y häc thùc hµnh (767) - sè 6/2011

10

X¥ HO¸ QUANH C¸C CUèNG M¹CH LíN Vµ THùC QU¶N §O¹N NGùC

BÙI VĂN LỆNH Đại học Y Hà nội

TÓM TẮT Xơ hóa quanh các mạch máu chủ yếu quanh các mạch

lớn là bệnh hiếm gặp. Thường thấy quanh các mạch máu lớn tầng ổ bụng. Chẩn đoán bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính không khó. Xơ hóa quanh các cuống mạch lớn ở ngực rất khó chẩn đoán do các dấu hiệu không điển hình. Chúng tôi trình bày một trường hợp nhằm rút kinh nghiệm chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng.

Từ khoá: Xơ hoá, mạch lớn ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương xơ hoá quanh các mạch lớn bao gồm ác

tính, lành tính hoặc sau xạ trị. Biểu hiện chủ yếu ở sau phúc mạc và quanh các mạch lớn trong ổ bụng (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch thân tạng...)[1].

Các xơ hoá ác tính hay gặp trong bệnh lý lymphome lan toả hay do di căn dạng carcinose của ung thư ống tiêu hoá, buồng trứng...Các xơ hoá lành tính quanh các mạch lớn thường không rõ nguyên nhân. Một số tác giả cho rằng do viêm quanh mạch máu hoặc liên quan đến dùng thuốc...[2, 5]. Các xơ hoá quanh thực quản - trung thất các tác giả chỉ đề cập đến trong xạ trị [4,5]. Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp xơ hoá lành tính quanh các cuống mạch lớn ở trung thất và quanh thực quản đoạn ngực nhằm:

Bàn luận về lâm sàng và các dấu hiệu hình ảnh để rút kinh nghiệm trong chẩn đoán.

GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 72 tuổi, tiền sử không có gì đặc biệt.

Từ 8 năm nay bệnh nhân xuất hiện nói khàn, ăn uống vẫn bình thường, không sút cân, sức khoẻ vẫn bình thường nên chỉ điều trị các thuốc thông thường. Gần đây nói khàn tăng lên từ từ nhưng không đáng kể, xuất hiện nuốt nghẹn chủ yếu là thức ăn đặc, uống nước vẫn bình thường. Được chẩn đoán lần lượt là theo dõi viêm thanh quản, u thực quản, u trung thất.

Thăm khám tai mũi họng không thấy gì bất thường, soi thanh quản bình thường.

Chụp phổi thẳng, nghiêng hai phổi sáng bình thường, nghi ngờ trung thất trên hơi rộng.

Chụp thực quản với baryte thấy thực quản đoạn từ nền cổ đến ngang mức vị trí chia đôi của khí quản có biểu hiện thuôn dần nhưng bờ nhẵn đều không thấy dấu hiệu thâm nhiễm cứng. Lưu thông thực quản đến dạ dầy còn bình thường. Đoạn thực quản phía dưới không thấy gì đặc biệt.

Nội soi thực quản và sinh thiết thấy thực quản đoạn cổ ngực có biểu hiện hẹp nhưng không có tổ chức bất thường, kết quả sinh thiết chỉ thấy tổ chức dạng viêm xơ.

Chụp cắt lớp vi tính các lớp 5 và10 mm liên tiếp nhau trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (50 ml Télébrix 350) có dùng cản quang đường uống:

Trước khi tiêm thuốc cản quang, xuất hiện đám có tỷ trọng giống phần mềm từ nền cổ bên trái xuốn đến tận vị trí chia đôi khí quản. Cấu trúc của tổ chức này không đồng nhất, có giới hạn không rõ. Khối này phát triển lan rộng bao bọc phần lớn quanh động mạch cảnh gốc trái,

bao bọc gần như hoàn toàn đoạn nguyên uỷ của động mạch cảnh gốc trái (thành vôi hoá), và động mạch dưới đòn trái (thành cũng bị vôi hoá). Động mạch chủ từ nguyên uỷ đến dưới vị trí chia đôi khí quản có kích thước trong giới hạn bình thường nhưng có thành vôi hoá thành từng mảng và bị bao bọc bởi tổ chức phần mềm. Khí quản từ đoạn ngang mức phía trên quai động mạch chủ có thành nhẵn nhưng bị chèn ép nhẹ sang phải và dính vào tổ chức phần mềm mô tả trên, tổ chức này lại dính vào thành động mạch chủ. Thực quản đoạn này có thành dầy lên chủ yếu ở bên trái dính vào khí quản và động mạch chủ bởi tổ chức nói trên. Lòng thực quản hẹp nhưng thành trong nhẵn không thấy khối sùi vào lòng thực quản.

