w-8ben-e ณ...

แบบฟอรม

W-8BEN-Eใบรบรองสถานะเจาของผไดรบสทธประโยชนส�าหรบการหกภาษ

ณ ทจายและการรายงานภาษในสหรฐอเมรกา (นตบคคล)u ส�าหรบนตบคคล บคคลตองใชแบบฟอรม W-8BEN u สวนทอางองไปยงประมวลรษฎากรสหรฐอเมรกา

u ไปท www.irs.gov/FormW8BENE ส�าหรบค�าแนะน�าและขอมลลาสดu แสดงแบบฟอรมนตอเจาหนาทการหกภาษ ณ ทจายหรอผช�าระ กระทรวงการคลง กรมสรรพากร

OMB No. 1545-1621(ฉบบแกไข กรกฎาคม 2017)

กระทรวงการคลง กรมสรรพากร

อยาใชแบบฟอรมนส�าหรบ: ใหใชแบบฟอรมนแทน:• นตบคคลในสหรฐอเมรกาหรอพลเมองหรอผมถนทอยในประเทศสหรฐอเมรกา . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-9

• คนตางดาว . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8BEN (บคคลทวไป) หรอแบบฟอรม 8233

• คนตางดาวหรอนตบคคลทอางวารายไดมสวนเกยวของอยางมผลกบการท�าการคาหรอธรกจในสหรฐอเมรกา (เวนแตจะอางสทธประโยชนตามสนธสญญา) . . . W-8ECI

• หนสวนทเปนตางชาต การจดการทรพยสนทวไปในตางประเทศ (Simple Trust) หรอการจดการทรพยสนในตางประเทศแบบมผให (Grantor Trust) (นอกจากจะไดรบสทธประโยชนจากสนธสญญา) (ดค�าแนะน�าส�าหรบขอยกเวน) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8IMY

• รฐบาลตางประเทศ องคกรระหวางประเทศ ธนาคารกลางในตางประเทศทออก องคกรยกเวนภาษตางประเทศ สถาบนเอกชนตางประเทศ หรอรฐบาลของดนแดนทสหรฐ อเมรกาครอบครองทอางวารายไดมความเชอมโยงกบรายไดในสหรฐอเมรกา หรอทอางองการบงคบใชมาตรา 115(2), 501(c), 892, 895 หรอ 1443(b) (นอกจากจะไดรบสทธประโยชนจากสนธสญญา) (ดค�าแนะน�าส�าหรบการยกเวนอนๆ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8ECI หรอ W-8EXP

• บคคลใดๆ ทด�าเนนการเปนคนกลาง (รวมทงคนกลางทมคณสมบตครบถวนซงด�าเนนการในฐานะผคาอนพนธทมคณสมบต) . . . . . . . . . . W-8IMY

สวนท 1 ขอมลเจาของผไดรบผลประโยชน1 ชอองคกรทเปนผไดรบผลประโยชน 2 ประเทศทบรษทหรอองคกรประกอบธรกจ

3 ชอของนตบคคลทยกเวน ซงไดรบการช�าระเงน (หากม โปรดดค�าแนะน�า)

4 บทท 3 สถานะ (ประเภทนตบคคล) (ท�าเครองหมายในชองเดยวเทานน): องคกร นตบคคลทยกเวน หนสวน �การจดการทรพยสนทวไป (Simple Trust)

�การจดการทรพยสนแบบมผให (Grantor Trust)

�การจดการทรพยสนแบบซบซอน (Complex trust)

อสงหารมทรพย รฐบาล

ธนาคารกลางทออก องคกรทไดรบการยกเวนภาษ มลนธเอกชน องคกรระหวางประเทศ

ถาคณกรอกนตบคคลทยกเวน หนสวน การจดการทรพยสนทวไป (Simple Trust) หรอ การจดการทรพยสนแบบมผให (Grantor Trust) ขางตน นตบคคลนนเปนนตบคคลแบบผสม (Hybrid) ทท�าการอางภาษสนธสญญาหรอไม ถาตอบ "ใช" ใหกรอกสวนท 3 ใช ไม

5 สถานะในบทท 4 (สถานะ FATCA) (ดค�าแนะน�าส�าหรบรายละเอยดตางๆ และกรอกใบรบรองดานลางส�าหรบสถานะทเหมาะสมของนตบคคล)

FFI ทไมไดเขารวม (รวมทง FFI ทเกยวของกบ FFI ตาม IGA ทตองรายงาน นอกเหนอจาก FFI ทพจารณาแลววาจ�าเปนตองปฏบตตาม FFI ทเขารวม หรอผรบผลประโยชนทไดรบการยกเวน) FFI ทเขารวม FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 1 FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 2 FFI ทถอวามการลงทะเบยน (FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 1, FFI ทไดรบการสนบสนน หรอ FFI ทไมตองรายงานซงอยใน IGA ซงครอบคลมในสวนท 12) ดค�าแนะน�า FFI ทไดรบการสนบสนน กรอกสวนท 4 ธนาคารในทองถนทไมไดจดทะเบยนและถอวารบรองแลว กรอกสวนท 5 FFI ทถอวาไดรบการรบรองแลวทมบญชมลคาต�าเทานน กรอกสวนท 6 สอการลงทนแบบไมเปดเผยทถอวาไดรบการรบรองแลว กรอกสวนท 7 นตบคคลการลงทนหนชวตจ�ากดทถอวาไดรบการรบรองแลว กรอกสวนท 8 นตบคคลการลงทนบางรายทไมคงไวซงบญชการเงน กรอกสวนท 9 FFI ทไดรบการบนทกโดยเจาของ กรอกสวนท 10 ผจดจ�าหนายทจ�ากด กรอกสวนท 11 FFI ทไมตองรายงานซงอยใน IGA กรอกสวนท 12 รฐบาลตางประเทศ รฐบาลของดนแดนทสหรฐอเมรกาครอบครอง หรอธนาคารกลางทออกในตางประเทศ กรอกสวนท 13

องคกรระหวางประเทศ กรอกสวนท 14 นตบคคลทผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวนเปนเจาของทงหมด กรอกสวนท 16 สถาบนการเงนในอาณาเขต กรอกสวนท 17 นตบคคลกลมทไมหวงผลทางการคาทไดรบการยกเวน กรอกสวนท 18 บรษทเพงเรมธรกจทไมใชสถาบนการเงนและไดรบการยกเวน กรอกสวนท 19 นตบคคลทไมใชสถาบนการเงน ไดรบการยกเวน และก�าลงช�าระหนหรอการลมละลาย กรอกสวนท 20 องคกรในมาตรา 501(c) กรอกสวนท 21 องคกรไมหวงผลก�าไร กรอกสวนท 22 NFFE ทจดทะเบยนตอสาธารณะหรอบรษทในเครอ NFFE ขององคกรทจดทะเบยนตอสาธารณะ กรอกสวนท 23 NFFE ในอาณาเขตทไดรบการยกเวน กรอกสวนท 24 NFFE ทด�าเนนงานอย กรอกสวนท 25 NFFE ทไมไดด�าเนนงาน กรอกสวนท 26 ยกเวน FFI ระหวางบรษทในเครอ ใหกรอกสวนท 27 NFFE ทตองรายงานโดยตรง NFFE ทตองรายงานโดยตรงและไดรบการสนบสนน กรอกสวนท 28 บญชทไมใชบญชการเงน

