spontana hitrost hoje. Ti rezultati podpirajo uvedbo programov
telesne vadbe za izboljšanje aerobne kapacitete pri dializnih bolnikih tudi brez pridruženih
komorbidnosti ter podpirajo terapevtsko dvigovanje hemoglobina do zgornje meje priporočene
koncentracije pri tistih dializnih bolnikih, ki čutijo dispnejo kot omejujoč simptom pri telesni
vadbi.
58
6 Viri
Anderson, J. E., Boivin, M. R. in Hatchett, L. (2004). Effect of exercise training on interdialytic
ambulatory and treatment-related blood pressure in hemodialysis patients. Ren Fail, 26,
539–544.
Babitt, J. L. in Lin, H. Y. (2012). Mechanisms of Anemia in CKD. J Am Soc Nephrol, 23, 1631–
1634.
Banerjee, A., Kong, C. H. in Farrington, K. (2004). The haemodynamic response to submaximal
exercise during isovolaemic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 19, 1528–1532.
Bennett, P. N., Breugelmans, L., Barnard, R., Agius, M., Chan, D., Fraser, D., McNeill, M. in
Potter, L. (2012). Sustaining a hemodialysis exercise program: a review. Seminars in
Dialysis, 23 (1), 62–73.
Bohm, C. J., Ho, J. in Duhamel, T. A. (2010). Regular physical activity and exercise therapy in
end-stage renal disease: how should we “move” forward? JNEPHROL, 23 (03), 235–243.
Borg, G. A. (1982). Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc, 14, 377-
81.
Buturović – Ponikvar, J., Ponikvar, R. in Chwatal - Lakič, N. (2010). To je le del mojega
življenja. Knjižica za bolnike z ledvično boleznijo in bolnike s končno odpovedjo ledvic.
Ljubljana: Janssen.
Cheema, B. S., O'Sullivan, A. J., Chan, M., Patwardhan, A., Kelly, J., Gillin, A. in Fiatarone, S.
M. A. (2006). Progressive resistance training during hemodialysis: rationale and method
of a randomized-controlled trial. Hemodial Int, 10 (3), 303-10.
Conn, V. S., Hafdahl, A. R., Mehr, D. R., LeMaster, J. W., Brown, S. A. in Nielsen, P. J. (2007).
Metabolic effects of interventions to increase exercise in adults with type 2 diabetes.
Diabetologia, 50, 913–921.
Cury, J. L., Brunetto, A. F. in Aydos, R. D. (2010). Negative effects of chronic kidney failure on
lung function and functional capacity. Rev Bras Fisioter, 14, 91–98.
Dispneja. Klinika Golnik (7. 2. 2016). Pridobljeno iz http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-
bolnisnice/opis-bolezni-in-preiskav/dispnea.php.
59
Faria, R. S., Fernandes, N., Moraes Lovisi, J. C., de Moura Reboredo, ., Sérgio de oura, .
M., Pinheiro, B. in Bastos, M. G. (2013). Pulmonary function and exercise tolerance are
related to disease severity in pre-dialytic patients with chronic kidney disease: a cross-
sectional study. BMC Nephrology, 14(184). Pridobljeno iz
http://www.biomedcentral.com/1471-2369/14/184.
Girija, K. in Radha, R. (2013). Beneficial Effect of Physical Activity in Hemodialysis Patients.
Universal Journal of Engineering Science, 1 (2), 40–44.
uček, A., Lindič, J. in Pajek, J. (2014). Nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo. V J.
Lindič, D. Kovač J. Kveder, M. Malovrh, J. Pajek., A. A. Rigler, A. Škoberne (ur.),
Bolezni ledvic (str. 653–657). Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni
klinični center.
Hemodialysis Treatment for Kidney Failure (23. 12. 2015). All health diseases. Pridobljeno iz
http://allhealthdiseases.com/health-disease/hemodialysis-treatment-for-kidney-failure/.
Huang, C. C., Tsai, Y. H., Lin, M. L., Yang, C. T., Hsieh, M. J. in Lan, R. S. (1997). Respiratory
drive and pulmonary mechanics during haemodialysis with ultrafiltration in ventilated
patients. Anaesthesia and Intensive Care, 25 (5), 464–470.
