wiwik nyeri hiv aids 207
TRANSCRIPT
Wiwiek Indriyani Maskoep
Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas NyeriRSU dr. Soetomo - FK Unair
Perkembangan dan KemajuanTerapi HIV/AIDS
Perkembangan dan KemajuanTerapi HIV/AIDS
dengan Highly Active Antiretroviral Treatment (HAART)
menurunkan angka kematian
Jumlah Total Penderita Hidup dengan HIV/AIDS meningkat
Berbagai komplikasi dapat timbul dalamperjalanan infeksi HIV/AIDS terutama nyeri
Prevalensi nyeri : 40%-60%
Nyeri berdampak negatif terhadap fungsi fisikdan psikologis dan secara keseluruhan terhadap
kualitas hidup
DEFINISI NYERIDEFINISI NYERI
International Association for the Study of Pain (IASP)
Pengalaman Sensorik dan Emosionalyang tidak menyenangkan sehubungan
dengan kerusakan jaringan baik aktual maupunpotensial atau yang digambarkan dalam
kerusakan tersebut
KLASIFIKASI NYERIKLASIFIKASI NYERI1. Nyeri Nosiseptif
AdenosinOksida Nitrit (NO)Nerve Growth Factor (NGF)AminPurinSitokin
BradikininSerotoninGlutamatIon HidrogenProstaglandin
Stimuli
Kerusakan Jaringan
Mediator Inflamasi
Rangsangan Saraf Aferen Normal(Tidak ada Kerusakan Saraf)
Manifestasi Klinis Nyeri NosiseptifManifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif
1. a. Nyeri Nosiseptif Somatik
Berasal dari kulit, Soft Tissue, otot dan tulang
Rasa Nyeri terlokalisir dengan jelas, tajam, berdenyut, sakit, seperti ditikam, seperti ditekan, konstan/intermiten dengan intensitas bervariasi
Manifestasi Klinis Nyeri NosiseptifManifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif
1. b. Nyeri Nosiseptif Viseral
Berasal dari organ internal dan hollow viseral
Nyeri kurang terlokalisir dengan jelas,nyeri tumpul, penyebaran nyeri ke kulit didekat
organ yang terganggu, nyeri tajam (peregangan kapsul organ), perih atau kolik
Manifestasi Klinis Nyeri NosiseptifManifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif
2. Nyeri Neuropatik (NN)
Terjadi akibat stimulasi pada saraf yang rusak/cedera
2.a. NN Sentral
Lokasi Kelainan di susun saraf sentral :
Medula spinalis, batang otak, talamus sampaikorteks serebri
Manifestasi Klinis Nyeri NosiseptifManifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif
2.b. NN Perifer = DeaferentasiLokasi kelainan di saraf perifer :
Saraf sensorik perifer, radiks dan ganglion dorsalis
Manifestasi KlinisRasa terbakar, menggelenyar =
geli/gatal = kesemutan, seperti ditikam/ditusuk, seperti ditembak, seperti sengatan listrik,
menyebar dan menjalar
Manifestasi Klinis Nyeri NosiseptifManifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif
3. Nyeri Psikogenik (NP)
Nyeri dimana faktor psikogen dominan dan tanpaadanya kerusakan jaringan atau kelainan
patofisiologik sebagai penyebab
Penyebab Sindroma Nyeri pada HIV/AIDSPenyebab Sindroma Nyeri pada HIV/AIDS
1. 45% berhubungan langsung dengan infeksiHIV/konsekuensi Imunosupresi
HIV neuropathy, HIV myelopathy, kaposi’ssarcoma, infeksi sekunder (intestin, kulit dll), organomegali, arthritis/vasculatis, myopathy /
myositis
Penyebab Sindroma Nyeri pada HIV/AIDSPenyebab Sindroma Nyeri pada HIV/AIDS
2. 15%-30% berhubungan dengan terapiHIV/AIDS dan prosedur diagnostik
Antiretroviral, antiviral, anti mycobacterial, PCP prophylaxis, khemoterapi (vincristine dll), radiasi,
tindakan bedah, bronkhoskopi, biopsi
3. 25%-40% tidak berhubungan dgn HIV/terapinyaDisc disease, neuropati diabetik
