€¦ · web view患者登録申請書類チェックリスト...
TRANSCRIPT
患者登録申請書類チェックリスト ※申請時に下記の書類が揃っていることをご確認くださ
い
□ 患者登録申請書
□ 厚生労働省令で定める疾患 ・いずれか１つだけに☑チェックしてください。
・該当ページ以外の提出は不要です。
□ 患者登録に関する同意書（原本）
□ 検査機関発行の HLA データのコピー・患者 HLA 確認検査の過程で、HLA データを検査会社に情報提供する場合があります。
□ 検索用 HLA データ記入用紙
□ 患者負担金の請求方法について
□ 患者負担金の免除申請書(申請する場合のみ)
□ LVC の場合のみ：JSHCT 移植施設認定委員会からの回答書
登録にあたってお読みください。・ 患者登録前に必ず「造血幹細胞適合検索サービス」（http://search.bmdc.jrc.or.jp/web/pbcmp/
top/）で
ドナー状況をご確認ください。
・ 「患者登録申請書」では骨髄を BM、末梢血幹細胞を PB と表記します。
・ 担当医師が不在の場合、代行していただける医師名または HCTC 名を必ずご記入ください。
担当医師が出張などで不在にする場合は、その間に連絡がとれるような体制をご準備ください。
・ 主治医が移植予定施設の医師でない場合は特に連絡を密に取りながら 、コーディネートを進めてくだ
さい。
・ 患者登録後、可能な限り速やかに患者 HLA 確認検査を実施 してください。
・ コーディネートに関する問い合せ等に対しては、原則翌日までにご回答ください。
＜参考資料＞
● 患者コーディネートの進め方
https://www.jmdp.or.jp/documents/file/04_medical/flow_co_2019_05.pdf● 日本骨髄バンクのコーディネートについて ダイジェスト版
https://www.jmdp.or.jp/documents/file/04_medical/coordinate_digest201905.pdf● 患者さんとご家族のための骨髄バンクハンドブック
https://www.jmdp.or.jp/documents/file/03_recipent/jmdp_handbook_201905.pdf
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
以下を封筒に貼り、宛て先としてご利用ください。
切り取り
患者登録後のご提出も可能です。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
〒１０１－００５４東京都千代田区神田錦町３－１９ 廣瀬第２ビル７階
公益財団法人 日本骨髄バンク 移植調整部 行
（患者登録申請書 在中）
患者主治医の方へ
移植方法の選択についての注意事項
◇「患者登録申請書」の移植方法は「BM／PB どちらでもよい」を選択すると、BM のみ、または
PB のみ対応可のドナーもコーディネート可能なため、対象ドナーが広がります。
◇HLA 適合検索結果報告書（ドナーリスト）には希望の移植方法が対応不可のドナーも掲載されます。
その場合は選択してもコーディネートは開始できませんのでご了承ください。
（「ドナー確定（コーディネート開始）依頼書」にドナー状況により開始できない旨を記入し FAXで返信します）
◇BM／PB両方対象ドナーでも、健康面・意思面含め、条件をひとつでも満たさない場合は
コーディネート途中でどちらか一方の採取方法に限定される場合があります。
最終的に可能な採取方法は、ドナー確認検査結果とともに報告します。
◇「ドナー選定通知書」の希望の採取方法は「骨髄」または「末梢血幹細胞」のどちらかに必ず
チェックをお願いします。
◇ドナー選定以降は、移植側から採取方法を変更することはできません。
＜PBSCT希望でドナー選定するにあたって＞
遺伝子レベルで 8/8一致以外の PBSCT を行う場合は、有効性と安全性について患者さんと
十分に話し合われた上で、慎重にご判断いただきますようお願いいたします。
当法人医療委員会では、条件緩和にあたっては、BMT と比較して PBSCT の慢性GVHD が多い
こと
が報告されていることを踏まえて、アレル 8/8マッチ以外の UR-PBSCT の選択は慎重に行われ
る
べきであり、国内の UR-PBSCT については、慢性 GVHD について、現時点で解析が不十分で
あること、
および、アレル、または抗原ミスマッチの急性 GVHD に対する影響等については、データがな
い
ことから、アレル 8/8マッチ以外の UR-PBSCT を行う場合は、有効性と安全性について患者と
担当医が十分に話しあった上で、慎重に判断することが必要であるとの結論になりました。
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
＜患者登録申請書＞ JMDP-ID(骨髄バンク記入欄) ■ 申請書提出日 20 年 月 日＜患者情報＞ 枠内は、すべてご記入ください。
■ 患者氏名 ■ ふりがな ■性別 男 ・ 女
■ 生年月日（西暦） 年 月 日 ■年齢 満 歳 ■身長 cm ■体重 kg
■ 居住地域 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 ■ 血液型 A ・ B ・ AB ・ O ■ RH ＋ ・ －
＜移植歴の有無＞ 末梢血がドナー由来の場合 ドナー検索に使用する､ HLA データや患者確認検査の省略について 確認を要するた､め｡
＜ドナー検索＞
ミスマッチ検索（5抗原適合検索）希望の場合は下記にてお知らせください。チェックがない場合は 6抗原適合検索のみ行います。
□ ミスマッチ検索を希望する （ □ A座 □ B座 □ DR座 ）
＜患者確認検査＞ HLA-A､B､C､DRB1､DRB3/4/5､DQA1､DQB1､DPA1､DPB1（NGS-SBT 法） を行います。以下の検査機関（※）で NGS-SBT 法により検査済みの場合は省略可能ですが、本人確認検査（HLA-A,B 血清対応型タイピング）を行います。※省略可能な検査機関：株式会社エスアールエル、公益財団法人 HLA研究所、ジェノダイブファーマ株式会社
＜移植方法＞ チェックがない場合は「BM／PB どちらでもよい」とします。
□ BM／PB どちらでもよい ⇒ □ どちらかというと BM を希望 □ どちらかというと PB を希望
□ BM のみ希望
□ PB のみ希望
＜迅速コース＞
□ 迅速コース希望 □ 迅速コース希望しない
＜登録医師（患者 HLA 確認検査の採血担当）＞
■ 病院 科
■ 〒 所在地
■ 医師氏名 ■ ふりがな
■ TEL ■ FAX
＜移植認定診療科／移植医師（患者 HLA 確認検査を除く全行程の担当）＞
■ 病院 科
■ 医師氏名 ■ ふりがな
■ TEL ■ FAX
不在時に代行していただける医師名もしくは HCTC 名をご記入ください。
担当医師不在時 連絡先
ドナーの中には、「BM のみ可能」「PB のみ可能」といったように、健康上の理由などで採取方法が制限