Johansen, K. L. (1999). Physical functioning and exercise capacity in patients on dialysis. Adv
Ren Replace Ther, 6, 141–148.
Johansen, K. L. (2005). Exercise and Chronic Kidney Disease. Current Recommendations.
Sports Med, 35, (6), 485–499.
Johansen, K. L. (2007). Exercise in the End-Stage Renal Disease Population. J Am Soc Nephrol
18, 1845–1854.
Jung, T. D. in Park, S. H. (2011). Intradialytic Exercise Programs for Hemodialysis Patients.
Chonnam Med J, 47 (2), 61-65.
Karacan, Ö., Tutal, E., Colak, T., Sezer, S., Eyüboglu, F. Ö. in Haberal, . (2006). Pulmonary
function in renal transplant recipients and end-stage renal disease patients undergoing
maintenance dialysis. Transplantation Proceedings, 38 (2), 396–400.
Knap, B. (2014). Telesna vadba in ledvična bolezen. V J. Lindič, D. Kovač J. Kveder, M.
Malovrh, J. Pajek., A. A. Rigler, A. Škoberne (ur.), Bolezni ledvic (str. 653–657).
Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center.
60
Kosmadakis, G. C., Bevington, A., Smith, A. C., Clapp, E. L., Viana, J. L., Bishop, N. C. in
Feehally, J. (2010). Physical Exercise in Patients with Severe Kidney Disease. Nephron
Clin Pract, 115.
Koufaki, P., Mercer, T. H. in Naish, P. F. (2002). Effects of exercise training on aerobic and
functional capacity of end-stage renal disease patients. Clin Physiol Funct Imaging, 22,
115–124.
Koufaki, P. in Kouidi, E. (2010). Current Best Evidence Recommendations on Measurement and
Interpretation of Physical Function in Patients with Chronic Kidney Disease. Sports Med,
40(12), 1055–1074.
Kouidi, E. J. (2001). Central and peripheral adaptations to physical training in patients with end-
stage renal disease. Sports Med, 31, 651–665.
Kouidi, E., Albani, M. in Natsis, K. (1998). The effects of exercise training on muscle atrophy in
haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 13, 685–699.
Kovač, D. (2014). Presaditev ledvic. V J. Lindič, D. Kovač J. Kveder, M. Malovrh, J. Pajek., A.
A. Rigler, A. Škoberne (ur.), Bolezni ledvic (str. 653–657). Ljubljana: Klinični oddelek
za nefrologijo, Univerzitetni klinični center.
Krol, G. D. (2011). Chronic kidney disease staging and progression. V Chronic Kidney Disease
(CKD), Clinical Practice Recommendations for Primary Care Physicians and
Healthcare Providers (str. 4-10). Henry ford health system.
Lo, C., Li, L. in Lo, W. K. (1998). Benefits of exercise trainig on contunous ambulatory
peritoneal dialysis. Am J Kidn Dis, 32, 1011–1018.
Macdonald, J. H., Fearn, L., Jibani, M. in Marcora, S. M. (2012). Exertional Fatigue in Patients
With CKD. Am J Kidney Dis. 60 (6), 930–939.
Malovrh, M (2014). Žilni pristop za hemodializo. V J. Lindič, D. Kovač J. Kveder, M. Malovrh,
J. Pajek., A. A. Rigler, A. Škoberne (ur.), Bolezni ledvic (str. 683–694). Ljubljana:
Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center.
Mercer, T., Naish, P. F., Gleeson, N. P., Wilcock, J. E. in Crawford, C. (1998). Development of
a walkihg test for the assessment of functional capacity in non-anemic maintenance
dialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 13, 2023–2026.
61
Mustata, S., Chan, C., Ali, V. in Miller, J. A. (2004). Impact of an exercise program on arterial
stiffness and insulin resistance in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 15, 2713–
2718.
NIH Toolbox 4-Meter Walk Gait Speed Test (23. 12. 2015). NIH Toolbox. Pridobljeno iz
http://www.nihtoolbox.org/WhatAndWhy/Motor/Locomotion/Pages/NIH-Toolbox-4--
Meter-Walk-Gait-Speed-Test.aspx.