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS
Headache Cryptococcal meningitisTB meningitis, MAIViral meningitis (HIV, CMV), papovirusMalariaMuscle tension headacheNeurosyphilisSide effect of some medicationsToxoplasmosisDehydrationLymphoma of the brainHerpes zosterCandida Albicans
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS2
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS2
Peripheral HIVneuropathy Cytomegalovirus
From medicationDiabetesAvitaminosis, AlkoholPostherpetic neuralgiaImmuned mediated (acute/chronic
inflamatory demyelinatingPolyamyopathy, acute GuillainBarre Syndrome)
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS3
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS3
Abdominal pain Peptic ulcerGastroenteritisRetroperitoneal adenopathyAbdominal tumors (lymphomas and Kaposi’s
sarcoma)Pelvic inflammatory diseaseAbdominal abscessesWorm infestationsAcute abdomen
Oropharyngeal and Reflux esophangitisesophageal pain Candidiasis
Herpes simplexKaposi’s sarcomaTonsillitis/PharyngitisAphthous ulcers
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS4
Jenis dan penyebab nyeri yang sering padaHIV/AIDS4
Skin pain Herpes zoster (either acute initial pain or postherpetic pain
Skin sepsis
Chest pain Lung infectionsMediastinal lesions (retrosternal
adenopathy, Kaposi’s sarcoma, etc.)Esophangeal candidiasis
Generalized pain FeverBedridden statusRheumatismNonspecific etiology
Virus HIV sangat Neurotropik, menyerangsistem saraf sentral dan perifer sejak awal per-
jalanan penyakit, menyebabkan nyeri neuropatiksentral dan perifer, radikulopati dan mielopati.
Nyeri neuropatik terjadi pada 46% penderita HIV/AIDS
Nyeri neuropatik pada berbagaistadium infeksi HIV/AIDS
Nyeri neuropatik pada berbagaistadium infeksi HIV/AIDS
1. Fase Akut / SerokonversiMononeuritides, Brachial Plexopathy, Acute Demyalinating Polyneuropathy
2. Fase Asimptomatik / LatenCD4 + T Lymphocytes > 500 cells/mm3
Acute and chronic demyelinating Polyneuropathy
Nyeri neuropatik pada …Nyeri neuropatik pada …
3. Fase TransisiCD4 + T Lymphocytes 200-500 cells/mm3
Herpes zoster (shingles) dan mononeuritis multiplex
4. Fase Lanjut Penyakit HIV/AIDSCD4 + T Lymphocytes < 200 cells/mm3
HIV predominantly sensory polyneuropathy, CMV polyneuropathy, mononeuritis multiplex,
autonomic neuropathy, mononeuropathies, secon-dary to meningeal disease, antiretroviral induced
toxic neuropathies.
Diagnosis NyeriDiagnosis Nyeri
1. Assessment Nyeri
1.a. AnamnesisSaat timbulnya, durasi, perjalanannya,
lokasi/distribusi, penjalarannya, kualitas nyeri(cekot-cekot, panas, menusuk dll), intensitasnya, faktor yang memperberat/ memperingan nyeri,
obat yang digunakan, kemungkinan faktor etiologikseperti penyakit/kondisi yang terkait.
1.b. Penilaian Nyeri
Menggunakan Skala Nyeri :
00--10 Numeric Pain Intensity Scale10 Numeric Pain Intensity Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
WongWong--Baker FACES Pain Rating ScaleBaker FACES Pain Rating Scale
0 2 4 6 8 10No hurt Hurts a Hurts a Hurts even Hurts a Hurt
little bit little more more whole lot worst
Intensitas Nyeri : 1-3 nyeri ringan; 4-6 nyeri sedang; 7-10 nyeri berat
2. Pemeriksaan fisik
2.a. Umum
Keadaan umum, fungsi mental psikiatrik : gangguan F. Kognitif, depresi; sosial : diri tidakterurus, malas; adiksi : keadaan withdrawal y.i.