される場合があります。このため、BM・PB両方を希望しておくと対象ドナーが広がります。
□医 師
□HCTC 氏 名 病 院： 病院
厚生労働省令で定める疾患（1/5）
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
JMDP-ID
（１）
①
□ ア 形質芽球性リンパ腫
□ イ 形質細胞腫瘍
□ ウ B血管内大細胞型 細胞性リンパ腫
□ エ 原発性滲出リンパ腫
□ オ 原発性皮膚濾胞リンパ腫
□ カ 重鎖病
□ キ 小児節性濾胞辺縁帯リンパ腫
□ ク 小児濾胞性リンパ腫
□ ケ B縦隔（胸腺）原発大細胞型 細胞性リンパ腫
□ コ 節性濾胞辺縁帯リンパ腫
□ サ 粘膜関連濾胞辺縁帯リンパ腫
□ シ バーキットリンパ腫
□ ス Bびまん性大細胞型 細胞性リンパ腫
□ セ 脾辺縁帯リンパ腫
□ ソ B /脾 細胞性リンパ腫 白血病、分類不能
□ タ B分類不能 細胞リンパ腫
□ チ ヘアリー細胞白血病
□ ツ /慢性リンパ性白血病 小リンパ球性白血病
□ テ マントル細胞リンパ腫
□ ト リンパ形質細胞性リンパ腫
□ ナ リンパ腫様肉芽腫症
□ ニ 濾胞性リンパ腫
□ ヌ ALK B陽性大型 細胞リンパ腫
□ ネ B細胞前リンパ球性白血病
□ ノ HHV8 B関連多中心性キャッスルマン病に生ずる大細胞型 細胞性リンパ腫
②
□ ア NKアグレッシブ 細胞白血病
□ イ T肝脾 細胞リンパ腫
□ ウ 菌状息肉症
□ エ T血管免疫芽球性 細胞性リンパ腫
□ オ CD30 T原発性皮膚 陽性 細胞増殖性疾患
□ カ EBV T EBV T小児 陽性 細胞性リンパ球増殖症（小児全身性 陽性 細胞リンパ増殖症、種痘様水疱様リンパ腫を含む）
□ キ T /成人 細胞白血病 リンパ腫
□ ク セザリー症候群
□ ケ NK/ T節外性 細胞リンパ腫、鼻型
□ コ T腸管症関連 細胞リンパ腫
□ サ T皮下脂肪織炎様 細胞リンパ腫
□ シ T γ δ T CD8 T皮膚原発末梢 細胞性リンパ腫、まれな亜型（皮膚原発 細胞リンパ腫、皮膚原発 陽性進行性表皮向性細胞傷害性 細胞リンパ腫を含む）
□ ス T末梢性 細胞性リンパ腫、非特定型
□ セ NK慢性 細胞増加症
□ ソ 未分化大細胞型リンパ腫
□ タ T細胞性前リンパ球白血病
□ チ T LGL細胞性 白血病
※ ☑いずれか１つに チェックしてください。1. 悪性リンパ腫 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
非ホジキンリンパ腫 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
B成熟 細胞腫瘍 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
T NK成熟 細胞・ 細胞 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
厚生労働省令で定める疾患（2/5） JMDP-ID
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
□ （２）
□□□
（１）
□ ①
□ ②
□ ③
□ ④
□ ⑤
□ ⑥
□ ⑦
（２）
□ ①
□ ②
□ ③
（３）
□ ①
□ ②
□ ③
□
□ （１）
□ （２）
□ （３）
□ （４）
□ （５）
□ （６）
□ （７）
□ （８）
□ （９）
□ （１０）
□ （１１）
□ （１２）
（１３）
□ ①
□ ②
□ ③
□ ④
□ ⑤
□ 14（ ） チェディアック・東症候群
□ （１５） ディジョージ症候群
□ （１６） CD4 T特発性 陽性 リンパ球減少症
□ （１７） ナイミーヘン染色体不安定症候群
□ （１８） ネザートン症候群
2.横紋筋肉腫
3.鎌状赤血球症
4.肝芽腫
※ ☑いずれか１つに チェックしてください。ホジキンリンパ腫
急性リンパ性白血病（前駆型リンパ球系腫瘍） ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
系統不明な急性白血病 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
B /特定の遺伝子異常を有する リンパ芽球性白血病 リンパ腫
B /リンパ芽球性白血病 リンパ腫、非特定型
T /リンパ芽球性白血病 リンパ腫
急性未分化性白血病
混合形質性急性白血病
NK /系統を特定できない白血病（ 細胞性白血病 リンパ腫を含む）
アデノシンデアミナーゼ欠損症
4インターロイキン１受容体関連キナーゼ 欠損症
ウィスコットアルドリッチ症候群
オーメン症候群
抗酸菌感染症に脆弱性を示す免疫不全症
IgE高 症候群
IgM高 症候群
急性骨髄性白血病 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
5. 急性白血病 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
外胚葉形成不全免疫不全症
肝中心静脈閉塞症を伴う免疫不全症
グリセリ症候群
芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍
骨髄異形成に関連した変化を有する急性骨髄性白血病
骨髄肉腫
ダウン症に伴う骨髄増殖症
治療関連骨髄性腫瘍
特定の遺伝子異常を有する急性骨髄性白血病
分類不能の急性骨髄性白血病
6.血球貪食症候群
7. 原発性免疫不全症候群 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
自己免疫性多腺性内分泌不全症・カンジダ症・外胚葉ジストロフィー
自己免疫性リンパ増殖症候群
重症複合免疫不全症 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
細網異形成症
Cernunnos欠損症
DNA Ⅳリガーゼ 欠損症
MHC classⅠ 欠損症
MHC classⅡ 欠損症
厚生労働省令で定める疾患（3/5）
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
JMDP-ID
□ （１９） 白血球接着不全症
□ （２０） 複合型免疫不全症
□ （２１） プリンヌクレオシドホスホリラーゼ欠損症
□ （２２） 分類不能型免疫不全症
□ （２３） ヘルマンスキー・パドラック症候群
□ （２４） ホイエラール・レイダーソン症候群
□ （２５） 慢性肉芽腫症
□ （２６） 慢性皮膚粘膜カンジダ症
□ （２７） NEMO免疫不全を伴う無汗性外胚葉形成異常症（免疫不全を伴う無汗性外胚葉形成不全症、 欠損症）
□ （２８） 毛細血管拡張性小脳失調症
□ （２９） ICF症候群
□ （３０） IPEX症候群
□ （３１） NK,B単球欠損症
□ （３２） Rac2欠損症
□ （３３） T細胞欠損・骨異形成
□ （３４） X連鎖血小板減少症
□ （３５） X γ連鎖無（低） グロブリン血症
