· web view2．問診・視診の精度管理 （1）...
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奈良県各種がん検診実施要領
胃がん検診
子宮がん検診
肺がん検診
乳がん検診
大腸がん検診
奈良県がん予防対策推進委員会
奈良県健康福祉部健康づくり推進課
奈良県胃がん検診実施要領
１．目的
胃がんは、奈良県で多くみられるがんで、これを早期に発見し早期治療に結びつけることは、胃がんの予防対策上、重要な課題である。市町村は胃がんの早期発見、早期治療のために胃がん検診を積極的に実施し胃がんの正しい知識の普及を図り、住民の健康水準の向上に寄与するものとする。
２．実施主体
実施主体は、市町村とする。
市町村は、医師会、検査機関、保健所、その他関係機関の協力を得て実施するものとする。
３．対象者
当該市町村の区域内に居住地を有する40歳以上の者。なお、妊娠中の者および妊娠の疑いのあるものは、放射線障害防止の見地から受診させないものとする。
４．検診項目
検診項目は、（１）問診、（２）胃部エックス線検査とする。
（１）問診は、現在の病状、既往歴、家族歴及び過去の検診の受診状況等を聴取する。
（２）胃部エックス線検査は、集団検診方式の場合は間接撮影とし、個別検診方式の場合は直接撮影とする。
間接撮影は、７×７cm以上のフィルムを用い、撮影方法は、被爆線量の低減を図るため、
イメージ・インテンシファイア方式が望ましい。撮影枚数は最低７枚とする。
撮影の体位及び方法は、日本消化器がん検診学会が平成17年３月に発行した「新・胃Ｘ線撮影法（間接・直接）ガイドライン」によるものとする。造影剤の使用に当たっては、その濃度を適切に保つとともに、副作用等の事故に注意するものとする。
（３）指示区分及び事後管理区分等
この要領において、「指示区分」は次のとおりとする。
０： 評価困難：病変存在の判定が困難（追加検査必要、０ａ:Ｘ線検査、０ｂ:内視鏡検
査）
１： 正常範囲：異常なし（精密検査不要）
２： 軽度異常：良性（２ａ:精密検査不要、２ｂ:( )ヶ月後経過観察※）
※２ｂの（ ）内は医師の判断によるが、６ヶ月または１２ヶ月を基本とする。
３： 精密検査：良性、但し悪性を否定できず（精密検査）
４： 病変疑診：悪性の可能性もしくは良性だが至急に精密検査必要（至急精密検査）
５： 病変存在：確実に悪性と診断（至急精密検査）
６： 消化管外病変：精密検査必要（精密検査（適切な検査法を明記））
この要領において、「事後管理区分」は次のとおりとする。
Ａ：著変なし：著しい異常を認めないもの
Ｂ：経過観察：異常を認めるが、治療が必要でないもの
Ｃ：通院治療：治療を要すると判断されるもの
Ｄ：精検継続：疾病を認め、悪性化の判定のため内視鏡等の検査を要するもの
Ｅ：入院治療：悪性その他の理由で、高度な治療を要するもの
５．実施方法
（１）事前準備
市町村は、あらかじめその地域の胃がん発見の現状や対象者の把握を図り、所轄保健所、地区医師会、検査機関等と十分連携を図るものとする。
（２）対象者の把握
市町村は、過去の胃がん検診結果を踏まえながら、新規対象者の把握に努めること。また、検診未受診者にがんの発見が多いことから、計画検診の実施や未受診者に対する受診勧奨等、検診の効率化を図るものとする。
（３）検診の場所
医師の指導および管理のもとに、あらかじめ市町村の指定する場所で行う。
（４）実施方法
実施方法は、集団検診方式と個別検診方式とする。
６．検診方法
（１）集団検診方式
ア． 受診票の交付
市町村は、胃がん検診を希望する者に集団検診方式、個別検診方式の趣旨を説明し、胃がん集団検診申込受付簿を独自に作成する。
イ． 検診方法
市町村は、検診当日に胃がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式１）を作成し、同時に受診者が記入した（原則として自己記入）胃がん検診票（様式２）に基づいて、記載事項を確認する。検診実施機関は胃がん検診票を参考に胃部間接撮影を行う。
ウ． 胃部間接写真の所見
胃部間接写真は、原則として十分な経験を有する２名以上の医師が読影し、胃がん検診票に所見および指示区分を記載する。
エ． 胃がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書
胃部間接写真の所見および指示区分を検査機関が胃がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式１）に転記し、市町村に報告する。
市町村は、胃がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式１）に基づいて、受診者に通知または指導する。
オ． 経過観察を要する受診者
検診実施機関は、受診結果を整理するとともに、経過観察を要する受診者{２．軽度異常：良性（２ｂ（ ）ヶ月後経過観察）}を要経過観察者とする。
市町村は、要経過観察者に医師の指示した（ ）ヶ月後の医療機関への受診勧奨または、１２ヶ月後経過観察の場合は、翌年度の検診の受診勧奨を行う。また、要経過観察者の（ ）ヶ月後の医療機関受診または翌年度の検診受診の有無を把握すること望ましい。
カ． 精密検査を要する受診者
検診実施機関は、受診結果を整理するとともに、精密検査を要する受診者（３．精密検査、４．病変疑診、５．病変存在 ６．消化管外病変）を要精検者とし、胃がん検診確定診断連絡票（様式３）を作成する。市町村は、要精検者に精密検査医療機関への受診勧奨を行う。
キ． 精密検査医療機関
検診実施機関は、要精検者が希望する精密検査医療機関に、胃がん検診確定診断連絡票を送付する。また、精密検査医療機関は、送付された胃がん検診確定診断連絡票に、精密検査結果および事後管理区分結果を記載し検査機関経由のうえ、市町村に報告するとともに、要精検者に対する結果説明および指導を行う。
ク． 市町村の事後指導
精密検査医療機関で、治療を要すると判断された者（ 通院治療、精検継続、入院治療）に治療の勧奨または確認をする。
（２） 個別検診方式
ア． 受診票の交付
市町村は、胃がん検診を希望する者に集団検診方式、個別検診方式の趣旨を説明し、胃がん検診受付名簿（兼）結果名簿（様式４）を作成し、同時に、胃がん検診受診票（様式５）を受診者に交付する。
イ． 検診方法
検診実施機関は、胃がん検診受診票（様式５）を受理し、胃部エックス線撮影を実施する。
ウ． 胃部エックス線写真の所見
胃部エックス線写真の読影は、市町村で設置された専門医から構成する「胃がん読影委員会」で行うことを基本とする。市町村は、読影委員会の設置に関して、地区医師会及び所轄保健所と協議を行う。検診実施機関は、読影委員会の結果を受けて、胃がん検診票（兼）結果票（様式６－１・２）の所定欄に所見および指示区分を記入し、市町村に送付するとともに、胃がん検診委託料請求書（様式７）によって検診料金を市町村に請求する。受診者への結果通知は、市町村長と地区医師会長の間で交わされた胃がん検診委託契約に定めるところにより、検診実施機関あるいは市町村が行うものとする。
エ． 経過観察を要する受診者
検診実施機関は、受診結果を整理するとともに、経過観察を要する受診者{２．軽度
異常：良性（２ｂ（ ）ヶ月後経過観察）}を要経過観察者とする。
市町村は、要経過観察者に医師の指示した（ ）ヶ月後の医療機関への受診勧奨また
は、１２ヶ月後経過観察の場合は、翌年度の検診の受診勧奨を行う。また、要経過観察者の（ ）ヶ月後の医療機関受診または翌年度の検診受診の有無を把握すること望ましい。
オ． 精密検査を要する受診者