gelisah, keringat dingin, rhinoroe dll dan kesadaran, fungsi vital, ada/tidaknya kelainan sistem organ, serta
kelainan lokal yang terkait dengan nyeri seperti :luka, tanda keradangan/infeksi, deformitas,
adanya massa tumor
2.b. Lokal
Pada daerah yang dikeluhkan nyeri olehpenderita mis : nyeri tekan, nyeri pada pergerakan, fungsi neurologik : gangguan sensorik, F. motorik(postur, gerakan, cara jalan, paresis, atrofi otot),
F. otonom (keringat, edema, kepucatan). Pemeriksaan khusus nyeri neuropatik
2.b. Pemeriksaan Penunjang(atas indikasi)
X Foto kepala, thorax, vertebra;USG, CT Scan, MRI, Laboratorium
Assessment NyeriAssessment Nyeri
Berdasarkan anamnesis yang teliti, penilaian derajad nyeri pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis nyeri sbb. :
1. Nyeri Nosiseptif Somatik bukan Tulang / Tulang Kronis Derajad Ringan / Sedang / Berat
2.Nyeri Neuropatik Kronis Derajad Ringan / Sedang / Berat
Terapi NyeriTerapi Nyeri
Nyeri merupakan nyeri total danguna meringankan beban penderitaan
penderita, perawatan paliatif pada penderitaHIV/AIDS merupakan perawatan secara Holistikdengan memandang aspek biologis, psikologis,
sosial dan spiritual dengan pendekatanmultidisiplin sebagai team work
Penanganan nyeri pada HIV/AIDS sama dengan penderita kanker :Penanganan nyeri pada HIV/AIDS sama dengan penderita kanker :I. Terapi Farmakologik
Berdasarkan Who Three Step Analgesic Ladder
Pain persisting or increasing
Non-opioid +/- Adjuvant
1MILDPAIN
Weak Opioid+ Non-opioid+/- Adjuvant
2MODERATE
PAIN
Strong Opioid+/- Non-opioid+/- Adjuvant
3SEVERE
PAIN
Pain persisting or increasing
Freedom from AIDS Pain
Anticancer treatment where possible and appropriate- radiotherapy, systemic treatment, surgery
Local therapy for local pain (e.g. nerve block, surgery, physical support)Other modalities of therapy (e.g. physical and psychological therapies)
Treatment of other aspects of suffering which may cause or aggravate pain- physical, psychological, social, cultural or spiritual
Oral Analgesic for Mild to Moderate Pain in HIV/AIDS1Oral Analgesic for Mild to Moderate Pain in HIV/AIDS1
Analgesic(by class)
Starting Dose(MG)
Duration (HRS)
PlasmaHalf-Life (HRS) COMMENTS
Acetaminophen 650 4-6 4-6 May be hepatotoxic if exceeds recommended doses
Nonsteroidal(NSAIDs)
Aspirin 650 4-6 4-6 Standard of comparison among non-opioidanalgesics.
Ibuprofen 400-600 — — Like aspirin, can inhibit platelet function.
Cholinemagnesium trisalicylate
700-1600 — — Essentially no hematologic or gastrointestinal side effects.
Weaker OpioidsWeaker Opioids
Analgesic(by class)
Starting Dose(MG)
Duration (HRS)
PlasmaHalf-Life (HRS) COMMENTS
Weaker opioids
Codeine 32-65 3-4 — Metabolized to morphine, often used to suppress cough in patients at risk of pulmonary bleed.
Oxycodone 6-10 3-4 — Available as a single agent and in combination with aspirin or acetaminophen.
Propoxyphene 65-130 4-6 — Toxic metabolite norpropoxy accumulates with repeated dosing.
Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS1Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS1
Analgesic RouteEqui
AnalgosicDose (MG)
Oral Morphine Equivalent
(MG)
Analgesic Onset(HRS)
Duration (HRS)
PlasmaHalf-Life (HRS)
COMMENTS
Morphine PO IM,
IV,SC
30 - 60*10
30 - 6010
1 - 1 ½½ - 1
4 - 63 – 6
2 – 3 Standard of comparison for the narcotic analgesics.*
Morphine (sustained release)
PO 90 – 120 90 - 120 1 - 1 ½ 8 – 12 — Now available in long-acting sustained release forms.
Oxyeodone
Oxycodone(sustained release)
PO
PO
20 - 30
20 - 40
30 - 45
30 - 60
1
1
3 - 6
8 - 12
2 - 3
2 - 3
In combination with aspirin or acetaminophen it is considered a weaker opioid, as a single agent it is comp-arable to the strong opioids, like morphine. Available in immediate release and sustained release preparation.
Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS2Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS2
Analgesic RouteEqui-
AnalgosicDose (MG)
Oral Morphine Equivalent
(MG)
Analgesic Onset(HRS)
Duration (HRS)
PlasmaHalf-Life
(HRS)
COMMENTS
Hydromor-phone
POIM,IV
7.51.5
30 - 4015 - 20
½ - 1¼ - ½
3 - 43 - 4
2 - 32 - 3
Short half-life; ideal for elderly patients. Comes in suppository and injectableforms.
Methadone POIM,IV
2010
8080
½ - 1½ - 1
4-8-
15 - 3015 - 30
Long half-life; tends to accumulate with initial dosing, requires careful titration. Good oral potency.
Levorpha-nol
POIM
42
30 - 6030 - 60
½ - 1½½ - 1
3 - 6 12 - 16 12 - 16
Long half-life; requires careful dose titration in first week. Note that analgesic duration la only 3-6 hours.
Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS3Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS3
Analgesic RouteEqui-
AnalgosicDose (MG)
Oral Morphine Equivalent
(MG)
Analgesic Onset(HRS)
Duration (HRS)
PlasmaHalf-Life (HRS)
COMMENTS
Meperidlne POIM
300 75
30 - 6030 - 60
½ - 1½½ - 1
3 - 63 - 4
3 - 43 - 4
Active toxic metabolite, or meperidine, tends to accum-ulate (plasma half-life is 34 hours), especially with renal impairment and in elderly patients causing delirium, myoclonus and seizures.
Fentanyl TDIV
0.10.1
24 - 3024 - 30
12 - 18 48 - 72-
20 - 22-
Transdermal patch is convenient, bypassing GI analgesia until depot is formed. Not suitable for rapid titration.
Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain1Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain1
Generic Name Approximate Daily Dosage Range (MG)
Route
TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTSAmitriptylineNortriptylineImipramineDesipramineClomipramineDoxepin
10-16010-150
15.5-150 10-150 10-150 12-150
PO,IMPO
PO,IMPOPO
PO,IMHETEROCYCLIC AND NON-CYCLIC ANTIDEPRESSANTSTrazodoneMaprotiline
125-30050-300
POPO
SEBOTONIN REOTTAKE INHIBITORSFluoxetineParoxetineSertraline
20-8010-60
50-200
POPOPO
NEWER AGENTSNefazodoneVenlafaxine
100-50075-300
POPO
Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain2Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain2
Generic Name Approximate Daily Dosage Range (MG)
Route
PSYCHOSTIMULANTSMethylphenidateDextroamphetaminePemolineModafinil
2.5-20 bid 2.5-20 bid
13.75-75 bid100-400
PO PO POPO
PHENOTHIAZINESFluphenazineMethotrimeprazine
1-310-20 q6h
PO,IMIM, IV
BUTYROPHENONESHaloperidolPimozide
1-3 tid2-6 bid
PO,IVPO
ANTIHISTAMINESHydroxyzine 50q4h-q6h PO
Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain3Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain3
Generic Name Approximate Daily Dosage Range (MG)
Route
ANTICONVULSANTSCarbamazepinePhenytoinValproateGabapentin
200 tid-400 tid300-400
500 tid-1000 tid300 tid-1000 tid
PO PO PO PO
ORAL LOCAL ANESTHETICSMexiletine 600-900 POCORTICOSTEROIDS Dexamethasone 4-16 PO.IVBENZODIAZEPINESAlprazolamClonazepam
0.25-2.0 tid0.54 bid
POPO
PO=peroral; IM=intramuscular; IV=intravenoiis; q6h=every 6 hoursbid = twice a day; tid = three times a day; qid = tour times a day
Penggunaan Analgesik Non Opioid dan Opioid di Indonesia
Penggunaan Analgesik Non Opioid dan Opioid di Indonesia
Non Opioid
1. Acetaminophen : 500 mg tiap 4 jam
2. NSAID : Meloxicam 2 x 7,5 mg – 15 mg/hr, Nimesulide 2 x 100 mg/hr, Ibuprophen 3 x 200 mg
– 400 mg/hr, Mefenamic Acid 3 – 4 x 250 mg –500 mg/hr dll.
