VTEVTE 的临床现状与的临床现状与血栓的结构特征血栓的结构特征

同济大学附属同济医院 王乐民

VTE VTE 的组成的组成

DVT DVT 深静脉血栓形成深静脉血栓形成APE APE 肺栓塞肺栓塞CTEPH CTEPH 慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压

VTE 是全球多发病、常见病。是临床一级

学科疾病。 VTE 是 PE 和 DVT 的总

称。 PE 高发病、高死亡率、高误诊率，

在多学科中见到，其中 PE 的猝死率

>10% 。

特 点：

隐蔽性－往往难以早期诊断

发生频繁性－但易漏误诊

常常致命性－猝死率＞ 10%

静脉血栓栓塞

血栓形成 血栓延伸 深静脉血栓栓塞

脱落、迁移肺栓塞

死 亡

获得性 VTE 的危险因素 创伤 手术

制动 增龄

恶性肿瘤 妊娠

心功能衰退 肾病综合症

口服避孕药

VTE 的治疗溶栓、抗凝

VTE 的特点溶栓时间窗宽导管碎栓术救治急性危重 PE 十分有效，但血栓

易碎的原因不明

ACCPACCP 指南出版指南出版 99 版版 美国胸科学会（ ACCP ）从 1995 年起推

出 VTE 诊断治疗及预防指南，截止 2012 年最新版，已连续推出了 9 期，内容也不断更新。在临床实践中总结出与 VTE 发生相关的危险因素，如外伤、手术、高龄、恶性肿瘤、妊娠、心力衰竭、制动和口服避孕药 [20] ， ACCP 连续多年在制订 VTE 预防指南中提出外科手术患者的危险分层，预防采用不同的物理学方法，以增加静脉血液流速，和 / 或采用低分子肝素、口服华法令、 X 因子抑制剂等药物方法抗凝。

ACCPACCP 指南的预防效果并不佳指南的预防效果并不佳

2008 年 Shackfore 等总结了美国 3 家外科医疗机构，从 1995 年起执行 ACCP 指南到 2004

年止的 10 年时间内，共计 37619 名外科手术患者，其中 84% 的患者部分或完全按指南方案执行，但统计结果表明，预防 VTE 患者群中临床症状性 VTE 的发生例数并非降低而呈逐年增加。

临床存在的困惑临床存在的困惑 但实际上为什么同样危险分层的术后患者在

类似相同的外部环境下，有的发生 DVT/PE ，而大多数人并不发生？为什么 PE 随年龄增加而发病率增加？为什么恶性肿瘤患者发生 DVT/PE 的比例居高？为什么急性动脉血栓为白色血栓，而急性 DVT/PE 为红色血栓？为什么 DVT/PE 患者连续应用华法令抗凝治疗，D-D 二聚体也控制在较好的区间，而部分患者的肺动脉压力仍然在逐步升高？最终发展为慢性栓塞性肺动脉高压。

临床大规模试验表明， VTE 治疗和预防单独

应

用抗血小板药物阿司匹林，难以期待临床效

果，但原因不明。

急性急性 PEPE血栓的性状血栓的性状

Wang L, Gong Z, Jiang J, Xu W, Duan Q, Liu J, Qin C. Confusion of wide thrombolytic time window for acute pulmonary embolism: mass spectrographic analysis for thrombus proteins. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul 1;184(1):145-6.

静脉血栓的蛋白组学分析

血小板聚集成血栓骨架结构

纤维蛋白原与受体结合成筛网结构

血栓的网格结构由骨架和筛网组成

血栓的网格结构由骨架和筛网组成

血栓形成筛网的意义是什么？保护什么？

血栓两面性的思考

Wang L, Gong Z, Liang A, Xie Y, Liu SL, Yu Z, Wang Y. Compromised t-cell immunity and virus-like structure in a patient with pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:434-435.

A 中性粒细胞形态凋亡； B　吞噬细胞核消失； C　吞噬细胞胞质内可见似细菌样杆状微生物（ arrow ）； D　放大的似细菌样杆状微生物 (arrow) 。

Lemin W, Xiaoyu Z, Qianglin D, Wei L, Zhu G, Yuan X, Aibin L, Yenan W. Rod-like Bacteria and Recurrent Venous Thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(7):696.

SARSSARS感染的病理学感染的病理学

Xiang-Hua Y, Le-Min W, Ai-Bin L, Zhu G, Riquan L, Xu-You Z, Wei-Wei R, Ye-Nan W. Severe acute respiratory syndrome and venous thromboembolism in multiple organs. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:436-437.

细胞学研究细胞学研究

Haoming S, Lemin W, Zhu G, Aibin L, Yuan X, Wei L, Jinfa J, Wenjun X, Yuqin S. T cell-mediated immune deficiency or compromise in patients

with CTEPH. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:417-418.

VTEVTE是免疫功能紊乱状态下是免疫功能紊乱状态下相关性疾病相关性疾病

ACCP 提出的 VTE 预防指南，经 10 年来的临床验证，表明存在不足而需进一步完善。临床术后按不同危险分层的预防方案中的感染内容应重新加深认识，本研究提出的病毒感染 VTE 的重要病因，可对 VTE 病因学和病理生理学做出合理性诠释，对 VTE 的临床诊断、预防 VTE 方法的调整提供一种新思维。

1.Wang L, Gong Z, Liang A, Xie Y, Liu SL, Yu Z, Wang Y. Compromised t-cell immunity and virus-like structure in a patient with pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:434-435.

2.Xiang-Hua Y, Le-Min W, Ai-Bin L, Zhu G, Riquan L, Xu-You Z, Wei-Wei R, Ye-Nan W. Severe acute respiratory syndrome and venous thromboembolism in multiple organs. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:436-437.

3. Haoming S, Lemin W, Zhu G, Aibin L, Yuan X, Wei L, Jinfa J, Wenjun X, Yuqin S. T cell-mediated immune deficiency or compromise in patients with CTEPH. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:417-418.

4. Wang L, Gong Z, Jiang J, Xu W, Duan Q, Liu J, Qin C. Confusion of wide thrombolytic time window for acute pulmonary embolism: mass spectrographic analysis for thrombus proteins. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul 1;184(1):145-6.

5. Lemin Wang, Haoming Song, Zhu Gong, Qianglin Duan, and Aibin Liang Acute Pulmonary Embolism and Dysfunction of CD3+ CD8+ T Cell Immunity Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011 184: 1315