Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha, Alšovo nábřeží 6

Negativní vliv zubních náhrad na zdraví

pacienta

Absolventská práce

Dagmar Baierová

Studijní obor: Diplomovaný zubní technik

Vedoucí práce: Sieglová Lenka

Datum odevzdání práce: 23.4.2018

Datum obhajoby:

Praha 2018

Prohlašuji, že jsem svou absolventskou práci vypracovala samostatně a veškeré použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury a webových stránek. 

Nemám závažný důvod ohradit se proti užití této školní práce ve smyslu § 60 Zákona č.

121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně

některých zákonů (autorský zákon)

V Praze dne................. Podpis: ........................

Poděkování:

Tímto bych ráda poděkovala své vedoucí práce za odborné vedení mé absolventské práce.

Dále bych ráda poděkovala Mudr. Michaele Matějkové za poskytnuté podněty a snahy přispět k

dokončení mé absolventské práce a panu Honzovi Dlouhému za jeho cenné rady.

Abstrakt

Tématem mé absolventské práce je negativní vliv zubních náhrad na zdraví pacienta. V

první kapitole začínám základním rozdělením zubních náhrad podle různých faktorů, které dále

rozebírám i s jejich špatnými vlivy na zdraví pacienta pro nějž jsou tyto náhrady určeny. Jedná se

o snímatelné, fixní, kombinované práce, ale i dentální implantáty. Zmíněnými materiály jsou

kovy, plastické hmoty a keramické hmoty, ale díky některým špatným vlastnostem jsem zmínila

i dentální cementy. V mé práci se rovněž objevují kapitoly o zhotovování zubních náhrad, chyby

při jejich výrobě a jejich hygiena.

Na konci jsem se zaměřila na různá onemocnění, která mohou vznikat při nevhodném

používání, naadaptování nebo zhotovení náhrad. Tuto kapitolu jsem rozdělila na onemocnění

měkkých tkání v dutině ústní a onemocnění tkání tvrdých. Objevují se zde nádory a jiné další

závažné onemocnění v dutině ústní. 

Klíčová slova:

Komplikace, negativní vliv, onemocnění, zubní náhrady, materiály ve stomatologii.

Abstract

The theme of my graduate thesis is the negative effect of dental protheses on the

health of a patient. In the first chapter I start with the basic division of dental replacements

according to various factors, which I also discuss with their ill effects on the health of the

patient for whom these substitutes are intended. These are removable, fixed, combined work,

but also dental implants. These materials are metals, plastics and ceramics, but due to some

bad properties I mentioned dental cements. In my work, there are also chapters about the

making of dental prosthesis, mistakes in their manufacture and their hygiene.

At the end, I aim at various diseases that may arise from inappropriate use,

adaptation or fabrication of replacements. This chapter was divided into soft tissue disorders

in the oral cavity and hard tissue diseases. There are tumors and other serious diseases in the

oral cavity.

Keywords:

Complications, negative effects, diseases, dental replacements, materials in dentistry.

Obsah

1 Úvod...............................................................................................................................................8

2 Druhy zubních náhrad....................................................................................................................9

2.1 Fixní náhrady..........................................................................................................................9

2.2 Snímatelné náhrady................................................................................................................9

2.3 Kombinované náhrady............................................................................................................9

2.4 Rozdělení podle přenosu žvýkacího tlaku...............................................................................9

2.5 Rozdělení podle materiálů....................................................................................................10

2.6 Rozdělení podle doby používání...........................................................................................10

3 Chyby při zhotovení snímatelných náhrad a jejich následky........................................................11

4 Používání snímatelné zubní náhrady............................................................................................12

5 Hygiena otisků a zubních náhrad..................................................................................................14

6 Chyby u fixních náhrad................................................................................................................14

7 Ústní hygiena u fixních náhrad.....................................................................................................15

8 Komplikace v implantologii.........................................................................................................16

8.1 Peroperační komplikace........................................................................................................16

8.2 Postoperační komplikace......................................................................................................17

8.3 Komplikace funkční faze......................................................................................................17

9 Materiály......................................................................................................................................18

9.1 Kovové slitiny......................................................................................................................18

9.1.1 Koroze kovů .............................................................................................................19

9.2 Plastické hmoty....................................................................................................................19

9.3 Dentální keramika.................................................................................................................20

9.4 Dentální cement....................................................................................................................21

10 Plán protetického ošetření.........................................................................................................22

11 Alergie......................................................................................................................................23

11.1 Alergie na kovy....................................................................................................................23

11.2 Alergie na pryskyřičné hmoty...............................................................................................24

11.3 Alergie na keramické hmoty.................................................................................................24

12 Foetor ex ore.............................................................................................................................25

13 Onemocnění v dutině ústní.......................................................................................................26

13.1 Tvrdé zubní tkáně a kosti......................................................................................................26

13.1.1 Atrofie alveolární kosti.................................................................................................26

13.1.2 Periimplantitis...............................................................................................................27

13.1.3 Nádory..........................................................................................................................28

13.2 Měkké tkáně v dutině ústní...................................................................................................29

13.2.1 Protetická stomatitida...................................................................................................29

13.2.2 Povrchová kandidóza....................................................................................................30

13.2.3 Dekubity na ústní sliznici..............................................................................................30

13.2.4 Granuloma fissuratum...................................................................................................31

13.2.5 Lichenoidní změny na ústní sliznici..............................................................................32

13.2.6 Vazivové zbytnění dásňových výběžků........................................................................33

13.2.7 Hyperplazie indukovaná zubní náhradou......................................................................33

13.2.8 Nádory..........................................................................................................................34

14 Závěr.........................................................................................................................................36

15 Seznam obrázků.......................................................................................................................37

16 Literární zdroje.........................................................................................................................38

17 Internetové zdroje....................................................................................................................39

1 ÚvodTéma mé absolventské práce je negativní vliv zubních náhrad všech druhů na psychické a

fyzické zdraví stomatologického pacienta. Toto téma jsem si zvolila proto, abych zjistila, jaké

nepříznivé následky může mít práce v mém oboru. Všechny druhy zubních náhrad, ať už jsou

snímatelné nebo fixní, můžou různým způsobem ovlivnit a ve většině případů opravdu ovlivňují

život pacienta, a to i ve špatném slova smyslu.

Na toto téma jsem pohlížela obecně a snažila se do své absolventské práce zakomponovat

z každého tématu základní informace a zmínit všechny aspekty této problematiky. Do práce jsem

zařadila jak materiály, druhy náhrad a zhotovování v laboratoři tak i onemocnění, která mohou

náhrady způsobovat.

8

2 Druhy zubních náhrad

V dentální protetice existuje nespočet druhů zubních náhrad rozdělených podle různých

faktorů. Základní rozdělení je podle upevnění náhrad v ústech pacienta. Dělí se na fixní,

snímatelné a kombinované práce.

2.1 Fixní náhrady

Fixní náhrady jsou pevně ukotveny na pilířích zubů, endodonticky ošetřených kořenech

zubů nebo na implantátech pomocí dentálních cementů. Bez porušení jejich celistvosti nebo

zásahu lékaře není možné je z úst vyjmout. Patří sem korunky, můstky, inlaye, onlaye, overlaye

a kořenové nástavby.

2.2 Snímatelné náhrady

Snímatelné náhrady, jak už název napovídá, se z úst dají vyjímat. Nahrazují většinou

větší ztrátu zubů. Jedná se tedy o částečně snímatelné náhrady. U ztráty všech zubů se in

indikuje celková snímatelná náhrada.

2.3 Kombinované náhrady

U kombinovaných prací většinou slouží fixní korunky nebo můstky jako sponové zuby a

kořenové nástavby jako patrice. Na ně přímo nasedají snímatelné nebo podmíněně snímatelné

náhrady.

2.4 Rozdělení podle přenosu žvýkacího tlaku

Další rozdělení náhrad je podle přenosu žvýkacího tlaku. Ty dělíme na dentální, mukózní,

dentomukózní a oseální. Dentální přenos žvýkacího tlaku se uplatňuje u fixních náhrad. Tento

přenos je fyziologický, a proto také nejideálnější. Funguje stejně jako u zdravých zubů.

Celková snímatelná náhrada přenáší žvýkací tlak mukózně. Tento přenos žvýkacího tlaku

9

je nepřirozený a jeho vliv je pro dutinu ústní v některých případech nevhodný až destruktivní.

V tomto případě může docházet k atrofii alveolární kosti nebo poškození alveolární sliznice. U

částečných snímatelných náhrad dochází ke kombinaci obou již dříve zmíněných žvýkacích

tlaků. Při správném zhotovení nedochází k tak rychlé a výrazné změně na alveolu. Zvolí si však

pacient levnější verzi částečné snímatelné náhrady, kdy odmítne skelet, snižuje se podíl

dentálního žvýkacího tlaku a může opět docházet k atrofii alveolu.

Posledním druhem přenosu žvýkacího tlaku je přenos oseální. Ten vzniká u zavedení

implantátu do kosti. Jeho vliv na okolní tkáně není tak výrazný, avšak opět může způsobit

komplikace. Na rozdíl od zdravého zubu, který při skusu v závěsném aparátu zubu lehce pruží, je

implantát v kosti na pevno. Proto je jeho tlak na kost větší než u zdravých zubů.