Penggunaan Analgesik Non Opioid dan Opioid di Indonesia
Penggunaan Analgesik Non Opioid dan Opioid di Indonesia
Opioid1. Codein : Dosis awal 6 x 10 mg
dapat ditingkatkan sampai 6 x 40 mg;2. Morphine Immediate Release (mo) :
Do awal 6 x 2,5 mg titrasi dengan peningkatan Do25%- 50% sampai tercapai Do Adekuat dgn ESO minimal;
3. Morphin Sustained Release (MST) : Do 2 x 10 mg,2 x 15 mg atau 2 x 30 mg (sesuai Do Mo perhari);
4. Fentanyl Transdermal : Do kebutuhanmorphine dalam 24 jam dikonversikan
ke Do Fentanyl Transdermal; 5. Tramadol : Do 50 mg – 400 mg/hr
Dosis FentanylDosis FentanylRecommended Durogesic dose based upon daily oral morphine dose*
Oral 24-hour morphine(mg/day)
Durogesic Dose(µg/h)
< 135135-224225-314315-404405-494495-584585-674675-764765-854855-944
945-10341035-1124
255075
100125150175200225250275300
Cara Penghitungan DosisCara Penghitungan DosisPasien menggunakan oral/parenteral opioid sebelumnya
Hitung kebutuhan opioid analgesik 24 jam dan tentukan dosis dalam mg morfin / hari
Dosis oral morfin mg/24 jam =Dosis opioid sebelumnya x faktor konversi
Tabel conversion factorPrevious opioid Conversion factor
Morfin (oral)(parenteral)
Methadone (oral)Oxycodone (oral)Pethidine (parenteral)Codein (oral)Buprenorphine (sublingual)
13
1,51
0,40,1537,5
Breakthrough Pain (BP)Breakthrough Pain (BP)
Nyeri yang terjadi selang waktu pemberian obat (terjadi diantara jadual pemberian obat).
Dapat terjadi beberapa kaliDo BP = 25% - 50% dari Do sebelumnya.
Do penyesuaian hari berikutnya (Adjusment Dose)
Jumlah Do Inisial (ID)/hr + jumlah BP/hr6
Tiap 4 jam
II. Terapi Non FarmakologikII. Terapi Non Farmakologik
PHYSICAL THERAPIES
Cutaneous stimulation (superficial heat, cold, and massage)Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
AcupunctureBed rest
PYSCHOLOGICAL THERAPIES
HypnosisRelaxation, imagery, biofeedback, distraction, and reframing
Patient education
NEUROSURGICAL THERAPIES
Nerve blocksCordotomy
Problem dalam Penanganan Nyeri pada Penderita HIV/AIDS
Problem dalam Penanganan Nyeri pada Penderita HIV/AIDS
1. Berhubungan dengan pengguna obat (Drug User)Dosis opiat yang dibutuhkan akan lebih tinggi
2. Interaksi ObatPenderita HIV banyak menggunakan obat untuk
mengontrol infeksi HIV dan terapi serta prevensi infeksi opportunistik. HIV Protease Inhibitor adalah komponen utama
regimen HAAR berinteraksi dengan sistem enzym Cytochrom P450 3A4 Isoenzym.