O'connor, N. R. in Corcoran, A. M. (2012). End-Stage Renal Disease: Symptom Management
and Advance Care Planning. Am Fam Physician, 85 (7), 705–710.
Oh-Park, M., Fast, A., Gopal, S., Lynn, R., Frei, G., Drenth, R. in Zohman, L. (2002). Exercise
for the dialyzed: aerobic and strength training during hemodialysis. Am J Phys Med
Rehabil, 81 (11), 814-21.
Painter, P. in Marcus, R. (2013). Physical function and gait speed in patients with chronic kidney
disease. Nephrology Nursing Journal, 40 (6), 529–538.
Painter, P. (2006). Exercise in Patients with End-stage Renal Disease. V Kaminsky, L. A.,
Bonzheim, K. A., Garber, C. E. in Glass, S. C., ACSM's Resource Manual for Guidelines
for Exercise Testing and Prescription, 5th ed. (str. 480–488). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Palamidas, A. F., Gennimata, S., Karakontaki, F., Kaltsakas, G., Papantoniou, I., Koutsoukou,
A., Milic-Emili, J., Vlahakos, D. V. in Koulouris N. G. (2014). Impact of Hemodialysis
on Dyspnea and Lung Function in End Stage Kidney Disease Patients. BioMed Research
International . Pridobljeno iz http://dx.doi.org/10.1155/2014/212751.
Parsons, T. L., Toffelmire, E. B. in King-VanVlack, C. E. (2006). Exercise training during
hemodialysis improves dialysis efficacy and physical performance. Arch Phys Med
Rehabil, 87, 680–687.
Pediatric Exercise Testing. (23. 12. 2015) Physical Therapy Reviewer. Pridobljeno iz
https://physicaltherapyreviewer.wordpress.com/2013/06/26/pediatric-exercise-testing/.
Peritoneal dialysis system for a home dialysis (23. 12. 2015). Gallery of Peritoneal Dialysis.
Pridobljeno iz
https://www.google.si/search?q=kidney&biw=1366&bih=631&source=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwjet7WA4eDJAhXFKg8KHUY1DWQQ_AUIBigB#tbm=isch&q
=peritoneal+dialysis&imgrc=A1QEt6ampd8FmM%3A.
62
Pierson D. J. (2006). Respiratory Considerations in the Patient With Renal Failure. Respiratory
care, 51 (4), 413–422.
Ponikvar, J. B. (2014). Nadomestno zdravljenje s hemodializo. V J. Lindič, D. Kovač J. Kveder,
M. Malovrh, J. Pajek., A. A. Rigler, A. Škoberne (ur.), Bolezni ledvic (str. 683–694).
Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center.
Ribarič, S. (2002). Ledvično popuščanje. V . Bresjanac in . Rupnik (ur.), Patofiziologija s
temelji fiziologije (str. 63–68). Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo.
Ribarič, S. in Kordaš, . (2011). Kronična ledvična bolezen. V Temelji patološke fiziologije.
Ljubljana: Univerza v Ljubljani, edicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo.
Sket, D. in Ribarič, S. (2002). Ledvice, zgradba in funkcija nefrona, nastajanje in sestava seča. V
M. Bresjanac in M. Rupnik (ur.), Patofiziologija s temelji fiziologije (str. 63–68).
Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo.
Smart, N. A., Williams, A. D., Levinger, I., Selig, S., Howden, E., Coombes, J. S. in Fassett, R.
G. (2013). Exercise & Sports Science Australia (ESSA) position statement on exercise
and chronic kidney disease. Journal of Science and Medicine in Sport, 16, 406–411.
Storer, T. W., Casaburi, R., Sawelson, S. in Kopple, J. D. (2005). Endurance exercise training
during haemodialysis improves strength, power, fatigability and physical performance in
maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 20 (7), 1429 –1437.
The human kidney and nephron (23. 12. 2015). Pridobljeno iz
https://www.google.si/search?biw=1366&bih=631&noj=1&tbm=isch&sa=1&q=nefron+
%2C+kidney&oq=nefron+%2C+kidney&gs_l=img.3...77598.77598.0.77836.1.1.0.0.0.0.
