waldemar machała - machala.info · urazu zamkniurazu zamkniętego jamy brzusznejtego jamy...

Waldemar Machała

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytet Medyczny

ŁódźUniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

Skale standaryzujące poszkodowanychSkale standaryzujące poszkodowanychz obrażeniami, leczonych w OITz obrażeniami, leczonych w OIT

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazie Trauma ScoreTrauma Score –– skala urazu (TS)skala urazu (TS)

3388 -- 1010

2255 –– 77

00BrakBrak

551414 -- 1515Skala śpiączek Glasgow (GCS)Skala śpiączek Glasgow (GCS)441111 -- 1313

1100 -- 49 mm49 mm HgHg

00brak tętnabrak tętna

22NormalnyNormalnyPowrót włośniczkowyPowrót włośniczkowy11OpóźnionyOpóźniony

225050 –– 69 mm69 mm HgHg

11normalnynormalnyWysiłek oddechowyWysiłek oddechowy00zwolnionyzwolniony

00nasilonynasilony

44 90 mm90 mm HgHgSkurczowe ciśnienie tętniczeSkurczowe ciśnienie tętniczekrwikrwi 337070 –– 89 mm89 mm HgHg

1133 -- 44

00brakbrak

1100 –– 9/ min9/ min

441010 –– 24/ min.24/ min.

332525 –– 35/ min.35/ min.

22 36/ min.36/ min.Częstość oddechuCzęstość oddechu

Liczba punktówLiczba punktówWartośćWartośćParametrParametr

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Trauma ScoreTrauma Score –– skala urazu (TS)skala urazu (TS)

InterpretacjaInterpretacja –– suma punktów:suma punktów:Rozpiętość skali: 1Rozpiętość skali: 1 –– 16 punktów16 punktów

2244

1133

po 0po 02 i 12 i 1

7766

4455

121277

222288

373799

55551010

87871111

83831212

91911313

95951414

98981515

99991616

% przeżycia% przeżyciaSkala urazuSkala urazu

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Revised Trauma ScoreRevised Trauma Score

0033

1144 -- 55

2266 -- 88

3399 -- 1212

441313 -- 1515Skala śpiączek Glasgow (GCS)Skala śpiączek Glasgow (GCS)

00brak tętnabrak tętna

1111 -- 45 mm45 mm HgHg

225050 –– 75 mm75 mm HgHg

337676 –– 89 mm89 mm HgHg

44> 89 mm> 89 mm HgHgSkurczowe ciśnienie tętnicze krwiSkurczowe ciśnienie tętnicze krwi

00brakbrak

1111 -- 5/ min5/ min

2266 -- 9/ min.9/ min.

33>29/ min.>29/ min.

441010 -- 29/ min.29/ min.Częstość oddechuCzęstość oddechu

Liczba punktówLiczba punktówWartośćWartośćParametrParametr

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie

Zmodyfikowana skala urazuZmodyfikowana skala urazu((Revised Trauma ScoreRevised Trauma Score))

Interpretacja:Interpretacja:

Suma punktSuma punktóóww

Maksymalna iloMaksymalna ilośćść punktpunktóów: 12w: 12

Minimalna iloMinimalna ilośćść punktpunktóów: 0w: 0

Pacjenci po urazie, ktPacjenci po urazie, któórych ocenia sirych ocenia sięę nana 11 punkt11 punktóówwpowinni bypowinni byćć transportowania do centrum urazowegotransportowania do centrum urazowego

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachWskaźnikWskaźnik przedszpitalnyprzedszpitalny

-- PrehospitalPrehospital IndexIndex (PI)(PI)Selekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie

44obecneobecne

00nieobecnenieobecnePenetrujPenetrująące rany klatki piersiowej lub/ ice rany klatki piersiowej lub/ ibrzuchabrzucha

55Nieadekwatne sNieadekwatne słłowaowa

33Splątany bądź agresywnySplątany bądź agresywny

00NormalnyNormalnyŚŚwiadomowiadomośćść

55< 10/ min. Lub zaintubowany< 10/ min. Lub zaintubowany

33Płytko śpiący alePłytko śpiący alewspółpracującywspółpracujący

00normalnynormalnyOddechOddech

55< 50/ min.< 50/ min.

33> 120/ min.> 120/ min.

005151 –– 119/ min.119/ min.CzCzęęstostośćść ttęętnatna

5500 –– 74 mm74 mm HgHg

227575 –– 85 mm85 mm HgHg

118686 –– 100 mm100 mm HgHg

00> 100 mm> 100 mm HgHg..Skurczowe ciSkurczowe ciśśnienie tnienie tęętniczetnicze

Liczba punktLiczba punktóówwWartoWartośćśćParametrParametr

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach


Maksymalna liczba punktMaksymalna liczba punktóów: 24w: 24

Minimalna liczba punktMinimalna liczba punktóów: 0w: 0

PIPI > 3 pkt wskazuje na przebycie du> 3 pkt wskazuje na przebycie dużżego urazuego urazu

PIPI 3 wskazuje na przebycie ma3 wskazuje na przebycie małłego urazuego urazu

Selekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie WskaźnikWskaźnik przedszpitalnyprzedszpitalny

-- PrehospitalPrehospital IndexIndex (PI)(PI)

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkala oceny CRAMSSkala oceny CRAMS

-- CRAMS Scale ScoreCRAMS Scale Score

Selekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie

CirculationCirculation -- krążeniekrążenie

RespirationRespiration -- oddychanieoddychanie

AbdomeAbdomenn -- brzuchbrzuch

MotorMotor –– odpowiedź ruchowaodpowiedź ruchowa

SpeechSpeech -- rozmowarozmowa


-- CRAMS Scale ScoreCRAMS Scale ScoreSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie

