wybrane metody leczenia nowotworów
TRANSCRIPT
Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła IIw Białej Podlaskiej
INSTYTUT ZDROWIAKierunek: Zdrowie Publiczne
Natalia Paulina PierekNr albumu 12433
Wybrane metody leczenia nowotworów.
Selected methods of cancer treatment
Praca dyplomowa- licencjacka wykonana pod kierunkiem
prof. Andrzeja Borzęckiego w Instytucie Zdrowia
Biała Podlaska, 2012
OŚWIADCZENIE AUTORA PRACY
Świadom odpowiedzialności prawnej oświadczam, że niniejsza praca dyplomowa została napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami.
Oświadczam, że przedstawiona praca nie była wcześniej przedmiotem procedur związanych z uzyskaniem tytułu zawodowego w wyższej uczelni.
Oświadczam ponadto, że niniejsza wersja pracy jest identyczna z załączoną wersją elektroniczną.
Biała Podlaska, dn. ………..……………… …………………………………….…….czytelny podpis autora pracy
***
OŚWIADCZENIE PROMOTORA
Oświadczam, że niniejsza praca została przygotowana pod moim kierunkiem i stwierdzam, że spełnia warunki do przedstawienia jej w postępowaniu o nadanie tytułu zawodowego.
Biała Podlaska, dn. ………..……………… …………………………………….…….czytelny podpis promotora
2
Streszczenie
Pojęcie i problem nowotworów jest znany niemal dla wszystkich. Często w środkach
masowego przekazu jak i w prasie jest pokazywanych wiele informacji o tym jak leczy się tą
jednostkę chorobową, jak jej zapobiegać i jakie są jej przyczyny. Ale nie każdy wie jak
przebiega leczenie, na czym polega, i ile to wszystko pochłania czasu, pieniędzy
i poświęcenia ze strony zarówno pacjenta jak i lekarzy opiekujących się nim.
W obecnych czasach rośnie świadomość oraz większa znajomość znaczenia słów:
nowotwór, rak, hospitalizacja, onkologia, ale również rośnie wyleczalność.
Przyczyn powstawania nowotworów jest bardzo dużo zaczynając od używek typu nikotyna
przez styl życia i dietę a kończąc na czynnikach genetycznych.
Praca składa się z trzech rozdziałów i ośmiu podrozdziałów. W pierwszym zostanie
przedstawiona krótka informacja charakteryzująca nowotwory. W następnym zaś został
poruszony problem leczenia. W podrozdziale zostały opisane metody, jakie są używane do
hospitalizacji nowotworów oraz krótkie adnotacje dotyczących lekarzy onkologów.
Ostatni, czyli trzeci rozdział jest podsumowaniem.
Słowa kluczowe – nowotwór, leczenie, chemioterapia, radioterapia, onkologia,
pacjent.
3
Spis treści
Streszczenie............................................................................................................................................3
1. Wstęp.................................................................................................................................................5
2. Leczenie nowotworów.......................................................................................................................6
2.1. Leczenie chirurgiczne...................................................................................................................8
2.2. Radioterapia..............................................................................................................................16
2.2.1. Teleradioterapia (napromieniowanie z pól zewnętrznych).................................................18
2.2.2.Brachyterapia (napromienianie śródtkankowe, kontaktowe lub dojamowe)......................19
2.3. Chemioterapia nowotworów.....................................................................................................21
2.3.1. Cykl komórkowy.................................................................................................................26
2.3.2. Chemioterapia uzupełniająca (adiuwantowa)....................................................................28
2.3.3. Hormonoterapia.................................................................................................................29
2.4. Leczenie skojarzone...................................................................................................................30
3. Podsumowanie.................................................................................................................................32
Bibliografia:..........................................................................................................................................33
Literatura Internetowa:........................................................................................................................33
Spis tabel:.............................................................................................................................................34
4
1. Wstęp
„Nowotwór jest niekontrolowanym rozrostem własnych, lecz zmienionych
morfologicznie i czynnościowo komórek organizmu, a przyczyną tego rozrostu są zmiany
w kodzie genetycznym tych komórek. Nowotwory dzielimy na łagodne i złośliwe. Według
najprostszej definicji nowotwór złośliwy to taki, który nieleczony doprowadza do śmierci
chorego. Nowotwory złośliwe maja zdolność do tworzenia przerzutów, naciekania otoczenia
i dawania wznów miejscowych. Zazwyczaj mają też morfologiczne wykładniki złośliwości –
różnorodność kształtu komórek (atapię) i liczne mitozy.” [1]
Tradycyjny podział nowotworów:
Nowotwory:
1. niezłośliwe;
2. o miejscowej złośliwości (wpółzłośliwe);
3. złośliwe:
a. raki;
b. mięsaki;
c. inne nowotwory złośliwe.
Z tego podziału wynika, że:
a) nie każdy nowotwór jest nowotworem złośliwym,
b) nie każdy nowotwór złośliwy jest rakiem,
c) każdy rak jest nowotworem złośliwym.
5
2. Leczenie nowotworów
„Dotychczasowe sposoby leczenia nowotworów polegają na wyeliminowaniu
z organizmu wszystkich komórek nowotworu. Leczenie chirurgiczne i stosowanie
promieniowania jonizującego są skuteczne i prowadzą do wyleczenia, jeżeli nowotwór jest
chorobą miejscową we wczesnej fazie rozwoju. Są to metody o skuteczności miejscowej.
Każdy nowotwór jest rozsiany, istnieją mikroprzerzuty lub przerzuty odległe. Należy
wówczas wdrożyć leczenie systemowe, aby zniszczyć komórki nowotworowe znajdujące się
w różnych miejscach organizmu. W tym celu stosuje się leki cytostatyczne, niszczące
komórki w różnych fazach podziału, hormonalne i czynniki stymulujące układ
odpornościowy chorego. Współczesna terapia nowotworów przypomina leczenie zakażeń –
tak jak organizm należy wyjałowić z bakterii, podobnie należy zniszczyć wszystkie komórki
nowotworu.(tab. 1)” [ 2]
Leczenie miejscowe Chirurgiczne, radioterapia
Leczenie systemowe Chemioterapia, immunoterapia
Tabela 1 Sposoby leczenia nowotworów
Inicjatywa współczesnego leczenia opiera się na dogmacie, że komórka, która ulega
transformacji nowotworowej, nie poddaje się bodźcom regulacyjnym, zachowuje się
autonomicznie, a skoro nie można przekształcić jej w komórkę normalną, to należy ją
wyrzucić z organizmu. Podstawową zasadą współczesnego leczenia nowotworów jest
wyleczenie z minimalnymi uszkodzeniami strukturalnymi i funkcjonalnymi. Wiąże się z tym
decyzja lekarska o możliwości wyleczenia, przedłużenia życia, złagodzenia objawów
i dolegliwości związanych z chorobą nowotworową (np. problem zwalczania bólu
i umożliwienia choremu przeżycia w maksymalnym komforcie w sytuacjach niemożności
wyleczenia). Więc nasuwa się pytanie: „Jak taka decyzja jest budowana?”. W układzie
nowotwór – chory – lekarz mieści się bardzo dużo problemów, które należy wziąć pod uwagę
przy podejmowaniu decyzji terapeutycznej w odniesieniu do nowotworu, do jego typu
histologicznego, zlokalizowania i fazy zaawansowania. Każda z tych części powinna być
ściśle sprecyzowana. Gdy chodzi o chorego, należy wziąć pod uwagę jego wiek,
przypuszczalną długość życia, choroby współistniejące, stan psychiczny i warunki
socjologiczne. W skład zespołu leczącego wchodzą specjaliści, którzy muszą się ze sobą
6
porozumieć, aby kwestie dotyczące nowotworu, chorego oraz sposobu leczenia w miarę
możliwości wyczerpująco przedyskutować. Również powinna powstać opinia całego zespołu
dotycząca tego, czy można stosować leczenie doszczętne, czy tez leczenie paliatywne.