2.5 Rozdělení podle materiálů

Následné rozdělení náhrad je podle materiálů. Na zhotovení fixních náhrad se používá

velká řada materiálů. Každý má své výhody a nevýhody a u každého pacienta se materiál vybírá

individuálně. Základním materiálem je kov. Samotný kov se v podstatě nepoužívá, jen jeho

slitiny v takovém poměru, aby neohrožovaly pacientovo zdraví a neporušovaly další důležití

pravidla. Slitiny kovů se v protetice používají jak lehce tavitelné, středně tavitelní tak i vysoko

tavitelné slitiny. Rozdělují se i na slitiny ušlechtilých kovů a slitiny kovů obecných. Z kovů se

zhotovují jak fixní náhrady a implantáty, tak částečně snímatelné náhrady.

Na snímatelné náhrady, ať celkové nebo částečně snímatelné náhrady se využívají hlavně

dentální pryskyřice. Baze snímatelných náhrad se zhotovují v laboratoři z bazálních pryskyřic a

upevňují se do nich prefabrikované plastové zuby. Korunkové pryskyřičné náhrady většinou

slouží jen jako dočasná náhrada před zhotovením definitivní náhrady.

O mnoho lepší, v mnoha směrech jsou hmoty keramické. Všechny tyto materiály se

můžou použít jednotlivě ve formě monolitu nebo jako práce kombinovaná. Kombinovat můžeme

kov-plast, kov-keramika a v některých případech i stejné materiály.

2.6 Rozdělení podle doby používání

Posledním faktorem, který ovlivňuje druhy zubních náhrad je doba nošení. Jak už je

psáno v předchozím textu dělíme náhrady na dočasné a definitivní. Dočasná náhrada slouží jen

krátkou dobu, jen do chvíle, kdy se nezhotoví náhrada definitivní nebo v případě implantace,

10

dokud se nezhojí okolí implantátu. Definitivní náhrada je naopak v ústech delší dobu a pokud

nedojde ke změně situace v ústech nebo změna na náhradě není potřeba ji měnit.

3 Chyby při zhotovení snímatelných náhrad a jejich následky

Mezi nejčastější chyby, které mohou nastat jak u celkových, tak u částečných

snímatelných náhrad patří špatná retence náhrady. Ta může vzniknout jak ihned po zhotovení,

tak po krátké době, kdy pacient náhradu používá. Tyto chyby mohou vzniknout ještě před

samotným zhotovením náhrady, a to chybným otisknutím situace v ústech. To vede ke

zdeformovanému modelu a poté chybné rekonstrukce mezičelistních vztahů.

Dalším problémem jsou náhrady způsobující dekubity na sliznici. Ty způsobují náhrady

se špatným tvarem, který rovněž souvisí se špatným otiskem, s možnou reziliencí sliznice nebo

se stářím náhrady. Tento problém vzniká nejčastěji u nových protéz, na které pacient není

navyklý. V případě, že pacient náhradu nepoužívá, může dojít ke změně situace v ústech. Přesný

tvar snímatelné náhrady je důležitý především kvůli retenci a tím pádem dochází ke správné

funkci náhrady. Náhrada musí přesně kopírovat morfologii protézního lože. Výrazný tvarový

nesoulad způsobuje již zmíněnou špatnou retenci, dekubity a dále otlaky a houpání náhrady což

negativně ovlivňuje její funkčnost. Menší tvarové nepřesnosti nejsou o nic méně závažné. Tyto

chyby nezpůsobují výrazné bolesti, proto bez povšimnutí mohou působit delší dobu. Z počátku

dochází k anemizaci (nedokrvení) sliznice, které může skončit až resorbcí kostěného podkladu

což zapříčiní zhoršení retence. V případě, že je náhrada zhotovená tak, že utlačuje některé partie

alveolu přichází pocity pálení. Ty způsobují poruchy prokrvení alveolu pod náhradou.

Hlavní obtíže, které mohou být pozorovány při výrobě snímatelných náhrad jsou v

průběhu polymerace, při chlazení náhrady a při jejích konečných úpravách jako je opracování a

leštění. Pro přesnější zpracování náhrady je důležitá dlouhodobá polymerace při nižší teplotě.

Pokud dochází k rychlým změnám teplot během polymerace, vede to k deformaci tvaru náhrady.

Jako další věc, kterou je potřeba hlídat během zhotovení snímatelné náhrady je vnikání vody do

formy během polymerace. Pokud voda do formy vniká nerovnoměrně, může to být další příčinou

tvarové deformace. Stává se to v případech, kdy se například použije dvojí izolace, a to cínovou

folií na jedné straně a na druhé straně alginátový roztok. Stejný výsledek má i odlití každého dílu

formy rozdílným druhem sádry. Například, když se použije do spodního dílu sádra typu denzit a

horní díl se odlije sádrou alabastrovou. Při chlazení je potřeba postupovat pomalu aby se

zabránilo vzniku vnitřního pnutí. Oba použité materiály, jak sádra, tak plastická hmota patří mezi

11

špatné vodiče tepla. Vložením zahřáté kyvety do chladné vody dojde k tomu, že v různých

částech těla náhrady dojde k teplotnímu rozdílu vyššímu než 35°C. Okraje náhrady jsou již zcela

vychladlé a vytvrzené, avšak části uprostřed baze jsou stále plastické. Problémem jsou zkrácené

patrové partie a odstávání od protézního lože. Ke správnému chlazení se dají využít speciální

boxy. Při závěrečném opracování a leštění je potřeba si dát pozor na zvýšený přívod tepla

pomocí tlaku rotujících nástrojů a obroušení a sleštění vnější vrstvy okrajů náhrady.

Následujícím významným faktorem kromě přesného tvaru je rozměrová stálost náhrady.

Rozměrovou nestálost může ovlivnit střídající se mechanické zatížení, změny prostředí a teplot,

změny složení tekutin, které náhradu obklopují a vysychání. K výrobě bazí snímatelných náhrad

se používají zesíťované polymery, ty na rozdíl od vyšších polymerů nemají tak vysokou

nasákavost, a tudíž v takové míře nebobtnají. Polymery obsahující lineární řetězce mají vysokou

nasákavost a velmi výrazně bobtnají. Špatná a nerovnoměrná izolace sádrové formy vede nejen

ke změnám ve tvaru, ale i k periodickým změnám. Každé další nasáknutí a vyschnutí mění

hustotu náhrady a způsobuje opakující se expanze a kontrakce. Jednou z hlavních vlastností

snímatelných náhrad je také její pevnost. Přesto, že náhrada musí být dostatečně pevná, neměla

by být nerozbitná. Pokud dojde k prasknutí, většinou je to známka toho, že se změnil tvar nebo

velikost protézního lože. Prasknutí nesedící náhrady zajišťuje ochranu před poškozením alveolu

otlaky. Zesíťování pryskyřice do 10 % způsobují zkřehnutí materiálu. Věc, která může také

způsobit snížení pevnosti a poté její prasknutí náhrady je její prudké ochlazení při polymeraci.

Pokud se náhrada ochlazuje pomalu, může se její pevnost zvýšit až 2,5x a při chlazení 5 °C/min

dokonce až 5x. K dalším chybám patří porucha reliéfu žvýkací plochy na náhradě, dochází ke

změně polohy jednotlivých zubů, skupin nebo celkové zvýšení skusu. Ty způsobuje

nekontrolovaný tlak při lisování nebo neopatrné cpaní těsta.

4 Používání snímatelné zubní náhrady

Zubní náhrady, ať jsou jakéhokoliv druhu, jsou pro biologické tkáně dutiny ústní cizím

tělesem. Ty na ně reagují s různou kvalitou a intenzitou. Zvykání si na novou zubní náhradu,

může být pro pacienta velmi náročné až nepříjemné. Přizpůsobení nové zubní náhradě může

trvat i několik týdnů a zpočátku může vyvolávat nepříjemný pocit. Na tvar náhrady si musí

zvyknout i svaly obličeje, jazyk a další části dutiny ústní. Časem se pacient musí naučit udržet

náhradu, jde-li o snímatelnou, ve správné poloze. Někdy se totiž může zdát, že je náhrada z

počátku volnější.

12

V začátcích může být nošení snímatelné zubní náhrady pro pacienta stresující, jelikož

může dojít k posunům náhrady. Náhrada se může posouvat při úsměvu nebo zakašlání. Průvodní

projevy, které doprovází používání nové zubní náhrady ve většině případů do pár týdnů zmizí.

Mezi ně patří například mírná přecitlivělost, zvýšené slinění nebo podráždění sliznice. V případě,

že pacient nosí snímatelnou náhradu, musí se naučit základní pravidla ve stravování a uvědomit

si, že tato změna je stálá. V počáteční fázi používání náhrady by pacient měl jíst hlavně měkké,

na malé kousky nakrájené potraviny. Při žvýkání musí zatěžovat rovnoměrně obě strany

náhrady, jelikož jednostranné zatížení může zraňovat dáseň, popřípadě způsobovat úbytek

alveolární kosti z jedné strany.

Po nějakém čase si pacient zvykne jíst se svou zubní náhradou a pomalu se může vrátit k

původním stravovacím návykům. Na opatrnost však nesmí zapomínat hlavně co se týče tvrdých,

velmi horkých, lepkavých nebo třeba drobivých potravin. Ty už musí omezit na stálo. Cizí těleso

v podobě zubní náhrady v některých případech vyvolává zřetelný odpor. Ten se projevuje

dávením. Tento problém může vyřešit akupresura, popřípadě akupunktura. V horším případě se

pacient podrobuje psychoterapii nebo se podrobí ošetření ve formě hypnózy.

