“WEANING” DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Caroline Becker

R -3 Neumología

HUGTiP

Conceptos

• Retirada de la VM: interrupción del soporteventilatorio de forma rápida o gradual

• “Weaning” (destete): la desconexión progresivao gradual del soporte ventilatorio.

- en pacientes difíciles de retirar del respirador

Varios estudios:El proceso de desconexión > 50% de la duración total de la VM

La importancia de no retrasar la desconexión de la VM

Las complicaciones dependen del tiempo

> 48 horas:- Neumonía asociada al ventilador

- Mayor estancia hospitalaria

- Mayor mortalidad

Weaning de la ventilación mecánica

• Se inicia:Cuando la causa o enfermedad que motivó la necesidad de VMI empiece a mejorar

• Diferentes protocolos

• El médico intensivista, enfermera o terapeutarespiratorio deben evaluar diariamente si el pacienteestá preparado para la respiración espontánea (sicumple criterios para weaning) y la mejor estrategia parainiciar la retirada.

La recuperación de la respiración espontánea:

• Proceso sin problemas

• > 75% extubación exitosa en la UCI general

• 10-15% retirada en 24-72 horas

• 5-10% � recuperación progresiva de la respiración�

weaning (TCE, EPOC, Enf neuromusculares)

Proceso del weaning

Fases:

1. Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda

2. Sospecha que el destete es posible

3. Valoración si el paciente está preparado

4. Pruebas de respiraciones espontáneas (SBT)

5. Extubación

6. Reintubación

Preparación

• Estabilidad hemodinámica

• PaO2/FiO2 > 200 mmHg y PEEP ≤ 5 cm H2O

• Mejoría o resolución de la causa de la insuficiencia respiratoria

• Buen nivel de conciencia

1.Glasgow Coma Scale (GCS) ≥ 8

2.Frecuencia cardiaca ≤ 125 latidos por minuto

3.Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg sin noradrenalina o con infusión de

dopamina ≤ 5 μg/Kg/min

4.Capacidad de mantener la oxigenación arterial (Hb > 10 g/dl)

5.Niveles de sodio plasmático normales

6.Ausencia de fiebre (Temperatura axilar <38ºC) mínimo durante las 8 horas

previas.

7.Ph ≥ 7.35

8.Presencia de tos audible durante las aspiraciones

9.Necesidad de ≤2 aspiraciones traqueales /h.

10.Presión arterial de CO2 (PaCO2) ≤ 50 mmHg.

11.Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) ≤ 0.4 y PEEP < 5.

12.Resolución o mejoría de la patología que mantiene al enfermo en

ventilación mecánica.

13.Ausencia de dolor y/o ausencia de agitación.

Criterios de Inicio de “weaning”

Prueba de tolerancia a la respiración espontánea:

- Soporte respiratorio mínimo o nulo

- Paciente despierto sin sedación � Ideal

consciente del procedimiento (sin ansiedad)

- Modos de Asistida Controlada o Presión control

� Presión soporte, T-T o CPAP

Presión soporte- Modo de asistencia ventilatoria y

weaning

• Cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asisitido por el ventilador hasta un límiteprogramado de P inspiratoria

• El ventilador suministra una ayudaa la ventilación, programada a nivelde presión soporte

• La Presión se mantiene durantetoda la inspiración� el flujodisminuye progresivamente

• Ejercicio de los músculosrespiratorios

El paciente determina:

- La FR

- El Volumen minuto (FR x Vt)

- Tiempo inspiratorio

- Trigger por la respiración del Paciente

- Limitada por presión

• Se inicia entre 15-20 cm H2O

• 30 min – 2 h

•Posición semiincorporada

•Desconectar del respirador

•Aporte de O2 en el Tubo endotraqueal mediante una conexión lateral en forma de T

•Aporte de O2 superior (10%) ; flujo 6-8 l/m (> Ve)

•Duración de 30 min

TUBO EN T

CPAPPresión positiva contínua en la vía aérea

• Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP (5-10 cmH2O)

• Formas:

- A través del respirador con válvula de demanda

- Sistema de flujo contínuo con una máscara facial (modalidad VMNI)

Prueba de la Respiración espontánea exitosa

• 30 minutos sin o poco soporte ventilatorio

- Conciente y orientado

- FR < 30-35 x’

- SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg

- FC < 140 x’

- 90 mmHg < TAS <180 mmHG

- No ansiedad ni diaforesis

Desconexión de la Ventilación mecánica

Disminuir la duración de VM:

• Apreciación temprana de iniciar prueba de respiracion espontánea

Conceptos

• Weaning exitoso� extubación y ausencia de soporte ventilatorio por 48 horas

• Fracaso del weaning�- Prueba de RE (SBT) fracasada

- Reintubación seguida de extubación exitosa

- Muerte seguida las 48 horas posterior a la extubación

Clasificación de pacientes según proceso de weaning

- Simple: primer intento de la Prueba de respiración espontánea

- Difícil: hasta 3 intentos de RE pero < 7 díasdesde el primer intento fallido

- Prolongada: 3 intentos de RE o ≥ 7 días- mayor complicaciones

- traqueostomía

GASOMÉTRICOS HEMODINÁMICOS

• SpO2 < 90 % con FiO2 < 0,5

• pH arterial < 7.30

• Aumento PCO2 15mm Hg > valores basales � capnómetro

•Hipertensión o hipotensión

• Taquicardia, arritmias

• Signos clínicos de mala perfusión periférica

• Shock.

RESPIRATORIOS NEUROLÓGICOS

• FR > 35 resp / min• Vt < 250 ml• Paradoja toracoabdominal• Signos clínicos de excesivo trabajo respiratorio.

• Disminución del nivel de conciencia.

• Agitación no controlable

•Diaforesis

Criterios de interrupción de “weaning”

Otros criterios de fracaso de weaning

• EPOC � FR independiente de weaning prolongado y fracaso (61%)

• Enf neurológicas (41%)

• Pacientes hipoxémicos (38%)

Extubación…

Criterios de extubación

• Capacidad vital de mínimo 15 mL/Kg del peso corporal ideal

• Presión inspiratoria máxima de - 20 cmH2O como mímimo

• Presión arterial de oxígeno ≥ 60 mmHg con FiO2 ˂ 0.5 y PEEP < 5 cm H2O

• Presion arterial de CO2 ˂ 45 mmHg

• Frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones por minuto.

• Estabilidad hemodinámica sin vasopresores o con mínimo apoyo vasopresor

• Frecuencia cardiaca <140 latidos/minuto

• Ausencia de hiper o hipotermia

• Ausencia de fallo orgánico agudo

• Paciente colaborador - GCS > 8

• Ausencia de agitación o diaforesis

-Tos adecuada-Secreciones vía aérea-Buen estado mental

Criterios de fracaso de la extubación

• FR > 25 x’ por 2 h

• FC > 140 x’ o aumento o descenso mantenido de > 20%

• Signos clínicos de fatiga musculatura respiratoria o aumento trabajo respiratorio

SpO2 < 90%, PaO2 < 80 mmHg con fiO2 ≥ 0.5

• Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg o ≥20% de la previa)

• pH < 7,33

Extubación fracasada

Causas:

• Inadecuada función centrorespiratorio

• Aumento de la demandaventilatoria

• Fracaso de la bomba respiratoria

• Alteraciones del intercambiogaseoso

• 15% requiere reintubacióndentro de 48 h

- Riesgo elevado de muerte- Estancia hospitalariaprolongada

• Siempre identificar pacientescon:

- Tos inadecuada- Secreciones excesivas- Estado mental pobre- Otros: balance +, Neumonía

Aunque prueba de respiraciónespontánea exitosa

RSBI (Índice de Tobin)Fr/ Vt

• < 105 (lat/min/L)

Prueba de RE exitosa con S 97% y E 65%

• Fácil de realizar

• Predictor en el éxito y en el fracaso en la retirada de la VM

• Necesidad de VMNI

Identificar factores de riesgo de fracaso…

Está demostrado que la VMNI evita la reintubación

Recomendaciones:

Pacientes con Prueba de RE exitosa pero con FR;

- Extubación + VMNI

- Pacientes EPOC cuando toleran la ventilaciónpor PS � extubar +VMNI

- Otros: EAP, obstrucción VAS por edema glótico

GRACIAS