11SplątanySplątany

22PrawidłowaPrawidłowaRozmowaRozmowa

00Bez odpowiedzi lub cechy sztywnościBez odpowiedzi lub cechy sztywności odmóżdżeniowejodmóżdżeniowej

11Jedynie na bólJedynie na ból

OdpowiedźOdpowiedźruchowaruchowa

00Nieadekwatne słowaNieadekwatne słowa

22NormalnaNormalna

00Twardy brzuchTwardy brzuch,,wiotka klatka piersiowawiotka klatka piersiowa,, rana penetrująca do klatkirana penetrująca do klatkipiersiowej lub rana penetrująca do brzuchapiersiowej lub rana penetrująca do brzucha

11Klatka piersiowa i brzuchKlatka piersiowa i brzuch napiętenapięte

22Klatka piersiowa i brzuchKlatka piersiowa i brzuch nienapiętenienapięteTułówTułów

00BrakBrak

11ŚŚpiący ale współpracującypiący ale współpracujący

22NNormalnyormalnyOddechOddech

00Ciśnienie tętniczeCiśnienie tętnicze << 85 mm Hg,85 mm Hg, albo brakalbo brak powrótupowrótu włośniczkowegowłośniczkowego

118585 ciśnienie tętniczeciśnienie tętnicze 100 mm Hg,100 mm Hg, albo opóźniony powrótalbo opóźniony powrótwłośniczkowywłośniczkowy

22> 100 mm> 100 mm HgHg albo prawidalbo prawidłłowy powrowy powróót wt włłoośśniczkowyniczkowySkurczoweSkurczoweciciśśnienienieniettęętniczetnicze alboalbopowrótpowrótwłośniczkowywłośniczkowy

LiczbaLiczbapunktpunktóóww

WartoWartośćśćParametrParametr


-- CRAMS Scale ScoreCRAMS Scale Score

Selekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie


Maksymalna liczba punktów: 10Maksymalna liczba punktów: 10

Minimalna liczba punktów: 0Minimalna liczba punktów: 0

Liczba punktówLiczba punktów 88 -- dudużży uraz (ci, kty uraz (ci, któórzy umarli w SORrzy umarli w SORlub wymagajlub wymagająą pilnej interwencji chirurgicznejpilnej interwencji chirurgicznej

Liczba punktLiczba punktóów:w: 99 –– mamałły urazy uraz

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Zasada segregacji po

urazie - Baxt Trauma TriageRule

Zasada segregacji po urazieZasada segregacji po urazie BaxtaBaxta jest stworzona dojest stworzona dorozpoznawania dużych urazów u poszkodowanych powyżejrozpoznawania dużych urazów u poszkodowanych powyżej1515 rżrż..

Jest przydatna do określenia tych pacjentów, którzyJest przydatna do określenia tych pacjentów, którzywymagają operacji w trybie ratunkowym.wymagają operacji w trybie ratunkowym.

głowa, szyja, klatkagłowa, szyja, klatkapiersiowa, brzuchpiersiowa, brzuch

Obrażenia penetrująceObrażenia penetrujące

poniżej 85 mmponiżej 85 mm HgHgSkurczowe ciśnienieSkurczowe ciśnienietętnicze krwitętnicze krwi

najlepsza odpowiedźnajlepsza odpowiedźruchowa poniżej 5 pktruchowa poniżej 5 pkt

GCSGCS

WynikWynikParametrParametr

Obecność trzechObecność trzech wwww objawów świadczy o dużym urazieobjawów świadczy o dużym urazie

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Skorygowana skala

segregacji i protokółkontrolny - Revised TriageScale and Checklist

Skala przydatna dla personelu ratunkowego do określenia, którySkala przydatna dla personelu ratunkowego do określenia, któryz pacjentów wymaga transportu do centrum urazowegoz pacjentów wymaga transportu do centrum urazowego

+ 1+ 1Niewłaściwe słowaNiewłaściwe słowa

+ 2+ 2Na głosNa głos

+ 4+ 4Na bólNa ból

+ 6+ 6Bez reakcjiBez reakcji

Odpowiedź słownaOdpowiedź słowna33

+ 2+ 2Pojedyncze dźwięki, lub bez reakcjiPojedyncze dźwięki, lub bez reakcji

Otwieranie oczuOtwieranie oczu22

+ 1+ 1Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 90 mmSkurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 90 mm HgHg11

00Wartość początkowaWartość początkowa00



+ 1+ 1Penetrujący uraz brzuchaPenetrujący uraz brzucha66

+ 1+ 1Kierujący lub pasażer motocykla z podejrzeniemKierujący lub pasażer motocykla z podejrzeniemurazu zamkniętego jamy brzusznejurazu zamkniętego jamy brzusznej

77

+ 1+ 1Konieczność wydobycia (np. z pojazdu)Konieczność wydobycia (np. z pojazdu)55

+ 4+ 4„„Ucieczka” przed bólemUcieczka” przed bólem

+ 3+ 3ZgięciowaZgięciowa reakcja na bólreakcja na ból

+ 2+ 2Wyprostna reakcja na bólWyprostna reakcja na ból

+ 1+ 1Bez odpowiedziBez odpowiedzi

+5+5Reakcja celowa na bólReakcja celowa na ból

+ 6+ 6Wykonywanie poleceńWykonywanie poleceń

Odpowiedź ruchowaOdpowiedź ruchowa44



+ 1+ 1Drążąca rana klatki piersiowejDrążąca rana klatki piersiowej1111

+ 1+ 1Drążąca rana czaszkiDrążąca rana czaszki1212

+ 1+ 1Pacjent nie będący ofiarą wypadkuPacjent nie będący ofiarą wypadkusamochodowego (jako kierowca, czy pasażer)samochodowego (jako kierowca, czy pasażer)

