drtaskinceyhan.com · web view2020-04-05 · merkezi sinir sisteminin yaralanması sonucu meydana...

Bölüm 11

Çok Travmalı HastaÇeviri: Yard. Dç. Dr. Berk Güçlü

Çok (Multipl) Travmalı Hastanın İlk TedavisiAmerikan Cerrahlar Koleji tüm travma hastalarının adım adım değerlendirilmesi ve yönetimi için bir protokol oluşturmuştur. Bu protokol İleri Travma Yaşam Desteği (İTYD/Advanced Trauma Life Support - ATLS) kılavuzunda sunulmuştur. Travma esasları, ilk travma tedavisinin önceliklerini içerir: A, servikal omurganın korunmasıyla birlikte hava yolu yönetimi; B, soluk alma ve havalandırma; C, kanama ve kan dolaşımı kontrolü, D: sakatlık(disability): nörolojik durum; ve E, maruz kalma/çevre (harici yaraları değerlendirmek için giysilerin çıkartılması; ancak hipoterıniden kaçınma). Bu alanların her biri travma takımı tarafından aynı anda ele alınır. Tanısal tetkik sürerken tedavi başlatılır. Örneğin, eğer bir hastanın hava yolu açımı için intübasyona (borulama), tansiyon pnömotoraksı için göğüs tüpü (borusu) yerleştirilmesine, hipovolemi için transfüzyona ihtiyacı olursa, travma takımının farklı üyeleri bu sorunları ele almak için düzenli bir şekilde harekete geçebilir.1

İlk MuayeneBirincil muayene sırasında, yukarıda özetlenen tedavi önceliklerinin her biri, bütün sistemlerin hızlı bir şekilde adım adım fiziksel olarak değerlendirilmesiyle ele alınır ve canlandırma (resuscitation) uygun görülen şekilde başlatılır. İlk muayenenin tamamlayıcıları kan basıncı görüntülemesi, nabız oksimetrisi, arteriyel kan gazı izleme ve elektrokardiyografidir. İdrar çıktısını izlemek için genellikle üriner sonda yerleştirilir; ancak eğer üretral yaralanmadan şüpheleniliyorsa (penil kanalda kan, ilerlemiş ya da elle muayenede hissedilmeyen prostat) üriner sonda yerleştirilmesinden sakınılmalıdır. Karındaki basıncı azaltmak (dekompression) ve aspirasyonu önlemek için nazogastrik tüpler yerleştirilebilir. Birincil muayene sırasında çekilen röntgen filmleri AP göğüs, AP pelvis ve lateral servikal omurgadır; bunlar canlandırma çabalarına engel olmadan ya da gecikmeye neden olmadan travma biriminde elde edilmelidir. İlk muayene tamamlandığında, hasta yeniden değerlendirilir ve canlandırmaya verdiği yanıt belirlenir. Eğer hasta canlandırmaya yanıt verıniyorsa, işlemler tekrarlamnalı ve tedavi gereken şekilde değiştirilmelidir.

Travma hastasında genel tedavinin başarılı olması için,şokun erken saptanması (identification) ve tedavi edilmesi önemlidir. Travma saptamasında şokta en sık rastlanan etiyoloji kanamadan kaynaklanan hipovolemidir. Ayrıca kanamadan kaynaklanmayan birçok şok biçimi de vardır.

Nörojenik şoklar

American Acaremy of Orthopaedic Surgeons

merkezi sinir sisteminin yaralanması sonucu meydana gelir ve aynı anda taşikardi olmaksızın hipertansiyon meydana gelmesiyle ayırt edilir. Kardiyojenik şok doğrudan kalp travması, miyokard enfarktüsü ya da perikardiyal tamponad (anormal basınç) sonucunda meydana gelebilir. Bu koşullar travma birimindeki oskültasyon, elektrokardiyogram ve ultrason ile ayırt edilir. Tansiyon pnömotoraksı,plevraiçi intraplevral havanın toplamnası ve bunun sonucunda akciğer kollapsı ve mediastenin yer değiştirmesi sonucunda meydana gelir. Venöz geri gelişinin kısıtlanması nedeniyle kardiyak kan çıkışı düşer. Tanı, fiziksel incelemeyle, solunuma ilişkin sıkıntının denetlemnesiyle, derialtı amfizemi ile, soluk sesinin yokluğuyla ve trakeal yana kaymayla yapılır. Büyük boyut bir spinal iğneyle ya da göğüs tüpüyle, hemen torasik basıkaldırma (dekompresyon) sağlanabilir. 1

Kanamalı şok, kayıp volümün yerine koyulmasıyla (replacement) tedavi edilir. İki adet büyük çaplı damar içi katater oluşturulmalıdır. Hastanın fizyolojik rezervine (kalan hacmine) bağlı olarak, hipotansiyon gözlenmeden önce, değişen oranlarda toplam kan hacminden kan kaybedilebilir. Kan kaybının miktarı en iyi şekilde, ilk sıvı bolus (bir kerede verilen, laktatlanmış Ringer çözeltisi ya da normal tuzlu: yetişkinler için 1 ila 2 litre, çocuklar için 20 mL/kg) verilen yanıtla belirlenebilir. Eğer hastanın hayati organlarının belirtileri zayıfsa ya rla yoksa, ağır kan kaybından (>%40) şüphe edilir ve kan gı;ubu belirsiz kan ile ek aktarım gerekli olur. Geçici bir yanıt gözlenir; ama hayati işaretler yeniden kötüleşirse orta derece kan kaybından (%20 ila %40) şüphe edilir ve olası potansiyel aktarım için kan hazırda bulundurulur (elde mevcut olana göre, türe özgü ya da çapraz-eşlemniş,cross matched). Eğer yaşamsal işaretler normale dönerse ve ilk sıvının birden verilmesinden sonra sabit kalırsa, kan kaybı en az düzeydeair ve kan naklinden kaçınılmalıdır. Kanamanın kaynağı tanımlanmalı ve kanama kontrol edilmelidir. Eğer kanamanın kaynağı kesin bilinmiyorsa, tanısal peritoneal yıkama ya da ultrasonla inceleme (FAST: Travma için Sonografi Odaklı İnceleme) gibi ek testler kanamanın kaynağını tanımlayabilirler. Künt travmalı hastaların tanısında BT her ne kadar kullanışlı olsa da, BT taramaları normal hemodinamik fonksiyonu olan hastalar için uygulanmalıdır. BT taraması, acil cerrahi müdahale gerektiren hastalarda yersiz gecikmelere neden olabilir. 1

İkinci Muayeneİkinci muayenenin amacı, travmalı hastanın devam etmekte olan tanısal tetkik ve tedavisi için kavramsal bir çerçeve