6 ทอยถาวร (ถนน อพารทเมนท หรอหมายเลขหองสวทหรอเสนทาง) หามใชตไปรษณยหรอทอยคนกลาง (นอกเหนอจากทอยทมการลงทะเบยน)

เมอง รฐ หรอจงหวด ใสรหสไปรษณย ถาม ประเทศ

7 ทอยทางไปรษณย (หากตางจากทอยดานบน)

เมอง รฐ หรอจงหวด ใสรหสไปรษณย ถาม ประเทศ

8 หมายเลขประจ�าตวผเสยภาษ (TIN) หากจ�าเปน 9ก GIIN ข TIN ตางประเทศ

10 หมายเลขอางอง (ดค�าแนะน�า)

หมายเหต: โปรดกรอกแบบฟอรมทสวนเหลอแลวลงชอในแบบฟอรมสวนท 30

ส�าหรบใบประกาศกฎหมายวาดวยการลดการจดเตรยมเอกสาร โปรดดค�าแนะน�าแยกตางหาก Cat. No. 59689N แบบฟอรม W-8BEN-E (ฉบบ 7-2017)

แบบฟอรม W-8BEN-E (ฉบบ 7-2017) หนา 2

สวนท 2 นตบคคลทยกเวนหรอสาขาทไดรบการช�าระเงน (กรอกเฉพาะเมอเปนนตบคคลทยกเวนพรอม GIIN หรอ�สาขาของ FFI ในประเทศอนทไมใชประเทศทพ�านกอาศยของ FFI ดค�าแนะน�า)

11 บทท 4 สถานะ (สถานะ FATCA) ของนตบคคลทยกเวนหรอสาขาทไดรบการช�าระเงน

สาขาทถอวาเปน FFI ทไมเขารวม FFI ทเขารวม

FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 1 FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 2

สหรฐอเมรกา สาขา

12 ทอยของนตบคคลทยกเวนหรอสาขา (ถนน อพารทเมนท หรอหมายเลขหองสวท หรอเสนทาง) หามใชตไปรษณยหรอทอยคนกลาง (นอกเหนอจากทอยทมการลงทะเบยน)

เมอง รฐ หรอจงหวด ใสรหสไปรษณย ถาม

ประเทศ

13 GIIN (ถาม) _____________________________________________________________________________________________________________________

สวนท 3 การอางสทธประโยชนจากสนธสญญาภาษ (ถาม) (ส�าหรบบทท 3 เทานน)

14 ขาพเจารบรองวา (โปรดเลอกทกขอทเกยวของ):ก

ข

ผรบผลประโยชนเปนผพ�านกอยในประเทศ� __________________________________________________ ตามความหมายของอนสญญาภาษซอนระหวางสหรฐอเมรกาและประเทศดงกลาว

เจาของสทธประโยชนไดรบรายการเงนไดซงมการขอใชสทธประโยชนตามสนธสญญา และเปนไปตามขอก�าหนดเงอนไขของสนธสญญาซงเกยวกบการจ�ากดสทธประโยชนตางๆ หากม ตอไปนคอเงอนไขการจ�ากดสทธประโยชนประเภทตางๆ ซงอาจรวมไวในสนธสญญาภาษทเหมาะสม (เลอกเพยงหนงขอ โปรดดค�าแนะน�า)

รฐบาล การจดการทรพยสนบ�านาญ (Pension Trust) หรอ

กองทนบ�านาญ ทไดรบการยกเวนภาษ องคกรทไดรบการยกเวนภาษอนๆ องคกรทจดทะเบยนตอสาธารณะ บรษทสาขาขององคกรทจดทะเบยนตอสาธารณะ

�บรษททเปนไปตามความเปนเจาของ และผานการทดสอบการกดเซาะฐานภาษ (Base Erosion Test) บรษททผานการทดสอบสทธประโยชนอนพนธ บรษททมรายการรายไดซงผานการทดสอบการท�าการคาหรอธรกจอยางตอเนอง ไดรบการก�าหนดโดยชอบดวยความสขมรอบคอบ จากหนวยงานทมอ�านาจของสหรฐอเมรกา อนๆ (ระบมาตราและยอหนา): _____________________________________________________

ค ผรบผลประโยชนก�าลงอางสทธประโยชนจากสนธสญญาส�าหรบเงนปนผลทไดรบจากองคกรตางประเทศหรอดอกเบยจากการท�าการคาในสหรฐหรอธรกจขององคกรตางชาต และตรงตามขอก�าหนดสถานะผมถนทอยทมคณสมบต (ดค�าแนะน�า)

15 อตราและเงอนไขพเศษ (หากม—โปรดดค�าแนะน�า):เจาของสทธประโยชนอางเงอนไขของมาตรและยอหนา ______________________________________ ของสนธสญญาทระบไวในบรรทดท 14ก ขางตนเพออาง ภาษหก ณ ทจายในอตรา______________________ % ในประเภท (ระบประเภทรายได): ________________________________________________________อธบายเงอนไขเพมเตมในมาตราทเจาของสนธสญญาเปนไปตามเงอนไข เพอมสทธส�าหรบอตราภาษหก ณ ทจาย: _____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

สวนท 4 FFI ทไดรบการสนบสนน16 ชอนตบคคลทสนบสนน: ___________________________________________________________________________________________________________

17 ท�าเครองหมายทกชองทถกตอง

ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1: • เปนนตบคคลการลงทน• ไมใช QI, WP (ยกเวนถงขอบเขตทไดรบอนญาตในขอตกลงหางหนสวนตางชาตทหกภาษ ณ ทจาย) หรอ WT และ• ยนยอมตามนตบคคลทระบขางตน (ทไมใช FFI ทไมไดเขารวม) ทจะด�าเนนการในฐานะนตบคคลทสนบสนนส�าหรบนตบคคลน

ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:• เปนองคกรตางประเทศทมการควบคมดงระบไวในหวขอ 957(ก)• ไมใช QI, WP หรอ WT• มสถาบนทางการเงนในสหรฐอเมรกาทระบไวขางตนเปนเจาของทงหมด ทงทางตรงหรอทางออม และยนยอมทจะด�าเนนการในฐานะนตบคคลทสนบสนนส�าหรบ นตบคคลน และ • ใชระบบบญชอเลกทรอนกสรวมกนกบนตบคคลทสนบสนน (ระบไวขางตน) ทอนญาตใหนตบคคลทสนบสนนสามารถระบเจาของบญชและผรบเงนทงหมด รวมทงใหเขาถงบญชและขอมลลกคาทงหมดทเกบรกษาไวโดยนตบคคลได รวมถงแตไมจ�ากดเพยงขอมลประจ�าตวลกคา เอกสารเกยวกบลกคา ยอดบญช และการช�าระเงนทงหมดทช�าระใหกบเจาของบญชหรอผรบเงน

แบบฟอรม W-8BEN-E (ฉบบ 7-2017)