Ảnh cắt lớp vi tính tổ chức xơ hoá ít ngấm thuốc cản

quang bọc quanh đoạn nguyên uỷ của động mach cảnh gốc trái, động mạch dưới đòn trái, và quai động mạch chủ. Thành các mạch này bị vôi hoá từng mảng

Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổ chức này ngấm thuốc không đáng kể, các mạch máu mô tả trên hiện rõ xung quanh có tổ chức phầm mềm thành tưng mảng. Không thấy cấu trúc dạng hạch ở trung thất hay quanh rốn phổi. Kết luận hình ảnh nghĩ đến xơ hoá lành tính quanh các mạch máu lớn ở trung thất dính vào thực quản- khí quản.

BÀN LUẬN 1. Lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng rất nghèo nàn và không đặc

hiệu, giống một số bệnh phổ biến khác: khàn tiếng - bệnh lý thanh quản, đám mờ trung thất - khối trung thất, nuốt nghẹn - bệnh lý thực quản (ung thư, co thắt tâm vị, phình giãn thực quản...)...Đặc điểm lâm sàng quan trọng nhất là diễn biến của bệnh rất chậm.

2. Chẩn đoán hình ảnh Về chẩn đoán xác định các kỹ thuật thông thường

như chụp phổi, chụp thực quản ít có giá trị do chỉ cho các dấu hiệu gián tiếp. Nội soi thực quản có sinh thiết đánh giá được tình trạng lòng thực quản, tổn thương có tế bào ác tính hay không. Để đánh giá tình trạng quanh các mạch lớn và trung thất rất phương pháp này vẫn còn nhiều khó khăn.

Chụp cắt lớp vi tính có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương u, hạch ác tính trong trung thất. Chụp CLVT kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác và tìm hiểu diễn biến lâm sàng giúp chúng ta chẩn đoán tốt căn bệnh này [2,4,5]. Chúng tôi muốn trình bày ở đây một số dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán xác định:

y häc thùc hµnh (767) - sè 6/2011

11

- Lâm sàng diễn biến chậm - Dấu hiệu cắt lớp vi tính quan trọng là hình ảnh các

mảng xơ hoá có tỷ trọng phần mềm ít ngấm thuốc cản quang bao bọc các mạch lớn, thực quản và khí quản. Thành mạch bị vôi hoá hay xơ vữa. Không thấy xâm lấn vào lớp niêm mạc thực quản và khí quản. Lưu thông của thực quản chỉ bị cản trở nhẹ nhàng. Không có hạch và di căn các cơ quan lân cận (phổi, màng phổi...)

Về chẩn đoán phân biệt chúng tôi muốn đặt ra ở đây là với các tổn thương ác tính:

- Các u trung thất hay di căn hạch trung thất thường có tính chất hạch hay các mảng có dạng tổ chức mềm với các đặc điểm nhiều thuỳ múi bao bọc các mạch lớn, chèn ép vào thực quản, khí quản...Có giới hạn không rõ xâm lấn các cơ quan. Hơn nữa chúng ta có thể biết trước u nguyên phát [4].

- Các bất thường bẩm sinh như giãn thực quản bẩm sinh, thực quản đôi, co thắt tâm vị...Các bệnh lý này dù có một số dấu hiệu tương tự như nuốt nghẹn, hội chứng u trung thất... nhưng có thể chẩn đoán dễ nhờ các kỹ thuật thông thường [4, 5].

KẾT LUẬN Một căn bệnh lành tính nhưng điều trị còn nhiều khó

khăn chúng tôi muốn đề cập trong khuôn khổ bài này, nhằm thông báo và đưa ra một số dấu hiệu gợi ý góp phần tìm hiểu thêm về bệnh lý vùng lồng ngực- trung thất có liên quan đến mạch máu, thực quản và bộ máy hô hấp...

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brooks AP. Computed tomography of idiopathic

retroperitoneal fibrosis “periaortitis “: variant, variations, patterns and pitfalls.Clinical Radiology 1990; 42: 75-79.

2. Buthiau D et coll. Fibrose rétroperitonéale. TDM et IRM clinique 1992: 697-698.

3. Degesys GE, Dunnick NR, Silverman PM, Cohan RH, Illecas FF, Castagno A. Rétropéritonéal fibrosis: use of CT in distinguishing among poosible causes.

