· web viewword （様式4- 5） 維持管理・運営に関する提案 － a4縦 4 － word...
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小城市学校給食センター（仮称）改築事業
様式集
令和３年３月 19日
小 城 市
目 次１ 参加表明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
（様式 1- 1） 参加表明書（様式 1- 2） グループ構成員表（様式 1- 3） 委任状（様式 1- 4） 参加表明書添付書類提出確認書（様式 1- 5） 設計業務を行う者の参加資格要件に関する書類（様式 1- 6） 工事監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類（様式 1- 7） 建設工事を行う者の参加資格要件に関する書類（様式 1- 8） 運営業務を行う者の参加資格要件に関する書類（様式 1- 9） 設計企業の業務実績（様式 1-10） 工事監理企業の業務実績（様式 1-11） 建設企業の業務実績（様式 1-12） 調理機器調達・搬入設置業務に当たる企業の業務実績（様式 1-13） 維持管理企業の業務実績（様式 1-14） 運営企業の業務実績（様式 1-15） 配置予定技術者の資格・実績（設計企業）（様式 1-16） 配置予定技術者の資格・実績（工事監理企業）（様式 1-17） 配置予定技術者の資格・実績（建設企業：特定 JV 代表企業）（様式 1-18） 配置予定技術者の資格・実績（調理設備企業）（様式 1-19） 建設工事を行う者（特定 JV）の出資比率（様式 1-20） 食品衛生法に規定する罰則の適用及び学校給食施設における食品衛生法に
規定する営業禁止又は停止の処分に関する確認書
２ その他関係書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23（様式 2- 1） 参加辞退届（様式 2- 2） 構成員等変更承諾書
３ 提案書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26（様式 3- 1） 提案書類提出書（様式 3- 2） 見積書（様式 3- 3） 見積価格計算書
４ 提案書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30（様式 4- 1） 地域貢献に関する提案（様式 4- 2） 事業計画に関する提案（様式 4- 3） 設計・工事監理・建設に関する提案（様式 4- 4） 調理設備・開業準備に関する提案（様式 4- 5） 維持管理・運営に関する提案（様式 4- 6） その他独自提案
５ 図面集 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 37（様式 5- 1） 設計概要（仕上げ表含む）（様式 5- 2） パース（様式 5- 3） 配置図（様式 5- 4） 平面図（様式 5- 5） 立面図（様式 5- 6） 断面図（様式 5- 7） 衛生区分図（様式 5- 8） 設備計画図（様式 5- 9） 調理設備計画図
（様式 5-10） 事務備品一覧表（様式 5-11） 調理設備一覧表（様式 5-12） 調理備品一覧表
提出書類一覧
様式 書類名参加表明
提案 規格 枚数 押印電子ﾃﾞｰﾀ 提出
形式
参加
表明
（様式 1- 1） 参加表明書 ○ － A4 縦 1 ○ －
（様式 1- 2） グループ員構成表 ○ － A4 縦 適宜 ○ －
（様式 1- 3） 委任状 ○ － A4 縦 適宜 ○ －
（様式 1- 4） 参加表明書添付書類提出確認書 ○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1- 5）設計業務を行う者の参加資格要件に
関する書類○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1- 6）工事監理業務を行う者の参加資格要
件に関する書類○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1- 7）建設工事を行う者の参加資格要件に
関する書類○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1- 8）運営業務を行う者の参加資格要件に
関する書類○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1- 9） 設計企業の業務実績 ○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-10） 工事監理企業の業務実績 ○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-11） 建設企業の業務実績 ○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-12）調理機器調達・搬入設置業務に当た
る企業の業務実績○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-13） 維持管理企業の業務実績 ○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-14） 運営企業の業務実績 ○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-15）配置予定技術者の資格・実績（設計
企業）○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-16）配置予定技術者の資格・実績（工事
監理企業）○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-17） 配置予定技術者の資格・実績（建設
企業：特定 JV 代表企業）
○ － A4 縦 適宜 － －
提出書類一覧
様式 書類名参加表明
提案 規格 枚数 押印電子ﾃﾞｰﾀ 提出
形式
（様式 1-18）配置予定技術者の資格・実績（調理
設備企業）○ － A4 縦 適宜 － －
（様式 1-19）建設工事を行う者（特定 JV）の出資
比率○ － A4 縦 1 － －
（様式 1-20）
食品衛生法に規定する罰則の適用及
び学校給食施設における食品衛生法
に規定する営業禁止又は停止の処分
に関する確認書