1313

+ 1+ 1Drążąca rana szyiDrążąca rana szyi1010

+ 1+ 1Upadek z wysokości większej niż 15 stópUpadek z wysokości większej niż 15 stóp99

+ 5+ 5Wiotka klatka piersiowaWiotka klatka piersiowa88

InterpretacjaInterpretacja –– suma punktówsuma punktów

Pacjent, u którego suma punktów > 7Pacjent, u którego suma punktów > 7 –– powinien byćpowinien byćkierowany do centrum urazowegokierowany do centrum urazowego



Skorygowany protokół segregacyjny ma znaczenie jedynieSkorygowany protokół segregacyjny ma znaczenie jedyniedodatkowe (obecność któregokolwiek z nw. objawów jestdodatkowe (obecność któregokolwiek z nw. objawów jestwskazaniem do przewiezienia pacjenta do centrumwskazaniem do przewiezienia pacjenta do centrumurazowego):urazowego):

Brak spontanicznego otwierania oczuBrak spontanicznego otwierania oczu

Przedłużony powrót włośniczkowyPrzedłużony powrót włośniczkowy

Penetrujące obrażenia czaszkiPenetrujące obrażenia czaszki

Penetrujące obrażenia szyiPenetrujące obrażenia szyi

Penetrujące obrażenia klatki piersiowejPenetrujące obrażenia klatki piersiowej

Penetrujące obrażenia brzuchaPenetrujące obrażenia brzucha

Tępe obrażenia klatki piersiowej z obniżeniem ciśnieniaTępe obrażenia klatki piersiowej z obniżeniem ciśnienia

tętniczego poniżej 90 mmtętniczego poniżej 90 mm HgHg

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Ocena dla ewakuacji

medycznej droga lotniczą -SIMBOL Rating for AirMedical Evacuation

Skorygowany protokół segregacyjny ma znaczenie jedynieSkorygowany protokół segregacyjny ma znaczenie jedyniedodatkowe (obecność któregokolwiek z nw. objawów jestdodatkowe (obecność któregokolwiek z nw. objawów jestwskazaniem do przewiezienia pacjenta do centrumwskazaniem do przewiezienia pacjenta do centrumurazowego):urazowego):

Udział w wypadku motocyklowym (jako pieszy) zUdział w wypadku motocyklowym (jako pieszy) z

możliwością obrażenia zamkniętego jamy brzusznejmożliwością obrażenia zamkniętego jamy brzusznej

Wiotka klatka piersiowaWiotka klatka piersiowa

Udział w wypadku motocyklowym (jako motocyklista) zUdział w wypadku motocyklowym (jako motocyklista) z

możliwością obrażenia zamkniętego jamy brzusznejmożliwością obrażenia zamkniętego jamy brzusznej

Upadek z wysokości powyżej 15 stópUpadek z wysokości powyżej 15 stóp

Wiek poniżej 5 lub powyżej 65 latWiek poniżej 5 lub powyżej 65 lat

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Wskaźnik segregacji -

Triage indexWskaźnik segregacji dostarcza informacji o ciężkości urazu. Jest onzwiązany z historią urazu i parametrami klinicznymi pacjentów po urazie.

22ZgięcieZgięcie

33WyprostowanieWyprostowanie

44BrakBrak

11CofnięcieCofnięcie

00AdekwatneAdekwatne

Odpowiedź ruchowa na głos,Odpowiedź ruchowa na głos,głośną komendę lub standardowygłośną komendę lub standardowybodziec bólowy)bodziec bólowy)

44BrakBrak

33Bezładne dźwiękiBezładne dźwięki

22Nieadekwatne słowaNieadekwatne słowa

11ZdezorientowanyZdezorientowany

00ZorientowanyZorientowany

Zdolność do rozmowy (odpowiedźZdolność do rozmowy (odpowiedźgłosowa)głosowa)

33BrakBrak

22Na bólNa ból

11GłosGłos

00SpontaniczneSpontaniczneOtwieranie oczu na głos, na głośnąOtwieranie oczu na głos, na głośnąkomendę lub na stymulacje bólowąkomendę lub na stymulacje bólową

22Opóźnione (> 2 sekund)Opóźnione (> 2 sekund)

00Natychmiastowe (Natychmiastowe ( 2 sekund)2 sekund)

Powrót włośniczkowyPowrót włośniczkowy

33BrakBrak

22Nasilony (zapadanie przy oddechu)Nasilony (zapadanie przy oddechu)

11PłytkiPłytki

00NormalnyNormalnyBadanie wzrokowe ruchów klatkiBadanie wzrokowe ruchów klatkipiersiowej (wysiłek oddechowy)piersiowej (wysiłek oddechowy)

PunktyPunktyWniosekWniosekParametrParametr


Triage index

Skala segregacji = sumie wszystkich punktów:wysiłek oddechowypowrót włośniczkowyotwieranie oczuodpowiedź słownaodpowiedź ruchowa

Rozpiętość skali: 0 do 16 punktów

Dane z wywiadu:Dane z wywiadu:Czy ofiara została potrącona przez samochód, autobus, ciężarówkę, pociąg?Czy została odrzucona o więcej niż 4.5 metra?Czy ofiara została potrącona przez pojazd jadący z prędkością

przekraczającą 40 km/ godz.?Czy została wykatapultowana z pojazdu?Czy była ofiarą wypadku motocyklowego?Czy wystąpiły oparzenia?:

przekraczające 20% BSA (lub 5% jeżeli było to dziecko)dotyczące dłoni, stóp, twarzyinhalacyjnespowodowane energią elektrycznązwiązane z innymi urazami.


Triage indexParametry życiowe:

Czy w skali segregacji poszkodowany osiągnął 4 punktów?Czy skurczowe ciśnienie tętnicze krwi poszkodowanego > 90 mm Hg?