精密検査を要する受診者（３．精密検査、４．病変疑診、５．病変存在 ６．消化管外病変）については、検診を実施した検診実施機関において適切な指導（精密検査医療機関の紹介及び受診勧奨等）を行う。又、検診実施機関は、胃がん精密検査依頼書（兼）結果通知書（様式８－１・２・３）を作成し、受診者（要精検者）に精密検査受診の際に持参させる。精密検査医療機関は精密検査依頼書（兼）結果報告書（様式８－２および３）により検診実施機関に報告する。検診実施機関は、精密検査医療機関から上記胃がん精密検査依頼書（兼）結果通知書（様式８－３）により報告を受けた精密検査結果を市町村に報告する。
市町村は、精密検査未受診者への受診勧奨に際しては、検診実施機関に照会するとともに、不安を与えぬよう十分配慮し、適切な指導を行う。
（３）報告
市町村は検診結果を、集団検診方式にあっては胃がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式１）、個別検診方式にあっては胃がん検診受付名簿（兼）結果名簿（様式４）、また、精検対象者にあっては、胃がん検診要精検者名簿（様式９）の結果に基づいて、市町村がん検診結果報告書総括表様式を作成して、毎年６月末日までに速報値を、12月末までに確定値を管轄保健所に報告するものとする（中核市は県健康づくり推進課に報告）。
県保健所は、管内市町村の市町村がん検診結果報告書総括表様式のデータをとりまとめ、毎年７月末までに速報値を、１月末までに確定値を県健康づくり推進課に提出するものとする。
７．胃がんの予防についての指導
胃がん検診は、単に胃がんの早期発見だけでなく、胃がんに対する正しい知識の啓発と普及の場でもある事を理解して、市町村は、健康教育の実施により常に住民の自主的参加を促す努力をする。
８．精度管理
（１） 検診実施機関については、国の「今後の我が国におけるがん検診事業評価の在り方について」（がん検診事業の評価に関する委員会報告書（平成20年３月）。以下「報告書」という。）の「事業評価のためのチェックリスト【検診実施機関用】」（別添）を満たしていることを基本とする。
（２） その他、精度管理については、奈良県市町村がん検診精度管理要領によるものとする。
９．検診料金等
（１） 検診料金等については、市町村と検診実施機関（又は検診実施機関をとりまとめる地区医師会）との契約に定めるところによるものとする。
（２） 精密検査の費用については、受診者が精密検査医療機関に所定料金を支払う（医療保険扱い）。
１０．個人情報の保護
この検診により業務を担当したすべての関係者は、「個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月30日 法律第57号）」 等の関係法令及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（平成16年12月24日〔平成18年４月改正、平成22年９月改正〕厚生労働省）」等に留意し、検査結果の取扱い等の秘密保持に努めなければならない。
（附則）
この要領は平成６年４月1日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成８年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成10年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成14年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成17年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成18年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成19年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成20年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成22年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成23年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成24年４月１日より施行する。
別添 胃がん検診のためのチェックリスト【検診実施機関用】注1）
１．受診者への説明
（1） 要精密検査となった場合には、必ず精密検査を受ける必要があることを事前に明確に知らせているか
（2） 精密検査の方法や内容について説明しているか
（3） 精密検査の結果の市町村への報告などの個人情報の取り扱いについて、受診者に対し十分な説明を行っているか
２．問診および撮影の精度管理
（1） 検診項目は、問診及び胃部X 線検査としているか
（2） 問診は現在の病状、既往歴、家族歴、過去の検診の受診状況等を聴取しているか
（3） 問診記録は少なくとも5 年間は保存しているか
（4） 撮影機器の種類（直接・間接・ＤＲ撮影、イメージ・インテンシファイア(I.I.)方式等）を明らかにしているか
原則として間接撮影で、10×10cm 以上のフィルムでI.I.方式とする
（5） 撮影枚数は最低7 枚としているか
（6） 撮影の体位及び方法は日本消化器がん検診学会の方式によるものとしているか 注2）
（7） 造影剤の使用に当たっては、その濃度を適切に（180～220W/V%の高濃度バリウム、120～150ml とする）保つとともに、副作用等の事故に注意しているか
（8） 撮影技師は撮影に関して、日本消化器がん検診学会による研修を修了しているか
（9） 撮影技師の全数と、日本消化器がん検診学会認定技師数を報告しているか
３．読影の精度管理
（1） 読影に従事する医師は、読影医全数と日本消化器がん検診学会認定医数を報告しているか
（2） 読影は、原則として2 名以上の医師によって行っているか（うち一人は日本消化器がん検診学会認定医とする）その結果に応じて過去に撮影したX 線写真と比較読影しているか
（3） X 線写真は少なくとも3 年間は保存しているか
（4） 検診結果は少なくとも5 年間は保存しているか
４．システムとしての精度管理
（1） 精密検査結果及び治療 注3）結果の報告を、精密検査実施機関から受けているか
（2） 診断のための検討会や委員会 (第三者の胃がん専門家を交えた会)を設置しているか
（3） 都道府県がプロセス指標(受診率、要精検率、精検受診率、がん発見率、陽性反応適中度) に基づく検討ができるようデータを提出しているか
（4） 実施主体へのがん検診の集計・報告は、地域保健・健康増進事業報告に必要な項目で集計しているか
注1）本チェックリストは「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」一部改正（平成18 年3 月通達）に基づき作成した
注2）新・撮影法・変法、直接撮影法、DR(Digital Radiography)及びFPD(Flat Panel Detector)による撮影法は、日本消化器がん検診学会発行、新・胃X 線撮影法（間接・直接）ガイドライン(2005)を参照
注3）組織や病期把握のための内視鏡治療など
出典：「今後の我が国におけるがん検診事業評価の在り方について」（がん検診事業の評価に関する委員会報告書（平成20年３月）
陰性
擬陽性
陽性
判定不能
対応する組織型又は病変 取り扱い
正常上皮 ２年に１回定期細胞診
増殖症
がん 直ちに精密検査
再細胞診
陰性
擬陽性
陽性
判定不能
対応する組織型又は病変 取り扱い