○ － A4 縦 1 ○ －
そ の
他関係
書類
（様式 3- 1） 参加辞退届 － － A4 縦 1 ○ －
（様式 3- 2） 構成員等変更承諾書 － － A4 縦 1 ○ －
提案
書類
（様式 3- 1） 提案書類提出書 － ○ A4 縦 1 ○ －
（様式 3- 2） 見積書 － ○ A4 縦 1 ○ －
（様式 3- 3） 見積価格計算書 － ○ A4 縦 1 － －
提案書
（様式 4- 1） 地域貢献に関する提案 － ○ A4 縦 2 － ○Wor
d
（様式 4- 2） 事業計画に関する提案 － ○ A4 縦 3 － ○Wor
d
（様式 4- 3） 設計・工事監理・建設に関する提案 － ○ A4 縦 3 － ○Wor
d
（様式 4- 4） 調理設備・開業準備に関する提案 － ○ A4 縦 3 － ○Wor
d
（様式 4- 5） 維持管理・運営に関する提案 － ○ A4 縦 4 － ○Wor
d
（様式 4- 6） その他独自提案 － ○ A4 縦 1 － ○Wor
d
図面集 （様式 5- 1） 設計概要（仕上げ表含む） － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
提出書類一覧
様式 書類名参加表明
提案 規格 枚数 押印電子ﾃﾞｰﾀ 提出
形式
（様式 5- 2） パース － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 3） 配置図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 4） 平面図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 5） 立面図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 6） 断面図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 7） 衛生区分図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 8） 設備計画図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5- 9） 調理設備計画図 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5-10） 事務備品一覧表 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5-11） 調理設備一覧表 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
（様式 5-12） 調理備品一覧表 － ○ A3 横 適宜 － ○PD
F
※ 様式内に記入する文字サイズは 10.5 ポイント以上とする。※ 提出形式が Word となっているものについて、PDF 形式での提出も可とする。
１ 参 加 表 明
1
（ 様 式 1- 1 ）
令 和 ３ 年 月 日
参 加 表 明 書
小 城 市 長 様
（ 代 表 企 業 ）
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
令 和 ３ 年 ３ 月 19 日 付 で公 告 のあった「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改 築 事
業 」 の公 募 型 プロポー ザルに参 加 することを、 グルー プ構 成 員 表 （ 様 式 1-2 ） 、 委
任 状 （ 様 式 1-3 ） 及 び 結 成 に 係 る 基 本 協 定 書 等 （ グ ル ー プ の 結 成 を 確 認 で き る も
の） を添 えて表 明 します。
なお、 どのグルー プ員 も、 他 のグルー プ員 として「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮
称 ） 改 築 事 業 」 に参 加 しないこと及 び募 集 要 項 「 Ⅱ - ２ 参 加 者 の備 えるべき参 加
資 格 要 件 」 に掲 げられている各 事 項 を満 たしていることを誓 約 します。
■ 構成員
番
号
(※１ )
役 割
(※ ２ )担 当 業 務
（ ※ ３ ）商 号 又 は名 称 所 在 地
１ 代 表 企 業
２ 構 成 員
３ 構 成 員
４ 構 成 員
※１ 通し番号を振ること（様式 1-2 グループ構成員表と整合を保つこと）。
2
※２ 代表企業、構成員の別を記入すること。※３ 設計企業、工事監理企業、建設企業、調理機器調達・搬入設置業務に当たる企業、維持管
理企業、運営企業の別を記入すること。
3
（ 様 式 1- 2 ）
グループ構成員表1 ． 代 表 企 業 担 当 業 務 [ ]住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
2 ． 構 成 員 担 当 業 務 [ ] 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
3 ． 構 成 員 担 当 業 務 [ ]住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
4 ． 構 成 員 担 当 業 務 [ ]
4
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
※ 構 成 員 の 記 入欄が不足する場合 は、 本 様 式 に準じて追加 し作成 すること。
5
（ 様 式 1- 3 ）
令 和 ３ 年 月 日
委 任 状
小 城 市 長 様
構 成 員 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
構 成 員 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
構 成 員 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
構 成 員 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
私は、下記 の企 業 をグルー プ代 表 企 業 とし、 「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ）
改 築 事 業 」 に係 る次 の権限を委 任 します。