Ortopedik Bilgi Güncelleme 9

m,

Bölüm 1: Ortopedinin Kuralları

sağlamaktır. Travma ilerletme (workup) sürecının düzenlenmesi için bir araçtır. İkincil muayenenin hiçbir özelllikli evresi ya da süreci yoktur. İlk muayenenin bittiğini ve ikincil muayenenin başladığını gösteren belirli bir zaman yoktur. Canlandırma işlemi süresince ilk muayenede vurgulanan önceliklere yeniden dönülmelidir. Bir çok bakımdan birincil muayenenin aslında hiç bitmediği görülür. Kavramsal olarak ikinci muayene birinci muayenenin bitişinden sonra başlar; ama genellikle ilk muayene tarafından tanımlanan önceliklerin tedavi edilmesi işlemi sırasında tamamlanır. Travma tedavisi sıvı işlemi olup değişkendir, tanısal inceleme süresinde bile değişebilir. İlk ve ikincil muayenenin amacı canlandırmanın önceliklerine bağlı olarak düzenlemelerin yapılmasıdır. Bunlar, tedavinin seyrindeki özellikli sınırları işaret etmezler.İkinci muayene aslında, baştan ayak parmağına kadar eksiksiz bir kas-iskelet incelemesi de dahil olmak üzere tüm anatomik bölgelerin ayrıntılı bir keşfidir (inventory). Eğer hasta tıbbi olarak dengede ise, bu ayrıntılı inceleme acil serviste tamamlanabilir. Eğer hasta başlangıçtaki canlandırmaya yanıt verememişse, o zaman, birincil muayenede belirlenmiş olan tedavi öncelikleri kalkıncaya (set forth) kadar, ikinci muayene ertelenmelidir.Birçok merkezde, travma hastasının geliştirilmesi(workup) çok disiplinli bir takım çalışmasını içermekte, böylece birincil ve ikincil muayenelerin önceliklileri eşzamanlı olarak ele alınabilmektedir. Eğer hastanın yaşamı, kansız bırakan intraabdominal bir kanamayla tehlike altındaysa, örneğin, kapalı bir tibia kırığını incelemek için, daha acil olan laparotomiyi ertelemek uygun olmaz. Ne var ki, aynı hastada, eğer kırığı tedavi etmek için de yeterli sayıda personel mevcutsa, kırığı yoksaymak için hiçbir neden yoktur. Kırık sedyesine sararak kırığın tedavisini başlatmak mümkün olabildiği gibi, bu işlem hasta ameliyathaneye götürülürken bile yapılabilir. Bu yolla, ikincil muayenenin belirli öğeleri birincil muayene ile eşzamanlı olarak ele alınabilir. Hasta dengeli hale geldikten sonra, ikincil muayenenin birçok öğesi adım adım ele alınabilir ve kas-iskelet yaralanmaları için kurallara uygun biçimsel bir inceleme tamamlanabilir.

Ortopedik Acil Durumların Değerlendirilmesi ve Erken Tedavisi

Pelvik Halka YaralanmalarıSabit olmayan pelvik halka yaralanmalarının acil yönetiminde ortopedik cerrahın rolü giderek artınaktadır. Birçok durumda, pelvik kırığın varlığı yüksek enerjili travmanın bir işareti olarak görülür ve acil servis personeli ile travma cerrahlarının bununla ilişkin bir yaralanma aramaları için uyarı niteliğindedir. Hemodinamik olarak dengesiz hastalarda pelvik halka yaralanmasının tedavisi özellikle dikkat çekicidir. Bu gibi hastalarda hipovolemik şokun nedeni çok etkenlidir ve hastalar bununla birlikte torasik, intra-abdominal ya da ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan kan kaybına uğrayabilirler. Hastanın pelvik yaralanmasından kaynaklanan kan kaybının miktarı (niceliği) acil pelvik yaralanma hakkında bilgi verdiği

• Ortopedik Bilgi Güncelleme

gibi ve acil pelvik tesbit yoluyla bu gibi kan kayıplarının ne dereceye kadar kontrol edilebileceği halen tartışmalı olan ana konudur.Anterior eksternal fiksasyon çerçeveleri pelvik halka yaralanmalarının hızla redüksiyonunu ve fiksasyonunu sağlamada bir yöntem olarak desteklenmektedir.2 Erken tespit, stabil olmayan kırık parçacıklarından doğmakta olan yaralanmaları sınırlar. Pelvik halkanın genişlemesi ve pelvik hacmin artmasıyla oluşan ön-arka sıkıştırma (compression) kınkları, diğer bir deyişle açık kitap yaralanmaları, özellikle dikkat çekicidir. Açık kitap(open-book) yaralanmalarının redüksiyonu pelvik hacmi azaltarak retroperitoneal venöz kanamanın kendisini sınırlamasını sağlar ve böylece kan kaybını azaltır. Ayni amaçla, pelvik hacmi azaltarak erken stabilizasyonu sağlamak amacıyla arka pelvik kıskaçları (clemps) tasarlanmıştır.3 Ne var ki, her iki türdeki erken pelvik tesbitin (fixation) de kendisine göre kazançsızlıkları vardır. Deneyimsiz ellerde, her iki türdeki tespit, uygulamada zaman kaybına neden olduğu ya da yanlış uygulanabildiği gibi, yaralanmaya neden olabilir veya son tesbite engel olabilir.Son zamanlarda, yazarlar pelvik halka yaralanmalarının acil tedavisinde pelvik sargı ya da kuşaklardan yanadır.4 Çevreleyici bir pelvik kuşak ya da çarşaf yaralanma yerinde ya da acil serviste uygulanabilir. Bu gibi tedaviler önlemlerdir ve çok kısa sürede uygulanabilirler. Hastanın ameliyathaneye götürülmesini ertelemez ve acil bir laparotomi sırasında çıkarılmadan olduğu yerde durabilirler. Eksternal tesbit sistemleriyle karşılaştırıldığında, pelvik kuşakların aynı düzeyde pelvik hacmi azaltına özelliği vardır ve benzer şekilde biyomekanik oynamazlık sağlarlar. Sonuç olarak birçok yazar, hemodinamik olarak dengede (stable) olmayan hastaların alışılmış (rutine) pelvik halka yaralanması tedavilerinin bir parçası olarak sargı ıYa da pelvik kuşakları desteklemeye başlamıştır.Pelvik kanamanın kendi kendini sınırlama (tamponade) savı henüz kanıtlanmamış durumdadır; ve bazı yazarlar, sadece pelvik hacmin azaltılmasıyla retroperitoneal basıncın kan kaybını azaltmaya yetecek düzeyde artıp artmayacağını sorgulamaya başlamışlardır. 3• 5 Bazı hastalarda venöz kanamanın doğrudan tıkaçlanması (packing) için laparotomi gerekli olabilir. Anjiyografi seçici embolizasyon ile kontrol edilebilecek olan arteriyal kaynaklı bir kanamayı tanımlayabilir. Bazı çalışmalar pelvik anjiyografinin göreceli olarak düşük veı;im gösterdiğini, böylece hipovoleminin nedeni için başka kanama kaynaklarında araştırılmasını önermektedir. Ne var ki, daha yeni çalışmalar pelvik arteriyel kanama oranının daha önceden önerildiğinden daha yüksek olabileceğini ve pelvik halkadaki iskelet yaralanmasının ciddiyetine bağlı olarak arteriyal yaralanma oranının arttığım göstermektedir.6•7 Birçok merkezde canlandırma işleminin başlarında pelvik anjiyografiyi içeren algoritm (işakışı) benimsenmiştir.Servikal Omurga YaralanmalarıÇoklu travma geçiren hastaların omurga yaralanmalarının uygun tedavisi alanda başlar. İlk tedavi hareketsizleştirmeden


