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17歯科矯正の誇りを守るために［稲見］

歯科矯正の誇りを守るためにWhat do we need to do to keep our orthodontic pride higher ?

稲見　佳大　INAMI Yoshihiro栃木県真岡市　いなみ矯正歯科医院

キーワード：矯正臨床の危機，歯科医師の倫理感，教育，矯正講習会，治療の質

要　旨

1）矯正臨床は危機に瀕している．国民の健康を守るために，矯正専門医は正しい矯正治療を啓発する責務がある．そのためには，幅広くより多くの矯正歯科医が志を一つにし集う必要がある．

2）教育は大切であり，矯正医の育成には正しい教育が必要である．

本　文

矯正治療によって得られる喜びや美しさ，健康は計り知れないが，患者に対して一定の肉体的および精神的負担，費用や時間を強いる事は否定できない．そのため治療が奏効しなかった場合，あらゆる面で患者負担は非常に大きなものとなる．しかし本邦においては，歯科矯正治療が安心して受診できる環境は構築されておらず，インターネットや風説では玉石混淆の情報が溢れ，国民はむしろ検索を重ねる程困惑を招く1）．そのような状況を示す一端として，2012年 11月 11日に日本歯科矯正専門医学会主催で栃木県真岡市に於いて「歯科矯正ってどんな治療？　～知っておきたい矯正治療のポイント～」と題し市民公開講座を行なった際，参加者から事前に寄せられた質問を下記に示す．

・今すぐ顎を拡げろと言われたり，永久歯が出揃ってからと言われたり，歯科医によって言われることが真逆です．どうしたら良いか．・歯列にスペースがないが，永久歯の先天欠如もある

ようだ．何年か拡大し，だめなら抜歯して矯正（歯列を縮小して治す）と言われたが？・月に一度病院に（アルバイトで）来る先生に診てもらう場合，不具合になったときなど不安がある．問題ないか？・上の子が矯正して 5年になる．期間が随分長くなり，費用もかさんでいる．まあそのうち終わるとは思っているが，下の子も矯正をする時期が近づいている気がする．一般的にどうなのか知りたい．・歯科医師には生え変わってからで良いのではと言われたが，知り合いに今のうちに少しやっておいた方が良いと言われた．費用も心配．

矯正臨床における問題点が凝縮されており，そもそもは簡単なアンケートであった中でこれらの質問が挙ってくる事に闇の深さと広がりを感じざるを得ない．近年まさに日本の歯科矯正臨床は混迷を極めているが，その原因として国の制度，医療従事者の倫理感，歯科医療のおかれている社会的状況など，問題の根源には様々な事柄が複雑に絡み合っている．そのためこれらの問題，状況を解決する事ははなはだ困難と考えられるが，一刻の猶予もなく，不適切と思われる矯正治療を受けている患者が少なからず存在することを常に念頭に置かねばならない．実際の事例としては，多くの歯科矯正専門医院同様，当院でも医療として疑問を抱かざるを得ない治療が為された患者を見受ける事が多くなっている．そこで，問題が生じ当院を受診された患者の例と，私自身が歯学部を卒業し入局後はじめて動的治療を終了する事ができた一例をご覧いただき，一専門医としての立

THE JAPANESE JOURNAL OF ORTHODONTICS18

場から私見を交え考察をおこないたい．

【症例 1】38歳の女性．某一般歯科医院で下顎左右側第一小臼歯を抜歯し，約 2年間歯の移動をおこなったとのこと．叢生は改善方向に向かった様だが，overjetが過大な上突咬合と診断される状況であった．その後当院を受診し，上顎も側方歯を抜歯しマルチブラケット装置により 2年 4か月間矯正治療を行ない改善した．（図 1）

【症例 2】某一般歯科医院で，38歳の時に上顎左右側犬歯を抜歯しマウスピース型装置を用いて約 1年間歯の移動を行なったが，高齢のためこれ以上の歯の移

動は困難との理由で，下突咬合の状態で治療が終了となったとの事．40歳で当院を受診し，マルチブラケット装置による 1年 6か月の治療を行ない改善した．（図 2，3）