Kvůli návyku a přizpůsobení se doporučuje zubní náhradu nosit co nejčastěji, ale

vynechat její nepřetržité nošení především v noci. S přibývajícím věkem dochází ke změnám

anatomie čelistí, alveolární kosti a dásně, které můžou ovlivnit stabilitu nošené náhrady. Potom

je potřeba náhradu rebazovat. Někteří pacienti mají pocit, že svou zubní náhradu dokáží opravit

sami doma, ať už náhrada nemá dostatečnou stabilitu, v některých místech tlačí nebo je například

náhrada prasklá. Domácí úprava je nevhodná a v některých případech i škodlivá pro pacientovo

zdraví. Při broušení nebo úpravě náhrady v neprofesionálním prostředí, bez použití modelu,

nikdy pacient nemůže dojít k ideálnímu tvaru náhrady. Snaží-li se zlomenou náhradu slepit

obyčejnými lepidly, může tak ohrozit své zdraví, protože lepidla z maloobchodní sítě mohou

obsahovat chemické látky škodlivé pro organismus.

Další potíží je, a to hlavně u pacientů s celkovou snímatelnou náhradou, že mají pocit, že

už nemusí docházet k zubnímu lékaři na další preventivní kontroly chrupu. Může dojít k tomu,

že lékař včas neobjeví různá onemocnění v dutině ústní. Je-li pacient nejistý v nošení snímatelné

náhrady může použít fixační krém. Tím zvyšuje stabilitu, zlepšuje sílu skusu, může napomoci

ochraně sliznice od mechanického dráždění, zabraňuje vnikání zbytků potravy do prostor mezi

náhradou a sliznicí. Tento krém však v případě přesného zhotovení náhrady není potřeba použít

ani se nevyužívá na korekci nebo upevňování opotřebených nebo nedoléhajících náhrad. Jedna z

dalších komplikací, která může být způsobena používáním zubní náhrady je komplikace z

bakteriálních příčin. Největší množství bakteriálních kultur je v zubním plaku. Ten je u

13

přirozených zubů v normální míře prospěšný, ale také přispívá k rozvoji zubního kazu a

paradontopatií. Pokud se však vytvoří zubní plak na povrchu zubní náhrady, která naléhá na

sliznici, dochází k zánětům sliznic.

5 Hygiena otisků a zubních náhrad

Všechny otisky i zubní náhrady, které byli v dutině ústní pacienta, jsou mikrobiálně

kontaminovány. Při jejich úpravě, manipulaci a přepravě na jiná pracoviště se musí dodržovat

protiepidemické zásady. Zubní náhrady používané pacientem se dají čistit v ultrazvukové

čističce, kde se nachází voda s příměsí dezinfekčního prostředku. Dále se použijí přípravky se

širokým dezinfekčním spektrem. Nakonec se důkladně opláchnou čistou vodou. Po vyjmutí

otisku z pacientových úst se musí opatrně omýt pod tekoucí vodou. Nesmí dojít ke vzniku

infekčního aerosolu. Otisky zhotovené z elastomerů jsou většinou odolné vůči dezinfekčním

přípravkům. Hydrokoloidy a algináty se nesnášejí s obyčejnými dezinfekčními prostředky. Jejich

přítomnost se projevuje bobtnáním, objemovými změnami, vysycháním nebo třeba tvorbě

bublinek. Všechny tyto změny způsobují změnu reliéfu. Ostatní výrobky a nástroje, například z

plastu, keramiky, vosku nebo kovu, se musí dezinfikovat podle doporučení výrobce.

6 Chyby u fixních náhrad

U výroby fixních náhrad jsou chybou veškeré nepřesnosti. První velkou chybou je špatně

otisknutá situace v ústech pacienta. Nesprávný otisk může způsobovat chybný výběr velikosti

lžíce, předčasné vyjmutí otisku z úst nebo třeba nepřesný poměr složek při míchání otiskovací

hmoty. U běžných jednostranných lžic nikdy nemůže lékař otisknout skus v úplné interkuspidaci,

jelikož zuby v závěsném aparátu zubu neustále pruží. Jediný způsob, jak otisknout perfektní skus

obou čelistí je oboustranná otiskovací lžíce. Přesnost a pevnost modelu rovněž ovlivňuje tvar a

preciznost budoucí fixní náhrady. Pokud se sádra na model namíchá ve špatném poměru nebo

pokud je sádra špatně uskladněna a model se stane křehčím, může dojít k porušení tvaru pilíře a

není tak možné zhotovit přesnou náhradu.

Při samotné výrobě se musí dbát na správný postup zhotovení fixní náhrady. Například u

celokovových fixních prací se může již ve fázi modelace z vosku změnit tvar. Vznikne-li mezera

14

mezi krčkovým uzávěrem korunky a samotným pilířem zubu korunka začne, třeba i nepatrně,

odstávat. Tato škvíra je ze začátku vyplněna cementem a žádné komplikace se nemusí projevit.

Časem se však cement začne vyluhovat. V jednom případě se může v mezeře vytvořit zubní kaz,

který bez povšimnutí penetruje dál do zubu, který nakonec devitalizuje. V dalším případě se

neobjeví kaz, ale v okolí zubu vzniká paradentóza. Začne ustupovat dáseň, fyziologický sulkus

se začne prohlubovat, vznikají paradontální choboty a může docházet k chronickým zánětům.

Jinou nepřesností ve výrobě fixní náhrady je vytvoření artikulační překážky. Čím menší

je rozsah náhrady, tím je artikulační překážka znatelnější. Svaly obličeje při výskytu překážky

svou funkci nemění a fixní náhrada se začne vylamovat. Pokud je materiál, z kterého je náhrada

zhotovena tvrdší než sklovina a vystupuje nad rovinu okluze, dochází časem k opotřebení

antagonálních zubů nebo k velkému tlaku na paradont pilířového zubu. Mezi tyto materiály patří

v podstatě cokoliv od kovů po keramiku, vyjma pryskyřic a kompozitů. Dojde-li k tomu, že je

vymodelován moc dlouhý bukální hrbolek zubu v laterálním úseku chrupu, vznikne artikulační

překážka. Ta může traumatizovat paradont, dochází tedy k jeho atrofii nebo ke vzniku

klínovitých defektů na okolních zubech. Adheze antagonisty při touto druhu antagonální

překážky může být až 100 nanometrů. Při lateropulzi dochází k parafunkci žvýkání. Předejít

těmto potížím se dá zhotovením úplně přesnou, lépe s nepatrně menší korunkou nebo můstkem.

Zkontrolovat, zda korunka či můstek zapadá do roviny okluze ostatních zubů pacienta, se dá

právě při lateropulzi dolní čelisti.

7 Ústní hygiena u fixních náhrad

V momentě, kdy pacient dostane do úst fixní náhradu si musí uvědomit, že se jeho

hygienické návyky, co se týče dutiny ústní, musí změnit. Mnoho lidí se zubní náhradou si myslí,

že není potřeba se speciálně starat o náhradu, jelikož už se nejedná o vlastní zuby. Opak je však

pravdou. Hlavně co se týče můstků, je kvůli tvaru přístup obyčejného kartáčku omezen. Jako na

vlastních zubech se i na povrchu náhrad hromadí zubní plak. Největší problém nastává v úseku

mezičlenů nebo mezi pilířovými zuby.

Pravidla pro čištění fixních náhrad je jako u zdravého chrupu čištění minimálně dvakrát

denně měkkým kartáčkem s rovnými hustými štětinami. Tvrdý zubní kartáček může, jak

zraňovat měkké zubní tkáně, tak způsobovat klínovité defekty na zubech i na povrchu náhrad.

Okolí mezičlenů a pilířových zubů se čistí mezizubními kartáčky. Ty jsou pro každého pacienta

individuální podle velikosti mezery. Velikost mezizubního kartáčku se určuje speciální sondou.

15

Alternativou k mezizubním kartáčkům jsou dentální nitě. Ty jsou však v případě můstků, kde

jsou všechny pilířové korunky a mezičleny propojeny, v podstatě nepoužitelné. Proto existují

speciální dentální nitě využívané pro fixní protetické práce s tuhým zavaděčem a zesílenou částí,

která mezizubní prostory vyčistí. Dochází-li k nedodržování těchto základních pravidel hygieny,

může dojít ke krvácení dásní. To způsobuje zánět, jež má na svědomí zubní plak hromadící se na

povrchu náhrady. Motivace pacienta může být například to, že se správnou hygienou vyhne

finančně náročným nebo dokonce i bolestivým zásahům svého zubního lékaře.

8 Komplikace v implantologii

Neúspěchy v dentální implantologii jsou jako v ostatních lékařských disciplínách jejich

nedílnou součástí. I když s růstem znalostí a zkušeností stomatologů se frekvence komplikací

snižuje, je zde možnost jejich objevení. Druhů komplikací je nepřeberné množství, od relativně

častých, přes komplikace spjaté pouze s určitými druhy implantátů, až po velmi vzácně se

objevující komplikace.

8.1 Peroperační komplikace

První neúspěchy přichází již v peroperační chirurgické fázi. Hned při preparaci může

dojít k zalomení frézy, hlavně v případě, je-li použita méně kvalitní kostní fréza, brousí-li se při

nízkých otáčkách a s větším tlakem. Odstranění takto zalomené frézy je velmi obtížné. Neméně

vzácné je zalomení zaváděcího nástroje pro zavádění šroubovaných implantátů.

Při preparaci může dojít k perforaci finálním vrtákem k tzv. dehistenzi kosti. Dochází k

tomu v případě, že je lože implantátu lokalizováno na nevhodném místě. Prominuje-li vrták do

podsekřiviny nacházející se ve stěně alveolárního výběžku, dá se kost dobudovat pomocí řízené

regenerace tkáně.