179.179.0j1.1.0....0...1c.1.64.img..1.0.0.l1JgPVgsb0Y#imgrc=xbp8uRV3jcsgvM%3A.
Torino, C., Manfredini, F., Bolignano, D., Aucella, F., Baggetta, R., Barillà, A. in Mallamaci, F.
(2014). Physical performance and clinical outcomes in dialysis patients: a secondary
analysis of the EXCITE trial. Kidney Blood Press Res, 39 (2-3), 205–211.
Uremia (5. 2. 2016). Medscape. Pridobljeno iz http://emedicine.medscape.com/article/245296-
overview#showall.
Van Vilsteren, M. C., de Greef, M. H. in Huisman, R. M. (2002). The effects of a low-to-
moderate intensity pre-conditioning exercise programme linked with exercise counselling
for sedentary haemodialysis patients in The Netherlands: results of a randomized clinical
trial. Nephrol Dial Transplant, 20 (1), 141-6.
63
Zifko, U., Auinger, M., Albrecht G., Kästenbauer, T., Lahrmann, H., Grisold, W. in Wanke, T.
(1995). Phrenic neuropathy in chronic renal failure. Thorax, 50 (7), 793–794.
Zoccali, C., Kramer, A. in Jager, K. J. (2010). Chronic kidney disease and end-stage renal
disease: a review produced to contribute to the report ‘The status of health in the
European Union: towards a healthier Europe’. Nephrology Dialysis Transplantation, 3,
213-224.
64
7 Priloge
7.1 Borgova lestvica
STOPNJA
DISPNEJA IN SPLOŠNA UTRUJENOST
0 Nič
0,5 Zelo, zelo blaga (komaj zaznavna)
1 Zelo blaga
2 Blaga
3 Zmerna
4 Že skoraj huda
5 Huda
6
7 Zelo huda
8
9
10 Zelo, zelo huda (maksimalna)
65
7.2 Obrazec za testiranje 6-minutnega testa hoje in spontane hitrosti hoje
VZDRŽLJIVOST:
TEST SPONTANE HITROSTI (D = 4 m):
Čas potreben za hojo 4 m (Č):
1. poskus (CAS_4m_1):________ s 2. poskus (CAS_4m_2):________ s
6-MINUTNI TEST HOJE
Akutna/kronična poškodba sklepa, mišice, tetive spodnjih okončin: 0 – NE 1 – DA
Boleča osteoartroza kolena/kolka: 0 – NE 1 – DA
Boleča endoproteza kolena/kolka: 0 – NE 1 – DA
Tendinopatije, vnetja, zvini: 0 – NE 1 – DA
Bolečine v križu oz. problemi s hrbtenico (diskus hernia ipd.): 0 – NE 1 – DA
Večje težave z ravnotežjem: 0 – NE 1 – DA
Ali je bil odgovor na katerokoli težavo zgoraj pritrdilen (HOJA_tezava)?
0 – NE 1 – DA
Vitalni znaki:
Pred testom:
Ura: _______
Srčna frekvenca (HOJA_sf_z): ______
RR (HOJA_rr_z): _______ mm Hg
SpO2 (HOJA_S_z): _______ %
Dispneja (HOJA_BD_z): ______ (po
Borgovi lestvici)
Utrujenost (HOJA_BU_z): ______ (po
Borgovi lestvici)
Po testu:
Ura: _______
Srčna frekvenca (HOJA_sf_z): ______
RR (HOJA_rr_z): _______ mm Hg
SpO2 (HOJA_S_z): _______ %
Dispneja (HOJA_BD_z): ______ (po
Borgovi lestvici)
Utrujenost (HOJA_BU_z): ______ (po
Borgovi lestvici)
Zaustavitev ali prekinitev pred predvidenim koncem testa (manj kot 6 min) (HOJA_pred):
0 – NE 1 – DA Razlog: _______________________________________
Drugi simptomi:
0 – prsna bolečina 1 – omotica 2 – bolečina v kolkih, stegnih ali mečih
66
Rezultat:
Število krogov: ________ x 60 m = _________ m + zadnji delni krog = ___________ m
Skupna prehojena razdalja v 6 minutah (HOJA_rez): ____________ m