สวนท 5 ธนาคารในทองถนทถอวาไมไดจดทะเบยนและรบรองแลว18 ขาพเจารบรองวา FFI ทอยในสวนท 1:

• ด�าเนนงานและไดรบใบอนญาตใหประกอบการธนาคารหรอเครดตยเนยนเทานน (หรอองคกรสหกรณเครดตคลายกนทประกอบการโดยไมมผลก�าไร) ในประเทศ ของบรษทหรอองคกร• ด�าเนนธรกจหลกทเกยวกบการรบเงนฝากและปลอยเงนกทเกยวกบธนาคารแกลกคาปลกทไมเกยวกบธนาคารดงกลาว และทเกยวกบเครดตยเนยนหรอองคกรสหกรณเครดตทคลายกน แกสมาชกในกรณทไมมสมาชกคนใดทไดดอกเบยมากกวาหาเปอรเซนตในเครดตยเนยนหรอองคกรสหกรณเครดตดงกลาว• ไมตดตอเจาของบญชนอกประเทศทองคกรประกอบการ• ไมมสถานประกอบการธรกจทแนนอนนอกประเทศดงกลาว (ดวยเหตผลน สถานประกอบการธรกจทแนนอนจงไมมสถานททไมไดโฆษณาตอสาธารณะ และเปนสถานทซง FFI ด�าเนนงานธรการจากสถานทดงกลาวเทานน)

• มสนทรพยไมเกน 175 ลานดอลลารในงบดล และหากเปนสมาชกของกลมขยายในเครอ กลมจะตองมสนทรพยทงหมดไมเกน 500 ลานดอลลารในงบดลรวม และ• ไมมสมาชกของกลมขยายในเครอทเปนสถาบนทางการเงนตางประเทศ นอกจากสถาบนทางการเงนตางประเทศทรวมกลมหรอมการด�าเนนงานในประเทศเดยว กนกบ FFI ทระบไวในสวนท 1 และตรงตามขอก�าหนดทก�าหนดไวในสวนท 4 น

สวนท 6 FFI ทถอวาไดรบการรบรองแลวและมบญชมลคาต�าเทานน19 ขาพเจารบรองวา FFI ทอยในสวนท 1:

• ไมไดด�าเนนธรกจหลกเกยวกบการลงทน การลงทนใหม หรอการซอขายหลกทรพย รายไดหนสวน โภคภณฑ สญญาหลกตามประมาณ การประกนภย หรอสญญารายป หรอดอกเบย (รวมทงสญญาซอขายลวงหนาหรอสญญาทตามมา หรอตราสารสทธ) ในหลกทรพย ดอกเบยหนสวน โภคภณฑ สญญาหลกตามประมาณ สญญาประกนภย หรอสญญารายป• บญชการเงนทเกบรกษาโดย FFI หรอสมาชกของกลมขยายในเครอ (ถาม) ไมมยอดหรอมลคาเงนเกน 50,000 ดอลลาร (ตามทก�าหนดไวหลงจากบงคบใชกฎรวมบญช) และ• ทง FFI และกลมขยายในเครอทงหมด (ถาม) ของ FFI ตองมสนทรพยไมเกน 50 ลานดอลลารในงบดลรวมนบจากสนปบญชลาสด

สวนท 7 สอการลงทนแบบไมเปดเผยทถอวาไดรบการรบรองแลว20 ชอนตบคคลทสนบสนน: ___________________________________________________________________________________________________________

21 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เปน FFI เทานนเนองจากเปนนตบคคลการลงทนทระบไวใน 1.1471-5(e)(4)

• ไมใช QI, WP หรอ WT

• จะตองมอบความรบผดชอบดานการสอบทานธรกจ การหกภาษ ณ ทจาย และการรายงานทงหมด (ก�าหนดเหมอนกบวา FFI นนเปน FFI ทเขารวม) ใหมการปฏบตโดยนตบคคลทสนบสนนซงระบไวในบรรทดท 20 และ• มบคคลไมเกนยสบคนเปนเจาของหนและดอกเบยตราสารทนในนตบคคล (ไมรวมดอกเบยหนทมสถาบนการเงนในสหรฐอเมรกา FFI ทเขารวม FFI ทถอวามการลงทะเบยน FFI ทถอวาไดรบการรบรองแลวเปนเจาของ และดอกเบยตราสารทนทมนตบคคลเปนเจาของ หากนตบคคลดงกลาวเปนเจาของดอกเบยตราสารทนใน FFI 100 เปอรเซนต และเปน FFI ทไดรบการสนบสนน)

สวนท 8 นตบคคลการลงทนหนชวตทถอวาไดรบการรบรองแลว22 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เรมกอตงนบจากวนท 17 มกราคม 2013

• ออกหนหรอดอกเบยตราสารทนทกระดบใหผลงทนภายในวนท 17 มกราคม 2013 ตามหนงสอสญญาการจดการทรพยสนหรอขอตกลงทคลายกน และ• ไดรบการรบรองแลวซงผานการพจารณาแลววาจ�าเปนตองปฏบตตาม เนองจากปฏบตตามขอก�าหนดเพอจดการในฐานะนตบคคลการลงทนหนชวต (เชน ขอจ�ากด ทเกยวของกบทรพยสนและขอก�าหนดอนๆ ภายใตขอบงคบมาตรา 1.1471-5(f)(2)(iv))

สวนท 9 นตบคคลการลงทนบางรายทไมคงไวซงบญชการเงน23 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เปนสถาบนทางการเงนเทานนเนองจากเปนนตบคคลการลงทนทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-5(e)(4)(i)(A) และ• ไมมบญชการเงน

สวนท 10 FFI ทไดรบการบนทกโดยเจาของหมายเหต: สถานะนจะน�ามาใชเฉพาะเมอสถาบนการเงนสหรฐอเมรกา FFI ทเขารวม หรอ FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 1 ซงไดรบมอบแบบฟอรมน ตกลงวาจะจดการ FFI ในฐานะ FFI ทไดรบการบนทกโดยเจาของ (ดค�าแนะน�าส�าหรบขอก�าหนดการมสทธ) นอกจากน FFI ยงตองท�าการรบรองดานลาง

24ก (FFI ทไดรบการบนทกโดยเจาของทงหมดท�าเครองหมายทน) ขาพเจารบรองวา FFI ทอยในสวนท 1:

• ไมท�าหนาทเปนคนกลาง• ไมยอมรบเงนฝากตามการฝากเงนในธนาคารหรอธรกจทคลายกนตามปกต• ไมไดครอบครองสนทรพยทางการเงนของธรกจส�าหรบบญชผอนเปนจ�านวนมากในธรกจของบรษทเอง• ไมไดเปนบรษทประกนภย (หรอบรษททถอหนใหญของบรษทประกนภย) ทออกหรอมพนธะในการช�าระเงนทเกยวของกบบญชทางการเงน• ไมไดเปนของหรออยในกลมขยายในเครอของนตบคคลเดยวกนกบนตบคคลทยอมรบเงนฝากตามการฝากเงนในธนาคารหรอธรกจทคลายกนตามปกต ครอบครอง สนทรพยทางการเงนของธรกจจ�านวนมากแทนบญชของผอน หรอเปนบรษทประกนภย (หรอบรษททถอหนใหญของบรษทประกนภย) ทออกหรอมพนธะในการช�าระเงนทเกยวของกบบญชทางการเงน• ไมมบญชการเงนส�าหรบ FFI ทไมไดเขารวมใดๆ�และ• ไมมบคคลชาวสหรฐอเมรกาทระบใดๆ ซงเปนเจาของดอกเบยตราสารทนหรอดอกเบยหน (นอกเหนอจากดอกเบยหนทไมใชบญชการเงน หรอทมยอดหรอมลคาไมเกน 50,000 ดอลลาร) ใน FFI อนซงไมใชทระบในเอกสารรายงานของเจาของ FFI