Alt Bölüm 11: Çok Travmalı Hasta

(immobilization) oluşur ve hasta destekleme önlemleri kullanılarak omurga sedyesine taşınır ve güvenceye alınır. İlk canlandırma çabaları sırasında elle düz traksiyon (çekme) yapılmalı ve sert bir servikal boyunluk yerleştirilmelidir. Hastanın motorlu bir araçtan çıkarılması gerektiğinde, kurtarmadan önce servikal bir boyunluk yerleştirilmelidir. Hastaneye taşınması sırasında hasta omurga sedyesine güvenli bir şekilde bağlanmış olarak durmalı, başı bağlı ve her iki yanda siperlik kum torbası olmalıdır.

Omurga yaralanmalarının tedavisi acil serviste birincil ve ikincil muayenenin parçası olarak devam eder. Genellikle, travma ekibi omurga sedyesine kaldırmak için hastayı kucakladığında (log-roll), omurganın usulune uygun olarak değerlendirilmesi İTYD, Advanced Travma Life Support,ATLS protokolündeki adım adım işleyişin parçası olarak sürer. Bu noktada omurga, herhangi bir biçim bozukluğu durumuna karşı, herhangi bir duyarlık alanını belirlemek için elle dokunarak incelenmelidir. Birçok durumda, havayolunun korunması için hasta entübe edilmiş olduğundan usulune uygun bir nörolojik inceleme mümkün olmamaktadır. Bu nedenle hastanın yaralanma alanında da entübe edilmeden (boru konulmadan) önce ekstremitelerini hareket ettirip ettirmediğini belgelemek önemlidir. Ekstremite travmasının birlikte olduğu hastalarda usulune uygun sınama olanaksızdır çünkü kas işlevi acıyla ve olası iskelet biçim bozukluğuyla kısıtlanmış olacaktır. Bu gibi durumlarda, usulune uygun kuvvet testi (sınaması) yerine farklı kas gruplarının istemli kasılmalarını belgelemek daha uygundur. Bulbokavernosus refleksi de dahil olmak üzere spinal reflekslerin olmayışı spinal şoku tanımlar ve refleksler geri dönene kadar spinal yaralanmanın düzeyi belirlenemez.Geleneksel olarak, İTYD (ATLS) protokolleri ilk muayenenin bir parçası olarak ilk travma değerlendirmesi sırasında lateral C-omurga röntgenlerinin çekilmesini içermektedir. İyi eşgüdümlü bir travma takımıyla, devam eden inceleme ve canlandırma çabaları engellenmeden, röntgenografiler hızlıca travma odasında çekilir. Diğer taraftan kafa, göğüs ya da karın için CT taraması gerektiren hastalartla, önemli miktarda maliyet (malolum) ya da zaman kaybı olmadan servikal omurganın CT taraması da bu taramalara eklenebilir. Sade röntgenografiyle karşılaştırıldığında, servikal omurga yaralanmalarının saptanması için CT daha duyarlıdır.8 Bu nedenle, zihinsel olarak donuklaşmış (obtunded) servikal travmalı hastalarda birincil görüntüleme olarak sade düz röntgenografi yerine sarmal (helical) CT taraması yapılması önerilmiştir.9 Tıbbi olarak dengede olmayan ve CT taramasına girmesi mümkün olınayan hastalarda, travma odasında lateral servikal omurga rontgenografisi (özellikle yaralanma tanımlanmamışsa) kullanışlıdır.

Bugüne kadar akut spinal kord yaralanmasının tedavisi için yüksek dozda kortikosteroid kullanımını araştıran, rastgele (randomized) kontrollü beş çalışma da dahil olmak üzere birçok araştırma yapılmıştır. Randomize çalışmalardan elde edilen bulgular, yaralanmadan itibaren 8 saat içinde yüksek dozda steroid tedavisi başlatıldığında

motor fonksiyon (işlev) sayılarının (score) geliştiğini önermektedir.10 Ulusal Akut Spinal Kord Yaralanması Çalışması'ndan (NASCIS) elde


edilen kılavuzlar 30 mg/kg dozunda metilprednizolon yüklemesini önermektedir.11 Yaralanmanın ilk 3 saati içinde başlatıldığında, 5.4 mg/kg/saat'lik bir sürdürme dozu 24 saat boyunca devam ettirilir. Yaralanmanın ardından 3 saat ile 8 saat arasında başlatıldığında sürdürme dozu 48 saate uzatılır. Bu tavsiyelerin evrensel olarak kabul edilmiş olmadığı açıktır ve birçok cerrah yüksek dozda steroid tedavisinin yararlarını sorgulamaktadır. 12• 13 Motor sayılarındaki gelişmelerin fonksiyonel çıktılarda anlamlı gelişmeleri yansıtıp yansıtmadığı belirsizdir ve eleştiriler, zararlı yan etkileri gösteren kanıtların klinik yararları gösteren kanıtlardan daha güçlü olduğu yönündedir.14

Servikal spinal omuriliğin (kordun) yaralanmasını en aza indirmek için mümkün olduğunca çabuk bir şekilde servikal omurgada yer değiştirmiş kırık-çıkıklar yerine oturtulmalıdır. Uyanık, iletişim kurulabilen hastalarda genellikle Gardner wells pensleri (tongs) ve çekme (traction) ile kapalı redüksiyon güvenli bir şekilde uygulanabilir. Traksiyon katlanarak artarken seri nörolojik işlev kontrol edilirken ve yeterli derecede redüksiyonun ne zaman sağlandığını belgelemek için seri röntgenorafiler çekilir. Hastalar kapalı redüksiyon sırasında nörolojik sarsılma (deteroriation) yaşayabileceklerinden, (zihinsel olarak) donuklaşmış(obtıınded) hastalarda bu işlemin güvenliği sorgulanmaktadır. Arkaya doğru fıtıklaşmış nucleus pulposus varlığı, servikal omurga çıkıklarının redüksiyonu sırasında spinal kord yaralanmasının olası nedeni olarak şüphe uyandırmakta, bu nedenle bazı yazarlar tarafından redüksiyon öncesi MRG alınması önerilmektedir. Diğerleri fıtıklaşmış disk varlığına karşın kapalı redüksiyonun nörolojik bozukluk olmadan güvenli bir şekilde yapılabileceğini göstermiş ve bu yüzden redüksiyon öncesi MRG bulguları kesinlik göstermemektedir. 15 Çekim zamanı ve bulunduğu yerde MRG kaynakları hazırda bulunmayabilir ve hasta nakli veya uygun personeli beklemek amacıyla servikal omurga çıkıkların redüksiyonunun gecikmesi şüpheyle karşılanmalıdır.

