Y a-t-il Encore des Malades Inoprables en Chirurgie Cardiaque ?LAvis du CardiologueBernard IungHpital Bichat, ParisCNCF 8 Octobre 2009

European Society of Cardiology Euro Heart Survey 2006

Evaluation du Risque Opratoire Augmentation dge des patients oprsVieillissement de la populationModifications pidmiologiquesAttitude plus invasive chez les sujets gs

Difficults dcisionnellesRisque opratoire accru Esprance de vie limite

Nouvelles alternatives thrapeutiques

Mortalit Opratoire (RVA 80 ans)

n=

Pontage

(%)

Mortalit opratoire (%)

AVC (%)

Freeman (J Am Coll Cardiol 1991)

87

48

16

8

Gehlot (JTCS 1996)

322

43

13.7

8.4

Akins (Ann Thorac Surg 1997)

- isolated AVR

- AVR + CABG

105

111

0

100

8

6

1

11

Asimakopoulos (Circulation 1997)

1100

-

6.6

-

Gilbert (Heart 1999)

103

24

18

17

Sundt (Circulation 2000)

133

67

11.1

4

Kolh (Eur Heart J 2001)

- isolated AVR

- AVR + CABG

70

30

0

100

8.5

26

2.8

3.8

Langanay (J Heart Valve Dis 2004)

771

15

10.1

-

Unic (Am J Cardiol 2005)

- isolated AVR

- AVR + CABG

94

148

0

100

4.3

8.2

-

-

Mortalit Opratoire aprs RVAFacteurs Prdictifs Logeais et al. Circulation 1994;90:2891-8 675 pts 75 ans Gehlot et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1026-36 322 pts 80 ans Akins et al. Ann Thorac Surg 1997;64:606-15 216 pts 80 ans

Dmographiques

Cardiaques

Comorbidits

- age

- femmes

- insuff. cardiaque

- FA

- FE VG < 35%

- pontage associ

- urgence

- insuffisance respiratoire

obstructive

- insuffisance Rnale

- AVC post-opratoire

Combinaison des facteurs prdictifs

estimation du risque opratoire pour un patient donn selon ses caractristiques(Logeais et al. Circulation 1994;90:2891-8)Mortalit moyenne : 12.4%Mortalit Opratoire aprs RVA

Survie Tardive Aprs RVA Survie RelativeLa surve relative est excellente aprs 70 ans(Kvidal et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:747-56)

Evaluation Bnfice-RisqueRisque de la chirurgieRisque spontan

Evaluation du Risque Opratoire Euroscore

www.euroscore.org

Scores STS, Ambler www.sfcardio.fr/groupes/groupes/valvulopathies/

Scores et RVA du Sujet Haut Risque638 patients avec RVAHaut-risque: risque prdit 90 percentile(Dewey et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:180-7)

ScorenAgeMortalit Prdite (%)Mortalit Observe (%)STS647913.318.8Euroscore Additif847914.011.9Euroscore Logistique647950.915.6Ambler977719.013.4

Euroscore et RVARVA chez 1177 patients(ge moyen 68 ans)

Mortalit 2,5%

(Brown et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:566-71)

207 Patients 70 ans (mdiane 78)Facteurs du pronostic spontanDysfonction VGClasse NYHA III ou IVInsuffisance mitrale

Stratification Pronostique du RAC (Bouma et al. Heart 1999;82:143-8)

Pronostic SpontanImpact des CormobiditsCharlson comorbidity index

(Charlson et al. J Chron Dis 1987;40:373-83)

(Lee et al. JAMA 2006;295:801-8)Estimation de lEsprance de VieAge et ComorbiditsDmographieAgeSexeComorbiditsDiabte CancerBPCOInsuffisance cardiaqueIMCTabagismeMesures FonctionnellesActivit physiqueActivit intellectuelle

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease5001 pts included between April and July 20013547 with native valve disease1454 with previous valve surgery