【症例 3】20歳男性．中学生の頃，某一般歯科医院で上顎左側と下顎左右側小臼歯を抜歯し（上顎右側小臼歯を抜歯せず）3年間歯の移動を行なったとの事．上下歯列の正中および顔貌に対する上顎の正中が，著しくずれていた．当院で上顎右側小臼歯の追加抜歯の上，マルチブラケット装置により 2年 5か月間矯正治療を行ない改善した．（図 4）

図 1　症例 1　当院動的治療前後


図 2　症例 2　当院動的治療前

図 3　症例 2　当院動的治療後


【症例 4】13歳 6か月の女性．米国にて約 2年間非抜歯拡大矯正治療をおこなったとのこと．継続治療依頼で当院受診されたが両突歯列のため治療方針の変更が必要と判断し，上下左右側第一小臼歯を抜歯する方針として 2年 6か月間矯正治療を行ない改善した．（図 5，6）

【症例 5】12歳の女性．抜歯を回避できる可能性に期待し，いわゆる床装置（可撤式装置）で歯の移動，拡大治療をそれまで 4年間なされていた．しかしながら咬まなくなってきている（上下歯列の幅の不一致および側方歯の開咬合）ということで当院受診．当院にてマルチブラケット装置を用い 2年 6か月間矯正治療を行ない改善した．（図 7，8）

【症例 6】13歳の女性．某一般歯科医院で上顎左側第一小臼歯を抜歯し歯の移動を開始．遅々とした歯の移動に不安を感じていた所，治療開始約 1年後，突如歯科医院が閉院し連絡不能になった．そのため歯列咬合の改善と治療の継続を希望し当院受診．上下顎左側犬歯と上顎左側第一大臼歯のみに装置が装着されてい

た．当院にてマルチブラケット装置を用い 2年 3か月間全顎的に矯正治療を行なった．（図 9，10）

【症例 7】25歳の女性．叢生を認めたため，4年間非抜歯拡大治療をおこなったとのこと．叢生は改善されているが，著しい歯肉退縮を認め，下顎前歯部は状況の悪化に伴ってか歯肉移植がなされていた．全体的に咬合状態は不十分な上，上顎左側中切歯は早期接触により，咬合時に辺縁歯肉の貧血を認める．相談にはいらしたがその後は受診されていない．（図 11）

【症例 8】14歳 9か月の下突咬合，開咬合の男性．某小児歯科医院で 4歳から 10年以上に渡り歯の移動を行なってきたとの事．顕著な下突咬合，開咬合で，歯列の前後的ずれも厳しい状態であった．継続して通院していたにもかかわらず，当院受診時，上顎左右側中切歯と上顎左側犬歯にのみブラケットが，上顎左側第一大臼歯にボンディングチューブがついていた．これ以上治せないので，矯正専門医を自分で探し相談するよう突如通院を拒否されたとの事．改善可能であるため，今後当院で治療方針を決定の上すすめて行く予定．（図 12）

図 4　症例 3　当院動的治療前後


図 12　症例 8　当院初診時

図 11　症例 7　当院初診時


次に一例として，私が初めて全顎的な動的治療を終了した症例を供覧する．（図 13～図 25）

【症例 9】初診：25歳の女性．上下歯列の前後的問題は少な

い叢生ケース．歯肉，歯槽骨は薄いと思われた．口唇はやや突出していた．セファロでは AB間距離が長

図 13　症例 9　初診時写真

図 14　症例 9　初診時写真


く，下顔面が垂直的に長いことが特徴的．ANBが4°，FMAは 34°，歯槽部はやや突出している．処置歯は多いが，顎関節に問題はなかった．

診断：矯正治療の治療目標は，歯周組織や顎関節にも配慮した上で，咬合とプロファイルを改善（安寧な口腔周囲筋への改善）することと考えている．本ケー

スでは，第一小臼歯および可及的に第三大臼歯を抜歯する方針とした．咬合を改善しつつ下顎前歯の位置付けを出来るだけ後退させたいケースと考えられたが，上下顎左右側小臼歯抜歯だけでは叢生量が顕著で下顎前歯の位置変化までは期待できないことは予測していたが，実目標として本方針とした．