Açık KırıklarAçık kırıkların en iyi tedavisi, yara debrimanı, kırık tespiti ve yumuşak doku kapatılmasının zamanında ve dikkatli yapılınasım gerektirir. Hasta, yeterli canlandırma işlemi yapılıp tıbbi olarak dengeli duruma geldiğinde yara debridmanı ameliyaffianeôe acil olarak yapılmalıdır. Tarihsel olarak, erken debridınanın yaralanmadan itibaren 6 ila 8 saat içinde yapılınası gerekliliği vurgulanmaktadır; ancak debridman 8 saatten fazla ertelendiğinde enfoksiyon oranlarının arttığı görüşünü destekleyecek çok az kanıt vardır. 16• 17 Yine de çoğu yazar, hasta tıbben dengeli duruma gelene kadar cerrahi debridmanın yapılmasını önermeye devam ederler.

Uygun antibiyotiklerin intravenöz verilmesi açık kırıkların ardından enfeksiyonu önlemek için belki de en önemli girişimdir. Antibiyotik verilınesindeki gecikmenin enfeksiyon oranını arttırdığı bilinmektedir.18 Gustilo-Anderson tip I açık kırıklar için geniş spektrumlu ilk kuşak bir sefalosporin uygundur. Tip il ve tip III yaralanmalar için bir sefalosporin ve aminoglikozid birlikte kullanılarak tedavi önerilmiştir. Toprakla aşırı şekilde kirlenmiş

olan yaralar için penisilin eklenmelidir.



Örnek yaralanma ağırlığı sayılanması

AIS = (Abbreviated lnjury Scale) Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği ISS = (lnjury Severity Score) Yaralanma Ciddiyeti Puanı

AIS

olmayabilir. Her ne kadar tanı klinik olarak konulmuş olsa da, kompartman basıncı ölçümü yapılması tamamlayıcı olarak yararlı olabilir. Zihinsel donuklaşmış (obtunded) ve klinik incelemenin olanaksız olduğu hastada tanı tamamıyla kompartman basıncı ölçümüne dayanabilir. İlerlediğinde iskeminin ortaya çıktığı, kesin doku basıncı eşiği tartışmalı bir konu olmuştur; ancak 30 mm Hg'nin altına düşen diyastolik kan basıncı fasiyotomi için güvenli bir eşik olarak görülmektedir.21 Bu eşiğin duragan bir değer olmadığına ve hastanın kan dengesine bağlı olarak değiştiğine dikkat edilmelidir.

Travma SayılamalarıTravma sayılama sistemleri birden fazla yaralanması olan hastalar tarafından travma "dozu"nu ölçmek ve karşılaştırmak amacıyla tasarlanmıştır. Geçerli sayı sistemleri benzer yaralanmaları olan hastalar arasında daha anlamlı karşılaştırmaya olanak tanımakta ve bu sayede çeşitli tedavilerin etkinliği buna uygun olarak yargılanabilmektedir.

Açık kırık yaralarının kapatılmasıyla ilgili öneriler değişmeye devam etmektedir. Önceden, açık kırık yaralarının birincil kapatılması önerilmezdi, çünkü birincil kapamanın derin enfeksiyon oranlarının artmasına neden olacağına inanılırdı. Sonuç olarak, yeniden bir debriman yapılana kadar açık kırık yaralarının kalıcı onarımı ertelenirdi. Son zamanlarda, eğer dikkatli bir debriman yapılır ve yaranın temiz olması sağlanabilirse açık kırıkların ilk (primary) kapatılması önerilmektedir. Yeni bir çok merkezli rastgele seçilmeyle (randomized) yapılan çalışmada, açık tibiyal kırıkların olduğu bir çalışmada prrimer kapamanın güvenliği araştırılmıştır. Tip il ve tip IDA açık tibiya kırıklarından oluşan bu çalışmada, birincil kapama ve ertelenmiş kapamanın aynı oranda kaynamama ve enfeksiyona neden oldukları; ancak ertelenmiş kapamanın daha yüksek bölgesel yara ardsorunları geliştirdiği yazılmıştır.19 Bu nedenle açık kırık yaraları için ertelenmiş kapama öğretisinin (doctrin) doğruluğu sorgulanmaya alınmıştır.Kompartman SendromuHer ne kadar kompartman sendromu genellikle bir ekstremite kırığı, en sık olarak da bir tibiya kırığından sonra meydana gelse de, doğrudan patlama ya da çarpma türü yaralanmanın ardından gelen tek başına kas travması sonucunda da meydana gelebilir.2° Kas ödeme yol açabilir ve doku basınçları sertfasiyal bölümler (compartments) içinde artmaya başlar. Dokubasıncı perfüzyon (kanlandırma) basıncına ulaştığında ya da geçtiğinde doku kansızlığı iskemisi meydana gelir. İskemi (kansızlık) bir kez oluştuktan sonra, kas ve sinir fonksiyoriları tehlikeye girmiştir ve kompartman basınçları azaltılıp a perfuzyon (kanlandırma) yeniden düzeltilmezse geri dönüşü olmayan hasarlar meydana gelebilir. Bu genellikle zamanında yapılan fasiya kesimiyle ( fasciotomy) başarılır.Eğer bir hastada, gergin ve pasif kasılmayla ilgili kas grupları üzerinde ağrılı bölümler (compartments) varsa, kompartman sendromu düşünülmeli ve acilen fasiya kesimi planlanmalıdır. Duyubozukluğu ya da karıncalanma mevcut olabilir veya


Klinik düzenlemede travma sayılaması, sepsis, çoklu organ yetersizliği, yoğun bakım birimi girişi ve mortalite sonuçların daha iyi bir şekilde öngörülmesine olanak tanır. Bugüne kadar, en çok kullanılan travma sayılama sistemleri Yaralanma Ciddiyeti Skoru (Injury Severity Score - ISS) olmuştur.22 ISS 1yi hesaplamak için vücut altı bölgeye bölünür: kafa ve boyun, yüz, toraks, abdomen, pelvis/ekstremite ve ekstemal. Her bir bölgeye bir Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği (AIS) sayısı verilir (O ile 5 arasında) ve en ciddi yaralanmış üç bölgedeki en kötü sayıların karesi alınıp toplanarak ISS elde edilir. ISS 1nin yaygınlığı basitliğinden ve hastanın sakatlıkları bilindiğinde hızlıca hesaplanabilmesi gerçeğinden kaynaklanmaktadır (Tablo 1).ISS 1nin kullanımıyla ilgili kazançsızlıkların birisi, her bölge için yalnızca bir yaralanmayı temsil etmesidir. Çift taraflı uyluk kemiği kırığı ve bir pelvik kırığı olan bir hasta yanlız uyluk kemiği kırığı olan bir hastayla aynı değer sayıyı alacaktır. Yeni Yaralanma Ağırlığı Sayılaması 1nun (New Injury Severity Score - NISS) geliştirilmesiyle birlikte bu konu ele alınmıştır.23 NISS 1 yi kullanırken en ciddi üç AIS skoru aynı vücut bölgesinden olup olmadıklarına bakılmaksızın kullanılmaktadır. NISS kullanıldığında bilateral uyluk kemiği kırığı ve bir pelvik kırığı olan hasta skor olarak 27 alırken, yanlız ayrIK (izole) uyluk kemiği kırığı olan hasta sayılaması 9 olacaktır. NISS mortalite, sepsis, çoklu organ yetersizliği ve hastanın yoğun bakım biriminde kalışını öngörmek için ISS 1den daha iyi bir sistemdir.24