สวนท 10 FFI ทไดรบการบนทกโดยเจาของ (ตอ)ชอง 24ข หรอ 24ค แลวแตความเหมาะสม

ข ขาพเจารบรองวา FFI ทอยในสวนท 1:

• ไดแสดง หรอจะแสดงเอกสารรายงานตอ FFI โดยมขอมลตอไปน(i) ชอทอย TIN (หากม) สถานะตามบทท 4 และประเภทของเอกสารทให (หากจ�าเปน) ของบคคลทวไปทกคน และบคคลสหรฐอเมรกาทระบ ซงเปนเจาของ

ดอกเบยตราสารทนโดยตรงหรอโดยออมใน FFI ทบนทกโดยเจาของ (ผานรายไดไปยงนตบคคลทงหมดทไมใชบคคลสหรฐอเมรกาทระบ)(ii) ชอ ทอย TIN (หากม) และสถานะตามบทท 4 ของบคคลทวไปทกคนและบคคลสหรฐอเมรกาทระบ ซงเปนเจาของดอกเบยหนใน FFI ทบนทกโดยเจาของ

(รวมทงดอกเบยตราสารทนโดยออมใดๆ ซงรวมถงดอกเบยหนในนตบคคลใดๆ ทเปนของผรบเงนโดยตรงหรอโดยออม หรอดอกเบยตราสารทนโดยตรงหรอโดยออมใดๆ ในเจาของหนของผรบเงน) ซงสรางบญชการเงนทเกน 50,000 ดอลลาร (ไมรวมดอกเบยหนเชนนนทงหมดทเปนของ FFI ทเขารวม FFI ทถกพจารณาวาจดทะเบยน FFI ทถอวาไดรบการรบรองแลว NFFE ทไดรบการยกเวน เจาของผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวน หรอบคคลสหรฐอเมรกาอนๆ ทไมใชบคคลสหรฐอเมรกาทระบ) และ

(iii) ขอมลเพมเตมใดๆ ทเจาหนาทตรวจสอบภาษรองขอตามพนธะทนตบคคลตองด�าเนนการ• ไดแสดงหรอจะแสดงเอกสารทถกตอง ซงเปนไปตามขอก�าหนดของขอบงคบมาตรา1.1471-3(d)(6)(iii) ส�าหรบแตละบคคลทระบในเอกสารรายงานความเปนเจา ของ FFI

ค ขาพเจารบรองวา FFI ทระบอยในสวนท 1 ไดแสดง หรอจะแสดงหนงสอจากผตรวจสอบบญชทลงชอภายใน 4 ปนบจากวนทช�าระเงนจากบรษทบญชอสระหรอตวแทนดานกฎหมายทมสถานทประกอบการในสหรฐอเมรกาโดยระบวาบรษทหรอตวแทนดงกลาวไดตรวจสอบเอกสารของ FFI ทเกยวกบเจาของและเจาหนทงหมดทระบอยในขอบงคบมาตรา 1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2) และระบวา FFI ด�าเนนการตามขอก�าหนดทงหมดในการเปน FFI ทเจาของบนทกไว FFI ทอยในสวนท 1 ไดแสดง หรอจะแสดงเอกสารรายงานของเจาของทเปนบคคลในสหรฐอเมรกาทระบ และแบบฟอรม W-9 พรอมขอความสละสทธทเกยวของตอ FFI

ท�าเครองหมายชอง 24ค หากเกยวของ (ตวเลอก ดค�าแนะน�า)

ง ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในบรรทดท 1 เปนทรสตทไมมผไดรบผลประโยชนชวคราว หรอเปนคลาสทไดรบการก�าหนดใหมผไดรบผลประโยชนทไมมการระบไว

สวนท 11 ผจดจ�าหนายทจ�ากด25ก (ผจดจ�าหนายทจ�ากดทงหมดท�าเครองหมายทน) ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• ปฏบตงานในฐานะผจดจ�าหนายทเกยวกบหนหรอดอกเบยตราสารทนของกองทนทจ�ากดทเกยวของกบกองทนในแบบฟอรมน• ใหบรการการลงทนแกลกคาอยางนอย 30 รายโดยไมมความเกยวของกน และลกคาไมเกนครงมความเกยวของซงกนและกน• ตองท�าขนตอนการสอบทานธรกจดานการปองกนการฟอกเงนภายใตกฎหมายวาดวยการตอตานการฟอกเงนของประเทศขององคกร (ซงอยในเขตการปกครองทปฏบตตาม FATF)

• ปฏบตงานในประเทศของบรษทหรอองคกร ไมมสถานประกอบการธรกจทแนนอนนอกประเทศดงกลาว และอยในประเทศทบรษทหรอองคกรตงอยเชนเดยวกบสมาชกทงหมดของกลมในเครอ ถาม• จะไมตดตอลกคานอกประเทศทบรษทหรอองคกรประกอบการ• มสนทรพยไมเกน 175 ลานดอลลารภายใตการบรหารในงบดล และมรายไดรวมไมเกน 7 ลานดอลลารในงบก�าไรขาดทนในปปดบญชลาสด• ไมใชสมาชกของกลมขยายในเครอทมสนทรพยไมเกน 500 ลานดอลลารภายใตการบรหารหรอมรายไดรวมไมเกน 20 ลานดอลลารในปปดบญชลาสดในงบก�าไรขาดทนรวม และ• ไมแจกจายหนหรอหลกทรพยของกองทนทจ�ากดไปยงบคคลในสหรฐอเมรกาทระบ NFFE ทไมไดด�าเนนงานทมเจาของทส�าคญในสหรฐอเมรกาอยางนอยหนงคน หรอ FFI ทไมไดเขารวม

ท�าเครองหมายในชอง 25ข หรอ 25ค แลวแตความเหมาะสม

นอกจากน ขาพเจายงรบรองอกวา วาดวยการขายหนหรอดอกเบยตราสารทนของกองทนทจ�ากดทเกยวของกบกองทนในแบบฟอรมนด�าเนนการหลงจากวนท 31 ธนวาคม 2011 ตราสารทนทระบในสวนท 1:

ข มขอผกพนตามขอตกลงการจดจ�าหนายทอยในขอหามทวไปในการขายหนหรอหลกทรพยใหกบนตบคคลในสหรฐอเมรกาและบคคลผมถนทอยในประเทศสหรฐอเมรกา และขณะนมขอผกพนตามขอตกลงการจดจ�าหนายทประกอบดวยขอหามในการขายหนหรอหลกทรพยใหกบนตบคคลในสหรฐอเมรกาทระบ NFFE ทไมไดด�าเนนงานทมเจาของทส�าคญในสหรฐอเมรกาอยางนอยหนงคนหรอ FFI ทไมไดเขารวม