□ （３６） X連鎖リンパ増殖症候群
□ （１） 芽球増加を伴う不応性貧血
□ （２） 小児骨髄異形成症候群
□ （３） 単血球系異形成を伴う不応性血球減少
□ （４） 鉄芽球性不応性貧血
□ （５） 複数血球系異形成を伴う不応性血球減少
□ （６） 分類不能型骨髄異形成症候群
□ （７） 5 -ｑ症候群
□ （１） 原発性骨髄線維症
□ （２） α β 1好酸球増多症および血小板由来増殖因子受容体 、血小板由来増殖因子受容体 又は線維芽細胞増殖因子受容体 遺伝子異常を伴う骨髄性/ リンパ性腫瘍
□ （３） /骨髄異形成 骨髄増殖性腫瘍、分類不能型
□ （４） 骨髄増殖性腫瘍、分類不能型
□ （５） 若年性骨髄単球性白血病
□ （６） 真性赤血球増加症
□ （７） 非定型性慢性骨髄性白血病
□ （８） 肥満細胞症
□ （９） 本態性血小板血症
□ （１０） 慢性好酸性白血病
□ （１１） 慢性好中球性白血病
□ （１２） 慢性骨髄性白血病
□ （１３） 慢性骨髄単球性白血病
□ （１） 再生不良性貧血
□ （２） 赤芽球癆
（３） 先天性骨髄不全症 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
□ ① 先天性（家族性）血小板減少症
② 先天性好中球減少症 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
8. 骨髄異形成症候群 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
9. 骨髄増殖性腫瘍 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
10.骨髄不全症候群 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
※ ☑いずれか１つに チェックしてください。
厚生労働省令で定める疾患（4/5） JMDP-ID
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
□ ア コストマン症候群
□ イ シュバッハマン・ダイアモンド症候群
□ ウ 先天性角化不全症
□ エ ピアソン症候群
□ ③ 先天性赤芽球癆（ダイアモンド・ブラックファン貧血）
□ ④ 先天性赤血球異形成貧血
□ ⑤ 先天性鉄芽球性貧血
□ ⑥ ファンコニ貧血
□ ⑦ 無巨核球性血小板減少症
□ （４） 発作性夜間ヘモグロビン尿症
□□□
□ 1（） ウイルムス腫瘍
□ （２） 腎横紋筋様腫瘍
□ （３） 腎細胞癌
□ （４） 腎明細胞肉腫
□
□ （１） 樹状細胞肉腫（線維芽細胞様細網細胞腫瘍を含む）
□ （２） 組織球肉腫
□ （３） 播種性若年性黄色肉芽腫症
□ （４） ランゲルハンス細胞由来腫瘍（ランゲルハンス細胞組織球症、ランゲルハンス細胞肉腫を含む）
□□□□□□□□
□ （１） 移植後リンパ増殖性疾患
□ （２） 原発性免疫異常症関連リンパ増殖性疾患
□ （３） HIV感染関連リンパ腫
□ （４） 他の医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患
□ （１） 未分化神経外胚葉性腫瘍
□ （２） ユーイング肉腫
□ （１） アスパルチルグルコサミン尿症
□ （２） 異染性白質ジストロフィー
□ （３） ウォルマン病
□ （４） ガラクトシアリドーシス
24. EB慢性活動性 ウイルス感染症
25.免疫不全関連リンパ増殖性疾患 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
26.ユーイング肉腫ファミリー腫瘍 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
27.リソソーム病 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
22.副腎脊髄ニューロパチー
23.副腎白質ジストロフィー
19.低ホスファターゼ症
20.乳がん
21.表皮水疱症
14.腎腫瘍 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
15.膵がん
16.組織球性および樹状細胞性腫瘍 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
17.大理石骨病
18.中枢神経系腫瘍
11.骨肉腫
12.サラセミア
13.神経芽腫
※ ☑いずれか１つに チェックしてください。
厚生労働省令で定める疾患（5/5） JMDP-ID
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
□ （５） クラッベ病
□ （６） ゴーシェ病
□ （７） 神経セロイドリポフスチン症
□ （８） ニーマンピック病
□ （９） ファーバー病
□ （１０） フコシドーシス
□ （１１） ポンぺ病
□ （１２） マルチプルスルファターゼ欠損症
（１３） ムコ多糖症 ☑小項目から１つ選んで チェックしてください。
□ ① Ⅰムコ多糖症 型（ハーラー症候群、ハーラー・シャイエ症候群、シェイエ症候群）
□ ② Ⅱムコ多糖症 型（ハンター症候群）
□ ③ Ⅲムコ多糖症 型（サンフィリポ症候群）
□ ④ Ⅳムコ多糖症 型（モルキオ症候群）
□ ⑤ Ⅵムコ多糖症 型（マロトー・ラミー症候群）
□ ⑥ Ⅶムコ多糖症 型（スライ症候群）
□ 14（ ） Ⅱムコリピドーシス 型
□ （１５） Ⅲムコリピドーシス 型
□ （１６） α -マンノシドーシス
□ （１７） GM1 ガングリオシド蓄積症
□ （１８） GM2 ガングリオシド蓄積症
※ ☑いずれか１つに チェックしてください。
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
検索用 患者HLAデータ記入用紙
※１「造血幹細胞 適合検索サービス」（http://search.bmdc.jrc.or.jp/web/pbcmp/top/）でドナー状況をご確認ください。※２ 親子でも HLA が一致する場合があるため、登録前にご検討ください。
患者氏名： について 下記 HLA データにてド
ナー検索を希望します。
記入者名： 記入日：２０ 年 月 日
患者 HLA データ 下記データを登録します。転記ミスのないようご注意ください。
HLA座 A B
抗原型
DNA
HLA座 C DRB1
抗原型 C座は DNA データのみ
DNA
医師への補足説明 ドナー HLA 検査精度について
ドナー確認検査の段階における HLA 検査は「蛍光ビーズ法」で実施されており、「参考アレル」として報告されています。「参考アレル」とは、HLA分子の多型性が集中する領域の遺伝子配列の情報から日本人でもっとも検出されやすいアレルを推定したものです。「参考アレル」の結果を解釈する際には、以下の点にご留意ください。
①ドナー登録者の「参考アレル」はあくまでも被検者が日本人であると仮定した場合に予想される型です。 ②ドナー登録者の国籍は確認していません。 ③日本人であっても稀なアレルを保有している場合など、登録されている「参考アレル」と実際のアレルが異な