Sistemik (dizgesel) İnflamatuvar Yanıt, Erişkinlerde Respiratuvar Distres Sendromu ve Çoklu Organ Yetersizliği

Vücut, travmaya yanıt olarak, yaralanmaların ağırlığına göre yoğunluğu değişiklik gösteren bir sistemik inflamatuvar yanıt verir. İnflamasyon öncesi üretimi artan sitokinler hastanın bağışıklık sistemini etkinleştirme hizmeti görür. İmmunokompetan hücreler birincil yaralanma bölgelerine toplanırlar. Bazı hastalarda giderilebilen bir anti-inflamatuvar yanıt üretilebilir ve bunun sonucunda post-travmatik bir


Bölge Yaralanma skoru (AIS)2

Kafa ve Boyun

Yüz

Serebral Kontüzyon

Mandibula kırığı

Toraks Tansiyon pnömotoraksı 5 25

Abdomen Aşama il dalak yırtılması 3 9

Pelvis/Ekstremite Sağ femur kırığı 3 3

Sol femur kırığı 3 3

EksternalPelvik halka kırığı

Yaralanma yokISS: 25+9+9 = 43

3

o

3

o


immünobaskılama (immunosuppression) süreci meydana gelir. İnflamatuvar hücrelerin toplanması, yaralanan dokuya iyileştirici yanıtın başlatılması için gereklidir; ancak abartılı bir inflamatuvar tepki ilk yaralanmayı daha kötüye götürmeye de neden olabilir. Dahası, sistemik inflamatuvar bir yanıtın etkinleşmesi uzaktaki bir son-organın nötrofil artmasıyla (demargination) hasar görmesine ve vasküler endotelyumun bozulmasına neden olabilir. Mikrosirkülasyondaki bozukluklar lokal doku hipoksisini şiddetlendirebilir ve bunun sonucunda parankima! ölüm ortaya çıkabilir. Bu şekilde, travmanın ardından sistemik inflamatuvar yanıt, yetişkin respiratuvar distres (zorluk) sendromu'nun (ARDS) oluşmasına ve çoklu organ yetersizliğine temel oluşturur.25

Travmanın ardından yetişkin respiratuvar distres sendromu'nun (Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS) oluşumu nadir fakat ölümcüldür. ARDS'nin en yaygın nedeni gram negatif bakteriden dolayı meydana gelen sepsistir; ancak akciğer parankimasının doğrudan yaralanması sonucu ya da travmaya uzun süreli sistemik inflamatuvar yanıttan dolayı da meydana gelebilir. Doğrudan akciğer yaralanmasından meydana gelen ARDS'ye pulmoner ARDS adı verilir. ARDS sistemik inflamasyon ya da sepsisten dolayı oluştuğunda, akciğer dışında ekstrapulmoner ARDS adını alır. Pulmoner ARDS'de yaralanmanın yeri pulmoner makrofajların birbirini izleyen etkinliğiyle (activation) pulmoner epitelyumdur. Epiteliyal bütünlüğün kaybı alveolar dolguyla ve izleyen fibrozisle sonuçlanır. Akciğer dışı Ekstrapulmoner ARDS'de yaralanmanın birincil yeri pulmoner kılcal damarların kapillerlerin endotelyumudur. Mikrovasküler kan birikmesi monositlerin, nötrofillerin ve plateletlerin toplanmasından meydana gelir ve artan kılcaldamar geçirgenliği sonucunda dokulararası (interstitiyel) ödem oluşur. ARDS'nin değişken patofizyolojisi verildiğinde, özellikle erken dönemlerde, buna uyumlu bir başarılı mekanik havalandırma yapılabilir.26

Künt travmanın ardından ARDS oranı, yeni bir ileriye doğru çalışmayla değerlendirilmiş ve toplamda oranı %0.5 olarak görülmüştür. AR DS'nin oranının maruz kalınan yaralanmanın ağırlığıyla doğru orantılı olduğu görülmektedir. Örneğin, ISS sayısı 9 ya da daha düşük olan hiçbir hastada ARDS oluşmamıştır. Ayrıca birden fazla anatomik bölgede yaralanması olan hastaların, yalnız bir anatomik bölgede yaralanması olan hastalara göre daha fazla ARDS tehlike olasılığı taşıdıkları gözlenmiştir. Kısmen ilgi çekici bir başka gerçek, femur kırıkları olan hastalarda abdomen ve ekstremitelerde travması olanlarda daha yüksek değerde ARDS görülmesidir.27

Çoklu organ yetersizliği çoklu ağır travması olan hastalar için son ölümcül yolu gösterir. Etiyolojisi çok etkenlidir; ancak yaygın son yol hücresel hipoksi, parankima! nekroz ve son organ yetersizliğidir. Her ne kadar pulmoner yetersizlik sıkça ayrı tartışılsa da, bu da çoklu organ yetersizliğinin bir bileşenidir ve aynı nedene (etiology) katkıda bulunur. Sonuç olarak, ARDS'den kaynaklanan hipoksi, kanamalı şoktan ve/veya karşılaşılan kalınan sistemik inflamasyon sonucu olan küçük dolaşım (microcirculer) bozukluklarıyla birlikte olur. Sonuç


doku düzeyinde yetersiz oksijenlenmedir. Bu işlem, damariçi (intravasculer) fibrin pıhtılarıyla birlikte, mikrosirküler bozuklukları arttıran intravasküler pıhtılaşmanın yayılmasıyla şiddetlenebilir. Doku hipoksisinin sonucunda son -organ yetersizliği meydana gelir. Renal ve gastrointestinal sistemin özellikle duyarlı olduğu görülür. Renal tübullerin ölümü renal yetersizlik ve anüriye neden olur. İntestinal mukozanın bozulması, çıkan sepsise bağlı bakterilerle yer değiştirmesiyle sonuçlanabilir.25