„Problemy ewentualnej rekonstrukcji, protezowanie, rehabilitacji fizycznej,
psychicznej i socjalnej też muszą być brane pod uwagę. Decyzja o doszczętności leczenia
zależy od takich elementów, jak agresywność nowotworu, możliwy rozsiew, chorobowość
i śmiertelność wywołana sposobem leczenia oraz doświadczenie własne (tzn. odsetek
wyleczeń uzyskany stosowaną metodą leczenia. Leczeniem radykalnym nazywa się zestaw
sposobów prowadzących do całkowitego i trwałego wyeliminowania nowotworu
z organizmu. Oczywiście istnieją pewne dylematy związane z tym postępowaniem. Z jednej
strony dąży się do tego, aby jak najmniej zaszkodzić choremu, z drugiej strony należy
dostosować leczenie do możliwości postępowania doszczętnego (tab.2). Jeżeli decydujemy
się na przykład na postępowanie bardziej oszczędzające, to zwiększa się liczba nawrotów
choroby. Jeżeli decydujemy się na leczenie bardziej radykalne, to zwiększają się śmiertelność
i chorobowość. Dojrzałość i trafność decyzji zależy od doświadczenia klinicysty”
[2]
Leczenie oszczędzające Leczenie optymalne Leczenie radykalne
Zwiększenie odsetka
nawrotów
Dla każdego typu
nowotworu i każdego
chorego
Zwiększenie odsetka
chorobowości i śmiertelności
Tabela 2 Wskazania do wyboru metody leczenia
7
2.1. Leczenie chirurgiczne
„Leczenie chirurgiczne nowotworów jest członem zespołowego postępowania leczniczego,
skoordynowanym i związanym z najszerzej pojętą radio-, chemio- i hormonoterapią. Wymaga
to od chirurga znajomości zasad tych metod oraz stałej współpracy w planowaniu
i wykonywaniu leczenia w zespole z patologiem, radio- i chemioterapeutą”
Tadeusz Koszarowski
„W chirurgii nowotworów należy się specjalizować – specjalizacja nie oznacza jedynie, że
chory na raka będzie lepiej zoperowany, ale również to, że wielu pacjentów uznanych przez
przeciętnego chirurga za “przypadek nieoperacyjny” będzie uratowanych”
Simpkins
Chirurgia jest jedną z najstarszych metod leczenia. Chirurgia onkologiczna, jako
samodzielna gałąź nauki, jest obszarem młodym i ma dopiero około stu lat. Na początku
XX wieku sformułowano dwie fundamentalne zasady w chirurgii onkologicznej.
Pierwszą z nich jest konieczność operowania guza w jak najszybszym możliwym czasie od
rozpoznania. Natomiast druga mówi o usuwaniu nowotworu z marginesem zdrowych tkanek,
aby wszystkie komórki nowotworowe zostały usunięte. Powyższe zasady wpłynęły na zmianę
filozofii leczenia nowotworów oraz przyczyniły się do poprawy rezultatów.
Leczenie chirurgiczne nowotworów zazwyczaj jest elementem leczenia skojarzonego,
które jest wymagane w przypadku większości nowotworów w postaci inwazyjnej.
W przypadku wczesnych postaci nowotworów, jak np. nieinwazyjny rak piersi leczenie
chirurgiczne jest końcowym, jedynym trybem postępowania, lecz w niektórych przypadkach
wspomagane jest innym sposobem leczenia miejscowego takim jak radioterapia.
„Chirurg onkolog, mając pogłębioną znajomość patologii i kliniki chorób nowotworowych,
dysponuje swobodnie wszystkimi znanymi metodami operacyjnymi dla dokonania
optymalnego wyboru i prawidłowego wykonania leczenia chirurgicznego nowotworów oraz
możliwie szybkiej i pełnej rekonstrukcji i rehabilitacji pooperacyjnej.”
Tadeusz Koszarowski
8
„Chirurg onkolog powinien być dobrze wyszkolonym chirurgiem ogólnym
z zainteresowaniami onkologicznymi i doświadczeniem w onkologii, które uzyskał przez
specjalne szkolenia podyplomowe, co dało mu wiedzę również o innych sposobach leczenia
nowotworów”
Lasalle D. Leffall
Zarówno chirurg onkolog jak i chirurg ogólny mają odmienne podejścia do leczenia
nowotworów. Chirurg ogólny jest odpowiedzialny za operację i przebieg pooperacyjny
natomiast często się zdarza, że przekazuje swoich chorych innym specjalistom, aby
przeprowadzić dalsze leczenie i badania. Chirurg onkolog jest wykwalifikowanym specjalistą
w chirurgii nowotworów, zdał egzaminy pozwalające zdobyć doświadczenie kliniczne.
Onkolog ma bogatszą wiedzę o możliwościach wielospecjalistycznego leczenia nowotworów,
oraz wszelkie badania i zabiegi konsultuje z innymi specjalistami, m.in. z radioterapeutą,
chemioterapeutą czy chirurgiem ogólnym.
„Opracowany w latach 70-tych ubiegłego stulecia Dekalog Chirurga Onkologa
pozostaje nadal aktualny.
1. Ustal dokładnie rozpoznanie: lokalizację, budowę histopatologiczną i zasięg
nowotworu w ustroju. Służy do tego badanie kliniczne, badania endoskopowe, badania
obrazowe - zawsze i bezwzględnie
2. Zaplanuj badania w taki sposób, aby rozpoznanie było najpełniejsze i dotyczyło
zarówno choroby, jak i stanu organizmu pacjenta (choroby współistniejące, sprawność
ogólną)
3. Wybierz najlepszy sposób leczenia - lecz chorego a nie chorobę-indywidualizuj
leczenie
4. Naradź się z innymi specjalistami (radioterapeuta, chemioterapeuta, patolog)
w sprawie kojarzenia metod leczenia i planowania ich w czasie
5. Zaplanuj operację optymalną: największa doszczętność - najmniejsze kalectwo
6. Operuj tak, aby nie przyczyniać się do rozsiewu i powstania przerzutów czyli zgodnie
z zasadami aseptyki onkologicznej
7. Zaplanuj choremu powrót do życia w społeczeństwie, odtwarzając zniszczone tkanki.
Dobra, jakość życia jest najlepszym miernikiem prawidłowego postępowania
terapeutycznego
9
8. Zapewnij choremu okresowe badania kontrolne, które mają na celu wczesne wykrycie
przerzutów lub wznowy oraz wpływ na długość przeżycia.
9. Stale doskonal technikę operacyjną i rozszerzaj wiedzę o nowotworach. Obowiązkiem
każdego lekarza jest ciągłość kształcenia.
