ใบสมครคดเลอกเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด

1. ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................................................................................สญชาต........................................ เกดวนท ............. เดอน................................ พ.ศ. ............. อาย ................ปศาสนา...................................... เลขประจำาตวประชาชน ....................................................................................ทอยปจจบนเลขท ....................... หมท ................ ถนน ................................ ตำาบล/แขวง...............................อำาเภอ/เขต ......................................... จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ..................................โทรศพท .......................................... โทรศพทเคลอนท ...................................... อเมล......................................อาชพ...................................................................ตำาแหนง...................................................................................สถานทประกอบอาชพ.........................................................................................................................................2. ประวตสวนตว สถานภาพ ( ) โสด ( ) สมรส มบตร................... คน ( ) อน ๆ ................................

รปถาย 1 นว

คสมรส ชอ สกล – ...................................................... สกลเดม ...........................................................

อาชพ .................................................. ตำาแหนง .....................................................................

สถานทประกอบอาชพ .............................................................................................................

บดา ชอ สกล – ............................................................ สญชาต ..........................................................

( ) มชวต ประกอบอาชพ .................................................................. ( ) ถงแกกรรม

มารดา ชอ สกล – ......................................................... สญชาต ..........................................................

( ) มชวต ประกอบอาชพ .................................................................. ( ) ถงแกกรรม

พนองรวมบดาหรอมารดา (รวมผสมคร) ............................. คน เปนบตรคนท ...................................3. ประวตการศกษา

ระดบการศกษา ชอสถานศกษา/จงหวด/ประเทศ

สำาเรจเมอป

(พ.ศ.)

สาขาวชา

ปวช./มธยมศกษาตอนปลาย

ปวส./อนปรญญา

ปรญญาตร

ปรญญาโท

ปรญญาเอก

การศกษาพเศษอน ๆ นอกเหนอจากขางตน

- 2 -ชอหลกสตร ชอสถาบน/ประเทศ ระยะเวลา

(เรม-ถง)การฝกอบรม ดงาน

4. ประวตการทำางาน ประสบการณ

ชอสถานททำางาน/องคกร

ระยะเวลาตำาแหนงงาน/ลกษณะงาน

ทปฏบตหมายเหต

เรม ถง

5. ผลงานเดน........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- 3 -6. ความสามารถดานอน ๆ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................

............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

........................................................................................7. งานอดเรก/เวลาวาง......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................................8. สมาชกสมาคม/ชมรม............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................

............................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..9. เหตผลทสมครเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- 4 -1 ๐. บคคลอางอง (บคคลทนาเชอถอทสามารถใหขอมลเกยวกบตวผสมคร ซงมใชพนองหรอญาตโดยตรง) 1 ๐.1 ชอ สกล– ............................................................... อาชพ ...........................................................................

ตำาแหนง .......................................................... สถานทประกอบอาชพ ............................................................

ทอยปจจบนเลขท ..................... หมท ................ ถนน ............................. ตำาบล/แขวง..................................

อำาเภอ/เขต .......................................... จงหวด .................................. รหสไปรษณย ......................................

โทรศพท ........................................ โทรศพทเคลอนท .................................... อเมล........................................ 1 ๐.2 ชอ สกล– ............................................................... อาชพ ...........................................................................

ตำาแหนง .......................................................... สถานทประกอบอาชพ ............................................................

ทอยปจจบนเลขท ..................... หมท ................ ถนน ............................. ตำาบล/แขวง..................................

อำาเภอ/เขต .......................................... จงหวด .................................. รหสไปรษณย ......................................

โทรศพท ........................................ โทรศพทเคลอนท .................................... อเมล........................................1 ๑. ขาพเจามความประสงคสมครคดเลอกเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด และขอรบรองวาขาพเจาเปนผมคณสมบตครบถวนตามประกาศรบสมครของจงหวด อกทงขอความขางตนตลอดจนขอความในเอกสารหลกฐานทแนบกบใบสมครเปนจรงทกประการ หากขอความทชแจงแมเพยงบางสวนไมเปนความจรง ขาพเจายนยอมใหผคดเลอกถอเปนเหตผลเพยงพอทจะไมพจารณาตอไปหรอยกเลกทพจารณาไวแลวทงหมด

ลายมอชอผสมคร..........................................................