代 表 企 業 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
委 任 事 項 １ ． 上 記 事 業 に関 する参 加 表 明 について
２ ． 上 記 事 業 に関 する辞 退 について
３ ． 上 記 事 業 に関 する提 案 について
※ 構 成 員 の記 入欄が不足する場合 は、 本 様 式 に準じて追加 し作成 すること。
6
（ 様 式 1- 4 ）
令 和 ３ 年 月 日
参 加 表 明 書 添 付 書 類 提 出 確 認 書
添付書類参加表明
提出者確認市確認
国税の納税証明 書 及 び市税の納税証明 書
※ 全ての構 成 員 の書 類 を提 出 すること。
※ 添 付 した書 類 を確 認 の上 、 参 加 者 確 認欄に○を付 して提 出 すること。
7
（ 様 式 1- 5 ）
令 和 ３ 年 月 日
設 計 業 務 を 行 う 者 の 参 加 資 格 要 件 に 関 す
る 書 類
設計業務にあたる企業名
代表企業、構成員の別
以下の要 件 を満 たすことを、 本 様 式 の後に添 付 する書 類 及 び各 様 式 により証し
ます。
要 件 添 付 する書 類
①令 和 ３ 年度・ 令 和 ４ 年度小 城 市競争入札参 加
資 格 者 名簿に登載されていること登録証の写し
②建 築士法 （昭和 25 年 法律第 202 号 ） に 基づ
く一級建 築士事 務 所 の登録を受け た 者 で あ る
こと
一級建 築士事 務 所登録を証明
する証書 の写し
③平 成 22 年 ４ 月 以降に竣工 し たドライシステ
ムの 学 校 給 食 施 設 又 は 特 定 給 食 施 設 の新築 の
設 計 実 績 （ 実 施 設 計 ） を有すること
様 式1- 9
④平 成22 年 ４ 月 以降に竣工 した延床面 積2,000㎡以 上 の 公共施 設 の新築 工 事 の 設 計 実 績 （ 基
本 設 計 又 は実 施 設 計 ） を有すること
様 式1- 9
8
（ 様 式 1- 6 ）
令 和 ３ 年 月 日
工 事 監 理 業 務 を 行 う 者 の 参 加 資 格 要 件 に
関 す る 書 類
工事監理業務にあたる企業名
代表企業、構成員の別
以下の要 件 を満 たすことを、 本 様 式 の後に添 付 する書 類 及 び各 様 式 により証し
ます。
要 件 添 付 する書 類
①令 和 ３ 年度・ 令 和 ４ 年度小 城 市競争入札参 加
資 格 者 名簿に登載されていること登録証の写し
②建 築士法 （昭和 25 年 法律第 202 号 ） に 基づ
く一級建 築士事 務 所 の登録を受け た 者 で あ る
こと
一級建 築士事 務 所登録を証明
する証書 の写し
③平 成 22 年 ４ 月 以降に竣工 し たドライシステ
ムの 学 校 給 食 施 設 又 は 特 定 給 食 施 設 の新築 工
事 の工 事 監 理 実 績 を有すること
様 式1-10
④平 成22 年 ４ 月 以降に竣工 した延床面 積2,000㎡以 上 の 公共施 設 の新築 工 事 の 工 事 監 理 実 績
を有すること
様 式1-10
9
（ 様 式 1- 7 ①）
令 和 ３ 年 月 日
建 設 工 事 を 行 う 者 の 参 加 資 格 要 件 に 関 す
る 書 類 （ 特 定 JV 代 表 企 業 ）
建設業務にあたる企業名
代表企業、構成員の別
以下の要 件 を満 たすことを、 本 様 式 の後に添 付 する書 類 及 び各 様 式 により証し
ます。
要 件 添 付 する書 類
① 令 和 ３ 年度・ 令 和 ４ 年度小 城 市競争入札参
加 資 格 者 名簿に登載されていること登録証の写し
② 建 設 業 法 （昭和 24 年 法律第 100 号 ）第３
条第１ 項 の 規 定 により、 建 築 一 式 工 事 に つ
き特 定 建 設 業 の許可 を受けた者 であること
特 定 建 設 業許可 を証明 する証
書 の写し
③ 建 設 業 法 （昭和24 年 法律第100 号 ）第27条の 23 に 規 定 す る経営 事 項審査（最新の
も の に限る 。 ） に お け る 建 築 一 式 工 事 の総
合評点（Ｐ） が 900 点以 上 で あり、かつ 、
佐賀県建 設 工 事 等 入札参 加 資 格 の審査等 に
関 す る 規 則 （昭和 28 年佐賀県規 則第 21号 ）第２条第２ 項 により建 築 一 式 工 事 Ａ級
の認 定 を受けた者 であること
左記 事 項 に関 する評価 ・ 認 定
を証明 する証書 の写し
④ 平 成 22 年 以降に 、官公庁（国、 地方公共
団体、 法人税法 別 表第一 に 掲 げ る 公共法人
（ 地方公共団体を除く。 ） 又 は 建 設 業 法 施
行 規 則第 18 条に 規 定 す る 法人） が発注し
た鉄筋コンクリー ト造、鉄骨鉄筋コンク
リー ト造又 は鉄骨造で 、延床面 積 2,000 ㎡以 上 の新築 工 事 を元請（ 特 定 JVは 、 出 資 比
率 が 30 ％以 上 の場合 の 者 に限る 。 ）
で、 建 設 実 績 を有すること
様 式1-11
⑤ 出 資 比 率 が 特 定 JV構 成 企 業中最大で あ る こ
と様 式1-19
10
11
（ 様 式 1- 7 ②）
令 和 ３ 年 月 日
建設工事を行う者の参加資格要件に関する書類（特定 JV 代表企業以外の特定 JV 構成企業）
建設業務にあたる企業名
代表企業、構成員の別
以下の要 件 を満 たすことを、 本 様 式 の後に添 付 する書 類 及 び各 様 式 により証し
ます。
要 件 添 付 する書 類
① 令 和 ３ 年度・ 令 和 ４ 年度小 城 市競争入札参
加 資 格 者 名簿に登載されていること登録証の写し
② 建 設 業 法 （昭和 24 年 法律第 100 号 ）第３
条第１ 項 の 規 定 により、 建 築 一 式 工 事 に つ
き特 定 建 設 業 の許可 を受けた者 であること
特 定 建 設 業許可 を証明 する証
書 の写し
③ 佐賀県建 設 工 事 等 入札参 加 資 格 の審査等 に
関 す る 規 則 （昭和 28 年佐賀県規 則第 21号 ）第２条第２ 項 により建 築 一 式 工 事 Ａ級
の認 定 を受けた者 であること
左記 事 項 に関 する認 定 を証明
する証書 の写し
④ 特 定 JV構 成 企 業 の 出 資 比 率 は 30 ％以 上 で
あること様 式1-19
12
（ 様 式 1- 8 ）
令 和 ３ 年 月 日