正常上皮 ２年に１回定期細胞診
増殖症
がん 直ちに精密検査
再細胞診
様式１
指示区分
精密検査
予約日時
重篤な偶発症
の有無
該当結果に○印 （月 日、時 分）検診中／検診後
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
上記のとおり健康増進法適用 名 診断医師名 照射指示医師名
以外の者 名受診したことを確認します。 診断医師名 診療放射線技師名
照射方法
実施市町村又は事業所住所 検査機関住所
実施市町村又は事業所責任者氏名 検査機関責任者氏名
※重篤な偶発症について 指示区分
0：評価困難病変存在の判定が困難（追加検査必要、０ａ：Ｘ線検査、０ｂ：内視鏡検査）
1：正常範囲異常なし（精密検査不要）
2：軽度異常：良性（２ａ：精密検査不要、２ｂ：（ ）ヶ月後経過観察）
3：精密検査：良性、但し悪性を否定できず（至急精密検査）
4：病変疑診：悪性の可能性もしくは良性だが至急に精検必要（至急精密検査）
5：病変存在：確実に悪性と診断（至急精密検査）
6：消化管外病変精検必要（至急精密検査（適切な検査法を明記））
X線番号 性別年齢生年月日氏名
検査中または検査後に明らかに検査に起因すると考え
られる偶発症（入院を要するものに限る）について記載
してください。（例：検査中の転倒による骨折、バリウム
起因性ショック、検査後のイレウス、腹膜炎等）
検査機関名平成 年 月 日実施 市町村名又は事業所名 検診場所
精密検査
医療機関名
所見電話番号住所又は事業所名
㊙胃がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書
様式２（２枚複写）
様式２－１ （検診医療機関控）
様式２－２ （市町村用）
太枠内に記入またはあてはまる項目に○をつけて、受付へ提出してください。
（注）妊娠中または妊娠の疑いのある人は受けられません。
性別 男・女 大正・昭和 年 月 日生 満 歳
１）ない ・ ある検診車で受診（平成 年） 医療機関で受診（平成 年 月）
検診の結果は：異常なし・精密検査 （その結果： ）
２）ない ・ ある１．胃潰瘍 ２．胃ポリープ ３．胃炎 ４．胃がん ５．十二指腸潰瘍
６．その他（ ）
現在（ ）の治療中・経過観察中
以前（ ）の治療（手術）をした（ 歳の時）
３）ない ・ ある１．高血圧 ２．心疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈） ３．脳卒中（出血・梗塞）
４．肺疾患 （結核・肺炎・肺腫瘍） ５．肝炎 ６．膵炎 ７．胆石症 ８．腎結石
９．腸疾患（腸炎・ポリープ） １０．糖尿病 １１．その他（ ）
その病気の治療は：現在治療中・治療終了 （治療・経過観察中）
４） 胃の痛みがありますかない ・ あるどんなとき：１．空腹時 ２．食後 ３．常に痛む ４．その他（ ）
どのあたりが：１．みぞおち ２．右上腹部 ３．左上腹部 ４．へそ部周辺
５．下腹部 ６．その他（ ）
どのような：１．強い ２．軽い ３．鈍い ４．その他（ ）
５）ない ・ ある１．胃が重い （もたれる） ２．むねやけ ３．吐き気 ４．食欲不振
５．おなかがはる ６．やせてきた ７．その他（ ）
６） 飲酒の習慣がありますかない ・ ある１．毎日（酒 合・ビール 本） （ ）年間
２．１週間に（ ）回（酒 合・ビール 本） （ ）年間
７） 喫煙の習慣がありますかない ・ ある１．毎日 本（ ）年間
２．ときどき 本（ ）年間
８）ない ・ ある
（具体的内容： ）
※検診中または検診後に明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要するものに限る）について記載してください。
（例：検査中の転倒による骨折、バリウム起因性ショック、検査後のイレウス、腹膜炎等）
部位１部位２撮影体位 病名（疑）
□食道□上部 □６消化管外病変 □□胃潰瘍
□噴門部□中部 適切な検査法を明記（ ） □□十二指腸潰瘍
□穹隆部□下部 □５病変存在 □□胃ポリープ
□胃体部□大彎 □４病変疑診 □□慢性胃炎
□胃角部□小彎 □３精密検査 □□術後胃
□前庭部□前壁 □２ 軽度異常 □２ａ：精密検査不要 □□（ ）ポリープ
□幽門部□後壁 □２ｂ：（ ）ヶ月後経過観察 □□胆石
□十二指腸□球部 □１正常範囲 □□（ ）
□消化管外□下行脚 □０評価困難（追加検査必要）
□（ ）□（ ）□（ ） □０ａ：Ｘ線検査
□０ｂ：内視鏡検査
検診機関： 診断医師名1 印
2 印
精密検査が必要となった場合の受診予定
登録医療機関名
【検診中/検診後の重篤な偶発症】無 ・ 有
母（ ） 祖母（ ） 祖母（ )
兄姉（ ） 叔父（ ） 叔父（ ）
弟妹（ ） 叔母（ ） 叔母（ ）
□半立位腹臥位第一斜位像
判定
以下医師記入欄
□腹臥位粘膜像
□頭低位腹臥位二重造影像
□腹臥位第一斜位像
□立位充盈第一斜位像
□右側臥位二重造影像
□背臥位二重造影正面像
□陥入
□変形
□レリーフ粗大
□アレア不整
異常所見
□壁硬化
□背臥位二重造影第一斜位像
□背臥位二重造影第二斜位像
□陰影欠損
□ニッシェ
胃以外に病気をされた
ことがありますか
病院（医院）
ふりがな
血縁関係の方でがん
にかかった方やがんで
亡くなった方があります
TEL （ ）
氏名
住所
今までに胃の検診を受
けたことがありますか
父（ ） 〔父方〕 祖父（ ） 〔母方〕 祖父（ ）
胃がん検診票
□レリーフ集中
□辺縁不整
□短縮
受付番号 検診日 平成 年 月 日 レ線番号
その他の自覚症状があ
りますか
今までに胃の病気にか
かったことがありますか
秘
氏名性別 男 女 生年月日 年 月 日
住所
【間接所見】 検診受診年月日 年 月 日 号車 フィルムNo．
□食道□上部 □６消化管外病変 □胃潰瘍
□噴門部□中部 □十二指腸潰瘍
□穹隆部□下部 □５病変存在 □胃ポリープ
□胃体部□大彎 □４病変疑診 □慢性胃炎
□胃角部□小彎 □３精密検査 □術後胃
□前庭部□前壁 □２軽度異常 □２ａ：精密検査不要 □（ ）ポリープ
□幽門部□後壁 □２ｂ：（ ）ヶ月後経過観察 □胆石
□十二指腸□球部 □１正常範囲 □胃粘膜下腫瘍
□消化管外□下行脚 □０評価困難（追加検査必要） □胃外病変
□（ ）□（ ） □０ａ：Ｘ線検査 □（ ）
□０ｂ：内視鏡検査
【上部消化管Ｘ線検査】 施行年月日 年 月 日 施行機関名
主要所見（スケッチ）
所見：
1．
2．
3．
【上部消化管内視鏡検査】 施行年月日 年 月 日 施行機関名
主要所見（スケッチ）
所見：
生検結果 Group Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
1．
2．
3．
治療（手術）依頼医療機関名： 病院（医院） 科
□レリーフ粗大
□アレア不整
所
見
（
疑
）
適切な検査法を明記（ ）
□短縮
□壁硬化
□陥入
□変形
様式３（３枚複写）
様式３－１（精密検査機関控）
様式３－２（検査機関控）
様式３－３（市町村用）
返送先（ ）
胃がん検診確定診断票
【事後管理区分】 １.異常なし ２．経過観察（ ）ヵ月後 ３．通院治療 ４．精検継続 ５．入院治療
Tel （ ）
□陰影欠損
□ニッシェ
指
示
区
分
□レリーフ集中
□辺縁不整
診断名
診断名
【精検中／精検後の重篤な偶発症】 無 ・ 有 （具体的内容； ）
※ 精検中または精検後に明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要するものに限る）を記載して下さい。