"İki vuruş" hipotezi (savı), ciddi yaralanmaları olan birçok hastanın iki travmatik olaya maruz kaldıkları gerçeğini vurgulamaktadır. Yaralanmayla ilişkili olan ilk travma ve cerrahi girişim ile ilişkili ikinci bir travma. Travmadan sonra ikincil işlemler yapılan hastalarda inflamatuvar yanıtın genişliği araştırılmış ve inflamatuvar göstergelerde artış gözlenrniştir.28 Dahası, daha sonra gelen ARDS oluşumunun ve çoklu organ yetersizliğinin, inflamatuvar yanıtın ağırlığıyla ilişkili olduğu bulunmuştur. Erken kırık tesbiti (yaralanmadan sonra 2 gün içinde) gecikmiş kırık tesbitiyle (yaralanmanın ardından 5 ila 8 gün içinde) karşılaştırıldığında, erken tesbitle karşılaşan hastalarda inflamatuvar yanıtın belirgin ölçüde arttığı gözlenmiştir.29 Bu göz önünde bulundurularak, çoklu travma geçiren hastalarda cerrahinin ikinci vuruş etkisini en aza indirmek için kesin kırık tespitinin ertelenmesi önerilmiştir.Çeşitli serolojik inflamatuvar işaretleyiciler, büyük travmaya inflamatuvar yanıtı ölçmede ve izlemede olası faydaları bakımından incelenmiştir. Bu işaretleyiciler interlökin (IL)- 1, IL-6, IL-8 ve IL-lO'u ve ayrıca C-reaktif protein ve tümör nekroz faktör-a'yı içermektedir. Bunların birçoğunda, ciddi travmanın ardından serum yoğunluklarının arttığı gözlenmiştir; ancak artışların miktarı ve süresi klinik uygulamalara izin için fazla değişken olmuştur.30 IL-6 yaralanmanın ağırlığı ve sonuçlarıyla bağlantıh olarak sistematik inflamatuvar yanıtın güvenilir bir ölçüsü olarak gösterilmiştir.29 Bu nedenle, bazı yazarlar inflamatuvar yanıtın ağırlığını izlemek için IL-6 yoğunluğunun ölçümünü önermiştir. Bu yolla, kırık tespiti gibi ikincil uygulamalarla ilgili tehlikelere netlik kazandırmak ve bu işlemlerin ne zaman uygulanması gerektiğini belirlemek mümkün olabilir.

Ortopedik Hasar Kontrol CerrahisiHasar kontrol cerrahisi kavramı ilk olarak abdominal travmalı tıbbi dengesiz hastaların tedavisi amacıyla tanımlanmıştır. Bu gibi cerrahinin amacı kanama ve kirlenmenin hızla kontrol altına alınması o up, yaralanmaların kesin onarımı değildir. Amaç, olası ölümcül hipotermi, asidoz ve pılıtılaşma bozukluğu (coagu1opathy) üçlüsü olan hastaların hayatta kalmasını geliştirmektir. Yaralanmaların kesin onarımı ve abdominal kapatma ilk laporotomi sırasında yapılmaz. Bunun yerine, abdominal yara açık bırakılır, bir sargıyla güvence altına alınır ve canlandırmanın sürmesi için hasta yoğun bakım birimine aktarılır. Bu işlem hemodinamik durumun, havalandırma desteğinin, ısınma ve pılıtılaşma bozukluğunun düzeltilmesini içerir. Başarılı canlandırmanın ardından, hasta tıbbi olarak iyi duruma geldiğinde yaralanmaların tedavisi ve abdominal kapatma için ameliyathaneye dönüş planlanır.



Hasar kontrol ortopedi bilimi, bu yöntembilimin (metodology) uygulanmasını, çok travmalı hastalarda kas-iskelet yaralanmalarını tesbit etmek için göstermektedir. Amaç uzun cerrahi işlemlerinden kaçınıp ameliyat ekibine bir yandan hipotermi, asidoz ve koagülopatiyi en aza indirgemek için en uygun fırsatı sağlarken, bir yandan da ortopedik yaralanmaların hızlatespitini sağlamaktır. Açık yaralar ve ezilmiş ekstremiteler yıkanır ve gereken şekilde kazınır (debridement) ve kırıklar geçici olarak yerleştirilip sabitlenir. Uzun kemik kırıklarında, geçici tesbiti sağlamak için dıştan eksternal tesbit çerçeveleri uygulanır. Hasta başarılı bir şekilde canlandırılıp ve tıbbi olarak stabil hale getirilene kadar kesin tedavi ertelenir. Bu yolla, uzun cerrahi girişimler ve aşırı kan kayıpları önlenmiş olur ve hasta mümkün olduğunca çabuk sürede yoğun bakım birimine aktarılabilir. Ortopedik hasar kontrol ameliyatı, uzun ortopedik işlemlerden kaynaklanan ikinci vuruşun etkisini azaltarak sistemik inflamatuvar yanıtı en aza indirmelidir.Doğu Amerika Travma Birliği'nin, çoklu travma geçiren hastalarda uzun kemik kırığı tespitinin zamanlamasıyla ilgili olarak verdiği uyum (concensus) bildirisi yol göstericidir(instructive). Bu birlik, çoklu travma geçiren farklı hasta alt-gruplarında kırık tespitinin zamanlamasıyla ilgili düzenli (systematic) bir literatür taraması yapmıştır. Farklı olarak, grup, ciddi kafa yaralanması olan ya da pulmoner travma geçiren hastalarda erken kemik tespitinin durumu kötüleştirdiği ya da iyileştirdiği yönünde zorlayıcı kanıt bulunmadığına karar vermiştir. Her ne kadar, erken kemik tespitinin çoklu travma geçiren belirli hastalara ilişkin hastalığı azaltabileceği önerilse de, çalışma erken tespitin tüm hastalarda uygulanmasını önermekten kaçınıyor. Yazarlar bunun yerine hastanın klinik durumuna göre kırık tespit zamanlamasının bireyselleştirilmesini öneriyorlar. Eğer bir hastanın ciddi pulmoner fonksiyon bozukluğu varsa, hemodinamik olarak dengesiz ise ya da ağır kafaiçi basıncı artışı varsa, bu durumda ekstremite kırıkları için uzun girişimler geciktirilmelidir.3 1

Femur kırıkları için, geçici ekstemal fiksasyonun, planlı olarak intramedüler çivilemeye dönüştürmesi çoklu travma geçiren hastalar için önerilmiştir.32•33 Eksternal fıksasyon erken kırığı sabitlenmesi için bazı kazançlara izin verirken, uzun ortopedik işlemler ile ilgili güçlükleri önlediği düşünülmektedir. Cerrahi zaman ve kan kaybı en aza indirilmekte ve intramedüler çivileme ile birlikte de olası pulmoner morbidite ertelenmekte ve çivilemeye kadar hastanın başlangıçtaki yaralarının iyileşme fırsatı olmaktadır. Eksternal fıksasyon ile tedavi edilen hastalar erken femoral çivilemeye maruz kalan hastalarla karşılaştırıldığında, serolojik inflamatuvar işaretleyiciler ile ölçüldüğünde belirsiz (blunted) inflamatuvar yanıt göstermektedir.34 Ayrıca, geçici eksternal fiksasyonun ardından hastalara intramedüler çivileme yapıldıktan soma azalmış bir inflamatuvar yanıt göstermişlerdir. Bu nedenle, hasar kontrollu ortopedik cerrahi için önerilen protokolün, en ağır yaralanmış olan hastaların sonuçlarını (outcomes) geliştireceği önerilmiştir.Ne var ki, azalmış inflamatuvar yanıtın klinik öneminin kesin olmadığı unutulmamalıdır. Ortopedik hasar kontrolünün ARDS, çoklu organ yetersizliği ya da ölüm oranını azaltacağını