ることがあります。 NGS-SBT④ 法を実施した結果、ドナーが Null アレルを保有していることが 判明する可能性があります。
Nullアレルとは、細胞表面に発現しない遺伝子変異を有する HLAアレルで、アレル名の最後に N の文字をつけて表記されます。例えば HLA-A*02:15N は多型領域に対応するエクソン 2 とエクソン 3 の遺伝子配列は HLA-
A*02:07と同一ですが、 エクソン 4 にストップコドンとなる変異があるため、細胞表面に発現する HLA タンパクを作ることができません。
⑤ 「参考アレル」で患者と適合と判定されたドナーのアレルが実際には Nullアレルであった場合、その組み合わせ
は GVHD 方向の HLA 不適合を生じることに留意が必要です。
また、患者確認検査における HLA タイピングの対象は、NGS-SBT 法で行うため、HLA-A, B, C, DRB1 の 4座以外に、DRB3/4/5、DQA1、DQB1、DPA1、DPB1 を含めた 11座であるのに対し、ドナーの「参考アレル」によるタイピングの対象は
HLA-A, B, C, DRB1 の 4座のみとなります。ドナー候補者の「確定アレル」による HLA タイピングの情報が必要な 場合に
は、 NGS-SBT-SBT 法によるドナー HLA オプション検査 ( 有料 ) を実施してください。 特に、以下のような場合には、オプション
検査を行うことが勧められます。＊HLAアレル不適合ドナーを選定する場合。＊患者が HLA-DR, -DQ, DP抗原に対する抗HLA抗体を保有している場合。＊患者あるいはドナーが日本人には頻度の低い HLA ハプロタイプを保有していることが推定される場合。＊より厳密に患者とドナーの HLA 適合性を評価することが望ましいと考えられる場合。
（当法人記入欄）患者 ID： 入力日：２０ 年 月 日
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
患者さん(ご家族) 各位
コーディネートについての説明書
◆ コーディネートの流れ
手続きは全て、医師を通して行われます。
1. 患 者 登 録
＜ 患者登録基準 ＞ ※骨髄移植、末梢血幹細胞移植のどちらも、患者登録基準は同じです。年齢 ： 制限なし疾患 ： 厚生労働省令で定める疾病その他 ： 血縁者から提供を受けられない場合 患者登録を受け付け次第、冊子「患者さんとご家族のための骨髄バンクハンドブック」等をお送りします。
＜ 移植施設について ＞・ 日本造血細胞移植学会による移植の認定がされた診療科に限り移植が可能です。
2. ド ナ ー 検 索
登録後、直ちに日本赤十字社においてドナー検索を行います。・ HLA 適合度を中心とした評価点(血液型 体重等を含む･ )が高いドナー候補者（以下、
ドナー）から順に検索して担当医師に報告します。・ 検索は平日毎日実施しています。・ フルマッチ（6抗原適合）ドナーの他に、ミスマッチ（5抗原適合）ドナーを検索するこ
ともできます。ミスマッチ（5抗原適合）検索は医師の指示に基づき実施します。
・ 希望採取方法を骨髄移植のみ、または、末梢血幹細胞移植のみ、と限定してドナー検索をすることもできます。
3. ドナーとのコーディネート開始
検索されたドナーの中から、どのドナーのコーディネートを開始するか、担当医師からの指示を受け、日本骨髄バンク（以下、「当法人」という。）においてコーディネートを進めます。
・ 同時進行可能なドナー人数は、登録後の初回のみ最大 10 名、その後は５名未満になった時点で新たなドナーを開始でき、最大 5 名までとなります。
・ 骨髄または末梢血幹細胞ドナーで、コーディネート開始後に健康面・意思面含め、骨髄提供か末梢血幹細胞提供の条件をひとつでも満たさない場合は、どちらかの採取方法に限定されることがあります。
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
４. 確 認 検 査
確認検査では、患者さんとドナーは各々以下の項目について検査を実施します。
(注 1) NGS-SBT 法は蛍光ビーズ法よりも精度の高い検査です。(注 2) 蛍光ビーズ法では遺伝子型が確定できず可能性のある複数の遺伝子の中から日本人の遺伝子頻度から絞り
込んだ形で報告されます。
（1）患者 HLA 確認検査登録後、精度の高いデータでより適合したドナーを検索するため、当法人指定の検査機関で患者 HLA 確認検査（NGS-SBT 法）を実施します。
患者さんの本人確認検査について登録前に NGS-SBT 法での HLA 検査を実施した場合は、登録後の患者 HLA 確認検査を省略できます。ただし検体の取り違えがないことを確認するために、当法人が本人確認検査（HLA-A,B座のみ）を実施しています。
（2）ドナー確認検査一般血液検査および必要に応じて HLA 検査（蛍光ビーズ法）を実施します。
蛍光ビーズ法について①蛍光ビーズ法で出された 4桁の遺伝子型はあくまでも被検者が日本人であると仮定した場合
に予想される型です。②ドナーが日本人でない場合には、この遺伝子型は参考になりません。③ドナー登録者の国籍は確認していません。④ドナーが日本人でも、稀な遺伝子型を保有している場合には、蛍光ビーズ法で出された 4桁
の遺伝子型と異なる可能性があります。⑤上記①～④などの場合、フルマッチとされていたドナーが実際にはミスマッチとなり GVHD
の発症・重症化に至る可能性や、生着不全の可能性があります。患者が HLA-DR,-DQ,-DP抗原に対する HLA抗原を保有している場合や、より厳密に患者とドナーの HLA 適合性を評価することが望ましいと考えられる場合などは、NGS-SBT 法によるドナーの追加検査(44,000円)を行うことが可能です。
※ドナー確認検査の結果、採取方法が骨髄のみ、または末梢血幹細胞提供のみに限定される場合もあります。
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
検 査 項 目患者さん
ドナー 備 考
NGS-SBT 法(注 1) HLA 検査（11座）【A,B,C,DRB1,DRB3/4/5,DQA1,DQB1,DPA1,DPB1】
必須オプショ
ン
一般血液検査 － 必須
蛍光ビーズ法(注 2) HLA 検査（A,B,C,DR座） － 必須4座（A,B,C,DR座）の遺伝子型が判明していな
いドナーが対象
5. ドナー選定 （ドナーを 1人に絞ります）担当医師は、ドナーの確認検査結果をみた上で、どのドナーに提供を依頼（選定）するか判断します。当法人は医師からのドナー選定指示を受け、採取のための調整を開始します。・ 選定後、ドナーは最終同意面談に進みますが、一旦提供に同意したドナーはむやみに同意
を撤回できません。そのため提供までの間、身体的・精神的に強い束縛を受けます。そうしたドナーの気持ちが無駄になることのないよう、十分ご理解のうえで患者さんも移植に対するご意思を再度ご確認ください。