（例：前投薬起因性ショック、消化管出血、 （輸血や手術を要する程度）、消化管穿孔、腹膜炎等）
【確定診断名】
１．異常なし ２．胃がん（原発性・続発性）/（早期（粘膜内・その他）・進行・深達度不明） ３．胃がん疑い
４．胃粘膜下腫瘍 ５．異型上皮 ６．胃潰瘍 ７．胃潰瘍はん痕 ８．十二指腸潰瘍 ９．十二指腸潰瘍はん痕
10．胃ポリープ 11．胃炎 １２．食道がん 13．その他（ ）
（注）精検予約日を２週間経過しても未受診の場合は返送してください。
記載医師名： 病院（医院） 科
秘
様式４
㊙胃がん検診受付名簿（兼）結果名簿
指示区分
精密検査
予約日時
重篤な偶発症の有無
該当結果に○印
（月 日、時 分）
検診中／検診後
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
男 ・ 女
０・１・２（ａ・ｂ（ ）ヶ月後経過観察）・３・４・５・６
指示区分
0：評価困難：病変存在の判定が困難（追加検査必要、０ａ：Ｘ線検査、０ｂ：内視鏡検査）
1：正常範囲：異常なし（精密検査不要）
2：軽度異常：良性（２ａ：精密検査不要、２ｂ：（ ）ヶ月後経過観察）
3：精密検査：良性、但し悪性を否定できず（至急精密検査）
4：病変疑診：悪性の可能性もしくは良性だが至急に精検必要（至急精密検査）
5：病変存在：確実に悪性と診断（至急精密検査）
6：消化管外病変：精検必要（至急精密検査（適切な検査法を明記））
電話番号住所 備考
精密検査
医療機関名
市町村名（ ）
受付
番号
受付
月日
受診
医療機関
受診
月日
性別年齢
生年
月日
氏名 所見
様式６（２枚複写）
様式６－１ （検診医療機関控）
様式６－２ （市町村用）
胃がん検診票（兼）結果票
太枠内に記入またはあてはまる項目に○をつけて、受付へ提出してください。
（注）妊娠中または妊娠の疑いのある人は受けられません。
性別 男・女 大正・昭和 年 月 日生 満 歳
１） ない ・ ある検診車で受診（平成 年） 医療機関で受診（平成 年 月）
検診の結果は：異常なし・精密検査 （その結果： ）
２） ない ・ ある１．胃潰瘍 ２．胃ポリープ ３．胃炎 ４．胃がん ５．十二指腸潰瘍 ６．その他（ ）
現在（ ）の治療中・経過観察中
以前（ ）の治療（手術）をした（ 歳の時）
３） ない ・ ある１．高血圧 ２．心疾患（狭心症・心筋梗塞・不整脈） ３．脳卒中（出血・梗塞） ５．肝炎 ６．膵炎
７．胆石症 ８．腎結石 ９．腸疾患（腸炎・ポリープ） １０．糖尿病 １１．その他（ ）
その病気の治療は：現在治療中・治療終了 （治療・経過観察中）
４） 胃の痛みがありますかない ・ あるどんなとき：１．空腹時 ２．食後 ３．常に痛む ４．その他（ ）
どのあたりが：１．みぞおち ２．右上腹部 ３．左上腹部 ４．へそ部周辺
５．下腹部 ６．その他（ ）
どのような：１．強い ２．軽い ３．鈍い ４．その他（ ）
５） ない ・ ある１．胃が重い （もたれる） ２．むねやけ ３．吐き気 ４．食欲不振
５．おなかがはる ６．やせてきた ７．その他（ ）
６） 飲酒の習慣がありますかない ・ ある１．毎日（酒 合・ビール 本） （ ）年間
２．１週間に（ ）回（酒 合・ビール 本） （ ）年間
７） 喫煙の習慣がありますかない ・ ある１．毎日 本（ ）年間 ２．ときどき 本（ ）年間
８） ない ・ ある
【検診中/検診後の重篤な偶発症】 無 ・ 有 （具体的内容： ）
※検診中または検診後に明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要するものに限る）について記載してください。
部位１部位２撮影体位判定 病名（疑）
□食道□上部
□６消化管外病変
□□胃潰瘍
□噴門部□中部
適切な検査法を明記（ ）
□□十二指腸潰瘍
□穹隆部□下部
□５病変存在
□□胃ポリープ
□胃体部□大彎
□４病変疑診
□□慢性胃炎
□胃角部□小彎
□３精密検査
□□術後胃
□前庭部□前壁
□２ 軽度異常
□□（ ）ポリープ
□幽門部□後壁
□２ａ：精密検査不要
□□胆石
□十二指腸□球部
□２ｂ：（ ）ヶ月後経過観察
□□（ ）
□消化管外□下行脚
□１正常範囲
□（ ）□（ ）
□０評価困難（追加検査必要）
□０ａ：Ｘ線検査
□０ｂ：内視鏡検査
□（ ）□アレア不整
□変形□右側臥位二重造影像
□レリーフ粗大□立位充盈第一斜位像
□壁硬化□背臥位二重造影第二斜位像
□陥入□半立位腹臥位第一斜位像
□辺縁不整□背臥位二重造影正面像
□短縮□背臥位二重造影第一斜位像
□ニッシェ□頭低位腹臥位二重造影像
□レリーフ集中□腹臥位第一斜位像
以下医師記入欄
精密検査が必要となった場合の受診登録
医療機関名
異常所見
□陰影欠損□腹臥位粘膜像
父（ ） 〔父方〕 祖父（ ） 〔母方〕 祖父（ ）
母（ ） 祖母（ ） 祖母（ )
兄姉（ ） 叔父（ ） 叔父（ ）
弟妹（ ） 叔母（ ） 叔母（ ）
今までに胃の病気にか
かったことがありますか
胃以外に病気をされたこと
がありますか
その他の自覚症状があり
ますか
血縁関係の方でがんにか
かった方やがんで亡くなっ
た方がありますか
病院（医院）
（例：検査中の転倒による骨折、バリウム起因性ショック、検査後のイレウス、腹膜炎等）
受付番号 検診日 平成 年 月 日 レ線番号
フリガナ
氏名
住所 TEL （ ）
今までに胃の検診を受け
たことがありますか
秘
検診医療機関の住所
電話
検 診 医 療 機 関 名
診断医師名 ㊞ 診断医師名 ㊞
様式７（市町村用）
胃がん検診委託料請求書
受付番号
フリガナ
明 男
大 年 月 日生 満 歳 ・
昭 女
氏名
あなたの住 所
電話番号
電話 （ ）
金 円也
但し、上記受診者の胃がん検診費用として請求します。
平成 年 月 日
市町村名
殿
様式８（３枚複写）
様式８－１（精密医療機関）
様式８－２（検診機関用）
様式８―３（市町村用）
㊙胃がん精密検査依頼書（兼）結果通知書
平成 年 月 日
精密検査医療機関 御中
検査機関名
TEL
本書持参の方は、胃部X線検査（間接撮影・直接撮影）の結果、精密検査が必要と指示致しました。ご多忙中恐縮に存じますが、ご高診下さるようにお願い申し上げます。
なお、下記により結果通知書にご記入の上、お手数をおかけいたしますが、様式８－２および３を検診機関にご返送下さるよう併せてお願い申し上げます。
フリガナ
氏名 殿
明 男
大 年 月 日生 満 歳 ・
昭 女
住所
電話番号
間接・直接線所見
□食道 □上部 □陰影欠損
□噴門部 □中部 □ニッシェ
□穹隆部 □下部 □レリーフ集中
□胃体部 □大彎 □辺縁不変
□胃角部 □小彎 □短縮
□前庭部 □前壁 □壁硬化
□幽門部 □後壁 □陥入
□十二指腸 □球部 □変形
□消化管外 □下行脚 □レリーフ粗大
□（ ） □（ ）□アレア不整
指示区分
□６消化管外病変
適切な検査法を明記
( )
□５病変存在
□４病変疑診
□３精密検査
□２軽度異常 ２a:精密検査不要
２b:( )ヶ月後経過観察
□１正常範囲
□０評価困難 ０a:Ｘ線検査
０b:内視鏡検査
所見（疑）
· 胃潰瘍
· 十二指腸潰瘍
· 胃ポリープ
· 慢性胃炎
· 術後胃
· （ ）ポリープ
· 胆石
· 胃粘膜下腫瘍
· 胃外病変
· （ ）
【上部消化管造影X線検査】 施行年月日 年 月 日 施行医療機関名
主要所見（スケッチ）
【上部消化管内視鏡検査】施行年月日 年 月 日 施行医療機関名
主要所見（スケッチ）
【精検中／精検後の重篤な偶発症】無・有 （具体的内容； ）