gösteren ileri doğru bir kaç veri bulunmaktadır. Kritik tartışmalar, hasar kontrol protokollerinin, çoklu travma hastalarında erken kırık tesbitin on yıllardır süregelen deneyim ve bilgi birikiminin üstünlüğünü destekleyen verilerle çelişmektedir.35 Savunucular, ortopedik hasar kontrolüyle tedavi edilen hastalarda, ISS sayılarına göre beklenenden daha iyi sonuçlar alındığını gösteren çalışmalara dayanarak ortopedik hasar kontrolünün başarılı olduğu sonucunu çıkarıyorlar.33,36•37 Bu durum akılda tutulduğunda, ortopedik yaralanma nedeniyle kesin erken tespit için fazla kötü durumda olan ortopedik hastalarda geçici eksternal tesbit yapılması mantıklı görünüyor. Yine de hasar kontrol protokolleri teorik olarak her ne kadar mantıklı görünseler de, ileriye doğru verileri eksiktir. Hasar kontrol protokollerinin evrensel olarak kabul edilmesi için daha çok çalışma yapılması gereklidir.

Açıklamalı Kaynaklar

1. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support far Doctors, ed 7. Chi cago, IL, American College of Surgeons, 2004.Amerikan Cerrahlar Kolejinin travma hastalarının değerlendirilmesi ve tedavisiyle ilgili önerileri özet şeklinde sunulmuştur. Acil tedavi ve ilk canlandırmaya vurgu yapılmıştır. Travmalı hastaların tedavisine katılan doktorlar İTYD Advance Travma Life Support ATLS, kılavuzlarını bilmelidirler. Kanıt düzeyi: V.

2. Riemer BL, Butterfıeld SL, Diamond DL, et al: Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: The role of early patient mobilization and external fıxation.J Trauma 1993;35:671-675.

3. Erte! W, Keel M, Eid K, et al: Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply in jured patients with pelvic ring disruption. J OrthopTrauma 2001;15:468-474.

4. Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, et al: Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: A clinical trial. J Trauma 2005;59:659-664.16 kişiden oluşan bir dizi hasta, trokanter majör düzeyinde pelvik kuşak kullanılarak geçici dengeyle (stabilization) tedavi edilmiştir. Hiçbir ardsorun gözlenmemiştir. Açık kitap yaralanmalarında kuşak içinde reduksiyon uygunluğunun kesin ameliyatla elde edilene benzer düzeyde olduğu gözlenmiştir. Kanıt düzeyi: IV.

5. Grimm MR, Vrahas M, Thomas K: Pressure-volume characteristic of the intact and disrupted pelvic retro-



peritoneum. J Trauma 1998;44:454-459.

6. Eastridge BJ, Starr A, Minei JP: The importance of frac ture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions. J Trauma 2002;53:446-450.

7. Miller PR, Moore PS, Mansell E, et al: External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: lnitial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. JTrauma 2003;54:437-443.

8. Widder S, Doig C, Burrows P, Larsen G, Hurlbert RJ, Kortbeek JB: Prospective evaluation of computed tomographic scanning for the spinal clearance of obtunded trauma patients: Preliminary results. Trauma 2004;56: 1179-1184.Bu çalışma ciddi olarak yaralanmış 102 hastanın ileri doğru ortak özellikli insan (cohort) çalışmasıdır. Tüm hastalar üç açıdan dorudan röntgen ve BT taramalarıyla değerlendirilmiştir. İki radyolog tarafndan yapılan bağımsız kör değerlendirme, BT taramalarının servikal omurga travmasının tanısı için daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Kanıt düzeyi: 1.

9. Holmes JF, Akkinepalli R: Computed tomography ver sus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma 2005;58:902-905.MEDLINE aramasıyla tanımlanan 712 çalışmadan yedisi bu ileri- (meta)-analizine dahil edilme ölçütlerini (cyrteria) karşılamıştır. Havuza aktarılan veriler, yük-sek servikal omurga yaralanma tehlikesi (risk) olan hastalarda BT'nin doğrudan röntgenografiye göre görüntüleme bakımından daha üstün olduğunu göster-miştir. Kanıt düzeyi: I.

10. Bracken MB: Methylprednisolone and acute spinal cord injury: An update of the randomized evidence. Spine 2001;26 (suppl 24):S47-S54.

11. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al: Adminis tration of methylprednisolone for 24 to 48 hours or tir ilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury: Results of the third national acute spinal cord injury randomized controlled trial. ]AMA 1997;277:1597-1604.

12. Frampton AE, Eynon CA: High dose methylprednisolone in the immediate management of acute, blunt spi nal cord injury: What is the current practice in emer gency departments, spinal units, and neurosurgical unitsin the UK? Emerg Med J 2006;23:550-553.Servikal omurga travması için yüksek doz metilpred nizolon kullanımı, Birleşik Krallıkta (England) farklı acil servislere ve nöroşirürjik ve omurga birimlerine gönderilen bir anket aracılığıyla araştırılmıştır. Acil servislerde devamlı bir yaklaşım tanımlanamamış ve nöroşirürjik ve omurga birimlerinin yalnızca çok az bir kısmı alışılmış steroid kullanımını desteklemiştir. Kanıt düzeyi: V.

13. Chappell ET: Pharmacological therapy after acute cervi cal spinal cord injury. Neurosurgery 2002;51:855-856.

14. Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery 2002;50:S63-S72.


15. Darsaut TE, Ashforth R, Bhargava R, et al: A pilot study of magnetic resonance imaging-guided closed re duction of cervical spine fractures. Spine 2006;31:2085- 2090.Bu çalışmada 17 hastada, servikal çıkıklarda traksiyon kullanılarak MRG kontrollu redüksiyonu yapılmıştır. Redüksiyon boyunca yaralanmış düzeydeki omurga kanalının çapı izlenmiştir. Traksiyon sırasında hiçbir hastada kanal çapı azalışı yaşanmamıştır. Disk Arka Fıtıklarının disk boşluğuna doğru döndüğü gözlenmiştir. Redüksiyon işlemi sırasında hiçbir nörolojik bozulma gözlenmemiştir. Kanıt düzeyi: IV.

16. Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, et al: Outcomes in open tibia fractures: Relationship between delay in treatment and infection. J Trauma 2003;55:949-954.

17. Harley BJ, Beaupre LA, Jones A, et al: The effect of time to definitive treatment on the rate of nonunion and infection in open fractures. J Orthop Trauma 2002;16:484-490.

18. Patzakis MJ, Wilkins J: Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res 1989;243:36-40.

19. Russell GV, Laurent S, Sasser H, et al: Immediate versus delayed closure of grade II and IIIA tibial fractures: A prospective, randomized, multicenter study. 22nd An nual Meeting Proceedings. Rosemont, IL, Orthopaedic Trauma Association, 2005.Bu Ortopedik Travma Birliği destekli çalışma Birleşik Devletlerdeki 30 travma merkezinde yapılmıştır. Tip il ya da tip IIIA açık tibiya kırığı olan dört yüz elli bir hasta debridman ve oymalı intramedüler çivi ile tedavi edilmiştir. Debridmanın ardından hastalar rastgele anında ya da geçikmiş olarak kapatılmışlardır. Enfeksiyon, kaynama gecikmesi, ya da kaynama yokluğu oranlarında hiçbir belirgin farklılık olma mıştır. Gecikmeli kapatılanlarda daha yüksek oranda yara sorunları meydana gelmiştir. Kanıt düzeyi: 1.