10. Odnoś się krytycznie do wyników leczenia, badaj stare poglądy w świetle postępu
wiedzy.”[3]
Chirurgia onkologiczna, jako specjalność jest teraz uznawana we wszelkich wysoko
rozwiniętych krajach, jako niezbędny element współczesnego, wielospecjalistycznego
nastawienia w leczeniu nowotworów. Leczenie chirurgiczne jest najbardziej powszechne oraz
bezpieczne w leczeniu nowotworów. Stosowane jest we wszystkich stadiach choroby,
począwszy od diagnostyki przez stany zaawansowane po postępowanie objawowe. Tą metodą
leczy się najwięcej chorych. Natomiast postęp w tej dziedzinie jest uzależniony od rozwoju
optymalizacji wskazań oraz coraz bogatszego doświadczenia klinicznego.
W leczeniu operacyjnym wraz z technikami klasycznymi przy użyciu skalpela, stosuje
się techniki specjalne takie jak: elektrochirurgia, kriochirurgia, chirurgia laserowa oraz
chirurgia endoskopowa. Elektrochirurgia jest to technika polegająca na zniszczeniu komórek
nowotworowych przy użyciu elektrody podłączonej do źródła prądu o wysokiej
częstotliwości. Najczęściej jest stosowana przy leczeniu drobnych zmian powierzchniowych
np. brodawek na skórze. Natomiast kardiochirurgia jest techniką, która wykorzystując
niszczące działanie niskich temperatur oraz korzystając z tak zwanej kriosondy, oziębianej
ciekłym azotem do temperatury -180° C. Najczęściej stosuje się ją w leczeniu małych,
wierzchnich zmian szczególnie na błonach śluzowych. Obecnie ta technika ma zastosowanie
nie tylko w hospitalizacji nowotworów skóry, lecz także w leczeniu paliatywnym
nowotworów gruczołu krokowego, płuc, przełyki oraz wątroby. Z kolei chirurgia laserowa
przeciwnie do poprzedniej techniki wykorzystuje źródło wysokiej temperatury, w której
operacje przeprowadza się charakterystycznym dla tego rodzaju zabiegu nożem laserowym.
W trzech wyżej wymienionych przeze mnie technikach używa się wysokiej czy też niskiej
temperatury. Zabiegów operacyjnych nie przeprowadza się na widocznych miejscach na
skórze, np. twarz czy dłonie. Dwie pierwsze techniki stosuje się do realizacji operacji na
błonach śluzowych czy w okolicach jamy brzusznej. Czwarta technika jest chirurgia
endoskopowa, która polega na wprowadzeniu do jam ciała endoskopu, co pozwala na
usunięcie w części bądź w całości narządów bez potrzeby otwierania pacjenta.
10
Dzięki stosowaniu przyrządów do zamykania naczyń oraz wykonywania mechanicznych
szwów – staplerów, ilość oraz zakres stosowania endoskopów podczas operacji się rozszerza.
Ten sposób leczenia jest najczęściej stosowany w leczeniu nowotworów przewodu
pokarmowego, usuwania zmian przed-nowotworowych, nowotworów we wczesnych stadiach
oraz w leczeniu paliatywnym. Lecz należy pamiętać, ze nie każdą zmianę o charakterze
nowotworowym można leczyć operacyjnie. Leczenie chirurgiczne nie obejmuje operacji
guzów trudno dostępnych dla chirurga. Medycy czasem decydują się na ryzykowne leczenie
chirurgiczne nowotworów dających odległe przerzuty.
Przyczynami powstawianych nielicznych niepowodzeń leczenia chirurgicznego są:
1. Lokalizacja nowotworu i sąsiedztwo ważnych dla życia struktur ograniczające
doszczętność operacji.
2. Wznowa w miejscu operowanym spowodowana wszczepieniem nowotworu lub
niewystarczającym marginesem tkanek zdrowych (przejście przez naciek).
3. Wieloogniskowe powstawanie nowotworu.
4. Nie wyleczenie ogniska pierwotnego - rak szczęki, glejaki śródczaszkowe, rak tylnej
części języka.
5. Współistnienie z nowotworem ciężkich zaburzeń wewnątrzustrojowych.
11
„Każda operacja, pomimo ustalonych zasad technicznych jest zabiegiem twórczym, o którego
wyniku decyduje człowiek i jego walory: wiedza, umiejętności i opanowanie”
W. Rudowski
Operacje rozpoznawcze.
Operacje rozpoznawcze inaczej zwane diagnostycznymi polegają na chirurgicznym
pobraniu tkanki do badania histopatologicznego. To działanie jest najważniejszym elementem
rozpoznania. To badanie odbywa się przed przystąpieniem do leczenie oraz/lub ewentualnie
również podczas operacji, którą jest nazywaną, jako tzw. badanie doraźne.
Badanie histopatologiczne to potocznie zwana biopsja.
Najczęściej wyróżniamy cztery rodzaje powyższego badania:
1. Wycinek klinowy
2. Wycięcie zmiany w całości
3. Pobranie tkanki nowotworowej kleszczykami
4. Nakłucie guza igłą (tzw. punkcja aspiracyjna)
Powyższe metody stosuje się po uwzględnieniu umiejscowienia, budowy oraz rozmiaru
nowotworu. Wówczas, gdy nie istnieje możliwość rozpoznania histopatologicznego przed
operacją, dopuszczalne jest próbne otwarcie ciała (jamy ciała) i pobranie chorej tkanki do
doraźnego badania mikroskopowego, na podstawie, którego podejmowane są decyzje
o dalszym postępowaniu oraz leczeniu.
Operacje radykalne.
Operacje radykalne – operacje przeprowadzone z intencją wyleczenia. Jest to
doszczętne usunięcie nowotworu w lokalnej fazie lub lokoregionalnej (dotyczy wycięć
blokowych).
Wyróżniamy:
wycięcie miejscowe
wycięcie blokowe: z usunięciem węzłów chłonnych niepodejrzanych (elektywne)
z usunięciem węzłów chłonnych podejrzanych (selektywne)
Celem takiej operacji jest całościowe usunięcie nowotworu. Operacje radykalne
przeprowadzane są najczęściej we wczesnym stadium rozwoju choroby, w której nie ma
12
jeszcze przerzutów w węzłach chłonnych oraz przerzutów odległych. Nazywane jest to
wycięciem miejscowym. Natomiast operacja blokowa polega na wycięciu tkanki chorej wraz
z węzłami chłonnymi znajdującymi się blisko niej. Najczęściej stosowana jest w leczeniu raka
sutka, żołądka, jelita grubego, nowotworach głowy i szyi.
Operacje paliatywne.
Celami operacji paliatywnych są:
1. łagodzenie objawów choroby nowotworowej: zabiegi odbarczające, zespolenia
omijające, przetoki odżywcze,
2. zmniejszenia masy guza nowotworowego i ułatwienia stosowania RTH i CTH,
3. zapobiegania stanom bezpośredniego zagrożenia życia.
Rodzaje operacji paliatywnych:
1. Stomie i ominięcia (drogi oddechowe, układ pokarmowy, układ moczowy)
2. Stenty i ablacje (drogi żółciowe, drogi oddechowe)
3. Punkcje odbarczające (jama otrzewnej, jama opłucnej, osierdzie)
4. Resekcje paliatywne (toaletowe, przeciwbólowe, zapobiegające krwawieniu
i niedrożności)
5. Chirurgia bólu (rhizotomia, chordotomia, neuroliza)
W stanach zaawansowania miejscowego, regionalnego czy choroby uogólnionej
zasadnicze usunięcie wszystkich chorych tkanek nie jest możliwe. Działanie chirurga
ogranicza się tu do zabiegów paliatywnych, czyli operacji, które nie wyleczą chorego. Takie
leczenie złagodzi dokuczliwe objawy choroby. Wzorem może być zaawansowany rak
przełyku oraz zabieg umiejscowienia protezy przełykowej, który umożliwia połykanie
pokarmów w postaci półpłynnej i odżywianie cierpiącego drogą naturalną. Celem operacji
paliatywnych w innych przypadkach jest również złagodzenie bólu, którego możliwość
wyeliminowania środkami farmakologicznymi nie jest przewidywalna.