・ 一部のドナーについては、ドナー登録時に検体の取り違えがなかったことを確認するための本人確認検査(HLA-A,B座)を、ドナー選定の段階で実施します。
・ 「骨髄または末梢血幹細胞ドナー」としてコーディネートが進んでいる場合、どちらの方法で採取を行うかについて、この段階で担当医師から最終的な希望を出していただきます。これ以降は移植側から採取方法を変更することはできません。
・ ドナーに対してもこれ以降は採取方法の変更は原則できない旨伝えますが、万一ドナー側から採取方法変更があった場合は担当医師にお知らせします。
6. 最 終 同 意
１人に絞り込まれたドナー本人およびその家族との面談を行い 骨髄または末梢血幹細胞提供､に関する最終的な同意を確認します。
＜注意事項＞・ 最終同意が確認された後、ドナーの希望に応じて患者さんの年代、性別、居住地域をお伝えする場合があります。
・ 最終同意後、ドナーは意思を撤回できませんが、当法人が十分に意思を確認した上でも、極めて例外的なことですが翻意を申し出る可能性が否定できません。万一このようなことが起きた場合、強制はできないためご提供いただけないことがあります。
・ ドナーが骨髄・末梢血幹細胞のいずれも提供可能な場合、最終同意面談では、最終的に移植側が希望した採取方法について同意を確認します。
骨髄移植 末梢血幹細胞移植
7. 移植準備・移植
ドナーの最終同意が確認された後、採取前健康診断の結果をもって提供可能なドナーかどうかの判断がなされます。・ 骨髄ドナーは採取の約 1～3週間前に、ド
ナー自身の自己血の採血を行います。・ 骨髄採取予定量に応じた自己血の必要準備量を 1～ 2 回 に分け て （ 1 回 200～400ml）採血し骨髄採取に備えます。
・全身麻酔をして骨髄採取手術を行います。
・ 末梢血幹細胞ドナーは採取の 3～4 日前から G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）の投与を開始します。
・ 投与 4～5 日目に末梢血幹細胞を採取しますが、採取した細胞が不十分な場合は投与を 1 日追加して翌日も採取します。
・ ２日にわたって運搬する場合、その分の費用がかかります。
＜注意事項＞・ 移植当日を含め、どのコーディネート段階においても、ドナーの健康状態等の理由により
コーディネートが延期または終了となる可能性があります。なお、延期／終了の理由はお伝えできません。
・ ドナーの健康状況により、予定されていた採取量が、移植直前に変更される場合もあります。
・ 患者負担金は、どちらの移植方法であっても変わりません。ただし、特室料（差額ベッド代）、運搬費用等については変わることがあります。
・ 移植日、移植施設等、患者さんが特定される可能性のある情報（ドナーの方と交換し た手紙の内容を画像化したものを含む）は、公表しないでください。ブログやソー
シャルネットワークサービス等においても決して公表しないよう、ご注意ください。
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
◆ その他
1. 再コーディネート
希望により、一度コーディネートを終了したドナーとの再コーディネートが可能な場合があります。ただし 、当該ドナーが他の患者さんとのコーディネート中でないこと、ドナー登録が取消／保留でないことが条件です。
2. コーディネート保留 ／ ドナー検索停止
コーディネート保留 ： コーディネート中のドナーを確保したまま、最大 60 日間のコーディネート保留が可能です。
ドナー検索停止 ： 患者登録を続けたまま、ドナーを解除し検索を停止することができます（期間：１年）。
3. 「迅速コース」コーディネート
少しでも早い時期の移植を希望される場合は、迅速コースを申請してください。コーディネート期間が短くなる可能性があります。
4. 海外バンクとのコーディネート
米国、台湾、韓国、中国の骨髄バンクのドナーとのコーディネートが可能です。
<お問い合せ先>
日本骨髄バンク 患者問合せ窓口TEL： 03-3296-8699
（平日 10：00～１７：00）
＊ コーディネート状況は、全て担当医師にお知らせし、担当医師から患者さんにお伝えいただいております。
＊ 患者さんからのお問い合わせがあれば その時点でのコーディネート状況を､「患者問い合わせ窓口」よりお知らせすることもできます。
＊ 個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」に則り当法人で厳重に管理します。
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
■患者負担金（国内料金）
2020 年 3 月（公財）日本骨髄バンク
骨髄バンクを介して移植を希望される患者さんとご家族に、コーディネートの各過程における検査料・
手数料等をご負担いただいております。何卒、ご理解のうえお支払いくださいますようお願いいたします。
負担金項目 金 額 備 考
１ 患者ＨＬＡ確認検査料 負担なし患者登録後直ちに実施（NGS-SBT 法 １１座）
２一般血液検査
（ドナースクリーニング検査）料
５,０００円 ドナー候補者 1 名ごと
３ ドナー確認検査手数料 ３,０００円 ドナー候補者 1 名ごと
４ 最終同意等調整料４１,０００
円
５ ドナー団体傷害保険料２５,０００
円
６採取・フォローアップ調整
料４９,０００
円
７ オプション検査料４ ４ ,０ ０ ０
円患者・主治医の希望により行う検査
※各料金はコーディネート中に変更することがあります。最新情報は当法人ホームページをご覧ください。 （ＨＯＭＥ ＞ 患者さんへ ＞ 骨髄バンク利用料金 ＞ 患者負担金）
１．患者ＨＬＡ確認検査料患者さんのＨＬＡ型（A,B,C,DRB1,DRB3/4/5,DQA1,DQB1,DPA1,DPB1 ）は、より適合したドナー候補者（以下、ドナー）を見いだすために、精度が高いタイピング方法（NGS-SBT 法）による確認検査を行います。患者HLA 確認検査は、患者登録後直ちに実施します。料金は４万４０００円ですが、全額を骨髄バンクが負担しています。 ＊登録前に一定の条件下で NGS-SBT 法によるＨＬＡ検査を実施している場合は、患者 HLA 確認検査を省略すること
ができます。この場合、主治医より提出された HLA データが患者さん本人のデータであることを確認する
ため、登録後、本人確認検査(HLA-A、B座のみ)を実施していただきます。料金は９ , ６８０円 ですが、全額を骨
髄バンクが負担しています。＊過去に移植を行った患者さんや、治療により白血球数が少ない患者さんは、口腔粘膜による患者 HLA 確
認検査が可能です。この場合、DNA抽出料として５ , ５００円 がかかります。＊患者さんの状態によっては、HLA遺伝子型の判定ができないことがあります。再検査を実施する場合は別途、検査料金がかかります。
２．一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料