図 15　症例 9　初診時パノラマレントゲン

図 16　症例 9　初診時セファロレントゲン

2000/06/1325Y11M14D

SNA 85.0SNB 81.0ANB 4.0FMA 34.0IMPA 83.0FMIA 63.0U1SN 107.5OP 7.0II 126.5

図 17　症例 9　初診時セファロトレース


図 18　症例 9　動的治療後写真

図 19　症例 9　動的治療後写真


図 21　症例 9　動的治療後セファロレントゲン

SNA 85.0SNB 81.0ANB 4.0FMA 34.0IMPA 83.5FMIA 62.0U1SN 101.5OP 11.0II 131.0

図 22　症例 9　動的治療後セファロトレース

図 20　症例 9　動的治療後パノラマレントゲン


Pre treatment Post treatment After treatment25Y11M 28Y5M

SNA 85.0 85.0SNB 81.0 81.0ANB 4.0 4.0FMA 34.0 34.5IMPA 83.0 83.5FMIA 63.0 62.0U1SN 107.5 101.0OP 7.0 11.0II 126.5 131.0

図 23　症例 9　動的治療前後重ね合わせ

図 24　症例 9　動的治療前後重ね合わせ

Superimposition at ANS parallel topalatal plane for maxillary changes

Superimposition at nose tip parallel toFH plane for soft tissue profile changes

Superimposition at Menton parallel tomandibular plane for mandibular changes


結果：叢生は改善し，緊密な咬合がえられた．プロファイルはほとんど変化がなかった．パノラマレントゲンにて歯根のパラレリングは良好であった．上下顎前歯（特に側切歯）の歯根の頬舌的なコントロールも十分になされた．下顎犬歯のシーティングはなされ，模型により上顎第二小臼歯の舌側咬頭もきちんと咬合

している事が確認できた．また，Spee彎曲は十分に是正され，第一大臼歯と第二大臼歯間の辺縁隆線は垂直的に stepなく配列がなされた．アンドリュースの「The six keys to normal occlusion」2）と言われる有名な指標（図26）があるが，現時点で鑑みても，十分に治療がなされていたと考えられる．

図 25

図 26

上顎第二小臼歯の舌側咬頭も咬合している


考　察

◇なぜ最初から治せたのか◇私は大学卒業後，新潟大学歯学部矯正科への入局し，矯正臨床に対する教育を受けた．その結果，初めて動的治療を終了した症例から専門医としても許容できる治療結果を得る事が出来たが，これはひとえに正しい教育を与えて下さった諸先輩のご指導の賜物であると考えている．当時の教授には，矯正専門医になるには時間がかかり，つらく厳しい道のりであると，最後の宮大工と言われた西岡常一（にしおかつねかず）さんの書籍を渡され，専門医として学ぶ心構えを諭していただいた．6年間という年限ではあるが，指導教官の一挙手一頭足を自分なりに感じとり，多くの医局員の先生方に教えを請う事が出来た．その結果，技能だけでなく，フィロソフィーが構築されていったことに尽きると考えている．他方，独学と言う言葉がある．ややもすると専門知識に捕われない発想から新たな境地，局面を開拓することがあると評価される場合もあるかと思うが，矯正臨床に関して言うと，独学では言葉の通り，独りよがりに至りやすい．どれ程まで沢山の短期の講習会を受けても体系的に歯科矯正を学んでいない初学者に独学で正しいフィロソフィーが構築されることは極めて困難であると想像するに難くない．自己の経験からも昔の宮大工職人の様なストイックな生活とまではいかなくても，最低でも 5～ 7年間，

可能であれば一つの施設で正しい研修を受けることが望ましいと思われる．与五沢は矯正臨床の学習サイクル3）の図（図 27）の様に，年月のかかる治療を繰り返し評価していくことの重要性を説いている．歯は思い立ったその日からでも動かす事は可能であるが，医療行為としての矯正治療をおこない医療としての責任に果たすためには，自己の正しいフィロソフィーとそれを具現化するための技能の習得のための年月が必要であり，教育が大切である．