Badanie przedmiotowe:Czy ofiara doznała obrażeń głowy, przebiegających z upośledzeniem

świadomości (GCS 10 pkt)?Czy doszło do ran przeszywających klatki piersiowej, brzucha, głowy,

szyi, pachwiny?Czy doszło do urazu rdzenia kręgowego?Czy doszło do złamania trzech lub więcej kości długich?Czy doszło do amputacji urazowej?Czy doszło do urazu dwóch lub więcej układów spośród: OUN, sercowo-

naczyniowego, oddechowego, pokarmowego?


Jeżeli odpowiedź na jakiekolwiek z ww. pytań jest twierdząca pacjentpowinien zostać zakwalifikowany do leczenia w Centrum Urazowym.

Jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania jest negatywna to powinienprzewieziony zostać do Oddziału Ratunkowego.

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Wskaźnik urazu -

Trauma index

Wskaźnik urazu pozwala na szybką ocenę stanu pacjenta po urazieObrażenie i uzyskane punkty:

Uraz mały 1Uraz umiarkowany 3 albo 4Uraz duży 6

11Rana darta lub stłuczenieRana darta lub stłuczenie

33Rana kłutaRana kłuta

44TępyTępy

66PociskPociskRodzaj urazuRodzaj urazu

11Skóra lub częściSkóra lub częściobwodoweobwodowe

33PlecyPlecy

44Klatka piersiowa lubKlatka piersiowa lubbrzuchbrzuch

66Głowa lub szyjaGłowa lub szyjaOkolicaOkolica

Liczba punktówLiczba punktówWniosekWniosekParametrParametr


Trauma index

44Cechy aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowychCechy aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych

33Duszność lub krwioplucieDuszność lub krwioplucie

11Ból w klatce piersiowejBól w klatce piersiowej

00NormaNorma

66ŚŚpiączkapiączkaStanStanośrodkowegoośrodkowegoukładuukładunerwowegonerwowego

44Upośledzenie odpowiedzi ruchowej i sensorycznejUpośledzenie odpowiedzi ruchowej i sensorycznej

33StuporStupor

11SennośćSenność

00NormaNorma

66Bezdech lub sinicaBezdech lub sinicaStan układuStan układuoddechowegooddechowego

00NormaNorma

11Krwotok zewnętrznyKrwotok zewnętrzny

33Ciśnienie tętnicze krwi < 100 mmCiśnienie tętnicze krwi < 100 mm HgHg, częstość tętna > 100/, częstość tętna > 100/min.min.

44Ciśnienie tętnicze krwi < 80 mmCiśnienie tętnicze krwi < 80 mm HgHg, częstość tętna > 140/, częstość tętna > 140/min.min.

66Brak tętnaBrak tętnaUkładUkładsercowosercowo--naczyniowynaczyniowy



Trauma index

Wskaźnik urazu:Wskaźnik urazu:Okolica urazuRodzaj urazuStan układu sercowo-naczyniowegoStan ośrodkowego układu nerwowegoStan układu oddechowego

Interpretacja:Interpretacja:Minimalna liczba punktów 2Maksymalna liczba punktów 30Liczba punktów powyżej 7 nakazuje hospitalizację

Wskaźnik urazu nie nadaje się do ocenyWskaźnik urazu nie nadaje się do ocenyposzkodowanych oparzonychposzkodowanych oparzonych

Suma punktówSuma punktów

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Polowa klasyfikacja

pacjentów urazowych - Fieldcategories of trauma patients

Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów opracowało w 1980Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów opracowało w 1980roku klasyfikacje pacjentów urazowychroku klasyfikacje pacjentów urazowychKategorie:Kategorie:

I: ciężki urazII: umiarkowany urazIII: średnio-ciężki uraz

22Pojedyncze złamanie otwartePojedyncze złamanie otwarte

22Złamania zamknięteZłamania zamknięte

33Złamania nieskomplikowaneZłamania nieskomplikowane

11Złamanie miednicyZłamanie miednicy

11Mnogie złamania otwarteMnogie złamania otwarteZłamaniaZłamania

33Umiarkowany stopień ciężkości urazuUmiarkowany stopień ciężkości urazu

22Krwawienie możliwe do opanowaniaKrwawienie możliwe do opanowania

11Ciężkie, niekontrolowane krwawienieCiężkie, niekontrolowane krwawienie

11Uraz o typie rozciągnięcia tkanekUraz o typie rozciągnięcia tkanekTkanki miękkieTkanki miękkie

KategoriaKategoriaUrazUrazUkładUkład

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Polowa klsyfikacja pacjentów

urazowych - Field categories oftrauma patients

22Urazy twarzy z pojedynczymi złamaniami twarzoczaszki bez uszkodzUrazy twarzy z pojedynczymi złamaniami twarzoczaszki bez uszkodzenia drógenia drógoddechowych naczyń krwionośnych szyi bądź rdzenia kręgowego w ododdechowych naczyń krwionośnych szyi bądź rdzenia kręgowego w odc.c.szyjnymszyjnym

33Pojedyncze stłuczenia w obrębie twarzy lub szyiPojedyncze stłuczenia w obrębie twarzy lub szyi

11WielodłamoweWielodłamowe złamania kości twarzyzłamania kości twarzy

11Obrażenia zaburzające widzenieObrażenia zaburzające widzenie

11Urazy zamknięte lub penetrujące twarzy, szyi i kręgosłupa w odciUrazy zamknięte lub penetrujące twarzy, szyi i kręgosłupa w odcinku szyjnymnku szyjnym

11Ciężkie obrażenia twarzoczaszkiCiężkie obrażenia twarzoczaszkiGłowa,Głowa,szyja, górneszyja, górnedrogidrogioddechoweoddechowe

33Brak cech niewydolności oddechowej , częstość oddechu 10Brak cech niewydolności oddechowej , częstość oddechu 10 –– 20/ min.20/ min.