4. Joffre F, Cinqualbre A, Rousseau H. Imagérie des fibroses rétroperitonéales bénignes. Edictions techniques EMC 1993; 34-290 A10: 1-13.

5. Smith SJ, Bosniak MA, Megibow AJ, Hulnick DH, Smiles S and coll. CT demonstration of rapid improvement of retroperitoneal fibrosis in response to steroid therapy. Urol.Radiol 1986 ; 8: 104-107.

T×NH H×NH VI£M NI£M M¹C Tö CUNG SAU §Î §IÒU TRÞ T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG TRONG 2 N¡M Tõ 2008-2009

NguyÔn Sü ThÞnh, Lª ThÞ Thanh V©n Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ viêm niêm mạc tử

cung (VNMTC) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) và nêu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VNMTC của 2 nhóm sau đẻ đường âm đạo và mổ lấy thai. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ sơ VNMTC điều trị tại BVPSTW bao gồm cả trường hợp đẻ tại viện và đẻ tại các bệnh viện khác. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ VNMTC tại BVPSTW trong 2 năm 2008-2009 là 0,55% trong toàn bộ những trường hợp để, hay gặp hơn trong trường hợp mổ lấy thai (0,75%), cao hơn đẻ đường âm đạo là 1,94 lần (p<0,05). Năm 2009 tỷ lệ VNMTC giảm hơn 2008(p<0,05). Đặc điểm lâm sàng của VNMTC: Tuổi trung bình 27± 4,3, lứa tuổi sinh đẻ nhiều. 50,5% ở sản phụ đẻ lần đầu tiên. Thời gian xuất hiện bệnh chủ yếu là sau 1 tuần (84,8%), với triệu chứng chủ yếu là sốt trên 38ºC (94,6%), tử cung co hồi chậm (94,6%), sản dịch nhiều, kéo dài (70,9%). Xét nghiệm cận lâm sàng biểu hiện nhiễm trùng qua công thức bạch cầu tăng trên 11000/mm3, CRP tăng cao trung bình 73±50,1 mg/l. Khi cấy sản dịch vi khuẩn hay gặp nhất là E coli chiếm 47,4%. Kết luận: Vấn đề vô khuẩn trong khi có thai và đẻ rất quan trọng. đặc biệt trong mổ lấy thai. Cần nghiên cứu thêm về yếu tố nguy cơ gây VNMTC trong đẻ để đưa ra hướng phòng bệnh có hiệu quả cao.

Từ khóa: viêm niêm mạc tử cung SUMMARY Objective: Endometritis in the National Hospital of

Gynecology-Obstetrics - nosometry and characterization of clinical, paraclinical symptoms of postpartum endometritis in the transvaginal delivery and abdominal delivery (partus caesareus) groups. Methods: Retrorespective documentation from the medical records

in the National Hospital of Gynecology-Obstetrics, including deliveries both in the hosptal and other ones. Results: In the two years of 2008-2009, the endometritis incidence was 0.55% of the total devivery cases, higher in abdominal delivery (0.75%) which was greater than transvaginal delivery by 1.94 times (p<0.05). In 2009, the incidence was less prevalent than 2008 (p<0.05). Clinical charaterization: Age averege: 27 ± 0.43, falling in the prolific lifetime. Noticible prevalence was in primiparous puerperal women - 50.5%. The remarkable majority of occurences were a week after the dilivery (84.8) with the following symptoms: fever over 38oC (94.6%), slow uterine involution (94.6%); profused and prolonged lochiorrhagia (70.9%). Paraclinical tests revealed infections through blood counts with increases in leucocyte (over 11,000/mm3) and CRP (73 ± 50,1mg/l) with infection of E coli was the commonest (47.4%). Conclusion: Sterility is essential during the pregnanccy, especially in abdominal parturation. Further investigation on the risk factors of the postpartum endometritis is needed to propose effective measures for prevention.

Keywords: Endometritis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm niêm mạc tử cung (NMTC) sau đẻ là một trong

những hình thái sớm và hay gặp nhất của nhiễm khuẩn hậu sản. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời viêm NMTC có thể tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng sau đẻ như viêm tử cung toàn bộ, viêm phần phụ, viêm quanh tử cung dẫn đến viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm phúc mạc toàn thể, cuối cùng là nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, đặc biệt ở nước đang phát triển.

Sự tiến bộ về hồi sức, phẫu thuật, kháng sinh mới đã