Jedna z nejvíce nepříjemných, ale také nejčastějších komplikací je otevření kanálu

mandibuly. Pokud jsou ohroženy pouze cévy, není výsledek zdaleka tak dramatický. Při poranění

nervus alveolaris inferior však dochází k senzitivní poruše jedné z polovin dolního rtu. V

některých případech u implantace může dojít i k otevření dutiny čelistní a nosní. Pokud dojde k

perforaci ve většině případů výsledek implantace není negativně ovlivněn. Jedno z hlavních

pravidel implantace je zachování dostatečně velké mezery mezi zubem a implantátem minimálně

16

1 mm nebo dvěma sousedícími implantáty minimálně 2 mm. Při nedodržení této minimální

hranice může dojít k devitalizaci kostního septa, k poškození zubu nebo k odloučení zavedených

implantátů. Lékař musí dbát zvláštní opatrnosti při zavedení dvou vedle sebe stojících implantátu

v nedostatečně prokrvené kosti mandibuly v bradové části. Kostní přepážka může mezi oběma

fixturami odumřít, a tak dochází k selhání obou implantátů.

8.2 Postoperační komplikace

Krevní výron v měkkých okolních tkáních se objevuje poměrně často. Nejčastěji u žen

vyššího věku. Hematom narušuje pouze estetiku. Na rozdíl od hematomu je časně se objevující

infekce velmi vzácná. Mezi další pooperační potíže se řadí dehistence sliznice, nebo-li její

rozestup. Nejlepší prevence proti rozšklebení sliznice je řezpo hřebenové linii. Oseointegrace

implantátu však ve většině případů není ohrožena a není potřeba rozestup chirurgicky ošetřovat.

Implantáty válcovitého tvaru mohou být dvojího druhu, a to se závitem a bez závitu. U

implantátu bez závitu může dojít dislokaci fixtury díky jeho nedostatečné retenci. U

jednodílných čepelkových implantátů dochází díky nedostatečné retenci též k dislokaci, kterou

však může zapříčinit i špatný skus s antagonistou. Mezi rarity u implantace se řadí osteomyeliti,

ke které dochází jen v případě, že se oddaluje vyjmutí implantátu při jeho primárním selhání. V

tomto případě, že je kost nadměrně oslabena v místě implantace nebo primární selhání. V tomto

případě nedochází k oseointegraci během období vhojování. Mezi příčiny patří zvýšená teplota

při preparaci, celkové onemocnění jako například diabetes melitus, medikace, chybějící primární

stabilita implantátu nebo nedostatečná sterilita výkonu.

8.3 Komplikace funkční faze

U komplikací funkční fáze mluvíme o sekundárním selhání. Jedná se omezení funkce

nebo úplnou ztrátu implantátu. Po implantaci může dojít ke dráždění okolních měkkých tkání

pomocí abutmentů nebo nevhodně konstruovaných třmenů kde je výsledkem hyperplastická

sliznice. Ne zcela vyřešeným problémem je rozlomení nebo uvolnění fixačního šroubku. Jediný

způsob jak tomu předejít je precizně a přesně zhotovená a nepřetížená suprakonstrukce. K

fraktuře nebo uvolnění může dojít i u abutmentů, u samotné suprakonstrukce nebo u fixtury.

Pokud v okolí implantátu vznikne zánět sliznice tzv. peri-implant mucositis, většinou podmíněný

plakem může dojít k rozšíření zánětu až na kost. Poté dochází k periimplantitis.

17

9 Materiály

9.1 Kovové slitiny

Kov, co se týče stomatologie a protetiky je nejstarším používaným materiálem. Pro

zhotovení náhrad se nepoužívají čisté kovy, ale jejich slitiny. Jedinou výjimkou je titan

využívající se pro výrobu implantátů. Slitiny jsou kombinací různých druhů kovů propojených

tak, aby dosáhly ideálních vlastností. Předností dentálních slitin jsou jejich mechanické

vlastnosti, a to hlavně pevnost a tvrdost. Jejich nevýhodou je estetika. Hlavní dělení slitin je na

slitiny ušlechtilých kovů a slitiny obecných kovů. Slitiny ušlechtilých kovů se dají použít na

celoanatomické fixní práce nebo na kombinaci s keramickými hmotami. Základem těchto slitin

je v různé míře zlato, popřípadě stříbro s příměsí ostatních kovů. Jejich slitiny jsou

biokompatibilní a pro zhotovení fixních náhrad ideální. Pokud dojde ke korozi, tak jen v případě,

že dojde k podstatným chybám ve zpracování. Na zlato nevznikají v podstatě žádné alergické

reakce, proto při výskytu alergie jsou na vině ostatní přídatné kovy. Jejich nevýhodou oproti

slitinám obecných kovů je v podstatě jen jejich cena a v některých případech menší tvrdost

materiálu.

Hlavními zástupci slitin obecných kovů jsou chromkobaltové a chromniklové slitiny.

Chromkobaltové slitiny se dají požít jak na metalokeramické, tak i skeletové náhrady. Tyto

slitiny jsou křehké, rigidní, mají oproti slitin ušlechtilých kovů menší limit elasticity. Naproti

tomu mají i tyto slitiny vysokou odolnost vůči korozi. Jsou náchylné na chyby při jejich

zpracování a jejich oprava v podstatě není možná nebo velmi složitá. Jejich cena je nižší než u

ušlechtilých slitin.

Chromniklové slitiny jsou těm chromkobaltovým v mnoha vlastnostech podobné. Na

rozdíl od chromkobaltových slitin však nejsou tak biologicky inertní a může na nikl obsažený ve

slitině vznikat alergie. V obou případech je lepší, když slitina neobsahuje beryllium. To může být

jak pro pacienta, tak hlavně pro zubního technika toxické.

18

9.1.1 Koroze kovů

Ke korozi v dutině ústní dochází jen ve velmi vzácných případech. Dochází k ní v

případě působení korozních činidel jako jsou kyslík, síra, kyseliny, které jsou obsaženy v

potravě nebo vznikající jejím rozkladem. Na zhotovení konstrukcí náhrad se většinou

využívají takové slitiny, které jsou vůči chemické korozi odolné. Ale i tyto slitiny mohou v

ústech korozi podléhat, a to elektrochemickými pochody, které urychlují působení korozních

činidel. Jde o elektrochemickou korozi kovů. Z čistých kovů, které se využívají v protetice

jsou odolné pouze platina a zlato.

V ústech vznikají galvanické proudy. Ty jsou nepatrné, ale přesto mohou vést k

porušení struktury slitiny. To se projevuje zabarvením jejího povrchu. U některých pacientů

se v případě galvanických proudů může vyskytnout chronické dráždění. Mezi projevy patří

kovová pachuť, pálení jazyka, záněty sliznic a neuralgické bolesti. Většinou se jedná o potíže

dočasné, například u amalgámových výplní, kdy se v ústech nachází i zlaté korunky. Potíže

zmizí po tom, co se povrch amalgámové výplně pokryje oxidy a sulfidy. U slitin zlatých,

zlatopaládiových a zlatoplatinových se tyto jevy objeví jen ve formě zabarvení, jelikož jsou

vůči korozi odolné. Při zhotovování náhrad je důležité se vyhýbat kombinaci kovů, které mají

velký potenciální rozdíl. Tím jsou například zlaté slitiny a ocel. Případy, kdy dochází k

elektrochemické korozi jsou například, když pro spojení kovů je použita pájka. Složení kovů

se pak vždy velmi liší. Korozní článek vzniká i mezi zrny ve slitině krystalizující. Tzv.

spárová koroze vzniká v mezerách mezi kovem a ostatními materiály nebo ve spárách

samotných kovových konstrukcí.

Z hlavních podmínek biokompatibility kovů a jejich slitin je jejich odolnost proti

korozi. Pokud se při korozi uvolňují do ústní dutiny nebo do dalších orgánů ionty z jejich

složek, můžou působit toxicky.

9.2 Plastické hmoty

Plastické hmoty v zubním lékařství se dělí na dva typy a to přírodní nebo syntetické

polymery. Primárně se využívají ke zhotovování náhrad v protetice, snímání otisků, přípravě

modelů nebo mají další speciální využití. Jako každý jiný materiál musí dodržet řadu podmínek.

Plastické hmoty musí být dostatečně mechanicky odolné, pevné a tvarově stálé. Fyzikální a

chemické vlastnosti těchto hmot musí být vhodné pro zpracování v zubním lékařství. Musí dobře

přilnout ke kovům, ostatním plastickým hmotám, popřípadě hmotám keramickým. Musí mít

19

jednoduché zpracování, lehkou opracovatelnost a také nízkou hustotu. Je potřeba dostatečná

odolnost vůči korozi, nesmí být rozpustné a se zápachem. Okolní živá tkáň by neměla být

hmotou drážděna a její nasákavost musí být nízká. Kvůli estetice je potřeba zachování barvy a

lesku.

Umělé, jinak také syntetické pryskyřice se dělí na teplem a samovolně polymerující

pryskyřice. Epoxidové pryskyřice jsou dvousložkové teplem polymerující pryskyřice. Jejich

adheze je výrazná, proto se využívají hlavně jako lepidla. Jejich objemové změny jsou malé, ale

ve vodě bobtnají a jsou toxické. Proces výroby protéz je opravdu obtížný, jejich barva je nestálá

a pryskyřičné zuby v bazi špatně drží. Na druhou stranu je jejich stálost, pevnost a nízký podíl

smrštění lepší než u metakrylátů.

