Nazwa organu wtasciwego prowadzqcego post^powanie w sprawie zasitku pielegnacyjnego' ' )

Ad res 1)

SR

1) Przez organ wtasciwy rozumie s i? wojta, burmistrza lub prezydenta miasta wtasciwego ze wzgl?du na miejsce zamieszkania osoby sktadaja.cej wniosek.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASItKU PIELEGNACYJNEGO

C Z ^ S C I

1. Dane osoby sktadajqcej wniosek o zasitek pieifgnacyjny, zwanej daiei „wnioskodawcq"

Iml? Nazwisko

Numer PESEL

i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Seria 1 numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamosc^'

Data urodzenla

1 1 1 i 1 1 1 1 1 d d r n m r r r r

Ptec

• • M K

Obywatelstwo

Adres miejsca zamieszkania

Miejscowosc Kod pocztowy

1 1 l - l 1 1 1

Adres poczty elektronicznej - e-mail^'

Ulica Numer domu Numer mieszkania Numer telefonu 2)

1) Wypetnij tyiko w przypadku, gdy nie nadano numeru P E S E L .

2) Podanie adresu e-mail i numeru telefonu nie jest obowlsizkowe ale utatwi kontakt w sprawie wnlosku.

S k t a d a m w n i o s e k o p r z y z n a n i e zas i t ku p i e l e g n a c y j n e g o z ty tu tu :

I I n i e p e t n o s p r a w n o s c i

I I ukohczen ia 75 roku zycia

Dane osoby na ktorq sktadany jest wniosek - nie wypetniaj jezeli sktadasz wniosek na siebie

Imi? Nazwisko

Numer PESEL

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Seria i numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamosc^'

Data urodzenia

1 1 1 1 1 1 1 1 1 d d m m r r r r

Ptec

• • M K

Obywatelstwo

Adres miejsca zamieszkania

Miejscowosc Kod pocztowy

1 1 l - l 1 1 1

Ulica Numer domu Numer mieszkania Numer telefonu 2'

1) Wypetnij tyIko w przypadku, gdy nie nadano numeru P E S E L .

2' Podanie numeru telefonu nie jest obowiazkowe ale utatwi kontakt w sprawie wnlosku.

.DruX- tel. 61 8 1 9 - 4 « 4 ( 6 5 ) , fax 61 622 24 44 OPS SR 403

- 1 -

C Z ^ S C II

POUCZENIE I OSWIADCZENIA

1. POUCZENIE

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1518, z pozn. zm.), zwanej dalej „ustawa.", zasiJek pielegnacyjny przystuguje;

1) niepetnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepetnosprawnej w wieku powyzej 16. roku zycia, jezeli legitymuje si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci; 3) osobie, ktora ukoriczyta 75 lat.

Zasitek piel?gnacyjny przystuguje takze osobie niepetnosprawnej w wieku powyzej 16. roku zycia, legitymuja.cej si? orzeczeniem 0 umiarkowanym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli niepetnosprawnosc powstata w wieku do ukoriczenia 21 . roku zycia.

Zasitek piel?gnacyjny przystuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom:

a) do ktorycti stosuje si? przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego, b) jezeli wynika to z wiaz^cych Rzeczpospolit^ Polsk^ dwustronnycti umow mi?dzynarodowycti o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywaja.cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staty, zezwolenia na pobyt rezydenta

dtugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwi^zku z okolicznosciami, o ktorycti mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pozn. zm.), lub w zwia.zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupetniaja.cej, jezeli zamieszkuj^ z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadaj^cym kart? pobytu z adnotacj^ „dost?p do rynku pracy", z wyta.czeniem obywateli panstw trzecicti, ktorzy uzyskali zezwolenie na prac? na terytorium panstwa cztonkowskiego na okres nieprzekraczaj^cy szesciu miesi?cy, obywateli panstw trzecich przyj?tych w celu podj?cia studiow oraz obywateli panstw trzecich, ktorzy maja prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy

- jezeli zamieszkuj^ na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuja. swiadczenia rodzinne, chyba ze przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi?dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowia inaczej (art. 1 ust. 2 1 3 ustawy).

Zasitek plel?gnacyjny nie przystuguje: - osobie przebywajacej w instytucji zapewniaj^cej catodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spotecznej, mtodziezowym osrodku

wychowawczym, schronisku dia nieletnicti, zaktadzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, a takze szkole wojskowej lub Innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaj^ nieodptatnie petne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku piel?gnacyjnego na podstawie przepisow ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentacti z Funduszu Ubezpieczeti Spotecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z pozn. zm.) oraz na podstawie innycti ustaw,

- jezeli cztonkowi rodziny za granica przystuguje swiadczenie na pokrycie wydatkow zwi^zanych z piel?gnacja. osoby, na ktor^ jest sktadany wniosek, chyba ze przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowia. inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).