運 営 業 務 を 行 う 者 の 参 加 資 格 要 件 に 関 す
る 書 類
運営業務にあたる企業名
代表企業、構成員の別
以下の要 件 を満 たすことを、 本 様 式 の後に添 付 する書 類 及 び各 様 式 により証し
ます。
要 件 添 付 する書 類
①令 和 ３ 年度・ 令 和 ４ 年度小 城 市競争入札参 加
資 格 者 名簿に登載されていること登録証の写し
②ドライシステムの 学 校 給 食 施 設 又 は 特 定 給 食
施 設 の調 理 業 務 の実 績 を有すること様 式1-14
③平 成 27 年 ４ 月 以降に 食 品 衛 生 法 （昭和 22年 法律第 233 号 ） に 規 定 す る 罰 則 の 適 用 を受
けていないこと
様 式1-20
④平 成 27 年 ４ 月 以降に 学 校 給 食 施 設 に お い て
食 品 衛 生 法 に 規 定 す る 営 業 禁 止 又 は 停 止 の 処
分 を受けていないこと
様 式1-20
13
（ 様 式 1- 9 ）
設 計 企 業 の 業 務 実 績
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
年 月
14
千
円
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
※ 募 集 要 項 Ⅱ - ２ に示した「 設 計 業 務 を行 う者 」 の資 格 要 件 における業 務 実 績
について記載すること（ 平 成 22 年 ４ 月 以降に竣工 した延床面 積2,000 ㎡以
上 の公共施 設 の新築 工 事 の設 計 実 績 （ 基 本 設 計 又 は実 施 設 計 ） を、 1 件 以 上
記載すること。 また、 平 成 22 年 ４ 月 以降に竣工 したドライシステムの学 校
給 食 施 設 又 は特 定 給 食 施 設 の新築 の設 計 実 績 （ 実 施 設 計 ） は、 記載可能な件
数 を記載すること。 ） 。
※ 業 務 実 績 について、契約 書 の写しあるいはTECRIS に登録されている場合 は
業 務カルテの写しを添 付 すること。
15
（ 様 式 1-10）
工 事 監 理 企 業 の 業 務 実 績
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
年 月
16
千
円
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
※ 募 集 要 項 Ⅱ - ２ に示した「 工 事 監 理 業 務 を行 う者 」 の資 格 要 件 における業 務
実 績 について記載すること（ 平 成 22 年 ４ 月 以降に竣工 した延床面 積2,000㎡以 上 の公共施 設 の新築 工 事 の工 事 監 理 実 績 を、 1 件 以 上 記載すること。 ま
た、 平 成 22 年 ４ 月 以降に竣工 したドライシステムの学 校 給 食 施 設 又 は特 定
給 食 施 設 の新築 工 事 の工 事 監 理 実 績 は、 記載可能な件 数 を記載すること。 ） 。
※ 業 務 実 績 について、契約 書 の写しあるいはTECRIS に登録されている場合 は
業 務カルテの写しを添 付 すること。
17
（ 様 式 1-11）
建 設 企 業 の 業 務 実 績 （ 特 定 JV 代 表 企 業 ）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
受注形態 (JV の場合 の出 資 比 率 ) 単体 ・ ＪＶ（ ％）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
受注形態 (JV の場合 の出 資 比 率 ) 単体 ・ ＪＶ（ ％）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
受注形態 (JV の場合 の出 資 比 率 ) 単体 ・ ＪＶ（ ％）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
18
受注形態 (JV の場合 の出 資 比 率 ) 単体 ・ ＪＶ（ ％）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
受注形態 (JV の場合 の出 資 比 率 ) 単体 ・ ＪＶ（ ％）
※ 募 集 要 項 Ⅱ - ２ に示した「 建 設 工 事 を行 う者 」 の資 格 要 件 における業 務 実 績
について記載すること。
※ 業 務 実 績 について、契約 書 の写しあるいはCORINS に登録されている場合 は
業 務カルテの写しを添 付 すること。
19
（ 様 式 1-12）
調 理 機 器 調 達 ・ 搬 入 設 置 業 務 に 当 た る 企
業 の 業 務 実 績
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
20
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
※ 業 務 実 績 について、契約 書 の写し等 を添 付 すること。
※ 平 成 22 年 ４ 月 以降に公共機 関 が発注した、 4,500 食／日 以 上 の供給能力を
持 つドライシステムの学 校 給 食 センター の新築 に係 る調 理 設 備 の納入 を元請
として完了した業 務 実 績 を有する場合 は、 当該の実 績 を優先して記載するこ
と。
※ 共同企 業体方式 の構 成 員 としての実 績 は、 出 資 比 率 30 ％以 上 の場合 のもの
に限る。
21
（ 様 式 1-13）
維 持 管 理 企 業 の 業 務 実 績
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
22
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
※ 日 本国内 における、ドライシステムの学 校 給 食 施 設 及 び特 定 給 食 施 設 におい
て、4,500 食／日 以 上 の調 理 を行 った業 務 実 績 について記載すること。
※ 業 務 実 績 について、契約 書 の写し等 を添 付 すること。
23
（ 様 式 1-14）
運 営 企 業 の 業 務 実 績
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