Operacje paliatywne o charakterze cytoredukcyjnym zapobiegają krwotokom z guza
nowotworowego. Przykładem może być zaawansowany miejscowo, krwawiący mięsak przy
położeniu kończynowym. W tym wypadku należy wykonać amputację kończyny w celu
zapobiegnięciu krwotokom, które mogą wystąpić i zagrozić życiu chorego. Jest to operacja
ratująca życie. Natomiast innym przykładem zabiegu ze wskazań życiowych jest wykonanie
tracheostomii w wielu przypadkach, między innymi: przy raku krtani czy zaawansowanym
13
raku anaplastycznym tarczycy. Ich stany kliniczne mogą spowodować niedrożność dróg
oddechowych.
Operacje odtwórcze.
Ogromne znaczenie ma, jakość życia hospitalizowanych pacjentów. W trakcie
chirurgicznego leczenia dochodzi do konieczności okaleczenia chorego, aby nowotwór
całkowicie usunąć. Chirurgia odtwórcza i rekonstrukcyjna zajmuje się naprawianiem takich
szkód. Te dwa rodzaje stanowią bardzo rozległy dział chirurgii onkologicznej. Rozwój
możliwości odbudowy usuniętych tkanek sprawił jednocześnie, że można usunąć większą
rozległość ich usuwania oraz zmniejszenie obawy o pacjenta i jego stan psychiczny.
Współpraca z zespołem odpowiedzialnym za rehabilitację chorego powoduje, że proces
rekonwalescencji po nawet długotrwałym leczeniu onkologicznym staje się krótszy oraz
przebiega szybciej, a czas powrotu pacjenta do normalnej aktywności życiowej jest o wiele
krótszy.
Zabiegi rekonstrukcyjne można podzielić na dwie grupy:
1. zabiegi ze wskazań czynnościowych,
2. zabiegi ze wskazań estetycznych.
Operacje odtwórcze mają możliwość wykonywania ich jednoczasowo, tzn. w czasie
jednej operacji tuż po usunięciu nowotworu, lub dwuczasowo wówczas, gdy niezbędny jest
odstęp czasowy między usunięciem a odbudową tkanek.
Klasycznymi przykładami zabiegów ze wskazań czynnościowych są operacje w obrębie
układu pokarmowego, takim przykładem może być usunięcie żołądka czy wargi lub dna jamy
ustnej. Wówczas, gdy mamy wątpliwości w sytuacjach klinicznych czy operacja jest
doszczętna wykonywane są zabiegi odtwórcze odroczone. Rekonstrukcje tkanek w takich
przypadkach są wykonywane wówczas, gdy uzyskany zostanie wynik histopatologiczny
informujący o usunięciu nowotworu w całości. Natomiast ze wskazań estetycznych są to
operacje rekonstrukcji piersi po jej amputacji, ponieważ pierś dla każdej kobiety jest
atrybutem kobiecości oraz macierzyństwa. Utrata jej dla niej jest kalectwem, głównie ze
względu na stan psychiczny operowanej. Przed zabiegiem usunięcia piersi każda pacjentka
powinna być poinformowana o późniejszej możliwości jej rekonstrukcji i dania nadziei na
normalne życie po operacji.
14
Operacje profilaktyczne.
Chirurgia profilaktyczna jest nowatorską, ale coraz częściej używaną formą
zapobiegania w onkologii. Jej działanie sprowadza się na usuwanie zmian niezłośliwych,
które w następstwie dalszego rozwoju mogą przemienić się w złośliwe. Zakresem profilaktyki
jest usuwanie zmian barwnikowych na skórze, które przemieniają się w czerniaki.
Zapobieganie we współczesnej onkologii ma także inny wymiar. Dzięki rozwojowi badań nad
dziedziczeniem komórek nowotworowych, Ustalono, że istnieje współzależność pomiędzy
wystąpieniem raka piersi a mutacją w genach BRCA1 i BRCA2. Prewencyjne usuwanie piersi
wciąż jest obiektem kontrowersji. Przy odpowiednio prowadzonym poradnictwie
genetycznym, a szczególnie z udziałem lekarza psychologa jest możliwość zaproponowania
pacjentce i zarazem nosicielce wspomnianych mutacji genowych, u której w rodzinie pojawił
się rak piersi oraz u której w wycinkach z tkanki gruczołowej stwierdza się zmiany
przednowotworowe
15
2.2. Radioterapia
Radioterapia pomijając leczenie chirurgiczne i chemioterapię, stanowi jedną
z zasadniczych metod leczenia nowotworów złośliwych. Analogicznie do leczenia
operacyjnego jest metodą efektywną przede wszystkim w stosunku do ogniska pierwotnego
nowotworu oraz przerzutów w zakresie regionalnych węzłów chłonnych.
Radioterapia w odróżnieniu od chirurgicznego leczenia ma możliwość oszczędzania
narządów i zarazem zapewnia lepszy rezultat funkcjonalny i kosmetyczny, który z kolei ma
bardzo istotny wpływ, na wartość i jakość życia wyleczonych pacjentów. Radioterapia nie jest
używana tylko i wyłącznie przy nowotworach, ale i również wykorzystywana jest przy
leczeniu niektórych chorób z przerzutami odległymi. Lecz w każdym przypadku jest to jednak
postępowanie paliatywne.
Radioterapia należy do miejscowych metod leczenia nowotworów. Polega ona na
stosowaniu promieniowania jonizującego w leczeniu zmian złośliwych. Promieniowanie te
uszkadza komórki zarażone w zwiększonym stopniu niż prawidłowe. Można je skierować
dokładnie we właściwe miejsce dzięki tarczom i osłonom ochronnym, kolimatorom i innym
metodom. Radioterapia kształtowała się na początku lat trzydziestych XX wieku i w tej chwili
należy do fundamentalnych sposobów leczenia onkologicznego.
Do mechanizmów działania radioterapii należy:
1. mechanizm bezpośredni, czyli uszkodzenie struktur wrażliwych przez wolny elektron,
2. efekt pośredni, czyli 75% uszkodzeń na skutek radiolizy wody i działania wolnego
rodnika,
Skutek – są to zmiany chemiczne i biochemiczne prowadzące do śmierci komórki.
Radioterapie dzielimy ze względu na:
Rodzaj promieniowania jonizującego:
1. elektromagnetyczne – fotonowe (gamma i RTG)
2. cząsteczkowe – korpuskularne (elektrony, protony, neutrony, mezony pi)
Energii promieniowania:
1. konwencjonalne – aparaty rentgenowskie
2. megawoltowe – przyspieszacze liniowe, ewentualnie bomba kobaltowa
Lokalizację źródła:
1. teleterapia
2. brachyterapia
16
Wyniki leczenia zależą od:
1. Promieniowrażliwości - wrażliwość na promieniowanie komórek zdrowych
i nowotworowych
2. Promieniowyleczlności, która jest pochodną: promieniowrażliwości nowotworu,
wielkości guza, wrażliwości otaczających struktur, współistnienia zakażeń,
równoczesnej chemioterapii
Promieniowrażliwość dzieli się na:
1. Dużą – białaczki, chłoniaki, nasieniak oraz neuroblastoma
2. Średnią – raki płaskonabłonkowe: skóry, szyjki macicy, gardła, krtani oraz języka.
