wskazania do Żywienia dojelitowego prowadzenie … · tak-dieta standardowa zawierająca pełne...
TRANSCRIPT
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA
PODSTAWY DOBORU DIET
Kinga Kupczyk
KATEDRA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Kierownik: dr hab.n. med. KRZYSZTOF KUSZA
COLLEGIUM MEDICUM im. L.RYDYGIERA W BYDGOSZCZY
UNIWERSYTETU MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU
CEL PROWADZENIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
utrzymanie prawidłowej struktury i czynności
przewodu pokarmowego poprzez pobudzanie
regeneracji nabłonka jelitowego oraz utrzymanie
funkcji hormonów jelitowych, immunoglobulin
zapobieganie translokacji bakterii i toksyn z jelita
zmniejsza odpowiedz organizmu na uraz
zmniejsza ryzyko powikłań septycznych
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
niedożywienie i/lub zapobieganie niedożywieniu
brak możliwości żywienia doustnego
niewystarczające przyjmowanie pokarmów
doustnie
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
Brak przyjmowania pokarmów doustnie
pacjent nieprzytomny (uraz czaszkowo-mózgowy)
zaburzenia połykania
neurogenne: powikłanie udaru mózgu, stwardnienie
zanikowe boczne, miastenia, polineuropatie,SM
niedrożność przełyku
zaburzenia motoryki przełyku
opóźnione opróżnianie żołądka
gastropareza
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
Niewystarczająca podaż drogą doustną
zaburzenia trawienia/wchłaniania
choroby zapalne jelit
mukowiscydoza
popromienne zapalenie jelit
rozległe oparzenia (powyżej 25% powierzchni
ciała)
okres okołooperacyjny
stan po usunięciu przełyku, żołądka, trzustki
PRZECIWWSKAZANIEM DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO JEST:
wstrząs, ciężka niewydolność krążenia
niedrożność mechaniczna i porażenna
rozlane zapalenie otrzewnej
zaburzenia czynności jelit (zaburzenia wchłaniania)
przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą
płynów (>500ml)
brak możliwości wytworzenia dostępu (np. rozległe
oparzenia)
zaburzenia metaboliczne – śpiączka cukrzycowa,
wątrobowa
PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA
kwalifikacja pacjenta do żywienia dojelitowego
wybór dostępu do przewodu pokarmowego
wybór systemu podaży diet
wybór odpowiedniej diety
8
Czynniki wpływające na wybór diety
przemysłowej:
czynność przewodu pokarmowego, zdolność trawienia i
wchłaniania oraz wydolności podstawowych układów i
narządów
miejsce podaży diety (żołądek/jelito)
zapotrzebowania białkowo-kalorycznego i wodno-
elektrolitowego
czy pacjent jest w stanie hiperkatabolicznym (duży uraz, zabieg,
oparzenie)?
czy pacjent ma ograniczenia płynowe?
PZW=10x100ml+10x50ml+(masa ciała-20)x 20ml
PODSTAWY DOBORU DIET
Co bierzemy pod uwagę przy wyborze diety
dla pacjenta:
zawartość energii i jej źródło
źródło azotu: pełne białko, peptydy czy aminokwasy
rodzaj tłuszczu: MCT, LCT, DHA/EPA
obecność błonnika
zawartość składników mineralnych
osmolarność
10
Zalety diet przemysłowych
stały, ściśle określony skład w danej objętości
pozwala w sposób kontrolowany żywić pacjenta
w zależności od jego zapotrzebowania
jałowość diet pozwala żywić zarówno
dożołądkowo jak i dojelitowo oraz podawać dietę
we wlewie kroplowym lub przy użyciu pompy
homogeniczność - mała lepkość, gęstość diety
pozwala na stosowanie cienkich zgłębników,
zmniejszając ryzyko powikłań
11
Rodzaje diet przemysłowych DIETY KOMPLETNE
polimeryczne standardowa
wysokobiałkowa
o dużej gęstości energetycznej
wzbogacona we włókna pokarmowe
oligomeryczne (peptydowe) częściowo zhydrolizowana, oparta na peptydach
monomeryczne zawiera wolne aminokwasy
diety specjalne stosowana w niewydolności nerek
stosowana w niewydolności wątroby
stosowana w niewydolności oddechowej
stosowana w cukrzycy
12
Algorytm wyboru diety do żywienia
enteralnego
Czy trawienie/ wchłanianie jest prawidłowe?