Cytochrosome p450 3A4: Substrates, Inducers, and Inhibitors1Cytochrosome p450 3A4: Substrates, Inducers, and Inhibitors1
3A4 Substrate Alternative(s)Disopyramide, lidocaine, QuinidineWarfarinCarbamazepine, ethosuximideItraconazole, ketoconazoleHIV protease inhibitorsFluoxetine, fluvoxamine, nefazodone, sertralineDronabinol, ondansetronAstemizoleCisaprideAlprazolam, midazolam, triazolamCalcium channel blockersOral contraceptivesLovastatin, pravastatin, simvastatinAlfentanil, fentanylHydrocodone, oxycodone, methadoneEtoposide, paclitaxel, tamoxifen, vinblastine, vincristineSildenafil
Agent depends on indicationAgent depends on indicationGabapentin, lamotrigine, valproic acidFluconazzoleReverse transcriptase inhibitorsParoxetine, venlafaxineMetoclopramideCetiriane, clemastine, loratadineMetoclopramideTemazepamDecrease dose by 50%Other form of birth controlGemfibrozilOther opioid analgesicsOther analgesicsDecrease initial dose by 50%Yohimbine
Cytochrosome p450 3A4: Substrates, Inducers, and Inhibitors2Cytochrosome p450 3A4: Substrates, Inducers, and Inhibitors2
3A4 Inducer Alternative(s)Carbamazepine, ethosuximide, valproic acid, phenobarbital, phenytoinDexamethasoneTroglitazoneEfavirenz, nevirapine
Gabapentin, lamotrigine, topiramate
Agent depends on indicationOther oral hypoglycemic agentsNucleoside reverse transcriptase inhibitors
3A4 Inhibitor Alternative(s)HIV protease inhibitorsClarithromycin, erythromycinCimetidineAzole antifungal agentsCisaprideOmeprazoleFluoxetine, fluvoxamine, nefazodone, sertralineNorfloxacinGrapefruit juiceZafirilukastDelavirdine
Reverse transcriptase inhibitorsAzithromycin, dirithromycinFamotidine, nizatidine, ranitidlneAmphotericin B, terbinafineMetoclopramideLansoprazoleParoxetine, venlafaxineCiprofloxacin, levofloxacin, trovafloxinOther fruit juicesAlbuterol, inhaled steroidsNucleoside reverse transcriptase inhibitors
RingkasanRingkasan
Perkembangan dan kemajuan terapi HIV/AIDs dengan HAART menurunkan angka kematian
dan meningkatkan jumlah total penderita hidup dengan HIV/AIDS
Berbagai komplikasi timbul dalam perjalanan penyakit HIV/AIDS terutama nyeri (40% - 60%)
yang menurunkan kualitas hidup penderita
RingkasanRingkasan
Penyebab sindroma nyeri pada HIV/AIDS :
45% berhubungan langsung dengan infeksi HIV/konsekuensi imunosupresan
15% - 30% akibat terapi HIV/AIDS dan prosedur diagnostik
25% - 40% tidak berhubungan dengan HIV/terapinya
RingkasanRingkasan
Klasifikasi nyeri : Nyeri Nosiseptif (Somatik dan Viseral),
Nyeri Neuropatik, Nyeri Psikogenik
Penanganan nyeri memerlukan pendekatan multidisiplin dengan penilaian
secara komprehensif terhadap nyeri (etiologi dan faktor yang berpengaruh), klasifikasi nyeri,
penilaian derajad nyeri (VAS, Numeric Intensity Scale)
RingkasanRingkasan
Nyeri merupakan nyeri total yang memerlukan terapi paliatif secara holistik dengan memandang aspek
biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Penanganan nyeri pada HIV/AIDS sama dengan penderita kanker yaitu :
1. Intervensi Farmakologis (Who Three Step Analgesic Ladder : Non Opiat, Opiat dan Ajuvan)
dengan perhatian khusus pada Drug User dan Interaksi Obat.
2. Intervensi Non Farmakologis (secara fisik, psikologis, prosedur bedah neurologi).