3. Niska – raki gruczołowe (tarczycy, prostaty), czerniak, mięsaki, glejak
wielopostaciowy
Efekty niepożądane leczenia metodą radioterapii:
1. Wczesne – do 6 miesięcy od zakończenia leczenia
2. Późne – powyżej 6 miesięcy
3. Miejscowe - wczesne - rumień skóry, zapalenie błon śluzowych
4. Miejscowe późne – zwłóknienie, martwica
5. Ogólne: mielosupresja, wymioty, gorączka nowotwór wtórny, wyidukowany leczeniem
Powikłania po radioterapii
„Powikłania po radioterapii zależą między innymi od właściwej techniki stosowania
leczenia oraz od osobniczej wrażliwości chorego na promieniowanie jonizujące.
Do najczęściej występujących powikłań wczesnych należą:
popromienne zapalenie skóry,
popromienne zapalenie błon śluzowych;
paradentoza,
zapalenie płuc,
popromienne zapalenia przełyku, żołądka, jelit
Powikłania te występują w różnym w różnym czasie po i w trakcie radioterapii jednak
właściwe zabezpieczenie chorego w trakcie naświetlań może znacznie polepszyć sytuację
chorych i zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego rodzaju powikłań.
Innym rodzajem powikłań są te, które ujawniają się w czasie odległym od naświetlań.
Stwierdzono, że radioterapia jest czynnikiem kancerogennym i może wpływać na zapadalność
na nowotwory krwi, lub innych narządów. Często może dojść do niekontrolowanego rozrostu
tkanki łącznej i zwłóknienia np. ściany jelita lub pęcherza moczowego powodującego
pogorszenie funkcji zajętych narządów.” [4]
17
2.2.1. Teleradioterapia (napromieniowanie z pól zewnętrznych)
Teleradioterapia jest metodą napromieniowania najczęściej stosowaną. Polega ona na
napromieniowaniu wiązkami zewnętrznymi konkretnej objętości tkanek zakażonych poprzez
nowotwór wraz z adekwatnym marginesem zdrowych tkanek oraz/lub węzłów chłonnych.
Objętość ta powinna być jak najdokładniej określona, aby nie trzeba było powtarzać kolejny
raz zabiegu. W uzgodnieniu tych parametrów pomagają współczesne metody techniki
obrazowej a szczególnie tomografia komputerowa lub rezonans komputerowy dzięki temu
teleradioterapia jest tak skuteczna i tak często stosowana. Ze względu na format dawki
i postać zaawansowania choroby nowotworowej wyróżniamy radioterapię radykalną
(stosowana w celu zniszczenia guza nowotworowego), radioterapię paliatywną (stosowana
z myślą minimalizacji dolegliwości spowodowanych poprzez nieoperacyjny guz
nowotworowy) oraz radioterapię objawową (stosowana miejscowo w celu zmniejszenia bólu).
W powszedniej praktyce klinicznej do napromieniowania z pól zewnętrznych stosowane są
aparaty megawoltowe. Natomiast aparaty kobaltowe emitujące naturalne promieniowanie
kobaltu 60 znajdują coraz to mniejsze zastosowanie w leczeniu.
Teleradioterapia nie jest stosowana tylko i wyłącznie do hospitalizacji nowotworów.
Stosuje się ją również w leczeniu radykalnym (samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi
metodami).
18
2.2.2.Brachyterapia (napromienianie śródtkankowe, kontaktowe lub dojamowe)
Brachyterapia (zwana również radioterapią kontaktową) stosowana jest do dokładnego
leczenia miejscowego poprzez umiejscowienie aplikatora zawierającego radioaktywny izotop
oraz do leczenia ogniska pierwotnego nowotworu. Stanowi indywidualną formę radioterapii,
która polega na umieszczeniu źródeł promieniotwórczych bezpośrednio obok guza.
Umożliwia to zaaplikowanie dużej dawki w dokładnie określonej objętości tkanek przy
największym oszczędzaniu tkanek prawidłowych.
Cechuje ją potencjalność napromieniowania względnie niewielkiej objętości.
Brachyterapię można podzielić, ze względu na sposób umieszczenia aplikatora na:
1. wewnątrztkankową (aplikator jest ulokowany w obrębie tkanki nowotworowej),
2. powierzchniową (np. na skórze w celu hospitalizacja nowotworów skóry),
3. wewnątrzjamową (stosowana wówczas gdy źródło promieniowania umieszczone jest
w naturalnych jamach ciała tuż obok guza)
4. śródoperacyjną (np. po mastektomii).
Brachyterapia może być używana tak jak teleradioterapia, jako leczenie radykalne, ale pod
warunkiem, że nowotwór jest we wczesnym stopniu zaawansowania. Jak i również jest
stosowana, jako leczenie paliatywne, które ma za zadanie wyeliminowanie objawów
spowodowanych miejscowym naciekaniem nowotworu.
Iryd i cez są podstawowymi substancjami promieniotwórczymi, które są wykorzystywane
w brachyterapii. Rzadziej używanymi są jod, pallad, itr, kobalt oraz ruten.
Stosowanie brachyterapii może wystąpić w formie napromieniowania:
1. śródtkankowego,
2. dojamowego,
3. kontaktowego.
Brachyterapia śródtkankowa
Polega ona na implantacji źródeł promieniotwórczych wprost w obręb guza. Ta postać
leczenia znajduje zastosowanie, jako metoda samodzielna w pierwszych przypadkach raka
prącia oraz niektórych raków jamy ustnej. Dzięki doświadczeniom klinicznym brachyterapia
śródtkankowa stosowana jest zarówno we wczesnych stadiach raka gruczołu krokowego jak
19
i w niektórych guzach ośrodkowego układu nerwowego. W asocjacji z napromieniowaniem
z pól zewnętrznych metoda ta używana jest w leczeniu zachowawczym raka piersi, niektórych
nowotworów nabłonkowych głowy i szyi, a także w niektórych ośrodkach w hospitalizacji
płaskonabłonkowego raka kanału odbytu oraz w terapia uzupełniającej po resekcji mięsaków
tkanek miękkich.
Brachyterapia dojamowa
Sprowadza się do implantacji źródeł promieniowania w bezpośrednie sąsiedztwo guza.
Odnajduje ona praktyczne zastosowanie w skojarzeniu z teleradioterapia w terapii
nowotworów narządu rodnego. Brachyterapia uznawana, jako metoda paliatywna może być
również zastosowana w przypadkach raka płuca, przełyku oraz niektórych nowotworów
regionu głowy i szyi a przede wszystkim dotyczących obrębu jamy nosowo - gardłowej.
Brachyterapia kontaktowa
Polega na umiejscowieniu źródeł promieniotwórczych tuż na powierzchni nowotworu,
jak i również może zostać użyta w leczeniu raków skóry oraz w niektórych przypadkach
nowotworów głowy i szyi.
Indywidualną formą brachyterapii jest kompleksowe podawanie substancji
promieniotwórczych. Klasyczne wskazanie tworzą zróżnicowane nowotwory tarczycy,
w których jako dodatek do zabiegu chirurgicznego używany jest jod. W sytuacjach
uogólnionych przerzutów do kości niewykluczone jest podawanie radioaktywnego strontu.