KlatkaKlatkapiersiowapiersiowa

22Mnogie złamania żeber bez towarzyszących objawów wiotkiej klatkiMnogie złamania żeber bez towarzyszących objawów wiotkiej klatki

22Częstość oddechu > 20 lubCzęstość oddechu > 20 lub 3030

33Złamania kości nosaZłamania kości nosa

11Częstość oddechu >30 lub < 10/ minutęCzęstość oddechu >30 lub < 10/ minutę

11Niestabilne obrażenia klatki piersiowejNiestabilne obrażenia klatki piersiowej

33Brak obrażeń w zakresie brzuchaBrak obrażeń w zakresie brzucha

22Tępe lub przenikające obrażenia brzucha występujące bez hipotensTępe lub przenikające obrażenia brzucha występujące bez hipotensjiji

11Tępe lub przenikające obrażenia brzucha skojarzone z hipotensjąTępe lub przenikające obrażenia brzucha skojarzone z hipotensjąBrzuchBrzuch


Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Polowa klsyfikacja

pacjentów urazowych -Field categories of traumapatients

33Brak obrażeń neurologicznychBrak obrażeń neurologicznych

22Przejściowe zaburzenia przytomności, ale obecnie zorientowaniePrzejściowe zaburzenia przytomności, ale obecnie zorientowanieco do czasu, miejsca i osobyco do czasu, miejsca i osoby

11PorażeniaPorażenia

11Ciśnienie tętnicze krwi < 90 mmCiśnienie tętnicze krwi < 90 mm HgHg; tętno > 100 lub < 60/ min,; tętno > 100 lub < 60/ min,skóra zimna, śmiertelnie bladaskóra zimna, śmiertelnie blada

CzynnościCzynnościżycioweżyciowe

11Obrażenia otwarte czaszkiObrażenia otwarte czaszki

33Ciśnienie tętnicze skurczowe krwi > 100 mmCiśnienie tętnicze skurczowe krwi > 100 mm HgHg; tętno 60; tętno 60 –– 100/100/min.; skóra sucha i ciepłamin.; skóra sucha i ciepła

22Ciśnienie tętnicze skurczowe krwi 90Ciśnienie tętnicze skurczowe krwi 90 –– 100 mm100 mm HgHg, tętno 60, tętno 60 –– 100/100/min.; skóra ciepła bądź nieco chłodniejsza niż normalniemin.; skóra ciepła bądź nieco chłodniejsza niż normalnie

11Lateralizacja objawówLateralizacja objawów

11Objawy ogniskoweObjawy ogniskowe

11Przedłużająca się nieprzytomnośćPrzedłużająca się nieprzytomnośćObjawyObjawyneurologiczneneurologiczne


Pacjenci z kategorią I obrażeń powinni być leczeni w szpitalachPacjenci z kategorią I obrażeń powinni być leczeni w szpitalach I lub II stopniaI lub II stopnia

Pacjenci z kategorią III obrażeń powinni być leczenie w szpitalaPacjenci z kategorią III obrażeń powinni być leczenie w szpitalach III stopniach III stopnia

referencyjnościreferencyjności

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Pediatryczna skala urazu

- Pediatric Trauma ScorePediatryczna skala urazu pozwala na szybką ocenę stanu dziecka po urazie

Ułatwia selekcję dzieci i kwalifikację do leczenia ich w centrum urazowym

+2+2PrzytomnePrzytomneStanStanświadomościświadomości +1+1Splątane, nieprzytomneSplątane, nieprzytomne

--11ŚŚpiączka, odkorowaniepiączka, odkorowanie

--11Niemożliwe do udrożnieniaNiemożliwe do udrożnienia

+1+1Możliwe do utrzymaniaMożliwe do utrzymania(drożność)(drożność)

+2+2NormaNormaDrogiDrogioddechoweoddechowe

--11< 50 mm< 50 mm HgHg

+1+15050 –– 90 mm90 mm HgHg

+2+2> 90 mm> 90 mm HgHgSkurczoweSkurczoweciśnienieciśnienietętnicze krwitętnicze krwi

--11< 10 kg< 10 kg

+1+11010 –– 20 kg20 kg

+2+2> 20 kg> 20 kgWagaWaga


Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Pediatryczna skala urazu

- Pediatric Trauma Score

--11Złamania otwarte, złamania mnogieZłamania otwarte, złamania mnogie

+1+1Pojedyncze złamanie zamkniętePojedyncze złamanie zamknięte

+2+2BrakBrakZłamaniaZłamania

--11Duże, przenikająceDuże, przenikające

+1+1MałeMałe

+2+2BrakBrakRanyRany

LiczbaLiczbapunktówpunktów

WniosekWniosekParametrParametr

+2 oznacza brak lub minimalne obrażenia+1 oznacza małe lub potencjalnie duże obrażenia-1 oznacza duże obrażenia lub obrażenia zagrażające życiu

Interpretacja:Interpretacja:Maksimum skali 12 punktówMinimum skali -6 punktówDziecko ze skalą poniżej 8 pkt najlepiej aby trafiło do Centrum Urazowego

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Czynniki ryzyka śmiertelności u ciężko rannych

dzieci

- Mortality Risk Factors in Severely TraumatizedChildern


Maksimum skali 4 punktyMinimum skali 0 punktów

Opracowane zostały w oparciu o:Opracowane zostały w oparciu o:Pediatryczną skalę urazuSkalę śpiączek GlasgowSkalę ciężkości urazuKonieczność przetoczenia krwi w trybie ratunkowym

11 20 ml/ kg mc20 ml/ kg mc

00< 20 ml/ kg mc< 20 ml/ kg mcPrzetoczenie krwi w trybie ratunkowymPrzetoczenie krwi w trybie ratunkowym