Tak-dieta standardowa
zawierająca pełne białko Nie-dieta oligometryczna,
monometryczna
Czy wskazane jest ograniczenie objętości
lub obecne zwiększone zapotrzebowanie na energię?
Tak-dieta wysokokaloryczna
lub dieta specjalna Nie-dieta standardowa
Czy chory miewa zaparcia?
Tak–dieta z włóknami pokarmowymi Nie-dieta standardowa
Czy są specjalne ograniczenia wynikające z choroby?
Tak-dieta specjalna Nie-dieta standardowa
13
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
standardowa
normokaloryczne (1kcal/
1ml)
normobiałkowa – (4g/100ml)
normotłuszczowe (tłuszcze
roślinne – LCT, DHAi EPA
0,3-0,5g/100ml)
normowęglowodanowe
(oligosacharydy,
maltodekstryny lub skrobia)
bezlaktozowe
bez błonnika
osmolarność ok. 250 mOsm/l
prawidłowa czynność przewodu
pokarmowego
Preparaty dojelitowe:
B.braun (Nutricomp Standard)
Fresenius Kabi (Fresubin Orginal)
Nestle (Isosource Standard)
Nutricia (Nutrison, Nutrison
Soya,Nutrini, NutriniMax )
14
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
wysokobiałkowe białko > 15% energii
stany kataboliczne, trudne gojenie się ran pooperacyjnych, odleżyn
Preparaty dojelitowe:
B.braun (Nutricomp Energy Fibre (7,5g/100ml))
Fresenius Kabi (Fresubin HP Energy (7,5g/100ml))
Nestle (Isosource Protein (6,7g/100 ml))
Nutricia (Nutrison Protein Plus (6,3g/100ml), Nutrison Advanced Protison ( 7,5g/100ml)
15
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
bogatokaloryczna
1,5 kcal/1ml
ograniczenie płynów, zaburzenia elektrolitowe
B.braun (Nutricomp Energy (1,5 kcal/1 ml))
Fresenius Kabi (Fresubin Energy (1,5 kcal/1 ml))
Nestle (Isosource Energy (1,5 kcal/1 ml))
Nutricia (Nutrison Energy (1,5kcal/1,ml))
16
Rodzaje diet przemysłowych
diety polimeryczne
bogatobłonnikowe błonnik rozpuszczalny i nierozpuszczalny
stosowane u pacjentów z zaburzeniami motoryki jelit
Preparaty dojelitowe:
B.braun (Nutricomp Energy Fibre (1,5g/100ml))
Fresenius Kabi (Fresubin Multifibre(1,5g/100ml)
Nestle (IsosourceStandard Fibre(1,5g/100 ml)
Nutricia (Nutrison Multi Fibre (1,5g/100 ml))
17
Rodzaje diet przemysłowych
diety oligomeryczne i monomeryczne
diety kompletne, zawierają składniki o różnym stopniu hydrolizy enzymatycznej (wymagają minimalnego trawienia i są niemal całkowicie wchłanialne)
odznaczają się wysoką osmolarnością
18
Rodzaje diet przemysłowych
diety oligomeryczne i monomeryczne
Diety oligomeryczne
źródłem azotu dipeptydy i tripeptydy
węglowodany – dwucukty, maltodekstryny
tłuszcze LCT + MCT