ドナーの健康状況を確認するため、一般血液検査を行います。ドナー１人につき５ , ０００円 です。
登録中に 1 回限り
請求書は、検査結果が出た時点で送付します。
＊一般血液検査料はドナー１人につき９,１５２円ですが、差額の４,１５２円は骨髄バンクが負担し
ています。
＊ドナーの HLA型オプション検査については 『７．オプション検査料』 をご覧ください。
３． ドナー確認検査手数料
確認検査を実施するための、ドナーへの連絡調整や採血に伴う費用などが含まれています。
料金は ドナー１人につき３ , ０００円 です。請求書は、上記２と同時に送付します。
＊同時に進行するドナーの人数を制限することも可能ですので、主治医とよくご相談ください。
４．最終同意等調整料
ドナーの最終同意を確認するための連絡調整や、ドナーの術前健康診断・自己血採取・G-CSF投与などに
要する連絡調整の費用などが含まれます。料金は４万１０００円です。
５．ドナー団体傷害保険料
万一、ドナーが採取に伴う事故に遭われた場合に補償するための傷害保険料で、２万５０００円です。
６．採取・フォローアップ調整料
ドナーの提供のための入院に伴う連絡調整や、健康状態のフォローアップに要する費用などが含まれま
す。
料金は４万９０００円です。なお、移植成績を含む各種統計調査に要する費用なども含まれています。
＊ドナーの最終同意が確認された時点で、上記４～６の合計１１万５０００円を一括して請求します。この請求は、登録中に 1 回限りです。＊最終同意確認後であってもドナーの健康診断結果ややむを得ない事情により採取に至らない場合があります。
この場合は、上記「５．ドナー団体傷害保険料」と「６．採取・フォローアップ調整料」は返金します。通常は登録取消し後に返金しますが、ご登録中に一旦返金を希望される場合はご相談ください。
７．オプション検査料
主治医の判断で実施される HLAオプション検査は、患者さんに実費をご負担いただきます。
ドナーＨＬＡ検査項目 （NGS-SBT法） 料金４４，０００円A,B,C,DRB1,DRB3/4/5,DQA1,DQB1,DPA
1,DPB1
＊HLA 検査をドナー登録時のみしか実施していないドナーは、HLA データがドナー本人のデータであるこ
とを確認するため、骨髄等の提供が決定したら本人確認検査(HLA-A、B座のみ)を実施します。
この検査料９ , ６８０円 は、骨髄バンクが負担しています。
８．各費用の税金控除、免除などについて
（１） 患者負担金は、確定申告での医療費控除の対象です（入金確認後、当法人より領収書を発行しま
す）。
（２） 経済的にお困りの患者さんは、世帯の所得税の年額などにより、患者負担金の免除が受けられま
す。
詳細は別紙「患者負担金の免除について」をご参照ください。
免除申請されてもコーディネート進行上、不利益が及ぶことはまったくありません。ご遠慮なく申請
してください。
（３） 骨髄液または末梢血幹細胞の運搬費用は、健康保険等の療養費払いになります。
一旦お支払いいただいた後に、健康保険等に療養費として申請すると、後日返金されます。
申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所等にお問い合わせください。
(海外からの提供も同様)
９．その他（１） ドナーが提供のため入院する際に、個室料（差額ベッド代）が生じたときは患者さんの負担となり
ます。金額は数万円～４０万円程度と、採取施設の状況、ドナーの入院日数等によって変わりますのでご了承ください。この費用は当法人を介さず、採取施設から移植施設に直接請求されます。
（２） 移植中止により骨髄等運搬のための交通費等にキャンセル料が生じた場合も、患者さんにご負担になります。
■患者負担金参考モデル2020 年 3 月
（公財）日本骨髄バンク
１． ドナー候補者4人の確認検査を実施し、移植を行った場合
～骨髄バンクを介して移植される方の平均的なケース～
項 目 金 額
患者 HLA 確認検査料（NGS-SBT 法： 11座） 負担なし
一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料 5,000円×4 人
20,000円
ドナー確認検査手数料 3,000円×4 人 12,000円最終同意等調整料 41,000円ドナー団体傷害保険料 25,000円採取・フォローアップ調整料 49,000円
負担金 合計 147,000円
２． ケース別 患者負担金額
項 目 金 額
移植実施
ドナー 5 人検査 155,000円ドナー 4 人検査 147,000円ドナー 3 人検査 139,000円ドナー 2 人検査 131,000円ドナー 1 人検査 123,000円
移植実施せず（最終同意前に終了）
ドナー 5 人検査 40,000円ドナー 4 人検査 32,000円ドナー 3 人検査 24,000円ドナー 2 人検査 16,000円ドナー 1 人検査 8,000円
*HLA のオプション検査料金は含まれません。
日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書
1. 非血縁ドナーとのコーディネートについて
① ドナーとのコーディネートは、別紙「コーディネートについての説明書」に記載のとおり行い、コーディネートに関する情報は全て担当医師に連絡します。
② コーディネートに際しては、ドナーの自発的な意思を尊重し、ドナーの安全確保を最優先し、ドナーのプライバシーを保護します。
③ ドナーは最終同意後に意思を撤回できませんが、日本骨髄バンク（以下、当法人）が十分に意思を確認した上でも、極めて例外的なことですが翻意を申し出る可能性が否定できません。万一このようなことが起きた場合、強制はできないため、ご提供いただけないことがあります。
④ 移植当日を含むどのコーディネート段階においても、ドナーの健康状態等の理由によりコーディネートが延期または終了となる可能性があります。また、ドナーの健康状態によっては、予定されていた採取量が移植直前に変更される場合があります。延期、終了、採取量変更の理由は伝えられません。
2. 患者 HLA 確認検査と再検査用の検体保存について
患者登録後の患者 HLA 確認検査で結果が判定されない場合など、必要に応じて登録施設から提出され
た
HLA データを検査機関に情報提供する場合があります。また、検査後に再検査が必要となった場合に
備え、
患者 HLA 確認検査時に採血した血液の一部を検査機関で一定期間保存し、その後廃棄します。
3. ドナー確認検査について
① 担当医師からコーディネートの開始指示があり、かつ問診票等により健康状態および提供意思が
確認されたドナーについては、確認検査を実施します。対象となる検査は、一般血液検査、およ
び、必要に応じて蛍光ビーズ法による HLA 検査です。
② HLA 検査結果は現在わかる範囲内のものです。蛍光ビーズ法では遺伝子の確定ができず可能性
のある複数の遺伝子型の中から日本人の遺伝子頻度をもとに絞り込んだ形で HLA型が報告され
ます。
オプション検査（NGS-SBT 法）の追加については担当医師とご相談ください。