ค ขณะนมขอผกพนตามขอตกลงการจดจ�าหนายทประกอบไปดวยขอหามในการขายหนหรอหลกทรพยใหกบนตบคคลในสหรฐอเมรกาทระบ NFFE ทไมไดด�าเนนงานทมเจาของทส�าคญอยางนอยหนงคนหรอ FFI ทไมไดเขารวม และส�าหรบการขายทด�าเนนการกอนเวลาทมการก�าหนดขอจ�ากดดงกลาวไวในขอตกลงการจดจ�าหนาย ไดตรวจสอบบญชทงหมดทมความเกยวของกบการขายดงขาวตามขนตอนทระบไวใน 1.1471-4(c) ทบงคบใชกบบญชทมอยกอนน และไดมการแลกหรอถอน หรอท�าใหกองทนทจ�ากดตองถายโอนหลกทรพยไปยงผจดจ�าหนายทเปน FFI ทเขารวมหรอหลกทรพย FFI รปแบบการรายงานท 1 ทถกจ�าหนายไปยงบคคลในสหรฐอเมรกาทระบ NFFE ทไมไดด�าเนนงานทมเจาของในสหรฐอเมรกาทส�าคญอยางนอยหนงคนหรอ FFI ทไมไดเขารวม



สวนท 12 FFI ทไมตองรายงาน IGA

26 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เปนไปตามขอก�าหนดเพอพจารณาวาเปนสถาบนการเงนทไมตองรายงานทอางตาม IGA ทเกยวของระหางสหรฐอเมรกาและ____________________________ IGA ทใชบงคบคอ IGA รปแบบท 1 หรอ IGA รปแบบท 2 และถอวาเปน____________________________ ภายใตขอก�าหนดของระเบยบ IGA ทบงคบใชหรอระเบยบการจดการทรพยสน (หากม ดค�าแนะน�า)

• ถาคณเปนผจดการทรพยสนแบบมการบนทก หรอนตบคคลทไดรบการสนบสนน โปรดระบชอผจดการทรพยสนหรอผสนบสนน__________________________ ผจดการทรพยสนคอ: สหรฐอเมรกา ชาวตางชาต

สวนท 13 รฐบาลตางประเทศ รฐบาลสหรฐอเมรกา หรอธนาคารกลางทออกในตางประเทศ27 ขาพเจารบรองวานตบคคลทระบในสวนท 1 เปนเจาของสทธประโยชนของการช�าระเงน และไมไดด�าเนนกจกรรมการเงนและการคาในประเภททด�าเนนโดย

บรษทประกนภย สถาบนดแลทรพยสน หรอสถาบนรบฝากทเกยวของกบการช�าระเงน บญช หรอพนธะตางๆ ซงแบบฟอรมนสงเพอ (ยกเวนไดรบอนญาตในขอบงคบมาตรา 1.1471-6(h)(2))

สวนท 14 องคกรระหวางประเทศท�าเครองหมายในชอง 28ก หรอ 28ข แลวแตความเหมาะสม

28ก ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนองคกรระหวางประเทศทระบไวในหวขอ 7701(ก)(18)

ข ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• ประกอบดวยรฐบาลในตางประเทศเปนสวนใหญ• ถอวาเปนองคกรระหวางรฐบาลหรอองคกรเหนอชาตภายใตกฎหมายตางประเทศทคลายกบกฎหมายคมกนองคกรระหวางประเทศ หรอทมผลขอตกลงส�านกงานใหญกบรฐบาลตางประเทศ• สทธประโยชนของรายไดของนตบคคลนนจะไมมผลตอบคคลใดๆ และ• เปนเจาของสทธประโยชนของการช�าระเงน และไมไดด�าเนนกจกรรมการเงนและการคาในประเภททด�าเนนโดยบรษทประกนภย สถาบนดแลทรพยสน หรอสถาบนรบฝากทเกยวของกบการช�าระเงน บญช หรอพนธะตางๆ ซงแบบฟอรมนสงเพอ (ยกเวนไดรบอนญาตในขอบงคบมาตรา 1.1471-6(h)(2))

สวนท 15 แผนการเกษยณอายทไดรบการยกเวนท�าเครองหมายในชอง 29ก, ข, ค, ง, จ หรอ ฉ แลวแตความเหมาะสม

29ก ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• ไดรบการจดตงในประเทศทสหรฐอเมรกามการบงคบใชสนธสญญาภาษรายได (ดสวนท 3 หากประสงคทจะอางสทธประโยชนจากสนธสญญา)

• ด�าเนนการเพอการบรหารจดการหรอเพอใหสทธประโยชนจากการเกษยณอายหรอเงนบ�านาญเปนหลก และ• มสทธไดรบสทธประโยชนจากสนธสญญาจากรายไดทเปนกองทนจากแหลงในสหรฐอเมรกา (หรออาจมสทธไดรบสทธประโยชนหากท�าใหเกดรายไดใดๆ ดงกลาว) ในฐานะผมถนทอยในประเทศอนซงตรงตามขอจ�ากดทบงคบใชเกยวกบขอก�าหนดของสทธประโยชน

ข ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• มการจดตงขนเพอการจดการเกยวกบสทธประโยชนจากการเกษยณอาย ความทพพลภาพ หรอการตาย (หรอสวนหนงสวนใดรวมกน) แกผไดรบผลประโยชนทเปนพนกงานเกาของผวาจางอยางนอยหนงรายทก�าลงไดรบการพจารณาไดรบบรการ• ไมมผไดรบผลประโยชนคนใดคนหนงทจะมสทธไดรบทรพยสนของ FFI เกน 5%

• อยภายใตกฎระเบยบขอบงคบของรฐบาลและตองแสดงขอมลรายงานเกยวกบผไดรบผลประโยชนตอเจาหนาทตรวจสอบภาษทเกยวของในประเทศทมการสรางเงนทนหรอมการด�าเนนงาน และ

(i) โดยทวไปแลวจะไดรบการยกเวนจากภาษรายไดจากการลงทนภายใตกฎหมายของประเทศทมการจดตงหรอหรอด�าเนนงานเนองจากสถานะแผนการเกษยณอายหรอเงนบ�านาญ

(ii) ไดรบอยางนอย 50% ของการสมทบเงนทนทงหมดจากพนกงานทสนบสนน (ไมรวมการโอนทรพยสนจากแผนการอนทอธบายไวในสวนน บญชการเกษยณอายและเงนบ�านาญทอธบายไวใน IGA รปแบบท 1 หรอ IGA รปแบบท 2 ทเกยวของ กองทนการเกษยณอายอนๆ ทอธบายไวใน IGA รปแบบท 1 หรอ IGA รปแบบท 2 ทเกยวของ หรอบญชตางๆ ทอธบายไวในขอบงคบมาตรา�1.1471-5(b)(2)(i)(A))