· 精検中または精検後に明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要する者に限る）について記載して下さい。（例：前投薬起因性ショック、消化管出血、（輸血や手術を要する程度）、消化管穿孔、腹膜炎等）
【確定診断】 １．異常なし ２．胃がん（原発性・続発性）/（早期（粘膜内 その他）・進行・深達度不明）
３．胃がん疑い ４．胃粘膜下腫瘍 ５．異型上皮 ６．胃潰瘍 ７．胃潰瘍はん痕
８．十二指腸潰瘍９．十二指腸潰瘍はん痕 10．胃ポリープ 11．胃炎
12．食道がん 13．その他（ ）
【事後管理区分】 １.異常なし ２．経過観察（ ）ヵ月後 ３．通院治療 ４．精検継続 ５．入院治療
治療（手術）依頼医療機関名： 病院（医院） 科 記載医師名： 病院（医院） 科 印
（注）精検予約日を２週間経過しても未受診の場合は返送してください。
様式9
う
ち
粘
膜
内
が
ん
う
ち
そ
の
他
偶
発
症
に
よ
る
死
亡
あ
り
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
がんであった者
原
発
性
の
が
ん
早
期
が
ん
進
行
が
ん
深
達
度
不
明
早
期
が
ん
進
行
が
ん
深
達
度
不
明
胃
炎
胃
ポ
リ
ー
プ
十
二
指
腸
潰
瘍
胃
潰
瘍
そ
の
他
胃
が
ん
の
疑
い
の
あ
る
者
ま
た
は
未
確
定
検診受
診年月
日
氏名生年月日
異
常
認
め
ず
精 密 検 査 結 果
胃
十
二
指
腸
潰
瘍
胃
粘
膜
下
腫
瘍
異
型
上
皮
がん以外の疾患であった者
続
発
性
の
が
ん
㊙胃がん検診要精検者名簿
X
線
直
接
精密検査
医療
機関
年齢性別住所
精密検査
受診
年月日
偶発症の
有無
検診
機関名
市町村名（ ）
精検中/精検後
備
考
胃
潰
瘍
は
ん
痕
未
把
握
重
篤
な
偶
発
症
を
確
認
未
受
診
検査術式
生
検
内
視
鏡
十
二
指
腸
潰
瘍
は
ん
痕
奈良県子宮がん検診実施要領
１．目的
子宮がんは、早期発見・早期治療を行えばほとんどが治癒する疾患である。子宮がん検診は、子宮頸部及び体部に発生するがんを早期に発見することを目的に行う。同時に、子宮頸部がんの多くに性感染症が関与していることを踏まえ、子宮がんの予防の正しい知識の普及啓発に努めること。
２．実施主体
実施主体は、市町村とする。
３．対象者
当該市町村の区域内に居住地を有する20歳以上の女性。検診回数は、原則として、同一人について、２年に１回行うものとし、前年度受診しなかった者に対しては、積極的に 受診勧奨を行うものとする。したがって、受診機会は必ず毎年度設けることとし、受診率については以下の算定式により算定するものとする。
受診率＝
（前年度の受診者数）＋（当該年度の受診者数）－（前年度及び当該年度における２年連続受診者数）
（当該年度の対象者数＊）× 100
※対象者数は年１回行うがん検診の場合と同様の考え方で算定する。
４．検診項目
子宮がん検診は、頸部がん検診を原則とする。検診項目は、問診、視診、子宮頸部の細胞診及び内診、必要に応じてコルポスコープ検査を行う。
また、問診の結果、最近６カ月以内に
ア．不正性器出血（一過性の少量の出血、閉経後出血等）
イ．月経異常（過多月経、不規則月経等）
ウ．褐色帯下
のいずれかの症状を有していたことが判明した者については、子宮体部がんの有症状者である疑いがあるので、十分な安全管理のもとで細胞診検査を含む多様な体部がん検査が実施可能な医療機関の受診を勧奨すること。ただし、当該検診機関が上記条件を満たし、受診者が子宮体部の細胞診を実施することに同意した場合は、引き続き体部がん検診を行うことができる。その際、細胞診検査に係る疼痛や出血等の合併症があること、細胞診偽陰性の可能性があり頸部検診に比べ精度がやや劣ること等について、十分説明を行ったうえで実施すること。
（１） 問診は、既往歴に加え、妊娠・分娩歴、月経の状況、不正性器出血等の症状の有無、過去の検診受診状況等を聴取する。とりわけ不正性器出血については、いわゆる不正性器出血、閉経後出血、不規則月経、下着に付着した染み程度の赤色斑点（スポッティング）、一時的な少量の出血、褐色帯下等出血に起因するすべての状態を含むことから、これらの状態を正しく把握することが重要である。
（２） 視診は、膣鏡を挿入し、子宮頸部の状況を観察する。
（３） 細胞採取は、子宮頸部の細胞診については、子宮頸管及び膣部表面の全面擦過法、
子宮体部の細胞診については吸引法または擦過法によって検体を採取し、迅速に固定した後、パパニコロウ染色を行い顕微鏡下で観察する。その際、対象者は主として更年期又は更年期以降の婦人であることから、子宮頸管が狭くなっていること等を考慮し、吸引法及び擦過法の両器具を準備しておくことが望ましい。検診車等で検診を実施する場合であって、吸引法又は擦過法のいずれかの方法を用いても器具の挿入ができないときには、速やかに医療機関を受診するように指導するとともに、医療機関における細胞診の結果等の把握に努める。
また、細胞採取器具については、ベセスダ分類の不適正検体の発生による受診者の再検査の負担を軽減させるため、綿棒の使用は妊婦や集団検診の場合等、検診実施医師が必要と判断する対象者のみとすることが望ましい。
（４） 内診は、双合診を実施する。
５． 検診方法
（１）医療機関の登録及び委託契約
医療機関検診は、「子宮がん検診実施に関する契約」に記載された医療機関で実施する。集団検診は、市町村と集団検診機関との委託契約等によって実施する。
（２）対象者の把握等
市町村は、あらかじめその地域の子宮がん発見の現状や対象者の把握を行い、保健所、地区医師会、検診機関等と十分連携を図るものとする。
市町村は、過去の受診結果を踏まえ、対象者の把握に努め、未受診者に対する受診勧奨等検診の効率化に努めるものとする。
（３）検診申し込み
市町村は、受診希望者から子宮がん検診の申し込みがあった場合は、検診の意義や方法について十分説明すること。健康手帳の活用について指導するものとする。
医療機関受診は、子宮がん検診医療機関受診受付名簿（様式５）を作成し、子宮がん検診医療機関受診票等（様式１～４）を受診申込者に交付する。
集団検診は、子宮がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式８-頸部検診用）、子宮がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式９-体部検診用）を作成するものとする。
（４）検診の実施
医療機関は、市町村が発行する子宮がん検診医療機関受診票等（様式１～４）を提示した者について検診を実施する。また、検診の子宮頸部細胞診の結果が、ベセスダ分類の不適であった場合、医療機関は、再検査と明記した子宮がん検診医療機関受診票等（様式１～４）を市町村に請求し、受診者に、再検査と明記した子宮がん検診医療機関受診票等（様式１～４）を渡して、再検査の実施について知らせる。
そして、再検査と明記した子宮がん検診医療機関受診票等（様式１～４）を提示した者について子宮頸部細胞診の再検査を実施する。
集団検診は、受診者が記入した子宮がん集団検診票（様式10）に基づき検診を実施する。
検診については、ベセスダ分類又は日母方式で「子宮がん検診」及び「子宮体がん検診」（日本母性保護医協会発行）を参照の上実施する。
（５）結果通知
医療機関検診では、医療機関は検診結果を子宮がん検診報告票（様式３）に記入の上、県医師会を経由して市町村に報告するとともに、受診者に検診結果を知らせ、必要に応じて事後指導を行う。また、検診の子宮頸部細胞診の結果がベセスダ分類の不適であった者の再検査を実施した場合も、医療機関は、検診結果を再検査と明記された子宮がん検診報告票（様式３）に記入の上、県医師会を経由して市町村に報告するとともに、受診者に検診結果を知らせ、必要に応じて事後指導を行う。