wskazania: zaburzenia trawienia, wchłaniania, niewydolność
zewnątrzwydzielnicza trzustki
prepararty o nieznacznym stopniu hydrolizy
Preparat:Fresenius Kabi (Reconvan, Survimed OPD), Nestle (Peptamen), Nutricia:
Nutrison Advanced Peptisorb, Nutrini Peptisorb
preparaty o znacznym stopniu hydrolizy
Preparaty: Bebilon pepti, Bebilon pepti MCT, Nutramigen
19
Rodzaje diet przemysłowych
diety oligomeryczne i monomeryczne
Diety monomeryczne
zawierają wolne aminokwasy
glukoza, oligosacharydy,
tłuszcze MCT,
niska zawartość sodu
osmolarność 500-900 mOsm/l
Preparaty: Elecare (Abott), Neocate (Nutricia), Nutramigen AA (Mead Johnson)
20
Rodzaje diet przemysłowych
diety specjalne
Diety normalizujące glikemię
obniżona zawartość węglowodanów (35-45%)(węglowodany
złożone i błonnik)
wyższa zawartość tłuszczów (38-45% energii) – głównie
jednonienasycone kwasy tłuszczowe
Nieznacznie wyższa zawartość białka (16-18% energii – do
4,5g/100 ml)
Wskazania:
cukrzyca, upośledzona tolerancja glukozy, wentylacja
mechaniczna
Preparaty dojelitowe: Nutrison Advanced Diason (Nutricia), Diben (Fresenius
Kabi), Nutricomp Standard Fibre D (B.Braun)
21
Rodzaje diet przemysłowych
diety specjalne
diety stosowane u chorych z niewydolnością, encefalopatią wątrobową zwiększona zawartość aminokwasów rozgałęzionych (BCAA), a
mniejsza zawartość aromatycznych (AAA)
wzbogacone w tłuszcze MCT
Preparat dojelitowy: Fresenius Kabi: (Fresubin Hepa) , B.braun (Nutricomp Hepa)
diety stosowane u chorych z niewydolnością nerek wysoka zawartość energii (200 kcal/ 100 ml)
zawartość białka zależna czy pacjent przed czy podczas dializoterapii
obniżony poziom składników mineralnych: Na, K, Cl, Ca, P, Mg
Preparat dojelitowy: Survimed renal (Fresenius Kabi):, : Renilon 4,0/7,5 (Nutricia)
22
Rodzaje diet przemysłowych
diety specjalne
Wybór diety dla chorych z niewydolnością oddechową
głównym źródłem energii są tłuszcze (ok. 60%)
ograniczenie ilości węglowodanów (zmniejszenie produkcji CO2)
Preparaty dojelitowe normalizujące glikemie
Abott (Pulmocare)
23
Dieta stosowana u chorych na mukowiscydozę
Cistilac (hiperkaloryczna-83 kcal/100 ml, białko serwatki i
kazeiny-hydrolizowane – 2g/100ml, zawiera tłuszcze MCT)
24
Wybór diety w chorobie nowotworowej
polimeryczna bogatobiałkowa,wysokokaloryczna
z dodatkiem kwasów omega3 (EPA/DHA – 0,5-0,6g/100
ml) Preparaty dojelitowe:
Supportan(Fresenius Kabi), energia: 1,5kcal/ 1 ml białko: 10g/100 ml, EPA/DHA:
0,6g/100ml, MCT: 2,3g/ 100ml, niska zawartość sodu- tylko 47,5 mg!