Dobře tekoucí, odolné, jen nepatrně nasakující pryskyřice mají název polystyrenové.

Jejich nevýhodou jsou nedostatečné mechanické vlastnosti. Polykarbonátové pryskyřice mají

dobrou mechanickou odolnost, dobré mechanické vlastnosti, jsou odolné vůči nárazu a mají

výraznou elasticitu. Jejich odolnost vůči vodě je však menší. Prefabrykované zuby v bazi drží

špatně, nespojují se a v podstatě se běžné pryskyřičné zuby, kvůli vysoké teplotě vstřikované

hmoty, nedají použít. Jako alternativa se požívají keramické zuby, u nichž však díky odlišné

tepelné roztažnosti vznikají v pryskyřici praskliny. Pokud dojde k přehřátí, na které jsou

polykarbonáty citlivé, začnou se rozkládat a zabarvovat.

Polymetylmetakrylátová pryskyřice se využívá velmi často a je základem prakticky pro

všechny náhrady zhotovené z dentálních polymerů.

9.3 Dentální keramika

Keramické hmoty patří mezi hlavní estetické materiály používané ve stomatologii. Kvůli

své pevnosti, estetice a biokompatibilitě patří mezi nejvíce využívané materiály. Zhotovují se

z nich fixní náhrady jako korunky, můstky a další. Dají se však využít i ve snímatelné protetice

jako keramické prefabrikované zuby do snímatelných náhrad. Jediným problémem u

keramických hmot je jejich tvrdost. Může docházet k abrazi antagonálních zubů nebo

k nepřiměřenému tlaku na závěsný aparát ošetřeného nebo protilehlého zubu.

20

9.4 Dentální cement

Dentální cementy v zubním lékařství slouží přednostně k lepení fixních prací na

obroušené a upravené pahýly zubů a také jako elektricky a tepelně izolační materiály. Většina

cementů nemá vůbec žádnou adhezi vůči sklovině, dentinu a dalším tvrdým zubním tkáním.

Jejich retence je způsobena hlavně schopností cementů zatékat do nepravidelností na povrchu

náhrad a povrchu obroušených pahýlů. Jedinou výjimkou jsou cementy modifikované.

Složení cementů způsobuje, že i po ztuhnutí jsou velmi kyselé. Tato kyselost v mnoha

případech má tendenci dráždit pulpu. Dentální cementy, nebo jejich většina má ještě celkem

dlouhou dobu po jejich ztuhnutí větší či menší rozpustnost ve slinách. To způsobuje, že se okolí

okrajů místa, kde je cement uložen, smývají. Proto mohou vznikat nežádoucí mezery mezi

okrajem náhrady a samotného zubu a umožnit tak vnikání bakterií do volného prostoru. Dentální

cementy mohou být v některých případech toxické. Jejich toxicita se však dá snížit pomocí

ochranné vrstvy hydroxidu vápenatého. Rozdělujeme tři druhy dentálních cementů, a to

zinkoxidfosfátový cement, modifikované zinkoxidové cementy a cementy silikátové.

Prášek zinkoxidfosfátového cementu se skládá z oxidů a modifikátorů. Jejich tekutiny

obsahují kyselinu fosforečnou, fosforečnan zinečnatý a hlinitý. Množství kombinace tekutiny a

prášku musí být dodržována podle pokynů výrobce. Pokud není možnost substance zvážit, a

proto dodržet správný poměr, je potřeba cement namíchat cement spíše hustý než řídký, což

zapříčiní rychlejší tuhnutí, ale o to větší pevnost konečného produktu. Pokud je směs řidší po

ztuhnutí je méně pevná, více rozpustná ve slinách a její kyselost po ztuhnutí způsobuje větší

dráždění. Ve správném poměru by reakce tuhnutí měla probíhat s optimální rychlostí. Pokud

cement z ovzduší pohlcuje vodní páru nebo se naopak do vzduchu odpařuje může dojít k

nežádoucím změnám ve struktuře a kvalitě cementu. Při míchání se musí sypat prášek do

tekutiny a těsto se míchá na chlazeném třecím sklíčku. Pokud je potřeba zpomalit tuhnutí směsi,

prášek sypeme postupně v malém množství do tekutiny. První dávka prášku způsobí vzestup pH,

které se tuhnutím zpětně zvyšuje a také zapřičiňuje nízkou reaktivitu dalších dávek prášku.

Mezi modifikované zinkoxidové cementy patří cement zinkoxideugenolový a

karboxylátový. U těchto cementů se neobjevuje v podstatě žádná zbytková kyselost jako u

ostatních cementů. Kromě toho obsahují oxid mědi, stříbrné soli a různé sloučeniny, které, jak se

předpokládá, dodávají cementu antiseptické vlastnosti. Složky zinkoxideugenolového cementu,

jako jsou hřebíčkový olej a eugenol, jsou dlouhodobě známy jako prostředky na utlumení bolesti

zubů. Jejich nevýhodou je nedostatečná pevnost na rozdíl od ostatních cementů. Pevnost se dá

zvýšit přidáním zpevňujících přísad, jako jsou například křemelina nebo polystyren. U některých

21

pacientů se může na eugenolové hmoty obsažené v tomto cementu vyskytnout alergie.

Polykarboxylátový cement je první, který má vůči tvrdým zubním tkáním trvalou adhezi.

Používá se především k upevnění fixních náhrad zhotovených z neušlechtilých kovů. Dodává se

ve formě prášku a tekutiny a v podstatě není vůbec toxický. Po ztuhnutí je pro bakterie zubního

kazu nepropustný.

Silikátové cementy nemají žádné adhezivní vlastnosti. Mezi jeho přednosti se však řadí

jeho průsvitnost, lesk a barva. Proto se využívají hlavně k estetickým pracím. Vzhledem jsou

neoddělitelné od vlastní skloviny, proto se jimi překrývají a chrání zbývající tvrdé zubní tkáně.

Osahují fluorid, proto zabraňují tvorbě a obnově zubního kazu. Nehodí se však na místa, kde by

byly vystaveny mastikačnímu tlaku.

Nástupcem silikátových cementů jsou cementy skloinomerní. Jsou to adhezivní

transparentní cementy o kombinaci skleněného prášku s ionomérem. Do tekutiny se přidává

kyselina vinná pro lepší zpracovatelnost a stabilitu výsledné hmoty. Skloinomerní cementy jsou

méně pevné než sklovina nebo zubovina, ale jejich vlastnosti jsou v mnoha ohledech podobné.

Jejich hlavní indikací jsou oprava cervikálních lézí rozšiřující se až k dentinu dřeně, ošetření

kazů ve frontálním úseku chrupu a připevnění fixních náhrad na pahýly zubů. Jeho použitelnost

závisí na jeho biologických vlastnostech, adhezi, malé rozpustnosti, antikariézního účinku a

dobré pevnosti. Oproti tomu jako ostatní cementy má špatné mechanické vlastnosti a jeho

pevnost přesto není dostatečná. Pokud nejsou dostatečně podepřeny vlastní zubní hmotou,

neměly by být vystaveny mastikačnímu tlaku.

10 Plán protetického ošetření

Hned při plánování protetického ošetření chrupu pacienta se může stát řada chyb. Ze

začátku je potřeba pacienta poznat a vybrat ideální náhradu individuálně podle jeho situace v

ústech, jeho osobních návyků nebo třeba zlozvyků. Je samozřejmé, že pacientovi, který trpí

například bruxismem a jeho zuby jsou i jen částečně abradovány, nemůže zubní technik zhotovit

korunku, můstek nebo jiný druh náhrady s výraznou modelací hrbolků. Nastane-li tato situace a

pacientovi s bruxismem se v ústech objeví perfektně vymodelovaná korunka s ostrými hrbolky,

nejen že může negativně ovlivnit artikulaci, ale ve výsledku i funkci temporomandibuláního

kloubu. Výrazná modelace může u pacienta s bruxismem způsobovat diskomfort, artikulační

překážky, nebo vypadávání náhrady během žvýkání.

22

11 Alergie

Alergie jako taková je nepřiměřená reakce imunitního systému na látky, které se běžně

vyskytují v našem prostředí. Nesprávnou aktivaci alergenu způsobuje imunoglobulin E, který

vyvolávají patologickou imunitní reakci. Projevy alergických reakcí jsou široké, od rýmy po

anafylaktický šok. Nejhorší případy alergií mohou skončit smrtí. Alergická reakce závisí na

množství látky způsobující tuto reakci. V dutině ústní však oproti kůži není množství těchto látek

důležitý. Na povrchu sliznice v ústech se nachází ochranný tukový film, kde se alergen ze

začátku pouze ukládá a nereaguje se sliznicí. Alergeny jsou v dutině ústní přítomné kratší dobu

kvůli resorbci. Pomocí slin se alergeny ředí a jsou z úst odplaveny, proto se alergie v dutině ústní

těžce určuje. V případě alergie je složité odlišit reakci od chemického dráždění. Tato záměna se

dá pozorovat v případě chemického dráždění pomocí niklu nebo chromu.

11.1 Alergie na kovy

Alergie na kovy se projevují perorálně na povrchu kůže obličeje. Mezi projevy patří

zarudnutí, puchýřky, vřídky nebo ekzém. Kovy, které se uvolňují ze zubních výplní a náhrad

mohou spouštět jak alergické reakce, tak reakce toxické. V dnešní době jsou dentální slitiny

vyráběny tak, aby k těmto reakcím docházelo pouze v minimu případů.

