wniosek o przyjĘcie dziecka do klasy pierwszej szkoŁy … · 2020-03-01 · dane osobowe pana/i/...
TRANSCRIPT
Wzór- zgłoszenia dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do klasy pierwszej
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. STANISŁAWA STASZICA W SKARŻYSKU
KOŚCIELNYM
NA ROK SZKOLNY 2020/2021 - SPOZA OBWODU
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL *
Seria i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość (wypełnić wyłącznie w przypadku
braku nr PESEL)
Imię/Imiona* Nazwisko*
Data urodzenia* Miejsce
urodzenia***
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo* Powiat *
Gmina* Miejscowość*
Ulica* Nr domu /
Nr mieszkania*
Kod pocztowy*
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA ***
Województwo Powiat
Gmina Miejscowość
Ulica Nr domu /
Nr mieszkania
Kod pocztowy
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU ***
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez
poradnię psychologiczno-pedagogiczną
(właściwe zakreślić)
TAK NIE
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez
zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności
(właściwe zakreślić)
TAK NIE
Dodatkowe informacje o dziecku (rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia):
DANE OSOBOWE RODZICA 2
Imię/Imiona* Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICA 2
Województwo* Powiat *
Gmina* Miejscowość*
Ulica* Nr domu /
Nr mieszkania*
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE RODZICA 2
Telefon domowy / komórkowy **
Adres e-mail **
NAZWA I ADRES SZKOŁY
OBWODOWEJ*
*Oznaczone pola wymagane
** Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania, jak wyżej
*** Oznaczone pola nieobowiązkowe
Kryteria przyjęć
Lp. KRYTERIUM Uzyskane punkty
****
1. Rodzice/ opiekunowie prawni oraz kandydat zamieszkują na terenie gminy
Skarżysko Kościelne TAK/NIE
2. Kandydat posiada orzeczenie o niepełnosprawności i zamieszkuje na terenie
gminy Skarżysko Kościelne TAK/NIE
3. Kandydat odbywał przygotowanie przedszkolne w przedszkolu znajdującym się
w obwodzie szkoły. TAK/NIE
4. W rodzinie kandydata występuje niepełnosprawność rodziców/ opiekunów
prawnych lub rodzeństwa TAK/NIE
5. W rodzinie kandydata występuje wielodzietność TAK/NIE
6. Rodzic samotnie wychowuje kandydata/ kandydat jest objęty pieczą zastępczą. TAK/NIE
Razem:
****wypełnia komisja rekrutacyjna
Imię/Imiona* Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICA 1
Województwo* Powiat *
Gmina* Miejscowość*
Ulica* Nr domu /
Nr mieszkania*
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE RODZICA 1
Telefon domowy / komórkowy **
Adres e-mail **
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU
Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane, w tym miejsce zamieszkania kandydata i jego rodziców,
są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
………………………………………. ……………………………………..
(data, podpis rodzica 1) (data, podpis rodzica 2)
Klauzula informacyjna dla uczniów / rodziców / słuchaczy
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)
informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Stanisława
Staszica z siedzibą w Skarżysku Kościelnym, tel: 41 271 46 60, mail: [email protected]
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w szkole możliwy jest pod numerem tel. 41 271 46 60 lub adresem email (adres email): [email protected]
3. Dane osobowe Pana/i/ ucznia będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit.,c ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych w celu realizacji zadań w celu realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie – Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 2198) w celu realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce.
4. Pana/Pani/ ucznia dane osobowe przechowywane będą przez okresy zakreślone
w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, zatwierdzonym przez Państwowe Archiwum
w Kielcach
5. Posiada Pan/i /posiadasz prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
6. Rodzicom/ uczniom/ słuchaczom przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
7. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego j/w.
Podpis Administratora
„Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)
informuję, że:
1. Administratorem systemu monitoringu jest dyrektor Szkoły Podstawowej im.
Stanisława Staszica w skarżysku Kościelnym tel: 412714660, mail: [email protected]
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Szkole Podstawowej im. Stanisława Staszica
w Skarżysku Kościelnym możliwy jest pod numerem tel. nr. 412714660 lub adresem
email (adres email): [email protected]
3. Monitoring stosowany jest w celu ochrony mienia oraz zapewnienia bezpieczeństwa na
terenie monitorowanym.
4. Podstawą przetwarzania jest prawnie usprawiedliwiony interes administratora /
przepis prawa.
5. Zapisy z monitoringu przechowywane będą w okresie 30 dni.
6. Osoba zarejestrowana przez system monitoringu ma prawo do dostępu do danych
osobowych oraz ograniczenia przetwarzania.
7. Osobie zarejestrowanej przez system monitoringu przysługuje prawo wniesienia skargi
do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
Pieczęć Administratora