11 2525

00< 25< 25Skala ciężkości urazuSkala ciężkości urazu

11 77

00> 7> 7Skala śpiączek GlasgowSkala śpiączek Glasgow

11 44

00> 4> 4Pediatryczna skala urazuPediatryczna skala urazu


63%63%44

0000

ŚŚmiertelnośćmiertelnośćLiczba punktów ryzykaLiczba punktów ryzyka

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Skala ciężkości obrażeń

- Injury Severity Score

Została stworzona dla potrzeb oceny stanu pacjentów po wypadkachZostała stworzona dla potrzeb oceny stanu pacjentów po wypadkachkomunikacyjnychkomunikacyjnych

Może być używana jako skrócona skala obrażeń (AIS – AbbreviatedInjury Score)

Jej wartości korelują z ryzykiem śmiertelności

Dotyczy pacjentów:Dotyczy pacjentów:Którzy uczestniczyli w wypadkach motocyklowychKtórzy uczestniczyli w wypadkach motocyklowychTych u których wyklucza się natychmiastowe i tragiczne obrażeniaTych u których wyklucza się natychmiastowe i tragiczne obrażenia

Opiera się na badaniu:Opiera się na badaniu:Obrażeń pięciu okolic ciała (ogólne, głowa i szyja, klatka piersObrażeń pięciu okolic ciała (ogólne, głowa i szyja, klatka piersiowa,iowa,

brzuch, kończyny i miednica)brzuch, kończyny i miednica)Każdy rodzaj obrażenia jest oceniany w skali od 1 do 5Każdy rodzaj obrażenia jest oceniany w skali od 1 do 5Liczba punktów 6 oznacza ciężki urazLiczba punktów 6 oznacza ciężki uraz –– bez szans na przeżyciebez szans na przeżycie

Interpretacja:Interpretacja:Maksymalna liczba punktówMaksymalna liczba punktów 00Minimalna liczba punktówMinimalna liczba punktów 7575

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Skala ciężkości obrażeń

- Injury Severity Score

ŚŚmiertelność rośnie:miertelność rośnie:Wraz z liczbą punktówWraz z wiekiem

10010010010089895555

100100838375755050

100100676761614545

9292626247474040

8282565631313535

6565424221213030

44442626992525

31311616662020

161655331515

151544221010

1313330055

ŚŚmiertelność jeżelimiertelność jeżeli

wiekwiek 70 lat70 latŚŚmiertelność jeżelimiertelność jeżeli

wiek:wiek: 5050 -- 69 lat69 latŚŚmiertelność jeżelimiertelność jeżeli

wiekwiek 49 lat49 latSkalaSkala

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Zmodyfikowana skala ciężkości obrażeń

- Modified Injury Severity Score

MISS różni się odrobinę od ISSMISS różni się odrobinę od ISSRóżnice:Różnice:

Kategoria „obrażeń ogólnych” nie istnieje w MISSGCS została zastąpiona tzw. składowymi neurologicznymi

Podobieństwa:Podobieństwa:Ocena klatki piersiowej, brzucha i kończyn są takie sameLiczba punktów w każdej z ocenianych sekcji jest taka samaObliczanie punktów w skali jest takie samo.

Rozpiętość skali 0Rozpiętość skali 0 –– 75 punktów75 punktów

Wśród 1980 dzieci po urazie:Wśród 1980 dzieci po urazie:

MISS od 0 do 10 punktówMISS od 0 do 10 punktów 0% śmiertelności0% śmiertelności




MISS pow. 40 punktówMISS pow. 40 punktów 100% śmiertelności100% śmiertelności

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Wskaźnik ciężkości choroby/ obrażeń

- llness/ Injury Severity Index

Jest przydatny do segregacji pacjentów, jako ocena ciężkości uraJest przydatny do segregacji pacjentów, jako ocena ciężkości urazuzu

Oceniane parametry:Oceniane parametry:

TętnoTętno

Ciśnienie tętnicze krwiCiśnienie tętnicze krwi

Kolor skóryKolor skóry

OddechOddech

Stan przytomnościStan przytomności

KrwawienieKrwawienie

Okolica urazuOkolica urazu

Rodzaj urazuRodzaj urazu

WiekWiek

WywiadWywiad



33SinaSina

22BladaBlada

11ZaczerwienionaZaczerwieniona

00Sucha i normalnaSucha i normalnaKolor skóryKolor skóry

33BrakBrak

22Skurczowe < 80 lub > 200;Skurczowe < 80 lub > 200;rozkurczowe > 120rozkurczowe > 120

118080 –– 100 albo 150100 albo 150 –– 200/ 90200/ 90 –– 120120

00100100 –– 150/ 60150/ 60 –– 9090Ciśnienie tętnicze wCiśnienie tętnicze wmmmm HgHg

33BrakBrak

22> 140, lub niemiarowe> 140, lub niemiarowe

11< 60 lub 100< 60 lub 100 –– 140140

006060 –– 100100Częstość tętnaCzęstość tętna




33Nieopanowane (niemożliwe doNieopanowane (niemożliwe doopanowania)opanowania)

22Ciężkie do opanowaniaCiężkie do opanowania

11Pod kontrolą (opanowane)Pod kontrolą (opanowane)

00BrakBrakKrwawienieKrwawienie

33NieprzytomnyNieprzytomny

22Trudny do obudzeniaTrudny do obudzenia

11ZdezorientowanyZdezorientowany

00Przytomny, zorientowanyPrzytomny, zorientowanyPrzytomnośćPrzytomność

33Brak oddechuBrak oddechu

22< 12/ min., albo przy głębokim< 12/ min., albo przy głębokimoddychaniu pojawia się ból woddychaniu pojawia się ból wklatce piersiowejklatce piersiowej