V případě implantace, kdy se implantáty vyrábí z titanu, se alergie téměř nevyskytují.

Přesto počet alergií na titan vzrůstá a snahou je tento materiál nahradit keramickou hmotou.

Při zhotovování amalgámových výplní se o alergie jedná jen v ojedinělých případech.

Alergie v dutině ústní na kovy je následována produkcí tkáňových cytokinů a zvýšení úrovně

oxidačního stresu. Poté může dojít přes degeneraci tkání a orgánů až k autoimunitním a

demyelizačním onemocněním.

Na nesnášenlivost kovů v dutině ústní se používá tzv. Melisa test. Tento test je na bázi

testování proliferace imunitního systému, který prokazuje reakci na systému na příslušný kov.

Snížená biologická snášenlivost spojená obvykle s uvolňováním iontů z povrchu materiálu do

sliny a do okolních tkání. Nejvýhodnější, co se týče nejen alergií, ale i dalších okolností, jsou

vysokoprocentní slitiny ušlechtilých kovů jako například zlato nebo platina. Slitiny obecných

kovů jako chromkobalt, chromnikl nebo nerezavějící ocel uvolňující ionty ve větší míře než

slitiny ušlechtilých kovů. Jejich kompatibilita je na hranici tolerance. Jediným řešením je

odstranění inkompatibilních materiálů a nahradit je například keramickou hmotou. Nejčastější

23

alergie se objevují u slitin niklu, chromu, kobaltu a paladia. Dříve se zhotovovali kořenové

nástavby z koldanu s obsahem stříbra, které zbarvovali marginální gingivu do modra. Jejich

výroba se kvůli estetice zcela ukončila. Pokud se v ústech propojí dva různé druhy kovových

slitin, mohou způsobovat galvanické proudy, které produkují elektrické napětí. Vzniklé ionty

kovů jsou vysoce afinní k nervové a pojivové tkáni a imunitnímu systému.

11.2 Alergie na pryskyřičné hmoty

Alergie na pryskyřice způsobují látky polymetyl-metakrylát nebo dimetakrylát, které jsou

v nich obsaženy. Imunitní reakce na polymery v dutině ústní ve většině případů způsobují

nepolymerovaná nebo nedostatečně zpolymerovaná hmota, osahující monomer. Ten se

postupným namáčením z náhrady vyluhuje. I při správném zhotovení náhrady se alergie na

monomer mohou objevovat u citlivých pacientů. Řešením těchto problémů může být zhotovení

náhrad z termoplastů, které monomer neobsahují. Mezi ně patří výrobky Deflex, Flexite a Vertex

thermosens.

1. Částečná snímatelná náhrada v dolní čelisti zhotovená z Deflexu

11.3 Alergie na keramické hmoty

Nejpříznivější biologické vlastnosti mají dentální keramické hmoty. Ty mají velmi nízký

toxický vliv na okolní tkáně a alergické reakce se v podtatě nevyskytují. Keramické hmoty na

bázi oxidu zirkoničitého, hlinitého a keramika živcová v dnešní době nahrazují kovové slitiny,

kompozitní plasty a materiály na bázi polymerů.

24

12 Foetor ex ore

Foetor ex ore, jinak taky halitosis znamená výrazný zápach z úst. Na vniku zápachu z úst

se podílí spousta různých příčin. Jeho příčiny se dělí na extraorální a intraorální. Mezi

extraorální změny patří patologické změny v nosních dutinách, nosohltanu, plicích nebo třeba

trávicím systému. Další příčinou můžou být celkové onemocnění organismu.

Halitosis má jen intraorální příčiny. Jedná se o bakteriální rozpad organických látek

v dutině ústní. Při tomto rozpadu vznikají těkavé sloučeniny síry, které způsobují nepříjemný

zápach. Mezi intraorální příčiny vzniku zápachu z úst patří například nedostatečná hygiena,

povlaky na zubech, zubní kazy, záněty nebo onemocnění sliznic a zbytky potravin pod protézou

nebo na jejím povrchu. Léčba tohoto problému závisí hlavně na odstranění potíží, které zápach

z úst způsobují. Dalším krokem léčby je podání dezodoračních nebo antiseptických prostředků.

25

13 Onemocnění v dutině ústní

13.1 Tvrdé zubní tkáně a kosti

13.1.1 Atrofie alveolární kosti

Atrofie alveolu je postupný úbytek paradontálních tkání, hlavně co se týče ztráty

alveolární kosti. K atrofii může docházet jak u ozubených čelistí, tak u čelistí bezzubých. Nijak

však nesouvisí se zánětem kosti nebo okolních tkání. Dělí se na atrofii koncentrickou a

excentrickou. Probíhá-li atrofie koncentricky, znamená to, že horní čelist ubývá směrem

vestibulárním. Naopak při excentrické atrofii dolní čelisti ubývá alveolární kost orálním směrem.

Po extrémně dlouhé době, kdy se zubní náhrada používá může docházet až k obrácenému

postavení obou čelistí. K největšímu úbytku kosti dochází hned v prvním roce používání zubní

náhrady. Zvláště pak při početných extrakcích zubů. Atrofie může dosahovat i několika

milimetrů během prvního roku. V době po prvním roce je rozsah atrofie individuálně rozdílná.

Během dalších tří let se retence náhrad snižuje.

2. Atrofie alveolu u mandibuly

26

13.1.2 Periimplantitis

Periimplantitis je definována jako progresivní ztráta kosti v přímém kontaktu

s implantátem a v jeho okolí a je doprovázena zánětlivými změnami na měkkých tkání.

Oseointegrované implantáty jsou velmi úspěšně používány samostatně nebo i ve

složitějších fixních náhradách jako umělé pilíře a mohou se těšit vysoké úspěšnosti. Navzdory

tomu se najdou výjimky a implantáty v některých případech selhávají. Při těchto selhání dochází

k patologickým změnám přímo v okolí implantátu. Tyto změny dělíme do dvou kategorií. V

prvním případě jde o zánětlivý proces postihující jen marginální sliznici. Ten se nazývá peri-

implant mucositis.

V druhém případě přechází zánět až na kost. Jedná se tedy o již zmíněné periimplantitis.

Přesto, že tvrdé i měkké tkáně oseointegrovaného implantátu jsou v jistých bodech podobné se

závěsným aparátem zdravého zubu, existují i znaky zcela rozdílné. Kolagenní vlákna v tomto

případě nejsou fixována jak k impantátu tak ani ke kosti. Dochází k tomu, že implantát není jako

zub dostatečně flexibilní při skusu. Marginální sliznice v okolí zubu je nedostatečně

vaskularizovaná a to proti přirozenému gingivo-dentálnímu uzávěru negativně ovlivňuje její

schopnost se bránit. Nejvýznamnější faktory ovlivňující resorbci kosti v místě implantátu jsou

biomechanické síly přetěžující implantát a bakteriální infekce. Periimplantitida může být

vyvolána plakem na povrchu implantátu, který se výrazně neliší od zubního plaku. Mikrobiální

osídlení přirozených zubů a implantátů jsou si výrazně podobné. Mikroflóra v místech při a po

implantaci výrazně ovlivňuje mikroflóru implantátu, proto nejsou výrazné rozdíly v morfologii

bakterií jak u zubů, tak u implantátů.

K dalším příčinám ztráty kosti patří biomechanické přetížení. Při přetížení, které může

vést až k mikrofrakturám na rozhraní kosti a implantátu dochází k poruše oseintegrace. Mezi

příčiny přetížení patří nedostatečná plocha implantátu ve styku s kostí, jeho zavedení do

nekvalitní nebo do nedostatečně objemné kosti, pokud je lokalizace nebo jejich počet nevhodný

pro ideální přenos oseálního žvýkacího tlaku, přítomnost parafunkce a suprakonstrukce na

implantát nedosedá precizně nebo obsahuje volné členy.

Další negativní účinky může způsobovat samotný povrch a tvar implantátu. Dochází-li k

úbytku marginální kosti, jedná se přibližně o úbytek 1,5 mm kosti v průběhu prvního roku od

zavedení implantátu, poté každý rok o dalších 0,1 mm. K resorbci kosti dochází výhradně

horizontálně. Materiálem je čistý titan nebo je nahrazen slitinou titanu s hliníkem a vanadem, ta

však není tak vhodná. V některých případech může docházet k imunodeficienci. U kuřáků je

větší riziko periimplantitidy, jelikož kouř z cigaret dráždí měkké tkáně dutiny ústní, narušuje

27

funkci leukocytů a způsobuje záření cév, což zpomaluje hojení.

Příznaky tohoto onemocnění se nepříliš liší od příznaků paradontitýdy. Patří do nich

změna barvy sliznice, krvácení, hyperplazie sliznice, otok, bolest, tvorby paradontálních

chobotů, kostní destrukce, hnisavá exudace a pohyblivost až vyloučení implantátu. K vyšetření

změn v tkáních okolo implantátů se využívá paradontologická plastová kalibrovaná sonda. Ke

zjištění změny kosti je nejvhodnější rentgenologické vyšetření a u posuzovaní mikroflóry je

vhodné využití mikrobiologického monitorování.

3. Pokročilá fáze Periimplantitis

13.1.3 Nádory

13.1.3.1 Karcinom dolní čelisti

Jedná se o maligní nádor, který vzniká primárně na sliznici alveolárního výběžku nebo

přímo v čelistní kosti. V dolní čelisti se můžou objevovat metastázy z karcinomů ostatních částí

těla jako například karcinomu plic, štítné žlázy nebo mléčné žlázy. Z bezprostřední blízkosti

mohou prorůstat přímo do kosti adenokarcinomu podčelistní slinné žlázy nebo metastázy nádory

v submandibulárních uzlinách.