20. Hope MJ, McQueen MM: Acute compartment syn drome in the absence of fracture. J Orthop Trauma 2004;18:220-224.Akut kompartman sendromu tedavisi gören birbirini izleyen (consecutive) 164 hasta ve hiçbir kırığı olmadı-ğı tesbit edilen 38 hasta kırığı olan diğer hastalarla karşılaştırılmıştır. Kırığı olmayan hastaların daha yaşlı ve diğer eşlik eden hastalıklarının (comorbi-dities) olmasına eğilim gözlenmiştir. Kırığı olmayan hastalarda kas ölümü (nekrozu) daha sık gözlenmiştir. Bu bulgu kırığı olmayan hastalarda gözlenen fasiyoto-mi işlemlerinin geciktirilmeleriyle ilişkilendirilebilir. Kanıt düzeyi: III.

21. McQueen MM, Court-Brown CM: Compartment monitoring in tibial fractures: The pressure threshold for de compression. J Bone ]oint Surg Er 1996;78:99-104.

22. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, et al: The injury se verity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma1974;14:187-196.



23. Üsler T, Baker SP, Long W: A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simpli fies scoring. J Trauma 1997;43:922-925.

24. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, et al: Which AIS based scoring system is the best predictor of out come in orthopaedic blunt trauma patient? J Trauma 2006;60:334-340.New İnjury Severty Score NISS 10,062 hastada İnjury Severity Score,ISS ile keskin ve sivri uçla (blunt) ol mayan travma için karşılaştırılmaktadır. NISS, sepsis, çoklu organ yetmezliği, yoğun bakım biriminde (ünit) kalma süresi, hastanede kalma süresi ve ölüm (morta lity) için daha iyi bir ön belirleyicidir. Kanıt Düzeyi I.

25. Keel M, Trentz O: Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005;36:691-709.Yazarlar, travmaya pato-fizyolojik cevabı taramalar arasından sunmuşlardır. Kanıt düzeyi V.

26. Rocco PR, Zin WA: Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: Are they different? Curr Opin Crit Care 2005;11:10-17.Akciğer ve akciğer dışından kaynaklı Adult Respiratory Distress Ssyndrom, ARDS ayrımı tanımlanmıştır. Belirgin, histopatoloji radyoloji, ve patofizyoloji her iki ARDS türü için özetlenmiş ve solunum tedavi stratejileri sağlanmıştır.

27. White TO, Jenkins PJ, Smith RD, et al: The epidemiol ogy of posttraumatic adult respiratory distress syn drome. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:2366-2376.ARDS sıklığı 8 yılı aşkın sürede bir hastaneye başvuran 7,192 travma hastasında değerlendirilmiştir. ARDS ve ISS arasındaki ilişki farklı yaralanma birleşimlerinde değerlendirildi. Femur kırığının, tek başına, ARDS için bir risk etmeni olduğu bulundu. Benzer şekilde, ekstremite yaralanması ve karın yaralanmasının birlikte olması ARDS için tehlike olasılığını (risk) artırmaktadır.Kanıt düzeyi il.

28. Waydhas C, Nast-Kolb D, Trupka A, et al: Posttrau matic inflammatory response, secondary operations, and late multiple organ failure. J Trauma 1996;40:624- 631.

29. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et al: Major second ary surgery in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation: Determination of the clinical rele vance of biochemical markers. J Trauma 2001;50:989- 1000.

30. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, et al: Damage control orthopaedics: Evolving concepts in the treatment of pa tients who have sustained orthopaedic trauma. J Bone]oint Surg Am 2005;87:434-449.

Bu makalede, hasar kontrollü ortopedi travma tartışmaları sistemik iflamatuvar yanıt ayrıntılı derleme sonuçlarıyla birlikte sunuldu.


31. Dunham CM, Bosse MJ, Clancy TV, et al: Practice management guidelines for the optimal timing of longbone fracture stabilization in polytrauma patients: The EAST practice management guidelines work group. JTrauma 2001;50:958-967.

32. Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM: Conversion of external fixation to intramedullary nail ing for fractures of the shaft of the femur in multiply in jured patients. J Bone Joint Surg Am 2000;82:781-788.

33. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al: Changes in the management of femoral shaft fractures in poly trauma patients: From early total care to damage con trol orthopaedic surgery. J Trauma 2002;53:452-462.

34. Pape HC, Grimme K, van Griensven M, et al: Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parame ters: Prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma 2003;55:7-13.

35. Meek RN: The John Border Memorial Lecture: Delay ing emergency fracture surgery: Fact or fad. J Orthop Trauma 2006;20:337-340.Bu makale, femur kırıklarının gecikmiş cerrahi tespitinin klinik verilerle desteklenmesinin göreceli yetersizliğini belirtmektedir. Özel dikkat (Pape ve ark. J Trauma 2002; 53:452-52.) makalesine verilmek tedir. istatistiklerin düzeltilmesiyle de hasar kontrol ortopedisinin yararlarının abartıldığı gösterilmektedir.

36. Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, et al: Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for fem oral shaft fracture in severely injured patients. J Trauma 2005;58:446-454.Bu çalışmada, Sistemik Yangısal Yanıt Sendromu sayısal değeri (score) (Systemic Inflammatory Res ponce Syndrome, SIRS ) ve Marshall çoklu organ bozukluğu sayısal değerleri acil femur çivileme ve hasar kontrol işlemlerine farklı noktalarda hesaplan mıştır. Yüksek New İnjury Severity Score, NISS değerlerine rağmen, hasar kontrol yöntemleriyle tedavi edilenlerde düşük SIRS değerleri saptandı. Kanıt Düzey III.

37. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, et al: The risk of local infective complications after damage control procedures for femoral shaft fracture. J Orthop Trauma 2006;20:181-189.Geçici ekstemal fiksatör uygulamasını takiben planlı olarak intramedüller çivilemeye döndürülmesinin hastada enfeksiyonla karşılaşmasını arttıracağı önerilmiştir. Bu çalışmada intramedüller çivi öncesi ekstemal fiksatör uygulanan 172 hastada enfeksiyon oranı incelenmiştir. Toplam, hasar kontrollü grup ile primer intramedüller çivi uygulanan grup arasında enfeksiyon bakımından anlamlı fark bulunmadı. Ancak, intramedüller çiviye dönüş iki haftadan uzun sürerse enfeksiyon tehlike olasılığı (riski) artmaktadır. Yazarlar zamanında

dönüşün önemi üzerinde durmaktadırlar.


drtaskinceyhan.com · web view2020-04-05 · merkezi sinir sisteminin yaralanması sonucu meydana...

Documents