xxvii curso de avances en antibioterapia nuevos fÁrmacos ... · nuevos fÁrmacos . 2006 . sq-109...
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XXVII CURSO DE AVANCES
EN ANTIBIOTERAPIA
NUEVOS FÁRMACOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
Diego Domingo
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de La Princesa
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Prevalencia
Incidencia
Resistencia
Mortalidad
DOT
Tuberculosis/VIH
Cobertura
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INFORME OMS 2013
TUBERCULOSIS
En 2012, 8,6 millones de personas desarrollaron la tuberculosis.
1,3 millones murieron por esta enfermedad.
La tasa de incidencia disminuye (2% al año).
La tasa de mortalidad se ha reducido en un 45% desde 1995*.
*↑ América y Oeste Pacífico
↓ Africa y Europa
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1990
1995
2000
2005
2010
2011
2012
n por 1000 Incidencia/100.000 hab
ESPAÑA
1990
1995
2000
2005
2010
2011
2012
SWAZILANDIA
1990
1995
2000
2005
2010
2011
2012
SUECIA
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Hospital Universitario de
La Princesa
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TAXONOMIA DE LA TUBERCULOSIS
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DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020
TB latente
TB activa
BAAR cultivo
Rayos X Medios líquidos Sondas TAAN
Mantoux IGRA ganado IGRA
IGRA mejorado
TUBERCULOSTÁTICOS
TAAN mejoradas
EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
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M. tuberculosis
CULTIVO
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M. tuberculosis
Detección de resistencias
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40 años no es nada…
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Drogas
antituberculosas
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Drogas de segunda línea
tratamiento de la tuberculosis
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Tratamiento tuberculosis
Normativa SEPAR
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19
1st-line
oral
•INH
•RIF
•PZA
•EMB
•(Rfb)
Injectables
•SM
•KM
•AMK
•CM
Fluoroquinolones
•Cipro
•Oflox
•Levo
•Moxi
•(Gati)
Oral bacteriostatic 2nd line
Unclear efficacy •ETA/PTA
•PASA
•CYS
Not routinely recommended,
efficacy unknown, e.g.,
amoxacillin/clavulanic acid,
clarithromycin, clofazamine,
linezolid, inmipenem/cilastatin,
high dose isonizid
MR=H+R
XDR= HR + 1 FQ + 1 Inyectable (KM or AMK or CM)
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Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 19, No. 3, March 2013
1,7 drogas por paciente sensibles (10/11 ó 11/11, PAS incluído)
Tasa de muerte del 58%
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En el tratamiento de la tuberculosis
multirresistente los regímenes deben
incluir:
– Pirazinamida
– Fluorquinolona
– Agente parenteral
– Etionamida o protionamida
– Cicloserina o PAS
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
TB MULTIRRESISTENTE Fase intensiva de 8 meses y modificación
según respuesta.
En pacientes nuevamente diagnosticados
con TB multi-R 20 meses de tratamiento,
modificados según respuesta.
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60% vs. 66% curación
o tto. completado en
XDR vs. MDR
48% vs. 66% curación
o tto. completado en
XDR vs. MDR
TRATAMIENTO TUBERCULOSIS XDR
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Porcentaje de casos nuevos
MDR- TB
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Hospital Universitario de La
Princesa
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Tratamiento de la tuberculosis
Nuevas estrategias
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Tratamiento de la tuberculosis
Nuevas estrategias
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TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
MDR Y XDR
Menos activos
Más tóxicos
Más caros
Más monitorización
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“Fármacos reemergentes”
“Fármacos actuales”
“Nuevos fármacos”
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ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS CLOFAZIMINA
RIFAPENTINA
LINEZOLID
BEDAQUILINA (TMC-207)
DELAMANID (OPC-67683)
PA-824
SUTEZOLID
POSIZOLID
SQ-109
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CLOFAZIMINA
TRATAMIENTO TUBERCULOSIS
•Derivado rimimofenazina.
•Actúa a nivel del ADN de la micobacteria.
•Diseñada en 1954 Trinity College (Dublín).
•Desde 1959 tratamiento de la lepra.
•Efectos secundarios: pigmentación piel, conjuntiva, intestinales.
•Problemas en la obtención del fármaco.