11 20 min20 min

001212 –– 20/ min.20/ min.OddechOddech




11NieNie

WiekWiek

22ZłamanieZłamanie

33Klatka piersiowaKlatka piersiowa

00TakTak

11Powyżej 60 latPowyżej 60 lat

0022 -- 60 lat60 lat

11< 2 lat< 2 lat

Z wywiaduZ wywiadu -- rozpoczęcierozpoczęcieleczenia przed ocenąleczenia przed oceną

44Obrażenie tępe lub postrzałoweObrażenie tępe lub postrzałowe

33Rana kłutaRana kłuta

11Rozdarcie, stłuczenieRozdarcie, stłuczenie

00Brak cech urazuBrak cech urazuRodzaj urazuRodzaj urazu

44Głowa, szyja, brzuchGłowa, szyja, brzuch

22PlecyPlecy

11KończynyKończyny

00Brak obrażeńBrak obrażeńOkolica urazuOkolica urazu


Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Skala ciężkości urazu i obrażeń

- Trauma and Injury Severity Score

TRISS została stworzona dla oceny pacjentów po urazie zTRISS została stworzona dla oceny pacjentów po urazie zmnogimi obrażeniami ciała, umożliwiająca ocenę szansmnogimi obrażeniami ciała, umożliwiająca ocenę szansprzeżycia. Jej celem było ujednolicenie służące porównaniuprzeżycia. Jej celem było ujednolicenie służące porównaniuwyników leczenia pacjentów przez różne ośrodki.wyników leczenia pacjentów przez różne ośrodki.

Składowe:Składowe:

Skorygowana skala urazu (RTS)Skorygowana skala urazu (RTS)

Skala ciężkości obrażeń (ISS)Skala ciężkości obrażeń (ISS)

Wiek pacjentaWiek pacjenta

Współzależność urazu tępego i penetrującego.Współzależność urazu tępego i penetrującego.

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Skala ARDS dla pourazowej MOF

- ARDS Score in Postinjury Multiple Organ Failure

ARDSARDS ScoreScore inin PMOF stworzona została dla określeniaPMOF stworzona została dla określeniaryzyka wstąpienia ARDS u pacjentów po urazie u którychryzyka wstąpienia ARDS u pacjentów po urazie u którychwystąpił zespół niewydolności wielonarządowej.wystąpił zespół niewydolności wielonarządowej.

Parametry:Parametry:RtgRtg klatki piersiowejklatki piersiowej

Hipoksemia rozpoznawana w oparciu o PaOHipoksemia rozpoznawana w oparciu o PaO22/ FiO/ FiO22

Wentylacja minutowa (l/ min.)Wentylacja minutowa (l/ min.)

Wartość ciśnienia końcowoWartość ciśnienia końcowo--wydechowego w drogachwydechowego w drogachoddechowych (PEEP; cm Hoddechowych (PEEP; cm H22O)O)

Podatność statyczna (ml/ cm HPodatność statyczna (ml/ cm H22O)O)



111111 –– 13 l/ min.13 l/ min.

00< 11 l/ min.< 11 l/ min.WentylacjaWentylacjaminutowaminutowa

221414 –– 16 l/ min.16 l/ min.

331717 –– 20 l/ min.20 l/ min.

44> 20 l/ min.> 20 l/ min.

44< 80 mm< 80 mm HgHg

338080 –– 124 mm124 mm HgHg

22125125 –– 174 mm174 mm HgHg

11175175 –– 250 mm250 mm HgHg

00PaOPaO22/ FiO/ FiO22 > 250 mm> 250 mm HgHgHipoksemiaHipoksemia

44Rozsiane zmiany, ciężkie upośledzenie powietrzności płucRozsiane zmiany, ciężkie upośledzenie powietrzności płuc

33Zmiany rozsiane, umiarkowanego stopnia upośledzenieZmiany rozsiane, umiarkowanego stopnia upośledzeniepowietrzności płucpowietrzności płuc

22Zmiany rozsiane, zmiany śródmiąższowe i lekkie zamglenieZmiany rozsiane, zmiany śródmiąższowe i lekkie zamgleniepowierzchni oddechowejpowierzchni oddechowej

11Zmiany rozsiane, umiarkowane zmiany śródmiąższoweZmiany rozsiane, umiarkowane zmiany śródmiąższowe

00NormalnyNormalnyRtgRtg klatkiklatkipiersiowejpiersiowej




44< 20 ml/ cm H< 20 ml/ cm H22OO

332020 –– 29 ml/ cm H29 ml/ cm H22OO

223030 –– 39 ml/ cm H39 ml/ cm H22OO

114040 –– 50 ml/ cm H50 ml/ cm H22OO

00> 50 ml/ cm H> 50 ml/ cm H22OOPodatnośćPodatnośćstatycznastatyczna

44> 17 cm H> 17 cm H22OO

331414 –– 17 cm H17 cm H22OO

221010 –– 13 cm H13 cm H22OO

1166 –– 9 cm H9 cm H22OO

00< 6 cm H< 6 cm H22OOPEEPPEEP


Interpretacja:Interpretacja:MaksimumMaksimum 2020MinimumMinimum 00Im większa ilość punktówIm większa ilość punktówtym większe uszkodzenie płuctym większe uszkodzenie płuc

33> 13> 13

221010 -- 1313

1155 -- 99

00 55

Stopień uszkodzenia płucStopień uszkodzenia płucSkala ARDSSkala ARDS

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Ocena ryzyka wystąpienia ARDS

- ARDS Prevention Score

ARDS PS pozwala przewidzieć ryzyko wystąpienia ARDS u pacjentówARDS PS pozwala przewidzieć ryzyko wystąpienia ARDS u pacjentów popourazieurazie