◇矯正医が学ぶ過程での質の担保について◇医療人として歯科矯正に限らず，必ず初めて行う治

療や，最初は慣れない中で行う治療に遭遇する．しかし医療であるから故，いかなる理由があろうとも患者の身体に損害を与える事は許容できない．そこで多くの矯正専門家を志す者同様，私の場合は指導者の管理下（私の場合は大学の矯正科）で学んだ．もちろん技能のある矯正専門開業医の元でも良い．そうあることで研修中の治療の質もある程度担保できる．しかしそうではなく独学で矯正を学び始めるというのは，仮にどれ程多くの講習会に参加し続けたとしても，未経験者が指導者もいない中で実際の矯正治療を全くの無から積み重ねていく事になる訳で，学びの過程で次々と多くの患者に不利益を被らせる可能性が極めて高い．自動車の運転で講義だけを聞いて路上に出る様なものである．せめて年月を経ていつかは正しい矯正治療が習得できるのであれば救われる面もあろう

図 27　矯正臨床学習サイクル


かと思うが，現実には矯正治療においてはその可能性も極めて低い．それは前述した正しいフィロソフィーが構築されていく可能性が極めて低いからである．そして上記の症例 1～ 8も実際担当者は若い歯科医師ではない．このような事例が全国的に多発している理由としては，突き詰めれば医療従事者の倫理観の欠如が根本にあると言わざるを得ない．

◇矯正講習会について◇同様に，前述の倫理的な観点から相当なバックアップ体制がない限り，安易な未経験者向け矯正講習会の開催は行なわれるべきではないと考える．短期の講習会受講を機に治療を開始する未経験者が多いのが実情である．基本的にはその状況で臨床を実行に移してしまう歯科医師に問題がある訳だが，そのような状況をわかっていながら講師を行なう歯科医師，主催者，協賛企業においては，確信犯的な責任逃れはせず，講習会のありようを再考するべきである．

◇国民の危機感について2012年度栃木県真岡市で無料の市民公開講座を行なった．受講者には非常に熱心に聴講，感謝していただいた反面，市民全体からの割合としては非常に低率であった事に大変驚きを憶えた（表 1）．これは他地域でも同様である．講演会としては参加者の多寡は全く問題ではなく，来ていただいた方にご理解いただければそれ以上の喜びはない．しかしもう少し掘り下げて考えると，教育委員会，学校を通し周知を試みているにも拘らず参加者の割合が低率である事は，矯正臨床が玉石混淆の混乱した状況である中，我々が感じているよりも遥かに低い程度でしか危機感を感じていな

いということであろう．また一説には矯正治療は，専門医以外で治療を受けてしまう人の方が多いと言われている．これらの事を踏まえると，我々歯科矯正専門医は，患者さんに正しい矯正治療を提供すると同時に，正しい矯正治療を啓発することも大切な努めだと考える．そのため JSOは国民のために，今まで以上に活動を充実させる責務がある．矯正専門医は 10万人と言われる歯科医師の総数からすれば非常に微々たる人数でしかない．時間的猶予がない今，一刻も早くより多くの専門医が集い，さらには日本歯科矯正機材協議会，一般歯科医師，歯科衛生士などの医療従事者等，可能な限り多くの方々を良き理解者として，国民に安心して矯正治療を受けていただけるよう，共に進んでいくことが必要である．矯正臨床の混迷の原因は多岐に渡り，この状況を打破することは非常に困難を極める状況であるが，非常に多くの患者が日々蝕まれており，困惑している．また，専門医としてこれ以上の矯正臨床の荒廃は許容できない．我々の愛する歯科矯正が，美しいもの崇高なものとして未来永劫，素晴らしいものとして継承されていくことを切に願うばかりである．

◇終わりに◇末筆ながら自戒の念を込めて記したい．歯科矯正専門医は，矯正臨床において，模範となるべき立場である．歯科矯正の誇りを守るために，高い倫理観をもって自らを律していかなくてはならない．そして広い視野を持ち，社会全体における歯科矯正や歯科矯正専門医としてのありようも常に念頭に置いて行動していきたい．

【参考文献】

1）増田美加：後悔しない歯科矯正　小学館　東京，2009

2） Andrews LF. ：The six keys to normal occlusion. Am J Orthod.

1972 Sep;62(3):296-309.

3）与五沢文夫：Edgywise System vol.1　プラクシス・アート，クインテッセンス出版，東京，2001

表 1

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