集団検診では、集団検診機関が検診結果通知を子宮がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式８）及び子宮がん集団検診票（様式10-１-１､様式10-２-１）により市町村に報告する。
市町村は、子宮がん検診報告票・子宮がん集団検診票に基づいて、受診者に結果通知及び事後指導を行う。
検診実施医療機関及び集団検診機関は、精密検査を必要とする者については、子宮がん検診精密検査依頼書兼結果通知書（様式７）により、精密検査医療機関に精密検査を依頼する。精密検査医療機関は、子宮がん検診精密検査依頼書兼結果通知書（様式７）によって精密検査結果を検診実施医療機関及び集団検診機関に報告する。市町村への精密検査結果報告は、検診実施医療機関及び集団検診機関が行う。
市町村は、精密検査結果を整理するとともに、未報告分については、精密検査実施医療機関に照会する。なお、精密検査医療機関及び医療機関並びに検診機関は、保健師等が事後状況調査を行うにあたって協力するものとする。
（６）事後指導等
市町村は、子宮がん検診記録票（様式３）、子宮がん集団検診票（様式10-２）に基づき、子宮がん検診医療機関受診受付名簿（様式５）及び子宮がん集団検診受診者名簿（兼）結果通知書（様式８、９）を整理するとともに要精検者については、子宮がん検診要精検者名簿（様式６）を作成し、秘密保持に留意の上事後状況を把握し、未受診者への受診勧奨及び事後指導を行うものとする。
（７）細胞診による指導区分等
ア．検体の顕微鏡検査は、十分な経験を有する医師及び臨床検査技師を有する専門的検査機関において行う。この場合において、医師及び臨床検査技師は日本臨床細胞学会認定の細胞診専門医及び細胞検査士であることが望ましい。
イ．子宮頸部の細胞診の結果は、ベセスダ分類（NILM、ASC-US、ASC-H、L-SIL、H-SIL、SCC、AGC、AIS、Adenocarcinoma、Other）又は、日母分類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ）によって分類し、精密検査の必要性の有無を決定し、速やかに検査を依頼した者に対して通知する。
ウ．子宮体部の細胞診の結果は、「陰性」、「擬陽性」及び「陽性」に区分し、速やかに検査を依頼した者に対し通知する。
エ．判定後の検体は、専門的検査機関において少なくとも３年間保存しなければならない。
「細胞診判定結果の取り扱い」は、下記のとおりとする。
1 子宮頸部がん検診
ベセスダ分類
ベセスダ分類の取り扱い
結果 日母分類日母分類の取り扱い
Ⅰ
Ⅱ
Ⅱ
Ⅲａ
Ⅲａ
Ⅲｂ
ＬＳＩＬ 軽度扁平上皮内異変 Ⅲａ
Ⅲａ
Ⅲｂ
Ⅳ
ＳＣＣ 扁平上皮癌 Ⅴ
ＡＧＣ 異形腺細胞 Ⅲ
ＡＩＳ 上皮内腺癌 Ⅳ
Ａｄｅnocarcinoma 腺癌 Ⅴ
other malig その他の悪性腫瘍 Ⅴ
不適再細胞診 判定不能再細胞診
ＨＳＩＬを除外できない異形扁平上皮細胞
直ちに精密検査可能
医療機関に紹介す
る。
2年に1回定期細胞診
2年に1回定期細胞診
直ちに精密検査可能
医療機関に紹介す
る。
ＨＳＩＬ
ＮＩＬＭ
ＡＳＣ－ＵＳ
ＡＳＣ－Ｈ
高度扁平上皮内病変
意義不明な異形扁平上皮細胞
陰性
2 子宮体部がん検診
原則として、子宮体部の細胞診の判定結果が「擬陽性」及び「陽性」の者は「要精検」とし、「陰性」の者は、その他の臨床症状を総合的に判断して精密検査受診の要否を決定するが、精密検査受診の必要がない場合は「精検不要」とし、受診者に、速やかにそれぞれの区分に対応した内容の通知及び指導を行う。
ア．「要精検」に区分された者
医療機関において精密検査を受診するように指導する。
イ．「精検不要」と区分された者
日常生活において不正性器出血等に注意するよう指導する。
（８）報告
市町村は、市町村がん検診結果報告書総括表様式を作成して、毎年６月末までに速報値を、翌年12月末までに確定値を管轄保健所に提出するものとする（中核市は県健康づくり推進課に直接提出）。
県保健所は、管内市町村の市町村がん検診結果報告書総括表様式のデータをとりまとめ、毎年７月末までに速報値を、１月末までに県健康づくり推進課に提出するものとする。
（９）記録の整備
検診の記録は、氏名、年齢、住所、過去の検診受診状況、子宮頸部及び子宮体部の細胞診の結果、子宮頸部及び子宮体部のそれぞれの精密検査の必要性の有無等を記録するものとする。
また、受診指導の記録に合わせて整理するほか、必要に応じて個人票を作成し、治療の状況等を記録するものとする。
５．子宮がん予防についての指導
子宮頸部がんの多くに性感染症であるヒトパピローマウイルスが関与していることを踏まえ、予防のための正しい知識の普及啓発に積極的に取り組む必要がある。そのため、教育関係者や母子保健担当者とも連携を図るなど、若年層からの効果的な健康教育を推進すること。
なお、エストロゲン単独投与を受けたことがある者等、子宮体がんのハイリスク者と考えられる者に対しては、子宮体がんに罹患する可能性が高いことを説明した上で、今後不正性器出血等の臨床症状を認めた場合には速やかに専門医療機関を受診するよう指導すること。
６．精度管理
（１） 検診実施機関については、国の「今後の我が国におけるがん検診事業評価の在り方について」（がん検診事業の評価に関する委員会報告書（平成20年３月）。以下「報告書」という。）の「事業評価のためのチェックリスト【検診実施機関用】」（別添）を満たしていることを基本とする。
（２）その他、精度管理については、奈良県市町村がん検診精度管理要領（平成23年４月１日作成）によるものとする。
７．検診料金等
（１） 検診料金等は、市町村と検診実施機関（又は検診実施機関をとりまとめる地区医師会）又は市町村を代理する県と県医師会との契約に定めるところによるものとする。
（２） 精密検査の費用については、受診者が精密検査医療機関に所定の料金を支払う。（医療保険扱い）
８．個人情報の保護
この検診により業務を担当したすべての関係者は、「個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日 法律第57号）」 等の関係法令及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（平成16年12月14日〔平成18年４月改正、平成22年９月改正〕 厚生労働省）」等に留意し、検査結果の取扱い等の秘密保持に努めなければならない。
（附則）
この要領は平成４年５月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は平成８年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成10年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成12年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成14年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成16年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成17年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成18年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成19年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成20年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成22年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成23年４月１日より施行する。