24
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
【規模： 食】
※ 日 本国内 における、ドライシステムの学 校 給 食 施 設 及 び特 定 給 食 施 設 の調 理
業 務 の実 績 について記載すること（ 平 成 22 年 ４ 月 以降に4,500 食／日 以 上
の調 理 を行 った業 務 実 績 を有する場合 は、 当該の実 績 を優先して記載するこ
と。 ） 。
※ 業 務 実 績 について、契約 書 の写し等 を添 付 すること。
25
（ 様 式 1-15）
配 置 予 定 技 術 者 の 資 格 ・ 実 績 （ 設 計 企
業 ）
（ 設 計 業 務 の〇〇技 術 者 ）
氏 名 （フリガナ）
所 属 ・ 役職・経験年 数
資
格
一級建 築士 登録番 号 ： 登録年 月 日 ：
（ 業 務 実 績 ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
26
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
※ 管 理 技 術 者 、照査技 術 者 、 担 当 技 術 者 （ 実 施体制として提 案 する場合 ） の別
を記載すること。
※ 「 資 格証明 書 」 及 び企 業 との雇用 関 係 を確 認 する「健康保険証」 等 の写しを
添 付 すること。
※ 業 務 実 績 が複数 の場合 は、同種実 績 としてふさわしいものから順に最大３ 件
まで記載すること。
※ 業 務 実 績 について、 TECRIS に登録されている場合 は業 務カルテの写し、 そ
の他 業 務 実 績 を確 認 できる書 類 を添 付 すること。
27
（ 様 式 1-16）
配 置 予 定 技 術 者 の 資 格 ・ 実 績 （ 工 事 監 理
企 業 ）
（ 工 事 監 理 業 務 の〇〇技 術 者 ）
氏 名 （フリガナ）
所 属 ・ 役職・経験年 数
資
格
一級建 築士 登録番 号 ： 登録年 月 日 ：
（ 業 務 実 績 ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
28
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
※ 管 理 技 術 者 、 担 当 技 術 者 （ 実 施体制として提 案 する場合 ） の別 を記載するこ
と。
※ 「 資 格証明 書 」 及 び企 業 との雇用 関 係 を確 認 する「健康保険証」 等 の写しを
添 付 すること。
※ 業 務 実 績 が複数 の場合 は、同種実 績 としてふさわしいものから順に最大３ 件
まで記載すること。
※ 業 務 実 績 について、 TECRIS に登録されている場合 は業 務カルテの写し、 そ
の他 業 務 実 績 を確 認 できる書 類 を添 付 すること。
29
（ 様 式 1-17）
配 置 予 定 技 術 者 の 資 格 ・ 実 績 （ 建 設 企
業 ： 特 定 JV 代 表 企 業 ）
（ 建 設 業 務 の〇〇技 術 者 ）
氏 名 （フリガナ）
所 属 ・ 役職・経験年 数
資
格
等
一級建 築 施 工 管 理 技
士登録番 号 ： 登録年 月 日 ：
一級建 築士
監 理 技 術 者 資 格 者証
工 事種別 （ 工 事 ）
交付 番 号 ： 有効期限： 年
月 日
（ 業 務 実 績 ）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
業 務 における役 割 （ ）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
業 務 における役 割 （ ）
工 事 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
30
月 まで
工 事 内容（ 工 事種別 、 工 法 、 施 工 数量等具体的に記載のこと）
【延床面 積 ： ㎡】
業 務 における役 割 （ ）
※ 監 理 技 術 者 、 担 当 技 術 者 （ 実 施体制として提 案 する場合 ） の別 を記載するこ
と。
※ 「 資 格証明 書 」 及 び企 業 との雇用 関 係 を確 認 する「健康保険証」 等 の写しを添
付 すること。
※ 業 務 実 績 が複数 の場合 は、同種実 績 としてふさわしいものから順に最大３ 件
ま で 記載す る こ と （過去 10 年間に お け る 、官公庁が発注し た鉄筋コンク
リー ト造、鉄骨鉄筋コンクリー ト造又 は鉄骨造で、延床面 積2,000 ㎡以 上 の
新築 工 事 の施 工 実 績 を有する場合 、 当該の実 績 を優先して記載すること） 。
※ 業 務 実 績 について、 CORINS に登録されている場合 は業 務カルテの写し、 そ
の他 業 務 実 績 を確 認 できる書 類 を添 付 すること。
※ 共同企 業体方式 のその他 構 成 員 としての実 績 は、 出 資 比 率 30 ％以 上 の場合
のものに限る。
31
（ 様 式 1-18）
配 置 予 定 技 術 者 の 資 格 ・ 実 績 （ 調 理 設 備
企 業 ）
（ 調 理 機 器 調 達 ・ 搬 入 設 置 業 務 の担 当 技 術 者 ）
氏 名 （フリガナ）
所 属 ・ 役職・経験年 数
資
格
等
登録番 号 ： 登録年 月 日 ：
（ 業 務 実 績 ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
業 務 の名 称 発注機 関 契約金額 履行期間
千
円
年 月
から
年
月 まで
32
業 務 の 概 要
業 務 における役 割 （ ）
※ 「HACCP に関 する相当 の知識を有している」 ことを確 認 する資料を添 付 す
ること。
※ 実 施体制について、 担 当 技 術 者 の実 績 を提 案 する場合 は、 業 務 実 績 を確 認 で
きる書 類 を添 付 すること。
※ 業 務 実 績 が複数 の場合 は、最大３ 件 まで記載すること。
33
（ 様 式 1-19）
令 和 ３ 年 月 日
建 設 工 事 を 行 う 者 （ 特 定 JV ） の 出 資 比 率
（ 建 設 工 事 を行 う者 （ 特 定 JV） 代 表 企 業 ）
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