Nutrison Energy (Nutricia);energia: 1,5kcal/1ml, białko: 6g/100ml, EPA/DHA
0,3g/100ml, MCT: 0,9g/100ml
Nutricomp Energy (B.braun); energia: 1,5kcal/1ml, białko: 7,5g/100ml, EPA/DHA
0,2g/100ml, MCT: 2,5g/100ml
Wybór diety w ostrym zapalenie trzustki
żywienie dojelitowe łagodzi odpowiedź ostrej fazy choroby i
poprawia wyniki kliniczne
podaż diety do jelita czczego jest dobrze tolerowane i nie
pobudza trzustkowej odpowiedzi zewnątrzwydzielniczej
preparaty doustne: Nutridrink juice style (Nutricia), Fantomalt (Nutricia)
• dieta oligopeptydowa,
• niskotłuszczowa (tłuszcze MCT)
Preparaty dojelitowe : (Nutrison Advanced Peptisorb (Nutricia), Survimed OPD
(Fresenius Kabi),
26
Rodzaje diet przemysłowych
DIETY CZĄSTKOWE (modułowe) najczęściej stosowane do wzbogacania diet naturalnych
Dieta cząstkowa będąca źródłem białka
zawiera białka mleka krowiego, Ca, P oraz Na, K, Cl, Mg i niewielką ilość tłuszczu
Stosowana przy zwiększonym zapotrzebowaniu na białko (oparzenia, odleżyny, utrudnione gojenie się ran) (Profifar (Nutricia))
Dieta cząstkowa będąca źródłem węglowodanów
mieszanina maltodekstryn, maltozy, glukozy
nie zawiera sacharozy, fruktozy, galaktozy, laktozy, glutenu
stosowana jako dodatkowe źródło energii, szczególnie przy zaburzeniach wchłaniania białka i tłuszczów (Fantomalt (Nutricia))
Dieta cząstkowa będąca źródłem tłuszczów
zawiera tłuszcze roślinne
Stosowana jako dodatkowe źródło energii, w chorobach nerek, chorobach nowotworowych, diecie ketogennej (Colagen (Nutricia))
27
Diety doustne – uzupełnienie diety
Standardy Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego Polskiego Towarzystwa
Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za
żywienie dojelitowe uznaje podawanie diet
przemysłowych do przewodu pokarmowego
drogą inną niż doustną, podawanie diet
przemysłowych drogą doustną określono
jako „karmienie doustne”
28
Prowadzenie żywienia dojelitowego
– żywienie dojelitowe wprowadzamy stopniowo obserwując stan chorego
– podaż diety pacjenta powinna wynosić min.20-25 kcal/kg m.c.
– dieta przemysłowa powinna być podawana w temperaturze pokojowej, bez podgrzewania.
– zgłębnik należy przepłukać min. 25 ml przegotowanej wody (używając strzykawki minimum 30 ml) aby nie doprowadzić do jego zatkania (przed po posiłkach)
– należy zachować co najmniej 6 godziną przerwę w karmieniu
– odpowiednie ułożenie (pozycja półleżąca lub siedząca) zapobiegające dostaniu się treści pokarmowej do układu oddechowego
29
Techniki podaży diet przemysłowej
metoda porcji
tzw „bolus-ów” (max. 200-500 ml/ porcje, którą
należy podawać powoli- 15-30 min)
mikroporcji (50-100 ml)
wlew ciągły
przy użyciu zestawów grawitacyjnych
przy użyciu zestawów do pompy perystaltycznej
• konieczne u chorych z jejunostomią odżywczą, cukrzycą
i zaburzeniami wchłaniania
30
Wybór techniki podaży diety
do żołądka – metoda porcji
rozpoczynając od 6 x 50 ml/24 godz diete polimeryczną
docelowo 5-8 x 300-500 ml/ 24 godz
przerwa w karmieniu 4-6 godziny
do przepłukiwania woda przegotowana (20-50ml)
do dwunastnicy, jelita – wlew ciągły
rozpoczynając podażą glukozy, następnie wolno 10-15 ml/ godz włączamy dietę oligomeryczną (przy dobrej tolerancji-dieta standardowa)
docelowo100-120 ml/ godz w zależności od tolerancji
przerwa w karmieniu 5-6 godz
do przepłukiwania tylko sól fizjologiczna lub woda sterylna – nie wolno podawać samej wody!! – ryzyko martwicy jelit!
31
Monitorowanie żywienia dojelitowego
Codziennie
bilans wodno-elektrolitowy (diureza, liczba
wypróżnień)
kontrola zalegania – podaż do żołądka 200-400 ml wody
lub 0,9% NaCl, zatkać zgłębnik na 2 godz., odessać
kontrola położenia zgłębnika
1-2x w tygodniu
badania biochemiczne
bilans azotowy
kontrola masa ciała (obrzęki)
32
Podczas włączania żywienia dojelitowego może
dojść do powikłań pokarmowych związanych z
podawaniem diety:
biegunka
kolki/ wzdęcia
nudności/wymioty
zaparcie – włączyć preparat bogatobłonnikowy
odwodnienie/obrzęki
zwolnić podaż, rozcieńczyć dietę
przerwać podaż diety
33
Dziękuję