20
2.3. Chemioterapia nowotworów
Chemioterapia to pojęcie o szerokim znaczeniu. Różne źródła opisują ją na wiele
różnych sposobów, ale wszystko sprowadza się do niemal identycznego przekazu.
Jedno z nich mówi, że chemioterapia jest to „użycie wewnętrzne środków
chemicznych w celu leczenia choroby, zwłaszcza infekcji, inwazji pasożytniczej
i nowotworów.” [5]
Kolejne źródło opisuje, że „chemioterapia może być samodzielną metodą leczenia
chorego lub uzupełnieniem innych np. leczenia chirurgicznego lub radioterapii. Leczenie
chemioterapią polega na blokowaniu cyklu komórkowego, w którym wytwarzają się komórki
rakowe.” [6]
Jeszcze inne mówi, że „chemioterapia polega na doustnym lub dożylnym podawaniu
leków mających na celu zniszczenie nowotworu.” [7]
Tak, więc podsumowując chemioterapia jest obok hormonoterapii i terapii
biologicznej metodą systemową leczenia nowotworów. Ten sposób hospitalizacji ma
zastosowanie głównie w przypadku:
1. nowotworów układowych: ziarnica złośliwa, chłoniaki czy białaczki;
2. nowotworów, które charakteryzuje skłonność do szybkiego rozsiewu:
kosmówczak;
3. nowotworów zaawansowanych z odległymi przerzutami.
Chemioterapię stosuje się, jako:
1. leczenie samodzielne;
2. leczenie skojarzone z radykalną operacją postaci chemioterapii uzupełniającej, której
celem jest zniszczenie pozostałych ognisk nowotworowych;
3. leczenie paliatywne, którego celem jest poprawienie, jakości życia pacjenta.
W leczeniu systemowym biorą udział różne rodzaje leków:
cytostatycznych;
hormonalnych;
biologicznych modulatorów odpowiedzi;
immunoterapii.
Leki cytostatyczne można podzielić na następujące grupy:
21
1. leki alkilujące:
klasyczne (cyklofosforamit)
analogi platyny
2. antymetabolity:
analogi kwasu foliowego – metrotreksat
analogi pirymidyn – fluorouracyl
analogi puryn – cytarabina
3. inhibitory topoizomerazy:
antybiotyki przeciwnowotworowe (antracykliny)
epipodofilitoksyny (etopozyd)
pochodne kamptotecyny (irinotekan)
4. zaburzające funkcj mikrotubuli:
alkaloidy Vinca rosea
taksoidy
Natomiast leki hormonalne można podzielić w następujący sposób:
1. antyestrogeny – selektywne modulatory receptora estrogenowego SERM
2. inhibitory aromatyzy:
niesteroidowe – letrozol, anastrozol
steroidowe – egzemestan
3. analogi gonadoliberyny:
goserelina
buserelina
4. antyandrogeny:
flutamid
5. progestageny
6. glukokortykosteroidy
7. estrogeny
8. tyroksyna
Wszystkie te leki oddziałują na komórki nowotworowe rozmieszczone w różnych
miejscach organizmu. Wpływają również na cykl rozwoju komórki nowotworowej prowadząc
do zahamowania lub zaburzenia jej podziału. Komórka nowotworowa, której podział został
zahamowany po jakimś czasie umiera, i nie tworzy się ponownie.
22
Cytostatyki nie są najlepszymi lekami, ponieważ nie odróżniają komórki zakażonej
nowotworem od zdrowej komórki organizmu. Oddziałują na komórki i zakażone
i niezakażone w ten sam sposób, zaburzając ich cykl życiowy.
„Powikłania w leczeniu lekami cytotoksycznymi. Leki cytotoksyczne działają
uszkadzająco na komórki szybko dzielące się, jakimi są komórki nowotworowe.
Jednak i zdrowe komórki organizmu narażone są na uszkadzające działanie leków
cytotoksycznych. Dotyczy to głównie szybko dzielących się, zdrowych komórek, jakimi są
np. komórki szpiku. Ich uszkodzenie czyli mielosupresja może skutkować – zmniejszeniem
ilości krwinek białych (neutropenia), zmniejszeniem ilości płytek krwi (trombocytopenia),
niedokrwistością, zmniejszeniem ilości krwinek czerwonych (erytropenia).” [8]
Niektóre leki cytostatyczne mogą doprowadzić do uszkodzenia nerek (neurotoksyczność),
wątroby (hepatotoksyczność), mięśnia sercowego (kardiotoksyczność). Działanie toksyczne
na śluzówkę jelit i żołądka może doprowadzić do biegunek, bólów w obrębie jamy brzusznej.
Działanie toksyczne ogólnoustrojowe powoduje wystąpienie nudności i wymiotów.
Do innych skutków ubocznych stosowania cytotoksycznych leków przeciwnowotworowych
należą m.in. zmiany skórne, wypadanie włosów, odczyny uczuleniowe (odczyny
anafilaktyczne).
„Chemioterapia paliatywna jest stosowana u chorych o dużym zaawansowaniu choroby,
aby zmniejszyć, złagodzić ich dolegliwości. Leki przeciwnowotworowe składają się
z różnych substancji, które mają różne mechanizmy działania toksyczne dla komórek
rakowych. Leczenie chemioterapią może być uzupełnione leczeniem hormonalnym lub nie.
Działanie chemioterapii polega też na hamowaniu syntezy białek ( antygiogenezie) aby nie
powstawały nowe komórki.” [6]
„Najbardziej toksyczny wpływ chemioterapii na organizm człowieka uwidacznia się
w układach i narządach, w których zdrowe komórki intensywnie się dzielą i rozwijają. Spadek
morfologii krwi, wypadanie włosów, nadżerki w obrębie błon śluzowych to typowe, lecz
odwracalne skutki uboczne chemioterapii. Czy wystąpią te objawy i jak będą nasilone oraz
kiedy się wycofają zależy od rodzaju leku cytostatycznego, jego dawki, a także od stanu
ogólnego pacjenta. Wprowadzenie chemioterapii spowodowało duży postęp w leczeniu
białaczek, chłoniaków, a także raka jądra i jajnika. W przypadku jednak większości
nowotworów litych, (czyli raków, miesaków, czerniaka) skuteczność leków
23
przeciwnowotworowych jest ograniczona. Dlatego stosowane są najczęściej, jako leczenie
uzupełniające i wspomagające zasadniczą miejscową terapię nowotworu.” [7]
Ze względu na skuteczność chemioterapię można podzielić następująco:
Nowotwory potencjalnie chemio wyleczalne –
chemioterapia radykalna stosowana samodzielnie
chłoniaki złośliwe (część)
ciążowa choroba trofoblastyczna
ostra białaczka limfoblastyczna
ziarnica złośliwa
nowotwory zarodkowe jajnika
nowotwory zarodkowe jądra
ostra białaczka szpikowa
Nowotwory potencjalnie wyleczalne -
chemioterapia uzupełniająca inne metody leczenia
drobnokomórkowy rak płuca (postać
ograniczona)
mięsak kostno pochodny
rak jajnika
rak jelita grubego
rak kanału odbytu
rak piersi
rak szyjki macicy
guz Wilmsa
mięsak Ewinga
mięsak poprzecznie prążkowany
nerwiak zarodkowy współczulny
przewlekła białaczka szpikowa
siatkówczak
Nowotwory chemioniewyleczalne -
chemioterapia paliatywna (wydłużenie i poprawa jakości życia)
białaczka włochato komórkowa
drobnokomórkowy rak płuca
nowotwory głowy i szyi
nowotwory zarodkowe pozagonadalne
przewlekła białaczka limfatyczna
rak gruczołu krokowego
rak jajnika (stadium uogólnione)
rak jelita grubego (stadium
uogólnione)
rak piersi (stadium uogólnione)
szpiczak
czerniak
mięsak Kaposiego
mięsak tkanek miękkich (rozsiew)
neuroendokrynne guzy układu
pokarmowego i rakowiaki
rak kory nadnercza
rak pęcherza moczowego
rak przełyku
rak trzonu macicy
rak żołądka
24
Nowotwory niewyleczalne –
chemioterapia nieskuteczna
chłoniaki ośrodkowego układu
nerwowego związane z AIDS
nowotwory ośrodkowego układu
nerwowego (poza skąpodrzewiakami i
rdzeniakami płodowymi
nowotwory wątroby i dróg
żółciowych
rak nerki rak szyjki macicy (rozsiew)
rak tarczycy
rak trzustki
Tabela 3. Podział nowotworów według skuteczności chemioterapii (wg. Chu E., DeVita
V.T.:)[10]
Ze względu na sposób zastosowania chemioterapię dzielimy na:
1. indukcyjną
2. adiuwantowa
3. neoadjuwantowa
4. synchroniczna
5. dokanałowa
6. dojamowa
25
2.3.1. Cykl komórkowy
Wszystkie komórki żywe, zarówno te prawidłowe, jak i te nowotworowe podlegają
podczas swego życia pewnemu cyklowi przemian, którego nazywamy cyklem komórkowym.