令 和 ３ 年 ３ 月 19 日 付 で公 告 のあった「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改
築 事 業 」への参 加 にあたり、 建 設 工 事 を行 う者 （ 特 定 JV） の出 資 比 率 を以下の
通りとすることを誓 約 します。
企 業 名 出 資 比 率
特 定 JV代 表 企 業 ％
特 定 JV代 表 企 業 以外
の
特 定 JV構 成 企 業
％
34
（ 様 式 1-20）
令 和 ３ 年 月 日
食品衛生法に規定する罰則の適用及び学校給食施設における食品衛生法に規定する営業禁止又は停止の処分
に関する確認書
小 城 市 長 様
（ 運 営 業 務 にあたる企 業 ）
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
令 和 ３ 年 ３ 月 19 日 付 で公 告 のあった「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改
築 事 業 」への参 加 にあたり、 運 営 業 務 にあたる企 業 が、 平 成 27 年 ４ 月 以降に
食 品 衛 生 法 （昭和22 年 法律第233 号 ） に規 定 する罰 則 の適 用 を受けていない
こと、並びに平 成 27 年 ４ 月 以降に学 校 給 食 施 設 において食 品 衛 生 法 に規 定 す
る営 業 禁 止 又 は停 止 の処 分 を受けていないことを誓 約 します。
35
２ . そ の 他 関 係 書 類
36
（ 様 式 2- 1 ）
令 和 年 月 日
辞 退 届
小 城 市 長 様
（ 代 表 企 業 ）
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
令 和 ３ 年 ３ 月 19 日 付 で公 告 のあった「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改
築 事 業 」 の公 募 型 プロポー ザルを辞 退 します。
37
（ 様 式 2- 2 ）
令 和 年 月 日
構 成 員 等 変 更 承 諾 書
小 城 市 長 様
（ 代 表 企 業 ）
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
令 和 ３ 年 ３ 月 19 日 付 で公 告 のあった「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改
築 事 業 」 について、 グルー プの構 成 員 又 は本 事 業 における役 割 の変 更 について
承 諾願います。
なお、 募 集 要 項 に定められた参 加 者 の備 えるべき参 加 資 格 要 件 を満 たしてい
ること、並びに本 承 諾願の記載事 項 及 び添 付 書 類 について事 実 と相違ないこと
を誓 約 します。
変 更 内
容
（ 変 更 の内容を簡潔に記 入 してください。 ）
変 更 理
由
（ 変 更 の理由を簡潔に記 入 してください。 ）
38
39
３ . 提 案 書 類
40
（ 様3- 1 ）
令 和 ３ 年 月 日
提 案 書 類 提 出 書
小 城 市 長 様
（ 代 表 企 業 ）
住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
担 当 者 氏 名
所 属
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
「 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改 築 事 業 」 の募 集 要 項 等 に基づき、 提 案
書 類 一 式 を提 出 します。 なお、 本 提 案 書 類 一 式 は、 要求水準 書 に規 定された要
求水準 と同等 又 はそれ以 上 の水準 であることを誓 約 します。
41
（ 様 式 3- 2 ）
令 和 ３ 年 月 日
見 積 書
見 積 価 格
金
額
十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
（税込）
件 名 小 城 市 学 校 給 食 センター （ 仮 称 ） 改 築 事 業
上 記金額は、標記 件 名 の事 業 を実 施 するため、 実 施 要領等 を承 諾 の上 、 提 出
する価 格 です。取引に係 る消費税及 び地方消費税の額等 を含んだ価 格 です。
小 城 市 長 様
代 表 企 業 住 所
商 号 又 は名 称
代 表 者 印
※ 金額は、消費税及び地方消費税の額を含んだ積算総額を記入すること。※ 金額は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。
42
（ 様 式 3- 3 ）
見 積 価 格 計 算 書
（単位：円）
項 目令 和 ３ 年
度令 和 ４ 年度
令 和 ５ 年
度合 計
施 設 整 備費内訳
①事前調査費 計
②設 計費 計
③工 事 監 理費 計
④建 設費 計
直 接
工 事
建 築 工 事
電 気 設 備
工 事
機械設 備
調 理 設 備
工 事
屋 外 施 設
等
共 通
費
共 通 仮 設
費
諸経費
⑤調 理 機 器 調 達費等
⑥ そ の 他 施 設 整 備 に
関 す る費用
⑦開 業 準 備支援費
⑧維 持 管 理費
⑨運 営費
合 計
※ 項 目 は必要 に応じて追加 、削除すること。
※ 各 項 目 一 式 として算 出 すること。
43
※ 消費税及 び地方消費税を含めた額を記 入 すること。
※ 合 計額は様 式 3-2 と同じ金額を記 入 すること。
44
４ ． 提 案 書
45
（ 様 式 4- 1 ）
提 案 書
（ 地 域 貢 献 に 関 す る 提 案 ）
１ 地 域経済の活性化
審査基 準 確 認 する視点 配点
①特 定ＪＶの小 城 市 内 企 業 の活用
割 合 （ 一 次下請け人が小 城 市 内
の企 業 である割 合 ）
・ 小 城 市 内 の 企 業 を 一 次
下請け人と し て活用 す
る 割 合 が具体的に示さ
れているか。
※ 割 合 に 対 す る 評 価
は 、評価 基 準 書 を 参
照。
・ 担 保 が取れ て い る も の
か（ 確 約 書や関心表 明
など） 。
3 点
5 点
②特 定ＪＶの小 城 市 内 の企 業から
の指定 資材調 達 割 合
・ 小 城 市 内 の 企 業から指
定 資材調 達 割 合 が具体