（附則）
この改正後の要領は、平成24年４月１日より施行する。
別添 子宮頸がん検診のためのチェックリスト【検診実施機関用】
１．受診者への説明
（1） 要精密検査となった場合には、必ず精密検査を受ける必要があることを事前に明確に知らせているか
（2） 精密検査の方法や内容について説明しているか
（3） 精密検査の結果の市町村への報告などの個人情報の取り扱いについて、受診者に対し十分な説明を行っているか
２．問診・視診の精度管理
（1） 検診項目は、子宮頚部の細胞診のほか、問診、視診、及び内診としているか
（2） 問診は、妊娠及び分娩歴、月経の状況、不正性器出血等の症状の有無、過去の検診受診状況等を聴取しているか
（3） 問診の上、症状（体がんの症状を含む）のある者には、適切な医療機関への受診勧奨を行っているか
（4） 問診記録は少なくとも5 年間は保存しているか
（5） 視診は膣鏡を挿入し、子宮頚部の状況を観察しているか
３．細胞診の精度管理
（1） 細胞診は、直視下に（必要に応じて双合診を併用し）子宮頚管及び膣部表面の全面擦過により細胞を採取し、迅速に処理(固定)した後、パパニコロウ染色を行い観察しているか
（2） 細胞診の業務を委託する場合は、その委託機関（施設名）を明記しているか
（3） 日本臨床細胞学会の認定を受けた細胞診専門医と細胞検査士が連携して検査を行っているか注1）
（4） 細胞診陰性と判断された検体は、その10％以上について、再スクリーニングを行っているか注1）。または再スクリーニング施行率を報告しているか
（5） 細胞診の結果は、速やかに検査を依頼した者に通知しているか
（6） 細胞診結果の分類には、日本母性保護産婦人科医会の分類及びBethesda system による分類のどちらを用いたかを明記しているか注2）。日本母性保護産婦人科医会の分類を用いた場合は、検体の状態において「判定可能」もしくは「判定不可能」（Bethesda system による分類の「適正・不適正」に相当）を明記しているか
（7） 検体が適正でなく、判定できないと判断された場合には、再検査を行っているか
（8） 検体が適正でない場合はその原因等を検討し対策を構じてているか
（9） がん発見例は、過去の細胞所見の見直しを行っているか
（10） 標本は少なくとも3 年間は保存しているか
（11） 検診結果は少なくとも5 年間は保存しているか
４．システムとしての精度管理
（1） 精密検査結果及び治療注3）結果の報告を、精密検査実施機関から受けているか
（2） 診断のための検討会や委員会 (第三者の子宮頸がん専門家を交えた会)を設置しているか
（3）都道府県がプロセス指標(受診率、要精検率、精検受診率、がん発見率、陽性反応適中度) に基づく検討ができるようデータを提出しているか
（4） 実施主体へのがん検診の集計・報告は、地域保健・健康増進事業報告に必要な項目で集計しているか
注1）日本臨床細胞学会 細胞診精度管理ガイドライン参照
注2）日本母性保護産婦人科医会の分類：日本母性保護産婦人科医会編集、子宮がん検診の手引き参照 BethesdaSｙstem による分類：The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology second edition およびベセスダシステム2001 アトラス 参照
注3）組織や病期把握のための治療など
出典：「今後の我が国におけるがん検診事業評価の在り方について」（がん検診事業の評価に関する委員会報告書（平成20年３月）
様式１(医療機関用)
有効期限
平成 年 月末
子宮がん検診医療機関受診票
委託医療機関の長 殿
住所
TEL（ ） －
フリガナ
氏 名
生年
月日
大正 ・50歳以上
昭和 年 月 日
平成（満 歳） ・50歳未満
上記の者の子宮がん検診を依頼いたします。
平成 年 月 日
所在地
市町村長名
受診される方は次のことに注意して下さい
1． この受診票は本人以外は使用できません。
2． 検診にかかる自己負担金は、子宮頸部検診の場合は 円
子宮頸部・体部検診の場合は 円となります。
3． この受診票を、受診する産婦人科の窓口に提出して下さい。
4． 子宮頸部検診は、受診者全てについて行われます。
5． 子宮体部検診は、医師が必要と認めた場合に行われます。
6． 受診結果については、指示された日に、受診された産婦人科でお聞き下さい。
7． 健康保険証は、受診の結果、他の疾患がある場合に必要となりますので、必ず 持参して下さい。
8． 生理期間中の方は、終わってから受診してください。
様式２(医療機関用)
子宮がん検診記録票（頸部・体部）
＊該当項目に○印をつけてください。
所在地
採取月日
年 月 日
医療機関名
細 胞 診
検査機関
受付月日
年 月 日
医師名
受付番号
受診者の方は太ワクの部分のみご記入下さい
住所
TEL（ ） －
フリガナ
氏 名
生年
月日
大正 ・50歳以上
昭和 年 月 日
平成（満 歳） ・50歳未満
問診票（あてはまるところに記入または○印を付けて下さい。）
1. 結婚は ①未婚 ②既婚
2. 月経は ①最終月経 年 月 日より 日間、順（ 日型）、不順、
②閉経 （ ）歳
3. 妊娠・分娩は ①妊娠（ 回）②普通分娩（ 回）③帝王切開（ 回）④妊娠中（ カ月）
⑤流産又は分娩後（ 日目）⑥前回妊娠からの年数（ 年）
4. 現在医師の治療は ①受けていない ②受けている（病名 ）
5. 現在ホルモン剤の使用は ①ない ②ある（種類 期間 ）
6. 現在子宮内避妊器具使用は ①ない ②ある（期間 ）
7. 子宮内膜掻爬術を1ヶ月以内に受けたことが ①ない ②ある
8. 今までに大きな病気をしたことが ①ない ②ある（病名 ）
9. 今までに手術をしたことが ①ない ②ある（手術名 ）
10. 過去6ヵ月以内の不正性器出血が ①ない ②ある（閉経後出血・接触出血・過多月経・
不規則月経・一時的な少量月経・褐色帯下）
11. 前回の検診は 年 月 日（結果 ）
臨床診断
1．がんの疑い（頸部・体部） 2．膣部びらん
3．頸管炎 4．ポリープ 5．膣炎 6．子宮筋腫
7．付属器腫瘤 8．付属器炎 9．閉経後出血
10．月経異常 11．更年期出血
12．その他（ ）
13．所見なし
臨床的指示（ただちに・1ヵ月後・3ヵ月後・6ヵ月後）
採取部位
V
C ｴﾝﾄﾞｻｲﾄ
E 吸引法
EM ブラシ法
Ｓ 採取不能
Ｐ
子宮腔長（ ㎝）
標本の種類
標本作成法
□直接塗抹法 □液状検体法
コルポスコープ
□実施 □未実施
※必ずチェックしてください
所見
採取器具
□ブラシ □へら □綿棒 □その他（ ）
判定
頸部(ﾍﾞｾｽﾀﾞ分類)
※日母分類の場合はいずれか１カ所に○をつけてください。
※頸部細胞診結果については原則ベセスダ分類をご記入ください。 ※網掛け部分は精検対象者を示しています。
L-SILSCCAGCAIS
Adenoca
Other
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
不適
（判定不能）
※該当するものに○印をつけて下さい。
NILM
ASC-US
ASC-H
H-SIL