FÁRMACOS REEMERGENTES
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CLOFAZIMINA
TRATAMIENTO TUBERCULOSIS
EXPERIENCIA CLÍNICA
FÁRMACOS REEMERGENTES
•Régimen de Bangladesh • GATI+CLOF+ETAM+PIRA 9 meses
• PROT+KANA+INH 4 meses
• 88% curación en MDR
Van deun Am J Resp Car Dis 2010
•Dos ensayos clínicos en estudio • STREAM MOXI+CLOF+ETAM+PIR 9 meses
• PROT+KANA+INH 4 meses.
Hwang et al, BMJ Open 2014
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MOXIFLOXACINO
Inhibidor de la DNA girasa
FÁRMACOS ACTUALES
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A.A.C Sept. 2013
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BEDAQUILINA
SIRTURO® MOXIFLOXACINO GATIFLOXACINO
DELAMANID Imidazooxazol
Sint. A. micólicos
TBA-354 SQ-109 Etambutol-like
Pared celular
PA-824 Nitroimidazopirano
Sin. Proteinas, lip. pared
SQ-609
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LINEZOLID
SUTEZOLID POSIZOLID
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Bedaquilina / Estructura química
Diarilquinoleina
NUEVOS FÁRMACOS
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Bedaquilina
Mecanismo de acción
NUEVOS FÁRMACOS
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Bedaquilina
Actividad in vitro
NUEVOS FÁRMACOS
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Bedaquilina / Experiencia clínica
Ensayo clínico en Tuberculosis multiR – Bedaquilina+ETI+KANA+PIRA+OFLOX+CICL
– Placebo+ ETI+KANA+PIRA+OFLOX+CICL
24 semanas y tto. habitual 18-24 meses
Periodo de conversión a cultivo negativo
83 días (bedaquilina)
125 (placebo)
Diacon et al, N Engl J Med 2009
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Ensayo clínico similar
8 Semanas vs. 24
Bedaquilina / Experiencia clínica
ALERTA
INDICES MAS ALTOS DE MUERTES NO
EXPLICADAS EN EL GRUPO DE BEDAQUILINA
(11.4% VS. 2.5% P=0.03)
NUEVOS FÁRMACOS
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Bedaquilina
Cuidado con inductores/inhibidores CYP3A4
Vigilar intervalo QT
Efectos secundarios: nausea,cefalea, artralgia
Monitorizar parámetros bioquímicos
NUEVOS FÁRMACOS
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NITROIMIDAZOPIRANOS
PA-824
nitroimidazoxazina
Delamanid OPC-67683
Nitro-dihidro-imidazoxazol
NUEVOS FÁRMACOS
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Nitroimidazopiranos
Mycobacterium tuberculosis
Mecanismo de acción
– Interferencia con la síntesis de ketomicolato
– Actuando como donador de óxido nítrico,
causando envenenamiento respiratorio
Actividad aerobia
frente a bacterias
en replicación
Actividad anaerobia frente a
bacterias latentes
NUEVOS FÁRMACOS
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2006
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SQ-109
Análogo de etambutol
Diez veces más activo
Bloqueo de la síntesis de la pared
Sinergismo con isoniazida, rifampicina y
bedaquilina
Activo frente a cepas resistentes a
etambutol
NUEVOS FÁRMACOS
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SUTEZOLID
Oxazolidinona.
Inhibición síntesis proteica.
Menos tóxico que linezolid (neuropatía
periférica y anemia).
Menor penetración en mitocondria.
Mejor CMIs frente a M. tuberculosis.
Candidato en sensibles y resistentes
NUEVOS FÁRMACOS
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Actividad de sutezolid
frente a tuberculosis
Alffenaar et al.
A.A.C. 2011
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2012
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Ensayo Clínico fase II (avanzada)
PA-824+Moxifloxacino+Pirazinamida
4 meses de duración
Cepas sensibles y multirresistentes
8 zonas de Suráfrica y Tanzania
Lancet 2012
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Ensayo clínico REMox TB
2 4 6
IRPE IRE
MRPE MRE
MRI MRPI
48 lugares de 9 países
Completado en 2013
1913 pacientes
Resultados: 2014
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CONCLUSIONES La tasa global mundial de tuberculosis y la
mortalidad relacionada disminuyen
lentamente.
Existen puntos calientes de tasas altas y
resistencias importantes.
Después de un tiempo importante de
“estancamiento” se está invirtiendo en el
desarrollo de nuevos fármacos.
Dos líneas: disminución del tiempo de
tratamiento y abordaje de las cepas
resistentes.
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