Karcinom alveolárního výběžku je na povrchu sliznice a jeho projevem jsou vředy nebo

květákovité útvary. Hlavní příčinou tohoto onemocnění je chronická traumatizace pomocí

28

snímatelné zubní náhrady, překusující zub v protilehlé čelisti nebo chronicky probíhající zánět

pod fixní náhradou. Lokalizace je v podstatě na jakémkoliv místě na dásňovém výběžku. Jeho

růst je v různých případech různě rychlý. Může se šířit do ústní předsíně, přes tvář, patro,

premolárovou krajinu až na ústní spodinu. Nakonec mlže infiltrovat kost a destruovat ji.

Příznakem je mírná bolestivost, která je intenzivnější v případě příjmu potravy nebo u pohybů

zubních náhrad. Začne-li nádor pomalu prorůstat do kosti navíc doprovázený zánětem, začne

bolestivost značně zesilovat. Časem může prorůst až do mandibulárního kanálu, kde je riziko, že

postihne i nervově cévní svazek. Tím může dojít k parestezii nebo dokonce anestezii v oblasti

brady a dolního rtu. Následující fází je centrální karcinom v dolní čelisti. Tento nádor je velmi

vzácný.

Příznakem je nepříjemná vystřelující bolest. Tu pacient cítí podél nervus alveolaris

inferior, která vstupuje do okolních tkání. V pokročilém stádiu se začínají viklat zuby a

v blízkosti postiženého kvadrantu dochází k jejich ztrátě. Nádor po krátké době prorůstá skrz

okolní tkáně. Nádory v dolní čelisti velmi často metastazují, a to především do lymfatických

uzlin. V některých případech se přítomnost metastáz projevuje patologickou zlomeninou. Léčba

těchto nádorů je zpravidla komplexní. Hlavní součástí léčby je chirurgický výkon. Na podporu

chirurgického výkonu se využívá chemoterapie s radioterapií.

13.2 Měkké tkáně v dutině ústní

13.2.1 Protetická stomatitida

Protetická stomatitida je jedna z nejčastějších lézí v dutině ústní objevující se u pacientů

nosících celkovou nebo částečnou snímatelnou náhradu. Je to zánětlivé onemocnění, které se

objevuje na sliznici dutiny ústní. Jedná se o chronickou infekci způsobenou bakterií z rodu

Kandida, to konkrétně Candida albicans.

Mimo samotné Candida albicans může protetická stomatitidě dopomoci další faktory.

Mezi ně patří špatná hygiena jak dutiny ústní, tak snímatelné zubní náhrady, nošení náhrad

nepřetržitě i přes noc, pokud dojde k bakteriální nebo kvasinkové kontaminaci a špatně

dosedající náhrada. Snímatelná náhrada dokáže omezit možnost slinění, což může též ovlivnit

vznik protetické stomatitidy. Dalšímu vývoji protetická stomatitidy může napomoci porucha

imunity, diabetes, kortikosteroidy, zhoubný nádor, dlouhodobé používání antibiotik, alkohol

29

strava nebo třeba úraz. Všechny tyto faktory dokáží zvýšit kolonizaci Candidou albicans jak na

náhradě, tak povrch sliznice v dutině ústní.

Podle Newtonovy klasifikace se zařazuje do tří typů. Prvním typem jsou jen hyperémické

léze, popřípadě jednoduchý zánět. Rozptýlený erytém, generalizovaný zánět určují druhý typ a

při třetím typu je pozorována zánětlivá papilární hyperplazie. Do léčby protetické stomatitidy

patří hlavně hygiena orální a též hygienická péče o zubní náhradu. Jako další se musí dbát o

odstranění faktorů, které napomáhají vzniku infekce, jako je špatný dosed náhrady, její příliš

časté používání a další z jichž vyjmenovaných. Nesedí-li náhrada dostatečně dobře, musí se

vyrobit nová. Pokud infekce recidivuje, dojde u pacienta buď chirurgickému zákroku, který

infekci odstraní. Podle typu infekce se provádí operace skalpelem pomocí elektrochirurgie nebo

kryochirurgie. K novým způsobům léčby patří ošetření pomocí diodového laseru. V případě, že

je chirurgický zákrok v některém případě kontraindikován, nasadí se systémová antimykotika.

13.2.2 Povrchová kandidóza

Jedním z podpůrných faktorů při povrchové kandidóze je nošení zubních náhrad.

Kandidóza, latinsky candidosis, je infekce způsobená kvasinkami. Kandidóza je nejčastější

mykóza, která má řadu rozmanitých klinických obrazů s různým stupněm klinické závažnosti.

Jejím původcem je Kandida. Je to houba, která je v normálním případě nepostradatelná součást

lidského organismu. V těle zdravého člověka je kandida v rovnováze s ostatními organismy

například na kůži, sliznici dutiny ústní, v horních cestách dýchacích a dalších. Klinická forma

objevující se u lidí se zubní náhradou je atrofická forma této kvasinkové infekce. Může být buď

chronická nebo akutní. Epitel na sliznici dutiny ústní je tenký, leskne se, je pseudamembranózní

a sliznice v ústech otéká. Pacient může cítit pálení v dutině ústní. Sliznice jazyka viditelně

atrofuje a vředovatí.

13.2.3 Dekubity na ústní sliznici

Dekubity neboli otlaky se objevují v dutině ústní v důsledku chronického dráždění ústní

sliznice. Příčinou těchto dekubitů jsou nejčastěji špatně okludující náhrady zubů nebo náhrady

mající špatnou retenci. Jejich lokalizace je v rozsahu celého protézního lože, nejčastěji však

v místě okrajů náhrady. Otlaky se na sliznici začínají objevovat už po celkem krátké době nošení

30

zubní náhrady. K dalším častým nástrojům ovlivňujícím tvorbu dekubitů jsou fixní ortodontické

aparátky nebo třeba chirurgické drátěné dlahy. Dekubity ústní sliznice se projevují silnou

bolestivostí a kontraindikují další využívání zubních náhrad. Dále omezují důkladnou hygienu,

řeč a ztěžují příjem potravy. Při odstranění faktorů, jež ovlivňují vznik otlaků, se nasadí

antiseptika. Zhojení je většinou velmi rychlé.

4. Otlačeniny na ústní sliznici

13.2.4 Granuloma fissuratum

Granuloma fissuratum, jinak taky vlající hřeben vzniká stejným způsobem jako zubní

náhradou indukovaná hyperplazie. Její lokalizace je výhradně v bezzubé čelisti v oblasti

alveolárního výběžku. Objevuje se u jedinců používajících celkovou snímatelnou náhradu s

nedostatečnou retencí. Po dlouhodobém dráždění dochází k hyperplazii alveolární sliznice a

zmnožení podslizničního vaziva. Granuloma fissuratum se projevuje jako drobný, tuhý kožní

útvar na sliznici s centrální vkleslinou. Na povrchu se objeví hyperkeratóza (zvýšené rohovatění)

nebo parakeratóza (porucha rohovatění). K terapii patří vyříznutí zbytnělé sliznice a

podslizničního vaziva a samozřejmě oprava nebo znovu zhotovení zubní náhrady.

31

5. Vlající hřeben

13.2.5 Lichenoidní změny na ústní sliznici

Jedná se o chronickou změnu ústní sliznice, která vzniká na místě kontaktu sliznice a

materiálu, použitého na zhotovení zubní náhrady nebo ošetření zubu. Vznik této reakce je různý.

Může být vyvolán přecitlivělostí na kontakt, mechanickým drážděním přiléhající částí sliznice

nebo drážděním chemicko-toxickým.

Jejich lokalizace je hlavně na bukální a labiální sliznici. Objevují se jako zarudnutí,

obklopené bělavými ploškami, popřípadě i erozemi. Pacient v místě postižení cítí palčivost až

bolest. Léčba medikamenty je vždy nedostatečná. Je potřeba odstranit z úst materiál, který je

příčinou vzniku lichenoidních změn. Musí se následně nahradit materiálem s jiným chemickým

složením. U neupravené amalgámové výplně, jež způsobuje dráždění, stačí povrch upravit.

Afekce na sliznici mizí v průběhu několika týdnů a poté už nedochází k recidivám.

6. Lichenoidní změny ústní sliznice

32

13.2.6 Vazivové zbytnění dásňových výběžků

Vazivové zbytnění, jinak též fibrózní tuberozity se objevují nejčastěji v místě horních

molárů na jejich palatinální straně. Můžou se nacházet i na orálních ploškách alveolárních

výběžků u dolních molárů. Řadí se do skupiny zbytnění a vazivových uzlů. Jsou to nepravé

fibromy neboli ohraničené benigní nádory tvořené vazivovou tkání.

Vznikají při dlouhodobých zánětlivých změnách nebo při mechanickém dráždění

měkkých tkání například zubními náhradami. Existence fibrózních tuberozitů je podmíněna

přítomností zubů v dutině ústní. Mezi zbytnělou gingivou a stěnou zubu vznikne nepravý

paradontální chobot, který umožňuje kumulaci plaku ve větším množství. Při špatné ústní

hygieně dochází k plakem podmíněné gingivitidě projevující se zánětlivými změnami marginální

gingivy. Léčba je chirurgická a zbytnělá tkáň se odstraní. Může docházet i k recidivám.