Prowadzi on do powstawania oraz do podziału komórek potomnych. Komórki zdrowe dzielą
się w sposób niekontrolowany a natomiast nowotworowe „buntują się” i dzielą się w sposób
nieprzerwany, który prowadzi do rozprzestrzeniania się nowotworu w organizmie.
Cykl ten składa się z kilku faz, które następują po sobie. W pierwszej fazie G1 ma
miejsce przygotowanie komórki do biosyntezy DNA. W następnej fazie S dochodzi do niej
oraz do podwojenia liczby materiału genetycznego. W trzeciej z kolei fazie G2 przebiega
przygotowanie komórki do podziału mitotycznego, a w fazie M ta komórka dzieli się
i powstają dwie komórki potomne. Pewna część komórek ma możliwość czasowo bądź na
stałe ominąć ten cykl przechodzą z fazy G1 do Go.
G0
G1 - faza pomiotyczna, od zakończenia podziału do rozpoczęcia
Syntezy DNA
S - faza syntezy DNA
G2 - faza przedmiotyczna
M - faza podziału (mitozy)
Go - komórki spoczynkowe
Schemat 1. Fazy, przez które przechodzi komórka w trakcie podziału mitotycznego [9]
„Komórki tworzą 3 subpopulacje:
1. komórki dojrzałe, które na zawsze opuszczają cykl;
2. komórki spoczynkowe, które mogą ponownie wejść do cyklu;
3. komórki będące aktualnie w cyklu komórkowym (dzielące się).
26
M
G2 G1
S
W populacji komórek nowotworowych istnieją tylko komórki dzielące się i spoczynkowe,
przy czym, w odróżnieniu od tkanek prawidłowych, zwiększenie liczby komórek jest większe
od ich ubytku. Nowotwory rosną, więc w sposób niepohamowany. Graficznym obrazem
wzrostu nowotworu jest krzywa Gompertza. Pokazuje ona, że czym większa jest masa
nowotworu, tym wolniejszy jego wzrost. Ponieważ jednorazowa dawka leku niszczy za
każdym razem taki sam odsetek komórek, a nie ich liczbę bezwzględną, wynika z tego jasno,
że leki cytostatyczne nie mogą zniszczyć nowotworu do ostatniej komórki.”[2]
Chemioterapeutyki w monoterapii obecnie rzadko się podaje ze względu na bardzo szybki
rozwój oporności. Przeważnie stosowane są programy wielolekowe, przy czym przy dużej
ilości nowotworów okazało się, iż łączenie powyżej 4 leków w każdym pojedynczym cyklu
nie zwiększa skuteczności, lecz wręcz przeciwnie nasila toksyczność. Obecnie dla zasady
kojarzy się 2 lub nawet 3 leki w jednym cyklu, ale w kilku przypadkach, gdy nowotwory
szybko poszerzają zakres zakażonych komórek stosuje się tzw. leczenie naprzemienne w celu
uniknięcie oporności na zastosowane leki. Ten rodzaj leczenia polega na naprzemiennym
aplikowaniu cykli złożonych z różnych leków.
Aby zwiększyć skuteczność terapii należy dobierać tak leki, aby w jednym programie różniły
się od siebie mechanizmem działania. Takie postępowanie pozwala osiągnąć zwiększoną
skuteczność i jednocześnie działa tak, aby leki miały inny profil toksyczności, co pozwala na
uniknięcie nadmiernej liczby objawów niepożądanych. Powyższe dwa mechanizmy oraz
budowa chemiczna jak i metabolizm leku mają wpływ na typ objawów toksycznych.
27
2.3.2. Chemioterapia uzupełniająca (adiuwantowa)
„Pierwotnie chemioterapia znalazła zastosowanie do leczenia nowotworów
rozsianych. Wiadomo natychmiast, że leczenie chirurgiczne i radioterapia są metodami
leczenia miejscowego. Zatem już w latach 60. wysunięto hipotezę, że zastosowanie
chemioterapii po leczeniu miejscowym może poprawić wyleczalność nowotworów.
Jest to tzw. chemioterapia uzupełniająca, skierowana na niszczenie domniemanych lub
też istniejących mikroprzerzutów odpowiedzialnych za nawrót choroby.”[2]
28
2.3.3. Hormonoterapia
Hormonoterapia - leczenie systemowe z wykorzystaniem leków hormonalnie czynnych.
W medycynie jest niewiele nowotworów, które są zależne od hormonów.
Do tej grupy należą:
rak piersi;
rak gruczołu krokowego;
rak trzonu macicy.
W leczeniu powyższych nowotworów wykorzystuje się to, iż przynajmniej częściowo ich
pomnożenie może podlegać wpływom hormonalnym.
„Hormony lub leki mające wpływ na wydzielanie hormonów stosowane w onkologii to:
1. estrogeny: rak gruczołu krokowego
2. progestageny: rak trzonu macicy; obecnie stosowane dość szeroko w leczeniu
wyniszczenia nowotworowego;
3. antyestrogeny: głównie rak piersi;
4. antyandrogeny: rak gruczołu krokowego;
5. leki blokujące aromatazę tkankową: głównie w raku piesi;
6. analogi hormonów podwzgórzowych: rak piersi, rak gruczołu krokowego;
7. glikokortykosteroidy wykazują działanie limfoliczne w chłoniakach, w tym
w szpiczaku; poza tym wykorzystuje się ich inne działania, takie jak:
przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i przeciwwymiotne.”[2]
W hospitalizacji raka piersi i raka gruczołu krokowego przeważnie w pierwszym etapie
wykonywana jest kastracja chirurgiczna. „Jej alternatywą jest podanie analogów hormonów
podwzgórzowych zarówno u kobiety jak i u mężczyzny, niekiedy skojarzone z podawaniem
antyestrogenów lub leków blokujących aromatazę u kobiet z rakiem piersi lub
antyandrogenów lub leków blokujących aromatazę u kobiet z rakiem piersi lub
antyandrogenów u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego. W przypadku leczenia
hormonalnego raka piersi konieczne jest oznaczenie receptorów estrogenowych
i progestagenowych.”[2]
29
2.4. Leczenie skojarzone
W kilku ostatnich latach wykrystalizowała się nowa koncepcja leczenia nowotworów,
która polega na kojarzeniu różnorakich metod leczenia. Podstawą tego sposobu jest ocena
zalet i wad leczenia chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii oraz immunoterapii.