体部： 陰性 ・ 擬陽性 ・ 陽性 ・判定不能
コメント
トリコモナス・真菌類・雑菌・ヘルペス
・その他（ ）
検査中・検査後の重篤な偶発症
無・有（具体的内容 ）
※精検中または精検後、明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要する者に限る。）の有無及びその内容について記載して下さい。
様式３(市町村用)
子宮がん検診報告票（頸部・体部）
＊該当項目に○印をつけてください。
報告者
所 在 地
採取月日
年 月 日
医療機関名
細 胞 診
検査機関
受付月日
年 月 日
医 師 名
印
受付番号
住 所
TEL（ ） －
フリガナ
氏 名
生年
月日
大正 ・50歳以上
昭和 年 月 日
平成（満 歳） ・50歳未満
市町村長 殿
平成 年 月 日
先般受診された子宮がん検診の結果については、下記のとおりです。
1． 現在のところ子宮がん（頸部・体部）の疑いはありません。
2． 精密検査の必要があります。
当院で精密検査を受診するよう勧奨しました。
他院（ ）で精密検査を受診するよう勧奨しました。
3． 不適・判定不能（頸部・体部）です。
臨床診断
1．がんの疑い（頸部・体部） 2．膣部びらん
3．頸管炎 4．ポリープ 5．膣炎 6．子宮筋腫
7．付属器腫瘤 8．付属器炎 9．閉経後出血
10．月経異常 11．更年期出血
12．その他（ ）
13．所見なし
臨床的指示（ただちに・1ヵ月後・3ヵ月後・6ヵ月後）
採取部位
V
C ｴﾝﾄﾞｻｲﾄ
E 吸引法
EM ブラシ法
Ｓ 採取不能
Ｐ
子宮腔長（ ㎝）
標本の種類
標本作成法
□直接塗抹法 □液状検体法
コルポスコープ
□実施 □未実施
※必ずチェックしてください
所見
採取器具
□ブラシ □へら □綿棒 □その他（ ）
判定
頸部(ﾍﾞｾｽﾀﾞ分類)
※日母分類の場合はいずれか１カ所に○をつけてください。
※頸部細胞診結果については原則ベセスダ分類をご記入ください。 ※網掛け部分は精検対象者を示しています。
L-SILSCCAGCAIS
Adenoca
Other
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
不適
（判定不能）
※該当するものに○印をつけて下さい。
NILM
ASC-US
ASC-H
H-SIL
体部： 陰性 ・ 擬陽性 ・ 陽性 ・判定不能
コメント
トリコモナス・真菌類・雑菌・ヘルペス
・その他（ ）
検査中・検査後の重篤な偶発症
無・有（具体的内容 ）
※精検中または精検後、明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要する者に限る。）の有無及びその内容について記載して下さい。
様式４(県医師会用)
子宮がん検診報告票（頸部・体部）
＊該当項目に○印をつけてください。
所 在 地
採取月日
年 月 日
医療機関名
細 胞 診
検査機関
受付月日
年 月 日
医 師 名
印
受付番号
住 所
TEL（ ） －
フリガナ
氏 名
生年
月日
大正 ・50歳以上
昭和 年 月 日
平成 （満 歳）・50歳未満
子宮がん検診委託料請求書
金 円也
但し、子宮がん検診費用として
平成 年 月 日
奈良県医師会長 殿
標本の種類
標本作成法
□直接塗抹法 □液状検体法
コルポスコープ
□実施 □未実施
※必ずチェックしてください
所見
採取器具
□ブラシ □へら □綿棒 □その他（ ）
判定
頸部(ﾍﾞｾｽﾀﾞ分類)
※日母分類の場合はいずれか１カ所に○をつけてください。
※頸部細胞診結果については原則ベセスダ分類をご記入ください。 ※網掛け部分は精検対象者を示しています。
L-SILSCCAGCAIS
Adenoca
Other
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
不適
（判定不能）
※該当するものに○印をつけて下さい。
NILM
ASC-US
ASC-H
H-SIL
体部： 陰性 ・ 擬陽性 ・ 陽性 ・判定不能
コメント
トリコモナス・真菌類・雑菌・ヘルペス
・その他（ ）
検査中・検査後の重篤な偶発症
無・有（具体的内容 ）
※精検中または精検後、明らかに検査に起因すると考えられる偶発症（入院を要する者に限る。）の有無及びその内容について記載して下さい。
様式５
市町村名（ ）
重篤な
偶発症の有無
受診月日
結果
検診中／検診後
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
Ｔ 不適
L-SIL
SCC
AGC
AIS
Adenoca
Other
Ｓ ・ ・ （判定不能）
ⅠⅡⅡⅢaⅢaⅢbⅢaⅢaⅢb ⅣⅤⅢⅣⅤⅤ
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
体部
体部
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
ASC-HH-SIL
H-SIL
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
NILM
ASC-US
ASC-H
細胞診結果
頸部
NILM
ASC-US
ASC-HH-SIL
頸部
体部
電話番号住所
受診医療機関
受診者番号
受付月日
年齢生年月日氏名
Ｈ
・ ・
体部
頸部
・ ・
NILM
ASC-US
ASC-HH-SIL
体部
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
備考
検診結果
・ ・
頸部
NILM
ASC-US
ASC-HH-SIL
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
・ ・
体部
頸部
NILM
ASC-US
ASC-HH-SIL
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
頸部
NILM
ASC-US
ASC-HH-SIL
体部
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
・ ・
頸部
NILM
ASC-US
Ｈ
Ｈ 体部
・ ・
体部
頸部
NILM
ASC-US
頸部
Ｈ 体部
・ ・
頸部
NILM
ASC-US
H-SILASC-H
Ｈ
Ｈ
Ｈ
㊙子宮がん検診医療機関受診受付名簿（結果通知書）
・ ・
・ ・
・ ・
Ｈ
Ｈ
Ｈ
NILM
ASC-HH-SIL
ASC-HH-SIL
ASC-US
陰性 擬陽性 陽性 判定不能
様式６
市町村名（ ）
*頸部がんの分類について
「うち原発性」；がんと判定されたもののうち原発性とされたもの
「うち微小浸潤」；原発性と診断されたもののうち微小浸潤がんとされたもの
扁平（再）、腺（再）；がんと判定されたもののうち扁平又は腺がんと診断されたものについて再掲する。
「評価」の「上皮内」「浸潤；がんと判定されたもの中で、扁平がんと診断されたもののうち、「上皮内」と「浸潤」に分類して記入する。
続
発
性
の
が
ん
備
考
精検医療機
関
精検
受診
年月
日
が
ん
の
疑
い
の
あ
る
者
ま
た
は
未
確
定
原
発
性
の
が
ん
う
ち
微
小
浸
潤
が
ん
未
受
診
上
皮
内
浸
潤
が
ん
の
疑
い
の
あ
る
者
ま
た
は
未
確
定
精検中／
精検後
重
篤
な
偶
発
症
を
確
認
受診歴
が
ん
以
外
の
疾
患
う
ち
内
膜
増
殖
症
頸
部
体
部
細胞診
結果
がん
偶発症
の有無
扁平（再）
年
齢
原
発
性
の
が
ん
う
ち
上