วนท ............................................................................

เอกสารหลกฐานทตองแนบพรอมกบใบสมคร1. รปถาย 1 นว จำานวน 1 รป

2. สำาเนาบตรประจำาตวประชาชน และสำาเนาทะเบยนบาน๓. สำาเนาหลกฐานแสดงวฒการศกษาระดบสงสดฉบบสมบรณ

ยกเวนกรณจบการศกษาระดบปรญญาโท/ปรญญาเอก ใหแนบหลกฐานแสดงวฒการศกษาระดบปรญญาตรมาดวย

๔. สำาเนาหลกฐานแสดงการฝกอบรม/ดงาน (ถาม)๕. เอกสารแสดงวสยทศนในการพฒนาการประมงในดานทสมคร

รวมทงแนวทางในการจดการ การบำารงรกษา การอนรกษ การฟ นฟ และการใชประโยชนจากทรพยากรสตวนำาในทจบสตวนำาในเขตพนทจงหวด จำานวนไมเกน 5 หนากระดาษ เอ 4

๖. เอกสารหลกฐานอน ๆ ทอาจเปนประโยชนตอการพจารณาคดเลอก

๗. หนงสอรบรองวาเปนผแทนจากองคกรชมชนประมงทองถนทลงชอรบรองโดยคณะกรรมการดำาเนนงานขององคกรชมชนประมงทองถนนน จำานวน 3 คน กรณสมครในฐานะผแทนองคกรชมชนประมงทองถน (ผรบรองตองไมเปนบคคลเดยวกบผสมคร)หมายเหต กรณชองสำาหรบเตมขอความในใบสมครไมพอใหจดทำาเปนเอกสารแนบทายใบสมคร

หนงสอรบรอง(กรณสมครในฐานะผแทนองคกรชมชนประมงทองถน)

...(ชอองคกรชมชนประมงทองถน ทตง)……………………………………………………….

หนงสอฉบบนใหไวเพอรบรองวา

(นาย/นาง/นางสาว) ...............................................................................................................................

สญชาต........................................ เกดวนท ............. เดอน................................ พ.ศ. ............. อาย ................ปศาสนา...................................... เลขประจำาตวประชาชน ....................................................................................ทอยปจจบนเลขท ....................... หมท ................ ถนน ................................ ตำาบล/แขวง...............................อำาเภอ/เขต ......................................... จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ..................................โทรศพท .......................................... โทรศพทเคลอนท ...................................... อเมล......................................

เปนผสมครเขารบการคดเลอกเพอแตงตงเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด ตามประกาศจงหวด...................................เรอง การรบสมครบคคลเขารบการคดเลอกเพอแตงตงเปนกรรมการผทรงคณวฒในคณะกรรมการประมงประจำาจงหวด ลงวนท................................................... ในฐานะผแทนองคกรชมชนประมงทองถน......................(ระบชอองคกรชมชนประมงทองถน).......................................ทไดขนทะเบยนเปนองคกรชมชนประมงทองถน ตามมาตรา ๑๐ แหงพระราชบญญตการประมง พ.ศ. ๒๕๕๘ ดาน.................(ระบดานการประมงทะเลชายฝง การประมงทะเลนอกชายฝง การประมงนำาจด การเพาะเลยงสตวนำา หรอการแปรรปสตวนำา)......

ใหไว ณ วนท..................................................................

(ลงชอ)

(...............................................................)

ตำาแหนง.............................................................................

(ลงชอ)

(...............................................................)

ตำาแหนง.............................................................................

(ลงชอ)

(...............................................................)

ตำาแหนง.............................................................................

ขอมลแสดงวสยทศนในการพฒนาการประมงในดานทสมคร รวมทงแนวทางในการจดการ

การบำารงรกษา การอนรกษ การฟ นฟ และการใชประโยชนจากทรพยากรสตวนำาในทจบสตวนำาในเขตพนทจงหวดนครราชสมา

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

.....................................................................................