Poznanie czynników, które w dużym stopniu wpływają na niepomyślność leczenia danej
formy nowotworu, oraz określenie przyczyn niepowodzenia terapii w każdej określonej
sytuacji.
Główne czynnika odpowiedzialne za nieskuteczność leczenia nowotworów zależą od:
niewyleczenia guza pierwotnego;
wystąpienia przerzutów do okolicznych węzłów lub przerzutów odległych;
połączenia tych czynników oraz współistnienia z nowotworem ciężkich zaburzeń
wewnątrzustrojowych.
Sposób
leczenia
Guz Przerzuty
Masa Obrzeże Węzły chłonne Odległe mikroprzerzuty
Chirurgiczne XXX X XXX X
Radioterapia XX XXX XX XX
Chemioterapia X XX regionalne X XX XXX
Immunoterapia X X X XXX
Tabela 4. Wybór i kojarzenie metod leczenia w zależności od cech nowotworu[2]
Przesłanki leczenia skojarzonego:
1. „Współdziałanie przestrzenne” – leczenie miejscowe, czyli np. usunięcie guza i
leczenie systemowe, czyli np. eliminacja odległych mikroognisk)
2. „Niezależne zabijanie” – zastosowanie dwóch metod o różnym mechanizmie
działania.
3. Promieniouczulenie – zwiększenie efektywności radioterapii przez
promieniouczulające funkcjonowanie cytostatyków.
30
Strategia leczenie skojarzonego:
1. Leczenie sekwencyjne – wstępne, czyli indukcyjne, neoadjuwantowe uzupełniające -
adjuwantowe
2. Leczenie równoczesne
3. Leczenie naprzemienne – dotyczy tylko radio- i chemioterapii
Korzyści kliniczne:
1. Umożliwienie wykonania operacji
2. Zwiększenie skuteczności leczenia miejscowego
3. Zmniejszenie ryzyka przerzutów
4. Wydłużenie czasu przeżycia
5. Rezygnacja z okaleczających operacji na rzecz innych metod leczenia.
31
3. Podsumowanie
Leczenie nowotworów zarówno złośliwych jak i łagodnych wymaga współpracy i
zaangażowania wielu lekarzy różnych specjalności: radiologa, patologa, chirurga onkologa,
chemioterapeuty i radioterapeuty oraz wszechstronnej rehabilitacji. Leczenie nowotworów
nie należy do najprzyjemniejszych.
Najstarszą metodą jest leczenie chirurgiczne. Obok niej stosuje się :
radioterapię;
chemioterapię;
immunoterapię;
hormonoterapię.
Ponadto rzadziej stosuje się takie sposoby leczenia jak: działanie promieniami lasera,
zamrażanie (kriochirurgia), elektrokoagulacja (koagulacja tkanek przy użyciu prądu
elektrycznego). Rezultatem tych wszystkich zabiegów powinno być wyleczenie chorego.
Jednak powszechnie uważa się, że choroba jest w okresie remisji, jeśli żadne objawy
nowotworu nie są wykrywane. Jeśli taki stan utrzymuje się przez 5 lat i więcej, wtedy można
powiedzieć o wyleczeniu pacjenta. Niektóre nowotwory nie mogą zostać wyleczone, ale w
większości przypadków komfort życia pacjenta można polepszyć.
Wiadomo nie od dziś, że najlepiej jest zapobiegać niż leczyć dlatego każdy z nas może
sam zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka, stosując się do następujących rozsądnych rad :
jeść dużo warzyw i owoców, choć są drogie i często niejadalne, szczególnie te ładnie
wyglądające, kupowane w hipermarketach, nafaszerowane chemią dla przedłużenia
ich trwałości
jeść niewiele tłuszczów zwierzęcych i czerwonego mięsa
uprawiać regularnie ćwiczenia fizyczne
nie dopuszczać do nadwagi
nie palić tytoniu
nie pić nadmiernych ilości alkoholu (małe dawki są nawet wskazane)
unikać słońca w środku dnia
zaniechać ryzykownych zachowań seksualnych
eliminować czynniki kancerogenne obecne w miejscu pracy.
32
Bibliografia:
1. Dimkow Petar., Niektóre nowotwory złośliwe i ich leczenie.,wyd. INTERLIBRO.,
Warszawa 1991.
2. Jokiel M., Wronkowski Z., Załucki W., Onkologia praktyczna w zarysie. Państwowy
Zakład Wydawnictw Lekarskich., Warszawa 1986. s.66 [10]
3. Onkologia. Podręcznik dla pielęgniarek., pod redakcją Arkadiusza Jeziorskiego, wyd.
Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. str.11-13, 44-91 [1]
4. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny., pod red. Andrzeja Kułakowskiego
i Anny Skowrońskiej – Gardas,. [2]
5. Popularna encyklopedia.,Wydawnictwo Olesiejuk Sp. Z o.o., 2003,s.120, 488, 597 [5]
6. Poradnik lekarza praktyka. Badanie, diagnostyka, leczenie, przypadki nagłe., red.
Ryszard Ściborski, wyd. Zakład Narodowy imienia Ossolińskich, Wrocław,
Warszawa, Kraków 1995
7. Praca Poglądowa: Włodzimierz Ruka, Piotr Rutkowski, Marcin Zdzienicki, Zbigniew
I. Nowecki., Leczenie chirurgiczne nowotworów podścieliskowych przewodu
pokarmowego (GIST)., Gastroentologia polska 2009, 16 (2): 129-134
8. Principles of cancer management: chemotherapy, W; DeVita V.T., Hellman S.,
Rosenberg S. wyd.: Cancer: principles and Practice of Oncology. Wyd.6, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2001, s.292 [9]
Literatura Internetowa:
1. http://mediweb.pl/diseases/wyswietl_vad.php?id=595 [4]
2. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php
3. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php
4. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php
5. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php [6]
6. http://www.chemioterapia.pl/
7. http://www.onkologia.neostrada.pl/chemioterapia.htm [7]
8. http://www.onkonet.pl/dp_infoslecz.html [8]
9. http://www.proktosonomed.lublin.pl/zasady-chirurgicznego-leczenia-
nowotworow.html [3]
10. http://www.wygrajznowotworem.pl/nowotwor-leczenie-zasady.html
33
Spis tabel:
1. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Pod red. Andrzeja Kułakowskiego
i Anny Skowrońskiej – Gardas s. 58
2. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Pod red. Andrzeja Kułakowskiego
i Anny Skowrońskiej – Gardas s. 59
3. Principles of cancer management: chemotherapy, W; DeVita V.T., Hellman S.,
Rosenberg S. wyd.: Cancer: principles and Practice of Oncology. Wyd.6, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2001, s.292 [9]
4. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Pod red. Andrzeja Kułakowskiego
i Anny Skowrońskiej – Gardas s. 76
34