(iii) ไมอนญาตหรอปรบสนไหมการแจกจายหรอการเงนถอนทท�ากอนเกดเหตการณทระบไวทเกยวกบการเกษยณอาย ความทพพลภาพ หรอการตาย (ยกเวนเงนทโอนไปยงบญชทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-5(b)(2)(i)(A) (บญชการเกษยณอายหรอเงนบ�านาญ) เกยวกบบญชการเกษยณอายหรอเงนบ�านาญทระบไวใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2 หรอเงนทนเกษยณอายอนๆ ทระบไวในสวนนหรอใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2 ทบงคบใช) หรอ

(iv) จ�ากดการสบทบเงนทนของพนกงานโดยการอางองรายไดของพนกงานหรอไมสามารถเกน 50,000 ดอลลารตอป

ค ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• มการจดตงขนเพอการจดการเกยวกบสทธประโยชนจากการเกษยณอาย ความทพพลภาพ หรอการตาย (หรอสวนหนงสวนใดรวมกน) แกผไดรบผลประโยชนทเปนพนกงานเกาของผวาจางอยางนอยหนงรายทก�าลงไดรบการพจารณาไดรบบรการ• มผเขารวมไมเกน 50 คน• ไดรบการรบรองจากผวาจางอยางนอยหนงคนซงแตละคนไมใชนตบคคลเพอการลงทนหรอ NFFE ทไมไดด�าเนนงาน• การสมทบเงนทนของพนกงานและนายจางเขากบกองทน (ไมรวมการโอนทรพยสนจากแผนอนๆ ทอธบายไวในสวนน บญชการเกษยณอายและเงนบ�านาญทอธบายไวใน IGA รปแบบท 1 หรอ IGA รปแบบท 2 ทเกยวของ หรอบญชตางๆ ทอธบายไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-5(b)(2)(i)(A)) ถกจ�ากดโดยการอางองจากรายไดและคาตอบแทนของพนกงานคนนนตามล�าดบ• ผเขารวมทไมใชผมถนทอยในประเทศทมการสรางเงนทนหรอมการด�าเนนงานไมมสทธไดรบสนทรพยของกองทนเกน 20 เปอรเซนต และ• อยภายใตกฎระเบยบขอบงคบของรฐบาลและตองแสดงขอมลรายงานเกยวกบผไดรบผลประโยชนตอเจาหนาทตรวจสอบภาษทเกยวของในประเทศทมการสรางเงนทนหรอมการด�าเนนงาน




สวนท 15 แผนการเกษยณอายทไดรบการยกเวน (ตอ)ง ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 ไดรบการจดตงตามแผนเงนบ�านาญทอาจมคณสมบตตรงตามขอก�าหนดของหวขอ 401(ก) นอกเหนอจากขอก�า

หนดทวาแผนจะตองมเงนทนจากทรสตทสรางหรอจดการในสหรฐอเมรกา

จ ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 มการจดตงเปนการเฉพาะเพอการสรางรายไดส�าหรบสทธประโยชนของเงนทนเกษยณอายทระบไวในสวนนหรอใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2 ทบงคบใช หรอบญชทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-5(b)(2)(i)(A) (บญชการเกษยณอายหรอเงนบ�านาญ) หรอบญชการเกษยณอายหรอเงนบ�านาญทระบไวใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2 ทบงคบใช

ฉ ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• ไดรบการจดตงและรบรองโดยรฐบาลตางประเทศ องคกรระหวางประเทศ ธนาคารกลางในตางประเทศทออก หรอดนแดนทสหรฐอเมรกาครอบครอง (แตละสวนก�าหนดไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-6) หรอเจาของผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวนทระบไวใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2 เพอการจดการเกยวกบสทธประโยชนจากการเกษยณอาย ความทพพลภาพ หรอการตายหรอผเขารวมทเปนพนกงานปจจบนหรอพนกงานเกาของผรบรอง (หรอบคคลทไดรบมอบหมายโดยพนกงาน) หรอ• ไดรบการจดตงและรบรองโดยรฐบาลตางประเทศ องคกรระหวางประเทศ ธนาคารกลางในตางประเทศทออก หรอดนแดนทสหรฐอเมรกาครอบครอง (แตละสวนก�าหนดไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-6) หรอเจาของผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวนทระบไวใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2 เพอการจดการเกยวกบสทธประโยชนจากการเกษยณอาย ความทพพลภาพ หรอการตายหรอผเขารวมทเปนพนกงานปจจบนหรอพนกงานเกาของผรบรองดงกลาว แตไดรบการพจารณา วามการใหบรการสวนบคคลแกผรบรอง

สวนท 16 นตบคคลททงหมดมเจาของเปนผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวน30 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เปน FFI เทานนเนองจากเปนนตบคคลการลงทน• เจาของโดยตรงแตละคนของดอกเบยตราสารทนจากตราสารทนการลงทนเปนผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวนทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-6 หรอใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2• เจาของโดยตรงแตละคนของดอกเบยหนจากตราสารทนการลงทนเปนสถาบนรบฝากเงน (เกยวกบเงนกทใหกบนตบคคลดงกลาว) หรอผไดรบผลประโยชนทไดรบการยกเวนทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-6 หรอใน IGA รปแบบท 1 หรอรปแบบท 2• ไดแสดงเอกสารรายงานของเจาของทมชอ ทอย TIN (ถาม) สถานะในบทท 4 และค�าอธบายประเภทเอกสารทแสดงตอเจาหนาทตรวจสอบภาษส�าหรบบคคลทเปนเจาของดอกเบยหนทสรางบญชการเงนหรอดอกเบยตราสารทนทางตรงในตราสารทน และ• ไดแสดงเอกสารทระบวาเจาของตราสารทนทกคนเปนนตบคคลในขอบงคบมาตรา 1.1471-6(b), (c), (d), (e), (f) และ/หรอ (g) โดยไมเกยววาเจาของดงกลาวเปนผรบผลประโยชนหรอไม

สวนท 17 สถาบนทางการเงนในอาณาเขต31 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนสถาบนทางการเงน (นอกจากนตบคคลการลงทน) ทรวมกลมหรอมการด�าเนนงานภายใตกฎหมายของดนแดน

ทสหรฐอเมรกาครอบครอง

สวนท 18 นตบคคลกลมทไมหวงผลทางการคาทไดรบการยกเวน32 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เปนบรษททถอหนใหญ ศนยบรหารเงน หรอบรษทการเงนในอาณต และกจกรรมของนตบคคลทงหมดอยในสายงานทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-5(e)(5)(i)(C) ถง (E)• เปนสมาชกของกลมทไมหวงผลทางการคาทระบไวในขอบงคบมาตรา 1.1471-5(e)(5)(i)(B)• ไมใชสถาบนรบฝากเงนหรอสถาบนดแลทรพยสน (นอกจากสมาชกของกลมขยายในเครอของนตบคคล) และ• ไมไดท�างานในลกษณะ (หรอมลกษณะเปน) เงนทนในการลงทน เชน กองทนนอกตลาด กองทนรวมลงทน กองทนทกมาซอกจการ หรอสอการลงทนทมกลยทธการลงทนเพอการซอกจการหรอเปนกองทนส�าหรบบรษท จากนนถอดอกเบยในบรษทเหลานนเพอใชเปนสนทรพยประเภททนเพอวตถประสงคทางการลงทน