③ 検査の結果、ドナーが提供者として不適格と判断された場合、検査結果はお伝えできませんが検
査費用はご請求させていただきます。
④ ドナー確認検査の結果は、コーディネート終了後、他の患者とのコーディネートを行う際に利用
します。
日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－1 2020 年 3 月
4. コーディネートの各手続きにかかる料金の支払いについて
移植までの手続きが進む都度、別紙「患者負担金（国内料金）」にそって料金を請求しますので、
速やかにお支払いください。
5. 骨髄または末梢血幹細胞移植に関わる患者／ドナーの情報を公開しないことについて
① 患者／ドナーのプライバシー保護と、骨髄バンク事業の公正性を維持するため、移植日、
移植施設等、患者さんが特定される可能性のある情報は、不特定多数が知り得る場所や
手段で公開しないでください。
また、報道機関などの取材を受ける場合には、事前に当法人にご連絡ください。
② 移植後にドナーと手紙交換をする場合、手紙の画像や内容を、以下のようなものに掲載・公開し
ないでください。※特定のグループや友人など公開先が限定される場合も含みます。
・テレビ、ラジオ、新聞、雑誌・書籍等の出版物
・SNS（ツイッター、インスタグラム、フェイスブック、ユーチューブ、ラインなど）、
電子メール、SMS など
・ホームページ、ブログ
・各種イベント
近年のソーシャルメディアの普及により誰もがインターネットを介して情報発信可能となり、
お手紙の筆跡や内容が読み取れる画像を SNS やテレビで公開される事例が相次ぎました。
万一、患者／ドナーのペアが特定されてしまうと双方にとって不利益が生じる可能性があります。
6. 骨髄または末梢血幹細胞提供を受けることにより起こり得る極めてまれな可能性について
① 移植される骨髄または末梢血幹細胞については、事前の検査で最善を尽くしても、感染の危険性
が否定できない可能性があります。
② ドナー由来の細胞が患者の体内で何らかの変化を起こす可能性やその細胞由来の疾患を発症する
可能性が否定できないこと、ドナーの遺伝変異があった場合それが伝わること、さらに、そのよ
うな場合は、その情報が移植施設から当法人に報告され、必要に応じてドナーに伝えることをご
了承ください。
7. ドナーへの患者情報の提供について
ドナーの最終同意確認後に、ドナーから患者情報を知りたいとの希望があれば、患者の年代、性別、
居住地域に限りドナーに伝えることをご了承ください。
8. 個人情報の取り扱いについて（次頁参照）
日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－2 2020 年 3 月
個人情報の取扱いについて
個人情報の取扱いについて
公益財団法人 日本骨髄バンク（以下、当法人）は、個人に関する情報（以下、個人情報）を「移植に用いる造血幹細胞の適切な提供の推進に関する法律」に定める骨髄・末梢血幹細胞提供あっせん事業において必要な範囲内で、「個人情報の保護に関する法律」に基づき利用します。
個人情報の利用目的
○ 骨髄・末梢血幹細胞提供あっせん事業に必要な調整業務（以下、コーディネート）○ ドナー・患者に関する管理・運営業務（経理、医療安全対策等）○ 移植成績向上、ドナー・患者の安全性向上、コーディネートの維持・改善のための研究、資料作成等○ 当法人の普及啓発活動
骨髄バンク事業は多くの関係機関、関係者が一体となって行う事業です。そのため、個人情報を以下のように、予め当法人が認める機関・個人との間で使用します。
○ コーディネートを実施するための、コーディネーター・調整医師・採取施設・移植施設・日本赤十字社・その他当法人が必要と認めた機関・関係者との共同利用
○ 国際コーディネートにおける、当法人が認めた海外の骨髄バンク等への提供○ ドナー・患者の健康被害等の報告のための国内外の関係機関への提供○ ドナー・患者の健康被害等の対応として、国内外の医師・有識者等に意見・助言を求めるための提供○ 検体検査等の業務委託を行うための、専門業者への提供○ 一般社団法人日本造血細胞移植学会ならびに一般社団法人日本造血細胞移植データセンターが実施する疾患
登録等のための提供○ 移植成績向上、ドナー・患者の安全性向上、普及啓発活動等の研究を行うための、当法人が認めた機関ならびに承認した研究者への、個人を識別あるいは特定できない状態にした上での提供
※なお、利用目的に対する同意はお申し出により随時変更することができます。下記の場合には患者問い合わせ窓口（TEL:03-3296-8699）にお申し出ください。
○ コーディネート中に個人情報の訂正、変更などに関するご連絡、ご質問がある場合○ 個人情報を上記研究に使用することに「同意しない」場合
情報セキュリティポリシーについての詳細は以下をご覧ください。
https://www.jmdp.or.jp/policy.html
日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－3 2020 年 3 月
（公財）日本骨髄バンク 行
日本骨髄バンクにおける患者登録に関する同意書
私（患者）は、以下について説明を受け、十分に理解した上で、骨髄バンクに登録しているドナーとの
コーディネートを進め、骨髄または末梢血幹細胞移植を受けることを了承しましたので、担当医師より
「患者登録申請書」が提出され、日本骨髄バンクに患者登録されることにつき同意します。
1． 非血縁ドナーとのコーディネートについて
2． 患者 HLA 確認検査と再検査用の検体保存について
3． ドナー確認検査について
4． コーディネートの各手続きにかかる料金の支払いについて
5． 骨髄または末梢血幹細胞移植に関わる患者/ドナーの情報を公開しないことについて
6． 骨髄または末梢血幹細胞提供を受けることにより起こり得る極めてまれな可能性について
7． ドナーへの患者情報の提供について
8． 個人情報の取扱いについて
枠内は必ずご記入ください
記入日 年 月 日
患者氏名（自署） 生年月日（西暦） 年 月 日
＊年齢・体調などの理由で家族の代諾となる場合は、患者本人・代諾者の両方の氏名を代諾者がご記入ください。
代諾者氏名（自署） 続柄 ）
患者住所
（説明者記入欄）
私は、「コーディネートについての説明書」ならびに「日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明
書」に基づき、患者さん（本人または代諾者）に説明し登録の意思を確認しました。
枠内は必ずご記入ください。
＊説明者が医師以外の場合は職種もご記入ください
説明者氏名（自署） 職種
所 属 病院
日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－4 2020 年 3 月
患者負担金の請求方法について
当法人からの患者負担金請求書は、患者さんが指定した負担者にお送りします。下記の必要事項
をご記入のうえ登録申請時にご提出ください。
＊ 「負担者氏名」欄には、支払っていただける方で、請求書が確実に届く方のお名前を記入してくださ