的に示されているか。
※ 割 合 に 対 す る 評 価
は 、評価 基 準 書 を 参
照すること。
・ 担 保 が取れ て い る も の
か（ 確 約 書や関心表 明
など） 。
2 点
２ 地 域雇用 の創出
審査基 準 確 認 する視点 配点
①小 城 市 内 在 住 者 の雇用 に関 する
提 案
・ 小 城 市 内 在 住 者 の雇用
に関 して具体的な提 案
があるか（採用人数 、
待遇、人材育成 等 ） 。
1 点
4 点
②維 持 管 理 ・ 運 営 業 務 に当 たる企
業 の小 城 市 内 企 業 の活用 に関 す
る提 案
・ 小 城 市 内 企 業 の活用 に
関 して具体的な提 案 が
あるか（ 企 業 数 、活用
1 点
46
場面 等 ） 。
③維 持 管 理 ・ 運 営 業 務 における障
がい者雇用
・障がい者 の雇用 に関 し
て具体的な提 案 がある
か（採用人数 、待遇、
人材育成 等 ） 。
※雇用人数 に対す る評
価 は 、評価 基 準 書 を
参照。
1 点
④既存の給 食 調 理場の調 理 員 の受
入 れ
・既存の給 食 調 理場の調
理 員 の受入 れに関 して
具体的な提 案 があるか
（採用人数 、待遇、人
材育成 等 ） 。
1 点
※ 自由様 式 として、 「 １ 地 域経済の活性化」 「 ２ 地 域雇用 の創出 」 あわせ
てＡ ４判１ 枚 （片面 印刷） とする。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
※ 提 出 の際には上 の表 を削除すること。
47
（ 様 式 4- 2 ）
提 案 書
（ 事 業 計 画 に 関 す る 提 案 ）
番
号審査基 準 確 認 する視点 配点
１
①取組方針が基 本 理念、
実 施方針及 び整 備 の方
針を正しく理解したも
のであるか
以下を踏まえた方針が示されてい
るか。
・安全で安心な給 食 提供
（ 食材調 達 、 衛 生 管 理 、アレル
ギー対応）
・ 食育対応
・ 学 校 給 食 の安定的な提供
（効率的かつ計 画的な維 持 管 理 、
業 務 の効率化）
2点
18点
②確 実 に事 業 を継続でき
る事 業 実 施体制が明 確
に示されているか・緊
急時における対応につ
いて、方針及 び体制が
明示されているか
・ 役 割や業 務 実 施体制が明 確 に示
されているか。
・緊急時に速やかな連絡体制及 び
対応方針・方策が明 確 に示され
ているか。
4点
③リスクの分 担 者 、 分 担
方法 が明示されている
か・ 事 業 計 画 に変 更 が
生じた場合 のリスク対
応について、具体的に
提 案されているか
・ 事 業 を通 したリスクを把握して
いるか。
・リスク毎に責任先及 び対応方策
が適切に示されているか。
・ 事 業 計 画 に変 更 が生じた場合 の
対応が、具体的に示されている
か。
4点
④合 理的で確 実 に実 施 可
能な事 業 スケジュー ル
が、具体的に提 案され
ているか
・ 各 工期が適正か。
・ 設 計 、 施 工時の住民説明会が示
されているか。
・ 工期短縮策が示されているか。
・ スケジュー ル管 理策が示されて
いるか。
・遅延リスクに対する具体策が示
2点
48
されているか。
⑤ 提案価格の詳細な内訳が示されているか
・ 提 案 価 格 の内訳書 があるか。
・ 内訳書 の根拠資料（細目 ） があ
るか
2点
⑥ 地域経済への貢献に効果的な取組みが提案されているか・市内業者の役割や業務内容が、地域経済の活性化に配慮されているか
・ 市 内 に本店を置く企 業 の活用や
地元資材等 の調 達 に関 する記載
があるか。
・ 担 保 が取れているものか（ 確 約
書や関心表 明 など） 。
4点
※ 自由様 式 として、 様 式 4-2 に関 する提 案 をＡ ４判３ 枚 （片面 印刷） に記載す
ること。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
※ 提 出 の際には上 の表 を削除すること。
49
（ 様 式 4- 3 ）
提 案 書
（ 設 計 ・ 工 事 監 理 ・ 建 設 に 関 す る 提 案 ）
番
号審査基 準 確 認 する視点 配点
２
①敷地 内 及 び施 設 内 の
ゾーニング計 画 が、安
全性・作業性に配慮さ
れているか
・周囲の土地利用や歩行 者 ・ 自
動車等 の 通 行 に 配慮し た 計 画
となっているか。
・ 調 理 員 と そ れ 以外の交差が な
いか。
・栄養教諭、 調 理 員 が作業 しや
す い 動 線 計 画 と な っ て い る
か。
・防犯性に 配慮し た 計 画 と な っ
ているか。
・安全に 調 理作業 で き る広さが
確 保されているか。
3点
15点
②施 設 の形態・意匠が、
周辺地 域 の景観形 成 に
配慮されているか
市民の学 校 給 食 及 び本
施 設 に対する良好なイ
メージ形 成 に寄与する
形態・意匠の提 案 があ
るか
・周辺地 域 の景観に 配慮し た 形
態・意匠の 計 画 と な っ て い る
か （ 施 設 配 置 、 施 設 の ボ
リューム、色彩、外装仕 上 げ
材の選定 など）
・ 市民の 学 校 給 食 及 び 本 施 設 に
対す る良好な イメージ形 成 に
寄与す る 形態・意匠の 提 案 が
あ る か （ 外 観 デ ザ イ ン 、 植
栽・フェン ス の選定 等への 配
慮・ 工夫など）
3点
③環境負荷低減・ライフ
サイクルコストの縮減
等 、 関 係 者 の快適性と
環境に配慮して設 計さ
れているか
・空調負荷低減や断熱性能、省
エネルギー 設 備 の活用 、エコ
マテリアル の活用 な ど の 提 案
があるか。
・ライフサ イクルコス ト の縮減
につながる提 案 があるか。
5点
50
・ ト イレの十分 な 基 数 の 確 保や
休憩室の広さな ど 関 係 者 に 配
慮された提 案 があるか。
④施 工 に関 する品質管
理 、安全管 理 、近隣対
応について、具体的な
提 案 がなされているか
・ 品質を 管 理 す る ための具体的
な対策が示されているか。
・安全管 理 に対す る具体的な対
策が示され て い るか（ 市民、
労働者 ） 。
・近隣対応策が 明 確 に示され て
い るか（説明会や工 事時間、
数値のモニタリン グ 、苦情対
応など） 。
4点
※ 自由様 式 として、 様 式4-3 に関 する提 案 をＡ ４判３ 枚 （片面 印刷） に記載す