สวนท 19 บรษทเพงเรมกจการทไมใชดานการเงนและไดรบการยกเวน33 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• กอตงขน (หรอในกรณทเปนธรกจสายงานใหม วนททคณะกรรมการไดท�าการอนมตธรกจสายงานใหม) _________________ (วนทตองนอยกวา 24 เดอนกอนวนทช�าระเงน)• ยงไมไดด�าเนนธรกจและไมมประวตการด�าเนนธรกจ หรอมการลงทนในทรพยสนโดยมวตถประสงคเพอการด�าเนนสายธรกจใหมนอกเหนอจากสถาบนทางการเงนหรอ NFFE ทไมไดด�าเนนงาน• ก�าลงลงทนในทรพยสนโดยมวตถประสงคเพอการด�าเนนสายธรกจใหมนอกเหนอจากสถาบนทางการเงน�และ• ไมไดท�างานในลกษณะ (หรอมลกษณะเปน) เงนทนในการลงทนเชน กองทนนอกตลาด กองทนรวมลงทน กองทนทกมาซอกจการ หรอสอการลงทนโดยมวตถประสงคในการซอกจการหรอเปนกองทนส�าหรบบรษท จากนนถอดอกเบยในบรษทเหลานนเพอใชเปนสนทรพยประเภททนเพอวตถประสงคทางการลงทน

สวนท 20 นตบคคลทไมด�าเนนการดานการเงนและไดรบการยกเวนเกยวกบการช�าระบญชหรอการลมละลาย34 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• ยนแผนการช�าระบญช ยนแผนการจดระเบยบใหม หรอยนเรองลมละลายเมอ ________________________________________________________________• ไมไดด�าเนนธรกจในฐานะสถาบนทางการเงนหรอ NFFE ทไมไดด�าเนนงานในชวง 5 ทผานมา• ก�าลงท�าการช�าระบญชหรอด�าเนนงานตอหลงการจดระเบยบใหมหรอการลมละลายโดยมวตถประสงคเพอปฏบตงานตอหรอเรมปฏบตงานใหมในฐานะนตบคคลทไมหวงผลทางการคา และ• มหลกฐาน หรอจะแสดงหลกฐาน เชน เอกสารการยนลมละลายหรอเอกสารเปดเผยตอสาธารณะอนๆ ทประกอบค�าอางสทธหากยงอยในสถานะลมละลายหรอการช�าระบญชเกนสามป



สวนท 21 องคกรในมาตรา 501(c)

35 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนองคกรในมาตรา 501(c):

• ไดรบหนงสอก�าหนดสถานภาพจาก IRS ทมผลบงคบใชและสรปวาผรบเงนนนเปนองคกรในมาตรา 501(c) ลงวนท ___________________________ หรอ• ไดแสดงส�าเนาความเหนจากทนายความในสหรฐอเมรการบรองวาผรบเงนนนเปนองคกรในมาตรา 501(c) (ไมวาผรบนนจะเปนสถาบนเอกชนตางประเทศหรอไมกตาม)

สวนท22 องคกรไมหวงผลก�าไร36 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 องคกรไมหวงผลก�าไรทมคณสมบตตรงตามขอก�าหนดตอไปน

• นตบคคลดงกลาวกอตงและด�าเนนงานในประเทศทพกอาศยเพอวตถประสงคทางศาสนา การกศล วทยาศาสตร ศลปะ วฒนธรรม หรอการศกษาโดยเฉพาะ• นตบคคลดงกลาวไดรบการยกเวนจากการเสยภาษเงนไดในประเทศทพ�านกอย• นตบคคลดงกลาวไมมผมสวนไดสวนเสยหรอสมาชกทมผลประโยชนจากการมกรรมสทธหรอผลประโยชนจากรายไดหรอสนทรพย• กฎหมายทบงคบใชในประเทศทพกอาศยของนตบคคลและเอกสารการกอตงนตบคคลไมอนญาตใหแจกจาย หรอใหผลประโยชนกบบคคลธรรมดา หรอนตบคค ลทไมไดด�าเนนการเพอการกศล นอกจากการด�าเนนกจกรรมทางการกศลของนตบคคล หรอใชเปนการช�าระเงนตอบแทนบรการทไดรบ หรอการช�าระเงนทมคาทางตลาดทเปนธรรมของทรพยสนทนตบคคลซอ และ• เมอมการช�าระบญชหรอการเลกกจการ กฎหมายทบงคบใชในประเทศทพกอาศยของนตบคคลหรอเอกสารการกอตงนตบคคลก�าหนดใหแจกจายสนทรพยทง หมดของนตบคคลแกนตบคคลทเปนรฐบาลตางประเทศ สวนส�าคญของรฐบาลตางประเทศ นตบคคลของรฐบาลตางประเทศทมการควบคม หรอองคกรอนทระบไวในสวนน หรอใหทรพยสนตกเปนของรฐบาลของประเทศทพกอาศยของนตบคคลหรอหนวยงานยอยทางการเมองของรฐบาล

สวนท 23 NFFE ทจดทะเบยนตอสาธารณะ หรอบรษทในเครอ NFFE ขององคกรทจดทะเบยนตอสาธารณะท�าเครองหมายในชอง 37ก หรอ 37ข แลวแตความเหมาะสม

37ก ขาพเจารบรองวา:

• ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนองคกรตางประเทศทไมใชสถาบนทางการเงน�และ• หนขององคกรดงกลาวมการแลกเปลยนซอขายอยางสม�าเสมอในตลาดหลกทรพยทเปนทยอมรบหนงแหงหรอมากกวา รวมถง ___________________________ (ชอตลาดหลกทรพยหนงแหงทมการแลกเปลยนซอขายอยางสม�าเสมอ)

ข ขาพเจารบรองวา:

• ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนองคกรตางประเทศทไมใชสถาบนทางการเงน• นตบคคลทอยในสวนท 1 เปนสมาชกของกลมขยายในเครอของนตบคคลเดยวกนกบนตบคคลทมการแลกเปลยนซอขายหนอยางสม�าเสมอในตลาดหลกทรพยทเปนทยอมรบ• ชอของนตบคคลทมการแลกเปลยนซอขายหนอยางสม�าเสมอในตลาดหลกทรพยทเปนทยอมรบคอ�____________________________________________ และ• ชอตลาดหลกทรพยหนงแหงทมการแลกเปลยนซอขายอยางสม�าเสมอคอ�____________________________________________________________________

สวนท 24 NFFE ในอาณาเขตทไดรบการยกเวน38 ขาพเจารบรองวา:

• ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนนตบคคลทมการด�าเนนงานในดนแดนทสหรฐอเมรกาครอบครอง• นตบคคลทอยในสวนท 1:

(i) ไมยอมรบเงนฝากตามการฝากเงนในธนาคารหรอธรกจทคลายกนตามปกต(ii) ไมไดครอบครองสนทรพยทางการเงนของธรกจจ�านวนมากแทนบญชของผอน หรอ(iii) ไมไดเปนบรษทประกนภย (หรอบรษททถอหนใหญของบรษทประกนภย) ทออกหรอมพนธะในการช�าระเงนทเกยวของกบบญชทางการเงน�และ