92 centres from 25 countries

(Iung et al. Eur Heart J 2003;24:1244-53)

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

Age in Native VHD3547 Patients with Native Valve Disease n=

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

30-Day Mortality Multivariate Analysis (1231 operated patients)Hosmer-Lemeshow Goodness-of-fit 2=6.41 (df=6), p=0.38

2

p

OR [95% CI]

Age ( 70 years

13.3

0.0003

3.5 [1.8-7.2]

Emergency vs. Elective

12.5

0.0004

10.6 [2.5-36.9]

Urgency vs. Elective

8.9

0.003

2.8 [1.4-5.6]

Renal Failure

8.7

0.003

4.9 [1.6-13.6]

NYHA class (III-IV vs. I-II)

6.9

0.009

3.1 [1.4-7.9]

Neurological Dysfunction

4.3

0.04

3.0 [1.0-7.7]

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

EuroScore and Operative Mortality (1231 operated patients)n= %Euroscore distributionOperative mortality

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

EuroScore Predicted vs. Observed Mortality r=0.96, p

Morbidit Opratoire (RVA 80 ans)

n=

Pontage

(%)

Mortalit opratoire (%)

AVC (%)

Freeman (J Am Coll Cardiol 1991)

87

48

16

8

Gehlot (JTCS 1996)

322

43

13.7

8.4

Akins (Ann Thorac Surg 1997)

- isolated AVR

- AVR + CABG

105

111

0

100

8

6

1

11

Asimakopoulos (Circulation 1997)

1100

-

6.6

-

Gilbert (Heart 1999)

103

24

18

17

Sundt (Circulation 2000)

133

67

11.1

4

Kolh (Eur Heart J 2001)

- isolated AVR

- AVR + CABG

70

30

0

100

8.5

26

2.8

3.8

Langanay (J Heart Valve Dis 2004)

771

15

10.1

-

Unic (Am J Cardiol 2005)

- isolated AVR

- AVR + CABG

94

148

0

100

4.3

8.2

-

-

Complications Post-OpratoiresFrquence accrue chez les patients haut risqueThrombo-emboliques ++Hmorragiques (digestive, hmopricarde) ++Troubles conductifsInfectieuses

Problmes spcifiquesDifficults diagnostiquesGravit

Vigilance, y compris distance de lintervention (3 premiers mois)Signes neurologiquesDtrioration hmodynamiqueAsthnie inhabituelle

Le risque opratoire est un continuum dpendant surtout du stade volutif de la cardiopathie et des comorbidits

Les scores de risque permettent de discriminer les risques faibles et levs, mais :surestiment la mortalit chez les patients haut risquene prennent pas en compte tous les facteurs

Lvaluation du risque opratoire ne se conoit quen perspective avec le pronostic spontan, ce qui nest pas toujours le cas

Importance du jugement clinique et dune approche plurisdiciplinaire

Conclusion

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

Severe Symptomatic MR

Severe MR : Mitral regurgitation 3/4 at Doppler-echocardiographySymptomatic MR : NYHA Class II or greater(Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65)

European Society of Cardiology Euro Heart Survey

Factors Associated with a Decision not to Operate on Symptomatic MR(Mirabel et al. Eur Heart J 2007;28:1358-65)

p

OR [95% CI]

LV ejection fraction

(per 10% decrease)

0.0002

1.39 [1.17 1.66]

Etiology

Ischemic

Non-ischemic

0.0006

1

4.44 [1.96 10.76]

Age

(per 10-year increase)

0.001

1.40 [1.15 1.72]

Charlson comorbidity index

(per 1 point increase)

0.004

1.38 [1.12 1.72]

Degree of MR

Grade 4/4

Grade 3/4

0.005

1

2.23 [1.28-3.29]

************We have now available more comtemporary data in elderly pts which help to stratify the risk .this study from bouma outlines the adverse prognostic value of lv dysfunction,presence of mr or severe symptoms.survival beeing significantly improved in intermediate and high risk pts who undergo surgery*****************