ること。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
※ 提 出 の際には上 の表 を削除すること。
51
（ 様 式 4- 4 ）
提 案 書
（ 調 理 設 備 ・ 開 業 準 備 に 関 す る 提 案 ）
番
号審査基 準 確 認 する視点 配点
３
①時間内 に確 実 な調 理 を
可能にする調 理 設 備 等
が提 案されているか
・ 要求水準 書 で示し た 調 理 設 備
等 が計 画されているか。
・ 調 理 設 備 等 は 、カタ ロ グ値で
は なく、 お い し い 給 食 を 提供
で き る 適 正 な 容 量 、 数 量 と
な っ て い る か （ 特 に 調 理
釜） 。
・ 調 理時間の短縮に つ な が る 調
理 設 備 等 が 提 案 さ れ て い る
か。
・ HACCP 対応に つ い てふれ ら
れているか。
4点
10点
②作業性や少人数化、 更
新年 数 等 に配慮して調
理 設 備 等 が選定されて
いるか
・ 自動化な ど 、作業性や省人数
化に つ な が る 調 理 設 備 等 の 提
案 があるか。
・高熱効率や耐用 年 数 が 長 い 調
理 設 備 の導入 な ど 、ランニン
グコス ト の削減に つ な が る 提
案 があるか。
4点
③開 業 までの対応につい
て、具体的かつ合 理的
な計 画 が提 案されてい
るか
・研修プ ロ グラムな ど 開 業 ま で
の具体的な 計 画 が示され て い
るか。
・ 設 備や機 器 のマニュアル作成
な ど稼働後に も困ら な いよう
な提 案 があるか。
・ 準 備期間中に お け る 技 術 者 の
常駐な ど迅速な対応に向け た
具体策が示されているか。
2点
52
※ 自由様 式 として、 様 式 4-4 に関 する提 案 をＡ ４判３ 枚 （片面 印刷） に記載す
ること。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
※ 提 出 の際には上 の表 を削除すること。
※
53
（ 様 式 4- 5 ）
提 案 書
（ 維 持 管 理 ・ 運 営 に 関 す る 提 案 ）
番
号審査基 準 確 認 する視点 配点
４
①事 業期間中において、
安全性を確 保 した上
で、効率的な維 持 管 理
が実 施 できる計 画 が、
具体的に提 案されてい
るか
・安全性を 確 保 し た 上 で 、 予防
保全による効率的な修繕及 び
改修の 計 画 が具体的に示され
ているか。
・ライフサ イクルコス ト の削減
に寄与す る具体的な取組が 提
案され て い るか（省資源、省
エネルギー 等 ） 。
6点
24点
②事 業期間終了時におい
て、 要求水準 が満 たさ
れる形 で施 設 を市 に引
き渡すことができる計
画 が、具体的に提 案さ
れているか
・ 事 業期間終了時に お け る対応
に つ い て 、具体的な 提 案 が あ
るか（ 施 設 の修繕・ 更新等 の
計 画 と の 整 合 、 事 業終了後の
修繕・ 更新計 画 の作成 、 事 業
終了後のサポー ト体制等 ） 。
4点
③給 食 の安全性を確 保 す
る具体的な方策が明示
されているか・ 給 食 の
安全性確 保 に関 するリ
スクの想定 ・対策につ
いて、具体的な提 案 が
なされているか
・ 衛 生 管 理 に 関 す る取組みが具
体的に示されているか。
・ 給 食 の安全性確 保 に 関 す るリ
スクを 適切に想定 し た 上 で 、
有効な対策が具体的に示され
て い るか。 ま た 、リスク発生
時の対応が 、具体的に示され
ているか。
6点
④非常時及 び緊急時の対
応について、具体的な
提 案 がなされているか
・起こり得る非常事態・緊急事
態を 適切に想定 し た 上 で 、 施
設 の 維 持 管 理 ・ 給 食 の 運 営 の
そ れぞれ に つ い て 、有効な対
応策が具体的に示され て い る
か。
4点
⑤市 が実 施 する食育業 務 ・ 施 設 見 学 者 に対し て 、有意義 4
54
に対する支援につい
て、具体的な提 案 がな
されているか
な 学 び ・体験を 提供す るコン
テンツが具体的に 提 案され て
いるか。
・ 施 設 見 学 者 に 提供す るコンテ
ンツと 施 設 計 画 の連携が示さ
れているか。
・広告 資料（ パ ンフレット ・Ｄ
ＶＤ） を 食育の教材と し て使
用 す る 上 で 、作成 上 の 工夫点
が具体的に示されているか。
点
※ 自由様 式 として、 様 式 4-5 に関 する提 案 をＡ ４判４ 枚 （片面 印刷） に記載す
ること。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
※ 提 出 の際には上 の表 を削除すること。
※
55
（ 様 式 4- 6 ）
提 案 書
（ そ の 他 独 自 提 案 ）
番
号審査基 準 確 認 する視点 配点
５①市 にとって有効な独 自
の提 案 があるか
要求水準 で 掲 げ て い る 以 上 の有
効な提 案 がなされているか。6 点
※ 自由様 式 として、 様 式 4-6 に関 する提 案 をＡ ４判１ 枚 （片面 印刷） に記載す
ること。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
※ 提 出 の際には上 の表 を削除すること。
56
５ ． 図 面 集
図 面 名 称様 式 番
号
枚
数
設 計 概 要 （ 面 積 ・ 構造・階数 ・ 仕 上 げ表 等 も記 入
する）
様 式5- 1
適 宜
パー ス（鳥瞰図 ・外観アイレベル）様 式5-
2適 宜
配 置 図 （車両等 の動線等 も記 入 する）様 式5-
3適 宜
平 面 図 （職員や見 学 者 、 食 品 の動線も記 入 する）様 式5-
4適 宜
立 面 図 （ ４ 面 ）様 式5-
5適 宜
断 面 図 （ ２ 面 以 上 ）様 式5-
6適 宜
衛 生 区 分 図 （汚染・非汚染の区 分 等 ）様 式5-
7適 宜
設 備 計 画 図様 式5-
8適 宜
調 理 設 備 計 画 図様 式5-
9適 宜
事 務 備 品 一 覧 表様 式5-10
適 宜
57
調 理 設 備 一 覧 表様 式5-11
適 宜
調 理 備 品 一 覧 表様 式5-12
適 宜
※ 自由様 式 として、 Ａ ３ 横 （片面 印刷） とする。
※ 企 業 名 を記載しないよう留意すること。
58