• เจาของนตบคคลทอยในสวนท 1 เปนผมถนทอยในดนแดนทสหรฐอเมรกาครอบครองท NFFE มการด�าเนนงานหรอรวมกลมอยางแทจรง

สวนท 25 NFFE ทด�าเนนงานอย39 ขาพเจารบรองวา:

• ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนนตบคคลตางประเทศทไมใชสถาบนทางการเงน• รายไดรวมของนตบคคลดงกลาวไมเกน 50% ในปทผานมาเปนรายไดแบบไดเปลา และ• สนทรพยไมเกน 50% ทนตบคคลเปนเจาของเปนสนทรพยทสรางหรอเกบไวเพอการสรางรายไดแบบไดเปลา (ค�านวณเปนคาเฉลยถวงน�าหนกเปนเปอรเซนตของสนทรพยแบบไดเปลาทมการวดทกไตรมาส) (ดค�าแนะน�าส�าหรบค�านยามของรายไดแบบไดเปลา)

สวนท 26 NFFE ทไมไดด�าเนนงาน40ก ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปนนตบคคลตางประเทศทไมใชสถาบนทางการเงน (นอกจากนตบคคลการลงทนทมการด�าเนนงานในดนแดนท

สหรฐอเมรกาครอบครอง) และไมไดรบรองสถานะตนเองวาเปน NFFE (หรอบรษทในเครอ) ทมการซอขายในตลาดสาธารณะ NFFE ในอาณาเขตทไดรบการยกเวน NFFE ทด�าเนนงานอย NFFE ทตองรายงานโดยตรงหรอ NFFE ทตองรายงานโดยตรงทไดรบการสนบสนน

ท�าเครองหมายในชอง 40ข หรอ 40ค แลวแตความเหมาะสม

ข ขาพเจายงรบรองอกวานตบคคลทระบในสวนท 1 ไมมเจาของทส�าคญในสหรฐอเมรกา (หรอหากม กไมไดควบคมบคคลสหรฐอเมรกา) หรอ

ค ขาพเจายงรบรองอกวานตบคคลทอยในสวนท 1 ไดแสดงชอ ทอย TIN ของเจาของ (หรอ หากม บคคลสหรฐอเมรกาทควบคม) NFFE ทส�าคญในสหรฐอเมรกาแตละราย ในสวนท 29



สวนท 27 FFI ในเครอทไดรบการยกเวน41 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1:

• เปนสมาชกของกลมขยายในเครอ• ไมมบญชการเงน (นอกจากบญชของสมาชกของกลมขยายในเครอของนตบคคล)

• ไมท�าการช�าระเงนหกภาษ ณ ทจายแกบคคลใดๆ นอกเหนอจากสมาชกของกลมขยายในเครอ• ไมมบญช (นอกจากบญชเงนฝากในประเทศทนตบคคลด�าเนนงานเพอการช�าระคาใชจาย) กบ หรอรบเงนจากเจาหนาทตรวจสอบภาษนอกจากสมาชกของกลมขยายในเครอ และ• ยงไมยนยอมทจะรายงานภายใตขอบงคบมาตรา 1.1471-4(d)(2)(ii)(C) หรอท�าหนาทเปนตวแทนส�าหรบวตถประสงคในบทท 4 ในนามของสถาบนทางการเงน รวมทงสมาชกของกลมขยายในเครอ

สวนท 28 NFFE ทตองรายงานโดยตรงทไดรบการสนบสนน (ดค�าแนะน�าส�าหรบกรณทอนญาต)

42 ชอนตบคคลทสนบสนน: ____________________________________________________________________________________________________________

43 ขาพเจารบรองวานตบคคลทอยในสวนท 1 เปน NFFE ทตองรายงานโดยตรงและไดรบการรบรองโดยนตบคคลทอยในบรรทดท 42

สวนท 29 ทส�าคญในสหรฐอเมรกา ของ NFEE ทไมไดด�าเนนงานระบชอ ทอย TIN ของ ไดแสดงชอ ทอย TIN ของเจาของ NFFE ทส�าคญในสหรฐอเมรกาแตละราย โปรดค�าแนะน�าเกยวกบค�าจ�ากดความของเจาของทส�าคญในสหรฐอเมรกา หากใหแบบฟอรมแก FFI จดการเปน FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 1 หรอ FFI ตามแบบจ�าลองการรายงานท 2 NFFE ยงอาจใชสวนนส�าหรบการรายงานบคคลสหรฐอเมรกาทควบคม ภายใต IGA ทเกยวของ

ชอ ทอย TIN

สวนท 30 การรบรองภายใตบทลงโทษการใหการเทจ ขาพเจารบรองวาขาพเจาไดตรวจสอบขอมลในแบบฟอรมน และรบรองวาขอมลนนถกตอง แมนย�า และสมบรณตามททราบ ขาพเจายงรบรองดวยวาภายใตบทลงโทษการใหการเทจ:

• นตบคคลทอยในบรรทดท 1 ของแบบฟอรมนเปนเจาของผไดรบผลประโยชนทไดรบรายไดทงหมดทเกยวกบแบบฟอรมน ใชแบบฟอรมนเพอรบรองสถานะของวตถประสงคของบทท 4 หรอเปนผคาทประสงคจะสงแบบฟอรมนของหวขอ 6050W• นตบคคลทอยในบรรทดท 1 ของแบบฟอรมนเปนบคคลสหรฐอเมรกา• รายไดทเกยวกบแบบฟอรมน: (ก) ไมไดมสวนเกยวของกบการคาหรอธรกจในสหรฐอเมรกาอยางสม�าเสมอ (ข) มสวนเกยวของอยางมผลแตไมจ�าเปนตองเสยภาษตามสนธสญญาภาษเงน ได หรอ (ค) สวนแบงรายไดของหนสวน และ• ส�าหรบธรกรรมนายหนาหรอการแลกเปลยนสนคา เจาของผไดรบผลประโยชนคอบคคลตางประเทศทไดรบการยกเวนตามทระบในค�าแนะน�า

นอกจากน ขาพเจายงอนญาตใหน�าเสนอแบบฟอรมนใหกบเจาหนาทตรวจสอบภาษทสามารถควบคม รบ หรอดแลรายไดทนตบคคลทบรรทดท 1 เปนเจาของผไดรบผลประโยชน หรอท�าการช�าระเงนส�าหรบรายไดทนตบคคลในบรรทดท 1 เจาของผไดรบผลประโยชน

ขาพเจายนยอมทจะสงแบบฟอรมใหมภายใน 30 นาทหากใบรบรองในแบบฟอรมนไมถกตอง

ลงชอทน _____________________________________________________________ __________________________________________ ____________________________

ลายมอชอของบคคลทไดรบอนญาตใหลงชอแทนเจาของผไดรบผลประโยชน ชอตวบรรจง วนท (ดด-วว-ปปปป)

ขาพเจารบรองวาขาพเจามความสามารถในการลงชอแทนนตบคคลทอยในบรรทดท 1

w-8ben-e ณ...

Documents