44Stłuczenie mózguStłuczenie mózgu

66Perforacja jelitaPerforacja jelita

1010Wiotka klatka piersiowa, aspiracjaWiotka klatka piersiowa, aspiracja

55PaOPaO22 < 60 mm< 60 mm HgHg (FiO(FiO22 –– 0.21)0.21)

44Wyjściowo skurczowe ciśnienie tętniczeWyjściowo skurczowe ciśnienie tętniczekrwi < 80 mmkrwi < 80 mm HgHg

33TransfuzjaTransfuzja 4 jednostek krwi4 jednostek krwi

44Pęknięcie wątrobyPęknięcie wątroby

33Pęknięcie śledzionyPęknięcie śledziony

55Udo, miednicaUdo, miednica

33Kość ramienna, strzałka, krąg,Kość ramienna, strzałka, krąg, LeLe Fort IIIFort III

22Przedramię, złamaniePrzedramię, złamanie LeLe Fort IIFort II

1 punkt za każde1 punkt za każdezłamaniezłamanie

Proste złamanie w obrębie stopy, kostki,Proste złamanie w obrębie stopy, kostki,nadgarstka, żebra, żuchwynadgarstka, żebra, żuchwy

Liczba punktówLiczba punktówObrażenieObrażenie

Interpretacja:Interpretacja:MaksimumMaksimum –– 0 pkt0 pktMinimumMinimum –– 50 pkt50 pktJeżeli ARDS PS > 10Jeżeli ARDS PS > 10pktpkt -- ryzyko ARDSryzyko ARDS

Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSkale stosowane w medycynie ratunkowej i urazachSelekcja pacjenta po urazieSelekcja pacjenta po urazie Skala pourazowej niewydolności wielonarządowej

- Postinjury Multiple Organ Failure Score

Jest przydatna w ocenie zaburzenia funkcji narządów u pacjentówJest przydatna w ocenie zaburzenia funkcji narządów u pacjentów popociężkich urazach.ciężkich urazach. Została stworzona w DenverZostała stworzona w Denver GeneralGeneral HospitalHospital w Coloradow Colorado

Zaburzenia czynności narządów:Zaburzenia czynności narządów:Układ oddechowyUkład oddechowyNerkiNerkiWątrobaWątrobaSerceSerce

Założenia:Założenia:Wzrost stężenia bilirubiny nie może wynikać z ucisku z zewnątrzWzrost stężenia bilirubiny nie może wynikać z ucisku z zewnątrz

przewodu żółciowego (np. przez krwiak)przewodu żółciowego (np. przez krwiak)Zmniejszenie wskaźnika sercowego (CI < 3 l/ min/ mZmniejszenie wskaźnika sercowego (CI < 3 l/ min/ m22)wymaga)wymaga

podania dopaminy lubpodania dopaminy lub dobutaminydobutaminy::

< 5< 5 g/ kg/ min. w dawkach minimalnychg/ kg/ min. w dawkach minimalnych55 –– 2525 g/ kg/ min. w dawkachg/ kg/ min. w dawkach śśrednichrednichpowypowyżżejej 2525 g/ kg/ min. w dawkach maksymalnych.g/ kg/ min. w dawkach maksymalnych.

Interpretacja:Interpretacja:MaksymalnieMaksymalnie –– 1212MinimalnieMinimalnie -- 00



33Dawki maksymalne amin katecholowychDawki maksymalne amin katecholowych

22Dawki średnie amin katecholowychDawki średnie amin katecholowych

11Dawki minimalne amin katecholowychDawki minimalne amin katecholowych

00Bez amin katecholowychBez amin katecholowychSerceSerce

33Bilirubina > 8.0 mg/Bilirubina > 8.0 mg/ dLdL

22Bilirubina 4.1Bilirubina 4.1 –– 8.0 mg/8.0 mg/ dLdL

11Bilirubina 2.1Bilirubina 2.1 –– 4.0 mg/4.0 mg/ dLdL

00BilirubinaBilirubina 2.0 mg/2.0 mg/ dLdLWątrobaWątroba

33Kreatynina > 5.0 mg/Kreatynina > 5.0 mg/ dLdL

22Kreatynina 2.6Kreatynina 2.6 –– 5.0 mg/5.0 mg/ dLdL

11Kreatynina 1.9Kreatynina 1.9 –– 2.5 mg/2.5 mg/ dLdL

00KreatyninaKreatynina 1.8 mg/1.8 mg/ dLdLNerkiNerki

33Stopień ARDS > 13Stopień ARDS > 13

22Stopień ARDS 10Stopień ARDS 10 –– 1313

11Stopień ARDS 6Stopień ARDS 6 –– 99

00Stopień ARDSStopień ARDS 55PłucPłuc

PunktacjaPunktacjaWniosekWniosekZaburzenie czynnościZaburzenie czynności



Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia MOF po urazie:Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia MOF po urazie:

Wiek powyżej 55 latWiek powyżej 55 lat

Skala ciężkości obrażeń (ISS)Skala ciężkości obrażeń (ISS) 2525

Konieczność przetoczenia > 6 jednostek krwi w ciąguKonieczność przetoczenia > 6 jednostek krwi w ciągupierwszych 12 godzin pobytu w szpitalupierwszych 12 godzin pobytu w szpitalu

Niedobór zasad > 8Niedobór zasad > 8 mEqmEq/ L w czasie pierwszych 12/ L w czasie pierwszych 12godzin po przyjęciu do szpitalagodzin po przyjęciu do szpitala

Stężenie mleczanów > 2.5Stężenie mleczanów > 2.5 mmolmmol/ L w ciągu/ L w ciągupierwszych 12pierwszych 12 –– 24 godzin po przyjęciu do szpitala24 godzin po przyjęciu do szpitala

Dziękuję zauwagę

waldemar machała - machala.info · urazu zamkniurazu zamkniętego jamy brzusznejtego jamy...

Documents