い。
＊ 患者負担金免除の申請をされる場合も、この用紙は必ずご提出願います。
＊ ご記入いただいた住所・氏名・電話番号は、当法人から患者さんに送付するパンフレットおよびアン
ケートの送付先、また、問い合わせ先などとしても使用させていただきます。
＊ 請求書類は、「JMDF」( )※ 名でお送りいたしますのでご了承ください。
JMDF※ ：Japan Marrow Donor Foundation
患者負担金請求先連絡用紙 年 月 日
（公財）日本骨髄バンク 行
当法人記入欄／ ID ：
患者氏名 様（ふりがな： ）のコーディネート
に際し、今後、日本骨髄バンクより送付される負担金の請求書については、以下の宛先に送付
してください。※ご事情により負担者が決まらない場合は、登録申請日から２週間以内に決定してこの用紙をお送りください。
負担者氏名 ： 患者との続柄：
郵 便 番 号 ：〒
住 所 ：
電 話 番 号 ： ＊ 上記の負担者が本人または知人などで、「家族」または「家族に準ずる方」以外の場合は、以下もご
記入ください。
家族または家族に準ずる方の氏名 ： 患者との続柄：
郵 便 番 号 ：〒
住 所 ：
電 話 番 号 ：
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
患者さんのコーディネート・負担金に関するお問合せについて
日本骨髄バンクでは、患者さん（ご家族）からの問合せに応じて、患者さんのコーディネート状況についてお答えしております。上記の患者負担金請求先連絡用紙に記載された方の他に、お問合せ者として想定される方の氏名（できるだけ、配偶者、親子、兄弟姉妹までの範囲内で）等を２名の方までご記入ください。本人（代諾者）の同意のもと記載された方以外から、コーディネート状況や負担金に関してお問合せいただいても、お答えできませんのでご了承ください。
１．氏名 続柄
TEL ２．氏名 続柄
TEL
■ 患 者負担 金 の免 除 について当 法 人 で は 、 骨 髄 バ ン ク を 介 し て 移 植 を 希 望 さ れ
る 患 者 さ ん ・ ご 家 族 に 、 コ ー デ ィ ネ ー ト の 各 過 程 にお け る 料 金 を ご 負 担 い た だ い て お り ま す 。
経 済 的 な ご 事 情 で 支 払 い が 困 難 な 方 々 に は 、 患 者負 担 金 （ 国 内 料 金 ） の 全 部 、 ま た は 一 部 を 下 記 の 基準 に よ り 免 除 し て い ま す 。 以 下 に 該 当 す る 方 （ 世帯 ） が 対 象 と な り ま す 。 ま た 、 海 外 ド ナ ー と のコ ー デ ィ ネ ー ト 費 用 に つ い て は 、 下 記 の 免 除 基 準 に従 っ て 100万 円 を 限 度 に 免 除 し て い ま す 。
患 者 負 担 金 免 除 基 準免除の対象となる方々 免除率
生活保護受給世帯住民税非課税世帯所得税非課税世帯
１００％
所得税年額 １６, ８００円以下の世帯 ９０％
所得税年額 ４２, ０００円以下の世帯 ７０％
所得税年額 ８０, ０００円以下の世帯 ５０％※ 所得税年額は世帯の合計ではなく、世帯の中 で所得税年額が一番高い方 が80,000円以 下 の場 合 、 免 除
対 象 となります。
≪ 必 要 な 公 的 機 関 の 証 明 書 ≫生活保護世帯の方 取得できる
場所＜必須＞ ①世帯全員の住民票 …患者さんがいらっしゃる世帯のもので、「世帯
全員」と記載されているもの※単身世帯の場合でも「世帯全員」のものを取得ください
市区町村
＜必須＞ ② 生活保護受給証明書
…上記住民票に記載のある方全員が生活保護を受給していることを証明するもの
福祉事務所都道府県
生活保護世帯以外の方 取得できる場所
＜必須＞ ①世帯全員の住民票 …患者さんがいらっしゃる世帯のもので、「世帯全員」と記載されているもの※単身世帯の場合でも「世帯全員」のものを取得ください
市区町村
＜必須＞ ②上記住民票に記載がある方全員の所得課税証明書
…所得・控除・税額の内訳がそれぞれ記載されているもの（省略不可）…住民税非課税の方は非課税証明書でも可
市区町村
＜任意＞ ③ 源泉徴収票（ コピー）
…会社勤めの方で住宅ローン控除を受けられている方
勤務先
④確定申告書控 …自営業等で確定申告されている方、住宅ローン －
（コピー） 控除を受ける方（初回）※ 所得のない扶養家 族 （子供 等 ） の場 合 、非課税証明書 は必 要 ありませんが所得課税証明書 で扶養家 族
等 の控除内容が
明記 されているものを提 出 してください。
※ 上記 以 外 に証明書 を必 要 とする場 合 等 は個別にご連 絡 させていただきます。
負 担 金 の 免 除 を 希 望 さ れ る 場 合 は 、 「 患 者 負 担 金の 免 除 申 請 書 」 に 必 要 事 項 記 入 の う え 、 公 的 機 関 の証 明 書 等 を 添 付 し 、 下 記 あ て に 郵 送 し て く だ さ い 。
【申請にあたって】・負担金の免除を希望される場合は、患者登録時または登録後できるだけ速やかにご申請ください。・「患者負担金の免除申請書」は、当法人ホームページからダウンロード可能です。 または患者問い合わせ窓口（TEL：03-3296-8699 ）までお問い合わせください。・申請書類の受理後、当法人にて審査のうえ、免除率を決定し結果をお知らせします。 （審査結果は書類をご提出いただいてから1 ヶ月ほどでお知らせしております。）・原則として、申請前や審査結果通知前にお支払いいただいた負担金は免除されませんのでご了承ください。
（ 公 財 ） 日 本 骨 髄 バ ン ク 行
患者負担金の免除申請書
申 請 日 年 月 日
申 請 者 住 所 〒
氏 名
印 （ 患 者 と の 続 柄 ： ）
患 者 氏 名
※ ご記 入 いただいた住所・氏名 は、 免 除 申 請手続きにのみ使用 いたします。
1. 私 は 日 本 骨 髄 バ ン ク に 患 者 登 録 を し ま し た が 、 下
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町３丁目１９番地 廣瀬第２ビル公益財団法人 日本骨髄バンク 総務部 あて
日本骨髄バンク 2020 年 3 月
記 の 理 由 に よ り 患 者 負 担 金 の 免 除 を 関 係 書
類 を 添 え て 申 請 い た し ま す 。
２ ． 申 請 理 由
３ ． 提 出 書 類 （ ○ を つ け て 下 さ い ）
１ ） 生 活 保 護 世 帯 の 場 合 ２ ） 経済 的 に 困 窮 な 世 帯 の 場 合 ① 生 活 保 護 世 帯 証 明 書 ① 同 居 世 帯 全 員 の 住 民 票 ② 同 居 世 帯 全 員 の 住 民 票 ② 世 帯 全 員 の 所 得 課 税 証 明 書 、 源 泉 徴 収 票 、 納 税 証 明 書 、 非 課 税 証 明 書
当法人記入欄：登録日 年 月 日 ：患者ＩＤ
日 本 骨 髄 バ ン ク 2020年 3 月