7. Zbytnění sliznice kolem molárů

13.2.7 Hyperplazie indukovaná zubní náhradou

Hyperplazie ústní sliznice indukovaná zubní náhradou je častým nálezem u jedinců

vyššího věku, kteří nosí zubní náhradu snímatelnou s různým druhem konstrukce. Retence těchto

náhrad v dutině ústní je nedostatečná. Používání náhrady s malou retencí způsobuje mírné

pohyby, které dráždí sliznici přiléhající k okrajům náhrady. Tuto hyperplazii charakterizuje

zvláště bolestivost. Pokud pacient přestane náhradu na nějakou dobu používat. Dochází ke

spontánnímu hojení. Hyperplazie je lokalizována u okrajů snímatelné náhrady. Objevuje se jako

33

různě rozsáhlá a prominující slizniční duplikatura (zdvojení) krytá nezměněnou sliznicí. Tato

duplikatura má pohyblivost normální a je pohyblivá vůči spodině. Jedinou funkční terapií je

úprava zubní náhrady nebo zhotovení nové.

13.2.8 Nádory

13.2.8.1 Karcinom jazyka

Karcinom jazyka je maligní nádor, který vychází z epitelu postihující hlavně hranu

jazyka. Jedná se o nádor s velmi vážnou prognózou, hlavně díky častému metastazování. To

způsobuje regionální nebo celkové onemocnění.

Vzniká na okraji jazyka, který je chronicky traumatizován. Jazyk je traumatizován buďto

ostrým okrajem zubů nebo nesprávně zhotovenými protetickými náhradami. K podpoře vzniku

napomáhá kouření, nadměrné pití tvrdého alkoholu, přijímání horké nebo dráždivé potravy,

chemické látky nebo nedostatečná hygiena. Kromě hran jazyka se může nádor nacházet i na

kořeni jazyka, na hřbetu a na jeho spodině.

Ze začátku se projevuje jako dobře ohraničený tvrdý hrbol. Jeho růst a infiltrace je rychlá

a přechází do okolních struktur. Pacient má zduřelý jazyk, má problémy s výslovností,

s polykáním, má veliké bolesti zhoršující se s některými pohyby jazyka. Bolest vystřeluje až do

ucha a do dolní čelisti. Léčba, tak jako u karcinomu dolní čelisti, začíná chirurgickým výkonem,

pokračuje chemoterapií a radioterapií.

13.2.8.2 Karcinom dásní

U rakoviny dásní se jedná poměrně o vzácné onemocnění. Původce přispívající ke

změnám je například kouření, tvrdý alkohol, chemikálie, nevhodné návyky ve stravování,

infekce, mechanické dráždění a další. Rakovina dásní souvisí s nevhodně zhotovenými zubními

náhradami. Největším problémem jsou náhrady způsobující otlaky na protézním loži. Mezi další

rizikové faktory patří ostré hrany zubů, zraňující přilehlé tkáně nebo třeba ortodontická léčba.

Všechna tato mechanická dráždění vedou k rakovinnému bujení. Dalším rizikem může

být pravidelné vyplachování ústní vodou s obsahem alkoholu. Zhoubné nádory dásně se

nejčastěji objevují v prostoru kolem dolních premolárů a dolních i horních molárů. Tento

karcinom se projevuje v podobě vředu, narušením povrchu dásně, zarudnutím nebo hladkými,

34

rozbrázděnými bradavičnatými útvary. Po čase se tyto útvary začnou rozpadat a pacientovi silně

zapáchá z úst. Projevem může být nehojící se zubní lůžko po extrakci zubu nebo uvolňováním

fixní nebo snímatelné zubní náhrady. Růst karcinomu způsobuje, že dáseň nadzvedává část

náhrady, která přiléhá na sliznici. V některých případech rakoviny dásní nemusí dojít k včasné

diagnostice kvůli záměně se zánětlivým onemocněním. Léčba tumoru je především chirurgická.

13.2.8.3 Papilom

Papilom patří mezi benigní epitelové nádory. Vyrůstá na sliznici dutiny ústní. Je to bělavě

růžový výrustek, měkký, plošného nebo kulovitého tvaru a jeho povrch je členitý. Nacházet se

může na tvářové sliznici, na rtech, jazyku, patrových obloucích nebo na patře. Subjektivně

papilom nezpůsobuje v podstatě žádné výraznější potíže, dokud nenaroste do většího objemu.

Poté může způsobovat ztížené mluvení a kousání nebo rozmělňování potravy. Růst je pomalý,

ale rychlost růstu se může zvýšit zánětem i opakovanou traumatizací. K traumatizaci přispívá

třeba i zubní náhrada. Většina pacientů, u kterých se papilom objevil právě byli majiteli zubní

náhrady. Pravděpodobně je původ papilomu zánětlivého charakteru. Léčba je chirurgická a je

potřeba, aby se pacient vyhnul dráždivým vlivům jako je třeba kouření, pití alkoholu, pikantnímu

jídlu nebo třeba příliš horké potravě.

35

14Závěr

Po napsání této práce jsem zjistila, jak negativně může ovlivnit práce v mém oboru

pacientovo zdraví. Nepozornost lékařů i zubních techniků může velmi závažně poškodit zdraví,

v některých případech i nenávratně.

Materiály použité k výrobě zubních náhrad je potřeba perfektně zpracovat a zubní

náhrady precizně zhotovit pro prevenci těchto nesnází. Při zpracování jednotlivých témat jsem se

zaměřila hlavně na negativní pohled na ně a komplikace při výrobě a zpracování. Začala jsem

obecným rozdělením náhrad podle různých parametrů, se zmínkou komplikací u jednotlivých

druhů. Další části jsou alergie na materiály používané ve stomatologii a stomatologické

protetice.

Absolventskou práci jsem zpracovávala s pomocí webových stránek a různých literárních

zdrojů. V některých případech jsem využila i cenných rad některých profesorů a zubních

techniků, abych informace doplnila.

S vybraným tématem jsem velmi spokojena, jelikož je jeho obsah velmi zajímavý a pro

můj obor a budoucí zaměstnání přínosný. Ve své absolventské práci jsem však ani zdaleka

nemohla obsáhnout vše, co téma 'Negativní vliv zubních náhrad na zdraví pacienta' může

nabídnout z důvodu jeho rozmanitosti. Proto jsem vybrala obecnější informace, které podle mě

téma dostatečně obsáhnou.

36

15Seznam obrázků

1. Částečná snímatelná náhrada v dolní čelisti zhotovená z Deflexu....................................................24

2. Atrofie alveolu u mandibuly.............................................................................................................26

3. Pokročilá fáze Periimplantitis...........................................................................................................28

4. Otlačeniny na ústní sliznici...............................................................................................................31

5. Vlající hřeben....................................................................................................................................32

6. Lichenoidní změny ústní sliznice.......................................................................................................32

7. Zbytnění sliznice kolem molárů........................................................................................................33

37

16Literární zdroje

MAZÁNEK, Jiří. Zubní lékařství. Propedeutika. 1. vydání. Praha: Grada publishing, a.s., 2014.

576 + 28 s. ISBN 978-80-247-3534-4

VALENTOVÁ, Kateřina. Chemické vlastnosti dentálních materiálů. 1. vydání. Olomouc:

Univerzita Palackého v Olomouci. 2006. 72 s. ISBN 80-244-1308-6

KOŤOVÁ, Magdalena. Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře. 1. vydání. Praha:

Grada Publishing, a.s. 2006. 116 s. ISBN 80-247-1305-5

ŠIMŮNEK, Antonín a kol. Dentální implantologie. 1. vydání. Hradec Králové: NUCLEUS,

2001. 192 s. ISBN 80-86225-15-1

MATOUKOVÁ, Ivanka. Nemocniční nákazy ve stomatologii. 1. vydání. Olomouc:

Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 70 s. ISBN 80-244-1117-2

ZOUHAROVÁ, Zuzana. Zdravý úsměv. Péče o zuby a dásně. 1. vydání. Brno: ERA group

spol. s.r.o., 2008. 127 s. ISBN 978-80-7366-124-3

STRUB, J. R., KERN, M., TÜRP, J. C., WITKOWSKI, S., HEYDECKE, G., WOLFART, S.

Přel. K. Kadlečková, P. Kalvoda, J. Procházková, J. Přikrylová. Protetika I. 4. přepracované a

rozšířené vydání. 1. české vydání. Praha: Grada publishing, a.s. 2015. 360 s. ISBN 978-80-

247-5260-0

38

17Internetové zdroje

http://www.stomateam.cz/cz/vyroba-celkove-snimatelne-nahrady-kotvene-na-implantatech/

http://www.perioexpertise.com/en/peri-implantitis

http://www.nechcikazy.cz/problemy-se-snimatelnou-nahradou

https://cs.wikibooks.org/wiki/Kovy_ve_stomatologick%C3%A9_protetice

https://cs.wikipedia.org/wiki/Alergie https://www.nazuby.cz/dentalni-slitiny-kovu

https://www.nazuby.cz/plasty-ve-stomatologii https://www.praktickelekarenstvi.cz/artkey/lek-

201501-0003_Orofaryngealni_kandidoza.php

http://www1.fs.cvut.cz/stretech/2016/sbornik_2016/a-CD-

stretech2016/bene%C5%A1ov_ry%C4%8Dlov%C3%A1-zuby-dokumentace.pdf

https://www.wikiskripta.eu/w/Fibr%C3%B3zn%C3%AD_hyperpl%C3%A1zie_gingivy

https://www.wikiskripta.eu/w/Keramick%C3%A9_materi%C3%A1ly_v_protetice

http://lekarske.slovniky.cz/pojem/anemizace

39