Zasady ustalania prawa do zasitku piei?gnacyjnego: Jezeli wniosek o ustalenie prawa do zasitku piel?gnacyjnego zostanie ztozony w okresie trzecti miesi?cy, licz^c od dnia wydania orzeczenia o niepetnosprawnosci lub orzeczenia o stopniu niepetnosprawnosci, prawo to ustala si? pocza.wszy od miesi^ca, w ktorym ztozono wniosek o ustalenie niepetnosprawnosci lub stopnia niepetnosprawnosci (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku ztozenia wnlosku o ustalenie prawa do zasitku piel?gnacyjnego po upfywie 3 miesi?cy, licza.c od dnia wydania orzeczenia o niepetnosprawnosci lub orzeczenia o stopniu niepetnosprawnosci, prawo do tego swiadczenia ustala si?, pocz^wszy od miesia.ca, w ktorym ztozono wniosek 0 ustalenie prawa do zasitku piel?gnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).

Prawo do zasitku piel?gnacyjnego ustala si? na czas nieokreslony, chyba ze orzeczenie o niepetnosprawnosci lub orzeczenie 0 stopniu niepetnosprawnosci zostato wydane na czas okreslony. W przypadku wydania orzeczenia o niepetnosprawnosci lub orzeczenia o stopniu niepetnosprawnosci na czas okreslony prawo do zasitku piel?gnacyjnego ustala si? do ostatniego dnia miesiaca, w ktorym uptywa termin waznosci orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).

Osoba sktadaj^ca wniosek o zasitek plel?gnacyjny jest obowi^zana niezwtocznie powiadomic gminny organ wtasciwy wyptacajqcy zasitek piel?gnacyjny o kazdej zmianie maj^cej wptyw na prawo do zasitku piel?gnacyjnego, w tym rowniez o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub cztonka rodziny tej osoby poza granic? Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie gminnego organu wtasciwego prowadzeicego post?powanie w sprawie zasitku piel?gnacyjnego o zmianach, o ktorycti mowa powyzej, moze skutkowac powstanlem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnych, a w konsekwencji koniecznosci^ ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opoznienie.

2. OSWIADCZENIE

Oswiadczenie stuzaice ustaleniu uprawnieh do zasitku piel?gnacyjnego

Oswiadczam, ze; - powyzsze dane sa. prawdziwe, - zapoznatam/zapoznatem si? z warunkami uprawniaj^cymi do zasitku piel?gnacyjnego,

- osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniaj^cej catodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spotecznej, mtodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dIa nieletnich, zaktadzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja. nieodptatnie petne utrzymanie,

- 2 -

- osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie pobiera zasitku pielegnacyjnego w innej instytucji, - osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielegnacyjnego, - cztonkowi rodziny nie przystuguje za granica swiadczenie na pokrycie wydatkow zwiazanych z piel^gnacj^ osoby, ktorej wniosek

dotyczy, lub przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowl^ ze przystuguj^ce za granica. swiadczenie na pokrycie wydatkow zwi^zanych z opiek^ nie wyt^cza prawa do takiego Swiadczenia na podstawie ustawy,

*) nie przebywam ani cztonek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej''' w panstwie, w kt6rym maja zastosowanie przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego^)

I I przebywam lub cztonek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej^' w panstwie, w ktorym maja. '—' zastosowanie przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego^).

(w przypadku zaznaczenia wypetnij sekcj? D A N E C Z I I O N K 6 W T W O J E J R O D Z I N Y P R Z E B Y W A J A C Y C H ZA GRANICA)

*) wlaSciwe zaznaczyc znakiem „X"

1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwi^zanego z podj^ciem przez dziecko ksztalcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

2) Przepisy o koordynacjl systemow zabezpieczenia spotecznego maja^ zastosowanie na terenie: Austrii, Belgll, Ctiorwacjl, Danil, Flnlandll, Francji, Grecjl, HIszpanii, Holandii, Irlandil, Luksemburga, Nlemiec, Portugalli, Szwecji, Wtocti, Wielkiej Brytanil, Cypru, Czech, Estonll, Lltwy, Lotwy, Malty, Polski, Stowacji, Stowenii, W^gler, Butgarii, Rumunli, Norwegli, Islandli, Llechtensteinu, Szwajcarii.

DANE CZtONKOW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJACYCH ZA GRANICA Podaj: Imi^, nazwisko, numer PESEL , kraj przebywania cztonka/cztonkow rodziny za granicq wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazw? i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia dziatalnosci gospodarcze] poza granicami RP:

Do wniosku dotgczam nast^puj^ce dokumenty :

1) 2)

3) 4)

Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci Icarnej za zfozenie fa/szywego oswiadczenia.

(miejscowosc) (data: dd / mm / rrr) (podpis wnioskodawcy)

O S W I A D C Z E N I E D O T Y C Z A C E F O R M Y W Y P t A C A N I A 6 W I A D C Z E N Nalezy zaznaczyc tylko jedn^ formq przekazywania swiadczeh !!!

(niezaleznie od rodzaju, swiadczenia mog^ bye przel<azywane za pomocq tylko jednej formy pfatnosci)

\m\q i nazwisko

Adres

Q Proszf o przekazywanie przyznanego swiadczenia na rachunek bankowy:

(nazwa banitu, oddzlat)

(numer rachunku - 26 cyfr)

Oswiadczam, ze jestem wtascicielem / wspolwtascicielem / osob^ upowaznionq*' do w/w konta bankowego

Q Odbior^ w punkcie kasowym / placowce banku:

(nazwa i adres punktu kasowego / placowki banku)

niepotrzebne skreslic

(data podpis osoby ubiegaj^cej si?)

- 3 -